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Atenção Primaria à Saúde no âmbito do SUS: mudanças institucionais em

curso no cenário pós-2016

Article in Revista de APS · June 2022

DOI: 10.34019/1809-8363.2021.v24.35279

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 Revista de APS ISSN: 1809-8363 (on-line)

DOI: https://doi.org/10.34019/1809-8363.2021.v24.35279

Atenção Primaria à Saúde no âmbito do SUS: mudanças institucionais em

curso no cenário pós-2016

Primary Health Care within the scope of SUS: ongoing institutional changes in the post-
2016 scenario

Rogerio Pinheiro Nunes1, Alfredo Chaoubah2

ARTIGO DE REVISÃO – Recebido: agosto de 2021 – Aceito: outubro de 2021

RESUMO
A austeridade fiscal imposta pelo Estado Brasileiro às políticas sociais a partir da Emenda Constitucional nº 95/2016
direciona um conjunto de mudanças organizacionais no interior da Atenção Primária à Saúde no âmbito do Sistema
Único de Saúde. A fim de respeitar o novo regime fiscal, a desestruturação das políticas públicas de saúde no campo
da atenção primária se evidencia em alguns fatos aqui selecionados: a nova organização da Política Nacional de
Atenção Básica; a desconstrução do Programa Mais Médicos; a criação do Programa Previne Brasil; e as propostas
privatistas do Programa Médicos pelo Brasil e da Adaps. O estudo percorre as mudanças normativas na organização
da Atenção Primária, explorando o contexto político pós-2016 para sua compreensão. Tem na matriz de Mahoney
e Thelen o caminho para reconhecer e tipificar as mudanças das regras institucionais em curso, ainda que algumas
não tenham sido efetivamente implantadas, mesmo que normatizadas. Reconhece-se que as mudanças vêm
ocorrendo de forma gradual, sem a ruptura completa de uma regra por outra, mas por desvio, conversão e
sobreposição entre as regras já existentes, com consequente enfraquecimento da política pública e evidências de
uma corrente privatista em seu interior. E faz-se um alerta: as mudanças, ainda que graduais, podem produzir
transformações de maior dimensão e de difícil reversão ao longo do tempo.
PALAVRAS-CHAVE: Política de saúde. Sistema Único de Saúde. Atenção Primária à Saúde.

ABSTRACT
The fiscal austerity imposed by the Brazilian State on social policies from Constitutional Amendment No. 95/2016
directs a set of organizational changes within the Primary Health Care within the scope of the Unified Health
System. In order to respect the new fiscal regime, the disruption of public health policies in the field of primary care
is evidenced in some facts selected here: the new organization of the National Primary Care Policy; the
deconstruction of the Mais Médicos Program; the creation of the Prevent Brazil Program; and the privatist
proposals of the Doctors for Brazil Program and Adaps. The study covers the normative changes in the organization
of Primary Care, exploring the post-2016 political context for its understanding. Mahoney and Thelen's matrix is
the way to recognize and typify the changes in institutional rules in progress, even if some have not been effectively
implemented, even if standardized. It is recognized that changes have been occurring gradually, without the
complete rupture of one rule by another, but by deviation, conversion and overlapping between existing rules, with
the consequent weakening of public policy and evidence of a privatist current within it. And there is a warning:
changes, even if gradual, can produce larger transformations that are difficult to reverse over time.
KEYWORDS: Health policy. Unified Health System. Primary Health Care.

1 Ministério Público de Minas Gerais (MPMG) / Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3270-
0004. E-mail: [email protected]
2 Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2459-9164

Rev. APS. 2021 out.-dez.; 24(4): 681-97 681

 Atenção Primaria à Saúde no âmbito do SUS: mudanças institucionais em curso no cenário pós-2016

