Estudo da Coagulação e das Plaquetas

Trombocitopoiese

A trombocitopoiese é o processo de formação das plaquetas, que ocorre na medula óssea.

A teoria mais aceita atualmente postula que uma célula pluripotente indiferenciada, chamada
célula-tronco, é responsável pela produção das três linhagens sanguíneas, incluindo a linhagem
megacariocítica que dá origem às plaquetas.

Trombocitose

A trombocitose é o aumento do número de plaquetas circulantes acima do intervalo de

referência normal. Geralmente, é uma anormalidade inespecífica e, na maioria das vezes, não
está associada a sinais clínicos. No entanto, pode ser um fator predisponente à trombose e a
condições de hipercoagulabilidade. A trombocitose pode ser primária (maligna), devido a
leucemia granulocítica ou megacariocítica, ou secundária (reativa). As causas secundárias
comuns incluem anemia por deficiência de ferro, doenças inflamatórias, liberação de
epinefrina e algumas formas de doenças mieloproliferativas. Trombocitose transitória pode
ocorrer devido à mobilização de plaquetas do baço ou após esplenectomia.

Trombocitopenia

A trombocitopenia é a diminuição do número de plaquetas circulantes. Pode ocorrer por

diminuição da produção pela medula óssea ou por aumento na destruição ou utilização das
plaquetas. A diminuição da produção pode ser causada por aplasia ou hipoplasia de medula
óssea, como em casos de ehrlichiose crônica, parvovirose, infecção por FeLV, exposição a
medicamentos e toxinas, ou fatores idiopáticos. O aumento da destruição de plaquetas pode
ser imunomediado, como na púrpura trombocitopênica. O aumento da utilização de plaquetas
ocorre em condições como a coagulação intravascular disseminada (CID). O sequestro de
plaquetas pelo baço (esplenomegalia) ou fígado (hepatomegalia) também pode causar
trombocitopenia. Hemorragias petequiais e equimoses são características de anormalidades
plaquetárias, incluindo trombocitopenia. Em casos de trombocitopenia, o ponto geralmente aceito
para a transfusão de plaquetas é quando sua contagem estiver em 10.000/μℓ.

Mecanismos Hemostáticos

A hemostasia é o processo que leva à cessação do sangramento. Envolve respostas

integradas de três principais componentes:

 Fatores de coagulação solúveis circulantes (proteínas), que formam fibrina insolúvel

estável.
 Plaquetas circulantes.
 Parede vascular, formada por matriz de células endoteliais, células de músculo liso e
fibroblastos.

A hemostasia efetiva requer o controle preciso da formação e da resolução do coágulo para

restabelecer o fluxo sanguíneo aos tecidos. Disfunção em qualquer um desses componentes
pode resultar em hemostasia excessiva (trombose) ou inadequada (hemorragia).

Hemostasia Primária

A hemostasia primária ocorre imediatamente após a lesão vascular e envolve a resposta dos
vasos sanguíneos e das plaquetas para formar um tampão plaquetário inicial.
  Respostas Vasculares: A lesão vascular desencadeia uma vasoconstrição reflexa das
células de músculo liso, diminuindo o diâmetro do lúmen vascular para reduzir o fluxo
sanguíneo. As células endoteliais lesionadas secretam ou expressam substâncias
trombogênicas, como o fator de ativação plaquetária e a tromboplastina tecidual (fator III),
para promover a formação do coágulo. A perda do endotélio também reduz a secreção de
mediadores como a prostaciclina (PGI2), que normalmente inibe a reatividade plaquetária,
aumentando a responsividade das plaquetas no local da lesão.
 Função Plaquetária: As plaquetas são fundamentais para a hemostasia primária. Elas
aderem ao colágeno da membrana basal e do estroma extravascular por meio de um
complexo receptor de superfície (glicoproteína [gp] 1b-V-IX), que se liga ao fator von
Willebrand (vWF) plasmático, que por sua vez se liga ao colágeno. As plaquetas também
podem aderir diretamente ao colágeno por meio de α2B1 e GP VI da superfície,
especialmente em condições de cisalhamento. Após a adesão, as plaquetas sofrem
ativação, mudando de formato e liberando o conteúdo de seus grânulos, incluindo
adenosina difosfato (ADP), tromboxano A2 e fator de von Willebrand. A agregação
plaquetária ocorre quando as plaquetas ativadas se ligam umas às outras pela ligação da
glicoproteína IIb/IIIa (αIIBβ3) ao fibrinogênio, formando o tampão plaquetário. A ausência
do receptor GP1b-V-IX (síndrome de Bernard-Soulier) ou de fator vWF (doença de von
Willebrand) resulta em hemorragia clínica. Deficiência de glicoproteína IIb/IIIa
(trombastenia de Glanzmann) também causa hemorragia.

