apresentam
MANEJO CLÍNICO DA DENGUE
Maria Júlia Almeida Rostirolla
Gerência de Zoonoses – DIVE/SC
Introdução
Fonte: Telessaúde UFSC
Doença única, dinâmica e sistêmica
Remissão dos sintomas X Doença grave
Caso Suspeito Dengue
Pessoa que viva ou tenha viajado nos últimos 14 dias para área com
ocorrência ou transmissão de dengue (ou presença de Ae. aegypti), com:
Febre, ~2-7 dias, e 2 ou + dos seguintes
sintomas:
Náusea, vômitos
Exantema
Mialgias, artralgia
Cefaleia, dor retro-orbital
Petéquias ou Prova do laço positiva
Leucopenia
Caso suspeito Dengue - Crianças
Toda criança proveniente
de (ou residente em) área
com transmissão de
dengue, com quadro febril
agudo sem foco de
infecção aparente..
Fonte: Telessaúde UFSC
Três fases clínicas podem ocorrer:
- Febril - Crítica - Recuperação
• Características • Sinais de alarme/ Sinais de Choque
• Exantema • Fisiopatologia
• Choque na Dengue e suas
diferenças
• Valores de referência
adultos/crianças
• Hemorragias graves
• Disfunções orgânicas
Fase Febril
• Febre: 2-7 dias, alta (39ºC-40ºC), início abrupto
• Cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias e dor retroorbitária,
anorexia, náuseas/vômitos, diarreia (fezes pastosas 3-4x/d)
Fase Febril
Exantema
•50% dos casos
•Predominantemente máculo-papular
•Face, tronco e membros de forma aditiva, não poupando plantas de
pés e palmas de mãos
•Com ou sem prurido
•Frequentemente no desaparecimento da febre
Fase Crítica
Tem início com a defervescência da febre
Entre o 3-7º dia do início da doença (geralmente 4-5ºdia)
Surgimento dos sinais de alarme / Choque
S.A devem ser rotineiramente pesquisados e valorizados
Pacientes devem ser orientados a procurar a assistência médica na
ocorrência deles.
Sinais de alarme na dengue
Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua
Vômitos persistentes
Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico)
Hipotensão postural e/ou lipotimia
Sinais de alarme na dengue
Hepatomegalia maior do que 2cm abaixo do rebordo costal.
Sangramento de mucosa
Letargia e/ou irritabilidade
Aumento progressivo do hematócrito.
Choque na Dengue
Rápida instalação e curta duração - óbito em 12 a 24 horas ou
recuperação rápida após terapia
Insuficiência cardíaca e miocardite - redução de fração de ejeção e
choque cardiogênico.
Síndrome da angústia respiratória, pneumonites e sobrecargas de
volume podem ser a causa do desconforto respiratório.
Hipotensão Adultos
• PAS < 90 mmHg ou PAM < de 70 mmHg
• Ou uma diminuição da PAS maior que 40 mmHg
ou menor que 2 desvio-padrão abaixo do
intervalo normal para idade.
• Em adulto é muito significativa a diminuição da
PAM associada a taquicardia
• Pressão de pulso <= 20 mm Hg (PAS – PAD)
Aspectos Clínicos na Criança
• Assintomática /síndrome febril clássica viral -
adinamia, sonolência, recusa da alimentação e
de líquidos, vômitos, diarreia ou fezes
amolecidas
• <2 anos: choro persistente, adinamia e
irritabilidade
• Agravamento mais súbito e os sinais de alarme
são mais facilmente detectados
Aspectos Clínicos nas Gestantes
• Alterações fisiológicas da gravidez podem interferir nas
manifestações clínicas
• Gestante: riscos relacionados ao aumento de sangramentos de
origem obstétrica
• Concepto: risco aumentado de aborto e baixo peso ao nascer
• Gestantes com sangramento, independente do período gestacional,
devem ser questionadas quanto histórico de febre nos últimos sete
dias
Hemorragias Graves
• Hemorragia maciça sem choque prolongado – também é critério de
dengue grave.
• Hemorragia digestiva - mais frequente em pacientes com histórico de
úlcera péptica / gastrites, usuários de AAS, AINES e anticoagulantes.
• Não estão obrigatoriamente associados à trombocitopenia e
hemoconcentração.
Disfunções Orgânicas
O comprometimento orgânico pode ocorrer sem o extravasamento
plasmático ou choque.
