CLÍNICA AMPLIADA E
SAÚDE MENTAL
Professor: Lucas Reis Machado
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Formação em Psicologia:
Requisitos para Atuação na
Atenção Primária e
Psicossocial
Autores: Magda
Dimenstein e João Paulo
Macedo
O que foi a Reforma
Sanitária?
De acordo com Fleury (2009), a Reforma Sanitária
brasileira surge a partir de algumas crises vividas na
década de 70, seja em relação ao conhecimento e à
prática médica, à situação política e social expressa
pelo autoritarismo e negação de direitos, às condições
sanitárias em que vivia grande parte da população do
nosso país, seja pela crise do sistema de prestação de
serviços de saúde.
O que foi a Reforma Sanitária?
A Reforma Sanitária foi “teorizada
para alcançar a revolução do modo
de vida” (Paim, 2008, p. 628) da
sociedade brasileira e não apenas
para realizar mudanças setoriais e
institucionais.
Impactos Sociais da
Reforma Sanitária
a) A garantia constitucional do direito universal
à saúde.
b) O reconhecimento dos determinantes sociais
do processo saúde-doença.
c) A luta pela constituição e reformulação de
um campo de saber que respeita a diferença,
pois pretende ser multiparadigmático, pluri e
interdisciplinar e pluri e interprofissional, o
qual marca uma nova ética profissional.
O SUS compõe o denominado
“Tripé da Seguridade Social
Brasileira”
O próprio processo de implantação do SUS tem
sido marcado por inúmeros debates e
correlações de forças para a sua consolidação
como principal política social do País. Por estar
inserido na seguridade social brasileira, ao lado
da Assistência e Previdência Social, o SUS foi
estruturado a partir de concepções e de princípios
que tornam complexo o conceito de saúde,
constituindo-o para além da ideia de ausência de
doença, de conservação da vida ou de
manutenção da sobrevivência.
Organização do SUS
(Sistema Único de Saúde)
O SUS foi organizado em diferentes níveis
de atenção, cujas estratégias de
promoção, proteção, tratamento e
reabilitação se ancoram na qualificação
do processo de trabalho e no
funcionamento dos serviços, bem como
visam ao enfrentamento das
desigualdades sociais e das
necessidades específicas de saúde e à
constituição de processos democráticos e
de participação social (Feuerwerker,
2005).
O SUS propõe um movimento de
municipalização e descentralização
das ações dos serviços de saúde
Ocorre o movimento de expansão e
interiorização, e em consequência, de
“inversão do parque sanitário brasileiro”
(Machado, 2006, p.12) quanto à oferta de
serviços e às ações de cuidado, antes
centrado na alta complexidade, agora na
Atenção Primária em Saúde/APS, apesar
das inúmeras carências ainda existentes no
setor.
O SUS propõe um movimento de
municipalização e descentralização
das ações dos serviços de saúde
A inversão na lógica sanitária no
País é, sem dúvida, fruto do processo
de municipalização do setor, pois, das
52 mil unidades assistenciais
públicas em atividade, 95,6% são
municipais (IBGE, 2009).
Expansão das políticas
setoriais no SUS
Ocorre a significativa ampliação e
fortalecimento da rede e das ações na
atenção básica, através da Estratégia
Saúde da Família (ESF), que articula
equipes com o Núcleo de Apoio à Saúde
da Família (NASF), além das equipes de
Apoio Matricial e Unidades
Básicas/Centros de Saúde e Unidades
Mistas.
Expansão das políticas
setoriais no SUS
Crescimento das equipes
multiprofissionais nos serviços
especializados, notadamente nos Centros
de Atenção Psicossocial (CAPS), serviços
residenciais terapêuticos, consultórios de
rua, hospitais geral e especializado,
serviços de referência em Medicina física
e reabilitação e ambulatórios
multidisciplinares especializados.
A inserção da psicologia no SUS
e a reinvenção de novas práticas
O encontro com comunidades, em geral
de baixa renda e com problemas de
infraestrutura, tem contribuído para o
questionamento das nossas ferramentas
de trabalho, do nosso aparato teórico
técnico e da efetividade de nossa atuação
em um campo que demanda intervenções
interdisciplinares por meio de equipes
multiprofissionais.
