Osteonecrose da cabeça femoral
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A osteonecrose da cabeça femoral é uma condição causada por isquemia prolongada, com mais de 50 fatores de risco identificáveis, incluindo consumo de álcool e corticoterapia. Sintomas incluem dor em repouso e marcha claudicante, com diagnóstico por imagem variando entre radiografias e Ressonância Magnética, sendo esta última a mais sensível. O tratamento pode ser conservador em estágios iniciais, mas a artroplastia total do quadril é necessária em casos de colapso da cabeça.
Osteonecrose da cabeça femoral
- 1. Osteonecrose da Cabeça femoralOsteonecrose da Cabeça femoral Revisão e atualizaçãoRevisão e atualização Dr. Elmano LouresDr. Elmano Loures Serviço de Ortopedia e Traumatologia
- 2. Osteonecrose da cabeça femoralOsteonecrose da cabeça femoral ((necrose avascular / necrose asséptica )necrose avascular / necrose asséptica ) Conceitos fundamentais:Conceitos fundamentais: Necrose óssea é fruto de uma severa eNecrose óssea é fruto de uma severa e prolongada isquemia (Ficat,1985):prolongada isquemia (Ficat,1985): Síndrome compartimentalSíndrome compartimental ONCF é o resultado de dano à microcirculaçãoONCF é o resultado de dano à microcirculação da cabeça com morte dos osteócitosda cabeça com morte dos osteócitos Ligada a diversos fatores precipitantesLigada a diversos fatores precipitantes interagindo com possível base genéticainteragindo com possível base genética
- 3. Osteonecrose ou NecroseOsteonecrose ou Necrose avascular da cabeça femoralavascular da cabeça femoral Diminuição ou interrupção na circulaçãoDiminuição ou interrupção na circulação sanguínea numa área especifica do ossosanguínea numa área especifica do osso medular com consequente necrose tecidual.medular com consequente necrose tecidual. COMO E POR QUE ? ? ?COMO E POR QUE ? ? ? ( Leg-Calvé-Perthes na infância : uma incógnita !)( Leg-Calvé-Perthes na infância : uma incógnita !) 25.000 novos casos /ano EUA25.000 novos casos /ano EUA Adultos jovens , bilateral em até 80%Adultos jovens , bilateral em até 80% 70% evoluem para ATQ em 3-4 anos70% evoluem para ATQ em 3-4 anos
- 4. Etiologia e patogênese :Etiologia e patogênese : + de 50 fatores de risco+ de 50 fatores de risco Consumo exagerado de alcoolConsumo exagerado de alcool Corticoterapia (associado a > 2g prednisona p/ 2meses )Corticoterapia (associado a > 2g prednisona p/ 2meses ) Coagulopatias e hemoglobinopatias(anemia falciforme)Coagulopatias e hemoglobinopatias(anemia falciforme) Dislipidemia,Doença de GaucherDislipidemia,Doença de Gaucher Disbarismo (Doença de Caisson)Disbarismo (Doença de Caisson) AIDSAIDS TabagismoTabagismo TraumaTrauma Radiação e quimioterapia,transplantes,LESRadiação e quimioterapia,transplantes,LES Idiopática (15-20%)Idiopática (15-20%) Fator genético : predisposição individualFator genético : predisposição individual
- 5. Etiologia e patogêneseEtiologia e patogênese Mecanismos fisio-patológicos não elucidados :Mecanismos fisio-patológicos não elucidados : incerto na maioria dos casosincerto na maioria dos casos Associações diretas: traumas , disbarismo,Associações diretas: traumas , disbarismo, radiaçãoradiação Alcool e corticóide : ligado a dose e frequênciaAlcool e corticóide : ligado a dose e frequência Interferem na diferenciação dosInterferem na diferenciação dos osteoblastos?osteoblastos? Evidências de herança autossômica dominanteEvidências de herança autossômica dominante
- 6. Fisiopatologia da Osteonecrose daFisiopatologia da Osteonecrose da cabeça femoralcabeça femoral Lesão inicial com morte do osteócitoLesão inicial com morte do osteócitoLesão inicial com morte do osteócitoLesão inicial com morte do osteócito Hemorragia e edemaHemorragia e edemaHemorragia e edemaHemorragia e edema Osteoclastos e macrófagosOsteoclastos e macrófagosOsteoclastos e macrófagosOsteoclastos e macrófagos Deposição de osteoblastos=escleroseDeposição de osteoblastos=escleroseDeposição de osteoblastos=escleroseDeposição de osteoblastos=esclerose Reparo e cura ou fratura sub-condralReparo e cura ou fratura sub-condralReparo e cura ou fratura sub-condralReparo e cura ou fratura sub-condral Tentativa de reparo com fagocitose da necrose e neo-formação óssea resposta inflamatória
- 7. Fragilidade ósseaFragilidade óssea = fratura subcondral= fratura subcondral Perda da esfericidadePerda da esfericidade = degeneração articular= degeneração articular CoxartroseCoxartrose = estágio final da doença= estágio final da doença
- 8. Quadro clínicoQuadro clínico Sintomas de doença inflamatória da CFSintomas de doença inflamatória da CF Dor em repouso , piora com exercíciosDor em repouso , piora com exercícios Marcha claudicante, < da RI e flexãoMarcha claudicante, < da RI e flexão Irradiação p/ joelho medial (n. obturatório)Irradiação p/ joelho medial (n. obturatório) Homens > mulheres , 35-40 anos.Homens > mulheres , 35-40 anos. Bilateral em 60-80% dos casosBilateral em 60-80% dos casos Fatores de risco identificáveis em 80%:Fatores de risco identificáveis em 80%: anamnese cuidadosa é essencial !anamnese cuidadosa é essencial !
