Hemostase

 e  coagulação  sanguínea  
 
Capítulo  36  
 
Hemóstase  (prevenção  da  perda  sanguínea)  
 
• Ruptura  de  vaso:  vai  levar  a  vasoconstrição,  formação  de  indutores  plaquetários,  formação  de  coágulo  e  
pode  ocorrer  crescimento  de  tecido  fibroso.  
 
 
Constrição  vascular  
 
• Vasoconstrição:   ocorre   contracção   do   músculo   liso   logo   a   seguir   à   ruptura   do   vaso,   ocorrendo   espasmo  
miogénico,   factores   autacóides   e   plaquetas   e   reflexos   nervosos   (iniciados   pela   dor);   nos   vasos   mais   pequenos   é  
a  tromboxane  A2  produzida  pelas  plaquetas  a  responsável  pela  vasoconstrição.  
• Acumular  de  plaquetas:  aquando  pequenas  rupturas,  as  plaquetas  são  suficientes.  
o Características   físicas   e   químicas   das   plaquetas:   as   plaquetas   são   discos   pequenos   (1-­‐4μm)  
formados   na   medula   óssea   a   partir   dos   megacariócitos;   a   sua   concentração   normal   é   de  
150000   e   300000   por   μL;   no   citoplasma   vão   ter   moléculas   de   actina,   miosina   e  
trombostenina,  resíduos  de  RER  e  aparelho  de  Golgi,  mitocôndrias,  enzimas  para  síntese  de  
prostaglandinas   (PG)   e   factor   de   crescimento 23 ;   a   membrana   das   plaquetas   é   também  
importante   pois   tem   glicoproteínas   e   fosfolípidos   com   um   papel   na   coagulação;   tem   semi-­‐
vida  no  sangue  de  8  a  12  dias;  eliminada  por  macrófagos.  
o Agregação   plaquetária:   as   características   das   plaquetas   mudam   quando   estas   entram   em  
contacto,   p.e.,   com   o   colagénio   da   parede   alterada   do   vaso;   elas   vão   inchar,   emitir  
pseudópodes,   aderir   ao   colagénio   e   ao   factor   de   von  Willebrand,   produzir   tromboxane  A2   e  
atrair   outras   plaquetas   que   se   ligam   às   já   activadas,   que   vão   ser   também   activadas;   no  
decorrer  forma-­‐se  a  rede  de  fibrina.  
§ Importância   na   ruptura   de   vasos:   as   plaquetas   preenchem   e   tapam   muitos   buracos   na  
parede  vascular  que  se  formam  muitas  vezes  ao  longo  do  dia.  
• Coagulação  na  ruptura  de  vasos:  o  coagulo  sanguíneo  
desenvolve-­‐se  15  a  20  segundos  após  o  trauma;  este  processo  
é   iniciado   por   substâncias   produzidas   pelo   endotélio,  
plaquetas  e  células  aderentes  (tabela);  uma  pequena  ruptura  
é  preenchida  em  3  a  6  minutos.  
• Organização   fibrosa   ou   dissolução   do   coágulo:   o  
coágulo  pode  ser  invadido  por  fibroblastos  ou  dissolver.  
 
Mecanismo  de  Coagulação  Sanguínea  
 
• Teoria   básica:   os   procoagulantes   promovem   a  
coagulação;  os  anticoagulantes  inibem-­‐na;  é  o  balanço  entre  
estas  substâncias  que  vai  levar  o  sangue  a  coagular  ou  não;  no  
sangue  circulante  predominam  os  anticoagulantes.  
• Mecanismo   geral:   ocorre   a   cascata   de   coagulação  
envolvendo   diversos   factores   que   resulta   na   formação   de  
activador   de   protrombina;   vai   depois   haver   conversão   da  
protrombina   em   trombina;   depois   há   conversão   do  
fibrinogénio  em  fibrina.  
 
