Curso tepac redes de atenção e cuidado

CURSO TEPAC REDES DE
ATENÇÃO E CUIDADO

Substâncias Psicoativas:
Conceitos Fundamentais
Ricardo Alexandre de Souza
Professor UFSJ
FAMINAS – BH
CRR - UFMG

• Substâncias psicoativas: Conceitos
• Substâncias psicoativas: Fundamentos
• Funcionamento do circuito de recompensa

Ao estudar os medicamentos utilizados para o
tratamento da dependência de drogas de abuso,
não se pode ignorar o importante fato de que
pesquisas em relação ao uso de drogas psicoativas
como medicamentos são feitas sobretudo pela
indústria farmacêutica. Por mais humanitários e
éticos que sejam os objetivos da indústria, existem
grandes chances de os novos produtos serem
anunciados como mais promissores do que os já
disponíveis no mercado em uma tentativa de
recuperar a falta de lucro resultante da produção de
dezenas de substâncias sem atividade.

Ao conhecer um novo medicamento, é
importante perguntar se essa droga é do tipo
“eu também”, ou seja, ela vai ser somada a
outros medicamentos disponíveis no mercado
e mais baratos por serem mais antigos ou
realmente acrescenta algo de novo?
A dificuldade de lidar com esses possíveis
conflitos de interesse não é uma novidade na
área da farmacologia.

No tradicional livro Psychopharmacology: a Generation of
Progress, editado por Lipton e colaboradores em 1982,2 já se
encontra uma desconfiança em relação aos recém- -lançados
benzodiazepínicos, cujo preço era muitas vezes superior ao do
meprobamato, medicamento utilizado na época. Isso se soma à
assustadora frase encontrada na obra de Kaplan e Sadock, um
dos livros que direcionam a prática da psiquiatria: “nenhuma
informação sobre as drogas psicoatívas, nem mesmo as
encontradas neste livro, é totalmente confiável, pois hoje apenas a
indústria farmacêutica realiza pesquisas nessa área”.

Nunca serão conhecidas as respostas para questões que
permanecem em aberto em relação aos benzodiazepínicos, hoje
substituídos, na maioria de suas indicações, por drogas ditas mais
modernas. Manter os olhos abertos talvez seja a melhor
recomendação, procurar fontes originais da informação e observar
os pacientes em seus efeitos, sobretudo em longo prazo.

Muito bem, mas e as drogas de abuso?
Estas, em especial as ilícitas, sofrem o processo inverso. Há
autores que afirmam que agências governamentais de controle e
repressão divulgam com maior ênfase as informações negativas,
que justificam sua ilegalidade. Neste capítulo, serão abordadas
drogas e seus aspectos farmacológicos que são consenso
científico, pontuando dúvidas, quando for o caso.

Classificação das Drogas do Ponto de
Vista Legal
Drogas Lícitas São aquelas comercializadas de forma
legal, podendo ou não estar
submetidas a algum tipo de restrição,
como o álcool, cuja venda é proibida a
menores de 18 anos, e alguns
medicamentos que só podem ser
adquiridos por meio de prescrição
médica especial.
Drogas Ilícitas São as proibidas por lei.

Os termos droga e medicamento são aqui
usados como sinônimos, uma vez que não
há linha farmacológica divisória clara. Todas
as drogas de abuso têm potencial
terapêutico e muitos medicamentos podem
causar dependência e uso inapropriado.

• Drogas DEPRESSORAS da atividade
mental;
• Drogas ESTIMULANTES da atividade
mental;
• Drogas PERTURBADORAS da atividade
mental.

