Enfermagem em Centro Cirúrgico unid_2.pdf
- 1. 45 ENFERMAGEM EM CENTRO CIRÚRGICO Unidade II 5 FATORES DE RISCO CIRÚRGICO 5.1 Evolução histórica A partir de 1968, e sobretudo na década de 1970, surgiram as primeiras comissões de controle de infecção hospitalar (CCIH) no País. Os principais momentos dessa evolução estão destacados a seguir. • 1983: em 31 de janeiro desse ano o Ministério da Saúde (MS) criou um grupo de trabalho integrado por seus representantes e por membros do Ministério da Educação e da Previdência Social. O objetivo era a elaboração de um documento normativo, a Portaria nº 196/1983, que criou a comissão de controle de infecção hospitalar e forneceu orientações práticas por meio de anexos. • 1985: levantamento feito pelo Ministério da Saúde relacionando as primeiras comissões de controle de infecção hospitalar em funcionamento, a criação de cursos macrorregionais para capacitar multiplicadores e o credenciamento de 41 centros de treinamento e 8 mil profissionais de saúde. • 1997: a Lei Federal nº 9.431, de 6 de outubro de 1997, estabelece a obrigatoriedade da existência de comissõesdecontroledeinfecçãohospitalaredeumprogramadecontroledeinfecçãohospitalar(PCIH). • 1998: a Portaria nº 2.616, de 12 de maio de 1998, determina o programa de controle de infecção hospitalar como um conjunto de ações desenvolvidas, deliberada e sistematicamente, com o objetivo de reduzir ao mínimo possível a incidência e a gravidade das infecções nosocomiais. • 2000: a RDC nº 48 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), de 2 de junho de 2000, determina a padronização da inspeção dos programas de controle de infecção hospitalar de todos os hospitais, utilizando, para isso, um roteiro sistematizado. Há também o reconhecimento do controle de infecção hospitalar como componente tanto do controle de qualidade da assistência à saúde como do programa de controle e prevenção de infecção hospitalar, por meio do monitoramento de antimicrobianos, da existência de serviços de limpeza e de lavanderia, da promoção de debates com a comunidade hospitalar, do registro de acidentes com perfurocortantes, de procedimentos como o uso de coletor fechado de urina etc. OsCentersforDiseaseControlandPrevention(CDC),quesãoumaimportanteagênciadoDepartamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, classificam as medidas de prevenção de infecção em: • categoria I: medidas eficazes comprovadas por estudos e pela opinião de especialistas; • categoria II: medidas eficazes, altamente sugestivas, mas não efetivamente comprovadas; • categoria III: medidas que requerem mais estudos.
- 2. 46 Unidade II 5.2 Infecção hospitalar Segundo a Portaria nº 2.616 do MS, a infecção hospitalar pode ser definida como “qualquer infecção adquirida após a internação do paciente e que se manifeste durante a internação ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares” (BRASIL, 1998). O MS também estabelece medidas para o controle das principais infecções hospitalares, a saber: infecções urinárias, infecções respiratórias, infecções da corrente sanguínea, infecções do sítio cirúrgico e infecções do sistema tegumentar. A infecção hospitalar pode ser: • exógena: microrganismos que normalmente não habitam a microbiota humana; • endógena: microrganismos da própria microbiota humana. São fatores que influenciam o desenvolvimento de infecção hospitalar: fonte de infecção, agente microbiano, via de transmissão, susceptibilidade do hospedeiro, ambiente, aumento da demanda de pacientes e tratamento ao cliente hospitalizado. Vejamos alguns detalhes relacionados a esses fatores. No caso das infecções urinárias, deve‑se prestar atenção aos seguintes pontos: • evitar sondagem vesical (SV) desnecessária; • evitar uso de coletores de drenagem; • evitar manipulação inadequada do sistema; • observar o local de inserção da sonda e atentar para o posicionamento correto; • outros procedimentos. Quanto às infecções respiratórias, são elementos a serem analisados: • uso de respiradores e circuitos; • aspiração de secreções; • exercícios respiratórios; • uso de nebulizadores e inaladores; • mobilização precoce do paciente; • outros procedimentos.
