Aula sobre registros e anotações de enfermagem
- 2. COMAssistir ao vídeo indicado: https://www.y outube.com/watch?v=h95Tz2x0fMM UNICAÇÃO
- 4. A COMUNICAÇÃO EM ENFERMAGEM No encontro comunicativo com o outro: descobrimos quem somos, nos compreendemos, crescemos em humanidade, mudamos para melhor, nos tornamos fatores de transformação da realidade em que vivemos. Significa viver em “estado de graça” com paixão pelas pessoas e pela vida! (Léo Pessini) 4
- 5. 5 “A chave nas relações pessoais reside, muitas vezes, no fato de se conhecer a linguagem do corpo, e nisso consiste o segredo de tantos que tão bem sabem lidar com os outros.” Julius Fast COMUNICAÇÃO NÃO VERBAL
- 6. Instrumentos básicos de enfermagem 1. Observação 2. Método científico 3. Princípio científico 4. Criatividade 5. Comunicação 6. Trabalho em equipe 7. Planejamento 8. Avaliação 9. Destreza manual
- 9. 9 COMUNICAÇÃO Permite a realização de ações coordenadas e transmite mensagens em várias direções e de maneira formal e informal
- 10. Comunicação com a equipe 🞑 Consciente e deliberada 🞑 Escrita 🞑 Caráter oficial das informações transmitidas 🞑 Contato no dia-a-dia 🞑 Relacionadas ou não à atividades profissionais 🞑 Entre pessoas independente de cargo ou função 10 Comunicação formal: Comunicação informal:
- 11. Comunicação com o paciente 11 ◻Chamar o paciente pelo nome ◻Utilizar tom de voz calmo e em volume normal ◻Olhar para o rosto do paciente e estabelecer contato cortês e respeitoso ◻Dirigir-lhe a palavra sempre que se aproximar do leito para algum procedimento ◻Examinar o paciente de maneira atenciosa ◻Utilizar-se do toque cuidadoso
- 12. PRONTUÁRIO DO PACIENTE O prontuário é um documento legal que todo paciente precisa ter para ser atendido. Neste documento consta a história de atendimento do paciente no hospital, as consultas, solicitações de exames, cirurgias feitas ou agendadas.
- 13. PRONTUÁRIO X REGISTROS • Corretas • Organizadas • Seguras • Completas • Disponíveis Assistência de qualidade: • Atender às Legislações vigentes • Garantir a continuidade da assistência • Segurança do paciente • Segurança dos profissionais • Ensino e Pesquisa • Auditoria Com o objetiv o de:
- 14. ASPECTOS LEGAIS ◻ Resolução Cofen 429/ 2012 (dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos próprios da Enfermagem, independente do meio de suporte- Tradicional ou Eletrônico) 🞑 Art.1° É responsabilidade e dever dos profissionais de enfermagem registrar, no prontuário do paciente e em outros documentos próprios da área, seja em meio de suporte tradicional (papel) ou eletrônico, as informações inerentes ao processo de cuidar e ao gerenciamento de processos de trabalho, necessários para assegurar a continuidade e a qualidade da assistência. http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-n-4292012_9263.html
- 15. ASPECTOS LEGAIS ◻Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem: 🞑 Art. 5º, inciso X– Constituição Federal 🞑 Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem 🞑 Resolução COFEN 564/17 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem 🞑 Arts. 186, 927, 951 – Código Civil 🞑 Art. 18, inciso II – Código Penal 🞑 Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor 🞑 Lei Estadual 10.241/98 (SP) – Direito do Usuário COREN, 2009
- 16. ASPECTOS LEGAIS ◻ Resolução Cofen 358/2009 (dispõe Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de enfermagem e dá outras providências): 🞑 Art.6° “A execução do processo de enfermagem deve ser registrada formalmente”. ◻ Resolução Cofen 311/ 2007, que aprovou a reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem-CEPE: 🞑 Art.41. Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência. 🞑 Art.68. Registrar no prontuário e em outros documentos próprios da Enfermagem informações referentes ao processo de cuidar da pessoa (grifo meu). 🞑 Art. 71. Incentivar e criar condições para registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.