Drogas depressoras
• Álcool
• Barbitúricos
• Benzodiazepínicos
• Opióides
• Solventes ou inalantes

Drogas estimulantes
• Anfetaminas
• Cocaína

Drogas pertubadoras
• Maconha
• Alucinógenos
• Ecstasy
• Anticolinérgicos

DROGA E DEPENDÊNCIA
É fundamental lembrar que a droga é apenas um dos fatores da
tríade que leva à dependência. Os outros dois são o indivíduo e a
sociedade, na qual droga e indivíduo se encontram.
DEPENDÊNCIA
Indivíduo Drogas Sociedade

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
DAS DROGAS DE ABUSO
Que características deve ter uma
droga para causar dependência?
Pode-se intuir que deverá aliviar uma
dor, talvez a da alma, ou produzir um
estado de espírito agradável. Seu
efeito deve ser rápido, pois, do
contrário, o indivíduo não associará o
que sente à droga consumida.
• Rápida
• Causar euforia ou aliviar a dor

Causar euforia ou aliviar a dor
Todas as drogas capazes de
causar euforia ou aliviar a
dor têm uma característica
em comum: atuam de
maneira diferenciada no
circuito do prazer ou de
recompensa, o que resulta
na liberação de dopamina.

Muitos outros neurotransmissores e moduladores o influenciam:
opioide, noradrenérgico, serotonérgico, endocanabinoide, glutamato e
gaba estão entre os principais.
Neurotransmissores, seu envolvimento com drogas de abuso e seus mecanismos na interação droga-
receptor
Há mais de 50 neurotransmissores no organismo. Sua interação é a regra no funcionamento cerebral, sendo
que, ao interferir em um sistema (conjunto de neurônios que se comunicam por meio de um
neurotransmissor), interfere-se em outros. Alguns neurotransmissores mais conhecidos:
Aminoácidos inibitórios - Ácido gama-aminobutírico (GABA): tem importância na farmacologia do sistema
nervoso central e está envolvido na ação dos benzodiazepínicos e do álcool.
Aminoácidos excitatórios - Glutamato: tem importante ação na abstinência do álcool, levando a morte celular
e demência alcoólica, o que provavelmente mudará em breve a conduta no tratamento da intoxicação
alcoólica. Está também envolvido na ação da cocaína e seus efeitos a longo prazo.
Colinérgico - Acetilcolina (ACh): a nicotina dá o nome a um dos seus receptores. Está envolvida na memória e
na atenção, o que talvez justifique a iniciação ao tabaco em jovens com TDAH.
Adrenérgicos - Adrenalina (ADr, epinefrina) e noradrenalina (NA, norepinefrina): estão relacionados à ação
das anfetaminas.
Dopaminérgico - Dopamina (DA): é a base da ação da cocaína.
Serotonérgico - Serotonina (5HT, 5-hidroxitriptamina): está relacionada a efeitos alucinatórios.

Neurotransmissores, seu envolvimento com drogas de abuso e seus mecanismos na interação droga-receptor
Neurotransmissores peptídicos:
Peptídeos opiàceos - Endorfina, encefalina e dinorfina: são importantes na ação dos opioides, como morfina,
e na regulação de outros sistemas. São responsáveis também pela euforia causada pelo álcool, base da ação
da naltrexona no tratamento do alcoolismo. Os neurotransmissores atuam em receptores, que são proteínas
ligadas à membrana celular. Ao fazerem isso, podem facilitar a abertura de canais iônicos (benzodiazepínicos),
ativar ou inibir enzimas, que formarão novas moléculas intracelulares, chamadas de segundos mensageiros, e
que atuarão no núcleo da célula receptora modificando a expressão gênica. Esse mecanismo tem sido
atribuído aos antidepressivos. As drogas podem, então, alterar a plasticidade cerebral, mudar suas sinapses e
até gerar novos neurônios.
Muitos mecanismos não são ainda conhecidos, como o efeito placebo, que consiste em sucesso terapêutico
após administração ou mesmo prescrição de uma droga, mas que certamente não foi causado por ela. No caso
dos antidepressivos, o efeito placebo pode ser responsável por até 40% das curas e pode ser duradouro.28
Esse efeito depende da relação médico-paciente, ou seja, começa e termina de forma não controlável,
podendo se constituir em armadilha para o médico, que pode interpretar uma rápida melhora como efeito de
um medicamento, melhora essa que, no entanto, pode desaparecer da mesma forma como surgiu.
As drogas podem ser agonistas, quando produzem alguma reação ao interagir com receptores; antagonistas,
quando ocupam o receptor mas nada fazem, impedindo a ação que o neurotransmissor faria; e agonistas
parciais, quando funcionam menos que o neurotransmissor daquele receptor mas, em sua ausência, exercem
um efeito agonista.
Na sinapse, autorreceptores pré-sinápticos podem atuar informando à célula a situação sináptica, e, quando
ativados, reduzem a liberação do neurotransmissor.

