ROTEIRO DE AUDITORIA EM SERVIÇOS DE IMAGEM - QUALITOTAL
Diagnóstico por Imagem e Metodos Gráficos
SGQ | Versão 001
Classificação I - Documento de uso interno
DADOS GERAIS:
Data da Auditoria:
Data da Última Auditoria realizada:
IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE:
Unidade:
CNPJ: CNES:
Responsável Técnico: CRF/CRBM:
Endereço:
Bairro: Cidade:
ESPECIALIDADES:
( ) Métodos Endoscópicos e Videoscópicos ( ) Medicina Nuclear
( ) Imagem e Métodos Gráficos ( ) Outros
*Requisito com © e em NEGRITO é crítico, e quando avaliado como "Não Conforme", ZERA o padrão na APURAÇÃO.
Padrão 34.1 – Estabelece condições de infraestrutura segura para execução do trabalho, conforme legislação vigente. (BRONZE)
N° Item Evidência Conforme Não Conforme Observações Severidade
Evidência de monitoramento da liderança na manutenção preventiva e
34.1.1
calibrações dos equipamentos. ©
34.1.2 Dispõe de Programa de Controle de Qualidade de Equipamentos formalizado e
desdobrado a todos os colaboradores. ©
34.1.3 Evidência de Plano de Proteção Radiológica formalizado e atualizado. ©
Evidência de desdobramento de treinamento do Plano de Proteção Radiológica a
34.1.4 todos os colaboradores. ©
34.1.5 Evidência de controle de qualidade rastreável para os equipamentos de proteção
plumbíferos. ©
34.1.6 Evidência e controle do Levantamento Radiométrico conforme legislação vigente. ©
34.1.7 Evidência de treinamento para o uso seguro de bombas injetoras e tubos conectores
para a equipe assistencial .
Evidência do teste de radiação de fuga. ©
34.1.8
34.1.9 Evidência do acompanhamento das dosimetrias dos colaboradores por parte da
Liderança do Serviço. ©
34.1.10 Evidência de controle do gás hélio para os equipamentos de ressonância magnética. ©
34.1.11 Evidência do manuseio seguro dos equipamentos padronizado em metodos gráficos.
©
34.1.12 Dispõe de área pré e pós exame, em casos de exames de RM com sedação.
34.1.13 Evidência da calibração da balança do setor.
34.1.14 Existência do inventário do setor para consulta e garantia do quantitativo de
equipamentos padronizados.
34.1.15 Evidência de licença de funcionamento dos equipamentos atualizados.
34.1.16 Identifica oportunidades de melhorias para manutenção na estrutura do setor (buracos
na parede, vazamento, rachaduras, lâmpada queimada) e solicita correção através da
abertura de chamado.
34.1.17 Monitora o controle de temperatura e umidade do local ambiente.
34.1.18 Registro das tratativas para os resultados de temperatura e umidade fora da
normalidade.
Padrão 34.2 – Demonstra aptidão, conhecimento e habilidade dos recursos humanos. (BRONZE)
34.2.1 Evidência de habilitação para o exercício da profissão. ©
34.2.2 Identifica as oportunidade de orientação aos profissionais conforme necessidades.
34.2.3 Evidência de cronograma de capacitação dos profissionais conforme necessidade do
serviço.
34.2.4 Demonstra conhecimento dos SACs e manifestações dos clientes.
Identifica oportunidades de melhorias frente aos incidentes notificados, SACs e
34.2.5 manifestações dos clientes.
34.2.6 Evidencia o cumprimento de treinamentos do protocolo de Identificação Segura.©
34.2.7 Evidencia o cumprimento de treinamentos do protocolo de Higienização de Mãos.©
34.2.8 Evidencia o cumprimento de treinamentos do protocolo de Transferências de
Informações.©
34.2.9 Evidência do cumprimento de treinamentos do protocolo de Segurança
Medicamentosa.©
34.2.10 Realiza treinamentos sobre protocolo médico ao corpo clínico. (incluindo protocolos de
segurança do paciente).
34.2.11 Evidência de treinamento Protocolo de Diluição de Medicamentos (Vasopressores),
conforme perfil de paciente atendida.
34.2.12 Realiza treinamentos levando em consideração as necessidades do setor e dos
profissionais.
