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O Brasil na UTI: atenção hospitalar em tempos de pandemia

Francisco Carlos Cardoso de Campos, Cláudia Marques Canabrava

DOI: 10.1590/SciELOPreprints.1368

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Submetido em (AAAA-MM-DD): 2020-10-15

Postado em (AAAA-MM-DD): 2020-10-15

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ARTIGO DE OPINIÃO | OPINION ARTICLE

O Brasil na UTI: atenção hospitalar em tempos de pandemia

Brazil in the IUC: hospital care in times of pandemic

Francisco Carlos Cardoso de Campos

Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Núcleo de Educação em Saúde Coletiva
(Nescon) – Belo Horizonte (MG), Brasil.
[email protected]
https://orcid.org/0000-0003-2172-0181

Cláudia Marques Canabrava

Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Núcleo de Educação em Saúde Coletiva
(Nescon) – Belo Horizonte (MG), Brasil.
[email protected]
https://orcid.org/0000-0002-6906-3670

Introdução
Ao avançar sobre o país, a pandemia da COVID-19 gerou uma elevada demanda emergencial
e crescente ao Sistema Único de Saúde-SUS, descortinando uma das dimensões mais graves
da crise sanitária brasileira a do seu componente hospitalar. A estrutura assistencial hospitalar
brasileira historicamente insuficiente, geograficamente mal distribuída, irregularmente
integrada aos sistemas locais e regionais, com indicadores de desempenho contestáveis, além
de severamente desgastada pelo subfinanciamento crônico, vê-se então frente à impactante
demanda por um grande número de leitos hospitalares (gerais e de UTI) para o cuidado às
vítimas do coronavírus, sobretudo as mais graves1,2,3,4,5,6.
A cada leito necessário para atendimento à COVID-19 são também exigidos novos
fluxos de organização de acesso, novos equipamentos, especialmente ventiladores mecânicos,
uma rede elétrica e de gases capaz de suportar essa sobrecarga, insumos em quantidade e
qualidade adequadas e, sobretudo, força de trabalho capacitada para atender ao crescente
número de casos complexos e muito graves7.
Esse contexto desnuda a fragilidade dos processos regulatórios assistenciais, as decisões
equivocadas do mercado mundial com concentração da produção de medicamentos,
equipamentos e insumos médico hospitalares em pouquíssimos países, a realidade de
infraestruturas prediais arcaicas em sua maioria, além do desolador cenário das insuficiências
de oferta, qualificação e remuneração da força de trabalho, em especial médica e de
enfermagem.
Na conjuntura política nacional destaca-se o inusitado descaso e despreparo do
governo federal na coordenação dos processos de enfrentamento à COVID-19, associada à
inconsequente retórica da falsa valorização da economia frente à proteção sanitária da
população, com manutenção das medidas de austeridade fiscal e congelamento de gastos
públicos pela Emenda Constitucional nº 95 de 16 de dezembro de 20168. Em recente
documento elaborado pelo Ministério da Economia, o aprofundamento das políticas liberais é
defendido enfaticamente, ao contrário do que seria de se esperar para contrapor ao ambiente
econômico recessivo e com taxas elevadíssimas de desemprego e informalidade9. Aliás, em
meio à pandemia e se justificando a partir dela, é lançada a Medida Provisória nº 905, que
altera mais de 86 itens da Consolidação das Leis do Trabalho – CLT, que manifesta intenção
de recuperar a economia às custas da redução de direitos dos trabalhadores10, já extremamente
fragilizados pela recessão e desemprego.
A desorganização entre níveis de governo com pouco ou nenhum engajamento
solidário e sinérgico provoca instabilidades e desconfianças entre os mesmos e destes com a
população. Em meio às intempéries sanitárias e políticas, convive-se com uma situação de
carência de informações insuspeitas quanto ao número de casos e de óbitos, que faz supor um
grande sub registro, seja pela insuficiência de testagem, seja pela falta do monitoramento
sistemático dos doentes controlados ambulatorialmente e de seus contatos.
A adoção de medidas transparentes, embasadas em evidências científicas e
coordenadas é mandatória, sob pena de se agravar o catastrófico quadro sanitário que se
antevê: uma epidemia que tende a se tornar endêmica em patamares muito elevados de
incidência, associada a um aparato sanitário extremamente combalido do ponto de vista do
seu custeio adequado, que pode ser literalmente aniquilado, em futuro próximo, pela
continuidade e insistência nas políticas de cunho liberal, centradas no ajuste fiscal e na
desregulamentação dos mercados.
Há que se reconhecer que a grave crise não se restringe ao aparato assistencial
hospitalar público do SUS. Tem-se de fato, cerca de 60% dos estabelecimentos hospitalares
privados sem fins lucrativos com duas ‘portas de entrada’11. Também convivem, ao menos,
duas grandes modalidades de remuneração dos serviços de saúde: uma ‘contratualização’ pelo
SUS, negociada em valores orçamentários globais vinculados a metas quantitativas e
qualitativas e um sistema de pagamento por procedimentos e atos profissionais (fee for
service). Esta última modalidade, praticada tanto pelo SUS, quanto pelas operadoras de
planos e seguros de saúde do chamado subsistema ‘suplementar’. Questiona-se fortemente a
sustentabilidade econômico financeira do sistema quando se leva em consideração a espiral de
preços dos insumos e equipamentos associada à brusca redução na produção de serviços, pela
tentativa de se criar uma reserva para o atendimento da demanda emergencial de casos com
COVID-19 e/ou pela resistência das pessoas a procurarem os serviços de saúde, pelo evidente
risco de contaminação e adoecimento, com reprogramação da assistência.
Dessa maneira, a conjuntura atual coloca em cena o espectro da morte iminente, tanto
para os brasileiros, quanto para o sistema hospitalar do SUS, público e privado sem fins
lucrativos. É nesse contexto complexo e desafiador, profundamente marcado por uma tripla
crise - sanitária, política e econômica -, que se pretende levantar alguns pontos para a reflexão
sobre a atenção hospitalar nesse tempo de convivência com a COVID-19, até que surjam
recursos terapêuticos e profiláticos que façam cessar essa demanda adicional que o cuidado
aos casos graves suscita.
Obviamente não se pretende abranger toda a complexidade do tema, mas apresentar
alguns achados de interesse no panorama hospitalar do SUS, reconhecendo-se, a priori, a
limitação dessa perspectiva analítica situacional, praticada simultaneamente aos
acontecimentos. Apesar do risco consciente de apresentar algumas informações que podem se
modificar rapidamente na conjuntura, visto a rapidez que o quadro sanitário e assistencial tem
mudado no decorrer da pandemia, julgou-se oportuno abordar sucintamente os seguintes
pontos: uma breve caracterização do parque hospitalar do SUS; as estruturas criadas para
enfrentamento à COVID-19, especialmente os leitos de UTI; as iniciativas metodológicas
para o cálculo de suas necessidades; os primeiros efeitos sentidos no campo da atenção
hospitalar, especialmente as internações de alguns grupos de procedimentos e, finalmente, um
conjunto de proposições para a garantia da sustentabilidade do componente hospitalar do
sistema de saúde brasileiro.

