CRISTIANO GOMIDE FERREIRA

ESTUDO DOS ARTEFATOS DE IMAGENS EM RADIOGRAFIAS

PANORÂMICAS

Monografia apresentada à Faculdade de Odontologia de

Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas,
como requisito para obtenção do título de Especialista
em Radiologia Odontológica.

PIRACICABA
2002
 TCEIUNICAMP
F413e
FOP

CRISTIANO GOMIDE FERREIRA

ESTUDO DOS ARTEFATOS DE IMAGENS EM RADIOGRAFIAS

PANORÂMICAS

Monografia apresentada à Faculdade de Odontologia de

Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas,
como requisito para obtenção do título de Especialista
em Radiologia Odontologica.

Orientador: Prof Dr. Frab Norberto Bóscolo

060

PIRACICABA
2002
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPiiiAa
fACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
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Ficha Catalográfica

Ferreira, Cristiano Gomide.

F413e Estudo de artefatos de imagem em radiografias panorâmicas.
I Cristiano Gomide Ferreira.- Piracicaba, SP: [s.n.], 2002.
28f.

Orientador: Prof. Dr. Frab Norberto Bóscolo.

Monografia (Especialização) - Universidade Estadual de
Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.

1. Radiografia dentária. 2. Radiologia. l. Bóscolo, Frab

Norberto. 11. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de
Odontologia de Piracicaba. 111. Título.

Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marilene Girello CRB/8------6159, da

Btblioteca da Faculdade de Odontologia de Piracicaba- UNICAMP.
Dedico este trabalho à minha esposa
Renata Ramos e à minha filha Fernanda
pelo apoio, incentivo, carinho e compreensão
por todo esse tempo que estive ausente.

Dedico também aos meus pats que

tanto me incentivaram e me apoiaram
 AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus por me ajudar a superar as dificuldades, nesta nova fase da minha

vida, com saúde, proteção e determinação.

À todos os professores deste curso.

À Prof. Dr. Solange M. Almeida, pelas orientações neste trabalho .

À todas as pessoas que participaram direta ou indiretamente, contribuindo para a

realização deste trabalho e de minha especialização, o meu muito obrigado.

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'
 SUMÁRIO

Resumo ....................................................................................................05

Abstract... ................................................................................................. 06

Introdução ................................................................................................ 07

Revisão de Literatura ............................................................................. .. 1O

Discussão ..................................................................................................21

Conclusão ................................................................................................. 24

Referências Bibliográficas ....................................................................... .26

 5

RESUMO

A radigrafia panorâmica (também chamada de ortopantomografia) é uma técnica

radiográfica que produz uma imagem única de várias estruturas faciais incluindo os arcos

dentários e estruturas adjacentes.

A fonnação da imagem na radiografia panorâmica é regida pelo princípio da

tomografia. Algumas imagens desfocadas e inúteis, causadas por objetos ou estruturas

anatômicas fora da zona de imagem são chamadas de imagens fantasmas ou sombras.

Veremos como é a formação e as características dessas imagens, que muitas vezes,

quando não interpretadas corretamente, podem levar à um diagnóstico errôneo.

 6

ABSTRACT

The panoramic radiograph (also called ortopantomograph) is a radiographic

technique that produces a single image of many facial structures including the dental arches and

near structures.

Panoramic imaging process follows tomograph principies. Some images unwanted an out of

focus images formed by anatomic structures or objects out of the image zone, these irnages are

known ghost images or shadows.

It will shown the formation and characteristics of this images, that many times if not

correctly interpretived, can lead a wrong diagnosis.

 7

INJRODUCÃO

A radiografia panorâmica é uma técnica radiográfica que permite a visualização de

estruturas faciais incluindo tanto os arcos dentários maxilares e mandibulares quanto suas

estruturas adjacentes.

Esta Radiografia tomou-se uma ferramenta muito popular e valiosa desde a década de

70. A quantidade de informações disponíveis ao dentista e a forma como ela é apresentada não é

superada por nenhuma fonna atualmente disponível de produção de imagens e deve ser usada

como a radiografia inicial por fornecer a visualização necessária, auxiliando na determinação da

necessidade de outros tipos de exames .

Uma larga utilização deste tipo de exame se deve às grandes vantagens que são a

ampla cobertura dos ossos faciais e dentes, baixa dose de radiação para o paciente • o fato de

poder ser utilizada em pacientes incapazes de abrir aboca, o curto tempo necessário para o

posicionamento do paciente, o fato de que essas radiografias são facilmente entendidas pelo

paciente e também porque são wn auxilio visual no caso de apresentações e educação do

paciente.

