Terapia Nutricional Enteral e Parenteral

AULA 1 Terapia Nutricional (TN): Conjunto de

procedimentos terapêuticos para manutenção ou
•​ Por que alguém precisa de sonda? recuperação do estado nutricional do usuário por
meio da Nutrição Parenteral e/ou Enteral.
DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR
1. Nutrição via oral (dieta normal/especial)
Relembrando: ​“A desnutrição pode ser definida 2. Nutrição via enteral (sonda)
como um desequilíbrio metabólico causado pelo 3. Nutrição parenteral (intravenosa)
aumento da necessidade calóricoproteica,
consumo inadequado de nutrientes com
consequentes alterações da composição corporal 1. Nutrição via oral (TNO)
e das funções fisiológicas.” É a utilização de dietas alimentares acrescidas de
suplementos e/ou a utilização de suplementos de
•A desnutrição que acontece no ambiente dietas enterais por via oral associada a
hospitalar vem normalmente ​associada à doença alimentação diária.
de base do paciente​. Normalmente, pois existem
muitos outros fatores. 2. Nutrição via enteral (TNE)
•Década de 70: ↑ prevalência desnutrição Alimento para fins especiais, com ingestão
hospitalar. controlada de nutrientes, na forma isolada ou
•​Falta de atitude dos profissionais de saúde em combinada, de composição definida ou estimada,
relação ao problema especialmente formulada e elaborada para uso
•20 anos depois: ​situação nos hospitais por sondas ou via oral, industrializado ou não,
permanecia inalterada​. utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir
ou complementar a alimentação oral em pacientes
desnutridos ou não, conforme suas necessidades
nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial
ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção
dos tecidos, órgãos ou sistemas.

O que vai pela sonda enteral?

3. Nutrição parenteral (TNP)

Solução ou emulsão, composta basicamente de
carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e
minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em
recipiente de vidro ou plástico, destinada à
administração intravenosa em pacientes
desnutridos ou não, em regime hospitalar,
TERAPIA NUTRICIONAL ORAL, ENTERAL E
ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou
PARENTERAL - não tardar!
manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
Essas vias não são mutuamente excludentes! Importante ler:
•Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e
Passos da terapia nutricional Enteral e Associação Brasileira de Nutrologia:
Acessos para Terapia de Nutrição Parenteral e
Enteral
•RCD N° 63, de 6 de julho de 2000
•Portaria n° 272/MS/SNVS de 8 de abril de 1998

AULA 2

ORAL,ENTERAL E PARENTERAL: indicações, contra

indicações e vias de acesso.

Ordem fisiológica:
Oral
⬇
Enteral
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional ⬇
(EMTN): ​Grupo formal e obrigatoriamente Parenteral
constituído de pelo menos um profissional de
cada categoria, a saber: ​Médico Coordenador, Nutrição Enteral:
Nutricionista, Enfermeiro e Farmacêutico. Podendo Etapas a seguir no caminho para nutrição enteral:
ainda incluir profissional de outras categorias, •Indicação e prescrição médica
habilitados e com treinamento específico para a •Prescrição dietética
prática da Terapia Nutricional. •Preparação, conservação e armazenamento
•Transporte
● O que cabe a cada profissional? •Administração controle clínico laboratorial
Enfermeiro: Prescrição, administração e cuidados •Avaliação final
de enfermagem na terapia nutricional enteral e
administração da nutrição parenteral, observadas Indicações nutrição enteral: ​Desnutrição ou risco
boas práticas da nutrição enteral e parenteral. de desnutrição, Ingestão VO insuficiente ou
Médico: Indicação e prescrição médica da terapia contraindicada, Incapacidade de alimentação VO,
nutricional enteral e parenteral TGI total ou parcialmente funcionante.
Farmacêutico: Aquisição, armazenamento e
distribuição da nutrição enteral
industrializada(quando não forem da
responsabilidade do nutricionista) sistema de
garantia da qualidade orientação administração
de medicamentos por cateter de nutrição enteral
operações inerentes à compra, desenvolvimento e
preparação da nutrição parenteral.
Nutricionista: Avaliação do estado nutricional e
das necessidades nutricionais (enteral e
parenteral) prescrição dietética da terapia
nutricional enteral.

Outros profissionais opcionais:

Fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo.
 Quanto tempo cada tipo de sonda?
Contraindicações nutrição enteral:
•Instabilidade hemodinâmica
•Condições que requerem repouso do TGI
•Íleo adinâmico ou gastroparesia severa
•Obstrução intestinal completa
•Fístulas enterais de alto débito (> 500ml/dia)
•Doença terminal?