Breve caracterização da rede hospitalar SUS

Para caracterização da rede hospitalar SUS foram analisados os dados constantes do Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES, criado em 2003 e implantado
progressivamente até ser definitivamente regulamentado em 2015 por meio da Portaria
GM/MS nº 1.646, de 2 de outubro de 201511,12. Apesar de ser constantemente criticado pelas
discrepâncias entre a situação real e a cadastrada, sua utilização de forma crítica é
incontornável. Desta maneira, optou-se por associar dados do Sistema de Internação
Hospitalar – SIH/SUS do ano de 2019 para melhor alcance da análise.
O CNES apresentou, na sua competência maio de 2020, 8.018 estabelecimentos com
ao menos 1 leito cadastrado. Deste total, 5.889 (73,44%) registram vínculo com o SUS.
Apesar disso, 154 estabelecimentos não apresentam nenhum leito SUS cadastrado e foram
descartados da análise. O grupo de 5.735 estabelecimentos com leitos SUS cadastrados foram
distribuídos segundo tipo de estabelecimento da seguinte maneira: 1) 69,0% Hospitais Gerais;
2) 9,8% Unidades Mistas; 3) 9,4% Hospitais Especializados; 4) 2,7% Hospitais Dia Isolados;
5) 1,6% Prontos Socorros Gerais ou Especializados; 6) 0,3% Centros de Parto Normal; e, 7)
7,2% ‘outros’ tipos, a exemplo dos Centros de Apoio Psicossocial – CAPS que, apesar de
apresentarem leitos cadastrados, não são estabelecimentos destinados à internação hospitalar
propriamente dita.
Em referência à capacidade real de atendimento de internação, inclusive de casos de
COVID-19, optou-se por aprofundar o exame do conjunto de 5.306 estabelecimentos com
vínculo SUS e ao menos um leito SUS cadastrado no CNES, dos cinco primeiros tipos
descritos acima. A análise da produção de serviços, por meio das Autorizações de Internação
Hospitalar (AIH), informadas no Sistema de Informações Hospitalares - SIH SUS-, para o ano
de 2019, pode efetivamente minimizar eventuais omissões dos cadastros e excluir os casos de
não funcionamento real dos estabelecimentos.
Dos 5.306 estabelecimentos cadastrados, 813 (15,3%) não apresentaram nenhuma AIH
em 2019, podendo ser considerados a priori inoperantes e ou inexistentes de fato. Outros 429
(8,1%) estabelecimentos apresentaram menos de 120 AIH para o ano de 2019 e Taxa de
Ocupação Hospitalar SUS menor que 30%, considerados nessa análise como
estabelecimentos com baixa capacidade instalada de leitos e/ou internação esporádica. Os
demais 4.064 (76,6%) estabelecimentos foram analisados considerando-se tanto a produção
aprovada de AIH (≥ 121 AIH/2019) quanto sua Taxa de Ocupação Hospitalar (TOH),
calculada dividindo-se a permanência apresentada SIH SUS pelo número de leitos-dia SUS.
Destes 4.064 hospitais, 57 (1,4%) apresentaram TOH = 0%, o que foi compreensível
considerando que, em sua maioria, trata-se de Hospitais-Dia Isolados e/ou hospitais
especializados dedicados ao atendimento oftalmológico, com raros tempos de permanência
superiores a 24 horas. Outros 1.729 hospitais (42,5%) apresentaram TOH entre 1% e 30% e,
apesar de apresentarem número superior a 121 AIH/ano, de fato não executaram internações
na mesma proporção que seus leitos cadastrados, ou seja, foram também considerados
estabelecimentos com baixa capacidade instalada de leitos e/ou internação esporádica.
Restaram, então, 2.278 hospitais com TOH >30% considerados como hospitais
operantes e que juntos somaram 284.058 leitos totais cadastrados (competência CNES maio
de 2020), sendo 242.618 gerais SUS (85,4%), e, 37.524 leitos complementares cadastrados,
sendo 29.688 leitos complementares SUS (79,1%). Do conjunto de hospitais analisados como
operantes, as capitais brasileiras contaram com 22,9% do número de estabelecimentos, 37,4%
dos leitos totais; 38,9% dos leitos totais SUS; 44,2% dos leitos de complementares tanto
existentes quanto SUS, coincidentemente (Figura 1).

