Gestação de Risco: Cuidados Básicos e Imprescindíveis

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ATENÇÃO ÀS
MULHERES
GESTAÇÃO DE RISCO:
CUIDADOS BÁSICOS E IMPRESCINDÍVEIS

“A principal distorção da obstetrícia moderna é oferecer
tecnologia inadequada, cara, potencialmente perigosa e
dolorosa para partos normais que delas não se beneficiam, o
que muitas vezes resulta em não oferecer tecnologia
adequada para partos anormais para os quais esta tecnologia
poderia ser útil”.
(Roberto Caldeyro-Barcia, 1979)

Objetivos desta apresentação:
Abordar os cuidados básicos e imprescindíveis à prática clínica
no acompanhamento de mulheres cujas gestações estejam
associadas à fatores de risco maternos e fetais.

Apesar do processo de gestação, parto e nascimento ser uma etapa natural da vida
reprodutiva das mulheres, sabe-se que cerca de 15% vão desenvolver complicações,
necessitando de intervenções.
A Organização Mundial de Saúde estabelece que o risco está atrelado à identificação de
fatores maternos e fetais que contribuem para o surgimento de complicações durante a
gestação, parto e nascimento.
(WHO, 2018)
As ações adequadas durante o pré-natal contribuem para melhores desfechos
para a mulher e para o bebê, e protege mulheres da mortalidade materna.

Risco identificado durante
o período gestacional
Risco pré gestacional
(conhecido
previamente)
Dano pós
gestacional
(sequela pós
gestação)
Hipertensão
Arterial
Crônica (HAC)
Pré-eclâmpsia
sobreposta a HAC
HAC com
lesão renal
Exemplo
Gestão do Risco -> Redução de Dano
Tomada de
decisão em
momento
oportuno!

Mulheres que possuem condições como, por exemplo, diabetes e hipertensão arterial, que
aumentam a probabilidade de adoecer ou morrer durante período gestacional apresentam-
se em risco reprodutivo, estando grávidas ou não. Os cuidados com a saúde reprodutiva e a
prevenção, detecção e controles dos riscos devem se dar não somente durante o pré-natal,
como também, no caso das doenças crônicas, nos períodos pré e pós-concepcionais. O
acesso aos serviços e a abordagem integral às necessidades de saúde são fundamentais; a
ausência de uma assistência oportuna e de qualidade amplia os riscos, principalmente
quando as mulheres estão inseridas em múltiplos contextos de vulnerabilidade. (Xavier, 2014)
Risco Reprodutivo

• Identificar os fatores de risco antes da gestação, na atenção básica, permite
fornecer orientações em relação ao planejamento reprodutivo e aconselhamento
pré-concepcional, oportunizando uma melhor condição antes de engravidar.
• Estabilizar as doenças de base para programar a gestação é a melhor estratégia
para redução de dano.
• Discutir o risco reprodutivo também na atenção especializada.
Cuidado Pré-Concepção

A redução da morbimortalidade materna e perinatal está diretamente relacionada com o acesso das
gestantes ao atendimento pré-natal de qualidade e em tempo oportuno, no nível de complexidade
necessário. Por isso, é necessário que a rede de atenção obstétrica contemple todos os níveis de
complexidade.
Durante o pré-natal os profissionais que fazem o acompanhamento devem atentar-se para alterações
que apontem para algum risco gestacional, encaminhando a gestante, através do sistema de regulação
em saúde, para uma unidade que acompanhe gestantes de alto risco.
Captação precoce
Início imediato do
pré-natal
Adequada
avaliação do risco
Ministério da Saúde, 2012
Cuidado no pré-natal: Atenção Básica

• Uma parte das gestantes acompanhadas no pré-natal já possuem fatores de risco ou
doença pré-existente para serem classificadas como gestantes de risco. Contudo, há um
grupo de gestantes que apresentarão alterações durante o acompanhamento pré-natal
e serão reclassificadas com vista ao risco identificado.
• Logo, é primordial identificar problemas no curso do acompanhamento pré-natal, que
levem a danos à saúde da mulher e do seu filho.
Permanente Avaliação do Risco
O processo dinâmico e a complexidade das alterações funcionais e anatômicas que ocorrem
no ciclo gestacional exigem avaliações continuadas e específicas em cada período.

