Aula 02 dra. laura costa - custo-benefício dos exames de rotina no climatério

LOBFC Abordagem Preventiva Orientações para promoção da saúde Rastreamento do câncer Identificação de doenças crônicas

LOBFC Rastreamento do câncer Câncer de mama OMS: 1.050.000 casos novos de câncer / ano / mundo câncer mais comum entre as mulheres principal causa de morte por câncer na mulher (MS, 2002)

LOBFC LOBFC Humphrey et al, 2002 A Nelson et al, 2009 A

LOBFC anual, a partir de 40 anos US Preventive Services Task Force, 2002 American Cancer Society, 2003 American Medical Association, 2002 American Academy of Family Physicians, 2002 American College of Physicians, 2007 - baseado nos FR, Riscos x Beneficios Canadian Task Force on Preventive Health Care, 2001 - a cada 1 ou 2 anos, a partir de 40 anos American College of Obstetrics and Gynecology , 2003 - 40-49 a, a cada 1 ou 2 anos e anual, a partir de 50 anos World Health Organization, 2009 - a cada 1 ou 2 anos, entre 50 e 69 anos

LOBFC HIP/Habbema et al, 1986 Kopparberg*/Tabar et al, 1995 CNBSS-1/Miller et al, 2002 Malmö/Nyström et al, 2002 Stockholm/Nyström et al, 2002 Östergötland*/Nyström et al, 2002 Gothenberg/Bjurstam et al, 2003 Age/Moss et al, 2006 Total Study/Author, Year RR for Breast Cancer Mortality (95% CrI) 0.78 (0.56–1.08) 0.72 (0.38–1.37) 0.97 (0.74–1.27) 0.73 (0.51–1.04) 1.47 (0.77–2.78) 1.05 (0.64–1.73) 0.70 (0.46–1.06) 0.83 (0.66–1.04) 0.85 (0.75–0.96) Control 82/13 740 16/5031 108/25 216 66/12 279 13/8021 30/10 459 59/14 217 251/106 956 625/195 919 Relative Risk for Breast Cancer Mortality (95% CrI) 64/13 740 22/9582 105/25 214 53/13 568 34/14 303 31/10 285 34/11 724 105/53 884 448/152 300 Screening RR for Breast Cancer Mortality (95% CrI) Nelson et al, Ann Intern Med. 2009;151:727-737 A

LOBFC Armstrong K, Moye E, Williams S, Berlin JA, Reynolds EE. Screening mammography in women 40 to 49 years of age: a systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2007;146:516-26. A Exposição a irradiação - dose mé d ia Mg bilateral : 7 mGy miligray - mulheres 40-49 anos, 10 anos de screening: 60 mGy RR ca mama: riscos variaram de 1.33 to 11.39 Exposição a irradiação : 0,3 a 43,4 mGy

LOBFC National Institute Cancer, 2008 Falso- positivo / falso negativo: dados limitados Falso positivo: 0,9 a 6,5% Mushlin AI, Kouides RW, Shapiro DE. Am J Prev Med. 1998;14:143-53 A RR cumulativo 21 a 49% mulheres Hofvind S, et al. Cancer. 2004;101:1501-7. Falso + / 10 anos at é 56% 40-49 anos Elmore JG et al N Engl J Med. 1998;338:1089-96 . 39-49a : Falso + ( 97.8 per 1000) , imagens adicionais ( 84.3 per 1000), bi ó psias (9,3 per 1000 ) Para cada caso ca mama invasor 556 mulheres no screening Mg 47 imagens adicionais 5 biópsias

LOBFC Sobrediagn ó stico : - 0.07 to 0.73 per 1000 mulheres/ano - 1–10% (grau de invas ão , idade, preval ê ncia) Paci E, Miccinesi G, Puliti D, Baldazzi P, De Lisi V, Falcini F, et al Estimate of overdiagnosis of breast cancer due to mammography after adjustme for lead time. A service screening study in Italy. Breast Cancer Res. 2006;8:R68 - Dor a compress ão - Respostas psicológicas

Sobrediagn ó stico carcinoma ductal: história natural DCIS: evolui para ca invasor em cerca de 50% DCIS: diagnóstico mamográfico - 1983 : 4900casos 2008 : 67.770 casos Nelson HD, Tyne K, Naik A, Bougatsos C, Chan BK, Nygren P, et al. Screening for Breast Cancer: Systematic Evidence Review Update for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis No. 74. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2009.

LOBFC USPSTF, 2009 OMS, 2009 2000 ♀ : 1 morte evitada 10 anos 10 trat. desnecess á rios

LOBFC Rastreamento do câncer 1 a 3 anos (FR) Câncer do colo uterino: rastreamento custo-efetivo rastreamento anual em mulheres 20 a 64a: incidência cumulativa em 93% intervalo: 10 anos 64,1% 5 anos 83,6% 3 anos 90,8% 1 ano 93,5% - Interrupção: 65 anos com exames anteriores normais

LOBFC Smith RA , 2003 Rastreamento do câncer de endométrio Ultra-som em assintomáticas falsos-positivos valor preditivo positivo em torno de 2% efeito desprezível sobre a mortalidade

LOBFC Rastreamento do câncer de ov á rio : Eur J Radiol. 2007 Jun;62(3):328-34 A USTV x CT x RNM .

