2. CAUSALIDADE
Objetivo da Epidemiologia: auxiliar na
prevenção e controle de doenças e
na promoção da saúde através das
causas das doenças e a maneira pela
qual estas podem ser modificadas.
3. CAUSA
Importância: prevenção, diagnóstico e
aplicação de tratamentos adequados.
Conceito: diferentes significados nos
variados contextos e nenhuma
definição é apropriada.
4. CAUSA
- UM EVENTO
- UMA CONDIÇÃO
- UMA CARACTERÍSTICA
- UMA COMBINAÇÃO DESSES
FATORES
PAPEL IMPORTANTE NA
DETERMINAÇÃO DA DOENÇA
5. CAUSA PRECEDE A
DOENÇA
- CAUSA SUFICIENTE - PRODUZ OU
INICIA UMA DOENÇA (VÁRIOS
COMPONENTES)
- CAUSA NECESSÁRIA – DOENÇA NÃO
SE DESENVOLVE EM SUA AUSÊNCIA
6. CAUSA SUFICIENTE
- NÃO É FATOR ISOLADO (VÁRIOS
COMPONENTES)
- NÃO É NECESSÁRIO IDENTIFICAR
TODOS OS COMPONENTES
- REMOÇÃO DE UM DELES PODE
INTERFERIR COM A AÇÃO DE
OUTROS E PREVENIR A DOENÇA
7. HÁBITO DE FUMAR
• UM DOS COMPONENTES DA CAUSA
SUFICIENTE PARA CÂNCER NO
PULMÃO
• NÃO É SUFICIENTE, POR SI SÓ, PARA
PRODUZIR A DOENÇA (vários outros
fatores - desconhecidos)
• CESSAÇÃO DO HÁBITO REDUZ O
NÚMERO DE CASOS DA DOENÇA ATÉ
MESMO SE OUTROS COMPONENTES
CAUSAIS NÃO FOREM ALTERADOS
8. CAUSAS DE TUBERCULOSE
HOSPEDEIRO
SUSCETÍVEL
INFECÇÃO TUBERCULOSE
Exposição a
bactérias
Invasão
do tecido
Fatores genéticos
Desnutrição
Aglomeração
domiciliar
Pobreza
Fatores de risco para
tuberculose
Mecanismos da
tuberculose
9. Método Usual
• Início – Doença
• Procurar causas
• Relações
Classe social
(renda)
Escolaridade
Moradia
Ocupação
10. Porque pobres têm pior
saúde?
• Aglomeração domiciliar gera
• Exposição excessiva a agentes
infecciosos
• Alimentação insuficiente
• Más condições de trabalho
11. Snow, 1854
• Prevenção do cólera antes do agente
causal e seu tratamento fossem
descobertos
• Através de MUDANÇA AMBIENTAL
12. CAUSAS DE CÓLERA
MAIOR
SUSCETIBILIDADE
INGESTÃO
DO VIBRIÃO
COLÉRICO
CÓLERA
Exposição à água
contaminada
Efeito das toxinas
da cólera nas
células da parede
intestinal
Fatores genéticos
Desnutrição
Aglomeração
domiciliar
Pobreza
Fatores de risco para
cólera
Mecanismos da
cólera
13. Causas únicas e múltiplas
Louis Pasteur (1822-1895)
1862 – demonstrou que o ar constituía uma
fonte de micro-organismos e que eles
eram os causadores de infecções
Estudos sobre contaminação
e conservação dos alimentos
e a importância dos métodos de
esterilização
14. Causas únicas e múltiplas
Robert Koch (1843 -1910),
médico alemão, rival de
Pasteur: bases científicas
da microbiologia médica:
obtenção de culturas puras,
descobertas do agente
causador da tuberculose,
os postulados de Koch.
16. Postulado de Koch
• Útil quando o agente infeccioso é
muito poderoso (antrax)
• Maioria das doenças – critérios
inadequados (hábito de fumar pode
ser a causa de várias doenças)
• Agente causador pode desaparecer
após o desenvolvimento da doença
17. Fatores na causalidade
• 4 Tipos de Fatores
• Todos podem ser necessários, mas
raramente são suficientes para
causar uma doença
19. Fator de risco
Termo comumente usado para
descrever fatores que estão
positivamente associados com o
risco de desenvolver doença mas
que não são suficientes para causá-
la.
20. INTERAÇÃO
• O efeito da ação de 2 ou + causas
juntas é frequentemente maior do
que seria esperado com base na
soma de seus efeitos individuais.