34.2.13 Evidência de cumprimento de treinamentos mínimos para o desempenho da função.
©
34.2.14 Estabelece treinamento sobre direitos dos pacientes/usuários sobre serviços
oferecidos pela organização.
Padrão 34.3 – Estabelece práticas seguras de agendamento, garantindo acesso aos exames, conforme evidências cientificas validadas por entidades nacionais ou internacionais
de referência. (BRONZE)
Evidência da verificação do preparo no momento da realização do cadastro para
34.3.1 atendimento.
34.3.2 Evidência do material ilustrativo sobre os cuidados pós realização do exame quando
aplicável.
34.3.3 Dispõe de sistemática para agendamento de exames.
34.3.4 Evidência da verificação do preparo no momento do cadastro do exame conforme
identificação segura.
34.3.5 Cumpre com o Protocolo de Identificação Segura.
34.3.6 Evidência da orientação para cumprimento das diretrizes do Protocolo de Proteção
Renal frente a necessidade da administração do contraste.
34..3.7 Evidência da orientação para tempo de jejum conforme perfil do exame.
Evidência de orientações visual e verbal quanto a não adentrar a sala de ressonância
34.3.8 com adornos metalizados.
Evidência de avisos com orientação visual da proibição de metais nas salas de
34.3.9 ressonância, alocados em número adequado a estrutura, em locais de facil vizualização
e com barreiras para evitar acidentes.
Cumpre diretrizes para checagem da proibição de acesso a pacientes portadores de
34.3.10 marcapassos e neuroestimuladores no ambiente na sala de Ressonância. ©
34.3.11 Cumpre com a Política de Registro Seguro das Intercorrências e tratativas durante a
realização do exame.
34.3.12 Evidência do cumprimento da Política para aplicação dos termos de consentimento
conforme perfil dos pacientes atendidos. ©
34.3.13 Evidência do cumprimento das diretrizes para a utilização de contraste para múltiplos
pacientes.
34.3.14 Cumpre com as diretrizes do protocolo de peças anatômicas Institucional.
34.3.15 Evidência do cumprimento das diretrizes para a utilização de contraste para múltiplos
pacientes. ©
34.3.16 Dispõe de fluxo para análise, transcrição, retificação, liberação de resultados.
34.3.17 Dispõe de fluxo seguro para a entrega de resultados. ©
34.3.18 Dispõe de um fluxo de controle para a entrega de resultados ao paciente/cliente ou seu
representante autorizado.
34.3.19 Evidência dos registros da assistência prestada em todas as fases do processo, de forma
rastreável e acessível.
34.3.20 Evidência de arquivamentos dos registros em meio físico ou sistema conforme
procedimento definido.
Padrão 34.4 – Garante o uso seguro de medicamentos, conforme evidências científicas validadas por entidades nacionais ou internacionais de referência e/ou legislação
vigente. (BRONZE)
34.4.1 Evidência de ações efetivas para controle da recebimento materiais e medicamentos.
34.4.2 Evidência de ações efetivas para controle de devolução materiais e medicamentos.
34.4.3 Evidência de um fluxo seguro do uso de psicotrópicos para procedimentos com sedação.
34.4.4 Controle seguro dos psicotrópicos (local restrito com chave para guarda e demais
diretrizes de conferência entre os plantões). ©
34.4.5 Evidencia prescrição médica do contraste conforme padronizado. ©
34.4.6 Ajusta a dosagem do contraste para realização dos exames conforme protocolo e
acionamento nos casos não contemplados em protocolos.
34.4.7 Cumpre com o fluxo de administração segura de contraste conforme protocolo
institucional.
34.4.8 Cumpre com a manipulação segura da bomba injetora de contraste.
34.4.9 Estabelece evidência de aplicação de termo do uso contraste pelo profissional
médico.©
34.4.10 Estabelece rastreabilidade para uso de contrastes.
34.4.11 Estabelece peso para prescrição de contraste.
34.4.12 Registra em prontuário da dupla checagem dos medicamentos de Alta Vigilância
conforme diretrizes do protocolo. ©
34.4.13 Cumpre com o registro seguro das intervenções medicamentosas conforme protocolo
de uso seguro de medicamentos.