LOBFC Rastreamento do câncer Câncer colo-retal : - pesquisa de sangue oculto nas fezes - v á rias ocasi ões / 8 a 18 anos, 50 a RR morte por Ca colo-retal 16% RR = 0,84 (CI 0,78-0,90) cirurgias menos invasivas Hewitson P: Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD001216. A

LOBFC Rastreamento do câncer colo-retal Rastreamento da osteoporose - Antecedente pessoal de ca colo-retal ou p ó lipos - Parente de 1o. grau com CA ou p ó lipos antes dos 60 anos. - Dois parentes de 1o. Grau com ca colo-retal qualquer idade Doencas inflamat ó rias intestinais S í ndrome do c â ncer familiar (Síndrome Lynch II)

- Principal causa de morte na mulher climatérica 38% sobrepeso / obesidade 5-10% diabete 15 a 25% hipertensão arterial 42% dislipidemias hipoestrogenismo x DCV Fisiopatologia da DCV mulher: desconhecida

- FR, PA, IMC, medida da cintura colesterol total e frações triglicer í deos , creatinina glicose jejum e TTOG, quando necess á rio prote í na-C reativa ultra-sens í vel

Pelo menos 3 dos critérios: Obesidade abdominal (cintura > 88 cm); Nível de triglicerídeos - TGs (≥ 150 mg/dl); Nível de colesterol – HDLc (< 50 mg/dl); Nível da pressão arterial (≥ 130 / ≥ 85 mmHg) e Nível sérico de glicemia de jejum (≥ 100 mg/dl) 12

Cintura > 80 cm, mais dois critérios : Nível de triglicerídeos - TGs (≥ 150 mg/dl); Nível de colesterol – HDLc (< 50 mg/dl); Nível da pressão arterial (≥ 130 / ≥ 85 mmHg) e Nível sérico de glicemia de jejum (≥ 100 mg/dl) 12

Escores de risco de Framingham (ERF)

If you are healthy and without diabetes, the Reynolds Risk Score is designed to predict your risk of having a future heart attack, stroke, or other major heart disease in the next 10 years. In addition to your age, blood pressure, cholesterol levels and whether you currently smoke, the Reynolds Risk Score uses information from two other risk factors, a blood test called hsCRP (a measure of inflammation) and whether or not either of your parents had a heart attack before they reached age 60 (a measure of genetic risk). To calculate your risk, fill in the information below with your most recent values. Click here for help filling the information. Gender Male Female ***** Please select your gender Age Years (Maximum age must be 80) ***** Please enter your age Do you currently smoke? Yes No ***** Please select YES if you smoke, or NO otherwise Systolic Blood Pressure (SBP) mm/Hg ***** Please enter your Systolic Blood Pressure (SBP) Total Cholesterol mg/DL (or) mmol/L ***** Please enter your Total Cholesterol HDL or "Good" Cholesterol mg/DL (or) mmol/L ***** Please enter your HDL or GOOD Cholesterol High Sensitivity C-Reactive Protein (hsCRP) mg/L ***** Please enter your hsCRP level Did your Mother or Father have a heart attack before age 60 ? Yes No ***** Please select YES or NO for your family history

If you are healthy and without diabetes, the Reynolds Risk Score is designed to predict your risk of having a future heart attack, stroke, or other major heart disease in the next 10 years. In addition to your age, blood pressure, cholesterol levels and whether you currently smoke, the Reynolds Risk Score uses information from two other risk factors, a blood test called hsCRP (a measure of inflammation) and whether or not either of your parents had a heart attack before they reached age 60 (a measure of genetic risk). To calculate your risk, fill in the information below with your most recent values. Click here for help filling the information. Score de Reynolds: Reclassificou 40% das mulheres de risco intermediário (Framingham) em risco elevado 84% das mulheres com calcificação artérias coronárias (CAC) foram classificadas de baixo risco (Framingham). Framingham subestima risco cardiovascular na mulher. Gender Male Female ***** Please select your gender Age Years (Maximum age must be 80) ***** Please enter your age Do you currently smoke? Yes No ***** Please select YES if you smoke, or NO otherwise Systolic Blood Pressure (SBP) mm/Hg ***** Please enter your Systolic Blood Pressure (SBP) Total Cholesterol mg/DL (or) mmol/L ***** Please enter your Total Cholesterol HDL or "Good" Cholesterol mg/DL (or) mmol/L ***** Please enter your HDL or GOOD Cholesterol High Sensitivity C-Reactive Protein (hsCRP) mg/L ***** Please enter your hsCRP level Did your Mother or Father have a heart attack before age 60 ? Yes No ***** Please select YES or NO for your family history

Doença inflamatória disfunção endotelial PCR ultra-sensível: marcador inflamatório PCR us + perfil lipídico: redução de DCV 40% custo/ beneficio bom: mulheres climatéricas assintomáticas , LDL nl JUPiTER Mora, S: Clin Chem. 2009 Feb;55(2):219-28 . PCR ultra-sensível : marcador de risco cardiovascular

Doença inflamatória disfunção endotelial PCR ultra-sensível: marcador inflamatório JUPiTER Mora, S: Clin Chem. 2009 Feb;55(2):219-28 .

