2. Anatomia e Fisiologia do Útero
O útero é um órgão do aparelho reprodutor feminino que está situado
no abdome inferior, por trás da bexiga e na frente do reto, sendo
dividido em corpo e colo. Essa última parte é a porção inferior do
útero e se localiza dentro do canal vaginal.
3. Anatomia e Fisiologia do Útero
O colo do útero apresenta uma parte interna, que constitui o
chamado canal cervical ou endocérvice, que é revestido por
uma camada única de células cilíndricas produtoras de muco -
epitélio colunar simples.
A parte externa, que mantém contato com a vagina, é chamada de
ectocérvice e é revestida por um tecido de várias camadas de
células planas – epitélio escamoso e estratificado
Entre esses dois epitélios, encontra-se a junção escamocolunar -
JEC, que é uma linha que pode estar tanto na ecto como na
endocérvice, dependendo da situação hormonal da mulher.
4. Anatomia e Fisiologia do Útero
Na infância e no período pós-menopausa, geralmente, a JEC situa-se dentro
do canal cervical.
No período da menacme, fase reprodutiva da mulher, geralmente, a JEC
situa-se no nível do orifício externo ou para fora desse – ectopia ou eversão.
Assim...
Vale ressaltar que a ectopia é uma situação fisiológica e por isso a
denominação de "ferida no colo do útero" é inapropriada.
5. Anatomia e Fisiologia do Útero
O epitélio colunar quando em contato com um ambiente vaginal ácido
e hostil, transforma-se por meio de metaplasia em células mais
adaptadas - escamosas - dando origem a um novo epitélio, situado
entre os epitélios originais, chamado de Terceira Mucosa ou Zona
deTransformação.
Nessa região, pode ocorrer obstrução dos ductos excretores das
glândulas endocervicais subjacentes, dando origem
a estruturas císticas sem significado patológico,
chamadas de Cistos de Naboth.
É nessa zona em que se localizam mais de 90% das lesões
cancerosas do colo do útero.
6. Câncer do Colo do Útero
Caracteriza-se pela replicação desordenada do epitélio de revestimento
do órgão, comprometendo o tecido subjacente (estroma) podendo
invadir estruturas e órgãos contíguos ou a distância.
Há duas principais categorias de carcinomas invasores do colo do útero,
e dependem da origem do epitélio comprometido.
Carcinoma Epidermoide Adenocarcinoma
Tipo mais incidente -80% Tipo mais raro
Acomete o epitélio escamoso Acomete o epitélio glandular
7. Câncer de Colo do Útero - Magnitude
• Aproximadamente 530 mil casos novos por ano no mundo, é o 3º tipo
de câncer mais comum entre as mulheres, sendo responsável pelo
óbito de 274 mil mulheres por ano (WHO, 2008).
• Em 2009, representou a 3ºcausa de morte por câncer em mulheres
(5.063 óbitos), com taxa de mortalidade ajustada por idade, pela
população mundial, de 4,8/100 mil mulheres (BRASIL, 2012).
• Segundo a OMS, mais de 80% dos casos de câncer do
colo do útero ocorrem nos países em desenvolvimento
(WHO, 2008), que concentram 82% da população
mundial (UN, 2008).
8. Câncer de Colo do Útero - Magnitude
• Na análise regional no Brasil, destaca-se como o primeiro mais incidente na
Região Norte, com 24 casos por 100 mil mulheres. Nas regiões Centro-
Oeste e Nordeste ocupa a segunda posição, com taxas de 28/100 mil e
18/100 mil, respectivamente, é o terceiro mais incidente na Região
Sudeste (15/100 mil) e o quarto mais incidente na Região Sul (14/100
mil) (BRASIL, 2011).
• Quanto à mortalidade, é também a Região Norte que apresenta os maiores
valores do País, com taxa padronizada por idade, pela população
mundial, de 10,1 mortes por 100 mil mulheres, em 2009.
Em seguida estão, nesse mesmo ano, as regiões Nordeste
e Centro-Oeste (5,9/100 mil mulheres)
Sul (4,2/100 mil mulheres) e Sudeste (3,6 /100 mil mulheres)
(BRASIL, 2012).
9. Olá !
Meu nome é Dr. JEC
E vou contar pra vocês a História do
Câncer
1, 2 e 3
Vamos começar...
10. História Natural da Doença
Sugerida por Zur Hausen em 1977 e comprovada ao longo da
década de 80 com o isolamento do vírus em células de tumores
cervicais (HAUSEN, 2002).