A caracterização de uma situação de risco, todavia, não implica necessariamente
referência da gestante para acompanhamento em pré-natal de alto risco.
Classificação dos fatores de risco, com vistas ao encaminhamento:
1. Fatores de risco que permitem a realização do pré-natal pela equipe de Atenção Básica
2. Fatores de risco que podem indicar o encaminhamento para o pré-natal em unidade de
alto risco
3. Fatores de risco que indicam encaminhamento para urgência/emergência obstétrica
(Ministério da Saúde, 2012)

Idade maior que 35
anos
Idade menor que 15
anos ou menarca há
menos de 2 anos
Altura menor que
1,45m
Situação conjugal
insegura
Conflitos familiares
Peso pré-gestacional
menor que 45kg ou
maior que 75kg
(IMC<19 ou >30)
Anormalidades
estruturais nos
órgãos reprodutivos
Condições
ambientais
desfavoráveis
Baixa escolaridade
Hábitos de vida –
fumo e álcool
Dependência de
drogas lícitas ou
ilícitas
Exposição à riscos
ocupacionais
esforço físico,
carga e
rotatividade de
horário, exposição
a agentes
físicos/químicos/bi
ológicos nocivos,
estresse.
1. Fatores de risco que permite a realização do pré-natal pela equipe de Atenção Básica:
Características individuais e condições sócio demográficas desfavoráveis

• Fatores relacionados às condições prévias:
Ex: Cardiopatias, hipertensão arterial crônica, hipertireoidismo, hipotireoidismo, diabetes mellitus,
doença falciforme, entre outras.
• Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:
Ex: Morte intrauterina de causa desconhecida, história prévia de doença hipertensiva da gestação,
com mau resultado obstétrico e/ou perinatal, entre outras.
• Fatores relacionados à gravidez atual:
Ex: Gemelaridade, restrição de crescimento intrauterino, diabetes mellitus gestacional, entre outras.
2. Fatores de risco que podem indicar o encaminhamento para o pré-natal em unidade de
Alto Risco:
Atenção especial deverá ser dispensada às grávidas com maiores riscos a fim de
reduzir a morbidade e a mortalidade materna e perinatal (grau de recomendação A).

Síndromes
Hemorrágicas
Eclâmpsia
Sinais premonitórios
de eclâmpsia
Suspeita de pré-
eclâmpsia: PA >
140/90
Crise hipertensiva (PA
> 160/110)
IG a partir de 41
semanas confirmadas
Trabalho de parto
prematuro
Amniorrexe prematura
Suspeita/diagnóstico
de pielonefrite,
infecção ovular ou
outra infecção que
necessite internação
Vômitos incoercíveis
não responsivos ao
tratamento
Suspeita/diagnóstico
de abdome agudo em
gestantes
3. Fatores de risco que indicam encaminhamento para urgência/emergência obstétrica:

• A Adolescência, em si, não é fator de risco para a gestação. Há, todavia, possibilidade de
risco psicossocial, associado à aceitação ou não da gravidez, com reflexos sobre a vida
da gestante adolescente que podem se traduzir na adesão ou não ao pré-natal.
• O profissional deve atentar para as peculiaridades desta fase e considerar a possível
imaturidade emocional, providenciando o acompanhamento psicológico quando lhe
parecer indicado.
Gravidez na Adolescência
Apenas o fator idade não indica procedimentos como cesariana ou episiotomia sem
indicação clínica.