INTRODUÇÃO

Em 2016 é firmado no Brasil, pela Emenda Constitucional nº 95/2016 (EC-95)1, um regime fiscal
para o orçamento federal da Seguridade Social para um período de vinte anos. Alterou-se ainda a lógica
de cálculo para a aplicação de recursos ao Sistema Único de Saúde (SUS), transformando a então
vinculação da receita corrente da União a um teto de gastos limitado ao índice da inflação, impedindo
uma maior alocação de recursos, mesmo em cenários de crescimento econômico. Conhecida também
como a Emenda do Teto dos Gastos, o novo regime fiscal traduz para as políticas públicas de saúde perdas
de recursos que desafiam a organização e a sustentabilidade financeira do SUS.
No entanto, a decisão por uma nova ordem fiscal naquele momento não se deu ao acaso.
Contextos econômico e político apontavam mudanças. O cenário fiscal brasileiro era marcado por um
desequilíbrio das contas públicas, com uma dívida crescente. De 2013 a 2016, a dívida bruta do setor
público brasileiro havia saltado 18,4 pontos percentuais, de 51,5% do PIB para 69,9% 2. E o cenário político
do país também era conturbado. O ano de 2016 testemunhou o afastamento da presidente Dilma
Rousseff e do Partido dos Trabalhadores (PT), depois de mais de uma década no poder, desde sua
ascensão em 2003, com Luiz Inácio Lula da Silva. Retornam ao poder grupos políticos conservadores que
passariam a conduzir uma agenda econômica em acordo à macroeconomia, aos ajustes fiscais e às
reformas e redução do Estado. E a ordem neoliberal evidenciou-se já no Governo Michel Temer (2016-
2018), até então vice-presidente pelo Partido do Movimento Democrático Brasileiro (PMDB), hoje
denominado Movimento Democrático Brasileiro (MDB), na coalização presidencial, e que assumiu o país
no processo sucessório pós-impeachment. Já nos primeiros meses de seu governo definitivo, é
promulgada a EC-95. Na eleição seguinte, o país ainda elegeria Jair Bolsonaro (2019-atual), que daria
sequência à política neoliberal.
Em um cenário de desmonte do Estado de bem-estar social, várias políticas de saúde são objeto
de um conjunto de mudanças. No campo da saúde pública e coletiva, a Atenção Primária à Saúde (APS) é
a que, talvez, vem sofrendo um maior conjunto de mudanças em sua organização, cujos desmontes e
desestruturações versam contrariamente às propostas de um sistema nacional de saúde, universal e
equânime, cuja lógica do cuidado em saúde é orientada pela APS.3
E é em meio a esse contexto político e fiscal brasileiro, entre os 2016 e 2020, que se desenvolve
este estudo, com o intuito de apontar e analisar as mudanças na organização da APS em decorrência de
uma política fiscal de cortes de gastos e redução do Estado. Tem-se como abordagem o institucionalismo
histórico, que, em uma de suas concepções, julga importante o contexto político no qual estão inseridas
as mudanças, que, ainda que graduais, podem, ao longo do tempo, produzir transformações de maior

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 Rogerio Pinheiro Nunes, Alfredo Chaoubah

dimensão e construir uma barreira social e política à inversão da lógica em curso.

MATERIAL E MÉTODO

O institucionalismo é uma corrente de estudo das Ciências Sociais que busca explicar a sociedade
por meio das instituições, as quais são entendidas como “procedimentos, protocolos, normas e
convenções oficiais e oficiosas inerentes à estrutura organizacional da comunidade política ou economia
política.”4 Dentre suas correntes de pensamento, encontra-se o institucionalismo histórico, que busca
compreender as mudanças institucionais por intermédio do processo histórico, ao mesmo tempo em que
lança seu olhar sobre o contexto político no qual se inserem as instituições. As assimetrias de poder em
seu interior, ao final, determinam a condução das regras e seu processo decisório. Ou seja, o contexto
político reflete as preferências de grupos que se mostrarem mais fortes institucionalmente para alterar
ou criar regras institucionais.
No entanto, o estudo não pretende fazer uma discussão sobre o institucionalismo histórico em
sua concepção teórica ou empírica, mas compreender as mudanças em curso na APS utilizando-se de uma
matriz de análise para tipificação das mudanças das regras, ou das instituições. Foram selecionados fatos,
eventos ou acontecimentos que norteiam as mudanças das regras na organização e no financiamento da
APS.
O recorte temporal escolhido parte do ano de 2016, momento importante do cenário político e
fiscal brasileiro, marcado pela ruptura política na condução do Estado e pelo início de uma política de
austeridade fiscal. O grupo político que assume o poder passa, então, a conduzir novas regras
institucionais.
E partindo de uma ordem cronológica (2016 a 2020), o primeiro evento selecionado, embora não
próprio da APS, mas condutor de suas mudanças subsequentes, ocorre no final de 2016, com a
promulgação da EC-95,1 um regime fiscal de grande impacto para as políticas públicas de saúde. A partir
da nova ordem fiscal foram selecionados outros importantes eventos na reorganização e financiamento
da APS, como: a revisão da PNAB, em 2017, com a publicação da Portaria GM/MS nº 2.436/2017 5; a saída
dos profissionais médicos cubanos do Programa Mais Médicos no final de 2018, com o fim do acordo de
cooperação técnica entre Brasil e Cuba6 ; a instituição do Programa Previne Brasil, em 2019, com a
publicação da Portaria GM/MS nº 2.979/20197 ; a criação do Programa Médicos pelo Brasil, também em
2019, pela Lei Federal nº 13.958/20198, em detrimento ao Programa Mais Médicos; e a instituição da
Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde (Adaps), em 2020, por meio do Decreto
Federal nº 10.283/20209.

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 Atenção Primaria à Saúde no âmbito do SUS: mudanças institucionais em curso no cenário pós-2016

O quadro 1 condensa os fatos, eventos ou acontecimentos selecionados no processo de mudança.

Quadro 1 – Mudanças na APS. Fatos, eventos ou acontecimentos selecionados, 2016-2020.

