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NUP: /
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO:
UAR/NAR:
FOP 026.12 - Solicitação de Reembolso de Despesas Médicas/Odontológicas
INFORMAÇÕES DO BENEFICIÁRIO QUE REALIZOU O ATENDIMENTO
Nome do Beneficiário (completo e sem abreviação):
CIB: CPF: . . - Data de Nascimento: / /
Telefone Contato: ( ) E-mail:
Endereço:
Município: UF: CEP: -
INFORMAÇÕES DO COMPROVANTE DAS DESPESAS - NOTAS/RECIBOS
Quantidade de Notas/Recibos: Valor Total Apresentado (R$):
TIPO DE SOLICITAÇÃO DE
N° PROTOCOLO ALÇADA (nos casos de reembolso integral)
REEMBOLSO
Integral Livre-Escolha
TIPO DE ATENDIMENTO
Assistencial Urgência/Emergência Acidente de Trabalho
Nota 01: Caso seja selecionada a opção de REEMBOLSO INTEGRAL, deverá ser anexado a este formulário, o FOP 093 - Garantia de
Atendimento – Enquadramento da Modalidade, com a autorização prévia de atendimento.
Nota 02: Caso seja selecionada a opção de Acidente de Trabalho, deverá ser anexado o documento de Nexo Causal e a CAT de aprovação da
área responsável.
OBSERVAÇÕES
INFORMAÇÕES
1. O pagamento (crédito) do valor do reembolso será realizado na conta corrente do Beneficiário Titular cadastrada na
Operadora. Caso haja dúvidas dessa informação, deverá ser verificado junto a unidade regional do seu estado. No
caso de dados bancários desatualizados, o pagamento ficará suspenso até a devida regularização pelo beneficiário.
2. O prazo para solicitação de reembolso assistencial é de até um ano (365 dias), contados a partir da data da emissão
da nota fiscal ou recibo de atendimento, que deve conter os dados do beneficiário, data de atendimento,
procedimentos realizados, dados do profissional ou clínica e o local de atendimento.
3. Os reembolsos assistenciais estão limitados ao rol de cobertura e regras operacionais da Postal Saúde, assim como
os valores dos ressarcimentos serão efetuados até o limite dos valores praticados pela Operadora na cidade de
atendimento (salvo em casos de autorização prévia de reembolso integral), limitado ao valor do Recibo ou Nota
Fiscal, mediante análise prévia técnica e administrativa para validação da documentação pertinente.
4. A tabela de referência para reembolso Livre Escolha da Postal Saúde está disponível para consulta no site da Postal
Saúde área logada “Minha Postal”.
5. Toda documentação pertinente para análise do reembolso, deve ser mantida em vias originais pelo beneficiário, por
até cinco anos contados da data de entrega, período este, que a Postal Saúde, poderá solicitar os originais para
conferência e auditoria. Para fins de processamento e análise do reembolso, serão encaminhadas para a Operadora
cópias digitalizadas, legíveis, sem dupla grafia e sem rasuras.
6. O prazo para o pagamento (crédito) do valor do reembolso será de até 30 (trinta) dias corridos, a partir da entrega
da documentação completa. Se houver necessidade de documentação complementar, a UAR/NAR comunicará o
beneficiário de que deverá encaminhar a documentação regularizada e o prazo passará a ser contado a partir da
nova data de entrega.
7. Não são passíveis de reembolso pedidos com documentação incompleta, documentos ilegíveis, dupla grafia, rasuras
ou emendas sem ressalva do emitente.
Ao assinar o presente termo estou ciente de que o tratamento dos meus dados pessoais, assim como a sua retenção, seguirá
as diretrizes da Política de Privacidade, disponível no portal LGPD no endereço eletrônico:
https://www.postalsaude.com.br/portal-lgpd/.
UAG: UAG: GEARE/COGAT VIGÊNCIA: 03/06/2024 PUBLICAÇÃO: 31/05/2024
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DECLARAÇÃO
Declaro estar ciente, sob pena dos artigos 171 e 299 do código penal e 927 do código civil, que os serviços
médicos/hospitalares e/ou odontológicos descritos no(s) documento(s) fiscal(is) ou recibo(s) foi(foram) por mim
devidamente pago(s), assim como, sob pena do artigo 304 do código Penal Brasileiro, que a divisão de recibos
(fracionamento de valor de consulta), para solicitar o reembolso de procedimentos não ocorridos, bem como a emissão de
recibo de procedimento divergente do realizado, constitui crime de fraude e desobriga a Postal Saúde de realizar o
reembolso de qualquer valor.
ASSINATURA BENEFICIÁRIO
Declaro que todas as informações são verdadeiras.
Local e Data
, / / .
__________________________________________
Assinatura do Beneficiário ou responsável
ASSINATURA UAR/NAR
Responsável pela UAR/NAR: Cargo:
Assinatura do Gerente Regional ou Supervisor de Núcleo de Atendimento
Ao assinar o presente termo estou ciente de que o tratamento dos meus dados pessoais, assim como a sua retenção, seguirá
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UAG: UAG: GEARE/COGAT VIGÊNCIA: 03/06/2024 PUBLICAÇÃO: 31/05/2024
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