Hemostasia Secundária – Coagulação Plasmática

A hemostasia secundária envolve a ativação sequencial de fatores de coagulação

plasmáticos, resultando na formação de fibrina, que estabiliza o tampão plaquetário. A
coagulação plasmática é classicamente dividida em via intrínseca, via extrínseca e via comum,
convergindo na ativação do fator X.

 A via extrínseca é iniciada pela exposição à tromboplastina tecidual (fator III).

 A via intrínseca é ativada por contato com a membrana basal e o colágeno (ou outras
superfícies com cargas negativas). No entanto, evidências recentes sugerem que a
ativação inicial pela tromboplastina tecidual gera uma pequena quantidade de trombina,
que amplifica a coagulação ativando fatores das vias intrínseca, extrínseca e comum. A
trombina (fator IIa) ativa os fatores VII, XI e os cofatores V e VIII.
 A via comum envolve os fatores X, V, II (protrombina) e I (fibrinogênio), culminando na
conversão do fibrinogênio solúvel em fibrina insolúvel pela ação da trombina. A fibrina
forma uma rede que fortalece o tampão plaquetário, prendendo eritrócitos e leucócitos.

Plaquetas x Coagulação Plasmática

As plaquetas e a coagulação plasmática atuam de forma interdependente na hemostasia.

As plaquetas fornecem uma superfície para a formação dos complexos tenase (fatores IXa
e VIIIa) e protrombinase (fatores Xa e Va), essenciais para a geração de trombina. A trombina,
por sua vez, é um forte agonista da ativação plaquetária, atuando através dos receptores PAR-
1 e PAR-4 nas plaquetas. Além disso, os fatores de coagulação armazenados nos grânulos
plaquetários são liberados durante a ativação plaquetária e contribuem para a formação de
fibrina. A estabilização do tampão plaquetário inicial requer a formação da rede de fibrina gerada
pela cascata de coagulação.

Fibrinólise

A fibrinólise é o processo de degradação do coágulo de fibrina, permitindo a restauração do

fluxo sanguíneo após a hemostasia. A fibrinólise é mediada pela plasmina, uma enzima
proteolítica que é formada a partir do seu precursor inativo, o plasminogênio. A ativação do
plasminogênio em plasmina envolve principalmente o fator XII ativo e o ativador de plasminogênio
tecidual (t-PA) liberado pelas células endoteliais. A plasmina degrada a fibrina e o fibrinogênio,
gerando produtos de degradação da fibrina/fibrinogênio (PDF) e o dímero D. O dímero D é
um produto mais específico da degradação da fibrina entrelaçada e é um marcador útil da
formação e lise de trombos. A fibrinólise é controlada fisiologicamente por antiplasminas
circulantes, como a alfa-2-macroglobulina e a alfa-1-antitripsina.

Avaliação Laboratorial

A avaliação laboratorial da hemostasia é crucial para diagnosticar distúrbios hemorrágicos. Os

testes iniciais geralmente incluem:

 Hemograma completo, para avaliar a contagem de plaquetas e o hematócrito.

 Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) ou tempo de coagulação ativada
(TCA), para avaliar a via intrínseca e a via comum da coagulação.
 Tempo de protrombina (TP), para avaliar a via extrínseca e a via comum da coagulação.
 O tempo de sangramento pode ser avaliado quando a contagem de plaquetas é normal,
mas há suspeita de disfunção plaquetária.

