Aula 7 - Enteral e parGGGFFFFFNKKLNNKNKNINenteral.pdf
- 1. Terapia Nutricional enteral e parenteral: Aspectos gerais e complicações UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA FACULDADE DE MEDICINA - FAMED CURSO DE ENFERMAGEM Profa. Msc. Gabriela Pereira Teixeira [email protected]
- 2. Terapia Nutricional É indicada aos pacientes incapazes de satisfazer adequadamente suas necessidades nutricionais e metabólicas por via oral Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição enteral ou parenteral. RDC 63/2000 ANVISA
- 3. Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) Grupo formal e obrigatoriamente constituído de pelo menos um profissional de cada categoria, a saber: médico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico, podendo ainda incluir profissional de outras categorias, habilitados e com treinamento específico para a prática da Terapia Nutricional. RDC 63/2000 ANVISA
- 4. Nutrição Enteral RDC, 63/2000 Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada. ▪ Formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral ▪ Industrializado ou não ▪ Utilizada exclusiva ou parcialmente ▪ Regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar substituir ou complementar a alimentação oral
- 5. Nutrição Enteral: equipe de enfermagem RDC, 63/2000 Responsabilidades: ▪ Recebimento e administração da NE ▪ Seleção/padronização de equipamentos e materiais utilizados na NE e controle do paciente ▪ Capacitação da equipe (gerência) ▪ Correta higiene antes de operacionalizar a administração da NE. ▪ Reportar quaisquer condições (ambiente, equipamento ou pessoal) que considerem prejudiciais à qualidade da NE. ▪ Garantir a disponibilidade de bombas de infusão adequadas (limpas, desinfetadas e calibradas), registrando tais operações
- 6. Nutrição Enteral: equipe de enfermagem ▪ Preparo do paciente e da família: Orientações ▪ Participar da escolha da via de administração da NE ▪ Estabelecer o acesso enteral e encaminhar para Rx (localização) No recebimento : ▪ observar o rótulo, a integridade da embalagem e a presença de elementos estranhos ao produto. NE não deve ser administrada; Devolver, informar o nutricionista e registrar informação Qualquer anormalidade: RDC, 63/2000
- 7. Nutrição Enteral: equipe de enfermagem Outras responsabilidades: ▪ Quando necessária a conservação da NE preparada → refrigeração, em geladeira exclusiva para medicamentos (2 a 8 °C) ▪ Administrar a NE (prazo e velocidade estabelecidos) → qualquer alteração deve ter autorização da EMNE ▪ Observar complicações inerentes à TNE → registrar e comunicar RDC, 63/2000
- 8. Nutrição Enteral: equipe de enfermagem http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2017/05/RDC-63_2000.pdf
- 9. É empregada quando o paciente não pode ou não deve se alimentar por via oral ou quando a ingestão oral é insuficiente: • Não alcança 60% das necessidades por 5 a 7 dias - enfermaria • Não alcança 60% das necessidades por 3 dias - UTI É necessário: TGI total ou parcialmente funcionante Sem expectativa de melhora da ingestão (de modo geral, previsão de utilização por pelo menos 5 dias) Terapia Nutrição Enteral WAITZBERG, 2009 TGI funcionante + ingestão via oral (IVO) insuficiente + grau de desnutrição/ catabolismo/percentual de perda de peso e presença de disfagia