Quando analisados os 2.278 estabelecimentos e sua distribuição regional, observou-se

que 118 Macrorregiões de Saúde (100%) e 426 Regiões de Saúde CIR (95,1%) apresentavam
ao menos 1 dos hospitais dessa lista. Por outro lado, a despeito das iniciativas de
regionalização da saúde, isso significa muito pouco se observadas as grandes distâncias
percorridas, tempos de deslocamento e oportunidades de atenção para uma população de cerca
de 212 milhões de brasileiros, distribuída nos 5570 municípios do país13.
 Do total de 8018 estabelecimentos com leitos cadastrados, 1.867 não tem vínculo com
o SUS e juntos somavam 94.080 leitos totais e 16.305 leitos complementares, para os quais
não é possível aplicar a mesma metodologia de análise, tendo em vista não estarem acessíveis
as bases de dados de internações do sistema suplementar de saúde no Brasil num padrão
mínimo de abrangência e qualidade dos dados. Se, hipoteticamente, todos esses leitos
estiverem em estabelecimentos hospitalares operantes, tal qual se considerou para os hospitais
com vínculo SUS, dispor-se-ia em maio de 2020 no Brasil de 378.138 leitos totais e 53.829
leitos complementares, numa proporção de 1,78 leitos totais e 0,25 leitos de UTI a cada mil
habitantes. Esses números são por si só alarmantes e evidenciam a insuficiência de leitos
efetivos no Brasil3. Ademais, podem surpreender ainda mais se for considerada a diferença
significativa de oportunidade de acesso entre os brasileiros com uso exclusivo da
infraestrutura hospitalar SUS (78%) e aqueles assegurados pela saúde suplementar (22%)14,
ampliando consideravelmente as iniquidades sanitárias no país.

A oferta de leitos de UTI no Brasil

Dados relativos a julho de 2020 e constantes do CNES, indicam a existência de um total de

86.392 leitos complementares, sendo 51,6% públicos ou contratados pelo SUS e os restantes
48,4% de propriedade privada típica. Desses leitos, 31.940 são leitos de Unidades de Terapia
Intensiva Adulto – UTI Adulto e 4.938 UTI Pediátrica, sendo, respectivamente, 15.322
(48,0%) e 2.669 (54,1%) ‘leitos SUS’.
Em março de 2020, por meio da Portaria GM/MS nº 237 foram incluídos na Tabela de
Leitos do CNES, Tipo 03 - Complementar, o Leito 51 - UTI II Adulto - COVID-19 e o Leito
52 - UTI II Pediátrica - COVID-19. E, em julho de 2020, estiveram cadastrados 20.203 leitos
COVID-19 adulto e 729 leitos COVID-19 pediátricos, sendo, respectivamente, 10.228
(50,6%) e 200 (27,4%) SUS. Esse incremento representa 35,3% de crescimento sobre o total
de leitos complementares do período imediatamente anterior à pandemia (fevereiro) e 58,7%
de ampliação sobre o somatório dos leitos de UTI Adulto e Pediátrico existentes em fevereiro
de 2020 (35.682 leitos à época). O maior crescimento proporcional ocorreu na Região Sudeste
(48,3%), seguido das Regiões Nordeste (24,7%), Sul (13,0%), Norte (6,0%) e Centro-Oeste
(8,0%).
A habilitação de leitos de UTI dedicados exclusivamente aos casos de COVID-19 pelo
Ministério da Saúde foi regulamentada pela Portaria GM/MS nº 568, de 26 de março de
202015. Entre abril e agosto de 2020 foram habilitados 12.244 leitos de UTI COVID para
adultos e 249 leitos de UTI COVID pediátricos, a partir de 156 diferentes portarias
ministeriais. Uma das razões da diferença entre o número de leitos habilitados MS e aqueles
cadastrados como leitos SUS na competência CNES julho 2020 é exatamente o tempo entre a
publicação de habilitação e atualização dos dados pelos estabelecimentos e processamento
pelo DATASUS no CNES. Isto posto, podemos considerar que 100% dos leitos SUS COVID,
tanto adulto quanto pediátrico, estão habilitados.
Por outro lado, o protagonismo estadual e dos municípios das capitais brasileiras na
organização da oferta de atenção hospitalar no SUS se manifesta, de forma inequívoca, na
criação emergencial de novos leitos de UTI para o enfrentamento da pandemia.
Evidentemente, em qualquer epidemia ou ameaça à saúde e à segurança nacionais, uma forte
coordenação federal das políticas públicas há que ocorrer, não só pela sua maior capacidade
de financiamento e mobilização de técnicos e especialistas, além dos complexos processos de
acesso e compra de insumos e equipamentos no exterior, mas também pela necessária
solidariedade e corresponsabilidade entre os entes federados na gestão do sistema, princípio
ademais inscrito na Constituição Federal.
Proporcionalmente, o estado de São Paulo foi o que teve o maior número de leitos de
UTI COVID-19 habilitados (23,7%), seguido de Minas Gerais (9,1%) e Rio de Janeiro com
(6,9%). Já a maioria dos estados da região Norte (5 das 7 unidades federadas) apresentarem
cada qual menos de 1% do total de leitos de UTI COVID-19 habilitados, o que é
compreensível dada falta de estrutura hospitalar história, mas, por outro lado, requer atenção
para novos investimentos.
Os leitos UTI COVID-19 adulto SUS representam a maioria dos leitos de UTI adulto
SUS no país (67%), com destaque para os estados do Mato Grosso (90%), Acre (91%), Santa
Catarina (94%), Rio Grande do Norte (107%), Ceará (121%), Espírito Santo (139%) e Piauí
(175%). Talvez, esta proporção se justificada melhor pelo incentivo financeiro do que
propriamente pela necessidade sanitária.
Do total de Leitos COVID-19 habilitados, 79,7% estão inseridos nos hospitais 2.278
classificados como operantes, sendo 9.761 COVID-19 adulto e 201 pediátrico. Isso nos dá a
real dimensão dos hospitais com os quais a população ‘SUS dependente’ pode efetivamente
contar e para os quais deve haver maiores investimentos e maior dedicação em monitorá-los,
seja do ponto de vista de sua sustentabilidade financeira, seja do ponto de vista de seu
desempenho e papel na rede de atenção.
A habilitação temporária de leitos de UTI pelo Ministério da Saúde passou a
remunerar esses serviços com um valor diário de R$ 1.600,00 (mil e seiscentos reais). Apesar
de representar o dobro do valor que vinha sendo pago para os leitos de UTI de hospitais
inscritos nas Redes Temáticas Prioritárias de Urgência & Emergência e da Rede Integrada
de Atenção à Gravidez, Parto e Puerpério e crianças até 2 anos (Rede Cegonha), e de ser
quatro vezes o valor pago pelo paciente dia das internações usuais nas UTI, esse montante de
recursos financeiros é bastante inferior ao observado na área privada. Um estudo realizado
pelo Grupo IAG, com base em dados de 106 hospitais brasileiros em 2019, encontrou um
valor de R$ 1.934,00 para a diária de UTI16. E, em recente debate por videoconferência, um
dos autores do estudo revelou que os custos operacionais em 7 hospitais privados apresentam
valor atualizado de R$ 2.500,00, resultante da elevada inflação dos preços de insumos e dos
recursos humanos em meio à pandemia17.
 Não obstante os incentivos financeiros de fomento à habilitação leitos UTI COVID-
19, comparados aos valores anteriormente aplicados, tal iniciativa não garante
sustentabilidade à rede de hospitais, seja pela sua temporalidade de 90 dias a constar da data
de publicação da Portaria nº 568 de 26 de março de 2020, seja pelos custos apresentados em
outras análises15,16,17.
Quadro 1. Leitos de UTI COVID-19 adulto e pediátrico segundo UF, Brasil, julho de 2020.