- 3. 47 ENFERMAGEM EM CENTRO CIRÚRGICO Com relação às infecções da corrente sanguínea, os cuidados dizem respeito a: • uso correto de cateteres superficiais e profundos; • coleta de materiais para exames; • aplicação correta de drogas; • manipulação dos dispositivos de infusão venosa; • observação contínua dos locais de inserção dos cateteres. Para evitar as infecções do sítio cirúrgico, deve‑se atentar aos seguintes procedimentos: • preparo correto do campo operatório; • uso de material estéril durante procedimentos cirúrgicos; • cuidados com drenos e outros dispositivos de drenagem; • outros procedimentos relacionados à assistência de enfermagem. Quanto às infecções do sistema tegumentar, são elementos a serem analisados: • uso de dispositivo correto para o tratamento de feridas; • prevenção de úlceras de pressão; • prática de movimentação precoce do paciente para evitar complicações. 5.3 Infecção do sítio cirúrgico A infecção do sítio cirúrgico (ISC) é considerada um importante indicador de qualidade do centro cirúrgico e da estrutura hospitalar. Recomenda‑se um sistema de vigilância epidemiológica realizado por médicos e enfermeiros, que analisarão as taxas a partir de técnicas epidemiológicas. Há dois tipos de infecção do sítio cirúrgico: incisional ou de órgão/cavidade. A incisional pode ser superficial (envolve a pele e o tecido subcutâneo) ou profunda (compreende os planos profundos, como músculo e fáscia). Já a de órgão/cavidade acomete órgãos ou espaços manipulados durante o ato cirúrgico (como meningite após craniotomia). A infecção do sítio cirúrgico pode se desenvolver no intervalo de 30 dias a 12 meses (como no caso de uma implantação de prótese). Seu diagnóstico se dá de maneira específica, segundo seu tipo:
- 4. 48 Unidade II • ISC incisional superficial: presença de secreção purulenta da incisão, dor, hiperemia, edema, calor, tumefação localizada, organismos isolados em cultura; • ISC incisional profunda: presença de drenagem de secreção purulenta, febre, dor, rubor, hiperemia, abscessos, deiscência e cultura positiva de fluido colhido da incisão; • ISC de órgão/cavidade: cultura positiva dos fluidos, drenagem purulenta pelo dreno da cavidade, abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo órgão ou cavidade. 5.4 Fatores predisponentes a infecção hospitalar e infecção do sítio cirúrgico Os fatores responsáveis pelo aumento da probabilidade de o paciente adquirir infecção hospitalar, podendolevaraISC,sãoinerentes:aoprópriopaciente,àagressãodiagnósticaeterapêutica,aoambiente hospitalar ou da instituição, à equipe cirúrgica, à equipe de enfermagem ou à equipe anestésica. Na sequência, veremos alguns detalhes com relação a cada um desses fatores. 5.4.1 O próprio paciente Algumas características e hábitos do paciente podem predispô‑lo à infecção hospitalar. São eles: • idade; • tabagismo (diminui as defesas da árvore respiratória); • malformações congênitas; • lesões cutâneas; • desnutrição; • obesidade (fluxo sanguíneo diminuído e sobrecarga em todos os sistemas); • diabetes; • viroses respiratórias; • insuficiência cardíaca; • distúrbios imunológicos.
- 5. 49 ENFERMAGEM EM CENTRO CIRÚRGICO 5.4.2 A agressão diagnóstica e terapêutica A seguir, são relacionados alguns fatores inerentes à agressão diagnóstica e terapêutica que aumentam a probabilidade de infecção hospitalar: • terapêutica respiratória (anestesia, aspiração, ventilação mecânica, traqueostomia); • realização de exames (biópsias, laparoscopias, endoscopias); • administração de medicamentos; • transfusão de sangue e derivados; • punções arteriais e venosas; • cateteres de punção venosa e cateterismos vesicais; • cirurgias. 5.4.3 O ambiente hospitalar ou da instituição Condições específicas do ambiente hospitalar ou da instituição podem aumentar a probabilidade de infecção hospitalar. São elas: • ambiente impregnado de agentes agressivos (quimioterápicos); • microrganismos resistentes que contaminam materiais, artigos ou áreas e infectam pacientes susceptíveis; • número elevado de pessoas cuidando do paciente e circulando em áreas específicas; • planta física que favoreça infecções (sem fluxo adequado); • número de leitos excessivo nas enfermarias; • projeto de segurança para prevenção de infecção falho; • fluxo de circulação de material e pessoal inadequado; • manutenção inapropriada de equipamentos diversos.
- 6. 50 Unidade II 5.4.4 A equipe cirúrgica São aspectos inerentes à equipe cirúrgica e que, quando falhos, podem aumentar a probabilidade de infecção hospitalar: • aptidão para realizar o ato cirúrgico; • conhecimento do paciente, assim como de suas condições físicas e emocionais; • capacidade de propiciar clima de tranquilidade; • habilidade de executar técnicas absolutamente assépticas. 5.4.5 A equipe de enfermagem Algumas atribuições da equipe de enfermagem, se não satisfeitas adequadamente, podem aumentar as chances de infecção hospitalar. Entre elas: • contar com pessoal treinado; • prever e prover materiais específicos; • zelar pela limpeza, desinfecção e esterilização de materiais; • manter os equipamentos em excelente condição de uso; • prevenir e estar atento às possíveis complicações do paciente; • executar técnicas absolutamente assépticas. 5.4.6 A equipe anestésica A equipe anestésica, para não influenciar as chances de infecção hospitalar, deve: • conhecer o paciente, suas condições físicas e emocionais; • conhecer o tipo de cirurgia proposta e realizar o planejamento adequado; • avaliar as condições clínicas do paciente; • manter um controle geral das condições do paciente; • executar técnicas absolutamente assépticas.
