Hemostasia E Coagulação

HEMOSTASIA PASSO A PASSO: HEMOSTASIA PRIMÁRIA:

ADESÃO PLAQUETÁRIA:

- Lesão tecidual -> expõe matriz tecidual -> colágeno

exposto quando em contato com a plaqueta eles se
juntam. E esse contato é mediado pela
glicoproteína IA/IIA e glicoproteína VI ->
ligação frágil.
- O que é? Resolução de um problema imediato. - E para que isso não aconteça -> fator de Von
- É regida por um equilíbrio entre plaquetas, f. Willebrand (que possui receptor na plaqueta e no
Coagulação, sistema antifibrinolítico x sistema colágeno) - deficiência gera a doença de Von
fibrinolítico e sistema anticoagulante. Willebrand. Receptor na plaqueta = glicoproteína
Ib (sua deficiência -> síndrome de Bernard Soulier) =
forma ligação estável.
- Qual terapia intervencionista recomendada na
doença vw = O fator vw é produzido pelo endotelio, e
a desmopressina (davp) estimulação a produção e
liberação do fvw e fator VIII. Exceção: tipo 1 e 3
quantitativo. Tipo 2 é qualitativo, o tipo 2b não pode
recebe davp - pois ele consume fvw. (B de bandido).

ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA:

INICIAÇÃO: via extrínseca (VII + fator tecidual)

AMPLIFICAÇÃO E PROPAGAÇÃO: via comum (X, II, V) + via
intrínseca (VIII, IX, XI, XII), -> formar trombina e
protrombina
ESTABILIZAÇÃO: trombina -> fibrina -> plaquetas + fator
XIII (cross-linking)

- plaqueta ativada ela chama ajuda: libera grânulos

alfa (fibrinogênio, fator V, fator VIII e fator vw) e
grânulos densos (epinefrina, serotonina, cálcio e ADP)
-> RECRUTAM PLAQUETAS.
- Existem outras particulas: vasopressina, trombina,
tromboxano a2.
- Farmacos e onde agem:
- ADP - receptor P2Y12 (gliproteína 2b3a) -
clopidogrel.
- Trombina - vorapaxar impede que a trombina ative a
plaqueta (DAR1)
- Ciclooxigenase –>Trombonaxano A2 (AAS inibe) • Trombina: forma mais fator V + ativa fator VIII +
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA: fator IX e fator XI + ativa proteína C e ativador do
fibrinogênio.
- Plaqueta aumenta área de superfície - sofre uma • Inibidores de trombina: argatrobana, bivalirudina,
alteração conformacional induzida pela ativação. E desirudina, dabigatrana
isso leva ao aparecimento de novos receptores de
superfície: glicoproteina IIBIIIA
- Glicoproteína IIB/IIIA: Ela tem a capacidade especial
de se ligar a moléculas de fibrinogênio - cross-linking.
Se eu desejar inibir: abciximab, tirofiban e
eptifibatide.
- Doença da glicoproteína: trombastenia de glanzmann
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA:
- Ocorrem de formas simultâneas: para formar um VIA INTRÍNSECA:
coagulo que seja estável -> insolúvel.
- VIA INTRÍNSECA E VIA EXTRÍNSECA: OBJETIVO
VIABILIZAR A VIA COMUM (caminham para o fator x)
VIA EXTRÍNSECA:

• Inibidor da via do fator tecidual= via extrínseca é

curta.
• Fator XII -> pré calicreina -> cininogênio de alto
- COMO INICIA? Fator tecidual: sinal de alerta!! -> peso molecular -> FATOR XI
FATOR VII - exército de um homem só -> via • Fator XII + pré-calicreína e cinogênio -> quando em
extrínseca (fator tecidual veio de uma área externa), falta, alarga TTPA mas não causa sangramento.
não existe coagulação sem cálcio e fosfolipídio -> (FIGURANTES)
fator x • Cininogênio -> bradicinina.
- Tenase -> via que ativa o fator x. • Fator XI -> ativa fator IX -> cofator Fator VIII +
cálcio + fosfolipídio -> tenase da via intrínseca.
VIA COMUM DA COAGULAÇÃO:
Fatores dependentes da vitamina K: II, VII, IX, X, proteína
CeS
Fator produzido no fígado: I, II, V, VII, IX, X, XI, XII,
proteína C e S.
Fator Vwb e cálcio: originados do endotelio
TEMPO DE MEIA VIDA
- Fator VII e proteína C - meia vida curta 3-6 hrs
- Cofatores: V (8h) e VIII (12h)
- Demais fatores > 1 dia