Inserção e atuação do
psicólogo no SUS
A entrada dos psicólogos no campo da
saúde pública guarda uma relação estreita
com os rumos tomados pelo movimento de
Reforma Sanitária e Psiquiátrica ocorrido
no Brasil a partir de meados dos anos 70,
momento no qual se instaurou uma crítica
ao projeto privatista de cuidados em
saúde, cuja ênfase recaía no aspecto
curativo, individual, orientado para o
lucro e para o privilégio do produtor privado
desses serviços (Mendes, 1994, p. 22).
Inserção e atuação do
psicólogo no SUS
Foi na saúde mental que a entrada dos psicólogos
no setor público se fez mais vigorosamente. Com o
surgimento dos primeiros movimentos de mudança
do quadro precário de assistência psiquiátrica no
País, a partir de investimentos de serviços
substitutivos ao manicômio, como também com a
formação e a contratação de pessoal capacitado para
operar o novo modelo de assistência em saúde
mental, abriu-se um vasto campo de trabalho para o
psicólogo nesse contexto.
Inserção e atuação do
psicólogo no SUS
O psicólogo passou a ser considerado um
profissional capaz de contribuir para a
promoção da saúde mental, na medida
em que tinha acesso a um instrumental
teórico-prático que poderia ser de grande
utilidade na identificação e na abordagem
de situações consideradas de risco, ou
seja, propiciadoras de transtornos
mentais.
Inserção e atuação do
psicólogo no SUS
Os psicólogos, como uma das categorias que mais
se beneficiou com esse movimento, foi a categoria
que teve o maior número de profissionais
contratados ao longo das últimas décadas para
trabalhar nas instituições públicas. Em 1976,
contávamos com 723 psicólogos nas equipes de
saúde em todo o Brasil; em 1984, esse número
chegou a 3.671 profissionais (Machado, Médici,
Nogueira, & Girardi, 1992), e, atualmente, existem
mais de 40 mil profissionais vinculados ao SUS.
Inserção e atuação do
psicólogo no SUS
Para Gil (1985), a inserção na saúde pública foi,
para o psicólogo, a maneira de ter uma função
socialmente reconhecida e a estratégia para
escapar ao declínio social que a categoria vinha
experimentando. Esse declínio foi intensificado pela
forte recessão da classe média nos anos 80,
grande consumidora das práticas psicológicas,
cujas famílias vivenciavam a falência dos seus
projetos de ascensão social, típicos dos
modelos familiares nucleares e expressivos da
modernidade individualizante.
Inserção e atuação do
psicólogo no SUS
Observamos movimentos na categoria em
torno da construção desse novo lugar
social para a Psicologia e da ampliação
da sua presença no campo das políticas
públicas e práticas sociais, sob a forte
argumentação da nossa inerente “vocação
para a promoção do bem-estar e
ampliação da qualidade de vida dos
indivíduos, dos coletivos e das
instituições” (CFP, 2006, p.4).
Inserção e atuação do
psicólogo no SUS
É preciso reconhecer que a participação dos
psicólogos no SUS tem pelo menos dois
aspectos que consideramos fundamentais. O
primeiro deles é que a presença desse
profissional nos serviços e nas equipes de
saúde em todo o País não implicou
necessariamente mudança radical na lógica de
produção de saberes e de atos de saúde pela
própria categoria, bem como no agir diário dos
outros profissionais.
Inserção e atuação do
psicólogo no SUS
Chamamos a atenção para o fato de o psicólogo ser
mais um dos atores partícipe no variado e
contraditório bloco de forças que compõe o território
da saúde pública, que atua orientado por
concepções biologizantes e mecanizadas da vida,
por um caráter prescritivo em termos dos modos de
existência, por uma tendência ao trabalho
individualizado, ancorado em relações verticalizadas
e não focadas no usuário, por intervenções pouco
variadas, circunscritas a queixas e voltadas para a
remissão de sintomas, bem como por estratégias de
subjetivação norteadas pelos princípios da
disciplina, da normatização e da cristalização das
referências identitárias.