Para entendermos mellior a radiografia panorâmica, é preciso que saibamos um pouco

sobre os princípios de fonnação de sua imagem. A fonte de raios X gira em volta da cabeça do

paciente enquanto wn estreito feixe vertical • progressivamente, escaneia o paciente. A

movimentação do aparelho baseia-se na existência de centros de rotação que vão determinar o

ângulo que o feixe de raios X vai perfazer ao redor do objeto a ser radiografado. Os aparelhos são

classificados de acordo com o tipo distinto de eixo de rotação que utilizam: wn centro de rotação
 8

(princípio concêntrico), dois centros de rotação (princípio excêntrico), três centros de rotação

(princípio concêntrico e excêntrico) e, por último, múltiplos centros de rotação (princípio da

elipsopantomografia) (FREITAS, 1998). A Maioria dos aparelhos, hoje em dia apresentam três

centros de rotação, um exemplo é o Orthopantomograph OP I 00 (lnstrumentarium Corp.,

Imaging Division, Tuusula, Finlândia).

A ortopantomografia é um termo utilizado para aparelhos com três centro de rotação

porque o feixe de raios X é direcionado perpendiculannente às regiões posteriores e anteriores,

numa posição orto-radial do feixe, ou seja, 90 graus em toda a extensão do objeto a ser

radiografado (ALVARES & TAVANO). Além do que a formação de imagens é regida pelos

princípios da laminografia em superficie curva, que acompanha aproximadamente o fonnato das

arcadasdentárias, sendo mais complexa que tomografia linear. As estruturas anatômicas que

devem ser visualizadas, são registradas em um pequeno plano selecionado ou plano focal que é

visto como sendo um campo onde as imagens têm uma distorção mínima. Todos as estruturas

localizadas no plano do eixo rotacional possuem uma velocidade linear relativa igual à do filme

em movimento e, portanto, apresentam uma ótima resolução devido a pennanecerem

estacionárias no filme já a projeção dos objetos que não estão neste plano ou zona de imagem,

terão wna velocidade diferente da do filme e aparecerão borradas ou desfocadas, uma vez que se

movem a uma certa distância durante a exposição (LANGLAND, 1968).

Apesar de amplamente utilizada, a radiografia panorâmica também é cercada de

algumas desvantagens. A imagem não apresenta os detalhes anatômicos com nitidez disponíveil

nas radiografias periapicais, por exemplo. Portanto ela não é tão útil como a radiografia

periapical na detecção de pequenas cáries ou doenças periapicais. Portanto, a disponibilidade de

uma radiografia panorâmica para um paciente geralmente não exclui a necessidade de outros

tipos de exames radiográficos (MC DAVID et a!, 1983).

 9

Outros problemas associados à radiografia panorâmica incluem magnificação

irregular, distorção geométrica e imagens fantasmas ou sombras.

As imagens radiográficas distorcidas causadas por objetos ou estruturas anatômicas

posicionadas fora da zona focal é conhecida por vários nomes : sombras reversos, imagens

secundárias, imagens inerentes, imagens duplas, imagens triplas, sombras, brincos fantasmas

(cistos), imagens contralaterais e imagens fantasmas.

Imagens fantasmas não são fáceis de se detenninar. Essas imagens, encontradas

somente em radiografias panorâmicas rotacionais, são estruturas anatômicas como as vértebras,

os ramos mandibulares, o osso hióide, objetos artificiais como material metálico , coroas

dentárias, fios metálicos, placas de contenção, brincos, colares, protetores de chlDilbo, partes do

aparelho, etc. A aparência das imagens fantasmas é consideravebnente complexa, uma vez que as

estruturas anatômicas ou objetos artificiais podem formar não somente wna mas várias imagens.

Veremos mais adiante como é o processo de formação dessas imagens dentro do

complexo sistema de formação de imagens em aparelhos panorâmicos, bem como as

características e análises dessas imagens.

 lO

REVISÃO DE LITERATURA

CHRISTEN & SEGRETTO, em 1968 realizaram um trabalho que tinha como

objetivo determinar outras distorções em imagens de radiografias panorâmicas. Usaram um

crânio seco e intacto marcado com fios de cobre, esferas metálicas, folhas de chumbo e fio

ortodôntico. Prenderam esses marcadores à maxila e à mandíbula em três planos em relação aos

dentes: bucahnente, lingualmente e no mesmo plano dos longos eixos dos dentes. Examinaram o

crânio seco com os marcadores em varias posições. Avaliaram também o espaço glossopalatal em

seis pacientes que bochecharam sulfato de bário. Como resultados, observaram que as áreas de

ramos e côndilos foram projetadas em lados opostos, gerando imagens fantasmas, assim como o

suporte do queixo. Posicionamento normal da cabeça: Observando os posicionadores metálicos

colocados bucahnente, houve um alongamento vertical e um encurtamento horizontaL já para os

marcadores colocados no mesmo plano dos dentes foi observado um aumento vertical de 15% e

um encurtamento horizontal em media de 20% . Posicionamento descentralizado da cabeça: Foi

especialmente observado distorção de estruturas como região de ramo e proeminências

condilianas. O queixo foi abaixado lcm e observaram que a largura da região do ramo mostrou-

se estreitada e as proeminências condilianas e coronóides, foram grosseiramente distorcidas.

