Dor toracica

DOR TORÁCICA
Clínica Médica I

DOR TORÁCICA
 É um dos sintomas mais comuns nos serviços
de emergência, ambulatórios de cardiologia e
clínica geral
 Nem sempre é referido como dor, às vezes a
queixa é de sensação de pressão ou de
desconforto torácico

ETIOPATOGENIA
 Causas podem estar na própria parede do
tórax, pleuras, pulmões, pericárdio, coração,
vasos, mediastino, esôfago, diafragma e em
outros órgãos.
 Por isso a importância da pesquisa de
características semiológicas na anamnese, e
bom exame físico.
 Lembrar de pedir para o paciente localizar
com a mão a área da queixa, e fazer inspeção
e palpação do local.

DOR TORÁCICA
 CLASSIFICAÇÃO
 CAUSASTRAUMÁTICAS E NÃO
TRAUMÁTICAS
 CAUSASCARDIOLÓGICAS E NÃO
CARDIOLÓGICAS

Diagnóstico diferencial da dor torácica: ênfase em causas não coronarianas. Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 1): S24-
S29
BARBOSA AC et al.

Bassan R, Pimenta L, Leães PE,TimermanA. Sociedade Brasileira de Cardiologia; I Diretriz de Dor Torácica
na Sala de Emergência.Arq Bras Cardiol 2002; 79 (supl II ): 1.

TREINANDO O RACIOCÍNIO CLÍNICO...
 Quais as CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS
da queixa do paciente?
 Por estas características, qual o provável
ÓRGÃO/ESTRUTURA acometido?
 Quais os achados do EXAME FÍSICO? Eles
corroboram meu raciocínio inicial?
 Qual o DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO?
 Quais os possíveis DIAGNÓSTICOS
ETIOLÓGICOS E DIFERENCIAIS?

TREINANDO O RACIOCÍNIO CLÍNICO...
CARACT. SEMIOLÓGICAS DA DOR
SEDE
DURAÇÃO
EVOLUÇÃO
INTENSIDADE
QUALIDADE
IRRADIAÇÃO
FAT. MELHORA
FAT. PIORA
SINTOMASASSOCIADOS
PERÍODO DE DISSEMELHANÇA

TREINANDO O RACIOCÍNIO CLÍNICO NA DOR TORÁCICA...
PAREDE TORÁCICA
(PELE,
MUSCULATURA,
NERVOS
ARTICULAÇÕES,
OSSOS)
CORAÇÃO,
PERICÁRDIO
PSICOGÊNICA
TRATO
RESPIRATÓRIO
INFERIOR,
PLEURAS
ÓRGÃOS ABDOMINAIS
SUBDIAFRAGMÁTICOS
MEDIASTINO
(VASOS,
ESÔFAGO)
ADAPTADO DE : https://pt.depositphotos.com/stock-photos/torax-homem.html

FONTE: PORTO, CC. EXAME CLÍNICO, 4ª EDIÇÃO

TREINANDO O RACIOCÍNIO CLÍNICO NA
DOR TORÁCICA...
 REQUISITOS MÍNIMOS NO EXAME FÍSICO:
 Avaliação de RISCO (emergência, urgência...)
 AUSCULTA cardíaca e pulmonar
 PALPAR pulsos
 AFERIR PA em AMBOS MMSS
 Expor bem o dorso do paciente, para
visualizar lesões de pele, abaulamentos,
retrações (INSPEÇÃO) e PALPAR área de
queixa álgica.