- 17. 16 Prontuá rio do paciente Instrument o de defesa legal Autenticida de Valorização das atividades de enfermagem Refletem o trabalho realizado
- 18. Prontuário-documento legal Todo documento (registros de enfermagem), para ser consideradoautêntico e válido deverá possuir assinatura do autor Registro e número do Coren ❖ (Art. 68 do Código do Processo Civil) Inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou características que poderão desconsideração jurídica do documento ❖ (Art.86 do CPC) Todas as declarações escritas e assinadas no documento do paciente são consideradas verdadeiras em relação a quem o assinou, fator importante na defesa profissional. (Art.368 do CPC) Salienta-se a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros.
- 19. Finalidades - Registros de Enfermagem 18 ❖Fornecer informações sobre a assistência prestada ❖Assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde ❖Garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global
- 20. ANOTAÇÃO ◻ Devem ser feitas de modo objetivo, sem preconceito, valores, julgamentos ou opinião pessoal. A informação subjetiva fornecida pelo cliente, sua família ou outros membros da equipe da saúde deve ser incluída, utilizando aspas para esse tipo de informação ◻ Devem conter descrições/interpretações de dados objetivos apoiados em observações específicas ◻ Evitar generalizações, inclusive termos vagos como "bom", "regular", "comum", "normal” ◻ Devem conter dados descritos de modo mais completo possível, o que inclui a definição de características como tamanho e forma, especificando os dados de forma concreta e objetiva
- 21. ANOTAÇÃO ◻ Devem ser documentadas de modo claro e conciso, evitando informações supérfluas, frases longas e vagas ◻ Devem ser escritas de modo legível, com tinta indelével. Os erros na documentação devem ser corrigidos de modo a não ocultar o registro inicial. O método mais comumente utilizado envolve o desenho de uma linha sobre o item incorreto, a escrita de "registro incorreto", e a efetivação do registro. O uso de corretores, borrachas ou linhas cruzadas para obliterar o registro não é aceito ◻ Devem ser escritas gramatical e foneticamente corretos. O enfermeiro deve incorporar somente aquelas abreviações aprovadas para uso no local de trabalho específico. Termos de gíria, clichês e rótulos devem ser evitados, a não ser no contexto de uma citação direta
- 22. RESUMINDO... ◻Cuidados prestados ◻Sinais e sintomas ◻Intercorrências ◻Respostas dos pacientes as ações realizadas
- 23. ◻Internação é a estada do cliente no hospital Pode ser: Programada ou eletiva Emergência Admissão
- 24. Admissão de Enfermagem ATIVIDADES ●Impacto frente a hospitalização ●Direitos dos clientes ●Consentimento informado ●Criança e idoso institucionalizada ●Acolhimento ●Acomodação paciente e seus pertences ●Anamnese e exame físico ●Orientação sobre rotinas hospitalares ●Identificação (pulseira) ●Organização do prontuário ●Exames e prescrição
- 25. ◻Horário ◻Setor/ Local de origem ◻Condições de chegada ◻Motivo e responsável pela internação ◻Aspecto emocional, estado de consciência ◻Exame físico ◻Registro das orientações e pertences trazidos pelos pacientes ◻Assinatura Itens da admissão
- 26. Admissão- O que anotar? 🞑 Nome completo do paciente, data e hora da admissão; 🞑 Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.) 🞑 Presença de acompanhante ou responsável 🞑 Condições de higiene 🞑 Queixas relacionadas ao motivo da internação 🞑 Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.) 🞑 Orientações prestadas
- 27. 10h – Admitido nesta unidade procedente do domicílio/ consultório/ PS, deambulando/ de cadeira de rodas/ de maca; acompanhado da esposa/ familiar; trouxe consigo exames de RX de tórax; orientado no tempo e espaço; queixa-se de dor nas costas; nega alergias a medicamentos; verificado sinais vitais onde TAx = 36ºC, P = 72 bpm, R = 16 rpm e PA 130X85 mmHg; foi orientado quanto as rotinas hospitalares e acomodações. Foram entregues à esposa um relógio e uma aliança dourada. Assinatura e carimbo com N.º registro COREN. Admissão - exemplo
- 28. Transferência • Interna: ocorre no próprio hospital • Externa: de um hospital para outro • Cuidados com a transferência
- 29. Transferência de unidade/setor O que anotar? 🞑 Motivo da transferência 🞑 Data e horário 🞑 Setor de destino e forma de transporte 🞑 Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.) 🞑 Condições (maca, cadeira de rodas) 🞑 Queixas
- 30. Transferência - exemplo ●Exemplo (Interna): ●10h – Transferido para a unidade de Clínica Médica, 3º andar, quarto 33/ B, em cadeira de rodas; passado plantão para a enfermeira Y. Assinatura e carimbo com Coren. ●Exemplo (Externa): ●10h – Transferido para o hospital Y, de ambulância, acompanhado por familiares. Foi realizado contato telefônico com a enfermeira Y. Segue com resumo médico e exames de imagem (RX, tomografia de crânio). Assinatura e carimbo com Coren.
