ANEXO XLIX
INSTRUÇÃO NORMATIVA N° 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015
TERMO DE REPONSABILIDADE
Órgão local: NB
AGÊNCIA DA PREVIDÊNCIA SOCIAL DE PINHEIRO/MA
Nome do compromissado
YALLISSON MATHEUS COSTA FERREIRA
Nacionalidade Estado civil Documento de identidade
Brasileiro Solteiro 049981282013-5
Endereço
Av. Albino Paiva, 988 C, Bairro Centro, Município de Pinheiro/MA, Cep: 65.200-000
Qualidade da representação Finalidade da representação Eventos a comunicar
[ ] Tutor nato [X] Requerimento de benefício [X] Óbito do titular/Dependente do
benefício
[ ] Tutor legal [X] Recebimento de benefício [X] Emancipação do dependente
cessação da representação legal
[ ] Curador [X] Atualização cadastral e
emissão de senha
[ ] Responsável Termo de Guarda
[X] Procurador/Advogado
BENEFICIÁRIOS
Nome completo Qualidade da representação Data de nasc.
Pelo presente Termo de Responsabilidade declaro estar ciente de que a ocorrência dos eventos que
possam anular a qualidade de representação dos beneficiários, apontados acima, deverá ser comunicado ao INSS
no prazo de trinta dias, a contar da data em que o mesmo ocorrer, mediante apresentação da respectiva certidão.
Em se tratando de administrador provisório, após o transcurso do prazo de seis meses, deverá ser
comprovado o andamento regular do processo de representação legal, conforme o disposto no art. 110 da Lei n°
8.213, de 1991 e art. 162 do Regulamento da Previdência Social.
A falta do cumprimento do compromisso ora assumido, além de obrigar à devolução de importâncias
recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me-á às penalidades previstas nos arts. 171 e 299 do Código
Penal.
Pinheiro/MA, __ de ________ de 20__.
Assinatura: _____________________________
CÓDIGO PENAL
An. 171 — Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo alheio, induzindo ou mantendo alguém em erro, mediante artifício,
ardil, ou qualquer outro meio fraudulento.
An. 299— Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou
diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.