O estudo deWalboomers e colaboradores (1999), realizado em
22 países localizados nos cinco continentes, demonstrou
prevalência de HPV nos carcinomas cervicais uterinos de
99,7%. Dessa forma está determinado que a infecção pelo
HPV é causa necessária para o desenvolvimento do
câncer do colo do útero (IARC, 2007)
Aproximadamente 100 tipos de HPVs foram identificados e
tiveram seu genoma mapeado, 40 tipos podem infectar o trato
genital inferior e 12 a 18 tipos são considerados oncogênicos
para o colo uterino (IARC, 2007). Sendo que, os tipos 16 e 18
estão presentes em 70% dos casos de câncer do colo uterino
(SMITH et al., 2007).
11. História Natural da Doença
A infecção pelo HPV é muito comum, até 80% das
mulheres sexualmente ativas irão adquiri-la ao longo de
suas vidas. Aproximadamente 291 milhões de mulheres
são portadoras do HPV, sendo que 32% estão infectadas
pelos tipos 16, 18 ou ambos (SANJOSE, 2007).
A comparação desse dado com a incidência anual mundial
de aproximadamente 530 mil casos de câncer do colo do
útero (FERLAY et al., 2010) indica que o câncer é um
desfecho raro, mesmo na presença da infecção pelo HPV.
12. História Natural da Doença
Na maioria das vezes a infecção cervical pelo HPV é transitória
e regride espontaneamente, entre seis meses a dois anos após a
exposição (IARC, 2007).
No pequeno número de casos nos quais a infecção persiste e,
especialmente, é causada por um tipo viral oncogênico, pode
ocorrer o desenvolvimento de lesões precursoras, cuja
identificação e tratamento adequado possibilita a prevenção da
progressão para o carcinoma cervical invasivo (WHO, 2008).
Além de aspectos relacionados à própria infecção pelo HPV
(tipo e carga viral, infecção única ou múltipla), outros fatores
ligados à imunidade, à genética e ao comportamento sexual
parecem influenciar os mecanismos ainda incertos que
determinam a regressão ou a persistência da infecção e também
a progressão para lesões precursoras ou câncer.
13. História Natural da Doença
• A idade também interfere nesse processo, sendo que a
maioria das infecções por HPV em mulheres com
menos de 30 anos regride espontaneamente, ao passo
que acima dessa idade a persistência é mais frequente
(IARC, 2007).
• O tabagismo aumenta o risco para o desenvolvimento
do câncer do colo do útero, proporcionalmente ao
número de cigarros fumados por dia e ao início em
idade precoce (INTERNATIONAL... et al., 2006).
14. História Natural da Doença
Apesar das limitações, os estudos indicam que as lesões
intraepiteliais escamosas de baixo grau-LSIL,
simplesmente refletem a manifestação citológica da
infecção pelo HPV e não representam lesões
verdadeiramente precursoras do câncer do colo do útero,
regredindo espontaneamente na maior parte dos casos.
Em contrapartida, as lesões intraepiteliais escamosas de
alto-HSIL, apresentam efetivamente potencial para
progressão, tornando sua detecção o objetivo primordial
da prevenção secundária do câncer do colo do útero
(IARC, 2007).
15. Manifestações Clínicas
Infecção pelo HPV
• Assintomática, com lesões subclínicas visíveis apenas após aplicação de
reagentes: ácido acético e a solução de Lugol, e por meio de técnicas de
magnificação (colposcopia).
• As lesões clínicas podem ser únicas ou múltiplas, restritas ou difusas, de
tamanho variável, planas ou exofíticas, sendo também conhecidas como
condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo.
• As localizações mais frequentes são a vulva, o períneo, a região perianal,
a vagina e o colo do útero. Menos comumente podem estar presentes
em áreas extragenitais como conjuntiva, mucosa nasal, oral e laríngea.
• Dependendo do tamanho e localização anatômica, as lesões podem ser
dolorosas, friáveis e/ou pruriginosas.
16. Manifestações Clínicas
Lesões Precursoras
São assintomáticas, podendo ser detectadas por meio da realização periódica do
exame citopatológico e confirmadas pela colposcopia e exame histopatológico.
Câncer do Colo do Útero
No estágio invasor os principais sintomas são: sangramento vaginal (espontâneo,
após o coito ou esforço), leucorreia e dor pélvica, que podem estar associados
com queixas urinárias ou intestinais nos casos mais avançados.