34.4.14 Evidência de dispensação dos produtos e medicamentos alinhados ao exame
agendado. ©
34.4.15 Cumpre com o Protocolo de Diluição de Medicamentos (Vasopressores) adequado ao
perfil do paciente. ©
34.4.16 Garante acesso restrito aos medicamentos.
34.4.17 Evidência de controle de abertura e validade da totalidade dos fragmentados.
34.4.18 Cumpre com a diretriz de proibição de estoque de medicamentos e produtos no setor.
34.4.19 Cumpre com as diretrizes de indicação e contraindicação para o uso de contraste e
medicações. (Nos casos de contraindicação verificar os registros em prontuário).
34.4.20 Evidência de identificação segura da totalidade dos medicamentos, assim como os
equipos, bombas de infusão, material respiratório e demais acessórios, conforme
legislação vigente. ©
Padrão 34.5 – Institui atendimento seguro às urgências e emergências, conforme evidências cientificas validadas por entidades nacionais ou internacionais de referência e/ou legislação
vigente. (BRONZE)
34.5.1 Evidência de conferência pelo farmacêutico e enfermeiro do carro de urgência e
emergência conforme cronograma, com registro em um impresso específico, com
quantidade, lote e validade conforme protocolo vigente. ©
34.5.2 Evidência de nova conferência pelo enfermeiro (com registro) da abertura do carro de
urgência e emergência para uso, com registro em um impresso específico , conforme
protocolo vigente. ©
34.5.3 Uso da cor do lacre recomendada para conferência com pendência e conferência sem
pendência.
34.5.4 Utiliza a lista atualizada de medicamentos padronizados. ©
34.5.5 Utiliza a lista atualizada de checagem com as quantidades do conteúdo do kit externo
do carro de emergência, adequado ao perfil da clientela. ©
34.5.6 Cumpre e evidencia a rotina de limpeza lâminas de laringoscópio.
34.5.7 Evidencia o controle de validade dos materiais do kit externo do carro de emergência.
34.5.8 Evidência de conferência, nos três turnos de trabalho, do teste de funcionalidade do
laringoscópio e do desfibrilador. ©
34.5.9 Evidência de cumprimento do tempo acordado para reposição do carro de urgência e
emergência. ©
34.5.10 Evidência do protocolo de valores críticos. ©
34.5.11 Estabelece fluxo de comunicação efetiva ao paciente e ao médico solicitante quanto aos
resultados críticos.
34.5.12 Evidência de registro da comunicação ao médico e ou paciente sobre os resultados
críticos. ©
34.5.13 Comunicação direta ao médico responsável da equipe, marcação de resultado como
crítico em sistema.
34.5.14 Cumpre com a Política de Registro Seguro das Intercorrências e tratativas durante a
realização do exame.
34.5.15 Cumpre com o fluxo de auditoria de laudos.
34.5.16 Desdobra ao time os resultados da auditoria como concordância, discordância, revisão
de laudos e impacto da conduta.
34.5.17 Realiza plano de ação junto a equipe sobre os resultados das auditorias de laudos.
Padrão 34.6 – Cumpre com as diretrizes seguras para Diagnóstico e Laudo para Diagnóstico por Imagem, conforme evidência científicas validadas por entidades nacionais ou internacionais de
referência e/ou legislaçaõ vigente. (BRONZE)
34.6.1 Evidência de imagem com os seguintes itens: ©
a) Nome completo do paciente e data de nascimento;
b) Número e identificação e nome da instituição;
c) Data de realização do exame;
d) Lateralidade, quando aplicável;
e) Para os exames de mamografia, abreviatura da incidência;
34.6.2 Cumprir com a padronização de Laudo contendo minimamente: ©
a) Nome completo do paciente e data de nascimento;
b) Número e identificação e nome da instituição;
c) Data de realização do exame;
d) Lateralidade, quando aplicável;
e) CRM e nome do médico solicitante
f) CRM, nome e assinatura do médico que realizou o laudo.
34.6.3 Evidência da informação de realização de exame sob sedação em laudo, quando
realizado.
34.6.4 Evidência de uma metodologia para concordância de interpretação de exames.
34.6.5 Evidência de diretriz para identificação em laudo de realização de exame fora do
preparo.
34.6.6 Evidência do uso das técnicas utilizadas durante o exame (com destaque para o uso ou
não de contraste) e inclusão do nome do contraste.