Testes adicionais, disponíveis em laboratórios especializados, podem ser necessários para

caracterizar completamente as anormalidades da hemostasia:

 Agregometria plaquetária, para avaliar a responsividade das plaquetas a diferentes

estímulos.
 Tromboelastografia (TEG), para avaliar globalmente a coagulação do sangue total e a
fibrinólise.
 Dosagem de fibrinogênio plasmático.
 Determinação de produtos de degradação de fibrina/fibrinogênio (PDF).
 Determinação de dímero D.
 Dosagem de fatores de coagulação específicos.
 Mensuração da concentração plasmática do fator de von Willebrand (vWF).

Coagulograma

O coagulograma é um painel de testes laboratoriais utilizados para avaliar a hemostasia e

identificar possíveis distúrbios de coagulação. Tipicamente, inclui o tempo de protrombina (TP),
o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e a contagem de plaquetas. A dosagem de
fibrinogênio também é frequentemente incluída. Os resultados desses testes podem indicar
deficiências em diferentes vias da coagulação ou anormalidades plaquetárias. Por exemplo, um
TTPa prolongado com TP normal sugere deficiência em fatores da via intrínseca, enquanto um
TP prolongado com TTPa normal sugere deficiência no fator VII. Prolongamento de ambos (TTPa
e TP) geralmente indica problemas na via comum ou deficiências múltiplas de fatores.

Patogênese dos Distúrbios na Hemostasia

Os distúrbios na hemostasia podem surgir devido a anormalidades nos vasos sanguíneos, nas
plaquetas ou nos fatores de coagulação, podendo ser quantitativas ou qualitativas.

 Anormalidades vasculares são causas menos frequentes de hemorragia excessiva e

podem envolver fragilidade vascular devido a defeitos no colágeno ou resposta plaquetária
anormal ao colágeno.
 Distúrbios plaquetários incluem trombocitopenia (diminuição do número de plaquetas)
e trombocitopatias (função plaquetária anormal), que podem ser hereditárias ou
adquiridas.
  Coagulopatias resultam de função anormal ou ausência de um ou mais fatores de
coagulação circulantes. Podem ser hereditárias ou adquiridas. A coagulação
intravascular disseminada (CID) é uma condição grave caracterizada pela ativação
excessiva da coagulação, levando à formação de trombos e ao consumo de fatores de
coagulação e plaquetas, resultando em hemorragia.

Coagulopatias Hereditárias x Adquiridas

As coagulopatias podem ser classificadas em hereditárias (congênitas) e adquiridas.

 Coagulopatias hereditárias são causadas por deficiências genéticas em um ou mais

fatores de coagulação. A hemofilia A, deficiência do fator VIII:C, é a coagulopatia
hereditária mais comum em medicina veterinária. Outras deficiências hereditárias incluem
hemofilia B (fator IX), deficiência do fator XI, deficiência do fator VII e deficiência de
fibrinogênio. A doença de von Willebrand, uma disfunção plaquetária devido à deficiência
ou anormalidade do fator vWF, é a anormalidade de hemostasia hereditária mais comum
em animais domésticos.
 Coagulopatias adquiridas resultam de condições ou fatores externos que afetam a
hemostasia. A deficiência de vitamina K, causada por ingestão de antagonistas da
vitamina K (como rodenticidas) ou má absorção (associada à doença hepática), é uma
causa comum de coagulopatia adquirida, afetando os fatores II, VII, IX e X. A doença
hepática pode levar à coagulopatia devido à diminuição da síntese de fatores de
coagulação e à menor absorção de vitamina K. A CID é um exemplo de coagulopatia
adquirida resultante de diversas condições subjacentes. A amiloidose pode causar
deficiência seletiva do fator X. Autoanticorpos direcionados contra fatores de coagulação
também podem levar a coagulopatias adquiridas, embora sejam raros.

É importante notar que a avaliação completa de distúrbios da hemostasia requer uma análise
cuidadosa do histórico do animal, exame físico e resultados de múltiplos testes laboratoriais para
determinar a causa subjacente da anormalidade.

Mecanismos da Hemostasia

A hemostasia é definida como o processo fisiológico essencial para interromper o

sangramento e manter a integridade do sistema vascular após uma lesão. Este intrincado
mecanismo impede a perda excessiva de sangue, preserva o fluxo sanguíneo adequado e
possibilita a reparação dos vasos danificados. As anormalidades na hemostasia podem se
manifestar tanto como hemostasia excessiva, levando à trombose intravascular, quanto como
hemostasia inadequada, resultando em hemorragia. Em medicina veterinária, a ênfase
diagnóstica recai frequentemente sobre os distúrbios hemorrágicos, devido à sua maior
frequência de observação em animais.

