RACIOCÍNIO PSICOSSOMÁTICO

NA CLÍNICA GINECOLOGICA:
ESTUDO DE UM CASO ILUSTRATIVO

José Carlos Riechelmann, MD, ObGyn, MBA, MSc *

 Médico. Ginecologista-Obstetra e Sexologista. Terapeuta Sexual.

 Mestre em Ciências (FSP-USP). MBA em Gestão de Serviços de Saúde (FGV)
 Professor de Habilidades Médicas (Medicina UAM)
 Presidente, Comitê Científico de Sexualidade Humana (APM)
 Fellow, International College of Psychosomatic Medicine (ICPM)
 Ex-Diretor Geral, Hospital Municipal Maternidade-Escola de Vila Nova
Cachoeirinha “Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva” (SMS-SP)
 Ex-Presidente, Associação Brasileira de Medicina Psicossomática (ABMP)
 Ex-Membro da Comissão Nacional de Tocoginecologia Psicossomática, e Ex-
Consultor Científico da Comissão Nacional de Sexologia (FEBRASGO)
 Introdução
 No exercício da tocoginecologia é muitíssimo freqüente
a paciente que vai associando sintomas orgânicos com
eventos emocionais durante o relato de sua “doença”.
 Raramente a paciente percebe e valoriza estas
associações.
 Tal percepção geralmente ocorre a um parente mais
próximo ou então ao médico.
 A partir do relato de um caso, vamos enfocar e discutir
a importância de valorizar tais associações na prática
clínica.
 Identificação
 Coloco em questão o caso de M.C.P., mulher, branca, 25 anos,
casada, natural e residente em São Paulo - Capital, que trabalha
como auxiliar de escritório.
 A paciente chegou ao consultório dez minutos antes do horário
agendado. Aguardava na sala de espera sentada sem usar o
encosto da poltrona, a bolsa sobre as coxas, tendo a alça segura
firmemente por ambas as mãos. Postura tensa e imóvel.
 Entrando na sala de anamnese, respondeu ao meu cumprimento
com um esboço de sorriso e permaneceu sentada na mesma
postura anterior.
 Questionei o motivo da procura. Respondeu-me que é amiga de
A.S.C.B., cliente que está sob meus cuidados realizando o pré-
natal. Resolveu agendar esta consulta depois de conversar com a
amiga.
 Queixa e Duração:

 Perguntei em que poderia ajudar

obtive a seguinte história:
 A queixa era “intestino preso e
barriga inchada há 1 mês”.
Negou quando questionei se
havia outra queixas.
História Pregressa da Moléstia Atual:
 Relatou que, há aproximadamente 1 mês,
desde de 2 dias antes da última
menstruação, percebeu que “a barriga
inchou de repente, estufou e ficou dura”.
O “inchaço” permaneceu dia e noite
durante o mês, sem regredir até o dia da
consulta.
 Acompanhava-se de dores discretas em
cólicas, sem ritmo ou periodicidade, que
iniciavam na fossa ilíaca direita e
irradiavam para o hipocôndrio direito.
História Pregressa da Moléstia Atual:
 Tais cólicas incidiam quase diariamente, duravam
poucos minutos e terminavam quando eliminava gases,
o que ocorria com maior freqüência que a habitual.
 Desde o dia em que “a barriga inchou” o ritmo
intestinal diminuiu de duas para uma evacuação diária,
tendo as fezes permanecidas com todas as
características normais. Negava eliminação de
elementos anormais junto com as fezes.
 Ainda no mesmo período da queixa, referiu sono e
sensação de peso no epigastro após as refeições
maiores. Negou outros sintomas digestivos, inclusive
dados epidemiológicos relativos a parasitose intestinal
ou ainda qualquer mudança na dieta.
 Interrogatório Sobre os Diversos
Aparelhos:
 Sobre os diversos aparelhos, a única
alteração apontadas foi cefaléia fraca,
noturna, contínua, fronto-temporal,
que incidia aproximadamente um dia
na semana, durante poucas horas.
Negou quaisquer outros sintomas,
inclusive os ginecológicos.
Antecedentes Mórbidos Familiares:

 Questionando antecedentes, soube que

a mãe apresentava Diabetes Mellitus
há poucos anos.
Antecedentes Mórbidos Pessoais:
 A paciente desenvolveu tuberculose pulmonar
no primeiro ano de vida, tendo sido tratado e
recebido alta. Há 4 e 1 anos atrás,
respectivamente, apresentara 2 episódios de
infecção urinária.
 Há 3 anos vinha apresentado episódios
eventuais de piodermite em coxas e púbis, o
último há 11 meses. Nunca se submetera a
cirurgias e era fumante de 20 cigarros ao dia.
Primeiras (e Imprecisas) Impressões Diagnósticas ao
final da Anamnese Convencional:

 Tendo aqui finalizado a anamnese a partir da

queixa, causo-me estranheza o fato da paciente
haver me procurado para uma consulta que
configurava-se eminentemente
gastroenterológica, apesar de conhecer minha
condições de tocoginecologista.
Primeiras (e Imprecisas) Impressões Diagnósticas ao
final da Anamnese Convencional:

 Durante toda a conversa a paciente foi tácita,

limitando-se apenas a responder às minhas
perguntas. A postura tensa e imóvel
permanência.
 Pareceu-me que havia algo importante que trazia
aquela paciente à consulta ginecológica e que
não havia ficado claro na anamnese a partir da
queixa. Decidi investigar com mais detalhes o
hitórico genital da cliente, área onde a mesma já
se declarara assintomática.
Aprofundamento da Anamnese: Exploração da
Hipótese de Demanda Associada à Esfera
Genital/Sexual:
 A menarca ocorrera aos 12 anos, era esperada e
foi recebida com tranqüilidade. Apresentara
dismenorréia até 17 anos, com remissão
expontânea.
 O ritmo menstrual sempre fora de 30-35 dias/5-
8 dias/ quantidade normal sem coágulos, referia
última menstruação no mês anterior (estava no
25º dia do ciclo na data da consulta).
 Era nuligesta.
Aprofundamento da Anamnese: Exploração da
Hipótese de Demanda Associada à Esfera
Genital/Sexual:
 Iniciara a atividade sexual aos 19 anos, interrompida aos
20 por ruptura do vínculo afetivo.
 Reiniciou atividades sexuais com novo companheiro
(atual marido) aos 22 anos. Estava casada há 2 anos.
Negava queixas sexuais. Freqüência coital de 2 a 4
vezes por semana. Referia apetite sexual e excitação
normais, com orgasmos freqüentes e satisfação sexual.
 A partir do inicio deste segundo vínculo sexual, passara
a usar corretamente anticoncepcional oral de baixa
dosagem. Não queixava efeitos colaterais. Fazia
interrupções eventuais de 1 a 2 meses de uso da pílula
“para descansar”. Na data da consulta já completara
seis meses de interrupção no uso da pílula.
 Exame Físico Geral e Especial:
 Realizei então o exame físico, observando bom estado geral,
altura de 159 cm e peso de 54.500g.
 Todos os parâmetros dos exames físicos geral e especial,
inclusive os do exames ginecológicos, apresentavam-se
completamente normais.
 Destaco apenas o exame físico do abdome, que encontra-se
plano, flácido, discretamente doloroso à palpação profunda do
epigastro e do cólon ascendente, fígado no rebordo costal
direito, baço não percutível, e não palpável, nenhuma massa
abdominal palpável ou percutível e ruídos hidroaéreos normais.
O timpanismo estava pouco aumentado, mas normalmente
distribuídos.
 Ansiedade e tensão corporal estiveram presentes durante todo
exame.
 Hipóteses Diagnósticas (Baseadas na
Observação Clínica Convencional):