TREINANDO O RACIOCÍNIO CLÍNICO NA
DOR TORÁCICA...
 A partir do conjunto de sinais e sintomas,
estabelecemos o DIAGNÓSTICO
SINDRÔMICO...
 Ex.:
 Síndrome febril
 Síndrome pleuropulmonar (tipo derrame
pleural, pneumotórax, etc...)
 Síndrome de hepatoesplenomegalia
 Síndrome dispéptica
 Síndrome coronariana aguda

FONTE: SANTOS ESS,TIMERMAN A. DORTORÁCICA NA SALA DE EMERGÊNCIA:
QUEM FICA E QUEM PODE SER LIBERADO?
DIAGNÓSTICO
ETIOLÓGICO/
DIFERENCIAL

SD CORONARIANA AGUDA
 Envolve um amplo espectro de condições clínicas
que vão desde a isquemia silenciosa, passando pela
angina instável até o IAM com ou sem SUPRA de ST
 SD com pior prognóstico:ANGINA INSTÁVEL, IAM
COM E SEM ELEVAÇÃO DE ST.
 Características similares, de difícil distinção só com
dados clínicos.
 F.R.: Hiperlipidemia, DM, história familiar.
- HAS,Tabagismo (inespecífico), cocaína (24x risco)
- >40 anos de idade
- Idosos e mulheres = é comum não ter os sintomas
clássicos.

Angina Estável
 Sinal de doença isquêmica crônica
 a dor é retroesternal, constritiva ou opressiva,
às vezes descrita como desconforto difuso;
 pode irradiar para o MSE, para ambos os
membros ou para a região cervical e
mandibular.
 É precipitada por esforços físicos
 Aliviada rapidamente pelo repouso,
 Duração não costuma exceder 5 a 10 minutos

 ANGINA INSTÁVEL ou IAM
 a dor tem as mesmas características da angina
estável (dor é retroesternal, constritiva ou
opressiva, às vezes descrita como desconforto
difuso);
 Sua duração é maior (em geral superior a 20
minutos)
 virá quase sempre acompanhada de sintomas
disautonômicos como sudorese, palidez
cutânea, náuseas e vômitos.

 FISIOPATOLOGIA:
resulta da ↓ de oferta de O2 pelo fluxo
coronariano e/ou ↑ do consumo de O2 pelo
miocárdio
acúmulo de metabólitos e acidose local
estímulo de terminações nervosas
DOR OU DESCONFORTO

 FISIOPATOLOGIA
 Causa + comum = ateroesclerose
 Mecanismo da dor não totalmente esclarecido
 Metabolismo anaeróbio → estimula fibras
simpáticas aferentes → que se dirigem aos gânglios
da cadeia simpática → percorrem medula espinhal
até tálamo e córtex cerebral, conjuntamente com
fibras sensitivas somáticas dos dermátomos
 Portanto, dor mal definida com percepção
relacionada aos dermátomos correspondentes
(Lembrem-se da explicação do mecanismo da aula de
dor referida....)

 Q.C.:
 Aperto, opressão, pressão, queimação no tórax, ou outras
queixas relacionadas aos dermátomos.
 Tipicamente agravada ou desencadeada por atividade
física. Outras possibilidades: frio, relação sexual, stress.
 Tende a ser gradual, aumentando com o tempo.
 Não reprodutível por compressão.
 Dor contínua por alguns semanas ou por dias/semanas,
provavelmente não é isquêmica.
 Alívio com nitrato não confirma origem cardíaca.
 Vômitos, sudorese, dispnéia aos esforços, síncope podem
estar presentes (atenção ao DD).

Naqueles pacientes fora de risco imediato, tentar
conhecer melhor as características da dor torácica...

E, na avaliação inicial, tentar classificar a
probabilidade da dor ser de origem isquêmica...
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ - DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA - DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA -UTI CARDIOLÓGICA – HOSPITAL DE CLÍNICA –
PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA 2010.

 E.F.:
 B3 , B4, sopro de insuficiência mitral.
 Checar estase jugular (IAM direito,
tamponamento pericárdico)
 Pulmonar: estertores secundários à congestão
pulmonar.
 Raio X tórax (pode ajudar a excluir outras causas)
 ECG normal não afasta diagnóstico
 Dosagem de marcadores de necrose miocárdica
ou teste de estresse cardíaco.

Para ajudar...
 B3: som que acontece na fase inicial da
diástole, durante enchimento ventricular
rápido; reflete complacência ventricular ↓ ou
volume diastólico ventricular ↑;
 Pode ser normal em jovens < 30 anos
 Patologias: doença coronariana,
cardiomiopatias, válvulas incompetentes,
pequeno CIV, e "DuctusArteriosus".