Benefícios​ ​nutrição enteral:

•Reforça a barreira da mucosa intestinal (GALT) /
permeabilidade intestinal.
•A microbiota intestinal é essencial para o trofismo
dos enterócitos além da indução da imunidade e
tolerância a antígenos alimentares.
•Reduz crescimento bacteriano oportunista.
•Mantém o pH e a microbiota intestinal normais.
•Melhora balanço nitrogenado e controle
glicêmico. Nutrição Enteral: ​sistemas de administração
•Reduz o estresse metabólico.
Sistema Aberto: requer manipulação prévia à sua
VIAS DE ACESSO: administração, para uso imediato ou atendendo à
Nasogástrica orientação do fabricante. É necessário
Nasoduodenal treinamento para preparo. Maior risco de
Nasojejunal contaminação. Dispensável o uso de bomba de
Gastrostomia infusão.
Jejunostomia Sistema Fechado: industrializado, estéril,
acondicionado em recipiente hermeticamente
fechado e apropriado para conexão ao equipo de
administração. Não requer manipulação. Uso
obrigatório de bomba de infusão. Menor risco de
contaminação.

Nutrição Enteral: ​métodos de administração /

infusão

- Infusão Contínua
- Infusão Intermitente

Infusão Contínua

Técnica de administração:
Contínua: 25 a 125ml/hora, por 24 horas,
interrompida a cada 6-8 horas para irrigação da
sonda com água potável (20 a 30ml).
Cíclica: ​geralmente noturna, 25 a 125ml/hora, por
6 até 8 horas.
 ➝ Aspiração de resíduos gástricos: Aspiração da
Característica: sonda gástrica é feita após injeção de 3 a 5ml de
No jejuno é < risco de aspiração. Infundida mais ar
lentamente reduz a distensão abdominal. ➝ Resíduo gástrico ​> 50% do volume da dieta
após 2h da infusão + ​sinais de desconforto
abdominal ou distensão ​= interromper dieta =
intolerância a dieta.
Protocolo de início: ➝ Sem sintomas digestivos = pausa alimentar por
Dieta na concentração total, ​começando com 10 a 1 hora e rechecar volume residual gástrico
40ml/hora​, e avançando para a meta nutricional
em aumentos de 10 a 20ml a cada 8 a 12 horas IMPORTANTE!: Administrar com paciente sentado
conforme tolerância. * Ação mais conservadora em ou reclinado em 30º - 45º.
pct. críticos, NPO e sob formulações hipercalóricas
e hiperosmolares.
Nutrição Parenteral:
Aspectos psicológicos:
> Segurança e confiabilidade de infusão (BI). • ​A nutrição parenteral (NP) é a infusão
Restrição do paciente ao leito. intravenosa de nutrientes diretamente na
circulação sistêmica, ultrapassando o trato
gastrointestinal (TGI).
Infusão Intermitente • É recomendada quando há uma ​alteração
parcial ou total do trato gastrointestinal​, sendo
Técnica de administração: indicada também em outros casos como o pré
Bolo: 100 a 300ml de dieta, a cada 3 a 6 horas, operatório ou subnutrição, além disso, pode ser
pelo menos durante 2 a 6 minutos. utilizada como complemento quando a dieta
Gravitacional: 100 a 300ml infundido com enteral ou oral não alcançarem as necessidades
gotejamento de 60 a 150ml/h a cada 3 a 6 horas. nutricionais do paciente.
* Precedida e seguida por irrigação da sonda com
água potável (20 a 30ml) - É classificada quanto:

Características​: Vias de administração:

↑ da atividade contrátil do estômago com ↑ da Via central (NPT): veias de grosso calibre, veia
velocidade de administração (60ml/min) e com cava superior, maior risco de complicações,
volume > de 350ml causa desconforto. osmolaridade > 900 mOsm/L, elevada
concentração de nutrientes, longos períodos de
P​rotocolo de início: terapia.
Dieta na concentração total, a cada 3 a 4 horas, Via periférica (NPP): veias de pequeno calibre,
com ↑ de 60 a 120ml a cada 8 a 12 horas região da mão e antebraço, menor risco de
conforme tolerância e meta. complicações, osmolaridade < 900 mOsm/L, baixa
* Monitorizar volume residual gástrico e tolerância concentração de nutrientes, curtos períodos de
gastrointestinal terapia.