Leitos
Total de leitos (Lt) cadastrados
Leitos (Lt) SUS habilitados Hospitais Operantes
CNES
COVID*
REGIÃO

Lt. Lt.
Lt. Lt. SUS_U
UF Comple SUS_ Lt. Habilit
Lt. UTI UTI Lt. SUS_ TI % Lt. % Lt.
- SUS_U UTI Habilitad ado Nº de
Lt. UTI UTI COV COVI Comple- UTI COVID COVID COVID
mentare TI COVI o COVID COVI Hospitais
Adulto Pediátr ID D mentares Pediátr -19 habilitad habilitado
s Adulto D-19 UTI D UTI operantes
ica Adult Pediát SUS ica Pediátri o adult. ped.
existent Adulto Adulto Pediátr
o rico co
es ico
GO 2.598 1.052 152 545 20 1.264 526 93 227 0 312 70 36,5%
MT 1.517 531 78 373 30 723 198 18 179 20 274 20 38 41,6% 50,0%
C
O MS 985 389 40 252 3 585 199 33 144 3 194 3 53 82,0% 100,0%
100,0
DF
2.729 1.117 282 342 10 623 262 76 165 0 175 10 16 % 0,0%
PA 2.532 719 150 486 44 1.553 382 124 290 14 322 14 116 66,1% 100,0%
AM 1.305 285 127 242 15 864 192 108 122 0 191 8 39 73,3% 0,0%
RO 751 263 31 158 7 415 159 18 48 0 108 7 21 78,7% 100,0%
TO 530 163 31 91 14 316 73 21 36 12 83 6 15 75,9% 100,0%
N 100,0
AC
285 58 12 74 0 170 33 11 30 0 50 10 %
100,0
AP
256 41 10 93 4 89 12 5 0 0 32 7 %
100,0
RR
148 31 11 25 15 102 17 10 10 5 20 5 6 % 100,0%
1.26
BA
4.390 1.442 189 8 51 2.510 834 141 598 17 678 27 149 59,6% 63,0%
CE 3.098 791 142 831 53 2.075 456 97 553 21 614 21 79 71,2% 100,0%
PE 3.830 1.394 191 982 42 1.923 781 118 396 20 595 15 77 80,3% 100,0%
N PI 1.018 245 56 335 14 716 161 22 281 5 301 10 50 96,7% 100,0%
E RN 1.290 419 52 443 12 747 217 33 232 5 237 7 40 89,5% 100,0%
MA 1.833 563 84 453 2 1.047 303 52 178 0 218 107 62,4%
AL 994 265 56 269 5 623 176 41 130 5 204 5 30 52,9% 0,0%
PB 1.278 450 108 249 7 902 300 76 164 6 196 39 55,1%
SE 802 248 22 169 7 398 151 20 44 0 136 19 58,8%
RS 4.328 1.668 251 917 10 2.849 985 178 672 5 704 5 167 93,3% 100,0%
PR 4.602 2.052 241 886 53 2.910 1.218 172 585 35 637 35 126 89,6% 85,7%
S
100,0
SC
2.595 857 127822 42 1.549 543 87 512 11 549 31 84 % 100,0%
5.18
SP
21.885 8.378 1.475 5 147 10.140 3.575 727 2.425 0 2.905 4 409 85,4% 100,0%
2.15
S MG
7.996 3.174 348 9 30 4.718 2.027 194 927 0 1.120 285 92,0%
E
1.94
RJ
10.697 4.576 582 6 65 3.481 1.152 144
739 16 848 16 180 76,8% 100,0%
ES 2.120 769 90 608 27 1.284 390 50
541 0 541 46 74,5%
20.2 10.22
BRASIL
86.392 31.940 4.938 03 729 44.576 15.322 2.669 8 200 12.244 249 2.278 79,7% 80,7%

* Leitos Habilitados COVID - dados publicados até 31/08/2020; Fonte: Portarias Ministeriais específicas.Diário Oficila da União.
Fonte: Elaborada pelos autores, com base no CNES, competência julho de 2020.
Iniciativas para o cálculo de necessidades de leitos de UTI na
pandemia

Num cenário de insuficiência e má distribuição de leitos de UTI para enfrentamento COVID-