Ao exame especular podem ser evidenciados sangramento, tumoração,
ulceração e necrose no colo do útero.
O toque vaginal pode mostrar alterações na forma, tamanho, consistência e
mobilidade do colo do útero e estruturas subjacentes.
17. Promoção da Saúde
Implementar ações que atuem sobre os determinantes sociais
do processo saúde-doença e promovam qualidade de vida.
Melhorar o acesso aos serviços de saúde e à
informação.
Ampliar a cobertura.
Articular intersetorialmente com setores
públicos e sociedade civil organizada.
Controlar o tabagismo.
19. Vacina HPV
No Brasil atualmente há duas vacinas: a bivalente, que protege
contra os tipos oncogênicos 16 e 18, e a quadrivalente, que protege
contra os tipos não oncogênicos 6 e 11 e os tipos oncogênicos 16 e
18.
Ambas são eficazes contra as lesões precursoras do câncer do colo
do útero, principalmente se utilizadas antes do contato com o vírus,
ou seja antes do início da vida sexual. Não havendo diferença de
eficácia entre as duas em relação à prevenção de lesões intraepiteliais
cervicais.
A adoção das vacinas anti-HPV não elimina a necessidade da
prevenção secundária por meio do rastreamento, pois as mesmas não
oferecem proteção para 30% dos casos de câncer do colo do útero
causados por outros tipos virais oncogênicos.
http://portalarquivos.saude.gov.br/campanhas/hpv/
20. Prevenção Secundária: Detecção
Precoce
Diagnóstico precoce
Abordagem de indivíduos com sinais e/ou sintomas da doença.
Rastreamento
Aplicação de um teste ou exame em uma população assintomática,
aparentemente saudável, com objetivo de identificar lesões
precursoras ou sugestivas de câncer e encaminhá-las para
investigação e tratamento.
22. Rastreio de Lesões
Precursoras do Câncer do
Colo do Útero
A realização periódica do exame citopatológico continua sendo a
estratégia mais adotada para o rastreamento do câncer do colo do
útero (WHO, 2010).
Atingir alta cobertura da população definida como alvo é o
componente mais importante no âmbito da atenção primária para
que se obtenha significativa redução da incidência e da
mortalidade por câncer do colo do útero.
É consenso que o rastreamento organizado do câncer do
colo do útero é o desafio a ser vencido para que se
obtenha a melhor relação custo-benefício possível com
alta cobertura populacional.
23. Rastreio de Lesões
Precursoras do Câncer do
Colo do Útero
1. Recrutamento da população-alvo, idealmente por meio de um
sistema de informação de base populacional.
2. Adoção de recomendações baseadas em evidências científicas, que
inclui definição da população-alvo e do intervalo entre as coletas,
assim como elaboração de guias clínicos para o manejo dos casos
suspeitos.
3. Recrutamento das mulheres em falta com o rastreamento.
4. Garantia da abordagem necessária para as mulheres com exames
alterados.
5. Educação e comunicação.
6. Garantia de qualidade dos procedimentos realizados em todos os
níveis do cuidado
24. Rastreio de Lesões Precursoras
do Câncer do Colo do Útero
exames citopatológicos falso-negativos e insatisfatórios
d novas tecnologias melhora da qualidade e sensibilidade
do teste. Ex: Citologia em base líquida e Automação, porém
estudos apontam que essas técnicas não são mais sensíveis ou mais
específicas do que a citologia convencional.
Os testes moleculares de detecção de DNA-HPV oncogênico
mé novo método de rastreamento comprovada maior
sensibilidade, embora a especificidade seja menor, levando mais
mulheres para a colposcopia, mas algumas evidências demonstram
que essa limitação pode ser contornada priorizando mulheres com
35 anos ou mais (CUZICK et al., 2008).
25. Rastreio de Lesões
Precursoras do Câncer do
Colo do Útero
Periodicidade
Inicia-se a partir de uma lesão precursora, curável na quase totalidade
dos casos.
Trata-se de anormalidades epiteliais conhecidas como neoplasias
intraepiteliais cervicais de graus II e III (NIC II/III), além do
adenocarcinoma in situ (AIS). Apesar de muitas dessas lesões poderem
regredir espontaneamente, sua probabilidade de progressão é maior,
justificando seu tratamento.