- 31. ◻É a saída do cliente do hospital ou de determinada unidade de internação ◻Temor da alta e o planejamento da alta ◻Alta médica ou programada ◻Alta a pedido Alta
- 32. Alta a pedido Portaria MS/GM n°1.820, de 13 de agosto de 2009 Lei estadual 10.241/1999 ◻ Dispõe sobre os direitos e deveres dos usuários de saúde. ◻ O Art. 4°, inciso XI assegura: ◻ XI - o direito à escolha de alternativa de tratamento, quando houver, e à consideração da recusa de tratamento proposto. ◻ Artigo 2º - São direitos dos usuários dos serviços de saúde no Estado de São Paulo: ◻ VII - consentir ou recusar, de forma livre, voluntária e esclarecida, com adequada informação, procedimentos diagnósticos ou terapêuticos a serem nele realizados; ◻ XXIII - recusar tratamentos dolorosos ou extraordinários para tentar prolongar a vida; e ◻ XXIV - optar pelo local de
- 33. ◻Termo de Alta a Pedido: pode não ter boa aceitação no meio jurídico (equivalente a “Termo de Isenção de Responsabilidade”) ◻Denominar “Termo de Alta a Pedido contra Indicação Médica” (Parecer CRM/MS 11/97) ◻ Anotar todo o processo de esclarecimento e tomada de decisões diretamente no prontuário, inclusive com assinatura dos envolvidos Alta a pedido
- 34. Alta- O que anotar? ◻ Data e horário ◻ Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas ) ◻ Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.) ◻ Orientações prestadas ◻ Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado ◻ COREN, 2009
- 35. ◻10h – Paciente recebeu alta médica. Retirado acesso venoso em MSE; foi orientado quanto aos medicamentos e retorno ao médico; transportado em acompanhante. cadeira de rodas com Devolvidos os exames laboratoriais e de imagem. Assinatura e carimbo com Coren. Exemplo
- 36. Outras situações ◻ Dieta: 🞑 Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda) 🞑 Aceitação da dieta (total ou parcial) 🞑 Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico); 🞑 Dieta zero (cirurgia ou exames) 🞑 Necessidade de auxílio ou não 🞑 Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.); 🞑 Sinais e sintomas apresentados 🞑 Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito elevado, lavagem após administração da dieta, etc.)
- 37. Outras situações ◻ Diurese: ◻ Ausência/presença de diurese (se cateter - balanço hídrico, medir em ml); ◻ Características (coloração, odor) (amarelo-claro, amarelo-escuro, ambar, laranja, espuma, avermelhada, acastanhada, esverdeada) ◻ Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.) ◻ Forma da eliminação (espontânea, via uripen, cateter vesical de demora/ostomias urinárias) ◻ Evacuação: ◻ Episódios (nos respectivos horários) ◻ Quantidade (pequena, média, grande) ◻ Consistência (pastosa, líquida, semipastosa) Escala de Bristol ◻ Via de eliminação (reto, ostomias) ◻ Características (coloração, odor, consistência, quantidade) ◻ Queixas ◻ COREN, 2009
- 38. Prefixos
- 39. Mais prefixos
- 40. Sufixos
- 41. EXERCÍCIOS
- 42. ESTUDO DE CASO 1 ◻ MCC é uma senhora de 75 anos que deu entrada no PS com o quadro clinico exposto a seguir. ◻ Queixa principal ◻ “Cansaço” ◻ Historia da moléstia atual ◻ Há uma semana MCC começou a apresentar coriza e respiração ruidosa. Procurou assistência médica, tendo sido feito o diagnóstico clinico de quadro gripal. A cliente foi orientada a tomar antitérmicos e hidratar-se com mais freqüência. Hoje, por volta das 05h00min, a cliente encontrava-se taquidispnéica, torporosa, com 40º de temperatura, sendo trazida ao PS pelo filho. ◻ Historia pregressa ◻ A cliente é obesa. Não há historia de HAS e DM. Há relato de cirurgia de correção de fratura de fêmur há 10 anos (devido a queda em própria residência), com recuperação efetiva dos movimentos após procedimentos cirúrgico. Não há relato de alergias, etilismo ou tabagismo.