A hemostasia efetiva envolve a ação coordenada de três componentes principais:

 Fatores de coagulação solúveis circulantes (proteínas): responsáveis pela formação da

fibrina insolúvel estável, que constitui a malha do coágulo.
 Plaquetas circulantes: cruciais para a formação do tampão plaquetário inicial e
fornecem uma superfície para a ativação da coagulação.
 Parede vascular: composta por células endoteliais, células musculares lisas e fibroblastos,
que participam da resposta hemostática através de vasoconstrição e liberação de
substâncias.

Após uma lesão vascular, a ativação da coagulação ocorre através de vias complexas,
tradicionalmente descritas como a via intrínseca, a via extrínseca e a via comum. A exposição
à tromboplastina tecidual, presente em micropartículas, células endoteliais estimuladas e
fibroblastos, inicia a via extrínseca. Evidências recentes sugerem que a ativação inicial pela
tromboplastina tecidual leva à produção de uma pequena quantidade de trombina (fator IIa), que
amplifica o processo ativando outros fatores, incluindo os das vias intrínseca e comum. A
trombina desempenha um papel central, ativando fatores como VII, XI, V e VIII. O evento final da
ativação da coagulação é a conversão do fibrinogênio em fibrina pela trombina, formando um
coágulo estável juntamente com as plaquetas para ocluir o vaso lesionado. A disfunção ou
ausência de fatores de coagulação retarda a formação de fibrina.

É importante notar que alguns fatores de coagulação, nomeadamente II (protrombina), VII

(proconvertina), IX (fator Christmas) e X (fator de Stuart), são dependentes da vitamina K
para sua ativação. A vitamina K atua como cofator na carboxilação pós-traducional desses
fatores, bem como das proteínas anticoagulantes C e S. Na ausência ou diminuição da vitamina
K, são produzidas proteínas pró-coagulantes e anticoagulantes inativas, denominadas PIVKA
(proteins in vitamin K absence or antagonism).

As plaquetas, originárias dos megacariócitos, são fragmentos citoplasmáticos discóides com

diversas organelas. Elas são fundamentais para a hemostasia, fornecendo uma superfície para a
formação do complexo tenase/protrombinase, essencial para a produção de trombina. As
plaquetas respondem à lesão vascular através de um processo sequencial que envolve:

 Adesão: As plaquetas aderem ao colágeno exposto da membrana basal e do estroma

extravascular através do complexo receptor de superfície glicoproteína (gp) Ib-V-IX, que
se liga ao fator von Willebrand (vWF) plasmático, que por sua vez se liga ao colágeno. A
adesão direta ao colágeno também ocorre através de α2B1 e GP VI, especialmente em
condições de alto cisalhamento. A ausência de GP Ib-V-IX (síndrome de Bernard-Soulier)
ou de vWF (doença de von Willebrand) resulta em hemorragia.
 Ativação: Após a adesão, as plaquetas sofrem sinalização "inside-out" para aumentar a
afinidade do receptor e sinalização "outside-in" para estabilizar o trombo. A trombina é um
potente agonista da ativação plaquetária.
 Agregação: As plaquetas agregam umas às outras através da ligação da glicoproteína
IIb/IIIa (αIIBβ3) ao fibrinogênio. A deficiência de glicoproteína IIb/IIIa (trombastenia de
Glanzmann) causa hemorragia. Durante a ativação, as plaquetas liberam o conteúdo de
seus grânulos (grânulos α e corpúsculos densos) no sistema canalicular aberto, contendo
fatores de coagulação (fator V, fibrinogênio), mediadores (ADP, serotonina, histamina) e
outras substâncias. Esses mediadores recrutam e ativam mais plaquetas através de um
mecanismo de retroalimentação positiva. O tromboxano A2, produzido pelas plaquetas
ativadas, também contribui para essa amplificação.

Os vasos sanguíneos também desempenham um papel ativo na hemostasia através da

vasoconstrição reflexa, que reduz o fluxo sanguíneo na área lesionada. As células endoteliais
lesadas secretam ou expressam substâncias trombogênicas, como o fator de ativação
plaquetária e a tromboplastina tecidual, promovendo a formação do coágulo. A perda do
endotélio reduz a secreção de mediadores como a prostaciclina (PGI2), que normalmente inibe
a reatividade plaquetária, aumentando a responsividade plaquetária no local da lesão.

