______________________________RELATO DE CASO _______________________________
Uso de mini-implantes na ortodontia
The use of micro screw implants in orthodontics
REGINA CÉLIA MARCON BARBOSA1
SUZIMARA DOS REIS GÉA OSÓRIO2
AGENOR OSÓRIO3
RESUMO: Os mini-implantes surgiram com o objetivo de buscar
métodos de ancoragem intrabucal independentes da colaboração do
paciente, e por apresentarem tamanho reduzido, possibilitam sua
instalação inclusive entre raízes dentárias, viabilizando assim seu uso em
múltiplas situações clínicas. Com objetivo de demonstrar os benefícios
que a utilização dos mini-implantes introduzem a prática ortodôntica, este
trabalho analisou um caso clínico para a instalação do mini-implante com
criterioso planejamento ortodôntico individualizado. Assim sendo, este
estudo concluiu que tomadas às devidas precauções, os mini-implantes
são uma forma segura de garantir uma ancoragem ortodôntica confiável.
Palavras-chave: Ortodontia. Ancoragem. Mini-implantes.
ABSTRACT: Micro screws emerged as a result of the search for new
means to anchor intraoral devices, in which patient compliance was not
essential. Due to their reduced size, these specific implants can be used
even between teeth roots and, for that reason, their use is effective in
numerous clinical situations. This study aims to demonstrate the benefits
of micro screw implants use in Orthodontics practice and, therefore, a
case study, in which micro screws were placed under a discerning and
individualized orthodontic planning, was analyzed. In conclusion, micro
screw implants are, precautions taken, a safe alternative for a reliable
orthodontic anchorage.
Key-words: Orthodontics. Anchorage. Micro screw implants.
___________________________________
1
Aluna do Curso de Especialização em Ortodontia da UNINGÁ – Sarandi – Pr.
2
Professora Doutoranda do Curso de Especialização em Ortodontia da UNINGÁ –
Sarandi – Pr.
3
Professor Doutor do Curso de Especialização em Ortodontia da UNINGÁ
Unidade de Pós-Graduação UNINGÁ – Av. Antônio Volpato, 860, Jardim Europa.
CEP: 87111-010 Sarandi – PR.
[email protected]___________________________________________________________
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INTRODUÇÃO
Viegas et al. (2008), escreveram que estudos foram iniciados com
o objetivo de criar dispositivos que pudessem ser utilizados
especificamente como ancoragem ortodôntica. Placas de fixação usadas
em cirurgia ortognática, ligaduras zigomáticas e até mesmo parafusos
utilizados para enxerto foram propostos para servirem como ancoragem
esquelética durante o tratamento ortodôntico. Recentemente surgiram os
denominados Dispositivos de Ancoragem Temporária, implantes
específicos para uso ortodôntico, como os implantes palatinos, mini-
placas.
Para Sakima et al. (2009), os implantes ósseo-integrados, quando
utilizados para substituir elementos dentários, podem ser uma boa forma
de se conseguir ancoragem necessária para a movimentação ortodôntica.
Espera-se uma união bioquímica entre osso e implante, além da retenção
mecânica, como meio de obter ancoragem esquelética.
O objetivo primordial desta pesquisa foi estudar o uso de mini-
implantes na ortodontia principalmente como forma de ancoragem,
analisando suas características bem como indicações, vantagens e
desvantagens da sua utilização.
Conceito e definição
Bezerra (2006a) descreveu os mini-implantes como sendo
microparafusos de titânio, semelhantes aos implantes convencionais, mas
com diâmetro extremamente reduzido, apenas 1,2 mm, por exemplo, e
comprimentos variados, o material é de titânio puro, de alta
compatibilidade biológica. Apesar dos mini-implantes serem de titânio
não ocorre o fenômeno da osseointegração, ou seja, eles não se
incorporam ao osso. Isso é altamente desejado para facilitar sua remoção
e maior flexibilidade na escolha do local de instalação, por se tratar,
normalmente, de áreas de atuação muito reduzida, como por exemplo,
entre raízes.