FATO, EVENTO OU ACONTECIMENTO ATO/ANO

Novo regime fiscal EC nº 95/2016

Revisão da PNAB Portaria GM/MS nº 2.436/2017

Saída dos profissionais médicos cubanos do Programa Fim do acordo de cooperação técnica entre Brasil e
Mais Médicos Cuba, no final de 2018

Instituição do Programa Previne Brasil Portaria GM/MS nº 2.979/2019

Criação do Programa Médicos pelo Brasil em

Lei Federal nº 13.958/2019
detrimento ao Programa Mais Médicos

Criação da Adaps Decreto Federal nº 10.283/2020

Fonte: elaborado pelos autores

A partir dos eventos selecionados, buscou-se identificar as formas ou tipos de mudanças

institucionais 10 que serviram de matriz de análise para o estudo. Essas mudanças institucionais sofrem
impactos das regras, podendo ocorrer de diferentes formas: por Substituição; por Sobreposição; por
Desvio; ou por Conversão3
Nas mudanças por Substituição, a alteração das regras remodela por completo a configuração
institucional pré-existente. Substituem-se os preceitos antigos por novas regras em sua totalidade, sem
transições graduais ou temporárias.
Nas mudanças por Sobreposição, não há a exclusão dos preceitos pré-existente. As mudanças se
dão por adição de novas regras, sem, contudo, excluir os preceitos vigentes. Há, então, uma justaposição
entre regras pré-existentes e novas regras introduzidas, que acabam convivendo cumulativamente no
interior das instituições, ainda que temporariamente, podendo as regras antigas deixarem de existir ou
não com o passar do tempo.
As mudanças por Desvio não se caracterizam por exclusão das regras, que, formalmente,
permanecem tais como estabelecidas. No entanto, mudanças externas à instituição impactam ou
impedem seu cumprimento. Ou seja, as regras, ainda que postas e vigentes, não são passíveis de
cumprimento.

3 Em seu trabalho original em inglês, Mahoney e Thelen classificam as

mudanças institucionais em Displacement, Layering, Drift e Conversion.
Para este estudo, os termos receberam tradução livre em português para, respectivamente, Substituição, Sobreposição, Desvio e Conversão.

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Por último, nas mudanças por Conversão as regras permanecem formalmente as mesmas, mas
são reinterpretadas por atores que exploram suas ambiguidades, compreendendo-as de acordo com seus
interesses. Permitem um novo entendimento sem que sejam revogadas. Novas regras podem surgir como
consequência dessa ambivalência.
O quadro 2 aborda de forma suscinta as formas de mudanças institucionais em relação às regras
e sua tipologia, como explanado.
Quadro 2 – Formas de mudanças institucionais

NOVA INTRODUÇÃO DE
FORMAS DE MUDANÇA EXCLUSÃO DE OMISSÃO ÀS INTERPRETAÇÃO NOVAS REGRAS
REGRAS ANTIGAS REGRAS ANTIGAS DAS REGRAS
ANTIGAS

Substituição Sim - - Sim

Sobreposição Não Não Não Sim

Desvio Não Sim Sim Não

Conversão Não Não Sim Não

Fonte: elaborado pelos autores

RESULTADOS

As mudanças das regras institucionais que se encontram em curso na organização e financiamento

da APS, considerada a matriz de análise de Mahoney e Thelen, manifestam-se de diferentes formas.
Assim, são reconhecidos diferentes tipos de mudança em seus respectivos momentos, quais sejam, a EC-
95, a nova PNAB, o Programa Mais Médicos, o Previne Brasil, o Programa Médicos pelo Brasil e a Adaps.
O primeiro fator de mudança ocorre em 2016 e se apoia na alteração da regra fiscal, introduzida
pela EC-95, mas que não se refere a uma alteração da regra própria ao SUS ou à APS, mas propulsora das
mudanças subsequentes. A partir de um novo regime fiscal, o cálculo do gasto público passou a considerar
o índice da inflação para aplicação de recursos à saúde, e não mais a vinculação à receita corrente, que,
ao final, traduz-se por cortes de gastos. Pode-se reconhecer nesse episódio uma mudança por Desvio da
regra, já que a obrigatoriedade do financiamento das ações e serviços púbicos de saúde não foi extinta,
mas, sim, recebeu uma nova interpretação e aplicabilidade, conformada a uma regra maior, que foi
introduzida pela política macroeconômica de ajustes fiscais do governo federal. Ou seja, a EC-95
representa a mudança externa que impacta na organização da APS. A regra da obrigatoriedade do

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 Atenção Primaria à Saúde no âmbito do SUS: mudanças institucionais em curso no cenário pós-2016