Para ajudar...
 B4: é um som diastólico que acontece
durante a fase final diastólica ao mesmo
tempo da contração atrial.
 Produzido por ventrículos com complacência
diminuída ou que estão recebendo um
volume diastólico aumentado,
 É de baixa frequência e ouvido antes do
primeiro som.

A forma mais adequada de avaliar estase jugular é posicionando a
cabeceira do leito a 45° e avaliar a altura da coluna formada pela veia
túrgida em relação ao ângulo de Louis. A medida normal é de 4,0 cm;
valores acima destes são descritos como presença de estase jugular.

PERICARDITE
 FISIOPATOLOGIA: geralmente de natureza
inflamatória
 Superfície visceral do pericárdio não tem
inervação sensitiva.
 Dor resultante do comprometimento do folheto
parietal da pleura = pericárdio parietal tem
poucas fibras nervosas sensitivas aferentes, que
se dirigem ao SNC pelos nervos frênicos.
 Assim, a dor seria predominantemente
relacionada com a inflamação da pleura parietal
adjacente

PERICARDITE
 FISIOPATOLOGIA:
 Origem: Infecções (especialmente virais)
podem preceder o quadro; idiopática
 F.R.: trauma torácico, doenças autoimunes,
IAM, cirurgia cardíaca recente, uso de
procaínamida, hidralazina, isoniazida.
 Jovens

PERICARDITE
 Q.C.: dor retroesternal , tipo perfurante ou em peso,
que piora com inspiração profunda e tosse (tipo
pleurítica).
 Duração: horas a dias
 Pode irradiar para ombros, dorso ou pescoço
(irritação da pleura diafragmática)
 Se derrame pericárdico, dor pode aliviar na posição
sentada e inclinado para frente (patognomônico)
 Dispnéia (25-40%), febre (17%), atrito pericárdico
(até 85%)
 Como diferenciar atrito pericárdico de pleural na
ausculta? Som presente durante apnéia

PERICARDITE
 Se tamponamento cardíaco: estase jugular,
hepatomegalia, taquicardia, hipotensão e
pulso paradoxal ou sinal de Kussmaul
(consiste no aumento da turgência jugular, ou
das pulsações venosas durante a inspiração) .
 Tríade de Beck do tamponamento:estase
jugular, hipotensão, abafamento de bulhas

Queda na pressão sistólica durante a inspiração > 10
mmHg. Quando severo, o pulso paradoxal pode ser
comprovado pela ausência do pulso radial durante a
inspiração. O pulso paradoxal pode estar ausente nas
seguintes situações: choque importante, insuficiência
aórtica, comunicação interatrial ou hipertrofia
ventricular esquerda. É importante lembrar que o
pulso paradoxal não é patognomônico de
tamponamento, podendo estar presente nos
pacientes com asma, doença pulmonar obstrutiva
crônica e choque hipovolêmico.
Sugestão de leitura:
https://blog.jaleko.co
m.br/pulso-
paradoxal-o-que-
pode-significar/

DISSECÇÃO DE AORTA
 FISIOPATOLOGIA:
 Ocorre em pacientes com alterações
degenerativas da camada média (perda de fibras
elásticas e musculares lisas da camada média,
que são substituídas por colágeno, com
predisposição a formação de cistos – necrose
cística)
 Havendo fissura do endotélio ou hematoma na
camada média → forma-se coluna de sangue na
parede do vaso (falso lúmem) separando a
camada íntima da adventícia → dor torácica e
predisposição a hemorragias fatais

 75% ♂; maioria na sétima década
 FR: Arterioesclerose, idade avançada, SD de Marfan, Sd de
Turner, HAS
 CLÍNICA:
 Dor de início súbito, de forte intensidade (máxima no
momento do aparecimento) – com esse quadro, 90% de
sensibilidade na detecção; persistente
 Dor descrita como “rasgando”, em região anterior e
posterior do tórax, podendo irradiar para costas, região
interescapular e abdome
 Pode estar associado com a manifestação de AVC, síncope,
Insuf. Cardíaca, IAM, isquemia isolada em membros, dor
abdominal, IRA ou sangramentoGI. (dependendo da altura
da lesão)