Inserção e atuação do
psicólogo no SUS
Por outro lado, existe atualmente um
campo de tensionamento importante que
extrapola o âmbito da Psicologia e que é
composto pelos diversos saberes que
constituem a saúde coletiva, e que tem
questionado, entre outros, o valor da
contribuição da própria Psicologia para o
projeto político do SUS.
Inserção e atuação do
psicólogo no SUS
Tais tensionamentos têm ajudado na formulação de
novos problemas e constituído o segundo aspecto,
que é a emergência de um ator político que intervém
em um plano ético, ou seja, que provoca análises do
que está posto em funcionamento, inclusive das
próprias políticas públicas e os modelos
tecnoassistenciais em curso, bem como das relações
interprofissionais que reconhece que o cuidar em
saúde não se restringe a competências e tarefas
técnicas, mas prolonga-se para um nítido
deslocamento de horizontes normativos, a partir dos
projetos de felicidade de cada pessoa, que é aquilo que
as move e que as identifica em seu existir concreto
(Ayres, 2001).
Inserção e atuação do
psicólogo no SUS
No campo da saúde mental, a
contribuição dessa perspectiva tem
sido no sentido de dar visibilidade a
um conjunto de forças que operam
visando a reduzir a experiência da
loucura a uma patologia ou doença
mental.
Inserção e atuação do
psicólogo no SUS
Por meio da análise de discursos, práticas e
instituições, podemos identificar mecanismos que
buscam controlar, tutelar, normatizar e
medicalizar a loucura, mas também inventar novos
saberes e dispositivos em direção à
desinstitucionalização da cultura manicomial, que
vai muito além do âmbito restrito de serviços e
práticas profissionais e diz respeito aos modos de
vida tecidos no cotidiano, às formas hegemônicas de
sociabilidade e de convívio com a diferença na
contemporaneidade.
Construindo alguns norteadores
para a formação profissional dos
psicólogos
Estudiosos de todo o País são
unânimes em afirmar que a
Psicologia é hoje uma das profissões
que têm, ao mesmo tempo, forte
inserção e potencialidade de
contribuição para o projeto político
do SUS, assim como sérios
problemas no que diz respeito às
práticas.
Construindo alguns norteadores
para a formação profissional dos
psicólogos
Entre as principais críticas, cita-se: manutenção
do clássico modus operandi de atuação clínica
liberal-privatista, de cunho individual e
curativista, busca de nexos causais para a
compreensão do quadro clínico e psicossocial do
paciente, baseado unicamente nas definições de
normal e patológico com foco na remissão dos
sintomas, no fortalecimento da adesão ao
tratamento prescrito e na normalização do
paciente, na pouca atenção às necessidades
sociais e de saúde que circunscrevem as queixas
da população que procura os serviços.
Construindo alguns norteadores
para a formação profissional dos
psicólogos
Por outro lado, sabemos que a participação dos
psicólogos no campo da atenção primária e no
da saúde mental tem conformado uma conjuntura
privilegiada que tem permitido o desenvolvimento
de experiências transformadoras, de novas
competências e habilidades psicossociais,
trazendo inovações para a formação e a
requalificação dos modos de atuação no setor,
incrementando o protagonismo dos profissionais no
campo da reforma sanitária e psiquiátrica.
Construindo alguns norteadores
para a formação profissional dos
psicólogos
Diariamente, diversas demandas em saúde
mental são identificadas por profissionais das
equipes ESF e NASF. Trata-se de problemas
associados ao uso prejudicial de álcool e de
outras drogas, aos egressos de hospitais
psiquiátricos, ao uso inadequado de
benzodiazepínicos, aos transtornos mentais
graves e a situações decorrentes de violência,
desfiliação e exclusão social.
Construindo alguns norteadores
para a formação profissional dos
psicólogos
A identificação e o acompanhamento
dessas situações, incorporados às
atividades que as equipes de atenção
primária desenvolvem, podem subsidiar
ações de intervenção precoce, uso
racional de medicamentos, continuidade
dos cuidados, prevenção das admissões
impróprias em hospitais psiquiátricos e
estabelecimento e manutenção de
sistemas de apoio comunitário.