Pensamentos prazerosos
• Pense em algo que lhe dê muito prazer.
Uma memória, um momento, uma ação...

Rápido início de ação: Farmacocinética
O início da ação tem relação direta com a via pela
qual a droga entrou no organismo. Embora haja
relatos de uso de drogas por todas as vias
possíveis, algumas formas são mais frequentes:
• Oral
• Endovenosa
• Inalação
• Aspiração.
Os mecanismos de entrada no organismo envolvem
a passagem da droga através de membranas de
característica lipoproteica até atingir o sangue

Rápido início de ação: A PRIMEIRA CARACTERÍSTICA FARMACOLÓGICA
• O circuito de recompensa cerebral tem a função biológica de manter a
sobrevivência da espécie, ou seja, a lembrança de onde há alimentos e
parcerias sexuais. Cada vez que é estimulado, esse circuito manda
mensagens para a amígdala, que classifica o estímulo como “bom” e, por
sua vez, manda estímulos para áreas relacionadas à memória. Fica então
memorizado onde há alimento e possibilidade de reprodução, com todos os
detalhes do ambiente que cerca o estímulo.
• O conhecimento desse fenômeno é essencial para o tratamento de um
dependente químico, pois a droga subverteu a função do circuito, o
ambiente onde é consumida será gravado, e caberá ao dependente,
auxiliado por seu terapeuta, substituir as memórias da droga por novas
memórias. No entanto, é provável que a memória da droga seja
permanente.
• Esse circuito não é privilégio dos primatas superiores, ele já aparece em
outras espécies e, portanto, é primário e instintivo. Talvez por isso, muitas
vezes sua função predomine sobre as funções superiores do córtex, onde
não usar a droga foi uma decisão árdua ao longo de um tratamento: uma
função superior.

Rápido início de ação: A SEGUNDA CARACTERÍSTICA FARMACOLÓGICA
• Quanto menos barreiras a droga tenha
que atravessar para atingir o cérebro,
mais rápido seu efeito. Comparando,
como exemplo, as vias clássicas pelas
quais a cocaína pode ser utilizada, tem-se
uma graduação muito típica da
interferência da via sobre o potencial
aditivo da substância.

• Quando a folha da coca é mascada (hábito milenar nos países
andinos), a cocaína é lentamente absorvida.
• A cocaína também pode ser cheirada. Nesse caso, o tempo de
início do efeito é bastante reduzido, e a diferença de estado
droga/não droga é perceptível, levando uma porcentagem
considerável de usuários à dependência.
• Já ingerida, a droga passa obrigatoriamente pelo fígado, onde tem
metabolização pardal, para depois ser lançada na circulação
sanguínea.
• Muitas vezes, drogas ativas geram metabólitos também ativos, mas
podem ser também inativadas com metabólitos não ativos. Nesse
último caso, chegará ao cérebro apenas a quantidade que escapou
do fígado e que atravessou membranas da mucosa gástrica, dos
vários capilares, da célula hepática e, então, da barreira
hematencefálica. Por isso a via oral é demorada.

• No extremo da velocidade de início da ação estão as
vias endovenosa e fumada. A via endovenosa é a que
produz o efeito mais rápido. Já quando é fumada, a
droga enfrenta as paredes dos alvéolos, que são
muito permissivas e irrigadas, verdadeiros saquinhos
mergulhados em sangue. A droga entra fácil e vai
direto ao cérebro. Quando fumada, a ação da droga é
quase tão rápida quanto a endovenosa, o que leva à
enorme capacidade da cocaína na forma de crack de
causar dependência. A cocaína tem efeitos
euforizantes extremamente potentes, podendo levar a
dependência após o uso por períodos muito curtos.

