1 fichamento-diagnostico-do-paciente-e-a-escolha-da-psicoterapia
- 1. FICHAMENTO DE CONTEÚDO O DIAGNÓSTICO DO PACIENTE E A ESCOLHA DA PSICOTERAPIA As psicoterapias têm se firmado como um importante recurso com o qual contam os profissionais da saúde mental, fazendo parte da abordagem de praticamente todos os transtornos mentais. Escolher a modalidade de terapia mais adequada para cada paciente nem sempre é uma tarefa fácil, pois um número maior de métodos está disponível, e o terapeuta necessita conhecer seus alcances e limites, bem como as condições exigidas do paciente. As psicoterapias, juntamente com os psicofármacos, constituem os principais recursos de que dispõem os profissionais de saúde mental para o tratamento dos transtornos mentais e de problemas emocionais ou interpessoais, sendo, em algumas situações, o métodos mais efetivo disponível e, em muitas outras, um importante coadjuvante de outros métodos de tratamento, como os psicofármacos. Atualmente, existe um amplo leque de opções, fazendo com o que o terapeuta se defronte diariamente com a difícil questão de escolher o tratamento mais apropriado seguindo o principio ético de oferecer ou sugerir ao paciente o melhor método de tratamento disponível com o menor custo para o problema que apresenta. Para aumentar a chances de sucesso, é necessária uma avaliação cuidadosa do paciente e dos problemas de que é portador, especialmente se ele é ou não portador de um transtorno mental específico, além disso, é necessário avaliar se o paciente tem as condições pessoais exigidas pelo diferentes métodos, se aceita ou não a indicaçãao das terapias mais apropiada e se está disposto a pagar o preco em termos de investimento emocional, financiero e de tempo. Finalmente, é necessário que o método de tratamento que as pesquisas sugerem ser o mais efetivo esteja disponível en razao de suas condicoes pessoais. Muitos pacientes apresentam mais de um transtorno ou problema simultaneamente, o que é mais a regra do que a exceção. Isso pode exigir intervenções diferentes, eventualmente envolvendo outros terapeutas, a família, o conjuge ou até grupos sociais, exigindo, consequentemente, o uso simultâneo de diferentes abordagens terapêuticas: psicoterapia individua, psicofármacos, terapia familiar, terapia psicossocial, etc. A avaliação do paciente
- 2. Sempre devemos ter especial atenção com o primeiro contato com o paciente, pois, é um momento delicado e ao mesmo tempo decisivo na vida do mesmo, para que possamos atingir os objetivos, deve (o terapeuta) seguir certas regras na forma de conduzir a entrevista de avaliação do paciente, do que podemos concluir, que para o analista, o saber do terapeuta se resume a um saber analisar, isto é, à capacidade de levar um sujeito à decifração do seu texto inconsciente. O começo de uma psicoterapia é bastante único, despertando uma diversidade de sentimentos e emoções em seus participantes: expectativas, dúvidas, esperanças, simpatias, rejeição ou rechaço, desejo de ajudar, pena, desesperança, entre outros. Da sua compreensão e manejo adequados depende, em grande parte, o sucesso do tratamento. Nesta fase da psicoterapia, paciente e psicoterapeuta necessitam, antes de tudo, conhecerem-se, adaptarem-se à maneira de ser e ao estilo pessoal de cada um, ao mesmo tempo em que dão início ao empreendimento ao qual se propuseram (CEITLIN & CORDIOLI, 2008). O psicoterapeuta traz para a consulta aspectos seus: suas fantasias e expectativas diante de um novo paciente; sua insegurança diante do desconhecido; suas dúvidas ou confiança de que será capaz de auxiliá-lo (CEITLIN & CORDIOLI, 2008). Como deve ser o terapeuta: - ser cordial, demostrando calor humano, simpatia, interesse e autenticidade e dispondo do tempo necessário para ouvir o paciente em um ambiente que garanta privacidade e seja livre de interrupções, deixando-o confortável e à vontade para falar sobre seus problemas, deverá