- 11. Situações em que a indicação de TNE é comum: ▪ Desnutrição e ingestão oral insuficiente ▪ Pré-operatório de pacientes desnutridos ▪ Neoplasias orofaríngeas, gastrintestinais, esofágicas... ▪ Pancreatite aguda grave ▪ DII ▪ SIC ▪ Anorexia grave ▪ Caquexia cardíaca ▪ DPOC ▪ Disfagia grave ▪ Nível de consciência rebaixado ▪ Submetidos à cirurgia maxilo-facial ▪ Fístulas de baixo débito ▪ Depressão grave ▪ Insuficiência hepática Terapia Nutricional Enteral
- 12. Terapia Nutricional Enteral Nutrição enteral precoce: oferta de NE nas primeiras 48h de hospitalização, geralmente após a ocorrência de evento traumático ou infeccioso. Quando não é possível ofertar tudo Oferta de NE mínima (trófica) → 10 a 30 ml/h Lesão da mucosa (isquemia e/ou não uso do TGI) Hipotrofia, ↓integridade e ↑ permeabilidade: translocação bacteriana e endotoxinas AMPLIFICAÇÃO da resposta inflamatória e complicações infecciosas Porém... Íleo paralítico, distensão abdominal, náuseas, vômitos, instabilidade hemodinâmica e suspeita de isquemia dificultam o uso da TNE precoce
- 13. Terapia Nutricional Enteral Algumas contraindicações da TNE: ▪ Obstrução intestinal; ▪ Diarreia severa; ▪ Sangramento digestivo intenso; ▪ Vômitos que dificultam a manutenção da sonda; ▪ Fístulas de alto débito; ▪ Isquemia GI Maioria das vezes: relativas ou temporárias
- 14. Vias de acesso e posicionamento Escolha depende do tempo pela qual a TNE será necessária Até 6 semanas → sondas oro ou nasoenterais (gástrica, duodenal ou jejunal) Uso de sondas: > 6 semanas → complicações infecciosas do trato aerodigestivo Complicações agudas: (raras) ▪ Pneumotorax ▪ Perfuração esofágica e mediastinite ▪ Lesão/perfuração gástrica ▪ Lesão traqueo-brônquica Complicações tardias (uso prolongado): ▪ Migração da sonda (esôfago) ▪ Aspiração pulmonar da dieta ▪ Lesão na mucosa do TGI ponta da sonda ▪ Infecções de vias aéreas ▪ Estenose esofágica ▪ Paralisia de cordas vocais
- 15. Vias de acesso e posicionamento > 6 semanas → estomia gástrica ou jejunal (gastrostomia ou jejunostomia) Contraindicações Relativas: Cirurgia abdominal prévia, obesidade Absolutas: ascite e hipertensão portal GEP → realizada sob anestesia local à beira do leito
- 16. Vias de acesso e posicionamento Posicionamento gástrico ou intestinal (duodeno ou jejuno) Critérios: Velocidade de esvaziamento gástrico, gastroparesia, uso de medicamentos inibidores da motilidade gástrica, e risco de aspiração pulmonar. Relação → posição gástrica e aspiração pulmonar? Falta evidências Risco de aspiração? SIM: posição pós-pilórica
- 17. Vias de acesso e posicionamento
- 18. Vias de acesso e posicionamento Verifica-se o posicionamento correto: *ausculta do ar injetado (falhas) *Aspecto e pH do aspirado (falhas) *raio x de abdome
- 19. Vias de acesso e posicionamento
- 20. Métodos de administração → Em “bolus”: infusão de 100 a 300 ml de dieta com seringa durante 15 a 30min (a cada 3 a 6 horas, precedida e seguida de irrigação da sonda com 20 a 30 ml de água potável) → Gravitacional: infusão de 100 a 300 ml por gotejamento (60 a 150 ml/h) (a cada 4 a 6 horas, precedida e seguida de irrigação da sonda com 20 a 30 ml de água potável) → Bomba de infusão: 25 a 150 mL/hora, por 24 horas, interrompida de 6 a 8 horas para irrigação da sonda enteral com 20 a 30 mL de água potável
- 21. Métodos de administração Alimentação contínua ou cíclica Gravitacional ou Bomba de infusão → Contínua: infusão por 24 h, interrompida a cada 6 a 9 horas para irrigação da sonda → Cíclica: geralmente noturna, por 6 a 8 horas.
- 22. Tipos de dieta Grau de industrialização: ▪ Dietas artesanais ou não industrializadas ▪ Dietas industrializadas ▪ Pó para reconstituição; ▪ Líquida semi-pronta; ▪ Líquida pronta para uso.