As mulheres que desenvolvem infecção persistente por HPV do tipo 16
têm cerca de 5% de risco de desenvolverem NIC III ou lesão mais grave
em três anos e 20% de risco em dez anos.
Quando a infecção persistente for por outros tipos de HPV oncogênico,
esse risco reduz pela metade (KJAER et al., 2010).
26. Rastreio de Lesões
Precursoras do Câncer
do Colo do Útero
Periodicidade
A NIC I, por ter maior probabilidade de regressão ou persistência
do que de progressão, não é considerada uma lesão precursora do
câncer do colo do útero (MELNIKOW et al., 1998).
No Brasil, o exame citopatológico deverá ser priorizado
para mulheres de 25 a 60 anos, uma vez por ano e, após
dois exames anuais consecutivos negativos, a cada três
anos (INCA, 1988).
27. Rastreio de Lesões
Precursoras do Câncer
do Colo do Útero
População-alvo
O rastreamento em mulheres com menos de 25 anos não tem
impacto na redução da incidência e/ou mortalidade por câncer do
colo do útero.
O tratamento de lesões precursoras do câncer do colo em
adolescentes e mulheres jovens está associado ao aumento da
morbidade obstétrica e neonatal, como parto prematuro
(KYRGIOU et al., 2006). Portanto, reduzir as intervenções no
colo do útero em mulheres jovens se justifica, tendo em vista que
a maioria delas não tem prole definida.
28. Rastreio de Lesões
Precursoras do Câncer do
Colo do Útero
População-alvo
Valorizar a importância do impacto psíquico que o diagnóstico de
uma doença sexualmente transmissível e precursora do câncer terá
em adolescentes e adultas jovens na construção da autoimagem e
da sexualidade.
Mulheres jovens sexualmente ativas devem ser orientadas sobre
anticoncepção, doenças sexualmente transmissíveis e práticas de
sexo seguro. Essas medidas podem ser implementadas sem a
necessidade da inclusão no programa de rastreamento
(USA/CDC, 2006).
29. Rastreio de Lesões Precursoras do
Câncer do Colo do Útero
Resumindo...
A incidência em mulheres até 24 anos é muito baixa, a maioria dos casos é
diagnosticada no estádio I e o rastreamento é menos eficiente para detectá-
los.
O início mais precoce representaria um importante aumento de diagnósticos
de lesões de baixo grau, consideradas não precursoras e representativas
apenas da manifestação citológica da infecção pelo HPV, que têm grande
probabilidade de regressão e resultariam em um número significativo de
colposcopias e procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários
Há uma tendência de ampliar o intervalo entre as coletas em mulheres com
idade mais avançada, como propõem as recomendações atuais da OMS. De
qualquer forma, mesmo em países com população de alta longevidade, não
há dados objetivos de que o rastreamento seja útil após os 65 anos (SASIENI;
CASTAÑON; CUZICK, 2010).
31. Rastreio de Lesões
Precursoras do Câncer do
Colo do Útero
Adequabilidade da amostra
É definida como satisfatória ou insatisfatória. O termo
anteriormente utilizado, “satisfatório, mas limitado”, foi abolido
(INCA, 2006).
Amostra insatisfatória para avaliação
Material acelular ou hipocelular (menos de 10% do esfregaço).
Leitura prejudicada (mais de 75% do esfregaço) por presença de:
sangue, piócitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos
ou intensa superposição celular. Recomendação: a mulher deve
repetir o exame entre 6 e 12 semanas com correção, quando
possível, do problema que motivou o resultado insatisfatório (A).
32. Rastreio de Lesões
Precursoras do Câncer do
Colo do Útero
Amostra satisfatória para avaliação
Apresente células em quantidade representativa, bem distribuídas,
fixadas e coradas, de tal modo que sua observação permita uma
conclusão diagnóstica.
Células presentes na amostra: Células escamosas; Células
glandulares (não inclui o epitélio endometrial); Células metaplásicas.
A presença de células metaplásicas ou células endocervicais,
representativas da junção escamocolunar (JEC), tem sido considerada
como indicador da qualidade da coleta, pelo fato de essa coleta
objetivar a obtenção de elementos celulares representativos do local
onde se situa a quase totalidade dos cânceres do colo do útero.
33. Rastreio de Lesões
Precursoras do Câncer do
Colo do Útero
Recomendações
• Esfregaços normais somente com células escamosas devem ser
repetidos com intervalo de um ano, e, com dois exames normais
anuais consecutivos, o intervalo poderá ser de três anos (B).