Aspectos psicológicos: Indicações:

Mais desejável ao paciente domiciliar. Permite • Estados hipermetabólicos como grandes
deambulação. queimados, pacientes sépticos, politraumatismo
extenso, pancreatite aguda, fístulas intestinais de
alto débito;
Avaliação Resíduo Gástrico • Falência intestinal devido a: Íleo paralítico e
mecânico (pós-operatório);
• Trauma;
• Doença inflamatória intestinal;
• Enterocolite (aids, quimioterapia/ radioterapia);
• Ressecção intestinal (síndrome do intestino
curto);
• Câncer gastrointestinal;
• Pacientes pediátricos neonatos;
• Colite ulcerativa complicada ou em período
perioperatório;
• Hemorragia gastrointestinal persistente;
• Abdome Agudo/Íleo paralítico prolongado;

AULA 3

Passos da terapia nutricional

1- Triagem nutricional (ASG, NRS 2002, NUTRIC

SCORE): Identifica o risco nutricional com o
objetivo de realizar intervenção precoce. A
aplicação é indicada em até 24h da admissão do
paciente em nível hospitalar e na primeira
consulta em nível ambulatorial e domiciliar.
Sinaliza precocemente pacientes que poderiam
beneficiar-se da terapia nutricional. Deve ser um
procedimento rápido, executado pela equipe
multidisciplinar de saúde que realiza a admissão
Contraindicações: hospitalar, previamente treinada. Também pode
• Quando o risco de NP é julgado excessivo para o ser aplicada pelo paciente (autoaplicada) ou por
potencial benefício; seus familiares para identificar o risco nutricional
• Pacientes hemodinamicamente instáveis; do paciente.
• Fase aguda ("fase de refluxo") durante as Após a triagem, o paciente pode ser classificado
primeiras horas após o trauma, cirurgia ou o em:
aparecimento de uma infecção grave; • não é de risco, mas deve ser reavaliado em
• Insuficiência cardíaca crônica com retenção intervalos regulares;
hídrica (exceto em pacientes com evidente má • é de risco e necessita de avaliação do
absorção e a nutrição enteral mostrou-se nutricionista.
inefetiva);
• Insuficiência renal crônica sem tratamento Instrumentos de triagem:
dialítico (exceto em pacientes com perda Mini Nutritional Assessment (MNA) –
calórico-protéica severa ou com severas Miniavaliação Nutricional (MAN®);
alterações gastrointestinais). Subjective Global Assessment – Avaliação
Subjetiva Global (SGA);
Nutritional Risk Screening (NRS 2002);
Screening Tool Risk Nutritional Status And Growth
(Strong Kids);
Malnutrition Screening Tool (MST) – Instrumento
de Triagem de Desnutrição;
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) –
Instrumento de Triagem Universal de Desnutrição.
*A MAN e a SGA podem ser utilizadas tanto para
triagem de risco nutricional como para avaliação
do estado nutricional.

2- Avaliação nutricional dos pacientes em risco

nutricional ou desnutridos: ​O processo de
avaliação do estado nutricional e metabólico é
contínuo e dinâmico.

Métodos de avaliação:
história nutricional global;
dietético (história alimentar);
exame físico nutricional;
antropométrico/composição corporal;
exame bioquímico.

3- Escolha/Indicação da via ( Discussão com

equipe Médica)

4- Cálculo das necessidades nutricionais Características das formulações:

Método simples/ fórmula de bolso
Validade​:
HIPOCALÓRICO = < 25 Kcal/Kg •prontas para uso – 8 a 12 horas
NORMOCALÓRICO = 25 A 30 Kcal/Kg •reconstituídas – 8 a 12 horas
HIPERCALÓRICO = 30 A 35 Kcal/Kg •sistema fechado – 24 a 48 horas

5- Indicação da Terapia Nutricional a ser Densidade Calórica (DC):

instituída (prescrição): Quantidade de calorias / mililitro de dieta
Necessidade energética x volume a ser
Seleção da fórmula: administrado.
- Não industrializada –“dieta artesanal”- Não
recomendada ou ​Industrializada ​- recomendada

- ​Característica da fórmula:
Poliméricas: PTN + CHO + LIP intactos. Exigem
trabalho digestivo.
Oligoméricas: PTN extensamente hidrolisadas +
aa + CHO (isenta de lactose e sacarose) + LIP (TCL
+ TCM). Para indivíduos com absorção de Densidade Calórica x Água:
nutrientes comprometida.
Elementares (Semi-elementares): aa + polímeros
de glicose + TCM. Grande alteração da absorção
de nutrientes. Quando as oligoméricas não
funcionam.

