32 radioterapia adjuvante x resgate - o que a evidência nos mostra
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1) A radioterapia adjuvante melhora o controle local e reduz as recidivas em pacientes com fatores de risco pós-prostatectomia como margens positivas e doença extraprostática. 2) A radioterapia de resgate também fornece bons resultados em termos de sobrevida livre de doença em pacientes com aumento inicial do PSA após a cirurgia. 3) Existe um debate em andamento sobre os critérios ideais para a indicação da radioterapia adjuvante versus a radioterapia de resgate preco
32 radioterapia adjuvante x resgate - o que a evidência nos mostra
- 1. Radioterapia adjuvante x resgate: o que a evidência nos mostra Fernando Freire de Arruda
- 2. RT Adjuvantevs Resgate Estudos de RT vs observação pós-PR e PR vs vigilância ativa: Após PR padrão de falha predominantemente local1,2 Maior risco de recidiva local: Penetração capsular, envolvimento da vesícula, margens + Adjuvante PSA pós-op indetectável RT 4-6 meses Resgate PSA elevado pós-op Aumento do PSA após níveis indetectáveis 1. J Clin Oncol 2007;25:2225–9 2. N Engl J Med 2005;352:1977–84
- 3. RT Adjuvante Evidências • Influencia de maneira favorável o curso da doença se fatores patológicos desfavoráveis • 3 Estudos fase III mostram melhor SLFB e mais controle local (vs observação) • 1 Estudo fase III mostra menos metástases a distância e melhor SV global (vs observação)
- 4. Estudos Fase III RT Adjuvante RT vs Observação pós-prostatectomia SWOG 8794 EORTC 22911 ARO 96-02 n 425 1005 385 pT3pN0M0: Critérios Doença extraprostática pT3pN0M0 pT3pN0 e/ou pT2 pN0: margem + pT4pN0 Margem + pT4p N0 VVSS + PSA pós PR ≤ 0.2 ng/ml ≤ 0.2 ng/ml < 0.1 ng/ml Seguimento 12.7 anos 5 anos 4.6 anos Objetivo Primário SLM SLFB SLFB 16 sem pós PR 16 sem pós PR 8-12 sem pós PR RT 60-64 Gy 60Gy 60Gy
- 5. Estudos Fase III RT Adjuvante RT vs Observação pós-prostatectomia EORTC SWOG 8794 ARO 96-02 22911 74% x 52% 72% x 54% 52 % x 26% (p<0.0001) SLFB (p<0.0001) (p=0.0001) 10 anos 5 anos 5 anos 71% x 61% (P=0.016) NS SLM - 10 anos 5 anos 93.1% x 92.3% 74% x 66% (p=0.023) SG (p=0.67) - 10 anos 5 anos
- 6. Efeito da RT adjuvante em SVLP Pelo status da margem Hazar d r at io Hazar d rat io Car act er íst icas 95% CI 95% CI MARGENS POSI TI VAS (pT2-3 R1) ARO 2009 0.41 (0.25, 0.67) EORTC 2005 0.40 (0.30, 0.53) SWOG 2004 0.56 (0.41, 0.77) Total (95% CI) 0.45 ( 0.36, 0.57) MARGENS NEGATI VAS (pT3 R0) ARO 2009 0.95 (0.47, 1.92) EORTC 2005 0.61 (0.47, 1.92) SWOG 2004 0.46 (0.26, 0.82) Subtotal (95% CI ) 0.61 ( 0.44, 0.85) 0.2 0.5 1 2 5 A favor de RT A favor de Obs Morgan Sc et al, ASTRO 2010
- 7. Estudo SWOG 8794 Sobrevida Livre de Metástases Sobrevida Global 100% 85% 100% 90% HR=0.71 (95% CI 0.54, 0.94) HR= 0.72 (95% CI 0.55, 0.96) 80% 71% p=0.016 89% 74% p= 0.023 80% 81% 51% 60% 50% 60% 66% RT adj uvant e 61% RT adjuvante 40% 40% Observação Observação 37% 38% 20% 20% 0% 0% 0 5 10 15 20 0 5 10 15 20 Anos Anos 1/3 do grupo observado recebeu RT de resgate 1/3 do grupo observado recebeu HT de resgate Journal of Urology, Vol. 181 956-62 March 2009
- 8. Estudos Fase III RT Adjuvante RT vs Observação pós-prostatectomia EORTC SWOG 8794 ARO 96-02 22911 85% x 67% (p=0.0002) SLHT - - 10 anos Reto 3% x 0% (p=.02) G ≥ 3 3% x 4% Colaterais Uretra 18% x 9% (p=.02) Incontinência G2 2% X 0% Incontinência 6% x 3% (p=.11) 1%
- 9. Estudo SWOG 8794 Qualidade de vida relacionada a sintomas J Clin Oncol 26:112-120