ser ativo e capaz de se mover livremente ao longo dos temas abordados na entrevista, assim como deverá fazer perguntas, auxiliando o paciente a iniciar seu relato e a expressar sua opiniões e comentários, fazendo ligações entre os temas abordados ou pequenos resumos do que compreendeu quando a entrevista estiver próxima do seu término. A forma como o terapeuta faz perguntas e sua familiaridade com os sintomas e manifestações do problema, ou com o transtorno de que o paciente é portador, sao cruciais para uma boa impressao inicial de sua experiencia, competencia e interesse. Esses fatores sao determinantes para o paciente ter expectativas positivas de poder ser ajudado, vencer as resistencias e decidir iniciar ou nao o tratamento que será proposto. Indiferenca (confundida com neutralidade) e falta de envolvimento por parte do terapeuta, no sentido de estar agindo como se tratasse de um negócio, respondendo muito pouco ou comportando-se de maneira distante, foram associadas com a avaliacao das sessoes como ´´pobres´´, tanto por parte dos pacientes como dos terapeutas (Orlinsky: Howard, 1967). Usualmente, a avaliacao é realizada utilizando-se de uma a tres entrevistas, número
- 3. que depende em grande parte da experiencia do profissional. Tais encontros se encerram com uma comunicacao por parte do terqapeuta de suas conclucoes sobre a natureza do problema ou do transtorno do paciente (diagnóstico), os prováveis fatores etiológicos, os tratamentos disponíveis e o prognósticos. As questões a serem esclarecidas na avaliação do paciente 1°Questão: Quais os motivos da procura do tratamento e o diagnóstico do paciente A avaliação do paciente começa habitualmente pelo esclarecimento dos problemas ou dos motivos que determinam a busca do tratamento. Uma primeira preocupação do profissional é esclarecer se o paciente é ou não portador de um (ou mais) transtorno mental especifico ou se apresenta apenas problemas que não se enquadram em nenhuma categoria diagnóstica específica, como os problemas de natureza emocional ou de relacionamento interpessoal, para os quais, geralmente, as psicoterapias são o tratamento de escolha. Muitas vezes o paciente tem clareza sobre a natureza dos seus problemas e os motivos que o levaram a buscar tratamento, o que é um indicativo de que y já refletiu sobre eles e possui algum grau de compressão. Outras vezes faz seu relato de uma forma vaga ou confusa e necessita de auxilio para objetivar e priorizar seus problemas para, então, poder ser tomada algumas decisão. O fato de um paciente ter sido encaminhado para o tratamento ou de tê-lo buscado espontaneamente não significa que ele seja necessário realmente. É importante, ainda, esclarecer como o paciente decidiu procurar o terapeuta, como fez a escolha do profissional (em uma lista telefônica, na internet, em uma lista de convenio ou a partir de informações de outros profissionais ou pacientes) e, se houve um encaminhamento, quem o fez e por qual motivo. A importância do diagnóstico do paciente na escolha de uma psicoterapia O diagnóstico psiquiátrico, á luz dos conhecimentos atuais, é uma informação essencial para um primeiro direcionamento do raciocínio clínico na escolha do tratamento mais apropriado, incluindo-se as psicoterapias. Para alguns transtornos, as psicoterapias podem ser a opção terapêutica preferencial, enquanto para outros transtornos, nos quais o peso dos fatores biológicos é maior, a farmacoterapia é o tratamento mais efetivo, ou a terapia psicossocial. Algumas modalidades de psicoterapia são ineficazes em certas condições e, eventualmente, podem até agravar os sintomas do paciente, razão pela qual a confirmação ou a exclusão do diagnóstico psiquiátrico constituem-se em informações indispensáveis e devem ser o objeto da atenção inicial do terapeuta. Malan (1983) resume essa questão ao dizer que o terapeuta deve, em primeiro lugar, pensar “psiquiatricamente”.