- 23. Nutrição Enteral Sistema Fechado Sistema Aberto RDC, 63/2000 Tipo de sistema: aberto ou fechado
- 24. Nutrição Enteral RDC, 63/2000 ▪ A NE é inviolável até o final de sua administração, não podendo ser transferida para outro tipo de recipiente. ▪ Necessidade excepcional de transferência → somente após aprovação formal da EMTN. ▪ A utilização da sonda de administração da NE não é exclusiva → medicamentos e outras soluções quando necessário.
- 25. Tipos de dieta Grau de complexidade (macronutrientes, em especial as PTNs): ▪ Dieta polimérica ▪ Dieta oligomérica ou semielementar ▪ Dieta monomérica ou elementar. Quanto à indicação: ▪ Formulação padrão: Visa suprir necessidades nutricionais ▪ Formulação especializada: visa também atuar no tratamento clínico (ex: adição de ômega 3, TCM, glutamina...)
- 26. Tipos de dieta Densidade calórica (kcal/ml) ▪ Hipocalórica (até 0,8) ▪ Normocalórica (0,9 a 1,2) ▪ Hipercalórica (1,3 a 1,5) Quanto à osmolalidade (MOSM/kg de água) ▪ Hipotônica (280-300) ▪ Isotônica (300-350) ▪ Levemente hipertônica (350-550) ▪ hipertônica (550-750) ▪ Acentuadamente hipertônica (>750) Conteúdo de água Quantidade de componentes hidrolisados
- 27. Complicações da TNE ▪ Anormalidades gastrointestinais: náuses, vômitos, estase gástrica, refluxo, distensão, cólicas, flatulência, diarreia e obstipação. ▪ Metabólicas: hiper ou desidratação, hiper ou hipoglicemia, anormalidade de eletrólitos e elementos-traços. ▪ Mecânicas relacionadas com a sonda: faringite, esofagite, erosão nasal. ▪ Infecciosas: gastroenterites por contaminação microbiana no preparo e administração da dieta. ▪ Respiratórias: aspiração ▪ Psicológicas: ansiedade, depressão, insociabilidade, monotonia alimentar.
- 28. Terapia Nutricional Parenteral Administração de nutrientes na corrente sanguínea através de acesso venoso central ou periférico, de forma que o trato gastrointestinal seja totalmente excluído do processo.
- 29. Terapia Nutricional Parenteral Cuppari, 2009 Indicações: ▪ TGI não funcionante (obstruído ou inacessível) – mais de 7 dias? ▪ Impossibilidade ou insuficiência (<60%) do uso das vias oral / enteral ▪ Digestão e absorção inadequadas (ex: SIC, Crohn) ▪ Sangramento pelo TGI; ▪ Vômitos intratáveis: pancreatite aguda, hiperêmese gravídica, quimioterapia; ▪ Diarreia grave: doença inflamatória intestinal, síndrome da má-absorção, doença do enxerto contra o hospedeiro, síndrome do intestino curto, enterite actínica; ▪ Mucosite e esofagite: quimioterapia, doença do enxerto contra o hospedeiro; ▪ Íleo: grandes cirurgias abdominais, trauma grave, quando não se pode usar uma jejunostomia por pelo menos 7 dias; ▪ Obstrução: neoplasias, aderências, etc.; ▪ Repouso intestinal: fístulas enteroentéricas e/ou enterocutâneas; ▪ Pré-operatório: somente em casos de desnutrição grave nos quais a cirurgia não possa ser adiada. Pacientes hemodinamicamente instáveis
- 30. Vias de acesso: Central: veias subclávia e jugular interna. Periférica: veias dos membros superiores. Terapia Nutricional Parenteral Nutrição Parenteral Periférica - NPP Nutrição Parenteral Total - NPT Volume Composição Concentração da solução Tempo previsto para a terapia Condições clínicas do paciente