Viegas et al. (2008), definiram os mini-implantes como
dispositivos de ancoragem temporária, utilizados com o propósito de criar
uma forma de ancoragem adicional, na qual a colaboração do paciente se
torna quase dispensável, podendo ser removido após o tratamento. Hoje,
os mini-implantes são considerados a forma mais eficaz de se conseguir a
ancoragem absoluta no tratamento ortodôntico, além de oferecerem o
mínimo de desconforto ao paciente. Os mini-implantes utilizados para
correções ortodônticas funcionam basicamente como os de finalidade
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protética, com a diferença de apresentarem um tamanho bastante reduzido
e serem de fácil colocação e remoção. Eles são resistentes a forças
ortodônticas, podem receber cargas imediatas e são utilizados na correção
de diversos problemas ortodônticos.
Estrutura dos mini-implantes
Segundo Araujo et al. (2006), os mini-implantes ortodônticos
normalmente são fabricados em titânio, apresentando diferentes graus de
pureza, o diâmetro pode variar de 1,2 a 2,0 mm e o comprimento de 4 a
12 mm. Atualmente, existe disponível no mercado uma série de
dispositivos de ancoragem, com diferentes tamanhos, comprimentos e
graus de pureza do titânio.
Janson et al. (2006), descreveram a estrutura dos mini-implantes
definida por três partes distintas: cabeça: parte que ficará exposta
clinicamente, aonde será acoplado dispositivos ortodônticos; perfil
transmucoso: aonde ocorre a acomodação do tecido mole, sua altura
pode variar de 0,5 a 4 mm e deve ser selecionada de acordo com a
espessura da mucosa (no palato, varia de 2 a 4 mm e na região vestibular
0,5 mm); ponta ativa: porção intra-óssea. Os mini-implantes podem ser
autorosqueantes (com osteotomia inicial) e autoperfurantes. Esses
últimos, por não necessitarem de fresagem óssea, simplificam o processo
operatório e oferecem uma maior estabilidade primária.
Para Andrade Nascimento et al. (2006), os microparafusos de
titânio utilizados para ancoragem ortodôntica apresentam diferentes
desenhos, formas e medidas que variam de acordo com a marca
comercial, mas, no entanto, é possível dividi-los em três partes distintas:
cabeça, perfil transmucoso e ponta ativa, já definidas no parágrafo
anterior. A característica do mini-implante mais desejada para a
ortodontia é a estabilidade. O que o mantém estável no osso alveolar é o
contato físico entre as roscas e a parte desmineralizada do osso na área
escolhida para a instalação. O fato de ser produzido de titânio é
importante devido à característica deste metal ser biocompatível e ter
resistência mecânica.
Segundo Sakima et al. (2009), os implantes apresentavam
comprimentos de 4 a 12 mm, sendo que, como regra geral, deveriam ser
selecionados os micro-parafusos mais longos possível, desde que não se
apresentasse risco para as estruturas anatômicas adjacentes. Os diâmetros
dos parafusos variavam de 1,2 a 2,0 mm.
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Planejamento e implantação
Bezerra et al. (2006a) citaram a necessidade de um bom
planejamento, tanto na mecânica quanto a unidade de ancoragem.
Sugerem os microparafusos ortodônticos para ancoragem absoluta direta,
simplificando a aparatologia ortodôntica e minimizando os efeitos
indesejados das forças devido à possibilidade de se escolher o local mais
conveniente para sua instalação, sugerindo um planejamento e um
protocolo cirúrgico: Avaliação dos modelos de estudo; definição do
número e localização dos microparafusos; definição do diâmetro e
comprimento dos microparafusos; confecção de guia radiográfica; higiene
e fisioterapia oral pré-cirúrgica; orientação de higienização e utilização de
métodos específicos de manutenção e monitoramento da saúde peri-
implantar; prescrição medicamentosa.
Para Janson (2006), a instalação dos mini-implantes pode ser
realizada por qualquer profissional da Odontologia. Com maior
frequência os periodontistas, cirurgiões buco-maxilo-faciais e
implantologistas têm sido requisitados para executar o procedimento,
devido maior familiaridade com procedimentos cirúrgicos, no entanto um
ortodontista deve participar para que a implantação seja no local correto.
Normalmente os mini-implantes são posicionados entre as raízes, já que
as regiões apicais são as que apresentam maior espaço para a implantação.