Osmolaridade:
Concentração de partículas osmoticamente ativas
na solução. Tolerância digestiva (posição sonda).
Nutrientes que influenciam: HC simples,
aa/Peptídeos, TCM, eletrólitos.
Parâmetros osmolaridade:
Exemplo cálculo dieta enteral:
Hipotônica: 280 -300 mOsm/l
Isotônica: 300 -350 mOsm/l
Levemente hipertônica: 350 -550 mOsm/l
Hipertônica: 550 -750 mOsm/l
Acentuadamente hipertônica: > 750 mOsm/l
Medicamentos líquidos: 450 a 10.950 mOsm/kg

Equipamentos e materiais necessários: 1- IMC do paciente:

Sonda: tubo fino (sonda gástrica ou entérica) ou 47kg/1,62m² = 17,93 kg/m²
mais calibroso (gastrostomia ou jejunostomia) e Classificação: baixo peso
flexível.
Frasco: ​dietas de sistema aberto. 2- Necessidade calórica:
Equipo: tubo PVC permite transporte da dieta Fórmula de bolso:
enteral do frasco à sonda (controle de 47kg X 35 = 1645 kcal
gotejamento).
Seringa: ​higienização da sonda (20-30 ml antes e 3- Definir densidade e característica:
depois de cada infusão). ➝ 1,5 densidade
Bomba de infusão: ​se necessário. Equipamento ➝ polimérica
que controla o volume da dieta enteral a ser 4- Caloria / por densidade:
infundida no paciente. 1645 / 1,5 = 1097 ml/dia - volume

Prescrição dietética: 5-Divide o volume pela quantidade de refeições:

Necessidades: VET, macro e micronutrientes, 1097 mil/dia / 24h (contínua) = 46 ml/h
Fibras( Se necessário complementar). Nutrientes
especiais ( Se necessário complementar). 1097 mil/dia / 6x ao dia (intermitente) = 183 ml/3 em
Posicionamento do acesso: ​Capacidade gástrica, 3h.
disponibilidade absortiva / mecânica,
osmolaridade.
Formulação: Artesanal( Não recomendada) ou
industrializada. AULA 4
Sistemas de administração e infusão: aberto,
fechado/intermitente, bolus, BI (fracionamento Complicações na Nutrição Enteral/Parenteral
/volume por horário).
Densidade calórica x volume total diário​. Progressão da dieta: iniciar com 25%-50% do VET,
Necessidade hídrica ​adicional? progredir para 50%-75% do VET, conforme
aceitação progredir para 75%-100% do VET.
Velocidade de infusão:
Padrão =​ 60 a 120 gotas/min Manifestações clínicas das complicações:
Conforme tolerância diarreia, cólica e distensão abdominal, náuseas e
Progredir criteriosamente vômitos, deslocamento e obstrução da sonda,
hiper ou hipoglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos,
broncoaspiração pulmonar.

Tipos de complicações enteral:

1- GASTROINTESTINAIS: Distensão abdominal,
náuseas e vômitos, diarreia, constipação e
isquemia intestinal.
O que fazer? ​Modificar característica da fórmula;
Avaliar medicações em uso; Avaliar condição
clínica do paciente frente a outros possíveis •Desordem severa de eletrólitos, fluidos corporais
causadores dos sintomas. e vitaminas.
•Anormalidades metabólicas (especialmente
2- MECÂNICAS: Posicionamento incorreto da glicose).
sonda, sinusite, ulcerações e entupimento da •Pacientes predispostos (desnutridos e/ou em
sonda. jejum prolongado).
O que fazer? ​Avaliar se a sonda está na •Resultado da reintrodução da nutrição (VO,
localização original; Avaliar possíveis enteral ou parenteral).
inflamações/vazamentos na ostomia;
Pacientes com risco de realimentação:
3- INFECCIOSAS: Pneumonia ocasionada por •Anorexia nervosa
aspiração e contaminação bacteriana. •Marasmo
O que fazer? ​Suspender administração de •Kwashiorkor
confirmação de segurança e possíveis •Alcoolismo
reposicionamento da sonda. Verificar se paciente •Obesidade mórbida com grave perda de peso
está recebendo a dieta em posição recomendada •Cirurgias Bariátricas
45º. •Jejum prolongado com ou sem estresse
•Hidratação venosa prolongada
4- METABÓLICAS: Hiperglicemia, hipoglicemia, •Greve de fome
dislipidemias, disfunções eletrolíticas, disfunção •Caquexia cardíaca e do câncer
hepática entre outras. Síndrome de realimentação. •Privação alimentar prolongada
O que fazer? ​Analisar se produto está sendo •Perda significativa de peso (>10%)
infundido conforme prescrição. Observar outros •Pode ocorrer na : Nutrição oral, enteral ou
possíveis causadores da hiperglicemia. Modificar parenteral (+ comum início da NP).
característica da fórmula escolhida (PTN,CHO).
Verificar se a causa dos distúrbios Consumo intracelular de eletrólitos e minerais:
hidroeletrolíticos não estão relacionados a K (Hipocalemia)
complicações gastrointestinais que refletiram na Mg ( Hipomagnesemia)- Met.Glicose
complicação atual. Resolver distúrbios Principalmente P (Hipofosfatemia) – Met.Glicose
hidroeletrolíticos antes. Tiamina/Fósforo. Deficiência de Tiamina (Cofator da Acetil-COA)
Reavaliar oferta calórica ( Iniciar com 20ml/h. Administração de CHO elevado → hipofosfatemia
grave e letal.
Tipos de complicações parenteral:
1- METABÓLICAS: Características da formulação Consequências;
utilizada. Ex: Tipo de lipídios, densidade. Arritmia, I.Respiratória, Náuseas/ Vômitos,
2- NÃO-METABÓLICAS: Relacionadas com a Alterações hidroeletrolíticas.
técnica nos procedimentos mecânicos de ➝ Alterações no metabolismo glicídico
posicionamento do cateter. Complicações por
permanência do cateter: sepsis e trombose
venosa.