FIBRINOLISE:
• Fator X + fosfolipídio + cálcio + fator V = origina • INIBIDOR DA VIA DO FATOR TECIDUAL: inibição
complexo protrombinase -> ativar fator II
direta do fator X -> tenase do fator tecidual
• Inibidores do fator Xa (direto)= rivaroxabana, (entrínseca)
apixabana, edoxabana.
• INIBIÇÃO DA TENASE DA VIA EXTRÍNSECA
• Inibição do fator X, indireta, mediado pela • PRODUZIDO NO ENDOTÉLIO
Antitrombina 3= heparina não fracionada,
• ESTIMULADO POR HEPARINA
fondaparinux, heparina
• Fator II (trombina): manipular o fibrinogênio (fator ENDOTÉLIO:
I) -> constrói uma rede de fibrina (mais firmeza ao • Endotélio possui carga elétrica negativa aumentada:
coagulo) -> TAP(extrínseca) e TPPA (intrínseca) repele plaquetas
• Fator XIII: cross-linking • Epinefrina, serotonina, cálcio, adp, vasopressina,
trombina e tromboxana A2.
• Endotélio produz adenosina difosfatase: destroi ADP • PAI-1 - inibidor do ativador do plasminogênio
• Óxido nítrico: inibidor da via do tromboxano. (desabilita tpa e uroquinase). PAI-2 - placenta
• Prostaciclina: aumenta AMP ciclico: inibe tromboxano (gravidez).
e colágeno (cilostazol e dipiridamol) • TAFI - inibidor da fibrinólise ativado por trombina ->
INIBIDORES DE SERINA-PROTEASES: impede a conversão do plasminogênio em plasmina.
• Alfa-2-antiplasmina: age na plasmina (fator XIII
• TROMBOMODULINA se liga a TROMBINA + CÁLCIO + ativa)
FOSFOLIPIDEO -> modifica ela e faz com que ela • Antifibrinolíticos: analógos da lisina -> captam o
abandone os fatores de coagulação + passa a ativar plasminogênio -> se ligam ao antifibrinolítico.
proteína C e proteína S.
• Proteina C age no fator VII na extrínseca e Inibe o ANTIFIBRINOLÍTICOS:
fator V da Protrombinase • Análogos da lisina
• Atividador do plasminogênio tecidual • Sistema fibrinolítico
• ANTITROMBINA: INIBE FATOR VII, FATOR IX, FATOR X, • Plasminogênio (pro-enzima) -> ao ser acionado pelo
FATOR XI, FATOR XII E TROMBINA ativador plasminogênio tecidual. É identificado um
• Antitrombina quando associada a heparina: coagulo e o plasminogênio é ativado -> se transforma
potencializa em 4000. HNF = inibe fator X e II. em plasmina. O coagulo (malha de celular + fibrina),
Heparina de baixo peso = fator X. Fondaparinux = como a plasmina sabe onde tem fibrina (dentro dela
pentassacarideo da heparina. Heparan sulfato existe a lisina), a plasmina reconhece a lisina ->
(liberado pelo endotélio) consumo de fibrina e fibrinogênio -> coagulo
SISTEMA FIBRINOLÍTICO: dissolvido.
• Antifibrinogênio - análogos falsos da lisina -> que
age ligando-se ao plasminogênio e impedindo que
este seja ativado -> confundem a plasmina ->
interrompe fibrinolise.
Aminocapróico Ác. Tranexâmico