• A duração do efeito depende da eliminação: fases
alfa e beta, ou seja, distribuição e excreção. A
questão da distribuição é mais importante para
benzodiazepínicos, Cannabis e álcool. Uma vez
atingido o cérebro, ocorre o efeito. O cérebro é
muito irrigado e, portanto, recebe logo a droga
consumida. Em seguida, a droga, obedecendo
aos gradientes de concentração, sai do cérebro e
é distribuída para outros tecidos, dependendo de
fatores como, por exemplo, sua lipossolubilidade.

• A Cannabis pode ser detectada em tecidos periféricos
24 horas após seu consumo; já́ na urina, até 28 dias.
Essa característica invalidou muitos estudos, pois
pensavam estar abordando sequelas da droga, no
entanto, estudavam pessoas ainda intoxicadas. No
caso do álcool, visto ele ser hidrossolúvel e a mulher
ter mais gordura do que o homem, a distribuição na
mulher será́ menor e, portanto, os níveis séricos
maiores. Já́ com o Diazepam, ocorre distribuição para
gorduras, fazendo parecer que seu efeito sedativo
termina rapidamente após uma única administração.

• Essa fase de distribuição é a alfa, da
eliminação das drogas. Na fase beta, a
droga deixa o organismo, é metabolizada
e excretada. Isso pode demorar quando
os metabólitos também são ativos, como
no caso do Diazepam e do delta-9-
tetraidrocanabinol (THC), principio ativo
da Cannabis.

Rápido início de ação: A TERCEIRA CARACTERÍSTICA FARMACOLÓGICA
A maioria das drogas psicoativas atua de
acordo com os sistemas de
neurotransmissores clássicos, portanto, nas
sinapses dos neurotransmissores ou em seus
receptores. Por exemplo, a cocaína inibe a
receptação de dopamina e serotonina e
noradrenalina. Os benzodiazepínicos facilitam
a ação do GABA, neurotransmissor inibitório, e
o etanol atua sobre sistema opióide, sobre
receptores de GABA e também de glutamato.

A Cannabis desafiava os pesquisadores na
década de 1980, pois não se comporta da
mesma maneira que as drogas clássicas.

Do ponto de vista neuroquímico, o desenvolvimento da dependência e a
vulnerabilidade à recaída após a abstinência parecem ser o resultado de
processos neuroadaptativos no sistema nervoso central que se opõem às
ações agudas reforçadoras das drogas de abuso. Essas alterações levam ao
prejuízo dos mecanismos que medeiam o reforço positivo e à emergência de
estados afetivos diferentes e opostos ao reforço positivo, como ansiedade,
disforia e depressão na abstinência. Há evidências consideráveis implicando
perturbações na transmissão dopaminérgica e serotonérgica no nucleus
accumbens, como substratos potenciais para essas mudanças afetivas. Esses
sistemas neuroquímicos que são ativados pela cocaína e pela
autoadministração de etanol estão deficientes na abstinência. Além disso,
evidências sugerem que o aumento do fator liberador de corticotrofína (CRF)
no núcleo central da amígdala é um mecanismo subjacente dos sintomas
ansiogênicos, semelhantes ao estresse, que ocorrem na abstinência e que são
comuns a todas as drogas de abuso. Pode existir, também, uma ligação entre
anormalidades duradouras da função do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e
vulnerabilidade à recaída durante a síndrome de abstinência protraída.

As alterações que ocorrem a longo prazo
resultam em fenômenos que foram incluídos
nos critérios clínicos para o diagnóstico da
dependência. É considerado didático
analisar a ação das drogas a partir de cada
critério.