Síndrome de Realimentação
“Alterações hidroeletrolíticas associadas à
anormalidades metabólicas que podem ocorrer
em consequência do suporte nutricional ( Oral,
enteral e parenteral) em pacientes severamente
desnutridos”
Complicação metabólica mais comum.
➝ Hipofosfatemia (complicação mais relevante):
Caracterizada por:
Osteomalácia, miopatia, miocardiopatia, arritmia, horas e colocar dreno para retirar resíduo.
Insuf. Resp, Acidose metabólica Somente interromper TNE se tiver sinais de
intolerância.
➝ Hipomagnesemia: Cation intracelular que
participa dos processos metabólicos envolvidos Balanço Nitrogenado:
no metabolismo de CHO e regulação de secreção Nutriente que possui nitrogênio a sua
e insulina. Principais complicações: Arritmia, composição: proteína.
Taquicardia, Dor abdominal, diarreia, Acompanhar o balanço nitrogenado pode ser uma
constipação, Ataxia, confusão mental, tremores forma de verificar se o paciente está fazendo
musculares. catabolismo.
Esse acompanhamento é mais comum em
Manejo: pacientes críticos em UTI.
•Avaliação nutricional CRITERIOSA
•Correção de desordens hidroeletrolíticas ( Como verificar o balanço nitrogenado?
Reposições) Existem duas formas:
•Monitoramento e correção de eletrólitos antes e 1- verificar nitrogênio na urina (nitrogenúria).
durante a realimentação Nessa análise observa-se somente o catabolismo
•Volemia restaurada (muito nitrogênio a urina = muita quebra proteica
•Atrasa TN?? usualmente prevenção de = está usando reserva = fazendo catabolismo).
complicações → primeiras 12 a 24 horas
•Incremento gradativo do aporte calórico Classificação:
•Correção de deficiência de tiamina (manutenção) normal = <5
leve = 5-10
AULA 5 moderado = 10-15
grave = >15
Monitorização da nutrição enteral e hidratação
2- Cálculo balanço nitrogenado: usa-se para
O que monitorar? calcular ureia (exame + fácil).
Sinais clínicos: Estado de alerta do paciente, Cálculo: quantidade de nitrogênio (proteína)
sinais vitais; temperatura, FR, FC, PA, estado de ingerido menos a quantidade de nitrogênio
hidratação, balanço hídrico (líquido ingerido x excretado.
líquido excretado).
O que monitorar do ponto de vista nutricional? BN = PTN (ureia urinária 24h + 4* + outras**)
•Ingestão oral (quando apropriado) 一一 一 一一一一一一一一一一一一
6,25 2,14
•Tolerância da TNE – volume infundido
•Total de calorias e proteínas recebidas
* perdas fecais
•Exame físico: reserva de tecido adiposo e massa
**perdas patológicas
muscular, Sinais de deficiências nutricionais
•Peso: aferir sempre que possível, buscar
Resultado:
alternativas / estimativa.
0 = equilíbrio
•Função TGI : Diarreia/constipação, distensão
> ou + que 0 = anabolismo
abdominal, dor abdominal, resíduo gástrico (em
< ou - que 0 = catabolismo
pacientes com alto risco de broncoaspiração).

BN= monitoramento depende do estado do

Resíduo gástrico: ​paciente não metabolizou a
paciente, se grave, todos os dias.
dieta, dieta não desceu. Pode ocorrer por
disfunção da motilidade, pode ser que tenha
Atentar a glicemia do paciente: existe uma meta
gastroparesia. O que fazer? Se o volume gástrico
glicêmica: 140 a 180 mg/dL (para pacientes
for igual ou maior do que 50% da dieta infundida
graves). Paciente não pode ter hipo e
anteriormente, é necessário interromper TNE por 6
hiperglicemia. a Sociedade Brasileira de Diabetes Cálculo com hidratação e proteína
traz que ​“A inapetência é comum entre os
pacientes internados, e a presença de
hiperglicemia pode, equivocadamente, retardar a
introdução de terapias de suporte nutricional…”.