- 7. 51 ENFERMAGEM EM CENTRO CIRÚRGICO 5.5 Profilaxia no preparo pré‑operatório do paciente Na fase de pré‑operatório convém adotar os seguintes procedimentos, segundo o guia CDC: • não remover os pelos, exceto ao redor da incisão e quando interferirem no ato cirúrgico; • diagnosticar e tratar infecções em sítios distantes antes do procedimento; • realizarimediatamenteantesdoatocirúrgico,quandoindicada,atricotomia,dando‑sepreferência ao uso de tricotomizadores em detrimento do emprego de lâminas ou cremes depiladores; • recomendar ao paciente parar de fumar, no mínimo, trinta dias antes do procedimento; • aplicar um agente antisséptico (álcool 70‑92%; clorexidina 2‑4% aquosa ou 0,5% alcoólica; iodóforos 10%) em movimentos circulares centrífugos, a partir do local da incisão principal e das secundárias (drenos). Saiba mais Para aprofundar seu conhecimento sobre o tema, leia o documento que trata do Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (2013‑2015). Brasília, 2013. Disponível em: <http://portal.anvisa. gov.br/documents/33852/272166/Programa+Nacional+de+Preven %C3%A7%C3%A3o+e+Controle+de+Infec%C3%A7%C3%B5es+R elacionadas+%C3%A0+Assist%C3%AAncia+%C3%A0+Sa%C3%BA de+%282013‑2015%29/d1d0601f‑004c‑40e7‑aaa5‑0af7b32ac22a>. Acesso em: 28 jul. 2017. 5.6 Profilaxia no preparo da equipe cirúrgica São ações a serem tomadas no preparo da equipe cirúrgica, segundo o guia CDC: • manter as unhas curtas, isto é, com corte rente à pele; é proibido unhas esmaltadas e artificiais; • vedar o uso de pulseiras, relógios e anéis; • realizar o preparo das mãos da equipe antes de tocar o campo, os instrumentais estéreis ou a própria pele preparada do paciente. Esse procedimento deve seguir um conjunto de passos específico:
- 8. 52 Unidade II — começar com a limpeza de cada leito subungueal; envolver das mãos até acima do cotovelo; durar de três a cinco minutos, com o emprego de um antisséptico apropriado; — depois disso, manter as mãos para cima, com os cotovelos flexionados, para que a água escoe para o cotovelo; fazer a secagem com toalha estéril. 5.7 Profilaxia no cuidado intraoperatório do paciente Na fase de intraoperatório, o guia CDC sugere que sejam seguidas as seguintes práticas: • realizar a limpeza ou desinfecção em todas as salas após cada cirurgia; • não usar tapetes na entrada da sala cirúrgica, com o objetivo de controlar infecções; • manter as portas da sala de cirurgia fechadas, abrindo‑as apenas para a passagem de materiais (quando necessário); • esterilizar todos os instrumentais cirúrgicos de acordo com as recomendações internacionais; • usar propés (proteção para os calçados), com o intuito de prevenir infecções; • trocar a paramentação quando visivelmente molhada, suja, contaminada e/ou permeada de sangue ou outros materiais potencialmente infecciosos. Lembrete Éimprescindívelqueaparamentaçãosejatrocadasemprequeapresentar qualquer avaria (rasgo ou corte) ou risco de contaminação (sujeira, líquido derramado, sangue etc.). 6 RECURSOS PARA A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM CENTRO CIRÚRGICO 6.1 Unidade de eletrocirurgia Chamamos unidade de eletrocirurgia (UEC) ao bisturi cujo princípio ativo é o calor (consistindo em corrente elétrica, voltagem e resistência) e que, por isso, também é conhecido como bisturi elétrico. Existem dois tipos de bisturi elétrico: o bisturi elétrico aterrado e o bisturi elétrico com sistema REM. Suas principais funções são: cortar tecidos, coagular sangramentos, fulgurar e dissecar. Trata‑se de um instrumento seguro, mas que, se mal utilizado, pode ocasionar acidentes, como queimaduras no paciente. A frequência elétrica do bisturi é alta quando em torno de 500.000 Hz. Em frequências mais baixas que a citada, ele pode fibrilar e estimular tecidos.
- 9. 53 ENFERMAGEM EM CENTRO CIRÚRGICO Para evitar complicações na utilização da eletrocirurgia, é preciso observar que: • a placa deve ser colocada o mais próxima possível da incisão e em regiões de grande massa muscular; • o fio da placa nunca deve ficar enrolado ou embolado, pois nessa situação pode não passar corrente pela parte enrolada. Algumas características do local podem aumentar a probabilidade de queimaduras, como muitos pelos, muito tecido adiposo, contornos irregulares ou saliências ósseas. São recomendações gerais que devem ser observadas: • não encharcar o paciente com soluções antissépticas alcoólicas (inflamáveis) durante a assepsia; • não deixar objetos metálicos em contato com o paciente; • manter o equipamento sempre limpo, seco e em ordem; • testar todos os contatos antes da utilização do equipamento; • observar se o paciente não está encharcado com alguma solução ou líquido; • afastar o máximo possível o bisturi do monitor cardíaco; isso porque a corrente de alta frequência que o bisturi utiliza tem a capacidade de passar, por radiação, para o cabo de outros equipamentos, como o monitor cardíaco, no qual a interferência dificulta a leitura correta dos batimentos cardíacos. Antes da utilização desse bisturi, é necessário atentar às seguintes recomendações: • utilizar apenas os acessórios compatíveis com o equipamento, de preferência descartáveis; • checar o funcionamento dos sistemas de alarme e o funcionamento geral; • não recortar o eletrodo passivo (placa do paciente); • manter os eletrodos do monitor de eletrocardiograma (ECG) afastados do local da cirurgia; • não utilizar cabos para extensões; • não utilizar cabos ou acessórios danificados ou emendados; • ter equipamento de reserva; • manter o eletrodo passivo o mais próximo possível do local da cirurgia, evitando áreas gordurosas, ósseas, com excesso de pelos ou com cicatrizes.