• Para garantir boa representação celular do epitélio do colo do
útero, o exame citopatológico deve conter amostra do canal
cervical, preferencialmente, coletada com escova apropriada, e da
ectocérvice, coletada com espátula tipo ponta longa (espátula de
Ayre) (A).
34. Situações Especiais
Gestantes
Têm o mesmo risco que não gestantes de apresentarem câncer do colo do
útero ou seus precursores.
O achado destas lesões durante o ciclo grávido puerperal reflete a
oportunidade do rastreio durante o pré-natal.
A junção escamocolunar no ciclo gravidicopurperal encontra-se
exteriorizada na ectocérvice na maioria das vezes, o que dispensa a coleta
endocervical,
A coleta de espécime endocervical não parece aumentar o risco sobre a gestação
quando utilizada uma técnica adequada (HUNTER; MONK;TEWARI, 2008).
Recomendação
O rastreamento deve seguir as recomendações de periodicidade e faixa etária
como para as demais mulheres, sendo que a procura ao serviço de saúde para
realização de pré-natal deve sempre ser considerada uma oportunidade para o
rastreio (A).
35. Situações Especiais
Pós-menopausa
Mulheres na pós-menopausa, sem história de diagnóstico ou
tratamento de lesões precursoras do câncer do colo uterino,
apresentam baixo risco para desenvolvimento de câncer (SASIENI;
CASTAÑON; CUZICK, 2010).
O rastreamento citológico em mulheres na menopausa pode levar a
resultados falso-positivos, causados pela atrofia secundária ao
hipoestrogenismo, gerando ansiedade na paciente e procedimentos
diagnósticos desnecessários.
Mulheres no climatério devem ser rastreadas de acordo com as
orientações para as demais mulheres; e, em casos de amostras com
atrofia ou ASC-US, deve-se proceder à estrogenização local ou
sistêmica.
36. Situações Especiais
Pós-menopausa
É fato que o diagnóstico de casos novos de câncer do colo uterino está
associado, em todas as faixas etárias, com a ausência ou irregularidade do
rastreamento (SASLOW et al., 2002).
O seguimento de mulheres na pós-menopausa deve levar em conta
seu histórico de exames.
Recomendação
Mulheres na pós-menopausa devem ser rastreadas de acordo com as
orientações para as demais mulheres (A). Caso necessário, proceder à
estrogenização prévia à realização da coleta.
37. Situações Especiais
Histerectomizadas
O rastreamento realizado em mulheres sem colo do útero devido à
histerectomia por condições benignas apresenta menos de um exame
citopatológico alterado por mil exames realizados (USA/NCI, 2011).
Recomendação
Mulheres submetidas à histerectomia total por lesões benignas, sem
história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto
grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem
exames anteriores normais (D).
Em casos de histerectomia por lesão precursora ou câncer do colo do
útero, a mulher deverá ser acompanhada de acordo com a lesão tratada
(A).
38. Situações Especiais
Mulheres sem história de atividade sexual
Considerando os conhecimentos atuais em relação ao papel
do HPV na carcinogênese do câncer do colo uterino e que a
infecção viral ocorre por transmissão sexual, o risco de uma
mulher que não tenha iniciado atividade sexual desenvolver
essa neoplasia é desprezível.
Recomendação
Não há indicação para rastreamento do câncer do colo do útero
e seus precursores nesse grupo de mulheres (D).
39. Situações Especiais
Imunossuprimidas
Mulheres infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), mulheres
imunossuprimidas por transplante de órgãos sólidos, em tratamentos de câncer e
usuárias crônicas de corticosteroides constituem alguns dos fatores de risco
diretamente relacionados à resposta imunológica e a maior chance de
desenvolvimento de NIC.
A prevalência da infecção pelo HPV e a persistência viral, assim como a infecção
múltipla (por mais de um tipo de HPV), são mais frequentes nesse grupo de
mulheres.
Em mulheres infectadas pelo HIV, o desaparecimento do HPV parece ser
dependente da contagem de células CD4+ e lesões precursoras tendem a progredir
mais rapidamente e a recorrer mais frequentemente do que em mulheres não
infectadas pelo HIV. Entretanto, mulheres infectadas pelo HIV imunocompetentes,
tratadas adequadamente com terapia antirretroviral de alta atividade (HAART),
apresentam história natural semelhante às demais mulheres (AUSTRALIAN...;
NATIONAL..., 2005).