- 9. Diagnóstico por imagemDiagnóstico por imagem Radiografias Ap e Rã :+ só nas fasesRadiografias Ap e Rã :+ só nas fases avançadasavançadas RNM* + nas fases iniciais: exame maisRNM* + nas fases iniciais: exame mais sensível(98%) e especifico(99%)sensível(98%) e especifico(99%) *Melhor relação custo-benefício , imperativo*Melhor relação custo-benefício , imperativo em quadro suspeito:padrão-ouroem quadro suspeito:padrão-ouro Cintilografia : em desuso , impreciso,Cintilografia : em desuso , impreciso, caro,baixa sensibilidade , inespecíficocaro,baixa sensibilidade , inespecífico Tomografia : sem valor em ONCFTomografia : sem valor em ONCF
- 10. Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial Osteoporose transitória do quadrilOsteoporose transitória do quadril AlgodistrofiasAlgodistrofias Edema ósseo de qualquer etiologiaEdema ósseo de qualquer etiologia ColagenosesColagenoses Artrites infecciosasArtrites infecciosas Fraturas de stressFraturas de stress
- 14. Sinal da crescente = estágio avançado da doença fratura sub-condral = mau prognóstico
- 15. L.L.S. ,59 a. :4 a. evol. sem trat. /Ficat II /crescente
- 16. L.P.S.-20 a. –Ficat II B –colapso
- 17. L.P.S. – Esquerdo < Com colapso mínimo L.P.S. – Direito Sem colapso nítido >
- 18. L.P.S. : + 80% área necrosada
- 19. M.J.F. -39 a - Ficat I sem colapso
- 20. M.J.F. –Ficat I em Lauenstein
- 21. M.J.F. –Ficat I
- 22. ONCF - ClassificaçõesONCF - Classificações 16 sistemas propostos , 2 mais usados*16 sistemas propostos , 2 mais usados* 1960-Ficat e Arlet modificado em 1970 e 1985: RX E CINTILOGRAFIA* 1973- Marcus & Enneking : 6 estágios , RX APENAS1973- Marcus & Enneking : 6 estágios , RX APENAS 1974-Kerboul et al : tamanho e extensão da lesão, RX APENAS1974-Kerboul et al : tamanho e extensão da lesão, RX APENAS Adaptações /validaçõesAdaptações /validações 1981- Wagner & Zeiler / 1982-Sugioka /1995-Koo et al >RNM1981- Wagner & Zeiler / 1982-Sugioka /1995-Koo et al >RNM 1979 /1982 : RNM 1984 : validação - Steinberg et al. - U. Pennsylvania* 1987 – Japanese Investigation Committe for AVN (Ozhono et al) : RX1987 – Japanese Investigation Committe for AVN (Ozhono et al) : RX 1991-1991- ARCOARCO( Committe on nomenclature and staging of the Association Research( Committe on nomenclature and staging of the Association Research Circulation Osseous ) modificado em 1993:Circulation Osseous ) modificado em 1993: ENDOSSA STEINBERGENDOSSA STEINBERG 2001- Revised criteria for diagnosis , classification and staging of idiopatic ONFH :2001- Revised criteria for diagnosis , classification and staging of idiopatic ONFH : Sugano et al – Baseado na ARCOSugano et al – Baseado na ARCO
- 23. Classificação de Ficat e Arlet -1970 modificada em 1985
- 24. Classificação de Steinberg – Univ. Pensilvania, 1984
- 25. ARCO COMMITTEE ON TERMINOLOGY AND STAGING REPORT ON THE COMMITTEE-MEETING AT SANTIAGO DE COMPOSTELA on Thursday the 14th of October 1993. Jean W.M. Gardeniers Gardeniers JWM: Report of the Committee of Staging and Nomenclature. ARCO News Letter, 5:n°2: 79-82, 1993 ARCO - Association Research Circulation Osseus - 1993
- 26. DestaquesDestaques Estágio e tamanho das lesões sãoEstágio e tamanho das lesões são essenciais no prognóstico e tratamentoessenciais no prognóstico e tratamento Localização tem menor importância:Localização tem menor importância: poucas se limitam ao segmento medialpoucas se limitam ao segmento medial Comum o uso de 2 classificaçõesComum o uso de 2 classificações Classificar e planejar com base em 4 perguntas cruciais