- 10. 54 Unidade II Durante a utilização, cabe: • checar todas as conexões e cabos antes de aumentar a potência, pois a necessidade de ajustes (de potência) além do usual pode indicar a existência de algum problema; • verificar se o deslocamento do paciente ou a mudança de posição durante a cirurgia alterou o contato do eletrodo passivo com o paciente; • manter os eletrodos ativos limpos, evitando a formação de crosta tecidual, a qual aumenta a resistência e reduz o desempenho do equipamento. Por fim, após a utilização, deve‑se: • desligar a UEC e posicionar todas as escalas para zero; • desligar imediatamente o equipamento para, então, iniciar outro procedimento no paciente; • desligar todos os cabos de alimentação puxando pelo plugue, nunca pelo cabo; • enrolar os cabos antes de guardar, tendo o cuidado de não os dobrar ou torcer; • não reutilizar os acessórios descartáveis. A permanência prolongada do paciente na mesma posição na mesa cirúrgica, sua reação a produtos químicos que tiveram contato prolongado com sua pele ou alguma irritação no local da placa, em razão da colocação do adesivo numa superfície de pele muito sensível, são situações não relacionadas ao uso do bisturi que podem causar lesões no paciente. 6.2 Agulhas e fios cirúrgicos Chama‑se agulha cirúrgica ao material utilizado na síntese cirúrgica para promover a aproximação das bordas da ferida. As agulhas podem ser classificadas de acordo com suas características físicas: • forma: retas ou curvas; • diâmetro: finas, grossas ou robustas; • comprimento: as curvas variam de 0,37 cm (mononylon para oftalmo, neuro e cirurgia vascular) até 9,0 cm (categute cromado para cirurgia gastrintestinal) e as retas variam de 5 até 7,5 cm (marcapasso); • tipo de ponta: cilíndrica, triangular, losangular, espatulada e romba; • forma de fixação do fio: há duas maneiras de prender ou inserir o fio na agulha de sutura:
- 11. 55 ENFERMAGEM EM CENTRO CIRÚRGICO — traumática: o fio é montado na agulha durante o ato cirúrgico; — atraumática: o fio e a agulha são encastoados ou montados pelo fabricante, formando uma peça única. O fio de sutura (ou cirúrgico) é feito de material sintético, derivado de fibras vegetais ou de origem animal, estruturalmente flexível, diametralmente circular, e é utilizado para suturas ou coaptação cirúrgica de lesão tecidual orgânica, ligadura de vasos, contenção ou fixação de estruturas orgânicas ou elementos usados em procedimentos cirúrgicos. Também é empregado para facilitar o processo de cicatrização. O fio de sutura pode ser: • absorvível: sofre a ação de fluidos orgânicos, que são naturalmente absorvidos por ele após determinado período de tempo (como Vicryl, Monocryl, categute simples, categute cromado e polidioxanona); • não absorvível: mesmo sofrendo a ação de líquidos orgânicos, esse tipo de fio de sutura não absorve os fluidos, permanecendo envolvido por tecido fibroso ou por processos de calcificação (estruturas internas) e necessitando ser removido quando utilizado em sutura de pele (como nylon, poliéster, polipropileno, seda, algodão, linho, aço inoxidável e metais). 6.3 Paramentação cirúrgica Todasasequipesqueatuamnocentrocirúrgico,sejamelasmédicasoudeenfermagem,devemestaratentas aocumprimentodasregrasbásicasdeassepsia,evitando,assim,aviolaçãodeprocedimentospadronizadosque visam a prevenir danos ao paciente. A paramentação adequada impede a transmissão de infecções. A paramentação cirúrgica está relacionada a essa importante questão da assepsia e nada mais é do que um processo específico e padronizado englobando as técnicas de degermar as mãos, vestir o avental esterilizado e calçar as luvas. A degermação de mãos e antebraços, também chamada de escovação ou antissepsia cutânea, deve ser realizada por todos os profissionais que irão manipular materiais estéreis ou atuar no ato cirúrgico na chamada área estéril. Para efeitos de antissepsia, as mãos e os antebraços são divididos em dois territórios: o primeiro território está relacionado às mãos e aos punhos (área mais nobre em razão do contato direto com os órgãos); o segundo território representa a parte que vai do antebraço até o cotovelo. • Lavagem e assepsia das mãos e dos braços pela equipe cirúrgica: a escovação deve ser feita cuidadosamente em mãos, dedos (inclusive leito ungueal e regiões interdigitais) e braços, com a ajuda de uma substância degermante, imediatamente antes do ato cirúrgico. • Degermação de mãos e antebraços: a degermação de mãos e antebraços da equipe cirúrgica deve promover a eliminação da flora transitória, a redução da flora residente e, ainda, o retardamento da recolonização da flo ra residente pelo efeito residual. Basicamente, a degermação de mãos e antebraços é obtida pela associação da ação química, por meio do uso de substâncias degermantes antissépti cas, com a ação mecânica ou es covação.