19 e insuficiência no volume de recursos financeiros despendidos, diversos modelos
matemáticos foram construídos desde o início da pandemia para estimar a necessidade de
recursos diversos para o atendimento hospitalar. Muitos deles centraram suas previsões no
número de leitos de enfermaria e de UTI para atender os pacientes mais graves.
Para o Brasil, pelo menos três modelos foram desenvolvidos. Os autores deste artigo
participaram do desenvolvimento de um deles, numa reunião de esforços de pesquisadores do
Núcleo de Educação em Saúde Coletiva – NESCON, órgão da Faculdade de Medicina da
UFMG, com professores do Departamento de Engenharia de Produção da Escola de
Engenharia da mesma universidade, no âmbito do Laboratório de Tecnologias de Apoio à
Decisão em Saúde – LABDEC18.
O objetivo do trabalho foi propor um modelo matemático para previsão da
disponibilidade de leitos durante a pandemia e calcular os momentos de ruptura dos sistemas,
ou seja, quando faltariam leitos gerais e de UTI, baseado em diversas premissas, sendo que
muitas delas podiam ser modificadas pelos gestores e profissionais da saúde para aproximar
de situação específicas. A modelagem do fluxo interno de pacientes nos hospitais foi baseada
no modelo proposto pela empresa Array Advisors e disponibilizado na Internet19, que
utilizava uma simples curva de crescimento exponencial e que, à época, representaria de
forma adequada o início da epidemia. O modelo LABDEC foi ampliado com diversos ajustes
e refinamentos, principalmente em relação às funções de previsão de demanda, onde foi
utilizada uma função logística diferencial que tem uma boa capacidade de representar a
evolução da curva epidêmica e fornecer as previsões quantitativas de infectados para o cálculo
da demanda de leitos. Nesse modelo, a curva logística é ajustada dia-a-dia, por meio da
entrada de dados dos últimos sete dias, permitindo uma maior aproximação à dinâmica da
epidemia.
Desde o início da epidemia na China observou-se que uma proporção próxima a 14%
do total de pessoas infectadas pela COVID-19 iria desenvolver formas mais graves e
necessitaria de cuidados clínicos mais elaborados, inclusive de internações hospitalares.
Destes pacientes, cerca de 6% seriam pacientes críticos que demandariam internação em
Unidades de Terapia Intensiva20. Na primeira fase de desenvolvimento do modelo LABDEC,
a adoção do pressuposto de que ‘apenas’ cerca de 1% (cenário favorável) a 2% (cenário
desfavorável) do total de casos desenvolveria formas mais graves da COVID-19 foi um de
seus diferenciais. Esse percentual destoou completamente dos demais trabalhos nesse campo e
dos modelos preditivos de casos, óbitos e leitos hospitalares que foram divulgados, nos quais
se supôs que a totalidade da população iria adoecer num curto período, resultando em
previsões muito infladas quanto à necessidade de leitos. Num segundo momento, foi
desenvolvido um modelo mais complexo, de caráter epidemiológico, do tipo SEIRS
(Susceptible - Exposed - Infectious - Recovered - Susceptible), que permite simular inclusive o
impacto de diferentes taxas de distanciamento social sobre a incidência da COVID-19, mais
adequado para o monitoramento dos casos no prolongado período que se supõe e se seguirá à
primeira ‘onda’ de casos.
A expectativa dos pesquisadores era de que com a progressão da epidemia se
dispusesse de informações detalhadas sobre o movimento dos pacientes nos leitos de UTI em
todo o país, que permitiria realizar ajustes nas equações do modelo, aproximando-o melhor da
realidade que buscava representar. Isso não se concretizou devido à inexistência de dados
disponíveis, praticamente. Apenas o estado do Ceará disponibilizou um banco de dados
atualizados com todas as informações detalhadas por caso. O Censo Hospitalar específico
para os leitos COVID criado pelo Ministério da Saúde, frente à frágil articulação com os
estados e municípios, chegou a ser publicado em junho, porém com conteúdo inconsistente,
facilmente observado pela simples comparação das taxas de ocupação das UTIs de algumas
capitais contido em seus Boletins Epidemiológicos e as apresentadas pelo sistema, o que
impossibilitou o seu uso.

A retração da oferta e da demanda no contexto da pandemia

Com a emergência da epidemia muitos serviços foram suspensos ou tiveram sua produção
muito reduzida, como foi o caso das cirurgias eletivas e significativa redução dos traumas,
esta última certamente determinada pelo distanciamento social. Além disso, um grande
contingente de usuários passou a justificar temor de procurar os serviços de saúde pelo
elevado risco de contágio, o que provocou uma expressiva queda nas internações hospitalares
em todas as clínicas.
No seu conjunto, as internações caíram 10,1% em março, 35,9% em abril e 40,2% em
maio, em relação a janeiro de 2020. As internações para procedimentos clínicos reduziram-se
em 7,7% em março, 28,8% em abril e 33,4% em maio, e, os procedimentos cirúrgicos
 sofreram queda ainda maiores, de 13,4%, 45,7% e 49,5% respectivamente. Os transplantes
foram ainda mais afetados, com expressivas e preocupantes quedas de 19,0%, 49,5% e 76,1%,
respectivamente. As maiores quedas, no entanto, se deram no grupo de procedimentos 02 –
Procedimentos com Finalidade Diagnóstica, que apresentou produções 15,6%; 56,1% e 54,6%
inferiores ao mês de referência, nos três meses analisados. Esses dados podem ser observados
na Tabela 1.
Numa análise mais desagregada, observa-se que numa classificação que agrupa uma
grande proporção de traumatismos diversos, como o subgrupo 0308, “Tratamento de lesões,
envenenamentos e outros, decorrentes de causas externas”, houve expressiva redução de
internações, com quedas de 8,9%, 25,9%, 30,7% e 40,1% nos meses de março a junho, em
relação a janeiro de 2020.