- 27. Classificação da ONCFClassificação da ONCF Ficat e SteinbergFicat e Steinberg :valor preditivo:valor preditivo Lesão pré ou pós-colapsoLesão pré ou pós-colapso ?? fratura subcondral : indicativo de ATQfratura subcondral : indicativo de ATQ Tamanho da área necróticaTamanho da área necrótica ?? área > 30% =piores resultados : indicativo de ATQárea > 30% =piores resultados : indicativo de ATQ Tamanho da depressão da cabeçaTamanho da depressão da cabeça ?? > 2mm = piores resultados :indicativo de ATQ> 2mm = piores resultados :indicativo de ATQ Envolvimento acetabularEnvolvimento acetabular ?? contra –indica procedimentos de salvaçãocontra –indica procedimentos de salvação
- 28. TratamentoTratamento Conservador/sintomático :Conservador/sintomático : 1- lesões pequenas fora da área de carga , e/ou1- lesões pequenas fora da área de carga , e/ou assintomáticasassintomáticas 2- co-morbidades impeditivas em idosos com2- co-morbidades impeditivas em idosos com lesões extensaslesões extensas ““Não há nenhuma evidência de sucesso comNão há nenhuma evidência de sucesso com tratamento medicamentoso de qualquer tipo ,tratamento medicamentoso de qualquer tipo , descarga de peso , fisioterapia , ondas de choque,descarga de peso , fisioterapia , ondas de choque, etc.”etc.” Mont et al . CCJR ,2011Mont et al . CCJR ,2011
- 29. Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico Procedimentos de salvação da cabeça :Procedimentos de salvação da cabeça : Em estágios iniciais da doença: Graus I e IIEm estágios iniciais da doença: Graus I e II de Ficat e I,II e III de Steinbergde Ficat e I,II e III de Steinberg 1- Descompressão isolada ou associada :1- Descompressão isolada ou associada : enxertia óssea , aspirado autólogo de medulaenxertia óssea , aspirado autólogo de medula óssea(terapia com CT), matriz ósseaóssea(terapia com CT), matriz óssea desmineralizada (DBM) , Proteina ósseadesmineralizada (DBM) , Proteina óssea morfogenética (BMP),substituto ósseo mineralmorfogenética (BMP),substituto ósseo mineral + descarga de peso por 6 meses+ descarga de peso por 6 meses 2-Osteotomias valgo / varo / rotacionais:2-Osteotomias valgo / varo / rotacionais: em desuso, dificultam ATQ,imprevisíveis,em desuso, dificultam ATQ,imprevisíveis, morbidade altamorbidade alta
- 30. Novas perspectivas em Terapia celular e engenharia tecidual :Novas perspectivas em Terapia celular e engenharia tecidual : Sistemas fechados de processamento automático do aspiradoSistemas fechados de processamento automático do aspirado de medula óssea para obtenção de CTde medula óssea para obtenção de CT
- 34. Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico Pós-colapso da cabeça :Procedimentos dePós-colapso da cabeça :Procedimentos de preservação com maus resultadospreservação com maus resultados Artroplastia total do quadrilArtroplastia total do quadril Protelar a substituição nos oligosintomáticosProtelar a substituição nos oligosintomáticos Considerar uso de superfícies durasConsiderar uso de superfícies duras (cerâmicas , X-linked)(cerâmicas , X-linked) Artroplastia bipolar não recomendadaArtroplastia bipolar não recomendada
- 35. T.M.O.C. 49 anosT.M.O.C. 49 anos Nav. / MetalsulNav. / Metalsul®®
- 37. Osteonecrose da cabeça femoralOsteonecrose da cabeça femoral Conclusões Diagnóstico precoce é fundamentalDiagnóstico precoce é fundamental Preservar a cabeça a qualquer custo não éPreservar a cabeça a qualquer custo não é mais um dogmamais um dogma ATQ tem resultados satisfatóriosATQ tem resultados satisfatórios Não há comprovação de benefício com usoNão há comprovação de benefício com uso de bifosfonatosde bifosfonatos Estão em desuso : osteotomias, enxertoEstão em desuso : osteotomias, enxerto vascularizado,vascularizado,hemisurfacinghemisurfacing ee resurfacingresurfacing
Notas do Editor
- #7: ADICIONAR ILUSTRAÇÃO