Evolução de
Enfermagem:
Documentando o
Progresso do
Paciente
A evolução de enfermagem é um documento essencial que
acompanha a jornada do paciente durante sua estadia em um
ambiente de saúde, detalhando as etapas de cuidado e os resultados
obtidos.
by Simonica Madeiro de almeida
Histórico do Paciente:
Fundamentos da Jornada
O histórico do paciente é o ponto de partida da evolução de enfermagem,
fornecendo informações cruciais sobre suas condições preexistentes,
histórico de doenças e tratamentos anteriores.
1 Dados Demográficos 2 Histórico de Doenças
Nome, idade, sexo, data de Doenças preexistentes,
nascimento, profissão, estado cirurgias, alergias,
civil, endereço e telefone. medicamentos em uso e
histórico familiar de doenças.
3 Hábitos e Estilo de Vida 4 Internação Anterior
Hábitos alimentares, consumo Data da última internação,
de álcool e tabaco, atividades motivo da internação e
físicas, sono e estado procedimentos realizados.
emocional.
Avaliação Inicial de Enfermagem:
Compreendendo as Necessidades
A avaliação inicial de enfermagem é um processo abrangente que coleta dados sobre o paciente, incluindo
histórico, exame físico, sinais vitais e estado emocional.
Exame Físico Sinais Vitais Estado Emocional
Avaliação da aparência geral, Temperatura, pulso, respiração, Humor, ansiedade, medo, dor,
estado de consciência, sinais pressão arterial e saturação de nível de comunicação e apoio
vitais, pele, sistema respiratório, oxigênio. familiar.
cardiovascular, gastrointestinal,
geniturinário, neurológico e
musculoesquelético.
Diagnósticos de Enfermagem:
Identificando as Necessidades
de Cuidado
Os diagnósticos de enfermagem são formulados com base na avaliação inicial e
identificam as necessidades de cuidado do paciente.
Risco de Queda Déficit de Autocuidado
Pacientes com risco aumentado de Dificuldade do paciente em realizar
quedas, devido a fraqueza, atividades básicas de higiene
instabilidade, medicamentos ou pessoal, alimentação ou locomoção.
ambiente inadequado.
Dor Aguda Ansiedade
Dor intensa e repentina, com Sentimentos de apreensão, medo e
localização, intensidade e inquietação relacionados a
características variáveis, que requer condições médicas, procedimentos
intervenções para alívio. ou ambiente hospitalar.
Plano de Cuidados de Enfermagem:
Orientação para a Ação
O plano de cuidados de enfermagem é elaborado com base nos diagnósticos de enfermagem e define os
objetivos, intervenções e avaliações específicas para o paciente.
Objetivo Intervenções Avaliação
Reduzir o risco de quedas Orientar sobre medidas de Observar a segurança do
segurança, utilizar dispositivos paciente, ausência de quedas e
de apoio, avaliar o ambiente. necessidade de adaptações.
Promover o autocuidado Oferecer assistência com Monitorar a capacidade do
higiene pessoal, alimentação e paciente de realizar atividades
locomoção, estimular a básicas, avaliar a necessidade
participação do paciente. de suporte.
Aliviar a dor Administrar medicamentos Observar a efetividade das
analgésicos, utilizar medidas intervenções, avaliar a redução
não farmacológicas, avaliar a da dor e o bem-estar do
intensidade e localização da paciente.
dor.
Controlar a ansiedade Oferecer apoio emocional, Monitorar os níveis de
promover técnicas de ansiedade, avaliar a resposta
relaxamento, fornecer do paciente às intervenções e o
informações sobre o tratamento nível de conforto.
e o progresso.
Intervenções de Enfermagem Realizadas: Ações Práticas
As intervenções de enfermagem são ações práticas realizadas para alcançar os objetivos do plano de cuidados e atender às necessidades do paciente.
1 Monitorização
Sinais vitais, estado de consciência, dor, respiração, eliminações, estado emocional e reações ao tratamento.
2 Cuidados de Higiene
Banho, troca de roupa de cama, higiene oral, cuidados com a pele e prevenção de úlceras de pressão.
3 Administração de Medicamentos
Administração de medicamentos prescritos, monitorização de efeitos colaterais e registro de doses e horários.
4 Orientação e Educação
Instruções sobre o tratamento, cuidados com a saúde, autocuidado e prevenção de complicações.
5 Promoção de Segurança
Medidas para prevenir quedas, infecções e outras complicações, como uso de dispositivos de segurança e técnicas assépticas.
Respostas do Paciente às
Intervenções: Observando o
Progresso
As respostas do paciente às intervenções de enfermagem são registradas para avaliar a efetividade
do plano de cuidados e ajustar as ações, caso necessário.
Melhora dos Sinais Vitais
Redução da frequência cardíaca, da respiração e da pressão arterial, indicando
estabilidade clínica.
Alívio da Dor
Diminuição da intensidade da dor, redução da necessidade de analgésicos e melhora
da qualidade de vida.
Aumento do Autocuidado
Capacidade do paciente de realizar atividades básicas de higiene pessoal e
locomoção, promovendo independência.
Redução da Ansiedade
Diminuição dos sintomas de ansiedade, como medo, inquietação e apreensão,
promovendo bem-estar emocional.
Reavaliação do Plano de Cuidados: Adaptando a Jornad
A reavaliação do plano de cuidados é realizada periodicamente para monitorar o progresso do paciente e adaptar as intervenções de
acordo com suas necessidades.
Efetividade do Tratamento Progresso do Paciente Necessidade de Ajustes Comunicação com a
Avaliação da resposta do Monitorização da evolução do Identificação de novas
Equipe
paciente ao tratamento, paciente, verificando se os necessidades ou mudanças na Compartilhamento das
observando a redução dos objetivos do plano de cuidados condição do paciente, informações sobre o paciente
sintomas e a melhora da estão sendo alcançados. requerendo modificações no com a equipe médica e outros
condição clínica. plano de cuidados. profissionais de saúde.
Evolução do Quadro Clínico do Paciente:
Documentando a Trajetória
A evolução do quadro clínico do paciente é um registro detalhado das mudanças em sua condição, incluindo sintomas, reações
ao tratamento e progresso geral.
Melhora Clínica Estabilidade da Condição Alta Hospitalar
Redução dos sintomas, melhora da Manutenção da condição clínica do Melhora significativa da condição do
função fisiológica e progresso na paciente, com controle dos sintomas e paciente, permitindo a sua alta para
recuperação. sem novas complicações. casa com orientações para cuidados
domiciliares.
Considerações Finais e
Conclusão: Um Olhar
Abrangente
A evolução de enfermagem é um documento crucial que reflete a
jornada do paciente, desde sua chegada até sua alta,
documentando os cuidados prestados e os resultados obtidos.
É um instrumento vital para a comunicação entre os profissionais
de saúde, garantindo a continuidade do cuidado e a otimização da
assistência ao paciente.