Quando o queixo foi movido lcm para o lado direito, este lado era ampliado e o outro lado era

reduzido. Também foram observados sombras das marcações com sulfato de bário cruzando a

região do ramo médio. Afirmaram então que a distorção dos objetos podem ocorrer em

radiografias panorâmicas e que variam de acordo com o posicionamento do paciente e também

que, sombras radiopacas desfocadas podem aparecer e obscurecer em diagnostico.

 11

Segundo LANGLAND, em 1968, a Ortopantomografia é um método radiográfico para

exame de superficies curvas dos maxilares através da desfocalização de estruturas que não se

encontram no plano pré -selecionado de foco. Os objetos cujos longos eixos estiverem paralelos

à direção de movimentação do tubo não se apresentarão desfocados, mas serão ligeiramente

alongados, por outro lado, os objetos cujos longos eixos estiverem perpendiculares à direção de

movimentação do tubo se apresentarão completamente ou quase completamente desfocados.

Descreveu ainda que o posicionamento do paciente é critico na ortopantomografia devido à pouca

espessura da zona de imagem, ou seja, se um segmento dos maxi lares é posicionado fora da zona

de imagem, ele irá se apresentar desfocado ou não diferenciado no filme. A desfocalização é wn

fenômeno progressivo porque é menos efetivo para pontos mais próximos à zona de imagem que

para os pontos mais distantes dela, esta é a razão porque a coluna vertebral se apresenta quase

que completamente desfocada. Já no plano vertical a distorção é controlada pelos fatores de

projeção distância e alinhamento, sendo assim, a magnificação de imagens de estruturas dentro

da zona de imagem depende das distâncias fonte -filme e filme -objeto. Portanto devido aos

variados tamanhos e fonnas dos maxilares, a distância filme - objeto pode variar dentro da zona

de imagem e alterar a magnificação, chegando a variar de 30 a 46 %.

Embora a Ortopantomografia tenha se provado ser um procedimento muito efetivo no exame

radiográfico dos maxilares e estruturas adjacentes, estas radiografias incluem imagens confusas

que podem alterar ou ocultar um diagnóstico, entretanto, um correto posicionamento do paciente,

observando-se as formas dos maxilares, pode, em muitos casos, minimizar ou até mesmo anular a

formação dessas imagens indesejadas .

ROWSE afirmou em 1971, que para interpretar qualquer radiografia é necessário que

se examine seu modo de projeção e possuir um conhecimento preciso da anatomia normal da

 12

região da radiografada. Afinnou ainda que vários são os formatos dos maxilares e única é a área

nítida que proporciona um aparelho, daí a possibilidade de que as radiografias apresentem

alguma distorção ou formem imagens secundárias. Com o objetivo de mostrar as distorções

horizontal e vertical, ROWSE fez medições em um crânio seco. Usou discos pequenos de

chumbo que foram colocados a intervalos iguais ao longo de um pedaço de fita, e esta fita foi

posta então ao redor da borda inferior da mandíbula e ao redor das margens alveolares, das

arcadas zigomáticas e da margem alveolar maxilar. Várias exposições foram feitas com a cabeça

estando em várias posições e verificou a magnitude das distorções. Avaliando as imagens, obteve

como resultado que partes diferentes dos maxilares apresentam graus diferentes de magnificação

e que não existe um fator de correção único a ser aplicado. Concluiu que: 1- Distorção Horiwntal

= os raios divergem a partir do centro de rotação, portanto a imagem será magnificada, ou seja,

quanto mais próximo o objeto está do centro de rotação, maior ele irá aparecer, e se estiver muito

próximo, apresentar-se-á como um borrão ou uma sombra. 2- Distorção vertical = o estreito

feixe de raios-x é direcionado para cima a fnn de evitar a superposição de estruturas anatômicas

como processo mastóide, porção petrosa do temporal, etc, e é também divergente, sendo

assim,mn objeto é ampliado verticalmente à medida que se aproxima do centro de rotação.

MC DAVID et al, em 1983 discutiram sobre os fenômenos observados em

radiografias panorâmicas, em relação à formação de imagens reais, duplas e fantasmas:

Formacão de imagens reais: a imagem real é formada quando o objeto se localiza entre o centro

de rotação do feixe e o filme, sendo retratado com boa definição . Por outro lado, será retratado

com baixa definição e distorção considerável quanto mais distante estiver deste plano mas, em

ambos os caso, a imagem será real Formação de imagens fantasmas: uma imagem fantasma se

forma quando o objeto se localiza entre a fonte de raios-x e o centro de rotação. Uma imagem

fantasma possui uma imagem real correspondente. que poderá ou não ser visível, dependendo da
 13

distância até o plano central da zona de imagem e do contaste do objeto. Na dlmensão vertical a

imagem fantasma irá aparecer ínvariavehnente em uma posição mais elevada que a imagem rea1

isto porque o feixe é projetado de baixo para cima. Desfocalização : os objetos situados fora do

plano de imagem aparecerão borrados na dimensão horizontal porque suas sombras são

projetadas a uma velocidade diferente da do filme, e para os objetos entre a fonte de RX e o

centro de rotação, esta desfocalização é particulannente severa, uma vez que as sombras e o filme

estão movendo-se em direções opostas em relação ao feixe.