A resolução do coágulo, ou fibrinólise, é essencial para restabelecer o fluxo sanguíneo. A

plasmina, uma enzima proteolítica, degrada a fibrina. A plasmina é formada a partir do seu
precursor inativo, o plasminogênio, principalmente pela ação do fator XIIa e do ativador de
plasminogênio tecidual (tPA) liberado pelas células endoteliais. A plasmina degrada a fibrina e
o fibrinogênio, originando pequenos fragmentos e peptídeos, conhecidos como produtos de
degradação da fibrina/fibrinogênio (PDF). Um produto específico da degradação da fibrina
entrelaçada é o dímero D, que é mais específico para a formação de trombo.
O sistema hemostático é finamente regulado por proteínas anticoagulantes, que inibem a
ativação excessiva da cascata de coagulação, garantindo que a formação do coágulo se limite ao
local da lesão. As principais proteínas anticoagulantes incluem a antitrombina (AT), que inativa a
trombina e outros fatores da coagulação (IXa, Xa); a proteína C, ativada pela trombina ligada à
trombomodulina na superfície endotelial, que inativa os fatores Va e VIIIa com a ajuda da
proteína S; e o inibidor da via extrínseca (TFPI).

Produção de Plaquetas
As plaquetas são produzidas na medula óssea a partir de células precursoras chamadas
megacariócitos. A maturação dos megacariócitos e a liberação de plaquetas são reguladas por
diversos fatores, incluindo a trombopoietina. A contagem normal de plaquetas varia entre as
espécies animais, geralmente situando-se entre 100.000 e 800.000 plaquetas/μL. Uma
diminuição significativa na produção de plaquetas pode ocorrer devido a fatores como irradiação,
medicamentos, toxinas, infecções, neoplasias e doenças imunomediadas. O aumento da
destruição ou consumo de plaquetas pode ser observado em condições como a coagulação
intravascular disseminada (CID), hemangiossarcoma e doenças imunomediadas. A observação
do tamanho das plaquetas no esfregaço sanguíneo pode fornecer informações sobre a produção
plaquetária; plaquetas maiores (macroplaquetas) podem indicar uma produção acelerada e
liberação precoce de formas imaturas. A avaliação da medula óssea pode ser necessária para
determinar se a trombocitopenia é causada por diminuição da produção.

Distúrbios da Hemostasia

Os distúrbios da hemostasia podem ser classificados em:

 Distúrbios hemorrágicos: caracterizados por sangramento excessivo devido a

deficiências ou disfunções nos fatores de coagulação, plaquetas ou vasos sanguíneos.
o Coagulopatias: resultam de função anormal ou ausência de um ou mais fatores de
coagulação. Podem ser hereditárias (genéticas) ou adquiridas (devido a fatores
externos como intoxicação por antagonistas da vitamina K ou doença hepática). A
hemofilia A (deficiência do fator VIII:C) é a coagulopatia hereditária mais comum
em animais domésticos.
o Trombocitopenia: caracteriza-se pela redução do número de plaquetas circulantes,
aumentando o risco de hemorragia.
o Disfunções plaquetárias: ocorrem quando o número de plaquetas é normal, mas
sua função está comprometida. Podem ser adquiridas (por exemplo, devido ao uso
de anti-inflamatórios não esteroides) ou hereditárias, sendo a doença de von
Willebrand (vWD) a mais comum em animais domésticos.
o Anormalidades vasculares: defeitos ou anormalidades nos vasos sanguíneos que
levam a fragilidade vascular e hemorragia. São causas menos frequentes de
hemorragia excessiva.
o Coagulação Intravascular Disseminada (CID): uma síndrome complexa
caracterizada pela ativação sistêmica da coagulação, levando à formação de
trombos na microcirculação e, subsequentemente, ao consumo de fatores de
coagulação e plaquetas, resultando em hemorragia.
 Distúrbios trombóticos: caracterizados por hemostasia excessiva e formação
inadequada de trombos, podendo obstruir o fluxo sanguíneo. Podem ser causados por
alterações no fluxo sanguíneo, lesão endotelial ou hipercoagulabilidade.
Diagnóstico dos Distúrbios da Hemostasia