- 4. História da doença (ou do problema) atual. Eventualmente, o paciente procura o terapeuta com o diagnóstico já estabelecido por outro profissional, é importante que o psicoterapeuta forme sua própria convicção sobre esse item tão relevante. O estabelecimento do diagnóstico inicia-se com a obtenção de uma história clinica do paciente (anamnese), o mais completa possível, com o esclarecimento dos sintomas atuais, incluindo sua descrição objetiva e detalhada, as circunstâncias em que surgiram, se houve ou não algum estressor que desencadeou ou agravou o quadro, o grau de interferência na vida social, nas atividades profissionais, nas atividades diárias, nas relações interpessoais e a intensidade do sofrimento psíquico. Para a indicação de uma psicoterapia, é importante o grau de insight do paciente sobre o transtorno de que é portador: se tem ou não um bom conhecimento dos sintomas, dos fatores que podem desencadeá-lo, do tratamento indicado e de como prevenir recaídas. Ter um bom insight sobre a doença favorece a adesão ao tratamento e é um preditor de boa resposta à terapia (Litvin, 2007). Se são apenas problemas de vida, é importante avaliar se o paciente assume alguma responsabilidade sobre eles e o quanto externaliza isso, isto é, responsabiliza ou não os outros pelas suas dificuldades, o que também é um indicador de pouca motivação e de mau prognóstico. Presença de Estressores É comum a presença de estressores no surgimento e na manutenção de transtornos mentais. Eles podem ser indicativos de vulnerabilidade do paciente, seja por motivos biológicos (genéticos), por aprendizagens errôneas (fatores ambientais) ou, ainda, por baixa resiliência em situações de grave estresse ambiental. A presença de estressores é um forte indicativo de fatores de ordem psicológica, provocando o quadro apresentado pelo paciente e indicando, portanto, uma terapia preferencialmente de natureza psicológica. Verificar se o paciente está passando por alguma situação de estresse (agudo ou crônico) que é responsável pelo surgimento ou pela manutenção dos sintomas, é importante para o planejamento da terapia, na medida em que se terá de escolher entre estratégia que podem ser bastante distintas: enfrentar os estressores e removê-los ou melhorar a capacidade do paciente de lidar com eles. A história da doença no passado É importante a investigação de quadros semelhantes no passado, pois os transtornos mentais em sua maioria são crônicos e é comum a ocorrência de vários episódios ao longo da vida. Ao investigar a história pregressa, é interessante verificar a existência de transtornos cujas manifestações ocorrem ao longo das diferentes etapas evolutivas. É
- 5. importante, ainda, investigar os tratamentos psicoterápicos e medicamentosos realizados, o tempo de duração, a intensidade e os resultados obtidos, assim como a existências de dificuldades em psicoterapias anteriores que determinaram interrupções e abandonos, procurando investigar quais foram essas dificuldades. História pessoal pregressa A descrição do quadro atual deve ser completada com a investigação da história pessoal pregressa: um breve histórico do desenvolvimento pessoal e de como ocorreu a ultrapassagem das diferentes etapas evolutivas, bem como as qualidades das relações interpessoais e familiares e a ocorrência de estressores ou de um ambiente familiar desfavorável, desorganizado ou caótico, especialmente na infância, investigando a presença de antecedente de doença mental na família. Co-morbidades Boa parte dos pacientes que buscam tratamento não apresentam apenas um único transtorno psiquiátrico ou problema emocional, ê muito comum que ocorra um ou mais transtornos mentais simultaneamente (p. ex., transtorno de ansiedade e depressão, dependência de drogas e depressão, ansiedade social e alcoolismo, transtorno de ansiedade generalizada e depressão, problemas sexuais e conflito conjugais). Esse fato suscita as importantes questões de como escolher o que tratar em primeiro lugar, quando modificar a técnica e quando interromper uma determinada abordagem e, eventualmente, introduzir uma outra (Ogrodniczuk et al., 2001). Historia Médica Pregressa e uso de Medicamento Deve ser lembrado, que várias doenças físicas como distúrbios metabólicos, ou hormonais, câncer, transtornos mentais orgânicos, etc., provocam sintomas psiquiátricos, muitas vezes indistinguíveis dos sintomas provocados por transtorno mentais ou problemas de natureza emocional. O uso de medicamentos e abuso de drogas deve ser investigado e descartado inicialmente como prováveis causadores dos sintomas que o paciente se refere. Deve-se ter cuidado especial com o paciente cuja queixa principal é a dor rotulada de “psicogênica”, ou com regularidade e persistência ao longo do tempo. Se houver necessidade, ainda nessa etapa, devem ser solicitados os exames complementares que forem necessários para esclarecimento do diagnóstico ou feita a consultoria necessária de outros colegas ou profissionais. Com essas informações, geralmente, é possível concluir se o paciente é ou não portador de um transtorno (ou mais de um) e qual é este transtorno.