40. Situações Especiais
Imunossuprimidas
Existem questionamentos quanto à eficácia do exame citopatológico em mulheres infectadas pelo
HIV, pela maior prevalência de citologias com atipias de significado indeterminado e maior
frequência de infecções associadas. Para minimizar os resultados falso-negativos, alguns autores
preconizam a complementação colposcópica (BOARDMAN; KENNEDY, 2008).
É consenso que, pelas características mencionadas, as mulheres infectadas pelo HIV devem ser submetidas ao
rastreio citológico de forma mais frequente (USA/CDC, 2006).
Também, considerando a maior frequência de lesões multicêntricas, é recomendado cuidadoso
exame da vulva (incluindo região perianal) e da vagina. No caso de a citologia mostra inflamação
acentuada ou alterações celulares escamosas reativas, realizar nova coleta citológica em três
meses, após tratamento adequado (USA/CDC, 1998; USA/USPHS/IDSA, 1999).
Recomendação
O exame citopatológico deve ser realizado neste grupo após o início da atividade sexual com
intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se
mantiver o fator de imunossupressão (B). Mulheres HIV positivas com CD4 abaixo de 200
células/mm³ devem ter priorizada a correção dos níveis de CD4 e, enquanto isso, devem ter o
rastreamento citológico a cada seis meses (B).
41. Panorama Atual
Portaria MS/GM nº 310, de 10 de fevereiro de 2010, com a finalidade de
avaliar o Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero, indica
que as ações referentes ao rastreamento vêm se consolidando em alguns
municípios, embora ainda demandem aperfeiçoamento técnico e operacional
(BRASIL, 2010a).
Dados da Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios (IBGE, 2010) informam
que o percentual de mulheres submetidas ao exame citopatológico pelo menos
uma vez na vida aumentou de 82,6% em 2003 para 87,1% em 2008.
Corroborando estes dados registrou-se no Sistema de Informação Ambulatorial
(SIA), no ano de 2010, a produção de 11.482.505 exames citopatológicos do
colo do útero, representando um aumento de 46% na oferta em relação a
1998, ano da primeira campanha do Programa Viva Mulher. Percebe-se
também um aumento do número de municípios que realizaram a coleta do
exame citopatológico de 89,5% (2004/2005) para 95% (2007/2008), como
reflexo da política de expansão da estratégia de saúde da família
42. Panorama Atual
O indicador “Razão entre Exames Citopatológicos do Colo do Útero e a
População-Alvo” expressa a produção de exames citopatológicos do colo do
útero na população-alvo do rastreamento do câncer do colo do útero
(população feminina de 25 a 64 anos) e possibilita avaliar a oferta de exames
para a cobertura da mesma. O parâmetro proposto para esse indicador é a razão
de 0,30. Em 2010, a razão foi de 0,17, alcançando 83% da meta pactuada1. A
dificuldade no alcance das metas está possivelmente relacionada à subestimação
dos dados (não envio da totalidade das informações epidemiológicas para as
bases estaduais e nacional do Siscolo) e também à influência da participação da
saúde suplementar na realização dos exames.
Em decorrência do aumento da oferta do exame citopatológico observa-se uma
diminuição no diagnóstico de lesões invasoras (carcinoma invasor) com
aumento da detecção de lesão de alto grau: o indicador razão lesão de alto
grau/carcinoma invasivo no exame citopatológico foi 8,3 em 2000 e 13,8 em
2010.
43. Panorama Atual
Embora as recomendações relacionadas à periodicidade tenham
respaldo nas diretrizes de programas europeus e norte americanos
bem-sucedidos (ANTTILA et al., 2009; HEALTH CANADA,
1998), no Brasil encontra-se resistência entre mulheres e
profissionais de saúde na sua utilização, sendo o exame anual
equivocadamente considerado uma prática mais eficaz e segura
44. Panorama Atual
O exame não deve ser feito no período menstrual, pois a presença de
sangue pode prejudicar o diagnóstico citopatológico. Deve-se aguardar o quinto
dia após o término da menstruação.
45. Espaço Físico
O consultório ou sala de coleta deve ser equipado com:
• Mesa ginecológica.
• Escada de dois degraus.
• Mesa auxiliar.
• Foco de luz com cabo flexível.
• Biombo ou local reservado para troca de roupa.
• Cesto de lixo.