Reconhecido problema de saúde publica No Brasil, epidemiologia desconhecida (BRAZOS - The Brazilian Osteoporosis Study, 2008) Osteoporose : 15% mulheres (fratura de baixo impacto)

hipogonadismo primário perda de peso após os 25 anos ou baixo IMC (< 19) tabagismo, alcoolismo, sedentarismo tratamento com drogas que induzem perda de massa óssea imobilização prolongada dieta pobre em cálcio doenças que induzem à perda de massa óssea sexo feminino baixa massa óssea fratura prévia raça asiática ou caucásia idade avançada em ambos os sexos história materna de osteoporose menopausa precoce não tratada tratamento com corticóides amenorréia primária ou secundária Avaliação dos fatores de risco para osteoporose - Mulheres climat é ricas baixa massa óssea benefício avaliações adicionais Reduzir densitometria óssea, sem sub-diagnosticar a osteoporose

Lim, LS: (2009) Am J Prev Med 36(4)- 366-375

Indicações para o uso da densitometria óssea Instrumento Pontos Pontuação Fundação Nacional de Osteoporose (NOF) ≥ 1 1 ponto para cada item: Idade ≥ 65 anos; Peso < 57,6 kg; História pessoal de fratura por trauma mínimo em idade > 40 anos; História familiar de fraturas; Tabagismo. Estimativa Simples do Risco Estimado de Osteoporose (SCORE) ≥ 6 5 pontos se cor não branca • 4 pontos se portadores de artrite reumatóide • História de fratura a trauma mínimo em idade > 45 anos: 4 pontos para cada fratura (punho, fêmur ou coluna) máximo de 12 pontos • Idade: três vezes o primeiro dígito da idade em anos • 1 ponto se nunca usou estrogênios Instrumento de Avaliação do Risco de Osteoporose (ORAI) ≥ 9 15 pontos se idade ≥ 75 anos; • 9 pontos se idade entre 65 e 74 anos; • 5 pontos se idade entre 55 e 64 anos • 9 pontos se peso < 70kg; 3 pontos se peso entre 60 e 69.9 kg • 2 pontos se não usuárias de estrogênios

Women’s Health Initiative (WHI) Hip Fracture Risk Calculator: John Robbins; Aaron K. Aragaki; Charles Kooperberg et al “ Factors Associated With 5-Year Risk of Hip Fracture in Postmenopausal Women JAMA. 2007;298(20):2389-2398.) .

Dual energy X ray absorptiometry

MacLean, S: Ann Intern Med 148 (2008): 197–213 A tratamento

Schousboe, J.T. JAMA 298: 629–637,2007

Insuficiente preditor fratura T score < 2,5 ou -1 >T score >2,5 , com FR ou fratura pr é via falta uniformidade: . Sítios avaliados . Valores para diferentes raças - T score: único indicador de risco

Ex: US 3% para fraturas vertebrais Brasil: não tem esta an á lise 20% para fraturas maiores Risco de fratura em 10 anos Limites para intervenção - análise custo-efetividade do tto. - utilização e distribuição de recursos - expectativa de vida em cada país

Baixa sensibilidade para osteoporose (t<2,5 DXA): limitada aplicação Nayak, S: (2006) Ann Intern Med 144: 832– 841 A único sítio validado: calcâneo correlação entre QUS e DXA é moderada QUS do calcâneo associada a fatores de risco clínicos baixa probabilidade de fratura avaliação adicional não seja mais necessária.

Marcadores da formação óssea fosfatase alcalina osso-esp Osteocalcina Peptídeo pró-colágeno I Osteonectina Sialoproteína óssea II Marcadores da reabsorção óssea Cálcio urinário 24 h Hidroxiprolina/creatinina /24h Prirdolina Fosfatase ácida Telopeptides of type I collagen (CTX) Marcadores do turnover ósseo Não diagnostica Osteoporose Não estima risco de fratura Monitoriza resposta anti-reabsortiva Bergmann, Int J Clin Pract, 2009

Eufrazino, K : Tese Mestrado, 2009 PTH intacto *cálcio real (mg/dl)= cálcio total (mg/dl)+[4-albumina (mg/dl)] x8 Cálcio sérico > 10,4 mg/dl* prevalência do Hiperparatireoidismo primário: 1,3% pp mulheres menopausadas

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