- 6. Avaliação da Personalidade ou do Caráter do Paciente (Eixo II) A avaliação da personalidade (e da presença ou não de transtorno) se faz basicamente por meio da obtenção da história do paciente, na qual, dá atenção a certos tópicos listados a seguir. Avaliação de Aspectos da Personalidade * A forma habitual do paciente se relacionar sentir e interpretar às pessoas, especialmente as mais significativas, o tipo de pessoa preferencialmente escolhida como objeto amoroso (relações de objeto) ou como amigo: as características mais comuns ou repetitivas dos relacionamentos. * As características de autoimagem * Visão de si mesmo e dos outros, crenças em relação a si mesmo e aos outros, ou em relação ao seu futuro, e estratégias utilizadas para lidar com tais crenças. * Defesas predominantemente usadas: se mais maduras (repressão, racionalização) ou mais primitivas (negação, dissociação, projeção, idealização) * Tolerância à ansiedade e a frustração * Rigidez ou ineficiência do superego (normas, rígidas, intransigência, severidade para consigo mesmo, perfeccionismo, etc...) * Eficácia ou não no controle e na expressão dos impulsos e dos afetos: agressão, sexualidade, ansiedade, etc. Traços caracterológicos que acarretam sérias limitações adaptativas (p. ex., superego excessivamente rígido, narcisismo patológico, masoquismo grave, dependência, isolacionismo, passividade), quando presentes, permitem prever que o tratamento necessariamente será longo, pela dificuldade de se modificar tais padrões. Por outro lado, o uso intenso de defesa (ou estratégias comportamentais) que protege o paciente da ansiedade (p.ex. pacientes intensamente dependentes, evitativos, paranoides, submissos ou masoquistas, que utilizam a projeção, a dissociação ou a negação, caracterizando muitas vezes um transtorno grave de personalidade) os torna, em princípio, candidatos a psicoterapias de longa duração, especialmente se forem defesas muito rígidas e intensas, pois, apresentam uma resposta mais pobre e mais lenta do que os pacientes que não possuem esse tipo de patologia. Pacientes mais sadios, no início do tratamento, obtêm mudanças psicodinâmicas maiores, avaliadas até quatro anos depois da realização de psicoterapias breves. (Hoglend,1993).
- 7. Os critérios de Kernberg para organização do caráter Kernberg (1980) propõe um conjunto de três critérios para o diagnóstico do que ele chama de “organização do caráter, que são: identidade de ego, mecanismos de defesa predominantes e juízo da realidade”. A identidade de ego se traduz pela sensação de continuidade da experiência pessoal passada, presente e futura: por uma capacidade de distinguir os próprios pensamentos, ideias e sentimentos dos das demais pessoas e por ter dentro de si, imagens integradas de si próprio, e das demais pessoas (objetos). A inexistência de uma identidade de ego claramente estabelecida fala a favor de um transtorno mais grave de personalidade ou de caráter. Os mecanismos de defesa predominantes podem ser de dois tipos: * Mecanismos de defesa adaptativos normais- (do Ego, clássicos) – repressão, racionalização, intelectualização, anulação e formação reativa. – SEM DISTORÇÃO DA REALIDADE. * Mecanismos de defesa primitivos – dissociação, identificação projetiva, controle, onipotência, desvalorização, idealização e negação – COM DISTORÇÃO DA REALIDADE. O predomínio dessas defesas fala a favor de um transtorno caracterológico GRAVE. O exame de realidade – pode ser avaliado pela capacidade do paciente distinguir; 1. os sentimentos e emoções como provenientes do seu mundo interno ou proveniente de fora; 2. pela presença de alucinações ou ilusões; 3. por pensamentos, condutas ou afetos apropriados ou não; 4. bem como pela capacidade do paciente simpatizar com o terapêuta. Levando em conta tais critérios, Kernberg (1980), classifica a organização do caráter em três níveis: neurótica, borderline e psicótica. Organização neurótica - imagem do self e uma autoimagem integradas pela diferenciação da autoimagem da imagem dos objetos; por mecanismos de defesa maduros, e por um teste de realidade preservado. Organização borderline – não há constância objetal. Há difusão de identidade; as imagens do self e dos objetos, estão dissociadas e não integradas, há predomínio da dissociação e