Tabela 01 - Crescimento percentual da quantidade de internações hospitalares. Brasil, janeiro

a junho de 2020.

Tabela 1. Crescimento percentual da quantidade de internações hospitalares, Brasil, janeiro a junho

de 2020. Mês base: janeiro de 2020
Grupos de procedimento 2020/Jan 2020/Fev 2020/Mar 2020/Abr 2020/Mai 2020/Jun
02 Procedimentos com finalidade
diagnóstica 0,0% -7,2% -15,6% -56,1% -54,6% -72,3%
03 Procedimentos clínicos 0,0% -5,6% -7,7% -28,8% -33,4% -59,3%
04 Procedimentos cirúrgicos 0,0% -8,0% -13,4% -45,7% -49,5% -66,9%
05 Transplantes de orgãos, tecidos e células 0,0% -11,6% -19,0% -49,2% -56,1% -76,1%
Total 0,0% -6,6% -10,1% -35,9% -40,2% -62,6%
Fonte: Datasus/MS.

Na operação do sistema SIH SUS podem ser apresentadas para processamento AIHs
com datas de alta do paciente de até 6 (seis) meses anteriores à competência do
processamento21. Por exemplo, cerca de 47% do total das internações ocorridas em junho de
2019 foram registradas em até 10 meses posteriores, com internações remanescentes
apresentadas ainda em abril de 2020. Reconhece-se, portanto, que os dados aqui apresentados
ainda não se encontravam totalmente estabilizados, sendo necessárias retificações no futuro
próximo, especialmente, os dados de junho de 2020, competência mais recente ao período de
análise. Ainda que com essas limitações, julgou-se oportuna a apresentação dessas
informações que apontam para a insofismável, abrupta e expressiva redução nas internações
hospitalares nessa fase da pandemia.
Essa redução forçada nas internações implicará numa acumulação crescente de casos,
que somada à histórica demanda reprimida de cirurgias eletivas, poderá resultar num contexto
potencialmente explosivo, agravado pela redução no aporte de recursos federais para o SUS,
se aprovado o Projeto de Lei de Diretrizes Orçamentárias (PLDO) de 2021. Essa perda,
segundo a Comissão Intersetorial de Orçamento e Financiamento do Conselho Nacional de
Saúde- CNS- representaria uma subtração de R$ 35 bilhões, na comparação com o montante
de recursos orçamentários destinados ao Ministério da Saúde em 202022.

Uma agenda para o setor hospitalar

Dadas todas as fragilidades e incertezas apresentadas há que se indicar, ao menos
inicialmente, proposições ao campo político, econômico e na organização dos serviços de
saúde para seu enfrentamento, manifestadas a partir de algumas diretrizes para a
reorganização hospitalar no país, com vistas a impactar nos determinantes estruturais e
conjunturais da crise assistencial suscitados ou agudizados pela pandemia.

Modalidades de Financiamento e sua suficiência

A crise assistencial nunca será superada se não houver uma total revisão na política de
financiamento dos serviços de saúde públicos e contratados no país. A primeira e fundamental
providência seria a imediata revogação da Emenda Constitucional nº 95, que ‘congelou’ os
recursos da área social por 20 anos. Não se pode restringir gastos num sistema de saúde que
se pretende universal e está operando a partir de unidades assistenciais em franca situação de
insolvência financeira já instalada há vários anos. As políticas de ajuste fiscal, além terem se
mostrado ineficazes para reverter a recessão crônica, redundam na elevação da pobreza, do
desemprego e do endividamento das famílias, aumentando o adoecimento e a mortalidade das
pessoas mais fragilizadas. Essas políticas, portanto, de forma contraditória, induzem aumento
da demanda ao mesmo sistema de saúde que as restrições financeiras delas resultantes vem
minando com grande sucesso.
Apesar dos interesses de setores empresariais da área da saúde apoiados por governos
austeros em fomentar social e financeiramente o direcionamento de usuários para o setor de
saúde suplementar no Brasil, a COVID-19 também põe em xeque esses interesses. As
operadoras de Planos e Seguros Privados de Saúde passam a sofrer com as possibilidades de
inadimplência dos assegurados e/ou redução considerável dessa carteira de clientes. Já os
hospitais filantrópicos e privados, ao se basear majoritariamente na modalidade de pagamento
por serviços profissionais (‘fee for service’), encontram-se, no momento, ameaçados de
colapso financeiro, com a redução da demanda e da produção de procedimentos assistenciais
no decurso da epidemia. Essa redução não significa diminuição de custos fixos nem tampouco
dos custos variáveis. Os custos fixos de manutenção da estrutura predial, assistencial e
administrativa, em especial da força de trabalho, mantém-se numa proporção que pode ser
estimada grosseiramente entre 70 e 85% dos custos totais23. Já os custos variáveis ganham
notadamente maior incerteza, seja pela inflação de preços provocada pela escassez relativa de
insumos, materiais e equipamentos hospitalares, seja pelos custos adicionais decorrentes da
ampliação e variação remuneratória das equipes médicas e de enfermagem para o atendimento
dos casos com COVID-19. Note-se que nenhum desses dois fatores sofreram qualquer
regulação específica nacional, demonstrando mais uma dimensão da fragilidade da
coordenação nacional das políticas de combate à pandemia.
Por outro lado, hospitais que vinham sendo remunerados por modalidades baseadas
em orçamentação global, a exemplo dos filantrópicos “contratualizados” por estados e
municípios, parecem passar a gozar de situação financeira relativamente mais vantajosa que
os serviços que se relacionam exclusivamente com pagadores privados.
Assim sendo, além de superar a anomia nacional na regulação de preços, tanto de insumos
estratégicos, quanto da força de trabalho em saúde, há que se reconfigurar as modalidades de
remuneração dos serviços, seja pelo SUS, seja pelas operadoras, bem como assegurar volume
de recursos condizentes com os custos reais da produção de serviços hospitalares.
As modalidades de remuneração emergentes, baseadas em ‘valor’, isto é, que miram
nos benefícios efetivamente auferidos pelos pacientes na sua relação com os serviços de
saúde, aliada à otimização do desempenho econômico da sua produção, repaginam as análises
de custo-benefício e custo-efetividade das intervenções. Estas podem introduzir métricas de
desempenho econômico no nível do cuidado individual e terão maior êxito de implementação
se conjugada a aportes de recursos calculados com base no volume e qualidade global dos
serviços. As pressões pela redução de custos e de aumento da segurança e qualidade dos
serviços serão contrapostas à necessidade de se garantir patamares mínimos de recursos aos
prestadores de serviços, sob pena de se provocar sua insolvência financeira pela escalada de
requisitos de toda ordem.
Bases regionalizadas de preços e valores de remuneração de serviços
hospitalares