 E. F.:
 Comum achado de assimetria de pulsos ou
sintomas neurológicos
 Sinais de má perfusão tecidual
 Ex. cardiológico:
- pode revelar sopro diastólico de foco aórtico
(qdo dissecção progride até valva aórtica)
- pode ter estase jugular secundária a
tamponamento cardíaco.

PLEURITES
 FISIOPATOLOGIA
 Semelhante a da pericardite
 Acometimento do folheto parietal (folheto
visceral não tem inervação sensitiva),
geralmente de natureza inflamatória

PLEURITES
 Q.C.:
 DOR PLEURÍTICA – localizada em um HTX,
com sensação de peso, pontada ou facada.
 Piora caracteristicamente com a tosse e
respiração profunda.
 Qdo inflamação atinge a superfície
diafragmática da pleura a dor pode irradiar
para o ombro e para pescoço do mesmo lado.

PNEUMOTÓRAX
 FISIOPATOLOGIA: traumático, primário ou
secundário (DPOC, asma, fibrose cística,TB,
etc...)
 Ruptura de folheto
 Perda da pressão
negativa intrapleural
 Colapso pulmonar
 Mecanismo de
Válvula
 Processo progressivo

PNEUMOTÓRAX
 F.R.: tabagismo, pneumotórax prévio, DPOC,
mudanças barométricas agudas.
 Grupo de risco elevado: jovens e longilíneos
(para pneumotórax espontâneo)
 Q.C.: dor pleurítica e dispnéia de início súbito
(que pode ser decorrente da dor ou de
comprometimento da oxigenação em casos
mais graves.

PNEUMOTÓRAX
 E.F.:
 Dispnéia e cianose
 Taquipnéia, taquicardia, hipotensão,
sudorese
 ↓ MV eTimpanismo à percussão pulmonar
 ↓ expansibilidade e FTV
 No pneumotoráx hipertensivo pode haver
desvio de traquéia (para lado contrário da
lesão) e estase jugular

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
 FISIOPATOLOGIA: migração de um êmbolo ou
coágulo para o pulmão, formado em alguma veia
do corpo, especialmente em MMII.
 TVP principal responsável
 Dor pode ocorrer por distensão aguda da artéria
pulmonar (embolia pulmonar maciça), ou da
reação pleural (nos casos de infarto do pulmão)
 F.R.: idade avançada, mobilidade reduzida,
cirurgia recente, neoplasias, gravidez,
tromboembolismo prévio, ICC, DPOC.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
 Q.C.:
 Aparecimento súbito de dor torácica
pleurítica e dispnéia.
 Pode ocorrer síncope, hipotensão e até PCR
 E.F.: pode mostrar alterações mínimas (sibilos
transitórios - secundários à liberação de
subst. broncoconstritoras, derrame pleural,
infarto pulmonar – com propedêutica de
condensação) ou ser completamente normal.

OUTRAS CAUSAS PULMONARES
 HIPERTENSÃO PULMONAR: semelhante à
dor cardíaca, porém sem fatores de melhora
 NEOPLASIAS: comprometimento pleural ou
ósseo
 TRAQUEOBRONQUITES: principalmente
relacionada com a tosse

MUSCULOESQUELÉTICAS
 Pioram com compressão local, movimentação de
membros e tronco, postura antálgica nos espasmos
musculares.
 COSTOCONDRITE /SD DETIETZE: acomete esterno e
costelas, produz dor esternal persistente, acompanhada
de sinais inflamatórios.
 FRATURA DE COSTELA: dor acentuada nas regiões
correspondentes, com piora a palpação local,
movimentos do tórax e respiração.
 HERPES ZOSTER: dor contínua de forte intensidade, do
tipo neuropática (queimação, ardor, parestesia) com
confirmação somente após o aparecimento de lesões
cutâneas eritematovesiculosas na área dolorosa

DIGESTIVAS
 DOR ESOFÁGICA
 FISIOPATOLOGIA:
 Alterações da motilidade do esôfago, como o
espasmo esofágico podem ser responsáveis
por dor
 Refluxo gastroesofágico é a causa mais
comum de dor torácica relacionada ao
esôfago, independente de esofagite.