- 8. falta capacidade de empatia. As relações interpessoais são caóticas, e há ausência de controle de impulsos e de tolerância a frustração, assim como os traços de caráter são contraditórios e alternados, e o superego é sádico. Organização Psicótica – as imagens do self e dos objetos não estão integradas, e sim fundidas. Predominam a projeção e a identificação projetiva como mecanismos de defesa. O exame da realidade é gravemente comprometido. Os critérios de Kernberg parecem úteis para distinguir patologias leves de patologias graves do caráter, o que não é possível, se levarmos em conta apenas os critérios do DSM-V e CID 10. Por identificar entre grupos mais sadios, com o ego mais preservado e com maiores recursos, portanto, com maior prognóstico, para os quais se pode indicar psicanálise ou psicoterapia de orientação analítica. E identifica também, um outro grupo, bem mais comprometido, de pior prognóstico, e que, em princípio, terá maior proveiro em uma psicoterapia predominantemente de apoio de longa duração. Os critérios de kernberg, apresentam algumas limitações: são predominantemente subjetivos; a maioria dos construtos são teóricos, e não comportamentos observáveis; não foram desenvolvidos instrumentos, para a sua avaliação, mais satisfatórios; Os preditores dos resultados precisam ser estabelecidos. Resolvido a questão do problema do paciente, que determina a busca do tratamento, e se ele é ou não portador de um ou mais transtornos mentais do eixo I ou do eixo II, devemos responder a segunda pergunta, para podermos indicar alguma psicoterapia no planejamento terapêutico: na avaliação do paciente, foram identificados fatores que contribuem para o surgimento e/ou a manutenção dos seus sintomas? Como podem ser identificados os fatores etiológicos? (Estudo sobre a causa ou a origem de uma determinada doença.) A maioria dos transtornos mentais ainda está longe de ter esclarecido os fatores que concorrem para a sua etiologia ou contribuem para a manutenção dos sintomas. Os diferentes modelos de psicoterapias, procuram explicar a origem ou a formação dos sintomas de acordo com seus referenciais teóricos. As psicoterapias dinâmicas, baseiam-se no conceito de conflitos psíquico inconsciente como causa dos sintomas, na lei do determinismo psíquico como explicação para a sua
- 9. manutenção e no insight como estratégias básicas para modificá-los. As psicoterapias comportamentais, baseiam-se na teoria da aprendizagem (condicionamento clássico, condicionamento operante e aprendizagem social) para explicar a origem e a manutenção dos sintomas e nos fenômenos de extinção, reforço, aprendizagem social e habituação como fatores responsáveis pelas modificações. As terapias cognitivas partem do princípio de que as percepções ou interpretações distorcidas das situações do dia-a-dia que se manifestam sob a forma de pensamentos automáticos distorcidos (negativos, catastróficos), ativados por crenças distorcidas subjacentes, seriam os responsáveis por emoções e comportamentos disfuncionais e, consequentemente, pelos sintomas. Sua correção, por meio do exame de evidências e de outras técnicas cognitivas, permitiria sua eliminação. Hipótese psicodinâmica O desenvolvimento psicológico é feito numa sucessão de fases e pontos críticos, para as quais existem tarefas a serem cumpridas e habilidades e competências a serem adquiridas, em uma determinada sequência. Essa sequência é sempre a mesma e influenciada pela anterior. Assim, a aquisição da confiança básica, da autonomia, da internalização de normas (superego), assim como a formação do ideal de ego, de uma autoimagem integrada e separada da imagem dos objetos e consolidação de uma identidade própria, têm épocas definidas para serem realizadas. Quando ocorrem as cicatrizes, por não terem ocorrido na época certa do desenvolvimento, podem ser sanadas por experiências posteriores ou pela própria psicoterapia. Hipótese sistêmica Se o paciente, mora com a família, ou tem uma relação íntima com uma pessoa, é importante realizar uma avaliação das interações, influências recíprocas e papéis que existem nessa relação, assim como sua possível importância no quadro apresentado pelo paciente. Quando relevantes, é inevitável que devam ser levantadas em conta no planejamento da terapia. É importante, também, avaliar o impacto do tratamento. Formulação de uma explanação psicológica integrada. A formulação de uma explicação psicológica para o quadro apresentado pelo paciente é uma ponte entre o diagnóstico e o início do tratamento. Em geral, em função dos sintomas que o paciente apresenta e do quadro psicopatológico, o uso de uma das explanações anteriores descritas, parece integrar melhor os fatos. É possível, também, elaborar uma
- 10. explanação que utilize simultaneamente elementos de diferentes abordagens: psicodinâmica, cognitiva, comportamental, sistêmica, biológica, etc... Essa integração de enfoques é comum na terapia de família.