46. Material Necessário para Coleta:
• Espéculo de tamanhos variados, preferencialmente descartáveis; se
instrumental metálico deve ser esterilizado de acordo com as normas
vigentes.
• Balde com solução desincrostante em caso de instrumental não
descartável.
• Lâminas de vidro com extremidade fosca.
• Espátula de Ayre.
• Escova endocervical.
• Par de luvas descartáveis.
• Pinça de Cherron.
• Solução fixadora, álcool a 96% ou spray de polietilenoglicol.
• Gaze.
47. Material Necessário para Coleta:
• Recipiente para acondicionamento das lâminas mais adequado para o
tipo de solução fixadora adotada pela unidade, tais como: frasco porta-
lâmina, tipo tubete, ou caixa de madeira ou plástica para transporte de
lâminas.
• Formulários de requisição do exame citopatológico.
• Fita adesiva de papel para a identificação dos frascos.
• Lápis grafite ou preto nº 2.
Avental ou camisola, preferencialmente descartáveis. Caso sejam
reutilizáveis, devem ser encaminhados à rouparia para lavagem, segundo
rotina da unidade básica de saúde.
• Lençóis, preferencialmente descartáveis. Caso sejam reutilizáveis, devem
ser encaminhados à rouparia para lavagem
48. Etapas do Atendimento Prévias à Coleta
• Identificação: checar nome, data de nascimento, endereço.
• Informação: explicar o propósito do exame citopatológico e as etapas do
procedimento.
• História clínica: perguntar a data da última menstruação; se faz uso de
métodos anticoncepcionais, se utilizou lubrificantes, espermicidas,
medicamentos vaginais, realizou exames intravaginais ou teve relações sexuais
com preservativos nas 48 horas anteriores; quando foi realizado o último
exame citopatológico; ocorrência de exames citopatológicos
anormais, investigações e/ou tratamentos; sangramentos vaginais pós-coito ou
anormais; história obstétrica.
• Preenchimento dos dados nos formulários para requisição de
exame citopatológico do colo do útero: é de fundamental importância o
correto preenchimento, pois dados incompletos ou ausentes podem
comprometer a análise do material.
49. Etapas do Atendimento Prévias à Coleta
• Preparação da lâmina: a lâmina e o frasco ou caixa de porta-lâminas
que serão utilizados para colocar o material a ser examinado devem ser
preparados previamente. O uso de lâmina com bordas lapidadas e
extremidade fosca é obrigatório. Verificar se a lâmina está limpa e, caso
necessário, limpá-la com gaze; a lâmina deve ser identificada com as iniciais
do nome da mulher e o seu número de registro na unidade, com lápis
preto nº 2 ou grafite, na extremidade fosca, pois o uso de caneta
hidrográfica ou esferográfica pode levar à perda da identificação do
material, já que essas tintas se dissolvem durante o processo de coloração
das lâminas no laboratório; o frasco ou a caixa de porta-lâmina devem
também ser identificados a lápis para evitar a perda de informações quando
há derrame de álcool
Solicitar que a mulher esvazie a bexiga e troque a roupa, em local
reservado, por um avental ou camisola.
50. Procedimento de Coleta
• O profissional de saúde deve lavar as mãos com água e sabão e secá-las
com papel-toalha, antes e após o atendimento.
• A mulher deve ser colocada na posição ginecológica adequada, o mais
confortável possível.
• Cubra-a com o lençol.
• Posicionar o foco de luz.
• Colocar as luvas descartáveis.
• Sob boa iluminação observar atentamente os órgãos genitais externos,
prestando atenção à distribuição dos pelos, à integralidade do clitóris, do
meato uretral, dos grandes e pequenos lábios, à presença de secreções
vaginais, de sinais de inflamação, de veias varicosas e outras lesões como
úlceras, fissuras, verrugas e tumorações.
51. Procedimento de Coleta
• Colocar o espéculo, que deve ter o tamanho escolhido de acordo com as
características perineais e vaginais da mulher a ser examinada.
• Não deve ser usado lubrificante, mas em casos selecionados,
principalmente em mulheres idosas com vaginas extremamente atróficas,
recomenda-se molhar o espéculo com soro fisiológico.
• O espéculo deve ser introduzido suavemente, em posição vertical e
ligeiramente inclinado de maneira que o colo do útero fique exposto
completamente, o que é imprescindível para a realização de uma boa coleta.
• Iniciada a introdução fazer uma rotação deixando-o em posição
transversa, de modo que a fenda da abertura do espéculo fique na posição
horizontal.