 

                                                                                                                         
23  Factor  de  crescimento  plaquetario:  provoca  crescimento  de  células  do  endotélio  vascular,  células  musculares  lisas  e  fibroblastos  

  151  
 • Protrombina   para   trombina:   o   activador   é   formado   por   ruptura  
do  vaso;  na  presença  de  Ca2+  leva  à  passagem  de  protrombina  a  trombina,  
que   vai   levar   à   polimerização   do   fibrinogénio,   formando   fibrina;   muita   da  
protrombina  liga-­‐se,  em  primeiro  lugar,  a  receptores  das  plaquetas.  
o Protrombina   e   trombina:   a   protrombina   é  
produzida   no   fígado24  e   circula   no   sangue,   podendo   ser   clivada,   formando  
trombina   que   participa   na   coagulação;   a   vitK   é   essencial   para   a   formação  
da  protrombina  no  fígado.  
• Fibrinogénio  para  fibrina  –  coágulo:    
o Fibrinogénio:  é  formado  no  fígado  e  está  presente  
no   plasma   em   100-­‐700mg.dL-­‐1;   existe   em   muito   pouca   quantidade   no  
fluido  intersticial  (não  coagula)  devido  ao  seu  grande  tamanho.  
o Acção   da   trombina   no   fibrinogénio:   a   trombina   vai   clivar   quatro   pequenos   péptidos   da  
molécula   do   fibrinogénio,   formando   monómeros   de   fibrina   que   se   agregam   e   formam   um  
fibra;  o  factor  de  estabilização  da  fibrina,  activado  também  pela  trombina,  leva  à  formação  de  
ligações  covalentes  nas  fibras  de  fibrina,  tornando-­‐as  mais  resistentes  e  com  forma;    
o Coágulo  sanguíneo:  fibras  de  fibrina,  células  sanguíneas,  plaquetas  e  plasma.  
o Retracção  do  coágulo  –  soro:  o  coágulo  contrai  e  expulsa  o  fluido,  ao  qual  se  chama  soro  por  
não    ter  nenhum  dos  factores  do  plasma  que  ficaram  no  coágulo;  esta  contracção  depende  das  
plaquetas   (se   estiverem   em   falta,   compromete   o   processo);   as   plaquetas   são   também  
importantes  para  libertação  de  factores  de  estabilização.  
• Feedback  positivo  na  formação  de  um  coágulo:  ocorre  para  levar  à  formação  de  mais  coágulo;  uma  das  
causas   é   a   trombina   que   actua   em   muitos   mais   factores   para   além   do   fibrinogénio   levando   à     formação   de   mais  
coágulo  e  de  mais  trombina.  
• Início   –   formação   do   activador   de   protrombina:   é   causado   por   trauma   do   vaso   sanguíneo,   do   sangue   ou  
contacto  do  sangue  com  endotélio  danificado;  pode  ser  formado  através  da  via  extrínseca  ou  da  via  intrínseca;  
nestas  vias  têm  extrema  importância  os   factores  de  coagulação  sanguínea;  as  letras  que  precedem  o  número  
do  factor  indicam  o  seu  estado  activado  (p.e.:  factor  VIIIa).  
o Via   extrínseca:   inicia-­‐se   com   um   trauma   vascular   ou  
tecidual   -­‐>   1)   libertação   de   factor   tecidual   ou  
tromboplastina   (fosfolípidos   e   complexo   lipoproteico  
que   tem   acção   proteolíticas);   2)   activação   dos  
factores  X  e  VII  (o  factor  tecidual  activa  o  VII  que  vai  
activar   o   X);   3)   à   medida   que   o   processo   de  
coagulação  se  inicia  vamos  ter  formação  de  Factor  V,  
o   qual   juntamente  
com   o   Factor   Xa   e  
Ca2+   vão   formar   o  
activador   de  
protrombina  
possibilitando   a  
passagem   de  
protrombina   a  
trombina   (existe  
ainda   um   feedback   positivo   que   a   trombina   exerce   através  
do  factor  V,  como  na  imagem).  
o Via   intrínseca:   inicia-­‐se   com   trauma   do  
sangue   ou   exposição   do   mesmo   ao   colagénio   da   parede   -­‐>  
1)   isto   leva   à   activação   do   factor   XII   e   à   libertação   de  
fosfolípidos   plaquetários   como   o   factor   plaquetário   3;   2)   o  
factor  XIIa,  juntamente  com  o  HMW  (high  molecular  weight)  
kininogen,   vai   activar   o   factor   XI;   3)   o   factor   XIa,   com   Ca2+,  
vai   activar   o   factor   IX;   4)   o   factor   IXa,   juntamente   com   o  
factor   VIII   e   os   factores   plaquetários25,   vão   activar   o   factor  
X;  5)  a  partir  do  factor  X  é  igual  à  via  extrínseca.  