- 12. 56 Unidade II 6.3.1 Escovação de mãos e antebraços A escovação de mãos e antebraços deve seguir uma ordem específica: unhas, dedos, palma das mãos até o pulso, dorso das mãos, para depois, em movimentos circulares, escovar do pulso ao cotovelo pelos lados anterior e posterior do antebraço. Por fim, cabe enxaguar as mãos separadamente, deixando a água escorrer pelo cotovelo e, então, mantê‑las em posição vertical, acima da cintura, e enxugar em campo estéril. A escovação das mãos pode ser padronizada pelo tempo (em minutos) ou pelo método de con tagem do número de movimen tos, mas o essencial é a eficiência da lavagem. Considerandoqueaescovaçãodemãoseantebraçoséumprocedimentoqueexigemovimentosrepetitivos de vaivém sobre a pele, a qualidade das escovas é um as pecto importante a ser avaliado pelo enfermeiro, sobretudo no momento de aquisição de material. A fricção leve é eficaz na remoção de detritos do epitélio; já a escovação cirúrgica rigorosa com escova de cerdas duras tende a causar descamação e esfoliação da pele, o que predispõe a dor e infecções. Por isso, deve‑se dar preferência às esco vas de cerdas macias. Após o término da escovação, a equipe deverá encaminhar‑se com os antebraços fletidos, elevados e afastados do corpo para a sala de cirurgia, onde deve encontrar‑se, aberto, o pacote contendo compressas, campos e aventais estéreis. Deve‑se, então, seguir, nesta ordem, os seguintes passos: • segurar o avental pela parte superior, com os dedos indicador e polegar de cada mão; • balançar suavemente para que se abra; • vesti‑lo cuidadosamente, sem tocar em sua parte externa; • solicitar que o circulante da sala ajuste e amarre o avental; • calçar as luvas cirúrgicas. Por causa da esfoliação/descamação epitelial, de gotículas exaladas por meio da respiração e da fala ou de áreas expostas da pele e regiões pilosas como cabelo e barba, os profissionais que atuam no centro cirúrgico podem ser considerados possíveis transmissores de infecção. Por isso, para prevenir a disseminação de infecções, faz‑se necessário o uso correto da paramentação completa, que serve como barreira de proteção especialmente para os pacientes, mas também para o profissional atuante. No centro cirúrgico, as principais barreiras de proteção são campos e aventais estéreis, gorros, máscaras e propés. 6.3.2 Paramentação cirúrgica Os cabelos são fonte importante de desprendimento de partículas biológicas, como os próprios pelos, material proveniente de descamação epitelial, caspas etc. Por isso, o gorro deve cobri‑los completamente. Além disso, ele serve de proteção para o profissional que o usa contra um possível respingo de secreções e soluções. Cabe ressaltar que seu uso é obrigatório.
- 13. 57 ENFERMAGEM EM CENTRO CIRÚRGICO Quanto às máscaras, é importante que cubram a boca e o nariz do profissional. Recomenda‑se ainda sua troca durante a mesma cirurgia, no caso de a duração ultrapassar quatro horas ou a máscara estar úmida, e entre uma e outra cirurgia. A máscara também é utilizada como medida de prevenção de riscos ocupacionais (contaminação de mucosa oral e nasal por patógenos veiculados pelo sangue), mas não impede a contaminação por vírus e fungos. Apesar de não existirem muitos estudos comprovando a eficiência do uso de proteção para calçados, os propés, sua utilização é recomendável. Eles devem ser usados exclusivamente dentro do centro cirúrgico, sendo trocados toda vez que sofrerem rasgos, quando estiverem molhados ou sujos, ou sempre que, tendo saído dessa área do hospital, um membro das equipes retorne ao local. Pode‑se adotar também o emprego de calçados exclusivos no centro cirúrgico, os chamados tamancos cirúrgicos, que são laváveis, de fácil manuseio e uso e mais recomendáveis que os propés. 6.3.3 Colocação de aventais e luvas estéreis O avental estéril, cuja função é criar uma barreira entre áreas assépticas e sépticas e prevenir a contaminação do campo operatório pelo contato direto do corpo do cirurgião com o do paciente, permite manipular o material esterilizado sem o risco de contaminação. É preciso lembrar que ele deve ser colocado imediatamente após a lavagem cirúrgica ou degermação e assepsia das mãos. As luvas estéreis criam uma proteção entre as mãos e os materiais por elas tocados. Idealmente, devem cobrir mãos e dedos, estendendo‑se por sobre os punhos dos aventais, onde ficam aderidas devido à pressão elástica do punho da própria luva. As luvas esterilizadas permitem manusear instrumentais e objetos dentro de um campo estéril e devem ser colocadas logo após o avental estéril. 6.3.4 Campos estéreis O campo estéril é usado para criar um ambiente estéril. Ele é utilizado na mesa de instrumentais e sobre o paciente (a cobertura do paciente tem como função manter sua temperatura e atuar como barreira microbiológica para ele e a equipe). Deve‑se atentar para que campos molhados sejam trocados, pois perdem a barreira microbiana, e para que as pinças sejam dispensadas sobre um campo por meio de métodos que preservem sua esterilidade. Observação A lavagem cirúrgica das mãos (degermação e antissepsia) não as esteriliza, motivo pelo qual não se deve tocar com as mãos na parte externa do avental estéril e das luvas. Aventais, calças, jalecos e propés devem ser retirados imediatamente quando molhados ou sujos. Ao final do procedimento, aventais, propés e luvas cirúrgicas devem ser tirados ainda na sala cirúrgica.