Para Morea et al. (2006), o espaço deverá corresponder a, no
mínimo, o diâmetro do implante mais 1,5 mm – 0,25 mm para cada raiz e
1 mm de margem de segurança. Caso a área escolhida não apresente o
espaço mínimo exigido, é necessário optar por outro local, mudar a
angulação do implante, ou, ainda, aumentar esse espaço através do
afastamento das raízes. A utilização de mini-implantes proporciona uma
ancoragem esquelética, que impede a movimentação da unidade de reação
frente à mecânica ortodôntica. Os mini-implantes agem somente sobre o
local determinado, fazendo com que os dentes sadios não sofram qualquer
interferência.
Indicações
Para Vedovello Filho et al. (2006), os mini-implantes tem sido
utilizados como meio de ancoragem, os quais também tem sido indicados
em Ortodontia para movimentos de distalização, mesialização, intrusão,
retração de dentes anteriores na ausência de ancoragem posterior, bem
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como verticalização de molares, correção da linha média e correção da
mordida cruzada.
Também Coura e Andrade (2007) concordaram considerando que
as principais indicações são para pacientes com necessidade de
ancoragem máxima, não colaboradores e com movimentos dentários
considerados difíceis para a Ortodontia por meio dos métodos tradicionais
de ancoragem.
Isaza et al. (2006) apresentam vários exemplos de biomecânica
ortodôntica onde podem ser utilizados os miniparafusos como ancoragem,
quais sejam: Distalização do seguimento 34-37, distalização do
seguimento 24-27, mesialização do 37, verticalização do 37, distalização
do canino, mesialização de um molar, intrusão do grupo ântero-superior,
intrusão de molares superiores, aplicação de elásticos intermaxilares de
classe II.
Procedimento cirúrgico
Para Morea et al. (2006), a técnica cirúrgica para colocação de um
mini-implante depende essencialmente do tipo de miniparafuso utilizado.
A técnica cirúrgica é extremamente simples, com mínima invasão
tecidual. Devido às reduzidas dimensões dos mini-implantes, esses podem
ser colocados em praticamente qualquer lugar desde que haja osso, até
mesmo no espaço entre raízes.
Os autores afirmaram que após terminar a cirurgia de instalação
do miniparafuso é preciso controlar radiograficamente a sua correta
inserção, pois impactos ou proximidade muito acentuada com raízes são
fatores que levam a perda do miniparafuso por falta de estabilidade
primária e, portanto, o próprio miniparafuso deveria ser retirado
imediatamente e medidas apropriadas para a complicação devem ser
adotadas dependendo do caso.
Segundo Vilella et al. (2008), o tempo cirúrgico, considerando-se
a perfuração transmucosa e a inserção de micro-parafuso, usualmente não
é superior a cinco minutos. No entanto, o tempo total de atendimento –
incluindo anestesia, instalação do implante e reforço na orientação da
higiene peri-implantar–é de trinta minutos. Não obstante, sabemos que
estes tempos podem variar de acordo com o número de microparafusos,
limitações anatômicas, complexidade cirúrgica e curva de aprendizagem
da equipe operatória.
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Higienização
Para Araujo et al. (2006), a fim de evitar qualquer tipo de
inflamação que venha a atrapalhar o tratamento, sugerem uma ação
antibiótica antes da cirurgia, com a aplicação de antibiótico, duas horas
antes do procedimento e a utilização de um antiinflamatório durante os
três dias precedentes ao ato cirúrgico. Dessa maneira seriam eliminadas as
variáveis que poderiam levar a um quadro de infecção.
Para Andrade Nascimento et al. (2006), a orientação de higiene
pós-cirúrgica é importante para a estabilidade futura do microparafuso.
Após a cirurgia, o ortodontista deverá aguardar um período de 14 dias
para o início da aplicação da força. Também é importante ressaltar que
consultas para um controle clínico da saúde peri-implantar deverão ser
feitas semanalmente no primeiro mês e mensalmente durante todo o
tratamento, reforçando a orientação das medidas de controle de biofilme
dento-bacteriano, se necessário.