Construindo alguns norteadores
para a formação profissional dos
psicólogos
Tanto a ESF quanto a EAP abrem uma nova
agenda em termos do trabalho em saúde, dos
modos de ser trabalhador no SUS, das
competências requeridas, do compromisso ético-
político com a produção de um sistema
universal e resolutivo, associado à ideia de
cidadania, que exige compromisso, sensibilidade,
capacidade de negociar e de lidar com incertezas,
bem como com problemas complexos e com a
alta vulnerabilidade social que marca a realidade
de grande parte dos usuários desses serviços.
Construindo alguns norteadores
para a formação profissional dos
psicólogos
A multiprofissionalidade, o trabalho no território e
em rede, articulado por equipes de referência que se
responsabilizam pela condução e pelo
acompanhamento dos casos, o trabalho a partir de uma
perspectiva ampliada da clínica, não restrita a
aspectos biomédicos, voltada para o segmento
longitudinal com responsabilidade e vínculo, além da
busca de obtenção de outros gradientes de autonomia
na atividade profissional com a proposta da gestão
compartilhada e participativa visando à não
padronização das atividades, a aposta em construção
de projetos terapêuticos singulares e o
desenvolvimento de ações que promovam a
autonomia do usuário.
Construindo alguns norteadores
para a formação profissional dos
psicólogos
Dentre as principais experiências que têm conseguido
provocar tais mudanças relativas à formação em saúde,
destacam-se as residências multiprofissionais e os
Programas de Educação pelo Trabalho para a Saúde
ou Saúde Mental (PET-Saúde/MS e MEC). Parte do
processo de Educação Permanente em Saúde/EPS,
as residências multiprofissionais, que têm o caráter de
formação pós-graduada, emergem como cenário de
inspiração para formar profissionais com capacidade de
desenvolver práticas convergentes com as diretrizes
do SUS.
Construindo alguns norteadores
para a formação profissional dos
psicólogos
Essa perspectiva de articular ações intersetoriais na
triangulação serviço-comunidade-Academia, de
abrir a universidade às demandas sociais para
interesses e objetivos concretos das comunidades e
serviços, redefinindo seu papel e sua responsabilidade
social a partir de uma nova concepção do processo
ensino-aprendizagem, que valoriza o saber prévio dos
alunos e dos técnicos, e de uma postura
problematizadora da realidade é a mesma que orienta
as propostas PET e as de estágios em atenção primária
e saúde mental que envolvem alunos de Psicologia.
Política Nacional da Saúde
Mental (PNSM) – 2001
Em se tratando de uma política pública de base
comunitária e territorial, a PNSM visa, a partir da
coordenação, colaboração e complementariedade
dos dispositivos e recursos sanitários e sociais, ao
desenvolvimento de serviços que atendam as
amplas necessidades e problemáticas sociais
da população portadora de transtornos mentais,
especialmente no que diz respeito à reabilitação
psicossocial, ao apoio à integração laboral, à
atenção residencial e ao suporte às famílias.
Características do
Acompanhamento Psicossocial na
Atenção Primária
1) O psicólogo deve ser capaz de observar o
contexto e de conhecer o território da área de
abrangência da unidade de saúde considerando:
a) a história do lugar, b) os aspectos geofísicos,
situando os fatores ambientais de risco ou
vulnerabilidade, c) os aspectos estruturais em
termos da rede de esgoto, energia, água e
esgoto, coleta de lixo, tipo de moradia,
transporte, população, escolas, creches, demais
equipamentos de saúde e de assistência social,
equipamentos de lazer e igrejas.
Características do
Acompanhamento Psicossocial na
Atenção Primária
2) O psicólogo deve conhecer os aspectos
sociopolíticos em termos de grupos
organizados, de lideranças (reconhecidas pela
comunidade), de principal fonte de renda das
famílias, de eventos significativos para a
comunidade, e deve participar de ações de
identificação e de enfrentamento dos problemas
sociais de maior expressão local, com ênfase no
desenvolvimento comunitário e na atuação
intersetorial.