Magnificação I Distorção: o fator de magnificação vertical aumenta continuamente a medida que

o objeto se move para mais perto da fonte de raios-x; o fator horizontal também aumenta porém

mais rapidamente que a magnificação vertca1. Concluiratn que alguns fenômenos de fonnação de

imagens múltiplas e I ou fantasma, podem causar dificuldades na interpretação da radiografia.

Em 1983 SEWERIN descreve e Classifica os artefatos causados por distúrbios na

radiografia devido ao movimento, e apresenta descrições adicionais de artefatos provocados pela

movimentação do paciente, que um feixe de RX de aproximadamente 2mm de espessura escaneia

e a cabeça do paciente com um tempo de exposição de geralmente 15 a 20 segundos, sendo

assim, o tempo de exposição local para qualquer ponto especifico no filme é bastante breve e que

qualquer movimento do paciente ou distúrbio do movimento da fonte de RX e do filme ira

influenciar apenas aquela parte de imagem que está sendo exposta no momento da intetferência,

o restante da imagem será normal. Afmnou ainda que a radiografia panorâmica rotacional

mostra não só as estruturas que se compreendem na camada de corte, mas ás vezes aparecem

algumas estruturas que estão desfocadas proporcionalmente à sua distância em relação ao plano

focal, e que, em alguns casos são produzidas imagem fantasmas, que podem interferir de

diferentes formas no diagnóstico da imagem.

 14

KAUGARS et a!, em 1987, discutem e explicam o fenômeno das imagens fantasmas

em radiografias panorâmicas. Além de discutir alguns defeitos conhecidos como imagens

fantasmas, define a área tridimensional,dentro da qual um objeto ou estrutura anatômica deve

estar localizada para gerar uma imagem fantasma. Utilizaram uma mandíbula seca normal em

três equipamentos panorâmicos diferentes: Orthopantomograph -5, Panelipse e Panorex.

Ajustaram a mandíbula com pedaços de gases para simular o posicionamento do paciente.

Colocaram as bordas incisivas dos dentes mandibulares às seguintes distâncias do bastão de

mordida ou borda do repouso do queixo: OP5, 5/8 po1, Panelipse, 1114 pol e Panorex 7/l6 pol .

As exposições foram reduzidas para compensar a pouca quantidade de tecidos . Posicionaram

tiras de ísopor nas direções anterior -posterior, mediai -lateral e superior -inferior em relação à

manch'bula posicionada corretamente, e também colocaram pedaços de chumbo com formato de

pontos e barras, que foram acoplados de forma seqüencial às tiras de isopor. Fizeram várias

exposições obedecendo à sistemática dos marcadores, e como resultados, mapearam a área

tridimensional dentro da qual um objeto pode formar imagens fantasmas. Chamaram essa zona de

envelope. Obtiveram resultados interessantes quando os equipamentos foram comparados ,

tomando evidente que a localização do objeto e o tipo do equipamento fazem diferença.

Observaram que objetos sobre a linha média podem produzir imagens duplas nos três

equipamentos. O Panorex apresentou a zona de imagem dupla mais longa, sendo que os outros

dois equipamentos apresentaram zonas limitadas de imagem dupla . Nos aparelhos Panelipse e

OP5 notaram que objetos na linha média podem produzir três imagens, uma vez que existe uma

sobreposição da zona de imagem dupla e da zona fantasma envelope. Concluíram que um objeto

que produz uma imagem fantasma, deve ter as seguintes características: 1- é denso o suficiente

para bloquear a radiação, 2- localiza-se fora da zona focal, 3- localiza-se dentro da zona

fantasma envelope.
 15

OBS: As áreas mapeadas são mostradas em figuras.