A FARMACOLOGIA NOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE
DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS: Tolerância e abstinência
É necessário partir dos critérios diagnósticos
do DSM-IV para uma reflexão sobre esse
tópico. O primeiro critério diagnóstico é a
tolerância; o segundo, a abstinência. Os dois
são reconhecidos como estritamente do
domínio da farmacologia. Entretanto, na
compreensão dos dois fenômenos percebe-se
que outros critérios, muitas vezes julgados
“psicológicos”, têm bases fortes na
neurobiologia das drogas de abuso.

A FARMACOLOGIA NOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE
DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS: Tolerância e abstinência
É necessário partir dos critérios diagnósticos
do DSM-IV para uma reflexão sobre esse
tópico. O primeiro critério diagnóstico é a
tolerância; o segundo, a abstinência. Os dois
são reconhecidos como estritamente do
domínio da farmacologia. Entretanto, na
compreensão dos dois fenômenos percebe-se
que outros critérios, muitas vezes julgados
“psicológicos”, têm bases fortes na
neurobiologia das drogas de abuso.

O QUE É DEPENDÊNCIA QUÍMICA? CONCEITOS
FUNDAMENTAIS:
SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA,
USO NOCIVO,
INTOXICAÇÃO E SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA

Transtornos mentais e
comportamentais devidos ao uso
de substâncias psicoativas
• Compreende numerosos transtornos que
diferem entre si
– pela gravidade variável
– e por sintomatologia diversa,
– mas que têm em comum o fato de serem
todos atribuídos ao uso de uma ou de várias
substâncias psicoativas, prescritas ou não por
um médico

Transtornos mentais e
comportamentais devidos ao
uso de substância psicoativa
• Numerosos usuários de drogas
consomem mais de um tipo de substância
psicoativa
• Diagnósticos associados devem ser
avaliados

Uso indevido de substâncias psicoativas: Danos
• DURANTE A INTOXICAÇÃO:
• Maior risco de acidentes pessoais, tanto no lazer como no trabalho, que
variam de pequenos, ate a morte
• Criminalidade
• Violência familiar
• Suicídios
• CRONICAMENTE:
• Desnutrição
• Predisposição a infecções;
• Piora da qualidade do sono e da alimentação, dos cuidados pessoais e da
higiene;
• Causa direta e indireta de diversas doenças clínicas e psiquiátrica;
• Abandono e perda de emprego;
• Abandono familiar.
• DURANTE A ABSTINÊNCIA:
• Complicações físicas e psíquicas;
• Criminalidade e suicídio

Intoxicação aguda
• Estado conseqüente ao uso de uma substância psicoativa
– compreendendo perturbações da consciência, das faculdades
cognitivas, da percepção, do afeto ou do comportamento, ou de
outras funções e respostas psicofisiológicas.
• As perturbações estão na relação direta dos efeitos
farmacológicos agudos da substância consumida,
– desaparecem com o tempo, com cura completa, salvo nos casos
onde surgiram lesões orgânicas ou outras complicações.
• A natureza destas complicações depende da categoria
farmacológica da substância consumida assim como de seu
modo de administração.
• O principais riscos: aparecimento de complicações clínicas e
acidentes

Intoxicação aguda
• INTOXICAÇÃO AGUDA
• A intoxicação aguda caracteriza-se pelo desenvolvimento de sinais e
sintomas específicos decorrentes da ingestão recente ou exposição à
determinada substância.
• Segundo as diretrizes da APA (American Psychiatry Association), os
objetivos no manejo das intoxicações agudas por substância são:
– (1) diminuir a exposição a estímulos externos e garantir um ambiente seguro e
monitorado para pacientes intensamente intoxicados;
– (2) verificar quais substâncias foram utilizadas, vias de administração, dose, tempo
desde a última dose, se o nível de intoxicação está diminuindo ou aumentando;
– (3) remover as substâncias do corpo – por lavagem gástrica, por exemplo, se o tempo
de ingestão for recente, ou por aumento da taxa de excreção;
– (4) reverter os efeitos da substância através da administração de antagonistas;
– (5) promover suporte clínico adequado para estabilizar os efeitos físicos provocados
pelo uso da substância, como por exemplo, entubar o indivíduo para diminuir o risco
de aspiração.