- 31. TNP – vias de acesso NP Central: veia de grande calibre ▪ >7 dias ▪ aporte energético e proteico total ▪ alta osmolaridade (> 1000 mOsm/l). NP Periférica: veia de menor calibre ▪ Períodos curtos (7 a 10 dias) ▪ Osmolaridade < 900 mOsm /L; ▪ Geralmente → aporte calórico-protéico menor do que as necessidades diárias de adultos (0,5 kcal/ml); ▪ O acesso periférico → trocado a cada 72h (flebites) Cuppari, 2009
- 32. ▣ Infusão ▣ Contínua → bomba de infusão por 24h. ▣ Cíclica → bomba de infusão, por 12 a 14h: (permite “período pós- prandial” A bolsa de NP não deve permanecer em infusão por mais de 24 horas. Terapia Nutricional Parenteral
- 33. ▣ Sistema de dois frascos (2 em 1): 1 frasco contendo glicose misturada aos aminoácidos, às vitaminas, aos oligoelementos e aos eletrólitos e 1 frasco contendo solução de lipídios. ▣ Sistema de um frasco (3 em 1): todos componentes em um único frasco. TNP – Formas de apresentação das soluções O farmacêutico é o responsável pela a preparação da NP. ▣ Verificar: ▣ Prazos de validade ▣ Rotulagem ▣ Armazenamento (Refrigeração de 2 a 8ºC)
- 34. Fonte : CHAN M F : Nut ritiona l Therapy. In: The W ashi ng ton M anua l of M edic ai Therap eutics, 1998, Lippincott-Rav en. S O LUÇÕES NORMOPROTÉICAS (kcal/gN 2 = 1 3 0/1 ) Fonte: CHAN M F: N u t ritiona l Therapy. In : The Wa sh in gton M a n ua l of M edic ai Thera peut ics, 1998, Lipp i ncott- Raven. + micronutrientes! Tabela 3 . 6 - SOLUÇÕES HIPERPROTÉICAS (kcal/gN = 10 0 / 1 ) 2 Subgrupo VCT em glicose VCT em lipídios VCT em proteína s Padrão 60 % 24% 16% Hipoglicídica 50% 34 % 16% Hiperlipídica 42 % 42 % 16% Sem lipídios 84 % 0% 16% Subgrupo VCT em glicose VCT em lipídios VCT em proteínas Padrão 60% 20% 20% Hipoglicídica 50% 30% 20% Hiperlipidica 40% 40% 20% Sem lipídios 80% 0% 20% TNP – Exemplos fórmulas
- 35. SOLUÇÕE SHIPOPRO TÉICAS (kcal/gN2 180/1) I Fonte:CHANMF:NutritionalTherapy. In:TheWashington Manual of Medicai Therapeutics, 1998 Lippincott-Raven. Subgrupo VCT em glicose VCT em lipídios VCT em proteínas Padrão 65% 23% 12% Hipoglicídica 55% 33% 12% Hiperlipídica 48% 40% 12% Sem lipídios 88% 0% 12% TNP – Exemplos fórmulas
- 36. • Precipitação TNP – Sinais de instabilidade • Separação de fases • Alteração de cor
- 37. ▪ Infecção (cateter) → sepse Assepsia adequada para inserção do cateter; troca de curativos frequente; cateter deve ser exclusivo para TNP. ▪ Hipoglicemia (retirada abrupta, suspensão de drogas hiperglicemiantes) ▪ Hiperglicemia (infusão excessiva de glicose, doenças que diminuem a utilização de glicose, paciente crítica – RI, ...) ▪ Esteatose e esteatohepatite (oferta exagerada de glicose ou lipídeo) ▪ Colestase, fibrose e cirrose hepática (especialmente em neonatos) ▪ Atrofia da mucosa GI (> permeabilidade e translocação bacteriana) TNP – Algumas complicações da NPT Controle de glicemia constante! 80 a 110 – menor mortalidade Associação com NE sempre que possível!
- 38. Obrigada!! Profa. Msc. Gabriela Pereira Teixeira [email protected]