Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Definição de DPOC A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma entidade clínica que se caracteriza pela presença de obstrução ou limitação crônica do fluxo aéreo, apresentando progressão lenta e irreversível. A origem destas alterações é a combinação de bronquite crônica e enfisema pulmonar, sendo a definição de predominância de um ou outro componente extremamente variável e difícil de quantificar in vivo .

Bronquite Crônica Definida em bases clínicas pela presença constante ou por aumentos recorrentes das secreções brônquicas, suficientes para causar expectoração. A expectoração deve estar presente pelo menos por três meses por ano, em dois anos sucessivos, estando afastadas outras causas capazes de produzir expectoração crônica. A hipersecreção crônica de muco é devida principalmente a alterações patológicas nas vias aéreas centrais, sendo freqüente que isto ocorra antes que seja possível detectar alterações no fluxo aéreo.

Enfisema É definido anatomicamente como um alargamento anormal, permanente, dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhado de destruição de suas paredes, sem fibrose óbvia.

ENFISEMA BRONQUITE CRÔNICA Espessamento da parede brônquica, aumento da quantidade de muco intraluminal e alterações nas pequenas vias aéreas A limitação ao fluxo aéreo ocorre por perda da retração elástica pulmonar associada à perda dos pontos de fixação das vias aéreas terminais aos alvéolos, com colapso expiratório dos mesmos.

Soprador rosado Dispnéia 4 + Tosse seca 1 + Hiperinsuflação MV ausente Rx / TC alterado Pletórico azul Dispnéia 2 + Tosse produtiva 3 + Tórax normal Sibilos / roncos Rx / TC normal ENFISEMA BRONQUITE CRÔNICA

Enfisema: Bronquite Crônica Biópsia de pulmão. À esquerda, pulmão normal. À direita, com enfisema

- causas distintas - células inflamatórias diferentes - mediadores diferentes - consequências inflamatórias diferentes - resposta terapêutica diferente DPOC não é asma

Diferença Percentual em indicadores de mortalidade (ajustados para idade) nos EUA 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Proporção para os dados de 1965 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 – 59% – 64% – 35% +163% – 7% Doença Arterial Coronária AVE Outras DCV DPOC Outras causas Source : NHLBI/NIH/DHHS

Variação % da mortalidade de 1990 a 2001 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Crescimento da população AVE IAM Diabetes DPOC 16 14 21 88 371

Causas de morte no Brasil 2004 Posição Condição Número 1 a 2 a 3 a 4 a 5 a 6 a Cardíacas Câncer A. vascular encefálico Causas externas Diabetes DPOC 175.165 129.800 87.742 44.565 38.066 35.478

Fatores de Risco >Pessoal Genético (deficiência de alfa1-antitripsina) Hiperresponsividade >Ambiental Tabagismo Poeiras e produtos químicos ocupacionais Infecções repetidas Condição sócio-econômica

Fatores determinantes da gravidade da DPOC Gravidade dos sintomas Gravidade da obstrução brônquica Freqüência e gravidade das exacerbações Presença de complicações da DPOC Presença de insuficiência respiratória Comorbidades Estado de saúde geral Número de medicamentos necessários para o tratamento da doença

DPOC e Comorbidades Risco aumentado para: SCA Osteoporose ITR Depressão Diabetes Câncer de Pulmão

Diagnóstico Existe o subdiagnóstico da DPOC no Brasil, devido à : - falta de boa anamnese - falta de compreensão dos sintomas - baixa realização de espirometria - confusão com outras doenças Leva à má conduta no tratamento da DPOC - não farmacológico - farmacológico

Diagnóstico Deve ser considerado em qualquer pessoa com: Tosse crônica Expectoração crônica Dispnéia História de exposição à fatores de risco Confirmação diagnóstica pela espirometria: Relação VEF 1 /CVF pós-broncodilatador < 0,70 GOLD Workshop Summary. J COPD 2005

Gravidade segundo Espirometria Estádio Características I: Leve VEF 1 /CVF < 70%; VEF 1  80% do previsto II: Moderada VEF 1 /CVF < 70%; 50%  VEF 1 < 80%do previsto III: Grave VEF 1 /CVF < 70%; 30%  VEF 1 < 50% do previsto IV: Muito VEF 1 /CVF < 70%; VEF 1 < 30% do previsto ou VEF 1 < 50% Grave do previsto com falência respiratória crônica

Espirometria: Normal e na DPOC

“ Em Risco” para DPOC Uma quinta categoria – Classe 0: Em risco – que foi mencionada no relatório de 2001 não está mais incluída, porque há evidências (incompletas) de que indivíduos classificados como “em risco” (tosse crônica e expectoração, espirometria normal) necessariamente progridem para a classe I: DPOC leve.

Aliviar sintomas Prevenir progressão da doença • Aumentar tolerância ao exercício • Aumentar qualidade de vida • Prevenir e tratar complicações • Prevenir e tratar exacerbações • Reduzir mortalidade Objetivos no manejo da DPOC

Manejo da DPOC estável Redução de fatores de risco Redução completa da exposição à fumaça do tabaco, poeiras e gases ocupacionais e outros poluentes para prevenir o aparecimento e progressão da DPOC. Parar de fumar é a intervenção isolada mais efetiva – e custo-efetiva – na maioria das pessoas para reduzir o risco de desenvolvimento de DPOC e cessar sua progressão (A).

SUSPENSÃO DO TABAGISMO 2.9 - o o o suspensão mantida 2.8 - o o . o 2.7 - . . 2.6 - . continua a fumar . 2.5 - . 2.4 - I I I I I I 1 2 3 4 5 consulta seguimento em anos VEF 1 pós-BD

Manejo da DPOC estável Broncodilatadores têm efeito direto na causa da sintomatologia (A). Previnem e reduzem sintomas e exacerbações. ß 2 -agonistas Anticolinérgicos Metilxantinas monoterapia ou associados (A). tratamento regular com broncodilatadores de longa duração são mais efetivos e convenientes que com os de curta (A).

Manejo da DPOC estável Corticosteróides A adição de corticóide inalatório no tratamento regular com BD é adequada para pacientes sintomáticos com VEF1<50% (III e IV) e exacerbações (A). A combinação de um corticóide inalatório combinado com ß 2 -agonista de longa duração é mais efetiva que o uso isolado (A).

Manejo da DPOC estável Vacinas Em pacientes com DPOC as vacinas contra Influenza reduzem a morbidade (A). A vacina anti-pneumocócica é recomendada para pacientes acima de 65 anos ou abaixo de 65 com VEF1<40% (B)

Manejo da DPOC estável Outros tratamentos farmacológicos Antibióticos: usados apenas para tratar as exacerbações infecciosas Agentes antioxidantes: não há efeito da n-acetilcisteína na frequência de exacerbações, exceto em pacientes não tratados com corticóide inalatório. Mucolíticos, antitussígenos, vasodilatadores: não recomendados na DPOC estável.

Manejo da DPOC estável Tratamentos não-farmacológicos Reabilitação: todos os pacientes se beneficiam de programas de exercícios com bom avanço na tolerância ao exercício e sintomas de dispnéia e fadiga (A). Oxigenoterapia: a administração de oxigênio por longos períodos (>15h/dia) a pacientes com insuficiência respiratória crônica aumentou a sobrevida (A).

Exacerbações A exacerbação é definida como: “ Um evento no curso natural da doença caracterizado pela piora da dispnéia basal, tosse e/ou escarro anormal para o cotidiano do paciente, de aparecimento rápido (agudo) e pode alertar uma mudança no tratamento regular”

Etiologia das exacerbações 80% infecciosa 20% não-infecciosa 40 - 50% Patógenos bacterianos 30 - 40% Infecção viral 5 - 10% Bactérias atípicas Fatores ambientais Baixa aderência com medicações

Antibióticos devem ser usados para exacerbações da DPOC Bactérias causam pelo menos metade de todas exacerbações Dados bacteriológicos Dados sorológicos Eventos inflamatórios na EABC são relacionados à infecção bacteriana Antibióticos funcionam : reduzem a gravidade da doença Antibióticos podem prevenir a progressaão da EABC à pneumonia Certas populações se beneficiam da escolha específica de antibiótico Adaptar a terapêutica às características do paciente

Falha 507 (21%) Alteração no AB 152 (31%) [6%] Emergência 161 (33%) [7%] Eventos adversos 14 (3%) [0,6%] Hospitalização 84 (17%) [3,5%] Evolução das exacerbações agudas na DPOC N = 2.414

Manejo da Exacerbação da DPOC Pontos-chave VNI melhora acidose, reduz necessidade de TOT, reduz PaCO 2 , freq. respiratória, gravidade da dispnéia, tempo de internamento e mortalidade (A). Prevenção de futuros episódios com medicação e educação.

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