Padrões de uso de substâncias
• Todo e qualquer uso de substância é
considerado
– Dependência?
– Problema?
• Substâncias com potencial de abuso são
aquelas que podem desencadear:
– auto-administração repetida,
– que geralmente resulta em tolerância,
– abstinência
– e comportamento compulsivo de consumo

• O novo conceito dos transtornos
relacionados ao uso de álcool e outras
drogas rejeitou a idéia da existência
apenas do dependente e do não-
dependente.
• Existem padrões individuais de consumo
que variam de intensidade ao longo de
uma linha contínua

Problemas relacionados ao
consumo de substâncias
psicoativas

• Qualquer padrão de consumo pode trazer
problemas para o indivíduo:
• consumo de baixo risco.
– consumo em baixas doses, com precauções
necessárias à prevenção de acidentes
relacionados
• uso nocivo
– O Uso é eventual, mas indivíduo é incapaz de
controlar ou adequar seu modo de consumo.
– Isso leva a problemas sociais (brigas, faltas no
emprego), físicos (acidentes) e psicológicos
(heteroagressividade)

• Qualquer padrão de consumo pode trazer
problemas para o indivíduo:
• Dependência: relação disfuncional entre um
indivíduo e seu modo de consumir uma
determinada substância
– consumo se mostra compulsivo
– destinado à evitação de sintomas de abstinência
– intensidade é capaz de ocasionar problemas
• sociais, físicos e ou psicológicos

Frequência de problemas
relacionados ao consumo

Uso nocivo
• Modo de consumo de uma substância
psicoativa que é prejudicial à saúde.
• As complicações podem ser
– físicas (hepatite conseqüente a injeções de
droga pela própria pessoa) ou
– psíquicas (por exemplo, episódios
depressivos secundários a grande consumo
de álcool).

Uso nocivo: critérios CID 10
• O diagnóstico requer que um dano real deva ter sido causado à
saúde física e/ou mental do usuário.
• Padrões nocivos de uso são freqüentemente criticados por outras
pessoas
– Associados a conseqüências sociais diversas.
• O fato de um padrão de uso ou uma substância em particular não
ser aprovado por outra pessoa, pela cultura ou por ter levado a
conseqüências socialmente negativas, tais como prisão ou brigas
conjugais, não é por si mesmo evidência de uso nocivo.
• O uso nocivo não deve ser diagnosticado se a síndrome de
dependência, um transtorno psicótico ou outra forma específica de
transtorno relacionado ao uso de drogas ou álcool está presente.

O que é dependência química?
• Conjunto de fenômenos comportamentais, cognitivos
e fisiológicos
• que se desenvolvem após repetido consumo de uma
substância psicoativa,
• tipicamente associado ao desejo poderoso de tomar
a droga, à dificuldade de controlar o consumo,
• à utilização persistente apesar das suas
conseqüências nefastas,
• a uma maior prioridade dada ao uso da droga em
detrimento de outras atividades e obrigações,
• a um aumento da tolerância pela droga e por vezes, a
um estado de abstinência física.

• A dependência é um transtorno complexo,
• “ bio-psico-social” ,
• Tem componentes sociais, psicológicos e
biológicos críticos,
• A abstinência total e duradoura após um
único tratamento é rara,
• Deve ser encarada como uma doença
crônica (hipertensão arterial ou diabetes),
onde o controle e manejo da doença é o
principal foco, e não somente a “cura”.