5 acertos da dieta:
1. Paciente correto
2. Dieta correta
3. Quantidade correta
4. Via correta
5. Horário correto

Top 10 indicadores de qualidade em TN

1. Frequência de realização de triagem em
pacientes hospitalizados.
2.​ Frequência de diarréia em pacientes em TNE.
3. Frequência de saída inadvertida de sonda de Prescrição:
nutrição em pacientes em TNE. IMC:​ ​16,86 kg/m²
4. Frequência de obstrução de sonda em
pacientes em TNE. VET:​ (fórmula de bolso) 42kg X 35 = ​1.470 kcal/dia
5. ​Frequência de jejum digestório por mais de 24h
em pacientes em TNE ou TNO. FÓRMULA:​ ​polimérica
6. Frequência de pacientes com disfunção da
glicemia em TNE ou TNO. DENSIDADE CALÓRICA (DC):​ ​1.5 kcal
7. ​Frequência de medida ou estimativa do gasto vet dividido por DC = 980 ml/dia (volume)
energético e necessidades proteicas em
pacientes em TN. INFUSÃO: ​intermitente (paciente em casa e volume
8. Frequência de infecção de cateter venoso não é tão alto.
central em pacientes em TNP. volume dividido pelo número de refeições diárias
9. ​Frequência de conformidade da indicação de 980 / 6 = ​163 ml em cada vez​.
TNE.
10. Frequência de aplicação de ASG em pacientes TEMPO DE INFUSÃO:​ fase inicial: 60 gotas por min.
em TN. Fórmula: volume por vez / 3 =
163 / 3 = ​54 min cada vez
HIDRATAÇÃO
Quanto um indivíduo adulto precisa de água por HIDRATAÇÃO: ​30 ml X 42kg = ​1260 ml de água
kg? ​30 ml/kg. Descontar água da dieta:
Porém, as dietas possuem água na sua 980 ml - 100%
composição, então é necessário descontar a ? - 80% = 784 ml de água na dieta
mesma.
• Média de água em dietas, independente da DC, 1260 - 784 = 476 ml ➝ dividir pela quantidade de
80% de água. refeições diária ( 476 / 6 = 79,3 ➝ arredonda para
80 ml após cada refeição​)

PROTEÍNA: cada patologia tem uma quantidade X

indicada. Para essa, 1,5g/kg
1,5g X 42kg = ​63g/dia
Ver quantidade de PTN da marca da dieta
escolhida pelo paciente.
Ex: 4,4g a cada 100 ml = 44g em 1L.
Quanto de proteína na quantidade que será
ofertada?
1000 ml - 44g
980 ml - ? = 43,12gPTN/dia

63g (necessárias no dia) - 43,12g (ofertada pela

dieta) = 19,88g (arredonda para ​20g​) precisa ser
ofertado como módulo de PTN /suplementação.
* ​Dividir as 20g em 2x ao dia.
* Essa quantidade deve ser diluída em um pouco
de água e inserida com seringa na sonda.
* Dependendo da quantidade necessária escolher
em quantas vezes por dia dividir.
* Não administrar com a água da hidratação.
* Nem sempre a quantidade de pó é a mesma
quantidade de proteína. Verificar em cada marca
de módulo.

AULA 6

TN NO PACIENTE CRITICAMENTE ENFERMO

Importante acompanhar:
- BRANSPEN
- ESPEN
- ASPEN

Paciente em UTI ​passa por processo inflamatório,

que faz parte da resposta metabólica para a sua
sobrevivência, para cicatrizar e coagular. Isso
mobiliza uma série de substratos energéticos,
hormônios e citocinas, que também interferem no
metabolismo, então há grande alteração no
metabolismo quando paciente entra em uma UTI.
A liberação de substratos energéticos, hormônios
e citocinas ativam a utilização de reserva de
lipídeos, ativam a gliconeogênese e a proteólise,
altera processo de síntese proteica. Todo esse
estresse metabólico causa aumento do gasto
energético basal (GEB).

Entrada na UTI (primeiras 24h): diminui

metabolismo, pressão, temperatura, oxigenação.

De 3 a 10 dias: aumenta o metabolismo, ocorre

catabolismo.

De 10 a 60 dias (fase recuperação): ​anabolismo.