Ministério da Saúde, 2012 ; Febrasgo, 2014 e WHO, 2017)
Alteração da Pressão Arterial: PAS≥140mmhg e PAD≥90 mmHg
• Aumento de 30mmHg na pressão sistólica ou 15mmHg na diastólica quando os valores absolutos estejam
abaixo de 140/90mmHg não deve ser usado como critério diagnóstico de pré-eclâmpsia.
• Na presença de um aumento de 30mmHg na sistólica ou 15mmHg na diastólica, deve-se fazer medidas de
pressão arterial e consultas mais frequentes, com observação mais amiúde, especialmente se houver
proteinúria e hiperuricemia (ácido úrico maior ou igual a 6mg/dL).
• O edema, também, não é mais considerado critério diagnóstico para pré-eclâmpsia.
Pré-natal na Atenção Básica: Sinais e sintomas que alertam para desvios da normalidade

• A glicemia de jejum deve ser realizada na
primeira consulta de pré-natal e após 24
semanas de gestação.
• Glicemia de jejum entre 92 a 125mg/dl
favorece o diagnóstico de diabetes
gestacional, se glicemia de jejum maior que
125mg/dl favorece o diagnóstico de
diabetes pré-gestacional.
Elevação da Glicemia
Desvio de Crescimento Uterino
• Altura uterina menor ou maior que a esperada
no 3º trimestre de gestação deve ser indicação
de ultrassonografia obstétrica para avaliação
do crescimento fetal (macrossomia ou
restrição de crescimento fetal).
• Casos de restrição de crescimento
intrauterino grave e precoce (diagnosticado
no 2º trimestre) apontam para
possibilidade de infecção congênita ou
cromossomopatia, devendo ser
acompanhados em pré-natal de risco.
Ministério da Saúde, 2012 ; Febrasgo, 2014 e WHO, 2017)

• A amniorrexe prematura constitui causa importante de partos pré-termo (cerca de 1/3 dos
casos), o que contribui para aumento da mortalidade perinatal.
• A anamnese e a visualização da perda de líquido amniótico conferem o diagnóstico, sem a
necessidade de exame complementar.
• Frente ao diagnóstico deve-se sempre aconselhar a família sobre morbidade/mortalidade
relacionadas à idade gestacional, visto o risco de infecção materna e a eficácia limitada do
tratamento.
• A gestantes com diagnóstico ou suspeita de amniorrexe prematura devem ser encaminhadas as
unidades de emergência obstétrica.
Ministério da Saúde, 2012 ; Febrasgo, 2014 e WHO, 2017)Em todos os encontros com a gestante deve-se ter atenção para os
sinais e sintomas que alertam para desvios da normalidade.
Queixas de Perda de Líquido

• Ganho de peso além do esperado para o período ou abaixo (atenção para perda de peso);
• Edema e sinais de anasarca (principalmente na face e região sacral, o edema de membros inferiores é
comum na gestação);
• Alterações urinárias ou queixas que indiquem infecções do trato urinário (ITU);
• Transtornos comportamentais;
• Desejos e expectativas conflitantes com o momento da gestação;
• Fatores individuais e sociodemográficos, com atenção diferenciada para as mulheres negras, pardas e
com maior vulnerabilidade social;
• Violência e abuso social, familiar ou doméstico.
(Ministério da Saúde, 2012 ; Febrasgo, 2014 e WHO, 2017)
Outros sinais e sintomas que alertam para desvios da normalidade:

• O pré-natal possui características diferenciadas de acordo com a condição ou não de risco, sejam
em objetivos, conteúdos, números de consultas e tipo de equipe que presta a assistência.
• O acompanhamento das gestações de risco deve ser multiprofissional, com médico obstetra.
• O calendário de atendimento deve ser programado em função dos períodos gestacionais que
determinam maior risco materno e perinatal.
• Atualmente, o recomendado para uma gestação sem risco prévio é:
Acompanhamento da Gestação de Risco
Início precoce Antes de 12 semanas
Até 28ª semana Mensalmente
Da 28ª até a 36ª semana Quinzenalmente
Da 36ª até a 41ª semana Semanalmente

Acompanhamento da Gestação de Risco
• Nas gestações de risco o calendário de consulta será determinado pela doença que confere o
risco, podendo ser semanal ou quinzenal independente da idade gestacional.
• Contudo, cabe lembrar que alguns fatores de risco associados as características individuais e
condições sócio demográficas desfavoráveis podem manter a recomendação inicial do calendário
de atendimento.
• O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal só se encerra após o 42º dia de
puerpério, período em que a consulta de puerpério deverá ter sido realizada. Contudo, algumas
puérperas necessitarão de avalição pós-parto em intervalo menor.