YAMAMOTO et.al, em 1989, compararam a ocorrência de sombra redtmdantes no

aparelho PM2002 CC com o já conhecido Ortopantomograph Op5, com o objetivo de esclarecer

o processo de redução da ocorrência dessas sombras no PM2002 CC, de acordo com o seu

mecanismo radiográfico. Foram utilizados os equipamentos Ortopantomograph OPS (55-85

KVP) o PM2002 CC (60-BOKVP), filme 15x30cm X-Omai(Kodak),uma mandíbula seca

posicionada semelhante a wn paciente posicionado com o plano de Frankfurt paralelo ao plano

horizontal com a arcada dentária na zona de imagem. A tela de intensificação usada foi a PX-III

(Kasei Optomix) para o PM2002CC e a Spezia1 (Siemens) para OP5. Primeiramente, estudaram

os efeitos induzidos pela inclinação do plano de Frankfurt , posicionado a mandíbula da seguinte

fonna: plano de Frankfurt, 5" para frente e 5" para traz. A seguir, a mandtbula foi deslocada Smm

para a região anterior e 5mm para a região posterior. Apesar de os dois aparelhos incorporarem o

conceito do sistema de centro de rotação em movimento contínuo, observaram uma razoável

diferença na posição do eixo de rotação. Como resultado, observaram que no PM2002CC, as

sombras redudantes apareceram a partir da região de molares, assim como do ramo mandibular,

apareceram sombras na parte superior. Já no OP5, as sombras aparecem a partir do molar até a

borda do filme. Na parte superior, apareceu apenas uma sombra radiopaca. Sendo assim,

concluíram que a alteração utilizada na posição da mandíbula , provocou uma maior redução na

ocorrência de sombras no PM2002CC, do que no OP5, e que um diferenciado posicionamento de

paciente pode levar à total ou parcial ocorrência de sombras redudantes.

De acordo com MONSOUR & MENDOZA em 1990, a zona fantasma é uma zona

tridimensional dentro da qual geral um objeto ou estmtura anatômica deve estar para produzir

uma imagem fantasma em radiografias panorâmicas. Com o objetivo de mapear a zona fantasma

de um equipamento panorâmico e determinar se a posição e ocorrência de imagens fantasmas

 16

podem ser usadas como método de localização, usaram o seguinte material e métodos : Um

suporte especialmente construído, uma mandíbula humana adulta seca e posicionada em um

equipamento Orth Oralix DC-Ceph ( fabricado sob bcença para Philips ) simulando uma

situação clínica. Utilizaram esferas de chumbos suspensas em locais variados ao redor da

mandJbula, nm tubo com voltagem de 62 Kvp com filtração adicional de 0,5 mm de alumimo

para compensar a falta de tecido mole. Fizeram várias tomadas radiográficas sendo que

primeiramente a esfera foi posicionada em cada Joca1 em contato com a mandJbuJa e

progressivamente mais distante em relação às bucal, lingual, anterior e posterior. Registraram a

posição da esfera em cada ocasião para evitar qualquer confusão, e também registraram a

localização e o formato da imagem fantasma resultante, daí repetiram o experimento com wn

crânio seco de uma criança de 07 anos de idade. Como resultados, observaram que quando o

objeto foi posicionado no lado vestibular dos incisivos inferiores no plano médio, nenhuma

imagem fantasma foi visível na radiografia; no lado lingual, ainda no plano médio, também não

observaram nenhuma imagem fantasma, entretanto, à medida que o objeto foi movido

posteriormente ao longo do plano médio, a imagem primária tomou-se alongada

horizontalmente. A movimentação do objeto mais posteriormente no plano médio resultou em 3

imagens, estando a imagem fantasma no centro. Os objetos do lado bucal da mandíbula não

provocaram imagens fantasma no f.tlme, também os objetos do lado lingual em contato com o

corpo da mandíbula não provocaram essas imagens. Quando o objeto foi colocado Jatera1mente

ao ramo uma imagem fantasma foi observada lateralmente no ramo oposto da radiografia.

Observaram também que a altura da imagem fantasma depende da sua localização no plano

vertical, sendo que geralmente ela apresentou-se ligeiramente superior à imagem real.

Concluíram então que a formação ou não de imagem fantasmas resultantes de calcificações em

tecido mole podem ser usadas como auxilio na sua localização, mas para isso deve-se ter em
 17

mente alguns entendimentos como o completo pnnctplO de fonnação de imagens, o

conhecimento do fonnato tridimensional da zona de fonnação de imagens fantasmas no

equipamento usado, posicionamento do paciente, anatomia e densidade do objeto.

BROWN et al, relataram alguns casos que abordam imagens radiopacas não

desejadas devido ao uso de tranças de cabelos sintéticos (1998). Perceberam que tranças postiças

são muito populares, e podem causar interferência radiográfica ( Clinica Dentária de Emergência

da Faculdade de Odontologia de Universidade de Haward ). Caso I~ Uma mulher de 20 anos de

idade recorreu à clinica da Universidade reclamando de dores em alguns elementos dentários,

fizeram uma radiografia Panorâmica que mostrou um padrão de radiopacidade condizente com o

penteado da paciente, já que suas tranças localizavam-se no momento da radiografia, na região da

face. Caso 2 ~ Uma das autoras ( T.J.M. ), usando tranças sintéticas participou da avaliação de

interferências radiográficas causadas por esse tipo de cabelo. Obtiveram uma radiografia

panorâmica que revelou intetferências desse cabelo, principalmente as tranças da região anterior

e lateral da cabeça. Concluíram então que os dentistas que utiJizam a radiografia panorâmica

devem estar alertas sobre as possibilidades de que extensões de cabelos sintéticos podem reduzir

ou prejudicar a qualidade da infonnação diagnóstica dessa radiografia, e que acessório para

cabelo como presilhas e adornos são freqüentemente observados e podem também causar

imagens fantasmas de vários fonnatos diferentes.