21. Taxas de mortalidade por câncer de pulmão (por
100000 hab) padronizado por idade conforme hábito
de fumar e exposição ao asbesto
Exposição ao
asbesto
Hábito de fumar
Morte por câncer de
pulmão por 100000
NÃO NÃO 11
SIM NÃO 58
NÃO SIM 123
SIM SIM 602
22. Estabelecendo a causa das
doenças
• Inferência causal
termo utilizado para o processo
através do qual busca-se determinar
se as associações observadas são
provavelmente causais ou não
23. AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO ENTRE
POSSÍVEL CAUSA E CONSEQUÊNCIA
Pode ser devido a
viés de seleção ou
de mensuração?
Pode ser devido a
fator de confusão?
Pode ser resultado
do acaso?
Poderia ser causal?
ASSOCIAÇÃO
OBSERVADA
NÃO NÃO
Provavelmente
NÃO
Use as
recomendações
e faça o
julgamento
24. • Abordagem sistemática para determinar a natureza da
associação entre fatores e doença.
• United States Public Health Service, 1964.
• Hill, 1965
• Passo que epidemiologistas devem seguir para chegar a uma
conclusão sobre a causa das doenças.
25. Princípios de causalidade ou critérios de
causalidade de Hill
Plausibilidade A associação é consistente com outros
conhecimentos? (mecanismo de ação, evidência
de experimentos em animais)
Consistência Resultados similares foram mostrados em
outros estudos?
Força Qual é a força da associação entre a causa e o
efeito? (risco relativo)
Relação dose-resposta O aumento da exposição para uma possível
causa está associada com aumento do efeito?
Reversibilidade A remoção de uma possível causa leva à
redução no risco de doença?
Delineamento do estudo A evidência está baseada em um delineamento
de um estudo forte?
Julgando a evidência Como muitas linhas de evidência levam à
conclusão?
Relação temporal A causa precede o efeito? (essencial)
26. Relação temporal
• A causa deve preceder o efeito.
• Causa é uma exposição
• Se para causar a doença necessita de um nível
elevado de exposição:
– Medidas repetidas de exposição em mais de 1
ponto no tempo e em diferentes locais
fortalecem a evidência.
28. Plausibilidade
Plausibilidade = provável de ser causal
Falta de Plausibilidade pode simplesmente refletir o
desconhecimento médico sobre o assunto.
Ex. cólera – “miasmas”
Experiências em animais – Efeito do Pb sobre o
sistema nervoso central
29. Consistência
Vários estudos dando o mesmo resultado
Meta-análise – técnica disponível para reunir
resultados de diversos estudos,
particularmente ensaios clínicos
controlados
Amostras – tamanho pequeno
30. Força
Risco relativo 2 pode ser considerado forte
Ex. fumantes apresentam risco 2 X de infarto
agudo quando comparados a não fumantes
4 a 20 X de câncer de pulmão
Associação fraca – dieta e risco de doença cardíaca
32. Percentual de pessoas com perda
auditiva
Média de perda auditiva
durante 8 horas em dia
de trabalho (decibéis)
Tempo de Exposição
5 10 40
80 0 0 0
85 1 3 10
90 4 10 21
95 7 17 29
100 12 29 41
105 18 42 54
110 26 55 62
115 36 71 64
33. Reversibilidade
Quando a remoção de uma possível causa
resulta em uma redução no risco de
doença, a probabilidade de associação ser
causal é fortalecida.
Ex. interrupção do hábito de fumar
reduzindo o risco de câncer de pulmão
34. Delineamento do estudo
A melhor evidência provém de ensaios
clínicos randomizados bem delineados e
competentemente conduzidos.
Entretanto, raramente este tipo de estudo
encontra-se disponível, havendo somente
relatos dos efeitos das campanhas de
prevenção e tratamento.
A evidência provém de estudos
observacionais.
35. Capacidade relativa dos diferentes tipos de
estudo para “provar”causalidade
Tipo de estudo Capacidade para provar causalidade
Ensaio clínico randomizado controlado FORTE
Coorte MODERADA
Casos e controles MODERADA
Transversais FRACA
Ecológicos FRACA
36. Julgando a evidência
Não existe critério de
confiabilidade completa para
determinar se uma associação é
causal ou não.
A probabilidade de uma
associação ser causal é
reforçada quando muitos
diferentes tipos de evidência
levam à mesma conclusão.