                                                                                                                         
24  Um  dos  testes  laboratoriais  que  depois  serão  falados  nos  anos  seguintes  é  o  tempo  de  protrombina  (PTT)  para  avaliação  da  função  

hepática.  
  152  
 Papel   do   Ca2+:   é   necessário   para   acelerar   todo   o   processo   e   sem   ele   não   ocorre   coagulação;    
o
quando  necessário,  a  coagulação  pode  ser  interrompida  removendo  o  cálcio.  
o Interacções   entre   vias:   após   uma   ruptura   do   vaso,   as   duas   vias   ocorrem   em   simultâneo;  
enquanto  a  via  extrínseca  apenas  demora  ≈15seg.  a  via  intrínseca  leva  cerca  de  1  a  6  minutos  a  
chegar  ao  coágulo  final.  
• Anticoagulantes:  
o Factores   endoteliais   de   superfície:   os   factores   de   prevenção   mais   importantes   vão   ser   a  
suavidade  da   parede  endotelial,   que   previne   o   contacto   com   desencadeantes   da   coagulação,  
o   glicocalix   endotelial   que   repele   plaquetas   e   factores   de   coagulação,   e   a   existência   de  
trombomodulina     que   vai   ligar   trombina,   impedindo   a   sua   acção,   e   liberta   proteína  C   que  
actua  como  anticoagulante.  
o Fibrina  e  Antitrombina  III:  vão  ter  acção  removendo  a  trombina  do  sangue;  a  trombina  fica  
retida   nas   fibras   de   fibrina,   durante   a   coagulação,   prevenindo   a   sua   dispersão   extrema;   a  
trombina  restante  combina  com  a  antitrombina  III,  bloqueando  o  seu  efeito.  
o Heparina:   está   presente   em   baixas   quantidades   no   sangue,   mas   tem   grande   uso  
farmacológico;  no  corpo  é  produzida,  principalmente,  por  mastócitos;  sozinha  não  tem  acção,  
mas   aumenta   a   acção   de   antitrombina   III   quando   em   associação;   para   além   da   trombina,   o  
complexo  remove  também  factores  XII,  XI,  X  e  IX.  
• Plasmina   e   lise   do   coágulo:   uma   proteína   do   plasma,   o   plasminogénio,   vai   ser   activado   e   formar  
plasmina   ou   fibrinolisina   que   actua   na   fibrina   e   a   destrói,   bem   como   fibrinogénio,   factor   V,   factor   VIII,  
protrombina  e  factor  XII,  causando  lise  do  coágulo.  
o Activação   do   plasminogénio:   o   plasminogénio   fica   retido   no   coágulo,   mas   não   é   activo;   ao  
longo   do   tempo,   após   a   hemorragia   parar,   é   libertado   t-­‐PA   (tissue  plasminogen  activator)   que  
vai  activar  o  plasminogénio  e  levar  à  dissolução  do  coágulo  que  já  não  é  necessário.  
 