34.6.7 Evidência da descrição da dose de radiação total do exame, quando aplicável.
34.6.8 Evidência do registro do contato com médico solicitante em todos os casos de achados
críticos. ©
34.6.9 Dispõe de fluxo para análise, transcrição, retificação e liberação de resultados.
34.6.10 Dispõe de fluxo para liberação de resultados. ©
34.6.11 Dispõe do fluxo de controle para a entrega de resultados ao paciente/cliente ou seu
representante autorizado. ©
Padrão 34.7 – Cumpre com as diretrizes seguras para Diagnóstico e Laudo para Métodos gráficos, conforme evidências científicas validadas por entidades nacionais ou internacionais de
referência e/ou legislação vigente. (BRONZE)
34.7.1 Evidência de uma metodologia para concordância de interpretação de exames.
34.7.2 Dispõe de fluxo para análise, transcrição, retificação e liberação de resultados.
34.7.3 Dispõe de fluxo para liberação de resultados. ©
34.7.4 Dispõe do fluxo de controle para a entrega de resultados ao paciente/cliente ou seu
representante autorizado. ©
Padrão 34.8 - Cumpre com as diretrizes seguras para a realização e controle de qualidade dos exames de Desintometria óssea, conforme evidências científicas validadas por entidades
nacionais ou internacionais de referência e/ou legislação vigente. (BRONZE)
34.8.1 Evidência de orientação sobre as restrições e instruções específicas para o exame de
densiometria:
a) Suspender o uso do medicamento Cálciono dia do exame;
b) Não utilizar de contraste oral ou endovenoso na semana que antecede o exame
de Densiometria;
c) Peso excedendo o limite do equipamento desintômetro.
34.8.2 Evidência da solicitação de documento que garanta o cumprimento do Protocolo de
Identificação segura. ©
34.8.3 Evidência do termo de consentimento assinado.
34.8.4 Evidência de coferência do preparo de exame antes da sua realização.
34.8.5 Evidência do preenchimento do questionário para a realização de Densitometria Óssea.
34.8.6 Evidência de resgistros rastreáveis da realização do exame: data de realização de exame
ou procedimento, horário, local e responsável.
34.8.7 Evidência de entrega de comprovante de atendimento contendo no minímo:
a) Nome completo do paciente;
b) Número de identificação;
c) Nome do exame realizado;
d) Data prevista para a entrega do laudo (s).
34.8.8 Fluxo descrito e disseminado que garanta o serviço de referência e contrarreferência
para o recebiemnto dos pacientes.
34.8.9 Evidência do testes de calibração diária dos equipamentos, análise dos resultados e
gráficos e aquisição periódica do fantoma.
34.8.10 Dispõe de fluxo estabelecendo ações corretivas em caso de falhas de calibração do
equipamento.
34.8.11 Evidência descrita de protocolos institucionais para cada modalidade diagnóstica. ©
Padrão 34.9 - Cumpre com as Diretrizes seguras para a realização e controle dos Diagnóstico de mama, conforme evidências científicas validadas por entidades nacionais ou internacionais de
referência e/ou legislação vigente. (BRONZE)
34.9.1 Evidência do termo de consentimento assinado.©
34.9.2 Evidência da solicitação de documento que garanta o cumprimento do Protocolo de
Identificação segura.©
34.9.3 Evidência do preenchimento do questionário para a realização do exame de Mama.
34.9.4 Evidência de conferência do preparo do exame antes da sua realização.
34.9.5 Evidência do preenchimento do questionário para a realização do exame de Mamografia
contendo informações para a realização do exame (diagnostico ou rastreamento),
estado hormonal e histórico de câncer, pessoal ou familiar / Gravidez.
34.9.6 Evidência das informações no laudo:
a) Data da realização do exame, data de nascimento do paciente e identificação
do serviço.
b) Sistema utilizado para a realização do exame (convencional, CR, DR);
c) Resumo da história clínica do paciente;
d) Comparação com exames anteriores e descrevendo os achados;
e) Dados do médico interpretador (CRM/RQE).
34.9.7 Laudos para procedimento de biópsia guiada pela estereotaxia e marcação pré
operatória deve conter:
a) Resumo da história clínica;
b) Descrição do procedimento com as informações da localização e tamanho da
lesão; distância da lesão até a pele e papila;
c) Dados do médico interpretado (CRM/RQE).
d) Registro de eventuais intercorrências.
