Novas diretrizes de Reanimação Cardiopulmonar Neopediátrica
- 1. Reanimação cardiopulmonar neopediátrica: novas diretrizes Enfª R1 – Camila Abrantes Cordeiro Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco Profº Luiz Tavares Programa de Especialização em Cardiologia Modalidade Residência Julho,2016
- 2. Objetivos • Descrever os procedimentos de reanimação cardiopulmonar neopediátrico baseados nas novas diretrizes da American Heart Associaton. • Elencar as modalidades de parada cardíaca. • Apresentar o Suporte Básico de Vida e o Suporte Avançado de Vida em pediatria.
- 3. Introdução • A PCR hipóxica/por asfixia é a causa mais comum de PCR em bebês, crianças e adolescentes. • As taxas de sobrevivência á PCR pediátrica variam de acordo com o local da PCR e o ritmo de apresentação. • A taxa de sobrevivência á alta hospitalar será mais alta se a PCR ocorrer no hospital (33%), em comparação com a PCR extra-hospitalar (6% a 8%). • No Brasil, em 2013, a mortalidade neonatal correspondeu a 69% dos óbitos infantis e, dos 26.730 óbitos neonatais, 76% ocorreram entre 0-6 dias após o nascimento. • Entre 2005 e 2010, no Brasil, ocorreram de 5-6 mortes precoces por dia de neonatos, com peso ao nascer ≥2500g sem anomalias congênitas por causas associadas á asfixia perinatal, sendo duas delas, em cada dia, decorrentes de síndrome de aspiração de mecônio. A necessidade de procedimentos de reanimação é maior quanto menor a idade gestacional e/ou peso ao nascer. (PALS, 2012)
- 4. Parada Cardiorrespiratória (PCR) Cessação súbita de batimentos cardíacos e movimentos respiratórios. Inconsciência Ausência de respiração ou gasping agônico Ausência de pulso (SBC,2013)
- 5. Vias para a PCR em crianças: Insuficiência Respiratória Choque Insuficiência Cardiopulmonar PCR por hipóxia Arritmia Ventricular Súbita PCR súbita (PALS, 2012)
- 6. Reanimação cardiopulmonar (RCP) Conjunto de procedimentos realizados pós PCR objetivando manter artificialmente a circulação de sangue arterial ao cérebro e outros órgãos vitais até a ocorrência do retorno da circulação espontânea (RCE). (AHA, 2015)
- 7. Cadeia de sobrevivência 1. Possíveis causas de PCR em crianças (prevenção). 2. RCP imediata e de alta qualidade, com ênfase nas compressões torácicas. 3. Acionamento do serviço de emergência. 4. Suporte avançado de vida eficaz. 5. Cuidados pós- PCR integrados.
- 8. Suporte básico de vida em pediatria e qualidade da RCP Sequência C-A-B C A B CIRCULAÇÃO ABERTURA DE VIA AÉREA BOA RESPIRAÇÃO (PALS, 2012; AHA, 2015)
- 9. C - Circulação Iniciar RCP em bebês e crianças com compressões torácicas. Frequência de compressão: 100 a 120/min. Relação compressão/ventilação: 30:2 (um socorrista) e 15:2 (dois socorristas). Profundidade da compressão: pelo menos um terço do diâmetro anteroposterior do tórax cerca de 1,5 polegadas (4cm) em bebês e até 2 polegadas (5 cm) em crianças. Em adolescentes, utiliza-se a profundidade recomendada para compressões em adultos: pelo menos 2 polegadas (5cm), mas não superior a 2,4 polegadas (6cm). Permitir retorno total do tórax entre as compressões e minimizar a interrupção das compressões. * RCP comente com compressões torácicas. (PALS, 2012; AHA, 2015)
- 10. C - Circulação ADOLESCENTE • Duas mãos sobre a metade inferior do esterno. CRIANÇAS – 1 ANO ATÉ A PUBERDADE • 2 mãos ou uma mão (opcional para crianças muito pequenas) sobre a metade inferior do esterno. BEBÊS – MENORES DE 1 ANO • Um socorrista: dois dedos no centro do tórax, abaixo da linha mamilar. • Dois socorristas: técnica dos dois polegares no centro do tórax, abaixo da linha mamilar. (PALS, 2012; AHA, 2015)
- 11. A – Vias aéreas B – Boa respiração • Um socorrista: 30 compressões para 2 ventilações • Dois socorristas: 15 compressões para 2 ventilações • Ventilação com via aérea avançada: 1 ventilação a cada 6 segundos 910 respirações/min), assíncronas com as compressões torácicas, cerca de 1 segundo por ventilação, com elevação visível do tórax. (PALS, 2012; AHA, 2015)