Doenças  que  afectam  a  coagulação  
 
• Défice  de  vitK:  o  fígado  produz  muitos  factores  de  coagulação  e  as  doenças  que  o  afectam  vão  também  
afectar   este   processo;   a   vitamina   K   é   necessária   no   fígado   para   a   formação   dos   factores   VII,   IX,   X,  
protrombina   e   proteína   C;  a  falta  de  vitK  pode  resultar  de  má  absorção  intestinal  ou  falha  de  secreção  biliar  
para   o   tracto   G.I.   que   leva   a   uma   má   absorção   de   gordura   (onde   se   inclui   a   vitK);   pode   ser   dada   intravenosa  
como  preparação  de  cirurgia,  mas  só  é  efectiva  se  o  fígado  estiver  normal.  
• Hemofilia:   ocorre   mais   nos   homens   e   em   85%   é   por   défice   do   factor  VIII   (hemofilia   A);   15%   vai   ter   um  
défice  no  factor  IX,  sendo  ambos  os  factores  transmitidos  pelo  cromossoma  X  (não  afecta  tanto  a  mulher  pois  
tem   dois,   dependendo   do   silenciamento   do   cromossoma);   a   hemorragia   só   ocorre,   normalmente,   se   houver  
trauma;  a  utilização  dos  factores  de  coagulação  para  o  tratamento  é  cara.  
• Trombocitpénia:   falta   de   número   suficiente   de   plaquetas;   leva   à   ocorrência   de   hemorragias   mais   nos  
pequenos   vasos,   levando   ao   aparecimento   de   púrpuras   na   pele;   ocorre   retardação   da   coagulação;   na  
trombocitopénia   idiopática   descobriu-­‐se   a   existência   de   anticorpos   contra   as   plaquetas,   mas   não   se   sabe   a  
causa,  sendo  o  tratamento  com  transfusão  sanguínea  e/ou  esplenectomia.  
 
Condições  tromboembólicas  
 
• Trombo   e   embolo:   um   coágulo   anormal   num   vaso   é   um   trombo;   alguma   parte   que   se   destaque   e   circule  
no  sangue  é  chamada  de  embolo  (com  formação  mais  frequente  em  artérias  e  no  lado  esquerdo  do  coração).  
• Causa  de  condições  tromboembólicas:  1)  enrugamento  da  parede  de  um  vaso   (aterosclerose,  infecção  
ou  trauma);  2)  circulação  lenta  que  leva  a  maior  coagulação.  
• Uso  de  t-­‐PA  para  tratamento:  pode  ser  introduzido  num  local  específico  através  de  cateter  causando  a  
dissolução  do  coágulo.  
• Trombose   venosa   femoral   e   embolismo   pulmonar   massivo:   a   estase   sanguínea,   p.e.   num   doente  
acamado,   pode   causar   coagulação   sanguínea   nas   veias,   p.e.   das   pernas;   o   coágulo   cresce   e   pode   levar   à  
formação   de   um   embolo   que   vai   circular   até   às   veias   pulmonares   causando  embolia  pulmonar  massiva;  se  for  
suficientemente  grande  pode  ocorrer  oclusão  arterial,  que  causa  morte  imediata.    

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     
25  Os  factores  plaquetários  são  essenciais  na  etapa  discutida  e  se  as  plaquetas  estiverem  em  falta,  trombocitopenia,  pode  ocorrer  uma  

situação  de  hemofilia  

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 • Coagulação   intravascular   disseminada:   quando   o   mecanismo   de   coagulação   se   torna   activo   em   várias  
áreas  devido  à  presença  de  trauma  vascular  múltiplo;  ocorre  formação  de  pequenos  mas  numerosos  coágulos,  
muito   frequentemente   causados   por   infecções   (septicemia),   podendo   evoluir   para   choque   séptico;   uma  
situação   peculiar   é   que   o   doente   pode   começar   a   sangrar   por   remoção   dos   factores   de   coagulação   de   muitos  
locais.  
 