34.9.8 Evidência de protocolos institucionais para cada modalidade diagnóstica.©
34.9.9 Evidência de teste de controle de qualidade dos equipamentos.
Padrão 34.10 -Cumpre com as Diretrizes seguras para a realização do Exame de Ultrassom, conforme evidências científicas validadas por entidades nacionais ou internacionais de referência
e/ou legislação vigente. (BRONZE)
34.10.1 Evidência de priorização do exame de Mamografia antes do Ultrassom, quando
aplicável.©
34.10.2 Evidência de protocolos institucionais para cada modalidade diagnóstica.©
34.10.3 Evidência do termo de consentimento assinado quando necessário.
34.10.4 Evidência da conferência do preparo do exame antes da sua realização.
34.10.5 Evidência do procedimento para a higenização dos transdutores a cada procedimento,
descrito e disseminado para a equipe.
34.10.6 Evidência da solicitação de documento que garanta o cumprimento de identiicação
segura.©
34.10.7 Evidência do uso de preservativo para exames endocavitários; prevervativos deve ser
colocado na presença do paciente.
Padrão 34.11 - Cumpre com as diretrizes seguras para a realização e controle de qualidade dos Exame de Tomografia Computarizada, conforme evidências científicas validadas por entidades
nacionais ou internacionais de referência e/ou legislação vigente. (BRONZE)
34.11.1 Evidência do termo de consentimento assinado.
34.11.2 Evidência de conferência do preparo do exame antes da sua realização.
34.11.3 Evidência do preenchimento do questionário para a realização do exame de Tomografia.
34.11.4 Evidência dos controles de qualidade dos equipamentos.
34.11.5 Evidência da solicitação de documento que garanta o cumprimento de identiicação
segura.©
34.11.6 Protocolos institucionais com as indicações de contrastes para cada tipo de exame.
34.11.7 Evidências de protocolos institucionais para cada modalidade diagnóstica.©
34.11.8 Evidência da ficha de transporte devidamento preenchida.©
34.11.9 Evidência dos controles de qualidade dos equipamentos.
Padrão 34.12 - Cumpre com as diretrizes seguras para a realização e controle de qualidade do Exame de Ressonância Magnética, conforme evidências científicas validadas por entidades
nacionais ou internacionais de referência e/ou legislaçaão vigente. (BRONZE)
34.12.1 Evidência de conferência do preparo do exame antes da sua realização.
34.12.2 Evidência do preenchimento do quetionário para a realização do exame de Ressonância
Magnética.
34.12.3 Evidência do protetor auricular durante a realização dos exames.
34.12.4 Orientação pré-exame aos pacientes fornecidas por profissional habilitado.©
34.12.5 Dispõe de sistemática para agendamento de exames de urgência.©
34.12.6 Evidência da solicitação de documento que garanta o cumprimento de identificação
segura. ©
34.12.7 Avaliação médica pré-procedimento com resgistro em prontuário, para exames com
sedação.
34.12.8 Monitoramento seguro durante a realização do exame em sala, para exames com
sedação.
34.12.9 Monitoramento seguro pós-procedimento com registro em prontuário, para exames
com sedação.
34.12.10 Evidência do termo de consentimento assinado.
34.12.11 Evidência do monitoramento dos sinais vitais pré, intra e pós exame com sedação
(verificar se o setor possui equipamentos compatíveis com Ressônancia Magnética .©
34.12.12 Evidência de carrinho de ventilação mecânica compatível com a RM.
Padrão 34.13 - Cumpre com as diretrizes seguras para a realização do Exame de Raio X, conforme evidências científicas validadas por entidades nacionais ou internacionais de referência e/ou
legislação vigente. (BRONZE)
34.13.1 Evidência da solicitação de documento que garanta o cumprimento do protocolo de
identificação segura.©
34.13.2 Evidência da conferência do preparo do exame antes da sua realização.
34.13.3 Orientação pré-exame aos pacientes fornecida por profissional habilitado.©
34.13.4 Dispõe de sistemática para agendamento de urgência. ©
34.13.5 Evidência do preenchimento do questionário para realização do exame de Raio X com
indução de contraste.
34.13.6 Evidência de protocolos institucionais para cada modalidade diagnóstica. ©
Padrão 34.14 – Garante com as diretrizes de segurança do paciente, conforme evidências científicas validadas por entidades nacionais ou internacionais de referência e/ou legislação vigente.