financiamento tripartite não foi excluída, mas desviada em sua aplicabilidade em relação ao recurso
federal, cujos cortes orçamentários impactam na alocação de recursos ao SUS.
O segundo fato ou acontecimento representativo de mudanças institucionais na APS se apoia na
revisão da PNAB realizada em 2017, que alterou sua estrutura organizativa, fazendo introduzir uma nova
modalidade de organização, mais simplificada, por meio da composição das Equipes de Atenção Básica
(eAB), sem que fosse extinta a modalidade multidisciplinar clássica das esquipes de saúde da Estratégia
Saúde da Família (ESF). Reconhece-se, então, uma mudança do tipo Sobreposição. Ou seja, neste
momento, ambas as regras convivem justapostas na organização dos serviços, fazendo com que ambas
as modalidades de equipes de saúde coexistam na organização da APS, sem omissão, exclusão ou nova
interpretação da regra já vigente.
O terceiro processo de mudança na APS se verifica no esvaziamento abrupto da força de trabalho
do médico cubano no Programa Mais Médicos no final de 2018, fazendo surgir lacunas assistenciais em
áreas até então supridas por estes profissionais. Declarações de Jair Bolsonaro contrárias ao sistema
político cubano, inclusive em seu plano de governo ainda como candidato à cadeira presidencial, levou
Cuba a romper o acordo de cooperação técnica que mantinha com o Brasil desde 2013, exigindo o retorno
imediato de seus médicos que aqui atuavam no Programa Mais Médicos. Sob a perspectiva da saída dos
médicos cubanos do programa, reconhece-se uma mudança institucional por Desvio da regra. Ou seja,
não houve naquele momento a extinção do Programa Mais Médicos. Não houve uma alteração da regra
ou um novo regramento em relação ao programa, mas uma nova interpretação pelas declarações do
presidente brasileiro eleito.
O quarto acontecimento inerente à mudança na APS se deu quando da criação do Programa
Previne Brasil, em 2019, no qual podem ser reconhecidas duas diferentes formas de mudanças: uma em
relação à alocação de recursos, e a outra em relação às desvinculações de políticas multidisciplinares no
interior da ESF. Na metodologia de financiamento das ações no campo da APS, observa-se que as regras
da obrigatoriedade do financiamento por parte do governo federal não foram extintas nem omitidas.
Poderia até se pensar em uma mudança por Desvio, seguindo a lógica aqui aplicada para a mudança
provocada pela EC-95.
No entanto, para este evento, em relação à alocação do recurso para a APS, reconhece-se uma
mudança por Conversão da regra porque, diferentemente do desvio causado pela EC-95, no Previne Brasil
as regras de corte orçamentário já estavam postas ao SUS, devendo apenas serem ajustadas (ou
convertidas) suas alocações em suas diferentes políticas de atenção à saúde. Dessa forma, com o Previne
Brasil, uma nova interpretação da alocação do recurso extinguiu o cálculo per capita e passou a considerar
a captação ponderada. Mas cabe destacar que essa nova forma de alocação de recurso vem sendo

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prorrogada pelo Ministério da Saúde, não entrando ainda em vigor. Mas, considerando ser uma regra já
estabelecida, sua análise foi importante para o entendimento das mudanças institucionais.
Mas quando se analisa a desvinculação não obrigatória de equipes multidisciplinares às ESF, como
ocorreu com o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), observa-se, a menos a médio prazo, uma
Sobreposição da regra. Embora a condicionalidade de sua existência pese sobre os gestores municipais, a
possibilidade de coexistência entre os dois modelos existe, com a manutenção ou extinção das equipes
de NASF em diferentes municípios, ou mesmo entre diferentes equipes de ESF num mesmo município.
E o quinto e último acontecimento selecionado neste estudo encontra-se representado,
conjuntamente, pela criação do Programa Médicos pelo Brasil e da Adaps, respectivamente nos anos de
2019 e 2020. Considerando a proposta de interiorização profissional do Programa Médicos pelo Brasil
sem a extinção imediata do Programa Mais Médicos, verifica-se a possibilidade da coexistência dos dois
programas em um primeiro momento. As diretrizes de um novo programa (o Médicos pelo Brasil) não
fizeram excluir o programa anterior (o Mais Médicos). Assim, ambas as regras ainda estão vigentes,
convivendo no interior da instituição. Com isso, a alteração da regra possibilita a coexistência dos dois
programas até que o anterior seja totalmente extinto, reconhecendo-se, assim, uma mudança por
Sobreposição das regras. Já na criação das Adaps, intrínseca ao Programa Médicos pelo Brasil, observa-se
uma mudança por Desvio da regra. A Adaps é uma agência de direito privado que tem como objetivo a
operacionalização do Programa Médicos pelo Brasil, inclusive na contratação dos profissionais. Vale
lembrar que participação da iniciativa privada complementar ao SUS é permitida, ou seja, não há uma
infração à regra, mas uma nova interpretação que favorece a privatização no interior da APS.
O Quadro 3 procura sintetizar os tipos de mudanças institucionais na APS selecionadas para este
estudo, seus atos normativos e a forma como ocorre.

Quadro 3 - Mudanças selecionadas no interior da APS: tipos, atos normativos e como ocorrem

TIPO DE MUDANÇA
ATO
MUDANÇA COMO SE DÁ A MUDANÇA INSTITUCIONAL
LEGAL/NORMATIVO
OBSERVADA

Favorecendo-se da nova proposta

fiscal para alterar a regra do gasto
Novo regimento fiscal
público (de um valor mínimo em
para Seguridade Social no EC-95/2016 Desvio
relação à receita corrente em saúde
âmbito da União
valor máximo para um valor máximo
em relação à inflação)

Criando uma conformação mais

Portaria GM/MS nº simples para as equipes de saúde sem
Revisão da PNAB Sobreposição
2.436/2017 extinguir a conformação
multidisciplinar