• As gestações de risco têm maior morbimortalidade perinatal e por este
motivo se faz necessário um aporte tecnológico, para manutenção da
gestação com o menor risco possível.
• A realização de ultrassonografia, dopplerfluxometria obstétrica,
cardiotocografia basal, ecocardiografia com dopplerfluxometria, além de
outros métodos de imagens é frequente para avaliação do bem estar
materno e fetal.
• A regularidade de solicitação dos exames complementares de imagem
dependerá do fator de risco, da doença de base que agrava gestação.
Tecnologia ATENÇÃO
O uso rotineiro dos
recursos e rotinas
dedicados ao alto
risco para as
gestantes de baixo
risco não melhora a
qualidade
assistencial, nem
seus resultados, e
retarda o acesso
das gestantes que
deles precisam.

• O fato de ser uma gestação de risco não implica na indicação de antecipação do parto
por cesariana. As indicações de antecipação do parto devem ser avaliadas
individualmente, pois o objetivo primordial é que a gestação chegue o mais próximo do
termo, sem danos maternos ou fetais.
• Importante garantir acesso/oferta ao métodos contraceptivos de longa duração (DIU)
no pós-parto imediato (parto normal ou cesariana), respeitando os critérios de
elegibilidade da OMS.
• Complementar as ações educativas da Atenção Básica.
Ministério da Saúde, 2012/2018
O Nascimento

Quanto às formas de antecipação do parto nas gestações de risco, existe:
• Indução do parto: implica na utilização de métodos que desencadeiem contrações
uterinas objetivando o início do trabalho de parto para assegurar o nascimento da
criança em um tempo apropriado, quando se avalia que a mesma estará mais segura fora
do útero que dentro dele ou para melhorar o prognóstico materno.
• Cesárea eletiva: método de eleição nas situações de iteratividade (duas ou mais
cicatrizes de cesáreas anteriores) e nas situações de contraindicação absoluta ao parto
por via vaginal.
Ministério da Saúde, 2012/2018
O Nascimento

• Quando se trata do risco reprodutivo existe a necessidade
de uma gestão coletiva do risco.
• A responsabilidade do manejo do risco perpassa os
serviços de saúde e a própria mulher.
• A responsabilização do Estado, a percepção da mulher
sobre o seu processo de saúde e adoecimento e a
compreensão da própria condição de risco reprodutivo
contribuem para o cuidado.

• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico. 5ª ed. Brasília(DF): Editora
do Ministério da Saúde, 2012. [citado em 02 fev 2018]
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. Diretrizes nacionais de
atenção à gestante: operação cesariana Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias
em Saúde. – Brasília : Ministério da Saúde, 2016.
• Caldeyro-Barcia R 1979. Bases fisiológicas y psicológicas para el manejo humanizado del parto normal. Centro Latinoamericano de Perinatologia y Desarollo Humano, Montevidéu.
• Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira. Contextos Sociodemográficos e Itinerários de Cuidados à Saúde
de Mulheres com História de Síndromes Hipertensivas na Gestação: Contribuições para a Discussão de Risco Reprodutivo. Rozania Bicego Xavier. Rio de Janeiro. Março de 2014.
• Peixoto, Sérgio Manual de assistência pré-natal . 2a. ed. São Paulo (SP): Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2014. [citado em 18 fev
2018]
• The Lancet. 2016 Maternal Health an Executive Summary for The Lancet’s Series [cited in 02 fev 2018]
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012.
• VICTORA, C. G. et al. Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios. The Lancet, London, p. 32-46, maio 2011. (Saúde no Brasil, 2)
• WHO. World Healthy Organization. 2018. WHO recommendations Intrapartum care for a positive childbirth experience.
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual Técnico para Profissionais de Saúde : DIU com Cobre TCu
380A / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2018.
Referências

ATENÇÃO ÀS
MULHERES
Material de 25 de julho de 2019
Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Eixo: Atenção às Mulheres
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