(BRONZE)
34.14.1 Cumpre com as diretrizes do Protocolo de Identificação Segura em todas as fases do
processo. ©
34.14.2 Cumpre com as diretrizes de Protocolo de Prevenção de Queda. ©
34.14.3 Cumpre com as diretrizes de Identificação de Alergia.
34.14.4 Evidência a checagem de alergia a materiais e medicamentos. ©
34.14.5 Cumpre com os protocolos de identicação de contraste para cada modalidade de
exame.©
34.14.6 Cumpre com a comunicação ao radiologista nos casos de exames com indução de
contraste, que não contemplem o protocolo.©
34.14.7 Cumpre com as diretrizes do Protocolo de Prevenção de Alergia do Contraste.
34.14.8 Evidência de material ilustrativo sobre o preparo na unidade de realização do exame.
34.14.9 Identifica paciente com alergia ao látex.
34.14.10 Prioriza os pacientes com alergia ao látex para uso da sala cirúrgica.
34.14.11 Disponibiliza kit completo de alergia ao látex.
34.14.12 Cumpre com as diretrizes do protocolo de alergia ao látex (substituição pelos itens
siliconados).
34.14.13 Cumpre com as diretrizes do Protocolo de Sedação Institucional.
34.14.14 Estabelece critérios de inclusão ao protocolo de proteção renal.
34.14.15 Realiza triagem de todos os pacientes no momento da admissão do paciente.
34.14.16 Utiliza os resultados do clearance de creatinina para definição de risco de
nefrotoxicidade.
34.14.17 Utiliza o escore estabelecido em casos da ausência do clerance de creatinina.
34.14.18 Cumpre com as medidas de suporte para os casos de pacientes com alto risco de
nefrotoxicidade.©
34.14.19 Cumpre com as medidas profiláticas em pacientes de urgência.©
34.14.20 Realiza o monitoramento pós exames (clerance de creatina) dos pacientes internos.
34.14.21 Recomenda-se , através da ferramenta de transição o resgistro dos cuidados pós exame
em pacientes de alto risco de nefrotoxicidade.
34.14.22 Monitora a taxa de nefrotoxicidade induzida por contraste no serviço.
34.14.23 Propõe ações de melhoria para os resultados da taxa de nefrotoxicidade induzida por
contraste.
34.14.24 Evidência de material ilustrativo sobre o preparo na unidade de realização de exame.
34.14.25 Cumpre com as diretrizes de não Realização de Exames de US Transvaginal em Pacientes
Virgens.
34.14.26 Monitora paciente que foram submetidos ao contraste e sedação.
34.14.27 Cumpre com as diretrizes do Protocolo de Deterioração Clínica conforme perfil de
elegibilidade para os pacientes atendidos.
34.14.28 Cumpre com as diretrizes do Protocolo de Alta Médica, para pacientes submetidos a
contraste e sedação.
Padrão 34.15 – Promove o transporte seguro de pacientes, conforme evidências científicas validadas por entidades nacionais ou internacionais de referência e/ou legislação vigente.
(BRONZE)
34.15.1 Realiza a classificação do transporte seguro do paciente, conforme diretrizes
estabelecidas. ©
34.15.2 Cumpre com as diretrizes do transporte seguro do paciente conforme classificação. ©
34.15.3 Monitora paciente conforme criticidade para transporte. ©
34.15.4 Monitora transporte seguro considerando os recursos humanos e tecnológicos. ©
34.15.5 Dispõe de maleta de transporte com lista padronizada do conteúdo para auxiliar no
transporte do paciente crítico conforme o perfil do atendimento. ©
34.15.6 Evidência de controle seguro de quantitativo e validade dos produtos da maleta de
transporte garantindo a segurança medicamentosa.
34.15.7 Dispões de fluxo de atendimento ao paciente que apresente urgência e emergência.
Padrão 34.16 – Garante o compartilhamento de informações de forma efetiva nos pontos de transição, conforme evidências científicas validadas por entidades nacionais ou internacionais de
referência e/ou legislação vigente. (BRONZE)
34.16.1 Realiza identificação segura do paciente, do prontuário e medicamentos. ©
34.16.2 Recebe as informações do paciente de forma completa conforme protocolo de
comunicação segura (SBAR)e/ou prática definida que garanta a transição do cuidado.