- 10. RT Adjuvante vs Observação Estudos Fase III Pontos a favor • Diminui falha bioquímica / controle local • Diminui metástase a distância e Aumenta SV em pacientes T3 • Ganho mesmo com pacientes recebendo HT e RT de resgate no braço de observação • Colaterais aceitáveis
- 11. RT de Resgate Evidências • Não existem estudos fase III testando a modalidade • Vários estudos comparativos com respostas duradouras e redução de morte por Ca de próstata (fatores de alto risco e RT com PSA baixo)
- 12. RT de Resgate SV livre de progressão bioquímica e PSA pós-op 100% 4% de perda na SLPB por incremento 0.1 ng/mL PSA 80% SLPB 5 anos 60% 40% 20% 0% 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 PSA mediano pre-RT (ng/mL) Red Journal, Volume 80, Number 1, 2011
- 13. RT de Resgate Stephenson et al J Clin Oncol 2007;25:2035-2041
- 14. RT de Resgate Trock et al JAMA 2008;299(23):2760-2769
- 15. Estudos RT Adjuvante RT vs Resgate pós-prostatectomia RT RT Autor N Características Adjuvante Resgate p SLFB SLFB RT Adj: 24%pT3b; 70% Margem+, PSA<0.2 Ost 178 84% 68% 0.04 RT Resg: PSA mediano 0.7ng/ml RTAdj: 24%pT3b; 83% Margem+ Trabulsi 192 75% 66% 0.04 RT Resg: PSA mediano 0.7ng/ml Briganti 232 RT Resg: PSA 0.2-0.5ng/ml 82% 65% 0.03
- 16. Estudos Fase III RT Adjuvante RT vs Observação pós-prostatectomia SLFB em 5 anos Braço de Observação dos Estudos Fase III SWOG EORTC ARO 44% 53% 54% % PSA detectável nos estudos de adjuvância SWOG EORTC ARO 33% PSA>0.2ng/ml 15% PSA>0.2ng/ml 20% PSA>0.05-01ng/ml 77% SLFB 5 anos 74% SLFB 5 anos 72% SLFB 5 anos
- 17. RT Adjuvante vs Observação Estudos Fase III Pontos contra • 50% dos pacientes no braço de observação nunca tiveram elevação do PSA • Toxicidade ainda que aceitável • RT adjuvante realizada com alguns pacientes de PSA detectável (SWOG 1/3 PSA > 0.2) • RT de resgate feita em alguns pacientes com PSA elevado (SWOG PSA mediano de 1; EORTC 25% RT na evidência de falha local clínica) • Conceito de PSA ultra sensível e salvamento precoce
- 18. Estudo RT pós-op com ou sem HT RTOG96-01 Schema R A N D O RT (64.8 Gy) plus AAT* Bicalutamide 150mgQD** M I RT (64.8 Gy) plus placeboQD** Z A Ç N = 771 (T2 e T3 N0) 85% PSA ,1.6 Ã Seguimento mediano 7 anos O **Durante e após RT for 24 meses Courtesy of Bill Shipley, M.D.
- 19. Estudo RT pós-op com ou sem HT Metástases à Distância SV Global 100 100 91% Falhas a Distância (%) SV Global (%) 86% 75 75 Falhas Total Mortos Total RT + ATT 30 387 RT + ATT 45 387 50 RT 56 383 50 RT 58 383 25 p value 0.0107 25 p value NS 12.6% 0 7.4% 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Anos Anos 112 95 Courtesy of Bill Shipley, M.D.
- 20. Estudos RT Adjuvante RT vs Resgate pós-prostatectomia Estudos fase III • Parker C, et al. RADICALS (Radiotherapy and Androgen Deprivation in Combination after Local Surgery). Clin Oncol 2007;19:167–171 • Richaud P, et al. Postoperative radiotherapy of prostate cancer (GETUG-17). Cancer Radiother 2010;14:500–503 • Trans Tasman Radiation Oncology Group (TROG 08–03) RAVES trial: radiotherapy—adjuvant versus early salvage.
- 21. RT de resgate precoce: Quando tratar ? • A.J.S: RT se ≥ 2 elevações (0.1-0.2 ng/ml) • M.R: RT se elevação > 0.02 ng/ml • J.W.M: RT só se PSA > 0.3 ng/ml
- 22. RT de resgate precoce: quando tratar ? • F.F.A: RT se elevação >0.02 ng/ml: pT3 ou Margem+ com alto risco (PSADT, Gleason) RT se PSA > 0.2 ng/ml (0.2-0.4): Todos outros • C.V.A: RT se e PSA >0.02 ng/ml: <70 anos, pT3 RT se PSA > 0.2ng/ml (0.2-0.6): Todos outros
- 23. RT pós-op Adjuvante: quando tratar? T3N0 PSA Gleason Margem+ PSADT Boa Fç Urinária Risco da doença Toxicidade do tratamento Aderência do paciente T2N0 PSA indet. Gleason ≤ 7 Margem+ Fç Urinária Ruim