REUTER et ai, em 1999, demonstraram em mn trabalho, a formação de imagens

triplas em radiografias panorâmicas. Esse trabalho tinha como objetivo explicar como estas

imagens triplas podem ocorrer em relação à geometria de projeção da radiografia panorâmica.

Utilizannn como materiais e métodos o padrão do trajeto e a zona de imagem de um aparelho

panorâmico Oralix SD (Gendex Dental, Hamburgo, Alemanha) que foram desenhados eru uma

folha plástica a qual foi então posicionado ao nível do plano oclusal com a ajuda do sistema de
 18

direcionamento de luz. Um objeto teste que consistia de wna vara metálica de llmm de altura e

5,5mm de diâmetro, foi radiografada sucessivamente em várias posições diferentes. Como

resultados, observaram que as radiografias panorâmicas apresentaram mna ampla gama de

fonnação de imagens sectmdárias, dependendo da posição do objeto teste. As imagens triplas

ocorreram quando o objeto estava em posição central . A variação da posição do objeto teste

provocou mudanças sistemáticas tanto na sua localização, quanto na distorção. Uma vez que o

feixe de raio-x é disparado de baixo para cima, objetos próximos ao foco são projetados como

sendo mais altos, ou seja, quanto maior a distância do objeto ao centro deslizante de rotação, mais

a imagem resultante se estreita , este efeito baseia-se na velocidade relativa crescente do feixe, a

medida que ele passa por regiões localizadas mais distalmente do centro de rotação. Obs : Foi

desenhado um diagrama das áreas que podem promover as imagens secundárias desse aparellio .

Em um trabalho apresentado por MONSOUR, em 2000, tendo corno objetivo

desenvolver um método sistemático de avaliação de radiografias panorâmicas, o autor afirmou

que esta radiografia deve ser examinada de uma fonna que extraia a maior quantidade de

infonnação disponíveis. Essas infonnações disponíveis aos dentistas e a forma como elas são

apresentadas não é superada por nenhuma outra forma de imagens disponível. Assegurou de que

erros de posicionamento do paciente podem dificultar a interpretação por alterarem a aparência

de estrutura normais fazendo com que estas tenham uma aparência anormal, ou sombras

(imagens indesejadas). O feixe de um equipamento panorâmico rotacional possui uma angulação

negativa, portanto projetam estruturas das faces lingual e palatal numa posição mais alta que a

real e com uma certa distorção. Assim como imagens reais de dentes e ossos nas radiografias

panorâmicas, existem também imagens superpostas de tecidos moles, vias aéreas e das chamadas

"'sombras fantasmas" ; as sombras visíveis causadas por tecidos moles são originadas pelos

lóbulos das orelhas palato mole, lfilgua, nariz, adenóides, amigdalas e faringe, já as vias aéreas
 19

sobrepostas são a cavidade oral ,orofaringe, nasofaringe e faringe As sombras fantasmas

visíveis são muitas e variadas. Ressaltou ainda que pode ser impossível se obter radiografias

Panorâmicas de ótima qualidade em certos pacientes, e que essas radiografias, em varias

ocasiões, necessitam de imagens extras e infonnações clínicas.

Em um trabalho ( maio 2000), GOMOLKA cita que a radiografia panorâmica é uma

ferramenta excepcional de exame para o dentista, mas por outro lado, pode apresentar algumas

desvantagens. Os itens possíveis de diagnóstico devem estar na área focal, caso contrário,

aparecerão borrados ou como imagens distorcidas, podendo ser facihnente diagnosticadas

erroneamente. Afirma ainda que o posicionamento apropriado do paciente é a chave para o

sucesso das radiografias e que objetos como próteses, brincos e outros implementes metálicos,

devem ser (se possível) retirados porque aparecerão no fihne bloqueando estruturas anatômicas e

/ou gerando imagens não desejadas, reais, fantasmas ou distorcidas a ponto de obscurecer o

diagnóstico: «É melhor não se ter mn fihne algum do que se tentar fazer mn diagnóstico usando-

se wna radiografia de padrão inferior".