- 43. ESTUDO DE CASO 1 ◻ Sistema familiar ◻ Historia familiar positiva para cardiopatias. Cliente viúva, mãe de 5 filhos e avó de 9 netos. O filho relata que o convívio com a família é freqüente e que a mãe gosta muito de estar com os familiares. ◻ Padrões de vida, orientação sóciocultural, interação social, disponibilidade de recursos e fatores ambientes relevantes ◻ A cliente é professora de português aposentada, mora em residência que dispõe de saneamento básico adequado, gosta de assistir novelas, ler, bordar, ouvir musica, conversar com os filhos e netos e ir ao culto. ◻ Requisitos de autocuidado ◻ A cliente é calma, alegre, protestante praticante, não apresentava déficits no autocuidado de higiene corporal nem bucal, na locomoção, nem na eliminação urinaria ou intestinal. Vinha apresentando nos últimos dias dificuldade para dormir devido à dispnéia. O hábito alimentar também se encontrava prejudicado pelo mesmo motivo.
- 44. Ao exame Estado geral. Torporosa, com cianose nas extremidades, anictérica, hipocorada (+3/+4), mucosa oral e ocular ressecada, taquidispinéica (FR: 55 RPM), taquicárica (FC:132bpm), febril (Tax.:40º) e hipotensa (PA: 80 x 50 mmHg; saturação de O2 de 88%). Higienização corporal e bucal: Adequada Cabeça, olhos, ouvidos: Alterações: batimentos de aletas nasais Tórax: Simétrico, tiragens intercostais Sistema respiratório: Ronco bilaterais difusos, MV diminuídos no ápice do pulmão D. Expectorando secreção traqueal de aspecto purulento. Rx de tórax: condensação no ápice do pulmão. Sistema cardivascular: bulhas normorítmicas e normofonéticas, pulso filiforme e rítmico. Abdome: normortenso, ruído hidroaéreos presentes (RHA+), timpanismo presente, ausência de visceromegalias ESTUDO DE CASO 1
- 45. Aparelho geniturinário: -------------- Habito urinário: Oligúria, urina concentrada, não há relato de disúria. Habito intestinal: Regular, uma vez ao dia. Evacuação ausente hoje. Membros: cianose nas extremidades, perfusão capilar diminuída. Acesso venoso periférico no MSD. Exames laboratoriais: Evidenciada alteração nos lecócitos: 17.700/mm3 Demanda terapêutica de autocuidado Sistema totalmente compensatório. Devido ao torpor, a cliente encontra-se dependente de enfermagem para administração de oxigenoterapia, medicamentos, higienização, movimentação, avaliação dos sinais vitais, e acompanhamento do estado de consciência e cuidado com cateteres. Sistema parcialmente compensatório: Por estar restrita ao leito, requer auxílio para as necessidades de eliminação urinária e intestinal. Sistema de apoio e educação: Cliente e familiares requerem orientações sobre o quadro clinico. ESTUDO DE CASO 1
- 47. EXEMPLO ◻08:20hs - Paciente consciente, orientado em tempo e espaço, calmo, corado, deambula sem auxílio da enfermagem, apresenta equimoses em MMSS e MMII, pele ressecada e discreta descamação nas mãos. Mantém scalp salinizado em MSD, sudorese intensa e prurido em panturrilha. Aceitou totalmente o desjejum, refere ter evacuado a noite e ter dormido bem. Assinatura – COREN
- 48. Anotação de Enfermagem 08:00h – Aceitou todo o desjejum e conseguiu tomar banho no chuveiro com ajuda. Refere ter dormido melhor a noite. Técnico de Enfermagem Maria José. COREN-SP 263.897.
- 49. 47 ANOTAÇÃO • 08:00 – Aceitou todo o desjejum e conseguiu tomar banho no chuveiro com ajuda. Refere ter dormido melhor a noite. Técnico de Enfermagem Maria José. COREN-SP 263.897. • 10:00 – Puncionado acesso venoso periférico em dorso da mão esquerda, sem intercorrências. Técnico de Enfermagem Maria José. COREN-SP 263.897.