Desde que surgiu, a famosa Tabela de Procedimentos do SUS vem tendo os seus valores
questionados por todos. Estes são reconhecidamente inferiores aos custos operacionais para a
realização dos procedimentos e atos profissionais que compõem a estrutura sob qual ela foi
elaborada. Sabe-se também que seus preços não refletem os valores reais pagos aos
prestadores de serviço, a não ser em algumas áreas da chamada ‘alta complexidade’
(hemodiálises, cirurgias cardíacas, tratamentos oncológicos etc.). Ademais, aos valores da
tabela são acrescidos incentivos financeiros de toda ordem para uma parte significativa de
hospitais da rede SUS, como, por exemplo, os incentivos das Redes Temáticas Prioritárias e
os subsídios fiscais e acréscimos incorporados em contratos globais. Este complexo modelo
de financiamento hospitalar do SUS não só impede a compreensão de seus critérios pela
maioria dos leigos e afasta a cidadania de seu controle democrático, como também reforça,
frequentemente, a insistente reclamação dos prestadores quanto aos baixos valores da tabela
SUS, mesmo quando esse referencial já foi abandonado há mais de 15 anos para a maioria dos
hospitais contratados. A rigor, mesmo antes da “contratualização” com valores globais de
custeio iniciada em 2004, os chamados municípios em “gestão plena do sistema” pelos
critérios da Norma Operacional Básica do SUS 1996 - NOB 96 já podiam contratar hospitais
privados com outros critérios que não estritamente os valores da tabela de procedimentos
aplicados às metas contratuais, o que amplia o período dessas queixas mal direcionadas para
quase um quarto de século!
Uma das formas de se superar esses impasses seria a organização de um sistema de
gestão de preços que pudesse definir de forma legítima, multi-institucional e baseada em
levantamentos regionalizados, os valores de referência para a compra de serviços dos
prestadores públicos e privados. Não é possível que em contextos epidemiológicos e de oferta
de serviços de saúde tão díspares, conformando distintos ‘mercados’, com agentes
econômicos praticando preços muito diferenciados, os serviços sejam remunerados com base
em valores uniformes, contidos numa tabela nacional. É fundamental que se desenvolvam
dispositivos de apropriação e registro sistemático dos principais preços, coletados
regionalmente e tratados para se estabelecer referenciais regionais de modo legítimo e
transparente. Isso evitaria a captura das gestões por interesses particularistas ou corporativos,
principalmente se nesses novos arranjos institucionais fossem incluídos representantes de
usuários, Ministério Público e respectivos Conselhos de Saúde, garantindo-se seu caráter
público e o interesse comum.

Definição nacional de uma tipologia hospitalar

O movimento de descentralização do SUS, alicerçado na legislação que regulamentou o setor,
ampliou consideravelmente o poder de estados e municípios na definição de diversos aspectos
da organização dos seus sistemas de saúde. Apesar da existência de uma norma ministerial
que estabelece uma ‘classificação hospitalar’24, as tipologias definidas não foram
incorporadas ou mesmo adaptadas na maioria dos estados para orientar os investimentos
federais na construção ou expansão de serviços hospitalares. Alguns estados, no entanto,
instituíram tipologias hospitalares para ordenar o desenho de suas redes de atenção, como foi
o caso dos estados da Bahia e de Minas Gerais.
No âmbito das chamadas ‘Redes Temáticas’ foram definidos requisitos para a
classificação dos hospitais em algumas das redes, como foi o caso da Rede de Atenção às
Urgências & Emergências – RUE. Porém, contraditoriamente, manteve-se sobreposição de
diferentes classificações sobre o mesmo conjunto de serviços, como é o caso da ‘Linha de
Cuidado de Atenção ao Trauma’, que exige atributos não necessariamente coerentes com os
definidos para as unidades que compõem a RUE.
Propõe-se, portanto, a definição de uma tipologia de hospitais que possa alicerçar um
movimento de investimentos racionalmente direcionados à construção de uma rede de
serviços equanimemente distribuída no território, fixando-se tamanhos de populações a serem
abrangidas, distâncias/tempos de deslocamento máximos a serem percorridos pelos usuários e
demais critérios de incorporação tecnológica e de recursos humanos especializados para cada
nível de atenção.