 Tendo finalizado a observação clínica a partir da

queixa, formulei o diagnóstico provável de
Síndrome Hipostênica Primária Funcional,
expressão da alternação motora primitiva e
funcional do tubo digestivo, chamada de
Hipocinesia Global por Ramos Jr, que justificava
as queixas somáticas da paciente.
 Conduta (Baseada na Observação
Clínica Convencional):
 A abordagem exclusivamente somática do caso
permitiria encerrar aqui o atendimento. Seria
adequada uma conduta dirigida à disfunção
digestiva, e/ou encaminhar a paciente a um
gastroenteologista. Após a paciente retirar-se do
consultório, poderíamos até achar cômica a
forma com que ela ter-se-ia enganado ao
escolher um médico da especialidade “errada”
perante a queixa inicial.
 Abordagem Psicossomática:
Ruptura Epistemológica e Salto de Qualidade
no Racicínio Clínico
 A abordagem psicossomática leva-nos a considerar outros
dados, tais como o evidente componente emocional que
obriga a paciente manter durante toda a consulta um
postura tensa, com ansiedade progressivamente mais
visível, facies expectante, pouco comunicativa.
 Grace, Wolf e Wolff (21,22), estudando as relações entre as
funções digestivas e os estados emocionais, descreveram
um estados fisiopatológico do tubo digestivo (o qual
denominaram hipodinâmico) onde há hipomotilidade,
relaxamento de vísceras, hipossecreção e diminuição da
microcirculação da mucosa (palidez). Tal manifestação
somática corresponde ao componente orgânico do estado
emocional de medo.
 Abordagem Psicossomática:
Ruptura Epistemológica e Salto de Qualidade
no Racicínio Clínico
 Portanto, pareceu-me que poderia haver um estado não
manifesto de medo, que há 1 mês se associava com uma
disfunção digestiva, e que ficava mais intenso no momento da
consulta. Segundo Pontes (23), ... ( durante a consulta)... “o
medo de descobrir coisas novas em si mesmo acarreta, em
algumas circunstância, a sensação de catástrofe, diante do
imponderável, diante da revelação do “mal” que possui,
imaginando-o como incurável”.
 Por hipótese, a ansiedade e a tensão da paciente poderiam advir
do medo que eu confirmasse “algo” que ela temia.
 Dois dados me chamaram a atenção: a associação que a cliente
fez entre o início da queixa e o período pré-menstrual, bem
como o abandono da anticoncepção.
 Anamnese Biográfica e a Percepção
do CONFLITO:
 Perguntei o motivo que a levou a abandonar a pílula. Ela
respondeu:
 “Nós estamos querendo um filho”.
 “Eu parei com a pílula e nós estamos tendo relações mais vezes
que antes. No mês passado eu achei que estava grávida e fiquei
muito alegre, mas a alegria acabou quando senti que ia
menstruar”.
 “Daí a menstruação veio normal. Eu acho que não consigo
engravidar! Meu marido já teve uma filha com outra mulher.
Acho que o problema é comigo. O senhor acha que é grave?”
 Perante estas colocações, pareceu-me estabelecer-se uma relação
lógica entre alguém com “intestinos presos” e uma consulta
ginecológica.
Anamnese Biográfica e a Percepção
do CONFLITO:
 A demanda (necessidade, procura, exigência) é o
conjunto de forças ou motivos que mobilizam a
paciente, levando-a a mover-se em direção a quem julga
poder satisfazê-la. No caso em questão, seria um
ginecologista credenciado pela indicação de sua amiga
gestante.
 A queixa pode ser entendida como uma porta que a
paciente oferece ao profissional para entrar num
labirinto do qual ambos esperam encontrar uma saída.
E os labirintos às vezes apresentam portas que levam a
lugar nenhum , bem como saídas que desafiam o
raciocínio lógico-formal da abordagem clinica somática.
Anamnese Biográfica e a Percepção
do CONFLITO:
 Acostumado a raciocinar quase “matematicamente” em
busca de uma relação objetiva de causa-efeito perante
“a doença” (e, infelizmente, muitas vezes sem tempo
disponível até para raciocinar) o médico passa a esperar
da cliente que esta lhe forneça informes exatos, precisos
e objetivos que lhe facilitem o raciocínio.
 Mera pretensão!
 A cliente é uma unidade sociopsicossomática que fala
várias linguagens concomitantes e articuladas. Se o
médico deseja raciocinar sobre dados reais, não é
possível escapar da tarefa de decodificar as mensagens
que recebe da paciente.
 Anamnese Biográfica e a Percepção
do CONFLITO:
 Com a linguagem verbal, M.C.P. deixava explícito que se sentia com
dificuldade de evacuar, mas deixava implícito que vivia um conflito em
relação à maternidade. Longas e várias observações levaram Freud (24), em
1917, a escrever “As Transformações do Instinto Exemplificadas no
Erotismo Anal”, onde ele aponta que o conceito de FEZES e o conceito de
FETO mal se distinguem entre si e são facilmente permutáveis nos produtos
do inconsciente tais como fantasias ou sintomas.
 Como o corpo, M.C.P. “fala” através das alterações da motilidade intestinal,
que coloca no plano somático a tendência de uma pessoa que retém dentro de
si (desejo/medo da gestação?) algo que deve sair mas não se permite que saia
(medo/desejo da esterilidade?). “Fala”, ainda, pela tensão generalizada da
musculatura esquelética, a respeito do medo da esterilidade, emoção que
acompanha a disfunção digestiva.
 Groddeck (25), coloca que o medo é apenas uma face da moeda cuja outra é
o desejo. De fato, parece que M.C.P. nos traz a questão de alguém que tem
desejo/medo de ser estéril, ou seja um conflito referente à questão de
maternidade, que resultou na procura do atendimento ginecológico. Isto pôde
ficar claro no espaço e no contexto de uma consulta clínica, e não no
contexto de uma psicoterapia.
 Conclusão:
 A partir deste momento pude tomar uma conduta adequada à
questão reprodutiva, que era a demanda ginecológica oculta e
adjacente à queixa gastroenterológica inicial.
 A paciente foi submetida a adequada propedêutica laboratorial e
imagenológica, resultando no Diagnóstico Definitivo de
Anovulação Crônica (SOP). Ao longo do tratamento
desenvolveu Tu Cistico de Ovário E >6 cm, removido
cirurgicamente. No segundo mês pós-operatório a paciente
retornou grávida ao consultório.
 A abordagem sociopsicossomática na pratica clínica permite ao
clínico maior segurança e eficácia na escolha da conduta, seja ela
no sentido de intervir ou de encaminhar o caso.
 A Psicossomática não vem substituir ou ser uma alternativa à
abordagem clínica clássica. Pelo contrário, trata-se de somar
conhecimentos que ampliem as possibilidades de investigação e a
probabilidade de sucesso da intervenção profissional médica.
 José Carlos Riechelmann, MD, ObGyn, MBA, MSc

Psicossomática em Saúde da Mulher

Ginecologia. Obstetrícia. Sexologia Médica.

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