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 Atenção Primaria à Saúde no âmbito do SUS: mudanças institucionais em curso no cenário pós-2016

(Conclusão)

TIPO DE MUDANÇA
ATO
MUDANÇA COMO SE DÁ A MUDANÇA INSTITUCIONAL
LEGAL/NORMATIVO
OBSERVADA

Fim do acordo de
Enfraquecimento do Saída dos médicos cubanos do
cooperação técnica entre Desvio
Programa Mais Médicos programa
Brasil e Cuba

Alterando a forma de financiamento

da APS (do cálculo per capita pela Conversão
condicionalidade do cadastramento)
Programa Previne Brasil PT 2.979/2019

Desvinculação dos NASF às equipes de

Sobreposição
ESF

Criando um programa de
Lei 13.958/2019 interiorização de médicos sem
(Programa Médicos pelo extinguir o modelo anterior Sobreposição
Brasil) (justaposição do “Médicos pelo Brasil”
com “Mais Médicos”)
Programa Médicos pelo
Brasil e criação da Adaps
Favorecendo-se da regra que permite
a participação privada no SUS para a
Decreto 10.283/2020
criação de entidade privada para gerir Desvio
(Adaps)
o “Previne Brasil” e contratar médicos
para o “Médicos pelo Brasil”

Fonte: elaborado pelos autores

DISCUSSÃO

O estudo se utiliza de uma matriz conceitual para o entendimento das mudanças institucionais,
sendo exploradas as mudanças das regras que orientam uma nova organização e uma nova forma de
financiamento da APS. Contudo, a discussão que se faz não tem o objetivo de explorar o institucionalismo
histórico em sua concepção, mas reconhecer no mapeamento temporal do estudo os tipos de mudança
institucional que vem ocorrendo no interior da APS, em acordo à proposta de Mahoney e Thelen para as
formas de mudança.
São discutidos, então, para melhor compreender as mudanças no interior da APS, cada um dos
fatos ou eventos selecionados. E como o institucionalismo histórico utiliza-se também do contexto
político em que se inserem as mudanças, a discussão permeia também a conjuntura política brasileira em
meio aos ajustes fiscais.
No entanto, cabe destacar que, embora o estudo se desenvolva sobre um cenário neoliberal e de
austeridade fiscal, as políticas neoliberais e de reformas do Estado baseadas em políticas de ajustes fiscais

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não são pressupostos que surgem no país apenas em 2016, ponto de corte temporal deste estudo.
Tomando o período de redemocratização do país (após o governo militar de 1964-1985), é a partir dos
anos 1990, no governo Fernando Collor de Mello, que se iniciam os programas mais representativos de
desestatização e de abertura de mercado, em consonância com as reformas neoliberais que se
expandiram na América Latina, parametrizadas pelo Consenso de Washington e conduzidas pelo Banco
Mundial. Assim, de Collor (1990-1992) a Bolsonaro (2019-atual), passando por Itamar Franco (1992-1994),
Fernando Henrique Cardoso (1995-2002), Luiz Inácio Lula da Silva (2003-2010), Dilma Rousseff (2011-
2016) e Michel Temer (2016-2018), todos imprimiram continuidade ao processo neoliberal, ainda que
distinções entre as intensidades adotadas por cada governo e suas consequências sociais e econômicas
devam ser reconhecidas e consideradas.11
Contudo, é em 2016 que ocorre uma grande mudança no processo político brasileiro, com a
destituição do PT do poder, um governo progressista que se mantinha no governo por duas décadas e
meia (2003-2016), após quatro vitórias eleitorais consecutivas. E o que chama mais atenção é que o PT é
destituído pelos próprios grupos políticos até então seus aliados no processo de coalizão eleitoral, mas
que, ainda assim, lideraram um processo de impeachment contra a então presidente Dilma Rousseff,
reassumindo a cadeira presidencial do país. E é na visão de Tible 12 que vem a grande contribuição para o
entendimento dessa articulação política, reconhecendo naquele movimento uma nova “linhagem” de
golpe de Estado, cuja ameaça ao poder democrático das instituições se faz sem a intervenção das forças
armadas, mas se utilizando das próprias instituições.
Esse processo já vinha se desenhando gradativamente no interior da arena política brasileira, e
que ele apenas foi abreviado em 2016 13. O PT já se distanciava de suas bases ideológicas e expunha seu
isolamento e sua vulnerabilidade política frente à sua própria base parlamentar e de governo. De fato, a
condução política e econômica do país já demostrava que seguiria os rumos neoliberais e de austeridade
fiscal, com destaque ao protagonismo do PMDB, que, além de ser governo na vice-presidência, constituía
a maior representatividade na bancada parlamentar.
No campo fiscal, o cenário brasileiro pré-2016 era marcado por uma dívida pública crescente. O
PMDB, na época governo de coalizão presidencial com o PT, é que se lança como protagonista na arena
política na proposta de uma nova agenda fiscal para o Estado Brasileiro. O partido propunha um programa
de “modernização do Estado”, reproduzido no documento “Uma Ponte Para o Futuro”14.Projetavam-se,
já naquele momento, reformas e políticas de ajuste fiscal para o enfrentamento à crise fiscal e econômica
e à dívida e despesas públicas. Um sinal claro da inclinação e da força política dos grupos que tomariam o
governo pode ser reconhecido já quando da apresentação pela então presidente Dilma Rousseff de um
projeto de lei que dispunha sobre medidas de equilíbrio fiscal, limite do gasto público primário e um teto