Criação de Complexos Hospitalares

O grande número de hospitais com baixo número de leitos no Brasil (HPP – Hospitais de
Pequeno Porte) tem sido um problema recorrente, tanto para a sociedade, quanto para a
gestão25. Se para muitos brasileiros esses serviços podem ser a única oportunidade de acesso,
mesmo sem necessariamente garantir padrões mínimos de qualidade e efetividade, para a
gestão colocam-se os desafios da manutenção da força de trabalho assistencial necessária e o
seu custo relativamente elevado, frente a baixa capacidade fiscal da maioria dos pequenos
municípios onde esses hospitais se encontram.
 A solução simplista do fechamento puro e simples dos pequenos hospitais condenaria
um grande número de pessoas à desassistência e não é abraçada pelas lideranças políticas de
todos os níveis. A sua permanência no cenário assistencial por décadas, apesar do pesado
ataque a que têm sido submetidos, cobra explicações, atitudes e análises técnicas muito mais
elaboradas do que apenas a constatação de sua baixa escala econômica, suas baixíssimas taxas
de ocupação e qualidade questionável.
Uma das soluções possíveis para aumentar os níveis de utilização dos HPP e ampliar
os ganhos de escala do conjunto dos leitos hospitalares seria a organização de Complexos
Hospitalares, aqui entendidos como arranjos institucionais que, mesmo preservando o status
jurídico e a autonomia administrativa de cada uma das entidades envolvidas e seus corpos
diretivos e técnicos, promoveria alianças estratégicas com vistas à otimização da capacidade
instalada, reorientação da missão assistencial e do fluxo de pacientes. Os HPP passariam a
representar unidades descentralizadas de Complexos Hospitalares destinadas à continuidade
do cuidado de pacientes atendidos nos hospitais maiores, quando da possibilidade de
transferência para estabelecimentos com menor densidade tecnológica, a exemplo dos casos
de reabilitação e recuperação fortemente dependentes de cuidados de enfermagem e
reabilitação e/ou para pacientes em cuidado paliativo.
Os recursos financeiros de custeio e investimento de cada ente seriam objeto de
planejamento regional integrado sem necessariamente compor um fundo único, mas
orientando a destinação dos recursos inseridos nos orçamentos de cada uma das entidades
envolvidas a partir de decisões de caráter sistêmico entre os seus entes, com foco na garantia
da integralidade e na progressividade do cuidado. Já os hospitais maiores deveriam garantir
retaguarda assistencial e promoção da qualificação profissional tanto assistencial quanto
gerencial de todo o corpo de recursos humanos envolvido, numa relação de
corresponsabilidade e cooperação técnica.
Para readequação das unidades e promoção da parceria, gestores municipais, estaduais
e federais deveriam repensar processos regulatórios assistenciais, fomentar infraestrutura de
tecnologia de comunicação e informação para implantação e compartilhamento de Prontuários
Eletrônicos dos Pacientes e de Planos Terapêuticos Individuais – PTI, bem como garantir rede
de apoio diagnóstico e de transporte sanitário. Ademais, a gestão do sistema de saúde também
precisaria aperfeiçoar critérios de controle e monitoramento da integração regional.
Ampliação da rede hospitalar e manutenção dos leitos de UTI criados na
pandemia

Os leitos de UTI abertos para o enfrentamento da COVID-19 podem ser mantidos em sua
totalidade, permanecendo como leitos de UTI ou convertendo-os em leitos de cuidados semi-
intensivos e ou de cuidado progressivo. Estes últimos são pouco utilizados no país a não ser
no caso da atenção neonatal, regulamentados no âmbito da Rede de Atenção à Gravidez, Parto
e Puerpério (Rede Cegonha). O cuidado intermediário a adultos, apesar de duas consultas
públicas realizadas sobre o tema, não tem suas normas de estrutura e funcionamento
definidas, muito menos um financiamento específico disponível. O número desses leitos,
aceitando-se a experiência dos países europeus, seriam em número aproximadamente
equivalente ao de leitos de UTI Adulto convencionais26.

Conclusão
A pandemia da COVID-19 trouxe à tona as contradições da oferta de serviços de saúde
públicos e privados no país. Apesar do subfinanciamento crônico no caso do setor público,
agravado por um longo período de estagnação econômica, os gestores conseguiram ampliar
emergencialmente e de forma muito expressiva, as estruturas assistenciais necessárias, como
tem sido o caso dos leitos de UTI.
O atendimento dos casos de COVID-19 em uma rede de serviços com graves
distorções na alocação geográfica dos recursos assistenciais, inclusive de leitos de UTI, tem
tensionado enormemente o sistema. No entanto, uma maior valorização do sistema público de
saúde por parte da população poderá, na dependência do andamento da crise política e
econômica, e principalmente, das alternativas que forem adotadas, de forma planejada ou não,
trazer um novo alento ao processo de consolidação do SUS.
Por outro lado, pressões oriundas do setor privado podem neutralizar esses ganhos, ao
premerem pela transferência de recursos públicos para amortecer as grandes perdas do setor
lucrativo, resultantes, principalmente, da mudança dos padrões de utilização dos serviços. Se
essas propostas já frequentavam a agenda setorial nos últimos anos, certamente serão
retomadas pelos interesses capitalistas do setor.
As mudanças dos padrões de utilização dos serviços são reflexo dos novos
comportamentos sociais que, consequentemente, suscitam novas demandas ao sistema de
saúde, seja ele público ou privado. Não se sabe ao certo, nem quando e nem como essas
mudanças de fato incidirão. O que se pode antever é que a demanda por serviços hospitalares
retraída no período mais crítico da pandemia, poderá, no mínimo, provocar novas crises no
sistema hospitalar, acrescentando ainda mais sofrimento e mortes evitáveis à contabilidade da
pandemia.
Quaisquer que sejam os problemas, as propostas e as intenções, é fundamental o
fortalecimento da gestão pública para que se garanta a suficiência de recursos humanos, de
infraestrutura e de informação em saúde. Sem a busca de escala econômica adequada para os
serviços de saúde, recursos de custeio garantidos para seu pleno funcionamento, transparência
e corresponsabilidade na gestão, aliada a dispositivos institucionais eficazes de coordenação
de políticas, nos espaços nacional, estadual e regional do sistema, envolvendo tanto a rede
pública quanto a privada, não se pode aspirar, minimamente, a superação da crônica e danosa
crise hospitalar, fortemente agudizada pela pandemia.

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Recebido em 03/07/2020
Aprovado em 18/09/2020
Conflitos de interesses: inexistente
Suporte financeiro: não houve