Avaliação hemodinâmica no paciente crítico que possa manter a temperatura
Se o paciente não tiver estável (hemodinamicamente estável). Quando há uso
hemodinamicamente, não podemos dar dieta. elevado dos vasopressores, não se administra
dieta, pois o paciente não está
Parâmetros macrohemodinâmicos: hemodinamicamente estável.
• ​Exame físico – ​Suporte vasopressor + TN = ​risco de
– Tempo de enchimento capilar (apertando a unha complicações com intolerância a dieta e isquemia
e vendo se tem o retorno venoso rápido); intestinal não oclusiva.
– Diferença de temperatura entre tórax e
extremidades (se as extremidades estão muito Recomendações:
frias comparadas ao tórax, se estiverem, é sinal de – ​Não iniciar dieta na vigência de instabilidade
que não tem a vascularização adequada) hemodinâmica ou do uso de doses crescentes de
• ​Controle seriado dos sinais vitais vasopressor.
– Depois de adequada reanimação, uso de doses
Parâmetros microhemodinâmicos: não crescentes ou desmame de vasopressor
• Aferição do débito cardíaco (invasiva) associado a parâmetros de micro e
• Saturação venosa de O2 (precisa estar entre macro-hemodinâmica estáveis, deve-se
98%, caso esteja abaixo, paciente não está considerar a introdução de alguma forma de TN.
hemodinamicamente estável, ou seja, as suas
hemácias não estão capturando oxigênio, está em Sepse: ​disfunção orgânica potencialmente fatal
estado de hipóxia). causada por uma resposta imune desregulada a
• Lactato sérico: sem oxigênio paciente forma uma infecção.
lactato Choque Séptico: sepse acompanhada por
profundas anormalidades circulatórias e
Esses parâmetros são para avaliação a celulares/metabólicas capazes de aumentar a
perfuração tecidual ➝ para saber se o sangue mortalidade substancialmente.
está circulando ➝ sem sangue circulando não
tem como nutrir. Está junto com o processo de sepse: ​Quick SOFA
score (​QSOFA​): sequential (Sepsis-related Organ
Recomendação da ASPEN: “No contexto de Failure Assessment):
comprometimento hemodinâmico (paciente que
requer suporte hemodinâmico incluindo alta dose
de catecolaminas, isoladamente ou em
combinação, com necessidade de grande volume
de líquidos ou produtos sanguíneos para manter a
perfusão celular), a terapia nutricional deve ser
adiada até que o paciente seja reanimando e/ou É um marcador que se usa para identificar
esteja estável.” algumas alterações de sepse: Taquipneia
(respiração muito alta); Hipotensão (pressão muito
Terapia nutricional e vasopressores baixa); Escala de Glasgow
O uso dessas medicações é para a tentativa de
restaurar a pressão do paciente, auxiliar a
perfusão tecidual, então nesse momento em que
os vasopressores estão muito altos
(vasopressores: dopamina, adrenalina,
noradrenalina, fenilefrina, vasopressina,
dobutamina) é um sinal de que há tentativa de
fazer um fluxo sanguíneo melhor, tentando
melhorar a pressão do sangue na circulação para
que ele possa chegar nas extremidades e para
Prescrição Nutricional para paciente crítico: AULA 7

Necessidades calóricas: Para saber as TN na Insuficiência Respiratória

necessidades calóricas o ideal seria a
calorimetria indireta, onde avaliam a troca de O2 e Ventilação Mecânica (VM): substitui ou auxilia a
traz o gasto basal verdadeiro do paciente. ventilação espontânea. Está indicada tanto em
casos de insuficiência respiratória hipercápnica
quanto hipoxêmica (ex: DPOC descompensado,
crise de asma grave, edema agudo de
pulmão,pneumonia descompensada etc).
Tem o objetivo de melhorar as trocas gasosas,
diminuir trabalho respiratório (WOB:work of
breathing), aumentar os níveis de oxigenação,
diminuir a hipercapnia e a acidose respiratória e
permitir melhora da relação ventilação/perfusão
(V/Q) pulmonar.
Tipos de ventilação mecânica: pode ser manual
(ambu) ou por aparelhos/eletrônica (ventilação
não invasiva (por máscara) e, ventilação invasiva
(por intubação).

Insuficiência Respiratória ​➝ desnutrição ➝ ​Pode

afetar a quantidade e a capacidade de contração
dessas fibras e, portanto, o processo respiratório
por alteração da estrutura e da função do músculo
respiratório.
Proteína:
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC):
Conceito: ​Doença progressiva associada a uma
resposta inflamatória anormal dos pulmões de
caráter progressivo e sistêmico.