Características do
Acompanhamento Psicossocial na
Atenção Primária
3) O psicólogo deve conhecer os principais problemas e
necessidades de saúde da comunidade que vive na área
de abrangência com base no seu perfil epidemiológico
bem como se dá o acesso aos serviços e programas de
saúde e/ou benefícios sociais, aos medicamentos, às
práticas de cuidado desenvolvidas pelos profissionais de
saúde (ESF) e às práticas integrativas (uso de fitoterápicos,
rezadeiras, prática de atividades físicas); o profissional deve
realizar atendimentos programáticos ou de livre demanda,
dentro e fora do espaço físico da Unidade Básica de
Saúde e nas visitas domiciliares, bem como outras
estratégias de cuidado baseado na compreensão
aprofundada dos fenômenos psicológicos e
psicossociais que envolvem processos de saúde e de
produção da vida em contextos comunitários.
Características do
Acompanhamento Psicossocial na
Atenção Primária
4) Esse diagnóstico local e situacional deve ser
realizado com um processo de discussão e de
negociação com os profissionais do serviço de
saúde e com a comunidade, no sentido de estabelecer
um consenso sobre os problemas prioritários para, em
seguida, proceder à escolha das estratégias de
intervenção participativas; para tanto, reúne-se com a
comunidade para desenvolver ações conjuntas e
debater os problemas locais de saúde, o
planejamento da assistência prestada e os resultados
alcançados, disponibilizando informações sobre o
funcionamento da unidade de saúde de maneira clara
e acessível aos usuários.
Características do
Acompanhamento Psicossocial na
Atenção Primária
5) A principal estratégia de cuidado é o
estabelecimento de confiança e vínculo
com as famílias e comunidades, por isso,
conhecer de perto os problemas, as
dificuldades, as histórias e projetos de vida,
as necessidades sociais e de saúde, bem
como as potencialidades das famílias, é
imprescindível para o planejamento das
ações e de um plano de cuidados
continuados.
Características do
Acompanhamento Psicossocial na
Atenção Primária
6) É necessário utilizar diversas ferramentas
para o desenvolvimento do trabalho, dentre as
quais se destacam a entrevista diagnóstica, de
modo a subsidiar os estudos de casos e a
elaboração de projeto terapêutico singular com
base nas necessidades sociais e em saúde, as
ações de acolhimento individual e coletivo, o
acompanhamento de casos na perspectiva da
gestão do cuidado, a orientação psicossocial, o
acompanhamento terapêutico e a busca ativa
em saúde mental, a visita domiciliar e o uso de
ferramentas como o genograma e o ecomapa.
Características do
Acompanhamento Psicossocial na
Atenção Primária
7) É prioritário o desenvolvimento de
atividades de apoio matricial e de
articulação com a rede, fortalecendo
ações de saúde mental na atenção
primária.
Características do
Acompanhamento Psicossocial na
Atenção Primária
7) O uso das tecnologias relacionais de vínculo
e escuta, o uso do método da roda nas práticas
grupais como intensificador de espaços coletivos
para a produção de sujeitos corresponsáveis no
processo saúde-doença, a identificação de temas e
prioridades para o desenvolvimento de ações para
a melhoria das condições de vida e sanitária do
território, bem como demais estratégias de
intervenção individual e coletiva são as
principais ferramentas utilizadas na gestão da
clínica pelo apoio matricial.
Características do
Acompanhamento Psicossocial na
Atenção Primária
7) Por outro lado, para uma atenção nos casos de
saúde mental, o psicólogo deve investir em ações
de cuidado e reabilitação psicossocial, assumir
a coordenação do cuidado e desenvolver ações
que incluam acolhimento, tratamento e
acompanhamento, prevenção primária ao uso
prejudicial do álcool e outras drogas,
diagnóstico precoce, redução de danos,
reinserção social e referenciamento para a rede
de atenção psicossocial, quando necessário.
Referência Bibliográfica
Dimenstein, Magda e Macedo, João PauloFormação em
Psicologia: requisitos para atuação na atenção primária e
psicossocial. Psicologia: Ciência e Profissão [online]. 2012, v.
32, n. spe [Acessado 29 Abril 2022] , pp. 232-245. Disponível
em: <https://doi.org/10.1590/S1414-98932012000500017>.
Epub 08 Nov 2012. ISSN 1982-3703.
https://doi.org/10.1590/S1414-98932012000500017.
Gratidão, bons estudos!