A abordagem diagnóstica para um paciente com suspeita de distúrbio hemostático envolve uma
avaliação completa que inclui:

1. Histórico do paciente: informações detalhadas sobre episódios de sangramento

(extensão, localização, recorrência), histórico de cirurgias, uso de medicamentos (incluindo
anticoagulantes e anti-inflamatórios), possível exposição a toxinas (como rodenticidas) e
outros sinais clínicos.
2. Exame físico: avaliação para identificar sinais de hemorragia (petéquias, equimoses,
hematomas, hemartrose), bem como sinais de doenças primárias que podem estar
associadas a distúrbios hemorrágicos (icterícia, neoplasias).
3. Avaliação laboratorial: fundamental para confirmar e caracterizar as anormalidades
hemostáticas. Os testes iniciais geralmente incluem:
o Hemograma completo: para determinar a contagem de plaquetas e o hematócrito.
Uma contagem de plaquetas entre 10.000 e 50.000/μL pode causar hemorragia.
o Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa) ou Tempo de Coagulação
Ativada (TCA): avaliam a via intrínseca e a via comum da coagulação (fatores II, V,
VIII:C, IX, X, XI, XII, pré-calicreína, cininogênio de alto peso molecular e fibrinogênio
para o TTPa; todos exceto VII e XIII para o TCA). O TTPa geralmente se prolonga
quando a atividade de um ou mais desses fatores está abaixo de 25% do normal.
o Tempo de Protrombina (TP): avalia a via extrínseca e a via comum da coagulação
(fator VII e fatores II, V, X e fibrinogênio). O TP se prolonga quando a atividade de
um ou mais desses fatores está reduzida.
o Tempo de Sangramento: avalia a função e o número de plaquetas, medindo o
tempo necessário para cessar o sangramento de uma pequena lesão superficial.
Um tempo de sangramento prolongado com contagem de plaquetas normal sugere
disfunção plaquetária.
4. Testes adicionais: podem ser necessários para caracterizar completamente a
anormalidade hemostática, especialmente se os testes iniciais forem anormais ou se
houver forte suspeita de um distúrbio específico. Estes podem incluir:
o Agregometria plaquetária: para avaliar a resposta das plaquetas a diferentes
agonistas.
o Tromboelastografia (TEG): avalia a coagulação global do sangue total, incluindo a
formação e a lise do coágulo, e pode ser útil na detecção de hipercoagulabilidade.
o Dosagem de fatores de coagulação específicos: realizada em laboratórios
especializados para identificar deficiências individuais de fatores. A mensuração do
fator VIII:C é importante para o diagnóstico de hemofilia A.
o Dosagem do fator de von Willebrand (vWF): para diagnosticar a doença de von
Willebrand. A análise dos multímeros de vWF pode ajudar a classificar os diferentes
tipos da doença.
o Dosagem de fibrinogênio: para avaliar a concentração de fibrinogênio plasmático.
o Dosagem de Produtos de Degradação da Fibrina/Fibrinogênio (PDF) e Dímero
D: para detectar a ativação da coagulação e fibrinólise, sendo frequentemente
elevados em casos de CID. O dímero D é mais específico para a degradação da
fibrina entrelaçada.
o Teste de inibidores da vitamina K (PIVKA): pode ser utilizado para detectar a
presença de proteínas carboxiladas de forma incompleta devido à deficiência ou
antagonismo da vitamina K.
o Exame da medula óssea: para avaliar a produção de plaquetas em casos de
trombocitopenia.
o Testes para detecção de anticorpos antiplaquetários: em casos de suspeita de
trombocitopenia imunomediada.
 o Biópsia tecidual: pode ser necessária para investigar causas vasculares de
hemorragia.

É crucial lembrar que a interpretação dos resultados laboratoriais deve sempre ser feita no
contexto do histórico clínico e dos achados do exame físico do paciente. A colaboração com
laboratórios de diagnóstico veterinário e a compreensão dos princípios da hemostasia são
essenciais para o diagnóstico preciso e o manejo adequado dos distúrbios hemostáticos em
nossos pacientes animais.