- 12. (AHA, 2015) Algoritmo de PCR em Pediatria para profissionais de saúde de SBV - 2015
- 13. Desfibrilador externo automático (DEA) • Carga inicial de energia utilizada: 2 J/Kg ( faixa aceitável de 2 – 4 J/Kg). • Cargas subsequentes: 4 J/Kg ou mais (não exceder 10 J/Kg ou carga adulta padrão). (PALS, 2012; AHA, 2015)
- 14. Modalidades de Parada Cardíaca FIBRILAÇÃO VENTRICULAR TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO (PALS, 2012; AHA, 2015)
- 15. Modalidades de Parada Cardíaca ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO ASSISTOLIA (PALS, 2012; AHA, 2015)
- 16. PCR em Pediatria Suporte Avançado de Vida RCP Oxigênio Monitor/Desfibrilador Assístole/AESP Ritmo organizado: verifique o pulso Pulso presente (RCE) (PALS, 2012; AHA, 2015)
- 17. Suporte avançado de vida em Pediatria Resumo da Sequência para FV/TV sem pulso RCP RCP RCPRCP PCR Chegada do desfibrilador Verificação do Ritmo Verificação do Ritmo Verificação do Ritmo A A Ministrar Vasopressor Considerar Antiarritmico RCP 2 minutos de RCP RCP enquanto desfibrilador é carregado Ir para (PALS, 2012; AHA, 2015)
- 18. Resumo da Sequência de tratamento de Assístole/AESP PCR RCP Chegada do desfibrilador Verificação do Ritmo RCP Ministrar vasopressor, Identificar fatores de contribuição Verificação do Ritmo RCP Verificação do Ritmo A A Ir para RCP 2 minutos de RCP (PALS, 2012; AHA, 2015)
- 19. Tratamento medicamentoso Epinefrina Via Dose IV/IO Bolus de 0,01 mg/kg ( 0,1 ml/kg – 1: 10.000) ET Bolus de 0,1 mg/kg ( 0,1 ml/kg – 1: 1.000) Repita a epinefrina a cada 3 ou 5 minutos de PCR. *FV/TV sem pulso refratária Amiodarona Via Dose IV/IO Bolus de 5 mg/kg ( dose única máxima de 300 mg/kg) Pode ser repetido o bolus IV/IO de 5mg/kg até a dose total de 15 mg/kg (2,2 g em adolescentes) IV por 24 horas. Lidocaína Via Dose IV/IO 1 mg/kg (PALS, 2012; AHA, 2015)
- 20. *Assistolia/AESP Epinefrina Via Dose IV/IO Bolus de 0,01 mg/kg ( 0,1 ml/kg – 1: 10.000) ET Bolus de 0,1 mg/kg ( 0,1 ml/kg – 1: 1.000) Repita a epinefrina a cada 3 ou 5 minutos de PCR. Tratamento medicamentoso (PALS, 2012; AHA, 2015)
- 21. Causas reversíveis da PCR pediátrica Causas Hipovolemia Tensão do tórax (pneumotórax) Hipóxia Tamponamento cardíaco Hidrogênio (Acidose) Toxinas Hipoglicemia Trombose pulmonar Hipo/Hipercalemia Trombose coronária Hipotermia (PALS, 2012; AHA, 2015)
- 22. Cuidados pós-pcr • Otimizar e estabilizar a função cardiopulmonar, com ênfase na restauração e manutenção da perfusão e da função dos órgãos vitais. • Prevenir lesão em órgãos secundários. • Identificar e tratar a causa da doença aguda. Avaliação e tratamento do Sistema Respiratório Avaliação e tratamento do Sistema Cardiovascular Monitorização contínua, exame físico, exames laboratoriais, outros exames (PALS, 2012; AHA, 2015)
- 23. • Fornecer oxigenação e ventilação adequadas. • Fornecer suporte a perfusão tecidual e á função cardiovascular. • Corrigir desequilíbrios de ácido-base e eletrólitos. • Manter a concentração de glicose adequada. • Considerar o uso de hipotermia terapêutica após RCE. Cuidados pós-pcr (PALS, 2012; AHA, 2015)
- 24. Destaques Administração EV rápida de fluidos isotônicos para tratamento de choque séptico 9bolus de 20 ml/kg). Não é recomendado a administração rotineira de atropina como pré-medicação para intubação traqueal de emergência. Amiodarona ou lidocaína (agentes antiarrítmicos aceitáveis para FV/TV sem pulso refratária). Epinefrina como droga de escolha. (AHA, 2015)
- 25. Cuidados pós-Pcr • MANTER 5 DIAS DE NORMOTERMIA 36ºC A 37,5ºC ou • 2 DIAS DE HIPOTERMIA CONTÍNUA INICIAL. 32ºc a 34ºC • SEGUIDOS DE DIAS DE NORMOTERMIA 36ºC a 37,5ºC Monitorar a temperatura continuamente e tratar a febre agressivamente. * Crianças comatosas ressuscitadas de uma PCREH (AHA, 2015)