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 Atenção Primaria à Saúde no âmbito do SUS: mudanças institucionais em curso no cenário pós-2016

para gastos sociais13. Isto a apenas um mês da abertura do processo de seu afastamento presidencial,
podendo ser reconhecido nesse ato institucional um precursor do novo regime fiscal que seria dado pela
EC-95.
Com Michel Temer à frente da cadeira presidencial, até então vice-presidente pelo PMDB na
coligação com o PT, primeiro de forma provisória durante o processo de impeachment, e, posteriormente,
de forma definitiva após sua confirmação, observa-se, de fato, a mudança da condução política e fiscal do
país, a velocidade da contrarreforma do Estado e o desmonte acelerado de conquistas sociais alcançadas
pela sociedade brasileira. E é em seu governo (2016-2018), que é promulgado o austero regime fiscal
imposto pela EC-95, que se traduz no congelamento de recursos orçamentários para as políticas sociais.
A nova regra estabeleceu um teto de gastos por um período de vinte anos para as despesas primárias e a
toda a seguridade social.
Um importante estudo15 avalia o impacto das regras fiscais disciplinadas pela EC-95 sobre a
efetivação do direito à saúde no Brasil e destaca a ruptura na trajetória de consolidação do estado de
bem-estar social no país e a precarização dos serviços públicos, segmentando o acesso entre o mercado
privado e a judicialização para efetivação do direito à saúde, deixando à margem os mais vulneráveis.
No ano seguinte, 2017, iniciam-se ainda no governo Temer os retrocessos no interior da APS, a
começar pela revisão da PNAB, sendo estabelecidas novas diretrizes para sua organização, cujas
mudanças podem ser observadas principalmente na relativização da cobertura universal, na segmentação
do acesso e na recomposição das equipes de saúde. O novo regramento da APS flexibilizou sua
organização em diferentes arranjos assistenciais, e não mais somente na ESF, prioritária na organização
da APS. Permitiu-se um modelo a partir de uma conformação apenas de profissionais médicos e de
enfermagem, e não mais por equipes multiprofissionais, nem mesmo por Agentes Comunitários de Saúde
(ACS), sendo essa modalidade de organização reconhecida como Equipes da Atenção Básica (eAB).
Dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS)(16) apontaram que no ano de 2019, em comparação à
2013, houve um aumento do número de domicílios cadastrados pelas Equipes de Saúde da Família, o que
pode, em um primeiro momento, suscitar um aumento da cobertura. No entanto, houve, ao mesmo
tempo, um menor número de visitas mensais pelos ACS, além do aumento no número de domicílios que
nunca haviam sido visitados por esses profissionais num período de um ano ou mais, o que pode ser um
indicativo da desestruturação da organização da APS que tinha como prioritária a ESF.
A PNAB estabeleceu ainda a necessidade de uma definição de um escopo de serviços a serem
ofertados na APS para a garantia da coordenação do cuidado e da ampliação do acesso, o que gerou em
2019 a criação pelo Ministério da Saúde de uma Carteira de Serviços da APS, mas que ainda, na prática,
não tenha sido colocada em prática. No entanto, mais que qualidade e eficiência no cuidado, a carteira

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 Rogerio Pinheiro Nunes, Alfredo Chaoubah