34.16.3 Realiza a continuidade do cuidado (Avaliação e Recomendação) conforme
estabelecido no setor de origem. ©
34.16.4 Estabelece uma avaliação e recomendação para continuidade do cuidado na
internação para o setor de destino. ©
34.16.5 Evidência da utilização do protocolo seguro de transferência das informações entre os
turnos.
Padrão 34.17 – Estabelece condições seguras para solicitação, coleta, armazenamento e transporte de amostras de anátomo patológico, conforme legislação vigente. (BRONZE)
34.17.1 Evidência solicitação de exame legível, contendo as informações: nome do paciente,
data de nascimento, descrição da peça incluindo a lateralidade quando aplicável, nome
do solicitante, data da solicitação e hipótese diagnóstica.
34.17.2 Evidência de manual de coleta validado pelo SCIH.
34.17.3 Evidência de local seguro para guarda de frascos de formol, com a validação da
Segurança do Trabalho em inspeção.
34.17.4 Evidência de local seguro (com chaves) para armazenamento das amostras coletadas até
a retirada pelo prestador terceiro, com controle de entrada com os devidos responsáveis
pelo seu armazenamento.
34.17.5 Evidência de retirada das amostras por prestador terceiro com protocolo assinado de
forma legível, data e horário.
34.17.6 Evidência de protocolo de transporte do prestador terceiro, contemplando caixa de
transporte rígida e fechada.
34.17.7 Evidência de orientação formal aos pacientes sobre a data e local da retirada do exame.
Padrão 34.18 – Cumpre com os protocolos de biossegurança e controle de infecção em todas as etapas do processo, conforme legislaçao vigente. (BRONZE)
34.18.1 Realiza corretamente os cinco momentos para higienização das mãos. ©
34.18.2 Cumpre com as diretrizes de biossegurança no uso de EPIs. ©
34.18.3 Cumpre com as diretrizes de adorno zero. ©
34.18.4 Evidência de limpeza e desinfecção (sala, equipamentos, superfícies, maletas de
transporte e demais), conforme POP validado pelo SCIRAS.©
34.18.5 Cumprimento do cronograma de limpeza terminal e concorrente.
34.18.6 Evidência controla a validade e a guarda dos acessórios ventilatórios.
34.18.7 Evidência de validação da totalidade dos POPs de risco com o Serviço de Controle de
Infecção Hospitalar.
34.18.8 Garante que a utilidade/expurgo seja um local destinado para limpeza e desinfecção
de materiais e equipamentos utilizados pelos pacientes , e se acaso estiver guarda
temporária de produtos limpos, não haja cruzamento de material limpo e sujo.
34.18.9 Há dispensers de álcool gel abastecidos e/ou pias para a higienização das mãos em
quantitativo adequado e em local de fácil acesso e visualização.
Padrão 34.19 – Atende aos critérios do plano de Gerenciamento de Resíduos, conforme a legislação vigente. (BRONZE)
34.19.1 Descarta corretamente os resíduos conforme sua classificação.
34.19.2 Cumpre com o descarte adequado de lixo químico.
34.19.3 Cumpre com o descarte adequado da caixa de perfurocortante.
34.19.4 Cumpre com os limites de descarte na caixa de perfurocortante.
34.19.5 Estabelce e executa processo de descarte de psicotrópicos alinhado com a farmácia.
Padrão 34.20 – Institui um sistema de notificação de eventos, promovendo a cultura de segurança do paciente, conforme evidências científicas validadas por entidades nacionais ou
internacionais de refrência e/ou legislção vigente. (BRONZE)
34.20.1 Demonstra conhecimento do fluxo de notificação.©
34.20.2 Identifica e notifica incidentes relacionados ao atendimento na unidade.
34.20.3 Analisa a totalidade das notificações recebidas.
34.20.4 Evidência das tratativas de notificações recebidas.
34.20.5 Propõe ações de melhoria frente aos eventos adversos.
34.20.6 Gerencia os resultados de adesão às ações frente a análise dos eventos adversos.
Padrão 34.21 – Gerencia a utilização racional dos procedimentos, promovendo ações de melhoria, conforme evidências científicas validadas por entidades nacionais ou internacionais de
refrência e/ou legislção vigente. (PLATINUM)
34.21.1 Demonstra uso racional dos procedimentos, promovendo ações de melhoria.
Padrão 34.22 – Dispõe de melhorias de processos através das informações recebidas de pacientes, acompanhantes e profissionais mediante a experiencia no atendimento. (PLATINUM)
34.22.1 Demonstra o conhecimento das manifestações dos clientes, com ações de melhorias
para mudança do cenário, redução de SACs, NIPs e demais oportunidades de melhorias.