• Nos últimos 30 anos, avanços científicos
na neurociência e nas ciências
comportamentais:
– Dependência é um transtorno crônico, que
cursa com recaídas,

• Nos últimos 30 anos, avanços científicos
na neurociência e nas ciências
comportamentais:
– Dependência é um transtorno crônico, que
cursa com recaídas,
– Caracterizada pela procura compulsiva pelo
uso da substância, a despeito das
consequências físicas, psíquicas ou sociais,

• Nos últimos 30 anos, avanços científicos na
neurociência e nas ciências comportamentais:
– Dependência é um transtorno crônico, que cursa com
recaídas,
– Caracterizada pela procura compulsiva pelo uso da
substância, a despeito das consequências físicas,
psíquicas ou sociais,
– É resultado das modificações prolongadas e
persistentes que a substância provoca no cérebro.

CRITÉRIOS
• O conceito atual de dependência química é:
– descritivo,
– baseado em sinais e sintomas,
– objetividade,
– critérios diagnósticos claros,
– apontou para a existência de diferentes graus de
dependência,
• rejeitando a idéia dicotômica anterior (dependente e não-
dependente)
• Desse modo, a dependência é vista como
uma síndrome,
– determinada a partir da combinação de diversos
fatores de risco,
– aparecendo de maneiras distintas em cada
indivíduo

Sinais e Sintomas da Síndrome
de Dependência
• Compulsão para o
consumo
• Aumento da tolerância
• Síndrome de
abstinência
• Alívio ou evitação da
abstinência pelo
aumento do consumo
• A experiência de um desejo incontrolável de
consumir uma substância. O indivíduo imagina-
se incapaz de colocar barreiras a tal desejo.
• A necessidade de doses crescentes de uma
determinada substância para alcançar efeitos
originalmente obtidos com doses mais baixas.
• O surgimento de sinais e sintomas de
intensidade variável quando o consumo de
substância psicoativa cessou ou foi reduzido.
• O consumo de substâncias psicoativas visando
ao alívio dos sintomas de abstinência.O
indivíduo aprende a detectar os intervalos da
manifestação de sintomas, passa a consumir a
substância preventivamente, a fim de evitá-los.

Sinais e Sintomas da Síndrome
de Dependência
• Relevância do consumo
• Estreitamento ou
empobrecimento do
repertório
• Reinstalação da
síndrome de
dependência
• O consumo de uma substância torna-se
prioridade, mais importante do que
coisas que outrora eram valorizadas pelo
indivíduo.
• A perda das referências internas e
externas que norteiam o consumo. À
medida que a dependência avança, as
referências voltam-se exclusivamente
para uso, em detrimento do consumo
ligado a eventos sociais. Passa a ocorrer
em locais incompatíveis, como por
exemplo o local de trabalho.
• Uma síndrome que levou anos para se
desenvolver pode se reinstalar em
poucos dias, mesmo depois de um longo
período de abstinência.

Critérios da Síndrome de Dependência
• Critérios do CID-10 para dependência de substâncias
• Um diagnóstico definitivo de dependência deve usualmente ser feito
somente se três ou mais dos seguintes requisitos tenham sido
experenciados ou exibidos em algum momento do ano anterior:
– (a) um forte desejo ou senso de compulsão para consumir a substância;
– (b) dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substância
em termos de seu início, término e níveis de consumo;
– (c) um estado de abstinência fisiológico quando o uso da substância
cessou ou foi reduzido, como evidenciado por: síndrome de abstinência para
a substância ou o uso da mesma substância (ou de uma intimamente
relacionada) com a intenção de aliviar ou evitar sintomas de abstinência;
– (d) evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da
substância psicoativa são requeridas para alcançar efeitos originalmente
produzidos por doses mais baixas;
– (e) abandono progressivo de prazeres e interesses alternativos em favor
do uso da substância psicoativa, aumento da quantidade de tempo
necessária para se recuperar de seus efeitos;
– (f) persistência no uso da substância, a despeito de evidência clara de
conseqüências manifestamente nocivas. Deve-se fazer esforços claros para
determinar se o usuário estava realmente consciente da natureza e extensão do
dano.