possui foco em aspectos econômicos, alinhada à política de austeridade fiscal vigente, à restrição de
direitos sociais e à destruição da seguridade social, servindo de instrumento para estabelecer contratos
com o setor privado17.
Retornando, então, nosso percurso cronológico ao ano de 2018, questões político-ideológicas
levantadas pelo governo brasileiro levariam ao fim o acordo de cooperação técnica entre Brasil e Cuba no
provimento de seus profissionais médicos para atuarem no Brasil no Programa Mais Médicos. O
programa, desde sua criação em 2013, era alvo de críticas e resistência por parte de entidades médicas.
Mas a partir de uma nova direção política do Estado brasileiro confirmada nas eleições presidenciais de
2018 e de declarações de Jair Bolsonaro à formação dos médicos cubanos que integravam o Programa
Mais Médico e ao sistema político de Cuba, o governo cubano requereu à Organização Pan-Americana
de Saúde (OPAS), responsável pela intermediação do acordo, o fim da parceria com o governo brasileiro,
ordenando o retorno imediato de seus quase 8.500 médicos, que representavam naquele momento cerca
de 47% da força de trabalho dos 18 mil médicos inseridos no programa 6.
O Programa Mais Médicos tinha como objetivo diminuir as desigualdades no acesso aos serviços
de saúde no país, influenciadas pela carência e má distribuição geográfica de profissionais médicos,
persistente ao longo do tempo e resistente às mais variadas estratégias adotadas para seu
enfrentamento. Estudo18 destaca ações em outros tempos e de outros governos na tentativa da
interiorização da força de trabalho médico no país, destacando o Projeto Rondon e o Programa de
Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (Piass) durante o período militar (1964-1985), mas
também outros programas já na vigência do SUS, como o Programa de Interiorização do Sistema Único
de Saúde (Pisus), em 1993, no governo Itamar Franco; o Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde
(Pits), em 2001, no governo Fernando Henrique Cardoso; e o Programa de Valorização dos Profissionais
da Atenção Básica (Provab), em 2011, já no governo Dilma Rousseff.
O Provab, que foi a tentativa anterior ao Programa Mais Médicos de minimizar o cenário desigual
na distribuição da força de trabalho médica no país, tinha como objetivo levar médicos recém-formados
a regiões carentes, ou a áreas de difícil acesso e provimento ou de populações de maior vulnerabilidade.19.
No entanto, entre 2011 e 2013, menos de 30% das 13 mil vagas disponibilizadas pelo Provab foram
preenchidas20, ou seja, um provimento de menos de 4 mil profissionais médicos. Por outro lado, o
Programa Mais Médico, que almejava atrair 18 mil médicos, já contava em seu primeiro ano (2013-2014)
com mais de 14 mil profissionais, atuando em mais de 3.700 municípios brasileiros 21.
Paralelamente às ações e tentativas de privatização no SUS, a APS vem sofrendo sucessivos cortes
orçamentários. Em 2019, já no governo Bolsonaro, é lançado o Programa Previne Brasil, que alterou a
forma de financiamento da ESF, em que a alocação do recurso do cálculo per capita do Piso de Atenção

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 Atenção Primaria à Saúde no âmbito do SUS: mudanças institucionais em curso no cenário pós-2016

Básica (PAB) não mais seria a forma de repasse federal, mas, sim, a captação ponderada. Essa captação
consiste no cadastramento pelos municípios de toda sua população na ESF como condicionalidade para o
recebimento do recurso federal em sua totalidade prevista. No entanto, embora seja o SUS um sistema
universal, nosso sistema de saúde se conforma como misto, havendo também o segmento privado,
representado pela Saúde Suplementar. Com isso, há uma parcela da população que não se utiliza dos
serviços na APS, que, a princípio, não comporia o cadastro, e reflete, ao final, em menos recurso para
custeio dos serviços.
Outro grande revés provocado pelo Previne Brasil foi o fim da vinculação entre os Núcleos de
Apoio à Família (NASF) e as equipes da ESF, o que faz romper a lógica do modelo multiprofissional na APS.
O NASF fora criado em 2008 e se constituiu como uma estratégia inovadora no apoio, ampliação e
aperfeiçoamento da gestão da saúde na APS. Constituem-se por equipes compostas de diferentes áreas
de conhecimento (fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionistas, terapeutas ocupacionais ou outras),
atuando de maneira integrada com os profissionais da ESF (médicos, profissionais de enfermagem e ACS,
e no caso das Equipes de Saúde Bucal, dentistas, técnicos e auxiliares). No entanto, a partir do novo
direcionamento à política de atenção básica pelo Programa Previne Brasil, o governo federal não mais
credenciaria novas equipes de NASF e deixaria de financiar as já existentes, deixando a cargo de gestores
municipais sua manutenção como política de atenção básica. Emite-se um alerta de que, a médio prazo,
os NASF serão totalmente extintos, já que os municípios, sem uma política financeira federal de incentivo,
somada aos cortes pela lógica da captação, não suportariam sua manutenção22.
Em 2019, é instituído pelo governo Bolsonaro o Programa Médicos pelo Brasil. Seu objetivo é
substituir gradativamente o Programa Mais Médicos. A proposta ainda não foi colocada em prática, muito
devido aos contratempos trazidos pela pandemia da Covid-19. Mas ainda que ambos os programas
tenham o objetivo comum de aumentar o número de médicos em locais de difícil provimento ou de alta
vulnerabilidade, diferenciam-se em outros aspectos importantes.
O Programa Mais Médicos, mais que a provisão da força de trabalho médico, objetiva também a
formação profissional da prática médica, o conhecimento da realidade da saúde da população brasileira,
o fortalecimento da política de educação permanente e a integração ensino-serviço, além de promover
reformas e ampliações da Unidade Básicas de Saúde (UBS). Voltou-se também para os parâmetros para a
formação médica no país e para a reordenação da oferta de cursos de Medicina e de vagas de residência
médica. Ou seja, o programa não objetiva somente a resolução de questões emergenciais, como a melhor
distribuição da força de trabalho e o aumento da cobertura assistencial, mas também criar condições
para sua sustentabilidade e continuidade. Por outro lado, o Programa Médicos pelo Brasil, criado para
sucedê-lo, não se apresenta como uma política de continuidade a esses eixos tratados pelo Mais Médicos,