Em wn trabalho feito em 2001, TUll et ai, tiveram como objetivo desenvolver uma

abordagem sistemática da localização tridimensional das imagens fantasmas, caracterizando-as e

distinguindo-as em relação as imagens reais. Como materiais e métodos utilizaram um crânio

macerado colocado em um suporte de madeira posicionado em um aparelho panorâmico

Ortopantomograph OP 100 ( Instrumentarium Corp., Filandia ), que simulou uma situação

clinica. Também foi usado mn aro de prata com 12mm de diâmetro externo e 7mm de diâmetro

interno, cones e cilindro de cera com comprimento variados. As tomadas radiográficas foram

realizadas sem dispositivo de filtração adicional para compensar a ausência de tecido mole, uma

vez que os mesmos poderiam atenuar as imagens fantasmas. Obtiveram como resultado que a

radiografia panorâmica pode apresentar imagens fantasmas com diferentes características,

 20

dependendo da posição em que se encontra o objeto. Foi feito um "rnapa"com as zonas de

formação ou não de imagens fantasmas. Na primeira ( 1 A ), que corresponde ao corpo da

mandJbula, dentes e seios maxilares, o objeto apresentou-se em uma única imagem real. Na zona

1B que corresponde à coluna vertebral, osso hióide e região de forame magno, a imagem

apresentou-se única, porem fantasma. Na zona 2 que corresponde aos grandes cornos do osso

hióide, ramo e côndilo da mand.Ibula e pavilhão auricular, houve a formação de duas imagens,

sendo uma real e outra fantasma. Uma tripla imagem é fonnada quando a estrutura se localiza na

zona 3, sendo uma imagem fantasma e duas imagens reais, essa região compreende a área do

osso hióide, epiglote , região posterior do palato duro e coluna vertebral. Concluíram então que a

interpretação das imagens fantasmas em radiografias panorâmicas depende do conhecimento dos

princípios de sua formação, o que possibilita que essa imagem se tome lU11 útil aliado .na

localização de objetos, condições patológicas e estruturas anatômicas.

FigO!.
 21

DISCUSSÃO

Existem certos fenômenos relacionados às imagens que são inerentes à radiografia

panorâmica. Um deles é a formação de imagens fantasmas. Este fenômeno pode desviar a

atenção do profissional e causar dificuldades na interpretação da radiografia, caso não seja

entendido corretamente. Outros fenômenos que são bem conhecidos em relação à produção de

imagens panorâmicas são a distorção de imagem e a falta de nitidez.

Para se avaliar uma radiografia panorâmica, faz-se necessário o conhecimento do

principio de formação de imagens, tanto reais quanto fantasmas, a localização de estruturas

anatômicas e o posicionamento do paciente.

Segundo MC. DAVID et ai (1983), uma imagem fantasma se fonna quando uma

estrutura anatômica ou objeto se localiza entre a fonte de raios-x e o centro de rotação, daí,

estruturas como o osso hióide, espinha cervical, borda e ângulo da mand:Jbula, cometas nasais,

algumas partes do aparelho, geralmente formam essas imagens, que podem ou não ter wna

imagem real correspondente, dependendo da distância até o plano central da zona ou camada de

imagem e do contraste dessa estrutura ou objeto. MONSOUR (2000), cita todas as possíveis

estruturas de tecido mole que produzem imagem fantasma: lóbulo da orelha. palato mole, língua,

nariz, adenóides, amígdalas e faringe. Já KAUGARS et ai (1987), salientam que existe uma área

pré-determinada, em que se fonna uma imagem fantasma, sendo que essa é variável de aparellio

para aparelho.

Concorda-se com TUJI et al (2001) quando citam que na radiografia panorâmica

formam-se vários tipos de imagens e que estas são classificadas como fantasmas, reais simples e
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reais duplas, dependendo da região em que estão localizadas, como também citaram os autores

acima relacionados. Assim, existem regiões onde se tem formação somente de imagens reais que

segundo os autores correspondem ao corpo da mandíbula, dentes e seios maxilares. O osso hióide

e regiilo de forame magno formam imagem única e fantasma. Duas imagens são formadas, sendo

uma real e outra fantasma de estruturas como os grandes cornos do osso hióide, ramo, côndilo

mandibular e pavilhão awicular. Três imagens são fonnadas, sendo uma imagem fantasma e duas

reais, de estruturas como o osso hióide, epiglote e região posterior do palato duro. A coluna

vertebral pode formar uma única imagem fantsasma e duas imagens reais. Isso coincide com a

citação de KAUGARS et ai (1987), de que um dos fatores ao qual está relacionado a formação da

imagem fantasma é o tipo de aparelho. Pela experiência clínica, sabe-se que nem todos os

aparelhos apresentam a característica imagem dupla da coluna cervical. Outro fator que também

contribui para a formação dessa imagem da coluna cervical é o posicionamento da cabeça do

indivíduo no momento da tomada radiográfica. Quando o plano ociusal é posicionado

acentuadamente inclinado para baixo, tem-se a fonnação da imagem bilateral da coluna. Portanto,

concorda-se com MONSOUR (2000) que cita que os erros de posicinamento do paciente podem

dificultar a interpretaçãÇ> por alterarem a imagem das estruturas e também com GOMOLKA

(2000) quando cita que o posicionamento do paciente é a chave para o sucesso das radiografias

panorâmicas.