Tolerância
O primeiro critério diagnóstico que um
indivíduo dependente pode preencher é o de
tolerância. Conceito exclusivamente
farmacológico, tolerância é definida como a
perda do efeito de uma droga devido a
administração repetida ou a necessidade de
aumentar a dose para obter o mesmo efeito. A
tolerância não se desenvolve da mesma forma
para todos os efeitos de uma droga e ocorre
por vários mecanismos, como veremos a
seguir.

Tolerância inata
Esse termo diz respeito às variações
individuais na resposta à droga. O indivíduo
já nasce com um padrão mais “resistente”
de respostas aos efeitos da substância.

Tolerância adquirida
A tolerância é adquirida por mecanismos diferentes,
que implicam adaptação do organismo à presença
da substância. Pode ser farmacocinética,
farmacodinâmica ou aprendida.
Na tolerância farmacocinética, ocorre indução
enzimática. As enzimas passam a funcionar mais ou
são sintetizadas em maior quantidade. Essa é uma
propriedade especial das enzimas microssomais,
que são muito responsivas ao ambiente.
Existem ainda as tolerâncias aprendida e cruzada.

Abstinência
Abstinência define dependência física de
uma substância. É um fenômeno
estritamente farmacológico, podendo se
manifestar no indivíduo em coma, no feto ou
no recém-nascido. Isolada, não determina o
diagnóstico de dependência de substâncias.
A síndrome de abstinência é um conjunto de
sinais e sintomas que em geral é o reverso
ao efeito da droga.

Neurobiologia da tolerância e da
síndrome de abstinência
Em 1941, Himmelsbach sugeriu um modelo,
desenvolvido a partir de suas observações
com pacientes dependentes de morfina,
para explicar tolerância a drogas e a
síndrome de abstinência. Sua proposta foi
base de praticamente toda a pesquisa
neuroquímica realizada desde então.

Síndrome [estado] de
abstinência
• Conjunto de sintomas que se agrupam de
diversas maneiras, tem gravidade variável,
– ocorrem quando o individuo pára absoluta ou
relativamente o uso de uma substância psicoativa,
que era consumida por tempo prolongado.
• O início e a evolução da síndrome de abstinência
são:
– limitadas no tempo
– dependem da categoria e da dose da substância
consumida antes da parada ou da redução do
consumo.
• A síndrome de abstinência pode se complicar pela
ocorrência de convulsões e/ou delirium.

Síndrome [estado] de
abstinência
• A síndrome resulta de um processo neuro-
adaptativo do sistema nervoso central
• São descritos dois tipos de adaptação frente à
presença constante da substância, elas se
estabelecem em busca de um novo equilíbrio.
– A adaptação de prejuízo é a diminuição do efeito da
droga sobre a célula.
– A adaptação de oposição é a instituição de uma força
no interior da célula, antagônica ao efeito da droga.
– A síndrome de abstinência aparece quando da
remoção a substância, total ou parcialmente,
afetando o novo equilíbrio.

Hipótese de Himmelsbach de neuroadaptação à
presença de substâncias psicoativas

Benzodiazepínicos
Os benzodiazepínicos potencializam as ações
do GABA (ácido gama-amino-butírico), o
principal neurotransmissor inibitório do SNC.
Como consequência, os benzodiazepínicos
produzem:
• diminuição da ansiedade;
• indução do sono;
• relaxamento muscular;
• redução do estado de alerta.

Opióides
Efeitos
Os opióides causam os seguintes efeitos:
• contração pupilar importante;
• diminuição da motilidade do trato
gastrointestinal;
• efeito sedativo, que prejudica a
capacidade de concentração;
• torpor e sonolência.

Opióides
A abstinência provoca:
• náuseas;
• cólicas intestinais;
• lacrimejamento;
• piloereção (arrepio), com duração de até 12
dias;
• corrimento nasal;
• câimbra;
• vômitos;
• diarreia.

Cocaína
Os efeitos do uso da cocaína são:
• sensação intensa de euforia e poder;
• estado de excitação;
• hiperatividade;
• insônia;
• falta de apetite;
• perda da sensação de cansaço.

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