34.22.2 Analisa as manifestações dos clientes relacionados a área.
34.22.3 Realiza tratativas formais identificando causas e oportunidades de melhoria.
34.22.4 Gerencia os planos de ações das oportunidades de melhoria relacionadas as
manifestações dos clientes.
Padrão 34.23 – Monitora o desenvolvimento da equipe através dos treinamentos promovendo ações de melhorias, conforme evidências científicas validadas por entidades nacionais ou
internacionais de referência e/ou legislação vigente. (PLATINUM)
34.23.1 Demonstra taxa de participação nos treinamento acima de 90% e efetividade das ações
de melhorias.
34.23.2 Monitora o aproveitamento do público treinado frente ao cronograma de treinamento
da área.
34.23.3 Desenvolve ações para melhorar a adesão acima de 90% aos treinamentos propostos.
34.23.4 Gerencia a eficácia de treinamentos propostos.
34.23.5 Monitora os planos de ação relacionados a eficácia de treinamento junto a equipe
multidisciplinar.
Padrão 34.24 – Define e monitora os acordos entre as áreas para a interação dos processos e acompanha as ações de melhorias, conforme e evidências científicas validadas por entidades
nacionais ou internacionais de referência.
34.24.1 Formaliza acordos (SLAs) entre as áreas de apoio e assistência, contendo prazos e
responsabilidades.
34.24.2 Monitora o cumprimento dos resultados dos SLAS formalizados entre os setores
34.24.3 Realiza tratativas das análises dos desvios dos resultados dos SLAS entre os setores
34.24.4 Demonstrando ações de melhorias nos fluxos assistenciais.
Auditor Responsável Técnico Supervisor Unidade
EMBASAMENTO LEGAL
Resolução RDC n° 302, de 13 de outubro de 2005. Dispõe sobre regulamento técnico para funcionamento de laboratórios clínicos.
Resolução RDC n° 222, de 11 de junho de 2018. Dispõe sobre regulamento técnico para gerenciamento de resíduos de serviços de saúde.
Resolução RDC n° 63, de 25 de novembro de 2011. Dispõe sobre os Requisitos para Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Saúde
Portaria CVS n° 13, 11 de abril de 2005. Aprova a nova técnica que trata das condições de funcionamento dos laboratórios de análises e pesquisas clínicas, patologia clínica e congênere e dos postos de coleta descentralizados aos mesmos vinculados, regulamenta os procedimentos de coleta de
material humano realizados nos domicílios dos cidadãos, disciplina e transporte de material humano e dá outras providências.
Resolução RDC n° 50, de 02 de fevereiro de 2002. Dispõe sobre o regulamento técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde.
NR 32 do MET - Ministério do trabalho - SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO EM SERVIÇOS DE SAÚDE
NR 01 - Disposições Gerais
PORTARIA Nº 6.735, DE 10 DE MARÇO DE 2020
PORTARIA Nº 6.730, DE 9 DE MARÇO DE 2020
Normal PALC - Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos (Vigente)
ABNT NBR 14785 Laboratório Clínico Requisitos de Segurança
ABNT I S O 19011 Norma internacional - Diretrizes para Sistema de Gestão de Qualidade
ABNT NBR 16.291.2014 - Específica de chuveiros e lava-olhos de emergência.
"Grau de
Evidência Impacto/Esforço
Severidade"
Grau n° 1 Existe processo, mas falho Baixo impacto, Ação melhoria
Legenda:
Não existe o processo /
insumos vencidos / Falhas
Grau n° 2 Alto impacto, Ação Imediata
Graves com impacto no
paciente e/ou infração da Lei
* Todos os registros (planilhas) devem ser assinados sem rasuras, de caneta preta/azul e nome legível.
* Caso ocorra erro deve se orientar que não devemos riscar ou cobrir o erro, e sim apenas passar um traço, deixando visível o que está escrito embaixo e escrever o erro do lado.
* Área Técnica não deve conter nenhum tipo de alimento e/ou bebidas e sim em locais própios.
OBSERVAÇÕES:
