Dor pélvica aguda em ginecologia
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A dor pélvica aguda pode ser aguda ou cíclica, com a dismenorréia sendo a forma mais comum. Causas incluem condições ginecológicas e não ginecológicas, sendo o diagnóstico diferencial crucial, assim como a anamnese e exame físico. A patofisiologia envolve mediadores inflamatórios e sinais como náuseas e vômitos, que diferem da dor pélvica crônica.
Dor pélvica aguda em ginecologia
- 3. A dor pélvica aguda se caracteriza por um início súbito, aumento acentuado e de curta duração. A dor cíclica refere a dor que ocorre com uma associação definitiva ao ciclo menstrual. Dismenorréia, ou dor durante a menstruação é a mais freqüente das dores cíclicas e é classificada como primária ou secundária com base em associação anatomo-patológica. A dor aguda esta freqüentemente associada com respostas reflexas profundas autônomas, tais como náuseas, vômitos, sudorese, apreensão o que não se apresenta na dor pélvica crônica. Se associa a sinais inflamatórios ou infecção, tais como febre ou leucocitose que estão ausentes na dor crônica. A patofisiologia da dor pélvica aguda envolve mediadores presentes nos processos inflamatórios em alta concentração resultantes de infecção, isquemia ou irritação química. Chirlei A Ferreira
- 4. A análise das características da dor é útil para o diagnóstico diferencial. O início rápido da dor é o sinal mais consistente de perfuração ou isquemia de vísceras da cavidade. A dor tipo cólica intensa esta comumente associada com contração muscular ou obstrução de vísceras ocas, tais como intestino ou útero, considerando , que a dor é percebida acima do abdome sugere uma reação generalizada causada por irritação de fluido na cavidade, tais como sangue, material purulento, ou conteúdo de cisto ovariano. As vísceras são relativamente insensíveis a dor. A primeira percepção de dor visceral é o reflexo vagal, sensação pobremente localizada associada ao reflexo autônomo como resposta, uma vez que a dor começa a se localizar é chamada de dor referida (dor é melhor localizada e superficial). Essa referência deve-se a distribuição nervosa ou dermátomo da área de inervação oriunda da coluna. Chirlei A Ferreira
- 6. CAUSAS GINECOLÓGICAS NÃO RECORRENTE DOR PÉLVICA AGUDA CAUSAS GINECOLÓGICAS RECORRENTE CAUSAS NÃO GINECOLÓGIAS Chirlei A Ferreira
- 7. DOR PÉLVICA AGUDA Complicações da Gravidez Gravidez ectópica Aborto incompleto ou infectado Infecção Aguda Endometrite Doença Inflamatória Pélvica Aguda Abscesso tubo-ovariano Doenças Anexiais Hemorragia funcional do cisto ovariano Torção do anexo Ruptura de cisto funcional, neoplásico ou inflamatório Chirlei A Ferreira
- 8. DOR PÉLVICA AGUDA RECORRENTE Ciclo Menstrual Mittelschemeiz (dor meio de ciclo) Dismenorréia primária Dismenorréia secundária Gastrointestinal Gastroenterite Apendicite Obstrução intestinal Diverticulite Doença inflamatória intestinal Síndrome do cólon irritável Genitourinário Cistites Pielonefrite Nefrolitíase Músculo Esquelético Hematoma de parede abdominal Hérnia Outros Porfiria aguda Tromboflebite pélvica Aneurisma aórtico Angina abdominal Chirlei A Ferreira
- 9. Infecciosa, CASUÍSTICA TOCOGINECOLÓGICA Hemorrágica, (10 anos, 287 casos) Isquêmica ou vascular, DIPA: 95% do abdome inflamatório Perfurante, Gravidez ectópica 69% do Obstrutiva. abdome hemorrágico Torção anexial: 100% do abdome isquêmicos Chirlei A Ferreira
- 10. ANAMNESE EXAME FÍSICO A anamnese nem sempre pode O exame físico deve ser ser realizada adequadamente no completo e sistematizado em atendimento de emergência, pacientes hemodinamicamente pois a paciente pode se estáveis. encontrar sem condições de Os sinais vitais devem ser informar seu histórico, e seus aferidos, assim como sua dados serem obtidos a partir de postura. acompanhantes. A palpação inicialmente É importante reconhecer as superficial, deve começar pela características da dor, tais como: região não-comprometida ou Início e evolução menos dolorosa e prosseguir até Fatores de melhora e piora a área de dor. Duração O exame ginecológico deve ser Associação com situações realizado assim como o toque fisiológicas, como evacuações, diurese, ciclo menstrual. vaginal e retal. Chirlei A Ferreira
- 11. DOR PELVICA AGUDA Anamnese + exame ginecológico + exames complementares ( + βhCG) ALTERADOS NORMAIS Dor a mobilização do colo, sangramento vaginal anormal, Causas não massa anexial ginecológicas Causa ginecológica Zimmermmann et al., 2008 Chirlei A Ferreira
- 12. DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA SIM NÃO EXAMES COMPLEMENTARES BÁSICOS DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA SIM NÃO ULTRA-SONOGRAFIA DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA SIM NÃO Chirlei A Ferreira
- 13. NÃO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA SIM NÃO OBSERVAÇÃO VIDEOLAPAROSCOPIA TRATAMENTO ESPECÍFICO LAPAROTOMIA REAVALIAÇÃO Chirlei A Ferreira
- 16. ANAMNESE No diagnóstico clínico o valor de predição positiva da forma aguda é de 65- 90% em relação ao diagnóstico laparoscópico; A maioria dos episódios não são identificados, pois, a mulher pode ser assintomática, pouco sintomática ou apresentar sintomas atípicos. Alguns sintomas podem estar presentes: Dor à mobilização do colo (“ grito de Douglas”), Dolorimento anexial, Dispareunia, Corrimento vaginal muco-purulento, Queixas urinárias, Sangramento intermenstrual, Anorexia, náuseas, vômitos, Febre maior que 38 °C (20-30% dos casos) Chirlei A Ferreira
- 17. Freqüentemente é uma infecção polimicrobiana. Pode ser causada por micoplasma genitais,estreptococos, Mycobacterium tuberculosis,e as doenças sexualmente transmissíveis, sendo as mais comuns, Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae (40%-60% das vezes). Chirlei A Ferreira
- 18. INFECÇÕES COMPLICAÇÕES PROBABILIDADE DE Múltiplos parceiros DIP VAGINOSE DIP Desconhecida Rompimento da Transmissão de HIV 3 vezes barreira do colo: TRICOMONÍASE Transmissão de HIV 3 vezes DIU, CLAMÍDIA DIP 8% a 10% se não tratada curetagem, Abortamento 10% a 23% (*) biópsia Transmissão de HIV 3 a 6 vezes endometrial GONOCOCO DIP 8% a 40% se não Abortamento tratada Mulheres jovens, Natimortalidade 5 % a 40% Transmissão de HIV baixa renda e 2% a 9% escolaridade. (*) primo-infecção e recidiva, respectivamente FONTE: MS 2002 Chirlei A Ferreira
- 19. GINECOLÓGICA R$25.462.880,531 é o custo de Endometrite, 93.040 internações com DIPA Salpingite, (2003/04), Abscesso tubo-ovariano, Mulheres que tiveram DIP têm Peritonite generalizada . probabilidade 6 a 10 vezes maior Peri-hepatite de desenvolver gravidez ectópica. PÓS-ABORTO Esterilidade resultante de DIPA Infecções pós abortamento na América Latina é de PÓS-CIRÚRGICA aproximadamente 35% Infecções pós cirurgias pélvicas Fonte: MS DATASUS Chirlei A Ferreira
- 20. CLASSIFICAÇÃO TRATAMENTO Estádio I Hospitalização em: • Grávida, Salpingite Aguda Sem Peritonite • Ausência de resposta e/ou intolerância a tratamento oral, Estádio II • Abscesso, Salpingite aguda com peritonite • Abordagem cirúrgica. Antibioticoterapia: Estádio III Cefuroxima 2g EV 12/12h, ou Salpingite aguda com sinais de Cefoxitina 2 g EV 6/6h + Doxiciclina 100mg VO oclusão tubária e/ou abscesso ou EV 12/12h tubovariano Alternativa: Clindamicina + gentamicina Terapia venosa até 24h após melhora clínica, Estágio IV completar por 14dias VO Sinais clínicos de ruptura de Tratamento cirúrgico: drenagem de abscessos, abscesso tubovariano ou lavagem da cavidade comprovação ultrassonográfica de Outros cuidados: Tratamento dos parceiros abscesso acima de 10 cm. Oferecer teste HIV. Orientar contracepção CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006 Chirlei A Ferreira
- 22. FATORES DE RISCO Alto risco: DIP, gravidez CONDIÇÕES LESÃO PROBABILIDA ectópica anterior, TUBÁRIA DE DE procedimentos cirúrgicos GRAVIDEZ ECTÓPICA prévios, uso de DIU 1ª DIP 13% 1.000 vezes Risco moderado: indução 2ª DIP 3ª DIP 35% 75% de ovulação, múltiplos parceiros GRAVIDEZ ECTÓPICA 10% A 25% Pequeno risco: cirurgias PRÉVIA abdominais prévias, USO DE DIU 3% A 4% duchas vaginais, tabagismo, atividade sexual precoce. FONTE: NETTO et al. 2004, BRACAT & LIMA 2005 Chirlei A Ferreira
- 23. EXAMES DIAGNÓSTICO LABORATORIAIS HISTÓRIA CLINICA Zona discriminatória do βHCG: História da dor, corrimento, detecta até 99% das gestações febre, náuseas e/ou vômitos, ectópicas de qualquer contracepção, DUM, fatores de risco localização: EXAME FÍSICO • Presença de fator de risco Posição do paciente, fácies. para gravidez ectópica Sinais vitais, exame do • Ausência de saco gestacional abdome.Corrimento, sinais de gravidez, dor a intra-uterino ao US mobilização do colo, massas endovaginal e/ou coleções pélvica. • β-HCG > 1500 UI/ml Chirlei A Ferreira
- 24. Atraso Menstrual + sangramento vaginal + dor pélvica Β-hCG USTV Saco Gestacional Cavidade Uterina Tópico Massa Anexial Gestação Ectópica VAZIA Extraovariana (embrião vivo, anel tubário ou hematossalpinge Ausência de Massa Anexial Avaliar Anexos Gravidez Tópica Β-hCG > 1.500 Β-hCG < 1.500 a 2.500 UI/l a 2.500 UI/l Crescimento β-hCG < 50% do valor inicial em 48 horas Repetir β-hCG e USTV em 48 horas Gravidez Tópica Gravidez inviável tópica ou ectópica (USTV) β-hCG duplica em 48 horas Esvaziamento da cavidade uterina Gravidez Tópica Chirlei A Ferreira
- 25. INDICAÇÕES CONTRAINDICAÇÕES Gravidez íntegra Função renal anormal (Clearence < 60) Massa Ectópica < 3,5 cm Disfunção hepática (testes de função hepática > 2,5 vezes o limite superior da normalidade) Ausência de atividade Contagem absoluta de neutrófilos < 1.500 e de Cardíaca Fetal plaquetas < 100 Β-hCG < 15.000 Doença ulcerosa péptica Possibilidade de seguimento Amamentação Chirlei A Ferreira
- 26. Os cistos ovarianos funcionais podem apresentar sangramento podem apresentar sangramento no momento da ovulação ou após a formação do corpo lúteo. O sangramento pode ocorrer em diferentes graus, o que determina expressões clínicas diversas. CLÍNICA Mulheres jovens não usuárias de anovulatórios, com dor abdominal aguda, localizada no hipogástrio ou em uma das fossas ilíacas, que ocorre no período ovulatório ou na segunda metade do ciclo menstrual. A dor pode ser desencadeada por esforço físico ou pela atividade sexual. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O principal diagnóstico diferencial é a Gestação Ectópica, que pode ser adequadamente realizado com a identificação do β-hCG sanguíneo ou urinário. Chirlei A Ferreira
- 28. A dor aguda da torção relatada CLÍNICA para a presença de cisto ovariano Há potencial risco de necrose e inclui, principalmente, tipo posterior gangrena se o Dermoide (48%); diagnóstico não for realizado Os sintomas apresentados são: Ovários neoplásicos predispõe a náuseas, vômitos, dor no baixo torção vascular sobre estruturas ventre irradiando para o flanco. (46%) EXAME FÍSICO Torções em ovários normais O exame bimanual revela uma ocorrem em 6% dos casos; massa no lado da torção, há O suprimento sanguíneo arterial intensa dor à palpação; e venoso são reduzidos e o plexo Diante de uma grande suspeita a nervoso é comprometido. cirurgia. Exames de US, MRI são limitados ao diagnóstico de certeza Chirlei A Ferreira
- 29. Muito obrigada! Chirlei/2010 Chirlei A Ferreira