Vantagens e desvantagens do uso de mini-implantes
Para Ritto e Kyung (2004), uma das principais vantagens dos
mini-implantes é que devido a seu tamanho reduzido, podem ser
colocados nos mais diversos locais, tanto na maxila quanto na mandíbula
ou no palato, em espaços extremamente reduzidos. O baixo custo, forma
simples de colocação e remoção, carga imediata, e a possibilidade de
colocação entre as raízes contribuíram para o avanço deste método.
Segundo Laboissière Junior et al. (2005), as vantagens da
ancoragem absoluta com os microparafusos ortodônticos são: menor
dependência da colaboração do paciente; diminui a necessidade do uso de
aparatologia extra-bucal, de elásticos intermaxilares, de barra trans-
palatina ou de arco lingual de Nance; maior previsibilidade no tratamento
ortodôntico; mais conforto para o paciente; estética mais favorável;
simplificação da mecânica ortodôntica em casos complexos; tratamento
ortodôntico em pacientes com impedimentos absolutos ou relativos para a
substituição de elementos perdidos por implantes osseointegráveis; em
alguns casos de intrusão não há necessidade de montagem de aparelho em
todo o arco, simplificando a mecânica e evitando efeitos colaterais
indesejáveis; menor efeito colateral indesejável na mecânica ortodôntica;
cirurgia de instalação e remoção simples e menos invasiva; exames pré-
operatórios simplificados; baixo custo financeiro; dispensa uso do
laboratório de prótese.
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Para Tortamano (2006), as desvantagens podem ser atribuídas
pelo fato dos mini-implantes apresentarem uma porcentagem de queda ou
falha em torno de 20%, bem maior que os osseointegrados que é de 5%,
assim apesar das vantagens observadas nos estudos clínicos e ensaios
laboratoriais é importante que o profissional tome algum cuidado
específico para evitar fracassos na utilização dos mini-implantes como
dispositivos de ancoragem.
Principais complicações e fatores de risco
Para Marassi et al. (2005) o excesso de força e de torção pode
levar a Fratura do mini-implante, que ocorre normalmente durante a
cirurgia de instalação, devido ao excesso de pressão na colocação e a
qualidade ou densidade óssea podem influenciar na resistência, que aliada
a sub-perfuração pode potencializar a fratura.
Segundo Carano et al. (2005) os mini-implantes quando
associados à inflamação do tecido peri-implantar, resultam em maior
possibilidade de perda por mobilidade. A Perda da estabilidade ou
mobilidade; é sinal clínico sugestivo de insucesso, podendo ser
observado durante ou até mesmo antes que se comecem as aplicações de
forças no tratamento ortodôntico.
Laboissière Junior et al. (2005), citaram que a Lesão de tecidos
Moles, durante o tratamento ortodôntico, surge em reação inflamatória, e
são semelhantes a aftas nos locais de tecido mole próximo aos brackets,
tubos e outros. E a Mucosite, que é a inflamação do tecido mole
(gengivas) da região ao redor do mini-implante. O acúmulo do biofilme e
da placa bacteriana sobre a cabeça do mini-implante é o principal fator
causal da mucosite.
DISCUSSÃO
Os autores Viegas et al. (2008) e Sakima et al. (2009), concordam
que o surgimento dos mini-implantes trouxe uma nova perspectiva à
Ortodontia, devido à possibilidade de oferecer uma ancoragem
esquelética que associada a um adequado planejamento biomecânico,
produz movimentos mais previsíveis e sem efeitos colaterais. Há vários
estudos demonstrando um alto índice de sucesso do uso de mini-
implantes durante o tratamento ortodôntico trazendo maior segurança na
sua indicação, comprovado pelo aumento significativo da utilização deste
sistema.
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Viegas et al. (2008), bem como Bezerra (2006b) descreveram os
mini-implantes como sendo microparafusos de titânio, semelhantes aos
implantes convencionais, mas com diâmetro extremamente reduzido,
apenas 1,2 mm, por exemplo, e comprimentos variados, sendo que o
material é de titânio puro, de alta compatibilidade biológica.