- 26. Cuidados pós-pcr Prognóstico durante e após a PCR Fluidos e inotrópicos/vasopressores após a PCR Normoxemia – evitar extremos de hipercapnia ou hipocapnia (AHA, 2015)
- 27. Reanimação Neonatal • A PCR neonatal é predominantemente por asfixia. A ordem das perguntas de avaliação mudou para: 1- Gestação a termo? 2- Bom tônus? 3- Respira ou chora? O atraso na clipagem do cordão por mais de 30 segundos é aceitável para bebês a termo e prematuros que não necessitam de ressuscitação ao nascimento. Líquido meconial e tônus insatisfatório e esforços respiratórios inadequados colocar em berço aquecido e iniciar VPP se necessário. (AHA, 2015)
- 28. Reanimação Neonatal Destaques Minuto de ouro Avaliação da FC – Utilização de ECG de 3 derivações + oximetria. Iniciar a ressuscitação de bebês prematuros < 35 semanas com pouco O2 (21% a 30%). Uso de máscara laríngea como alternativa á IT, caso não se obtenha êxito na ventilação com máscara facial (recém nascidos com 34 semanas ou mais de gestação). Bebês prematuros que respiram espontaneamente, com desconforto respiratório, podem ser inicialmente auxiliados com VPP em vez de intubação de rotina. (AHA, 2015; SBP, 2016)
- 29. Destaques A temperatura de recém-nascidos não asfixiados deve ser mantida entre 36,5ºC e 37,5ºC após o nascimento (evitar hipotermia e hipertermia). Técnica de compressão torácica ( 2 polegares ) e a relação compressão-ventilação ( 3:1 com 90 compressões e 30 respirações por minuto). Causa cardíaca = 15:2 Uso de epinefrina durante a RCP e a administração de volume permanecem em vigor (0,01-0,03 mg/kg a cada 3-5 min). Em áreas com abundância de recursos, a hipotermia terapêutica induzida para bebês com mais de 36 semanas, com evolução moderada a intensa de encefalopatia hipóxico-isquêmica permanece em vigor. Reanimação Neonatal (AHA, 2015; SBP, 2016)
- 30. Cuidados de rotina junto á mãe: prover calor, manter VA pérvias e avaliar a vitalidade de maneira contínua Gestação a termo? Respirando ou chorando? Bom tônus? Intubação traqueal Massagem cardíaca coordenada com ventilação adequada (3:1) Considerar O2 a 100% Monitorar FC com ECG Considerar cateterismo venoso Prover calor Posicionar a cabeça Aspirar VA se necessário Secar Não Sim FC < 100 bpm, apneia ou respiração irregular? Ventilação com pressão positiva Monitorar SatO2 Considerar ECG para avaliar FC FC < 100 bpm? Sim Garantir adaptação face/máscara Assegurar ventilação adequada com movimento do tórax .Considerar intubação FC < 60 bpm? Sim FC < 60 bpm? Adrenalina endovenosa Considerar hipovolemia Sim Não Desconforto respiratório Não Sim Monitorar SatO2 pré-ductal Reanimação do prematuro < 34 semanas em sala de parto Nascimento 60 segundos Minutos de vida SatO2 pré- ductal Até 5 70-80% 5 – 10 80-90% > 10 85-95%
- 31. Assistência de Enfermagem • Coordenar as ações e direcionar as atribuições da equipe de enfermagem. • Instalar o DEA e, se indicado, realizar a desfibrilação. • Auxiliar o médico nas manobras de RCP. • Checar os materiais necessários para reanimação. • Verificar a validade das medicações. • Garantir superfície rígida durante a RCP. • Providenciar acesso venoso. • Preparar e administrar as medicações. • Ajudar no transporte do paciente após a reanimação. • Manter vigilância pós-PCR.
- 32. REFERÊNCIAS • AMERICAN HEART ASSOCIATION. Guidelines CPR ECC 2015. Destaques das diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE, 2015. • GONZALEZ, M.M et al. I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol, 2013. • American Heart Association, PALS – Pediatric Advanced Life Support – Provider Manual. 2012. • SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria, de 2016.