- 14. 58 Unidade II Antes de sair da sala, é necessário colocar propés limpos. Estando sujos ou molhados, a calça e o jaleco devem ser trocados por novos no vestiário, para então iniciar um novo procedimento cirúrgico. Gorros e máscaras devem ser trocados após cada cirurgia ou mesmo no decorrer de uma cirurgia, se ficarem sujos ou molhados. 6.4 Instrumental cirúrgico e montagem da mesa Instrumentais são todo material utilizado na realização de intervenções cirúrgicas, retirada de pontos, exames, tratamentos e curativos. Classificam‑se em especiais e comuns: • instrumentais especiais: são os instrumentos usados apenas em determinadas cirurgias e em tempos específicos; • instrumentais comuns: são os instrumentos básicos usados em qualquer tipo de intervenção cirúrgica, nos tempos fundamentais – diérese (corte), hemostasia (pinçamento dos vasos sangrantes), cirurgia propriamente dita (tempo principal) e síntese (sutura). A montagem da mesa de instrumentais é feita pelo instrumentador cirúrgico com a ajuda do circulante de sala. Sobre a mesa, deverá ser colocado um campo impermeável e estéril, para amortecer o choque dos instrumentos e impermeabilizar a cobertura da mesa. Os materiais e instrumentais devem ser disponibilizados em ordem de uso e setorizados na mesa. Toda a manipulação deverá ser feita de forma absolutamente asséptica, evitando contaminações. Após todo o material estar devidamente arrumado na mesa de instrumentais, o paciente deve ser coberto com campos estéreis para criar um ambiente livre de microrganismos. Cabe ao instrumentador entregar ao cirurgião, já devidamente paramentado, os campos estéreis (de tecido ou descartáveis) que serão dispostos sobre o paciente, a fim de cobrir toda a área que não sofreu assepsia, deixando exposto apenas o local a ser incisionado, que deve ter sido previamente degermado. 6.5 Montagem da sala cirúrgica pelo circulante de sala A equipe de enfermagem deve priorizar a segurança do pa ciente e de todo o pessoal, bem como a assistência a ser presta da na realização dos diversos procedimentos no centro cirúr gico, desde a visita pré‑operatória até a transferência do paciente para a unidade de internação. Ao preparar a sala cirúrgica, alguns cuidados devem ser tomados. São eles: • montar a sala levando um kit cirúrgico completo, com instrumental, medicamentos, roupas cirúrgicas, materiais de consumo, soluções degermantes e fios cirúrgicos (específicos para a cirurgia em questão); • verificarofuncionamentoadequadodegasescanalizadosedosequipamentosdasaladeoperação; • transportar o paciente para a sala cirúrgica;
- 15. 59 ENFERMAGEM EM CENTRO CIRÚRGICO • colocar o paciente na mesa cirúrgica e acomodá‑lo confortavelmente (desse momento em diante, não se pode mais sair da sala e deixar o paciente sozinho na mesa, em razão do risco de acidentes); Lembrete O enfermeiro do centro cirúrgico é responsável pelo posicionamento correto e anatômico do paciente na mesa cirúrgica durante o intraoperatório. • auxiliar o anestesista e o instrumentador cirúrgico na preparação de materiais e medicamentos; • auxiliar na abertura de pacotes de materiais e instrumentais; • auxiliar na paramentação do cirurgião e da equipe cirúrgica; • posicionar foco cirúrgico, hamper, bisturi e equipamentos; • estar atento às solicitações das equipes durante todo o procedimento; • contar compressas cirúrgicas abertas na mesa e, ao término da cirurgia, contar novamente as usadas (o número deve ser idêntico; caso contrário, há o sério risco de alguma ter ficado no paciente); • após a cirurgia, desligar os equipamentos, tirar o paciente da sala, contar as pinças usadas, retirar os hampers e as caixas de instrumentais usados e, por fim, limpar a sala. Observação A contagem de compressas é obrigatória em qualquer cirurgia e deve ser criteriosa. O circulante deve abrir cada material no tempo cirúrgico correto, de modo que não haja material na mesa aberto desnecessariamente. Quando o circulante não estiver atendendo as equipes em sala de operação, deve manter uma distância de segurança de aproximadamente 1 metro da mesa e dos campos estéreis, evitando, assim, riscos de contaminação dessas áreas.
- 16. 60 Unidade II 6.6 Posicionamento cirúrgico Posicionar consiste em dispor o paciente, anestesiado ou não, na mesa cirúrgica a fim de ser submetido a uma intervenção, proporcionando à equipe cirúrgica um acesso adequado e otimizado ao campo operatório, sempre levando em consideração o tipo de intervenção cirúrgica (SILVA; RODRIGUES; CEZARETI, 1997; SMELTZER; BARE, 2002). Posicionar é uma arte, uma ciência, e também um ato seguro e eficiente. A indicação da posição cirúrgica adequada depende do tipo de cirurgia a ser realizada e da técnica cirúrgica escolhida. O posicionamentocirúrgicoexigedaequipedestreza,força,habilidade,movimentosprecisos,sincronizados e delicados. O objetivo do posicionamento cirúrgico é determinar, em conjunto com o cirurgião, a posição adequada para dispor o paciente na mesa, facilitando a exposição da área a ser operada e melhorando o campo de visão dos profissionais, mas levando em conta o conforto e a segurança do paciente. Essa preocupação com a disposição do corpo do paciente na mesa visa a evitar problemas como hipotensão, desconfortos em geral, traumas e outras intercorrências (dores lombares, entorses e paresias no pós‑operatório). Portanto, o paciente deverá estar em posição tão confortável quanto possível, esteja anestesiado ou acordado (GHELLERE; ANTÔNIO; SOUZA, 1993; SMELTZER; BARE, 2002). São três as maneiras básicas para posicionar o paciente na mesa cirúrgica: posição dorsal, posição ventral e posição lateral (ou de Sims). Todas as outras são variações dessas. • Posição decúbito dorsal: permite abordar as grandes cavidades do corpo (craniana, torácica e peritoneal), as quatro extremidades e o períneo; é a posição para a anestesia geral. Devem‑se proteger a área occipital, a área escapular, o olecrânio, as vértebras torácicas, a região sacra, o cóccix, a panturrilha e o calcâneo. • Posição decúbito ventral: permite abordar toda a região posterior do corpo. Nela, devem‑se manter os cotovelos levemente flexionados, as mãos para baixo e o pescoço alinhado com a coluna vertebral. É necessário também cuidado com as proeminências da face e com as orelhas, com o processo acromial, com as mamas, com a genitália masculina, com a patela e com os pododáctilos. • Posição lateral (ou Sims): permite a realização de cirurgias nefrológicas e torácicas laterais. Nessa posição, devem‑se proteger as orelhas, o processo acromial, as costelas, o ílio, o trocanter, o côndilo maior, o maléolo medial e o lateral. O paciente precisa estar bem fixado na mesa, com faixas largas de contenção, para garantir o equilíbrio corporal e proteger a pele. É necessário ainda apoiar coxins entre as pernas do paciente para proteger as proeminências ósseas. • Posição de Trendelenburg: consiste na disposição corpórea em que a cabeça do paciente fica em um plano mais baixo em relação aos membros inferiores. Essa posição pode ser utilizada em breves momentos durante procedimentos cirúrgicos que exigem posição dorsal. Quando a pressão arterial cai repentinamente e aumenta o fluxo sanguíneo arterial para o crânio, essa posição melhora a circulação no córtex cerebral e no gânglio basal.
- 17. 61 ENFERMAGEM EM CENTRO CIRÚRGICO • Posição de Trendelenburg reversa: trata‑se da posição dorsal com elevação da cabeça e do tórax do paciente e abaixamento de seus membros inferiores. As alças intestinais ficam posicionadas na parte inferior do abdome, reduzindo a pressão sanguínea. Essa posição é utilizada por alguns momentos durante procedimentos cirúrgicos que exigem posição dorsal. • Posição litotômica ou ginecológica: derivada da dorsal, com elevação e abdução dos membros inferiores (MMII) em perneiras e estribos. Pontos negativos: grande potencial para causar traumas; a flexão das coxas compromete a função respiratória; a gravidade do fluxo de sangue nas pernas elevadas causa represamento na região esplênica. Outras posições podem ser utilizadas, como Fowler modificada, hiperextensão do pescoço (para cirurgias de tireoide) ou variações das posições básicas. 6.6.1 Avaliação do paciente no pré‑operatório Com relação ao posicionamento cirúrgico, na avaliação do paciente no pré‑operatório, o enfermeiro deve avaliar os seguintes fatores: • integridade da pele; • peso e altura; • limitações de mobilidade; • problemas neurovasculares; • queixas de desconforto; • fatores de risco; • situações e pacientes vulneráveis. Observação Situações vulneráveis: procedimentos cirúrgicos com mais de duas horas de duração, cirurgias vasculares, condições ósseas desmineralizantes. Pacientes vulneráveis: geriátricos, pediátricos, desnutridos, anêmicos, obesos, diabéticos, desidratados, hipovolêmicos, paraplégicos, portadores de próteses, artríticos, portadores de infecções ou edemas, com baixa imunidade e baixas reservas cardíacas e respiratórias.
- 18. 62 Unidade II 6.6.2 Implementação de cuidados bem‑sucedidos Poderemos considerar o paciente livre de trauma relacionado ao posicionamento inadequado em mesa cirúrgica quando os seguintes fatores se fizerem presentes: • ausência de vermelhidão ou alteração na integridade da pele nas proeminências ósseas e áreas de pressão; • paciente sem queixas de tensão nos músculos ou ligamentos, sem amplitude de movimento alterada, sem compressão ou traumas nos nervos no pós‑operatório; • circulação nas extremidades consistente com o estado pré‑operatório; • ausência de alterações adversas na hemodinâmica relacionadas ao posicionamento. 6.7 Avaliação pré‑operatória em pacientes cirúrgicos Na avaliação pré‑operatória deve‑se avaliar a saúde geral do paciente para identificar anormalidades. A avaliação do risco cirúrgico depende do tipo de paciente e de cirurgia a que será submetido. Para compreender melhor os objetivos da avaliação pré‑operatória, é necessário saber que, quando se fala em risco, faz‑se referência a vários elementos associados que podem produzir efeitos diversos no paciente cirúrgico, como veremos a seguir. Sobre o risco cirúrgico, vale ainda destacar que ele é afetado por fatores como idade, tipo de procedimento (emergência), tipo de anestesia, doenças de base e estado funcional do paciente. A seguir, os objetivos da avaliação pré‑operatória: • reconhecer o risco; • modificar o risco; • melhorar a evolução; • favorecer a baixa morbidade e a baixa mortalidade. Lembrete É de extrema importância avaliar a saúde geral do paciente, verificando‑se a existência de anormalidades e atentando‑se para o tipo de paciente e de cirurgia a que ele será submetido.
- 19. 63 ENFERMAGEM EM CENTRO CIRÚRGICO Na avaliação pré‑operatória, os itens que se seguem devem ser levados em consideração: • idade: a mortalidade em cirurgias de grande porte está relacionada à idade: — é menor que 1% se o paciente tem menos de 65 anos; — é de 5% se o paciente tem entre 65 e 80 anos; — é de 10% se o paciente tem mais de 80 anos. • fatores específicos que afetam o risco operatório: alterações significantes nos sistemas e tecidos do hospedeiro comprometem a resposta normal ao trauma cirúrgico e infecções; • bases da avaliação pré‑operatória: história médica completa, exame físico, exames laboratoriais, ECG e raios X (quando apropriados) e formulação do risco e do planejamento necessário. 6.7.1 Disfunção pulmonar: avaliação do grau de disfunção em pacientes de alto risco Por meio de avaliação física, anamnese, entrevista com paciente e/ou familiares e testes realizados, o enfermeiro deve verificar os seguintes fatores: • história de tabagismo e tosse; • presença de obesidade; • idade avançada; • cirurgia torácica ou abdominal superior realizada anteriormente; • doença pulmonar prévia. No caso de disfunção pulmonar, são necessários os seguintes exames: • raios X, ECG, gasometria arterial (retenção de CO2 ); • testes de função pulmonar. Com relação a drogas, é preciso levantar as seguintes informações: • história anterior de alergia; • uso de medicações controladas; • uso de anticoagulantes ou outro fármaco que altere a coagulação sanguínea;
- 20. 64 Unidade II • utilização de medicações em geral. O risco de tromboembolismo é potencializado pelos seguintes fatores: • câncer; • obesidade; • disfunção miocárdica; • idade superior a 45 anos; • história prévia de trombose. No caso de paciente idoso, é importante: • julgar mais pela fisiologia do que pela idade cronológica; • ter cuidado na hidratação endovenosa (sobrecarga versus resposta cardiorrenal); • prescrever menores doses de narcóticos; • atentar para uma resposta alterada a sedativos e drogas hipnóticas. Por fim, deve‑se lembrar que exames laboratoriais, raios X e ECG devem ser solicitados de maneira seletiva, levando‑se em consideração os seguintes critérios: • patologias de base: exames específicos; • screening pré‑operatório básico: tipagem sanguínea, hemograma completo, coagulograma, análise bioquímica, exame de urina, eletrocardiograma e raios X do tórax. 6.7.2 Classificação ASA A classificação ASA (American Society of Anesthesiologists) avalia, ainda no pré‑operatório e independentemente do tipo de cirurgia a ser realizada, as condições clínicas do paciente que podem interferir na condução cirúrgica no intraoperatório e na recuperação no pós‑operatório. Assim é feita a classificação: • classe I: paciente saudável; • classe II: paciente com doença sistêmica discreta (como hipertensão arterial bem controlada, diabetes mellitus leve, acidose leve e anemia moderada);
- 21. 65 ENFERMAGEM EM CENTRO CIRÚRGICO • classe III: paciente com doença sistêmica grave, com limitação de atividade, porém sem incapacitação (como diabetes mellitus com complicações vasculares, obesidade mórbida, combinação de doenças cardíaca e respiratória ou outras que agravam seriamente as funções normais); • classe IV: paciente com doença sistêmica incapacitante, que põe em risco sua vida (como hepatopatas crônicos descompensados, coronariopatas graves e pessoas com insuficiência renal grave); • classe V: paciente moribundo, com pouca probabilidade de sobrevivência por mais de 24 horas com ou sem cirurgia (como pessoas com aneurisma dissecante da aorta, com politraumatismo grave ou portadoras de peritonite com choque séptico); • classe VI: paciente declarado com morte cerebral. 6.7.3 Preparos cirúrgicos Dá‑se o nome de preparo cirúrgico às ações preparatórias envolvendo o paciente que irá se submeter a um procedimento cirúrgico, as quais favorecem condições ideais para a realização da cirurgia. O chamado preparo geral baseia‑se nas seguintes ações: • verificação e avaliação dos sinais vitais; • higienização corporal; • jejum (mínimo de 6 a 8 horas; máximo de 12 horas); • avaliação da pele (exame físico). Já o preparo relativo envolve os seguintes cuidados: • rebaixamento de pelos; • enema ou lavagem intestinal; • banho asséptico; • repouso (relativo ou absoluto); • medicações específicas.
- 22. 66 Unidade II Resumo Nesta unidade aprendemos como atender o paciente cirúrgico diante de suas necessidades e das exigências que envolvem seu tratamento cirúrgico. Os fatores de risco são fontes importante que nos permitem conhecer os pacientes e os riscos a que estarão sujeitos no contexto de uma cirurgia, riscos esses relacionados ao próprio paciente, à instituição hospitalar (ao ambiente) e à terapia a que o paciente será submetido. É importante lembrar que as infecções também podem estar relacionadas ao trabalho das equipes que atendem esse paciente na unidade. As infecções devem ser controladas seguindo‑se as profilaxias predeterminadas, baseadas nas instruções do CDC (um manual prático com orientações para o controle das principais infecções cirúrgicas). A unidade ainda contemplou os recursos necessários para executar cirurgias seguras, como o uso da unidade de eletrocirurgia (o bisturi elétrico), de fios e agulhas cirúrgicas e de paramentação por parte de todas as equipes atuantes. Abordamos por último o correto posicionamento do paciente na mesa cirúrgica e sua avaliação clínica (para iniciar o procedimento anestésico) por meio da classificação ASA.