DPOC DPOC com Insuficiência

Sem insuficiência respiratória sem risco de
respiratória vida
NPT deve ser usada somente quando o trato
gastrointestinal não for viável, seguindo as FR 20-30 irpm FR > 30 irpm
recomendações:
Sem uso musculatura Pode haver uso
acessória musculatura acessória

Sem alteração Sem alteração

consciência consciência

pCO2 normal (gás pCO2 50-60 mmHg ou

carbônico) aumentado em relação
ao basal

Oximetria melhora com Oximetria melhora com

FiO2 28-35% (O2) FiO2 28-35%
DPOC com Insuficiência respiratória com risco de 100% significa = o oxigênio que eu respiro, eu
vida: produzo gás carbônico na mesma proporção.
•FR > 30 irpm
•Com uso musculatura acessória Quociente Respiratório (QR): Reflete o calor
•Há rebaixamento do nível de consciência liberado durante o processo oxidativo através dos
•pCO2 > 60 mmHg ou acidose pH < 7,25 valores de consumo de oxigênio (VO2) e produção
•Oximetria melhora apenas com FiO2 > 40% de gás carbônico(VCO2) nos tecidos orgânicos.

O tratamento da exacerbação é baseado em: •Pode ser um indicador do potencial de

Broncodilatadores de curta ação, Corticoide complicações envolvendo níveis O2 e CO2.
sistêmico (prednisona 40mg), antibióticos. A VNI é
a base do suporte ventilatório. Manter oximetria
mínima > 92-94%.

Dois tipos de critérios para identificar

insuficiência respiratória:
Hipóxia: é a redução da concentração de oxigênio
no sangue.
Diminuição da Oxigenação sangue
Condição -> indivíduos com problemas Interpretando Resultados QR > 1.00 -> overfeeding
pulmonares -> menor captação oxigênio – PO2 < / lipogênese:
60 = hipoxemia Efeitos metabólicos:
• Anormalidades de fluídos e eletrólitos
Hipercapnia: aumento de dióxido de carbono no • Problemas na regulação ácido-básica
sangue que pode causar asfixia. • Hiperglicemia
Aumento expressivo de CO2 -> doença pulmonar • Alterações cardiovasculares
crônica • Esteatose hepática
PCO2 ≥50 hipercapnia
Resultado overfeeding -> maior produção CO2 Existe um coeficiente respiratório para cada tipo
de nutriente:
Oximetria: aparelho (oximetro) que mede a
gasometria arterial. É colocado no dedo, de
preferência sem esmalte, para avaliar o status
respiratório = avalia os níveis de oxigênio (O2) e
gás carbônico (CO2).

* Para pacientes com insuficiência respiratória é

indicado menor consumo de carboidratos a dieta,
pois o mesmo precisa de alta quantidade de
oxigênio para ser metabolizado.

%SpO2 = ​% de saturação de oxigênio

Níveis aceitáveis: > 83 - 100 mmHg (ideal é
próximo de 100).
 Ideal não é fórmula de bolso para esse caso. É
indicado o uso de harris benedict com fator injúria
(cada doença tem seu fator injúria).
Requerimentos protéicos:

Recomendações Consenso:
Objetivos da terapia nutricional: Sugestão - Podem-se utilizar formulações
A nutrição vai ajudar a manter a musculatura projetadas para manipular o quociente
respiratória funcionante. Para isso precisa manter respiratório e reduzir a produção de CO2 (rica em
um equilíbrio entre proteínas (primordial), lipídeos e baixo carboidrato) em pacientes
gorduras e, por último, carboidratos, para não selecionados (pacientes DPOC com retenção de
aumentar o coeficiente respiratório. CO2 , com SDRA grave e hipercapnia permissiva e
•Atingir requerimentos nutricionais ventilação protetora limítrofe, naqueles
•Manter estabilidade do peso corporal apresentando desmame difícil ou prolongado com
•Prevenir perda ponderal e de massa magra retenção de CO2 ).
•Induzir anabolismo muscular Esforços devem ser realizados para evitar o
•Corrigir má nutrição, se presente excesso de caloria total.
•Evitar overfeeding
Deve ser acompanhada por reabilitação pulmonar Cuidado: ​Mais importante que proporções de HC e
- em conjunto com a fisioterapia. lipídeos é que o paciente não seja
HIPERALIMENTADO!
OFERTA CALÓRICA:
Classificação da oferta calórica: Recomenda-se para determinação de
Subnutrição (underfeeding): oferta calórica < 90% necessidades nutricionais usar a ​calorimetria
requerimentos. indireta:
Alimentação apropriada: oferta calórica 100%
requerimentos.
Hiperalimentação (overfeeding): oferta calórica >
110% requerimentos.
Interpretação da calorimetria indireta: Iniciar dieta com 25% do VET, porém, proteína
deve estar adequada desde o primeiro dia, então
deve-se usar módulo de proteína.

Na falta da calorimetria indireta:

Triagem nutric store (para pacientes em UTI):