Para Araujo et al. (2006) e Sakima et al. (2009), os mini-implantes
ortodônticos normalmente são fabricados em titânio, apresentando
diferentes graus de pureza, o diâmetro pode variar de 1,2 a 2,0 mm e o
comprimento de 4 a 12 mm. Atualmente, existe disponível no mercado
uma série de dispositivos de ancoragem, com diferentes tamanhos,
comprimentos e graus de pureza do titânio.
Para Vedovello Filho et al. (2006), também Coura e Soares de
Andrade (2007) concordaram que os mini-implantes têm sido utilizados
como meio de ancoragem, os quais também têm sido indicados em
Ortodontia para movimentos de distalização, mesialização, intrusão,
retração de dentes anteriores na ausência de ancoragem posterior, bem
como verticalização de molares, correção da linha média e correção da
mordida cruzada.
Para Morea et al. (2006) e Vilella et al. (2008), a técnica cirúrgica
para colocação de um mini-implante depende essencialmente do tipo de
miniparafuso utilizado. A técnica cirúrgica é extremamente simples, com
mínima invasão tecidual.
Araujo et al. (2006) e Andrade Nascimento et al. (2006),
concordam que a orientação de higiene pós-cirúrgica é importante para a
estabilidade futura do microparafuso.
Para Ritto e Kyung (2004), Laboissière Junior et al. (2005), dentre
as vantagens do uso de mini-implantes estão: o baixo custo, a forma
simples de colocação e remoção, carga imediata, e a possibilidade de
colocação entre as raízes que contribuem para o avanço deste método.
Para Marassi et al. (2005), Carano et al. (2005) e Laboissière et al.
(2005), concordam que a fratura do mini-implante, a perda da estabilidade
ou mobilidade, a lesão dos tecidos moles e a mucosite, estão entre as
principais complicações que com o uso dos mini-implantes poderão
ocorrer.
Caso clínico
A paciente S. R de 29 anos e 11 meses de idade, gênero feminino,
leucoderma, procurou o curso de Especialização em Ortodontia da
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Faculdade Uningá, Unidade Sarandi-PR, relatando descontentamento com
a posição dos dentes superiores.
Na análise oclusal, diagnosticou-se uma má oclusão de classe II,
divisão I, subdivisão esquerda e na análise cefalométrica definiu-se o
padrão facial como mesocefálico. Figura 1, a,b,c.
Figura 1 a, b, c.
O plano de tratamento ortodôntico consistiu em alinhamento e
nivelamento dos arcos com padrão Capelozza II e encaminhamento para
exodontia dos terceiros molares superiores.
A movimentação do seguimento dentário parte superior, para a
distal foi obtida com a utilização de um cursor confeccionado com fio
017x 025 aço associado a um mini-implante. Figura 2.
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Figura 2-Panorâmica mostrando a instalação do mini-implante.
A distalização unilateral pode ser observada pelo deslocamento
da porção anterior ao cursor em relação ao canino, ou por meio dos
espaços que surgem entre o segundo pré-molar e o primeiro molar
superior esquerdo. Figura 3 a (inicial),b (final).
INICIAL FINAL
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Figura 3 a, b. Imagens do inicio e final da distalização.
Concluída a distalização dos molares do lado esquerdo foi
removido o cursor e reinstalado na região entre o primeiro e segundo
molares do lado esquerdo. Os pré-molares foram movimentados para
distal em direção ao molar por ação da força elástica em cadeia. Ao final
do tratamento, a relação de molares e caninos se encontrava em classe I.
Figura 3.
Figura 4 – Fase final de distalização com elásticos em cadeia.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
A aplicação dos mini-implantes de titânio, como dispositivo de
ancoragem absoluta no tratamento ortodôntico, vem sendo estudada e
aperfeiçoada, trazendo maior eficiência e controle da mecânica
ortodôntica. Eles comportam-se como um verdadeiro apoio ancorado no
tecido ósseo, permitindo distalizações, intrusões, verticalizações e
movimentações variadas.
No caso em estudo, esta abordagem proporciona um protocolo
cirúrgico simples e seguro, sem a colaboração do paciente e ausência de
efeitos colaterais. A utilização dos mini-implantes como dispositivos para
ancoragem esquelética, associada ao cursor aplicado por vestibular, se
mostrou eficiente para efetuar a distalização de molares na correção das
más oclusões de classe II.
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