Neutropenia Febril E Fungemia

Neutropenia Febril Stela Cezarino de Morais R2 Clínica Médica

Definições Neutrófilos < 500 céls/mm 3 ou menor que 1000 céls/mm 3 em queda nas próximas 48 h Temperatura axilar : 1 medida 38,3 °C 2 medidas 38,0 °C em 24 h

Definições Nadir Quimioterapia : 10 – 20 dias Espera hemograma : máx. 30 min ( ISDA )

Epidemiologia Foco identificado em 30% Hemocultura positiva : 25% Gram-negativos x Gram-positivos - Cateteres longa permanência - Quinolonas profiláticas - Novos esquema Qt (mucosite) UpToDate versão 15.3

Avaliação Clínica Exame físico Toque retal Cateter Reavaliações UpToDate versão 15.3

Admissão 2 frascos hemoculturas periféricas Cateter central : 01 periférica e outra central Urocultura Diarréia = coprocultura Cultura lesão suspeita (cateter)

Condução Novas hemoculturas Marcadores séricos

Estratificação do risco Baixo risco ≥ 21 (VPP 91%) MASCC (Multinacional Association for Supportive Care in Cancer) Journal of Clinical Oncology 18; 3038-3051; 2000 2 Idade < 60a 3 Não hospitalizado 3 Ausência de desidratação 3 Tumor sólido ou nenhuma infecção fúngica prévia 4 Ausência de DPOC 4 Ausência de hipotensão 3 Doença de base: sintomas mod. 5 Doença de base: sintomas (ausentes ou discretos)

Estratificação do risco Duração Intensidade da neutropenia

Estratificação do risco Baixo Risco : Tumor sólido sem comorbidades/condições Linfoma em remissão sem comorbidades/condições

Estratificação do risco Alto risco: LLA LMA Tu sólido com comorbidade/condições Linfoma em atividade ou com comorbidade/condições Tx medula óssea

Comorbidades e Condições Idade maior 60 anos Invasão medular Vômitos, diarréia importante ou mucosite intensa HIPOTENSÃO ou hipotensão ortostática

Comorbidades e Condições Sepse grave/choque séptico Infecção sugestiva do cateter Suspeita meningite Evidência ou suspeita forte PNEUMONIA Suspeita de enterocolite neutropênica Lesão anal sugestiva abscesso

Tratamento Baixo risco : cefepima 2g IV 12/12h Alto risco : cefepima 2g IV 8/8h

Vancomicina Adição empírica, sem critérios, não diminui mortalidade JAC 55, 436-444 (2005) Lancet infect Dis 5: 431-39 (2005)

Vancomicina No início : Sepse grave / Choque séptico Uso de quinolona Suspeita infecção pele/partes moles Suspeita infecção cateter Suspeita infecção SNC Suspeita pneumonia

Vancomicina B) Durante tratamento : Febre mais de 72 h ( baixo risco não é necessário) Isolamento Gram-positivo Piora clínica Diagnóstico confirmado Pneumonia

Vancomicina 1 g IV 12/12 h Correr em 1 hora

Vancomicina Suspender : Isolamento Gram-positivo sensível a outros antibióticos Paciente estável e ausência de isolamento de Gram-positivos (48h)

Anfotericina B Febre além de 5 dias Isolamento de levedura ou fungo filamentoso sítio estéril Levedura em 2 ou mais sítios não estéreis (febre, sem foco) Lesão pulmonar sugestiva infecção fúngica Colonização por fungo filamentoso Piora clínica evidente

Anfotericina B 1 mg / Kg/ dia Hidratação

Aminoglicosídeos Isolamento bacilo Gram-negativo Piora clínica Suspeita de infecção abdominal ou perineal Colonização/infecção prévia por P.aeruginosa

Aminoglicosídeos Amicacina 15 mg/Kg/dia ( máx. 1 g/dia) 500 mg IV 12/12 h correr em 1 hora

Carbapenens Perfil de sensibilidade do agente Cefalosporina 4° geração < 1 mês Piora clínica importante Sem resposta a cefepime 7-10 dias Dor abdominal com sepse grave / choque séptico

Carbapenens Imipenem : 500 mg IV 6/6 h Meropenem: 1 a 2 g IV 8/8 h

Metronidazol Colite pseudo-membranosa Abscesso perineal Infecções intra-abdominais Se carbapenens não associar 500 mg IV 8/8 h

Classificação FOI : cultura negativa, sem foco Infecção Clinicamente Documentada : foco definido , cultura negativa Infecção Microbiologicamente Documentada : agente identificado

Duração do tratamento: FOI Afebril > 48 h E granulócitos> 500/mm3 por 2 dias Neutropênico mín. 5 dias afebril: 14 dias Febril e estável : - 5 dias após recuperação medular - 14 dias após neutropenia persistente

Duração Tratamento Conforme foco infeccioso ou agente isolado - mucosite : 5-7 dias

Filgrastim Reduz duração da neutropenia Não diminui mortalidade CID 34:730-751 (2002)

Candidemia Stela Cezarino de Morais R2 Clínica Médica

Candidemia : Brasil 2,49 casos / 1000 admissões Candida spp : 4º agente isolado hemoculturas Mortalidade 30 dias : 54% Journal of Clinical Microbiology- 44, 2816-2823 (2006)

Não- Candida albicans Brasil 40,9 % C. albicans 20,9 % C. tropicalis 20,5 % C. parapsilosis Journal of Clinical Microbiology 44: 2816-2823 ;2006 Hemisfério Norte : C. glabrata 2° ou 3 ° Clinical Infectious Diseases 24:1122-1128, 1997

Mortalidade Antimicrob Agents Chemother. 9 : 3640–3645; 2005 Início do tratamento 1 dia : 24% 2 dias : 37% 3 dias: 41% Clin Infect Dis. 1:25-31; 2006

Fatores de Risco Imunossuprimidos Transplantados Quimioterapia Doenças Hematológicas Lesão mucosa TGI Antibióticos(Atb) amplo espectro Cateter central UpToDate versão 15.3

Fatores de Risco UTI NPT Cirurgia Abdominal Trauma Queimados Atb amplo espectro Perfuração TGI Cateter central Alto escore APACHE II Hemodiálise UpToDate versão 15.3

Fatores de Risco Sonda nasogástrica Supressores ácido gástrico Infect Control Hosp Epidemiol 25:628, 2004 Tempo hospitalização Clin Infect Dis 38: 161-189, 2004 Múltiplos sítios de colonização Corticóide Lancet Infectious Diseases 3: 685-702 (2003)

Diagnóstico Biomarcadores Necrópsia com Candidíase Disseminada : apenas 50% Hemocultura + UpToDate versão 15.3

Diagnóstico J Clin Microbiol.2:773-7; 2004 36,5 +/- 24,6 h 58,1% 74,9% Plus Aerobic/F <0,0001 28,9 +/- 22,2 h Tempo positividade <0,0001 100% C. glabrata <0,0001 88% Taxa positividade p Mycosis IC/F

Antifúngico Empírico : ISDA Febre persistente apesar da antibioticoterapia em não neutropênicos Colonização por Candida ( múltiplos sítios) Múltiplos fatores de risco FLUCONAZOL 400 mg 1x/dia IV Clin Infect Dis 2:161-89;2004

Conduta Hemocultura diária - se persistência : abscesso / endocardite Cateter : retirar Avaliação Oftalmo - endoftalmite Tempo tto : mínimo 2 semanas após negativação cultura Clin Infect Dis 2:161-89;2004

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