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embora tenha uma importante proposta voltada à carreira médica para a atuação na APS. Se no Mais
Médicos, os profissionais eram bolsistas do programa em um período máximo de três anos e sem vínculo
trabalhista de qualquer natureza, no programa Médicos para o Brasil há a previsão de vínculo pelo regime
da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), o que, à primeira vista, representa um avanço frente à
precarização dos contratos de trabalho no SUS. Contudo, não apresenta outros elementos que possam
contribuir para a fixação desses profissionais no território, nem mesmo para evidências de qualificação
da assistência ou o aumento do número de 18 mil profissionais já previstos no Programa Mais Médicos.
Assim, corre-se o risco de o programa atrair apenas profissionais que já se encontram trabalhando na APS,
sejam aqueles atualmente vinculados ao Programa Mais Médicos, sejam aqueles com contratos precários
com os municípios23. Ou seja, apenas provocaria uma migração profissional de um programa para outro
ou de uma parcela de profissionais com contratos temporários com os municípios. Neste sentido,
considera-se frágil a política proposta pelo Médicos pelo Brasil, de apenas provisão de profissionais, sem
expansão da oferta de trabalho e sem inovação quanto a seus aspectos estruturais e organizacionais.
Outro eixo tratado no Programa Médicos pelo Brasil e que abre um importante debate sobre a
privatização dos serviços no SUS é a criação da Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à
Saúde (Adaps), uma entidade de direito privado que será responsável para operacionalização do
programa. Transferem-se para o setor privado a contratação dos profissionais médicos e a gestão da APS,
o que favorece a privatização no interior da mesma.
Cabe ainda destacar que o projeto privatista no interior do SUS também se mostrou evidente na
proposta do governo Bolsonaro quando, no final de 2020, propôs-se a inclusão das UBS no Programa de
Parcerias de Investimentos da Presidência da República 24. Assinado pelo Presidente da República Jair
Bolsonaro e por seu Ministro da Economia Paulo Guedes, sem ao menos uma discussão com a pasta da
Saúde, o decreto recebeu duras críticas das entidades de defesa do SUS e por parte da mídia e foi
revogado dois dias depois de sua publicação.(25)

CONCLUSÃO

Um estudo que direciona seu olhar sobre acontecimentos que ainda estão em curso representa,
por si só, um grande desafio ao pesquisador, já que, a qualquer momento, o processo de mudança pode
tomar outro rumo e desmenti-lo em suas convicções. E, como já apontado em sua metodologia, o estudo
não teve por objetivo discutir as mudanças institucionais em sua concepção empírico-teórica, mas de
identificar as formas de mudança no processo de reorganização da APS, não obstante algumas destas
mudanças ainda não tenham sido totalmente efetivadas.

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Embora o contexto social e sanitário vivenciado pela pandemia da Covid-19 a partir de 2020 não
tenha sido explorado no estudo, este acontecimento pode estar interferindo na velocidade da mudança,
fazendo-a menos vertiginosa e mais gradual. A Carteira de Serviços na APS, em acordo à nova PNAB, na
prática, ainda não se efetivou. O Programa Previne Brasil também não foi colocado em prática em sua
plenitude, até mesmo em relação às propostas nas mudanças da alocação dos recursos por captação; o
Mais Médicos perdura até que seja substituído pelo Médicos pelo Brasil; e a Adaps ainda não entrou em
operação. Até mesmo o teto fiscal para as despesas públicas em saúde foi superado por medidas
emergenciais no enfrentamento à pandemia, ainda que transitórias. Ainda assim, tais fatos não
impediram a análise crítica do processo das mudanças das regras em curso, até pela clara e evidente
proposta dos governos Temer e Bolsonaro quanto à redução do Estado e da implantação de um austero
regime fiscal.
Contudo, esses não foram o maior desafio do estudo. Talvez sua maior limitação tenha sido a
subjetividade em se identificar o momento de corte para as mudanças e quais delas seriam as mais
importantes para análise quando utilizada a Matriz de Mahoney e Thelen. Embora bem fundamentada
em sua teoria metodológica, baseada no institucionalismo histórico, a matriz é permeável a mais de uma
interpretação quando da sua aplicabilidade. Ou seja, perspectivas a partir de diferentes pontos ou do
reconhecimento do momento em que se identifica o processo da mudança podem levar a se reconhecer
diferentes formas de mudança.
No entanto, sob a visão particular dos autores que subscrevem este trabalho, foram selecionadas
as mudanças das regras institucionais que em seus entendimentos representam ou podem representar
maiores impactos na organização e no financiamento da APS, além da identificação do momento em que
elas ocorreram. E para isso, o entendimento do contexto político e fiscal pós-2016, de austeridade fiscal
e de avanço das políticas neoliberais, foi importante para compreender o processo de mudança no interior
da APS, que ocorre sem uma substituição completa dos preceitos institucionais vigentes, mas de forma
gradual e sob diferentes combinações, sejam por desvio, sobreposição ou conversão das regras já
existentes, sinalizando, ao final, para um enfraquecimento da APS enquanto política pública, ao mesmo
tempo em que propostas de privatização no interior do SUS ganham notoriedade na arena política. Um
sinal de alerta, pois na visão do institucionalismo histórico, as mudanças, ainda que graduais, podem
produzir transformações de maior dimensão e de difícil reversão ao longo do tempo.

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