• Uma vez introduzido totalmente na vagina, abrir lentamente e com
delicadeza. Na dificuldade de visualização do colo sugira que a mulher tussa,
não surtindo efeito solicite ajuda de outro profissional mais experiente.
52. Procedimento de Coleta
• Nessa fase do exame, também é importante a observação das características
do conteúdo e das paredes vaginais, bem como as do colo do útero.
Os dados da inspeção do colo do útero são muito importantes para o diagnóstico
citopatológico e devem ser relatados na requisição do exame citopatológico.
A coleta do material deve ser realizada na ectocérvice e na endocérvice em
lâmina única.
A amostra de fundo de saco vaginal não é recomendada, pois o material
coletado é de baixa qualidade para o diagnóstico oncótico.
• Para coleta na ectocérvice utiliza-se espátula de Ayre, do lado que apresenta
reentrância.
Encaixar a ponta mais longa da espátula no orifício externo do colo, apoiando-a
firmemente, fazendo uma raspagem em movimento rotativo de 360° em
torno de todo o orifício cervical, para que toda superfície do colo seja raspada e
representada na lâmina, procurando exercer uma pressão firme, mas delicada,
sem agredir o colo, para não prejudicar a qualidade da amostra.
53. Procedimento de Coleta
Reserve a espátula para colocação do material na lâmina apenas
após a coleta endocervical.
Para coleta na endocérvice, utilizar a escova endocervical. Recolher
o material introduzindo a escova endocervical e fazer um movimento
giratório de 360°, percorrendo todo o contorno do orifício cervical.
Estender o material sobre a lâmina de maneira delicada para a obtenção de
um esfregaço uniformemente distribuído, fino e sem destruição celular.
A amostra ectocervical deve ser disposta no sentido transversal,
na metade superior da lâmina, próximo da região fosca, previamente
identificada com as iniciais da mulher e o número do registro. O material
retirado da endocérvice deve ser colocado na metade inferior da
lâmina, no sentido longitudinal.
54. Procedimento de Coleta
• O esfregaço obtido deve ser imediatamente fixado para evitar o
dessecamento do material.
É importante observar a validade do fixador.
Na fixação com álcool a 96%, considerada mundialmente como a melhor
para os esfregaços citológicos, a lâmina deve ser colocada dentro do
frasco com álcool em quantidade suficiente para que todo o
esfregaço seja coberto, fechar o recipiente cuidadosamente e envolvê-lo
com a requisição.
Na fixação com spray de polietilenoglicol borrifa-se a lâmina, que deve estar
em posição horizontal, imediatamente após a coleta, com o spray fixador, a
uma distância de 20cm. Acondiciona- -se cuidadosamente a lâmina em
uma caixa de lâminas revestida com espuma de náilon e papel, a fim de evitar
a quebra, para o transporte ao laboratório, lacrando-se a tampa da caixa com
fita gomada.
55. Procedimento de Coleta
• Fechar o espéculo não totalmente, evitando beliscar a mulher.
• Retirar o espéculo delicadamente, inclinando levemente para cima,
observando as paredes vaginais.
• Retirar as luvas.
• Auxiliar a mulher a descer da mesa.
• Solicitar que ela troque de roupa.
• Informar sobre a possibilidade de um pequeno sangramento que
poderá ocorrer depois da coleta, tranquilizando-a que cessará sozinho.
• Enfatizar a importância do retorno para o resultado e se possível
agendar conforme rotina da unidade básica de saúde.
56. Envio do Material para o Laboratório
As lâminas devem ser enviadas para o laboratório devidamente
acondicionadas e acompanhadas dos formulários de requisição.
O formulário deve estar devidamente preenchido e a identificação
coincidente com a do frasco ou da caixa de porta-lâmina e as iniciais da lâmina.
Deve ser preparada uma listagem de remessa, preferencialmente em duas
vias (uma para a unidade e outra para o laboratório), com a identificação da
unidade e a relação de nomes e números de registro das mulheres que tiveram
seus exames encaminhados.
Os exames devem ser enviados ao laboratório o mais breve possível, para
que o tempo entre a coleta e o resultado não seja prolongado
desnecessariamente. O envio das lâminas pode ser semanal, mas é
fundamental a racionalização do sistema de transporte utilizado: no momento da
entrega de uma remessa de exames no laboratório devem ser apanhados os
resultados de outros exames deixados anteriormente