Endovenoso: 4-5 g em 1 h Oral: menometrorragia (1g

(max 30g) + 1g/kg/h 4x/dia por 4 dias)
Risco de necrose muscular Venosa: trauma +
hemorragia grave 1g de
transamina na 1 hora + 1 g
nas 8 horas seguintes.
Cirurgia cardíaca
Hemorragia puerperal
Risco de CONVULSÕES
• Trombina -> ativador tecidual do plasminogênio /
uroquinase -> plasminogênio converte em plasmina. OBS não usar em hemorragia subaracnóidea, TCE grave,
• Plasmina -> degrada fibrina -> PDFs e d-dímero risco beneficio hemorragia urinária (pode fazer trombo
• Plasmina inativa fator V e fator VIII (fator XIII urinário)
uptodate) TESTES VISCOELÁSTICO:
• O tpa é um notebook com bateria viciada = funciona
poucos minutos e depois para de funcionar.
• Ativadores são mais eficientes na presença do
coágulo (trombina)
SISTEMA ANTIFIBRINOLÍTICO:

• Amostra de sangue para analise -> sensor avaliar

viscosidade do sangue -> traçado se forma: sem
coagulo linha reta -> coagulo se forma -> desenha.
• O efeito do von willebrand não é detectado.

• Tempo de coagulação (linha vermelha) - Tempo do

inicio da cascata até a formação da fibrina. Nessa
linha: fatores anticoagulante.
• Amplitude máxima - platô - firmeza do coagulo ->
plaqueta e fibrinogênio, fator XIII. Ativação de • Hiperfibrinólise -> transamin ou acido aminocapróico
plaqueta mediada por trombina (então se tem um
EXTEM: Fator tecidual + via extrínseca.
exame normal, não descarta problema na plaqueta, APTEM: aprotinina + fibrinólise
porém se estiver ruim -> fibrinogênio, plaqueta. Se FIBTEM: citocalasina D (inibidor plaquetário)
não -> fator XIII).
• NÃO É MUITO CONFIÁVEL PARA FUNÇÃO PLAQUETÁRIA:
não é sensível para AAS, clopidogrel, abciximab,
apenas em dose supra-terapeuticos. Não enxerga a
função do fator de von willebrand.
• Um exame normal não exclui: heparina de baixo peso
molecular, pentassacarídeo, anticoagulantes orais
(warfarin).
• Dinâmica de formação do coagulo - roxo. TFC no
ROTEM e K no TEG
• No ROTEM MCF e TEG MA.
• Angulo alfa - medida de formação do coagulo.
INTEM: via intrínseca (deficiência de fator ou é heparina)
• Atingiu uma firmeza máxima e depois sofreu HEPTEM: heparinase 1 -> protamina
fibrinólise - alterado >15% da amplitude máxima.

COAGULOGRAMA:

• Deficiência de fator ou uso de heparina -> PFC

• Hipofibrinogenemia, plaquetopenia e atividade do
fator XIII -> criopreciptado
 • Fibrinogênio
• Inibidor da trombina -> anticoagulantes
• Alterado: heparinas, inibidores diretos da trombina
• Normal: varfarina, inibidores diretos do fator Xa
• TEMPO DE REPTILASE: (bothrops) ativa fibrinogênio ->
resistente a heparina e inibidores.
• Normal: anticoagulantes
• Alterado: fibrinogênio
FIRBINOGÊNIO:
• Alvo terapêutico 100-200mg/dl
Solubilidade do coágulo:
• OBS: paciente com policitemia -> interferência na
leitura do exame. Tempo maior que o real • Avalia fator 13 - cross-linking
Dímero-D:
• Processo de fibrinólise ativa recente - TVP, TEP, CIVD
CONTROLANDO CADA ANTICOAGULANTE:

• Para realizar exame: cálcio + fosfolipideo + ativador

TP - FATOR TECIDUAL:
• Via extrínseca + via comum
• 11-13 segundos
• INR = (TP PACIENTE / CONTROLE) isi
• Avalia: Varfarina (II, VII, IX, X) - meia vida curta VII
(4-6h) -> primeiro exame a se alterar TAP • SITUAÇÃO DE SANGRAMENTO!!! CÁLCIO + PH +
• Dça hepática: problema na coagulação e fibrinólitico TEMPERATURA
-> novo ponto de equilibrio (se guiar pela clínica) • Cálcio: <1.8 (coração), <1.2 (coagulação)
• Heparina: heparinase e polibreno (TP não se altera) • Acidose: PIOR QUE HIPOTERMIA, interfere na ativação
• Anticoagulantes diretos: alargam TP de forma da trombina
variável. • Temperatura: <35 disfunção de agregação
plaquetaria. Fatores caem 10%/ a cada 10 graus, a
TTPA: partir de 33. Engana laboratório (37)
• Tromboplastina = FT + fosfolipídios -> tempo de HEPARINA NÃO FRACIONADA:
protrombina
• Tromboplastina parcial = só fosfolipídios + cargas • X e II, XII, XI e IX
negativas • Avaliados pelo TTPA ou atividade anti-fator Xa
• Sílica e celite -> ativa via intrínseca + via comum • Protamina 1mg/100U - infusão lenta, OBS: diabético
• 25-35 segundos usuário NPH (reação cruzada), alérgicos a peixe.
• Heparina não fracionada -> II, X, IX, XI, XII HEPARINA BAIXO PESO:
• Não pode usar TTPA: heparina de baixo peso, SAAF • Atividade anti-fator Xa
(ttpa basal prolongado) -> atividade anti-fator Xa • Protamina - reverção parcial 1mg/1mg ou >8h da
HEPARINA EM ALTAS DOSES enoxa 0,5 mg/1mg
- TTPA só é confiável até 1U/ml
-> CEC, ECMO -> 1-5 U/ml
VARFARINA:
Tempo de coagulação ativado • II, VII, IX, X
- Sangue total, celite ou Kaolin, ferrite -> via intrínseca + • Vitamina K - inicia em 6-8 horas
via comum
- 80-120 normal. ALVOS: CEC > 400-480/ VASC >200-300S/ • Complexo protrombinico 4 fatores / na ausência PFC
verificar 30/30 min DABIGATRANA:
- LIMITAÇÕES: baixas concentrações, hipotermia, limite de
600s • Tempo de ecarina: conver te trombina em
meizotrombina (resistente a antitrombina) ->
Tempo de trombina: alterado -> reverter
• Reversor: idarucizumab 5g (02 frascos)
• Adjuvantes: antifibrinolíticos + carvão ativado 2h +
hemodiálise
• ALTERNATIVAS: FEIBA, CPT 4F, CPT 3F
EDOXABANA, APIXABANA, RIVAROXABANA:
• Atividade antifator Xa -
• Reversor: andexanete alfa, complexo protrombínico.
-> RISCO DE TROMBOSE
HEMOFILIAS:
• Doença de homem: ligada ao X; TTPA prolongado (via
intrínseca)
Hemofilia A:
• deficiência do fator VIII (no mínimo 30% para
funcionar a coagulação)1
• tratamento:
• fator VIII e DDAVP
• antifibrinolítico
• Crioprecipitado
• emicizumab - só profilático
• Alguns pacientes desenvolvem anticorpo anti fator 8.
Para confirmar -> Teste da mistura -> se positivo
TTPA alargado. Complexo que contenha fator 7
ativado ou complexo protombinico.
Hemofilia B:
• B deficiência do fator IX
• Fator IX
• Antifibrinolítico X DDAVP
Hemofilia C:
• Fator XI
• Tratamento: plasma fresco congelado ou FXI
purificado
TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA:
• HIT 1 - precoce, auto limitada, leve
• HIT 2 HNF > enoxaparina
• Complexos imunes (tardia >5 dias) -> fator 4
plaquetário (heparina + IGG)
• CONSUMO DE PLAQUETAS + TROMBOSE
• Trocar anticoagulante -> não pode ser varfarina/
inibidor direto da trombina
• Vai repor plaqueta?? Não.