Anticoagulantes  e  clínica  
 
• Heparina   intravenosa   (i.v.):   é   extraída   de   tecido   animal   em   forma   pura   e   quando   dada   i.v.   vai   aumentar  
o  tempo  necessário  ao  processo  de  coagulação,  prevenindo-­‐o,  sendo  a  sua  acção  efectiva  por  1,5  a  4h.  
• Derivados   da   cumarina:   sendo   a   varfarina26  um   exemplo,   quando   administrada   vai   haver   uma   queda  
nos  factores  VII,  IX  e  X  e  na  protrombina;  a  sua  acção  final  vai  ser  de  diminuir  a  quantidade  de  vitK  activa  no  
fígado,  o  que  leva  à  incapacidade  de  activação  dos  factores  de  coagulação;  depois  de  descontinuar  a  terapêutica,  
a  coagulação  volta  ao  normal  em  1  a  3  dias.  
• Prevenção  da  coagulação  fora  do  corpo:  se  o  sangue  for  colocado  em  tubos  de  silicone  não  coagula  por  
mais   de   uma   hora   (o   silicone   impede   o   contacto   dos   factores   e   plaquetas);   também   a   Heparina   pode   ser   usada;  
substâncias  que  diminuam  a  concentração  de  cálcio,  como  o  oxalato27,  também  podem  ser  usadas;  o  citrato  vai  
também  desionizar  os  iões  de  cálcio  e  impedir  a  sua  actividade  (não  é  tóxico).  
 
Testes  de  coagulação  sanguínea  
 
• Tempo  de  sangramento:  um  corte  no  lobo  da  orelha  sangra  durante  1  a  6  minutos;  este  tempo  depende,  
fisiologicamente,  da  profundidade  do  corte,  da  hiperemia  da  zona  e  dos  factores  de  coagulação  e  plaquetas.  
• Tempo   de   coagulação:   normalmente   colecta-­‐se   sangue   para  
um  tubo  de  vidro  e  monitoriza-­‐se  o  tempo  de  30  em  30  minutos  até  o  
sangue  estar  coagulado;  normalmente  é  de  6  a  10  minutos.  
• Tempo   de   protrombina   (PTT) 28:   indica   a   concentração   de  
protrombina   no   sangue;   o   sangue   é   extraído   e   oxalado   para   evitar   a  
coagulação,   seguindo-­‐se   uma   infusão   de   cálcio   que   impede   o   efeito  
anterior   e   conta-­‐se   o   tempo   que   vai   até   à   coagulação   (este   processo  
ocorre   pela   via   extrínseca   e   o   tempo   registado   é   o   tempo   de  
protrombina);   o   normal   é   de   12   segundos;   como   este   valor   pode  
variar   muitos   devido   à   concentração   de   factores   e   à   sua   actividade,  
desenvolveu-­‐se   um   sistema   para   normalização   dos   valores,  
international   normalized   ratio   (INR)   sendo   que   para   cada   ensaio   é  
usado   um   international   sensetivoty   índex   (ISI);   a   fórmula   fica   assim  
!""#$%# !"!
INR = ;   o   INR   normal   é   de   0,9   a   1,3,   sendo   que,   um  
!"!"#$%&'
valor   alto   significa   probabilidade   elevada   de   hemorragia   e   um   valor  
baixo  probabilidade  elevada  de  formação  de  coágulo.  
   

                                                                                                                         
26  Varfarina:  apesar  de  estar  escrito  no  Guyton  a  acção,  etc  da  varfarina,  esta  vai  ser  melhor  estudada  em  Farmacologia,  pelo  que  aqui  

apenas  se  escreveu  o  básico  

27  Oxalato  –  é  tóxico  para  o  corpo,  mas  pode  ser  utilizado  fora  deste  
28  Tempo  de  protrombina:  este  tópico  é  muito  importante  porque  vos  vai  aparecer  em  muitas  cadeiras  pelo  menos  durante  os  anos  

básicos  e  é  importante  ter  uma  idéia  boa  sobre  este  tema  

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