Miocardites por dengue:
• Alterações do ritmo cardíaco (taquicardias e bradicardias)
• Inversão da onda T e do segmento ST com disfunções ventriculares
(diminuição da FE do VE), podendo ter elevação das enzimas
cardíacas.
Disfunções Orgânicas
Manifestações neurológicas:
• Convulsões e irritabilidade.
• Pode ocorrer no período febril ou, mais tardiamente
• Diferentes formas clínicas: meningite linfomonocítica, encefalite,
síndrome de Reye, polirradiculoneurite, polineuropatias (síndrome de
Guillain-Barré)
Disfunções Orgânicas
Hepatite
• Elevação de enzimas hepáticas de pequena monta ocorre em até 50%
dos pacientes
• Formas graves evoluir para comprometimento severo das funções
hepáticas: > 10 vezes transaminases e > TAP.
Insuficiência renal aguda
• Pouco frequente
• Geralmente cursa com pior prognóstico.
Fase de Recuperação
• Reabsorção gradual do conteúdo extravasado com progressiva
melhora clínica
• Débito urinário se normaliza ou aumenta
• É importante estar atento às possíveis complicações relacionadas à
hiper-hidratação.
• Podem ocorrer ainda bradicardia e mudanças no eletrocardiograma.
• Infecções bacterianas poderão ser percebidas nesta fase e podem
contribuir para o óbito.
Manejo Dengue
Classificação diferenciada pré-consulta e hidratação VO
conforme, na sala de espera
CONSULTA MÉDICA:
• Avaliar diagnósticos diferenciais
• Avaliar presença de sinais de alarme
• Reclassificar o paciente no grupo de risco
• Avaliar descompensação de doenças de base
• Avaliar presença de sinais choque
Classificação de Risco
Condições clínicas especiais – Grupo B
Condições clínicas especiais e/ou de risco social ou
comorbidades (lactentes – menores de 2 anos –, gestantes,
adultos com idade acima de 65 anos, hipertensão arterial
ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes
mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica (Dpoc),
doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia
falciforme e púrpuras), doença renal crônica, doença ácido
péptica, hepatopatias e doenças autoimunes).
Manejo Dengue – Grupo A
• Hidratação conforme classificação e tempo
• Sintomáticos: paracetamol / dipirona
• Repouso
• Orientar a não se automedicar (AAS, AINES...)
• Notificar suspeita de dengue
• Retorno no dia de melhora da febre ou 5º dia
• Orientar sinais de alarme e retorno com
urgência se ocorrência destes
Hidratação Oral
Manter durante todo o período febril e por até
24-48 horas após a defervescência da febre
Especificar na receita volumes calculados
Adultos:
60 ml/kg/dia
•1/3 solução salina, em 4-6 horas
•2/3 restante dia - líquidos caseiros (água, suco de frutas, soro
caseiro, chás, água de coco etc)
Hidratação Oral
Crianças (< 13 anos de idade):
Regra de Holliday Segar
• Crianças até 10 kg: 130 ml/kg/dia
• Crianças de 10 a 20 kg: 100 ml /kg/dia
• Crianças acima de 20 kg: 80 ml/kg/dia
1/3 SRO nas primeiras 4-6 horas
2/3 restante do dia - água, sucos e chás
Manejo Dengue – Grupo A
Os exames específicos para confirmação não são
necessários para condução clínica. Sua
realização deve ser orientada de acordo com a
situação epidemiológica.
Cartão da dengue
Orientações quanto eliminações de criadouros
de Aedes aegypti
Manejo Dengue – Grupo B
Solicitação de exames complementares
Hemograma completo, obrigatório
Liberar o resultado em até 2 h, no máximo 4 h
Avaliar a hemoconcentração (HT)
Outros exames deverão ser solicitados de
acordo com a condição clínica associada ou a
critério médico.