Além da formação de imagens fantasmas, outros fatores que interferem na

interpretação da radiografia panorâmica são a distorção e a falta de nitidez. Também como a

fonnação de imagem fantasma, estas podem ser acentuadas dependendo do posicionamento do

inidivíduo, corno observado por CHRISTEN & SEGRETTO (1968) e por SEWERIN (1983) que

acrescenta ao erro de posicionamento, a movimentação do paciente durante o exame. Este efeito

do incorreto posicionamento leva a a1teração da relação entre uma determinada região do objeto a
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ser radiografado e o plano de corte do aparelho. Assim, concorda-se com LANGLAND (1968),

que afirma haver uma desfocalização de estruturas que não se encontram no plano pré-

selecionado de foco, ou seja, alterando-se o posicionamento, altera-se a relação da estrutura com

a camada de imagem e com isso pode-se ter tanto a fonnação de imagens fantasmas como falta

de nitidez. Entretanto, não é somente esse fator que leva a formação de imagens não nítidas.

Sabe-se que os diferentes aparelhos existentes no mercado apresentam diferentes camadas de

imagem. O desenho desssa região é realizado tentando-se obter o formato mais próximo possível

dos maxilares, no entanto, como citado por ROWSE (1971 ), vários são os formatos dos

maxilares, daí a possibilidade de que as radiografias apresentem alguma distorção ou formem

imagens secwulárias pelo fato de que é impossível ter-se wna camada de imagem que apresente

exatamente a mesma confonnidade que os maxilares, principalmente se for levado em

consideração que o desenho inicial de uma camada de imagem de um detenninado aparelho, além

de ter certos padrões a serem seguidos e que influenciam na formação da imagem, ainda é

baseado em estudos sobre a anatomia de uma determinada população, tomando-se impossível sua

aplicabilidade para uma população em geral ..

Apesar da imagem observada na radiografia panorâmica apresentar distorções e falta de

nitidez, fatores que são inerentes ao método em questão, e ainda dependendo de fatores adcionais

a fonnação de imagens fantasmas e artefatos, este método continua sendo o método de escolha

para um exame inicial do paciente; entretanto, concorda-se com BROWN ei a/ (1998), quando

citam que o profissional que utiliza a radiografia panorâmica deve estar alerta para alguns fatores

que podem produzir alteração na imagem e com MONSOUR (2000) que cita ter alguns

indivíduos que tornam impossível a possibilidade de obter-se boa imagem na panorâmica,

devendo haver complementação com outros exames.

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CONCLUSÃO

Uma imagem funtasma se furma quando o objeto ou estrutura anatômica localiza-se

entre a fonte de raios-x e o centro de rotação. Todas as estruturas localizadas nessa região podem

formar imagens fantasmas.

As características de uma imagem fàntasma são as seguintes. 1, Será sempre distorcida,

especialmente no seu componente horizontal. 2, é vista mais acima que o objeto primário. 3, pode

aparecer mesmo que o objeto ou estrutura que a gerou não seja visível na radiografia. 4, aparece

invertida quando comparada com objeto primário. 5, as imagens que são bilaterais possuem nitidez

equivalente. 6, o objeto ou estrutura que gera essas imagens deve ser denso o suficiente para

bloquear a radiação.

Existe uma zona tridimensional (ghost envelop), onde qualquer objeto ou estrutura

anatômica posicionados nesta zona formara imagem funtasma. O formato dessa zona envelope

depende da localização dos centros de rotação para cada aparelho em particular, detenninando a

formação de uma, duas ou três imagens, podendo ser uma ou duas imagens fàntasmas .

Outros fenômenos das radiografias panorâmicas são a magnificação e distorção das

imagens, que são diferentes para as dimensões vertical e horizontal. Todas as estruturas situadas

fora da camada de imagem aparecerão borradas na dimensão horizontal porque suas sombras são

projetadas a uma velocidade diferente da do filme; para os objetos entre a funte de raios-x e o

centro de rotação, essa desfocalização é particularmente severa, uma vez que as sombras e o filme

estão movendo-se em direções opostas em relação ao feixe.

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Na radiografia panorâmica devemos também observar: o posicionamento correto do

paciente e a movimentação do paciente, do aparelho e/ou do filme. Esses fatores, uma vez não

observados e compreendidos, podem levar à formação de imagens não desejadas.

Devemos também ficar atento com imagens superpostas de tecidos moles e veias aéreas, que são

causadas pelos lóbulos das orelhas, palato mole, língua, nariz, adenóides, amígdalas, faringe, espaço naso-

faríngeo e oro~faringeo. Estas imagens podem desviar a atenção do profissional causando dificuldades na

interpretação de uma radiografia

É importante lembrar que ás vezes pode ser impossível se obter radiografias panorâmicas de

ótima qualidade com certos pacientes e que em certas ocasiões faze-se necessário o uso de algumas imagens

extras para se obter um correto diagnóstico .

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