DOR ESOFÁGICA
 CLÍNICA:
 Determina comumente dor retroesternal,
habitualmente descrita como queimação
 Acompanha-se de outros sintomas dispépticos
como DISFAGIA, PIROSE, ERUCTAÇÃO e gosto
ruim na boca.
 Na hérnia de hiato e refluxo gastroesofágico os
sintomas pioram a noite ou ao se deitar após as
refeições.
 E.F: podem estar presentes sibilância, tosse,
rouquidão

RUPTURA DO ESÔFAGO
 SD DE BOERHAAVE - perfuração espontânea do esôfago.
 Causa rara, mas potencialmente fatal
 Diagnóstico diferencial: SCA
 Q.C. clássico (mas nem sempre presente): vômitos
seguidos de dor torácica de forte intensidade, dispnéia,
enfisema subcutâneo e rápido colapso circulatório. Dor no
ombro e/ou epigástrica podem estar presentes.
 Após 12h do início do quadro, é comum achado de febre e
sinais de sepse (mediastinite).
 EX físico: ↓sons pulmonares, enfisema subcutâneo tórax e
pescoço.
 Alt. Radiológicas: pneumomediastino, hidropneumotórax,
derrame pleural e alargamento do mediastino

DIGESTIVAS
 ÚLCERA PÉPTICA , COLECISTOPATIA,
PANCREATITE
 CLÍNICA: dores no epigastro ou base do tórax (o
que pode levar a suspeita de uma dor de origem
cardíaca – 35% dos pacientes com dça
coronariana podem ter sintomas GI)
 Nos processos abdominais com acometimento
do diafragma a dor pode irradiar para ombro.
 Nem sempre é facil distinguir uma dor torácica
de origem digestiva.
 E.F.: exame cuidadoso do abdome para DD.

DISTURBIOS GASTROINTESTINAIS
SINTOMAS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Queimação em epigastro ou ½ inferior
do tórax
Refluxo X Isquemia Miocárdica
Dor durante a alimentação ou que piora
com a deglutição
Favorece doença deTGI
Dores pós-prandiais TGI X Cardíaca
Eructações, gosto ruim na boca e
indigestão
Doença esofágica X Isquemia coronariana
Dor que melhora com antiácido Não deve ser usado para confirmar
doença de refluxo ou dispéptica
Dor que melhora com nitratos Dor isquêmica x Espasmo esofágico
Ser acordado pela dor epigástrica Úlcera péptica X Sd Coronariana

PSICOGÊNICAS
 Pode estar presente na síndrome do pânico,
depressão e hipocondria.
 Os transtornos de ansiedade podem cursar com dor
torácica associada com a taquicardia, hiperven-
tilação, sudorese, e palpitação; precedidos por sen-
sação de medo e apreensão.
 As alterações de ECG secundárias à hiperventilação
dificultam o diagnóstico.
 Aventar essa hipótese em pacientes com história de
vários infartos anteriores; dissociação entre a
intensidade da queixa e a observada, além de ECG e
enzimas normais.

BIBLIOGRAFIA
 BarbosaAC et al. Diagnóstico diferencial da dor
torácica: ênfase em causas não coronarianas. Rev
Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 1): S24-S29
 Bassan R, Pimenta L, Leães PE,TimermanA.
Sociedade Brasileira de Cardiologia;
I Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência.Arq
Bras Cardiol 2002; 79 (supl II ): 1.
 Benseñor, I.M. et al, SemiologiaClínica
 Martins, M.A. et al, Clínica Médica – HCFMUSP,Vol 1
 Porto, C.C., Exame Clínico.

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