Observação até resultados
Hidratação oral até resultado exames
Manejo Dengue – Grupo B
Paciente com hematócrito normal:
Regime ambulatorial
Todas demais orientações dadas ao grupo A
Retorno para reclassificação do paciente, com
reavaliação clínica e laboratorial diária, até 48
horas após a queda da febre
Retorno imediato na presença de sinais de alarme
Paciente com surgimento de sinais de
alarme - Seguir conduta do grupo C
Manejo Dengue – Grupo C
Presença de sinal de alarme:
Iniciar a reposição volêmica EV imediata, em
qualquer ponto de atenção, independente do
nível de complexidade
10 ml/kg de soro fisiológico na primeira hora
Devem permanecer em acompanhamento em
leito de internação por no mínimo 48 horas
Manejo Dengue – Grupo C
• Exames obrigatórios:
Hemograma completo
Albumina sérica
Transaminases
• Exames recomendados:
Rx tórax
USG abdomen Derrames cavitários
Manejo Dengue – Grupo C
Reavaliação clínica:
• Monitorar sinais vitais, PA
• Diurese: desejável 1 ml/kg/h após uma hora
• Manter a hidratação de 10 ml/kg/hora na segunda
hora até a avaliação do hematócrito que deverá
ocorrer em 2 horas
• OBS: maximo 20ml/kg em 2 horas – fase expansão
Manejo Dengue – Grupo C
Não houve melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos
- repetir a fase de expansão até 3x
Reavaliação clínica de 1/1 hora e HT de 2/2 horas após
conclusão de cada etapa
Se houver melhora clínica e laboratorial após a(s) fase(s) de
expansão, iniciar a fase de manutenção:
Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas. Se houver melhora iniciar
segunda fase.
Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas, sendo 1/3 com soro
fisiológico e 2/3 com soro glicosado.
Manejo Dengue – Grupo C
Exames para confirmação de dengue são
obrigatórios para os pacientes do grupo C e D,
mas não são essenciais para conduta clínica.
Na primeira coleta de sangue, solicitar realização
destes exames, atentando para a necessidade de
acondicionamento adequado
Manejo Dengue – Grupo D
Presença sinais de choque, sangramento grave ou
disfunção orgânica grave
Reposição volêmica
•20 ml/kg em até 20 minutos
•Reavaliação a cada 15-30 minutos e de HT em 2/2 horas.
Monitoração contínua
•Repetir por até 3 x, de acordo com avaliação clínica
•Se houver melhora clínica e laboratorial após fases de expansão,
retornar para grupo C
Manejo Dengue – Grupo D
No caso de resposta inadequada / persistência do
choque, avaliar:
HT em ascensão
Expansores plasmáticos
• Albumina 0,5-1 g/kg: albumina a 5% (25ml alb
20% / 75 ml SF0,9%)
• Alternativa: Coloides sintéticos: 10 ml/kg/hora
(ex: voluven)
Manejo Dengue – Grupo D
Persistência choque - HT em queda
Investigar hemorragias e avaliar a coagulação
• Presença de hemorragia, transfundir CHAD 10 a 15 ml/kg/dia
• Coagulopatias - plasma fresco (10 ml/kg), vitamina K endovenosa
e crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg).
• Transfusão de plaquetas: Sangramento persistente não
controlado, depois de corrigidos os fatores de coagulação e
choque, com trombocitopenia e INR maior que 1,5 vezes VR
Manejo Dengue – Grupo D
HT em queda + resolução do choque + ausência de sangramentos,
mas com o surgimento de outros sinais de gravidade:
Sinais de desconforto respiratório, sinais de ICC e investigar
hiperhidratação
Reduzir infusão de líquido, uso de diuréticos e drogas inotrópicas,
quando necessário
Manejo Dengue – Grupo D
A infusão de líquidos deve ser interrompida ou reduzida à
velocidade mínima necessária se:
Houver término do extravasamento plasmático
Normalização da pressão arterial, do pulso e da perfusão
periférica
Diminuição do HT, na ausência de sangramento
Diurese normalizada
Resolução dos sintomas abdominais.
Manejo Dengue – Grupo D
Leito de UTI até estabilização (mínimo 48 horas), e após
permanecer em enfermaria
Exames obrigatórios e recomendados mesmo que o grupo C.
Exame específico obrigatório
Oferecer O2 em todas as situações de choque
Evitar procedimentos invasivos desnecessários
Choque com disfunção miocárdica pode necessitar de inotrópicos
Suspensão dos antiagregantes e
anticoagulantes
Sangramento moderado e grave
AAS e do clopidogrel: transfusão de plaquetas na
dose de 1 UI /10 quilos de peso
Warfarina: plasma fresco congelado 15 ml/kg,
até que o INR esteja inferior a 1.5, e vitamina K,
na dose de 10 mg via oral, se possível, ou
endovenosa.
Bibliografia
• Ministério da Saúde. DENGUE diagnóstico e
manejo clínico adulto e criança. 5º edição.
Brasília, DF. 2016.
• https://www.dive.sc.gov.br/phocadownload/do
encas-
agravos/Dengue/Publicacoes/CASOS/Fluxogram
a-DZC-19-07-2022.pdf
Perguntas e respostas
