Radiologia pratica para estudantes de medicina

SUMÁRIO
1. I NTRODUÇÃO À RADIOLOGIA.......................3
Marcelo Souto Nacif, Léo de Oliveira Freitas e
Roberto Lima Pinto
2. ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX ..........11
Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif
Parte teórica.........................................................11
Parte prática........................................................1 3
3. ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES
ANATÔMICAS 23
Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas
Parte teórica........................................................ 23
Parte prática........................................................ 26
4. PNEUMONIAS................................................... 35
Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e
Roberto Lima Pinto
Parte teórica........................................................35
Parte prática........................................................ 38
5. TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS
GRANULOMATOSAS 55
Parte teórica........................................................55
Parte prática........................................................58
6. ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL................73
Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif
e Andréa Petrelli
Parte teórica........................................................ 73
Parte prática........................................................ 75
7. ENFISEMA PULMONAR E
PNEUMOTÓRAX 87
Parte teórica........................................................ 87
Parte prática........................................................90
8. TUMOR DE PULMÃO..................................... 101
Parte teórica...................................................... 1 01
Parte prática...................................................... 1 03
9. CARDIOVASCULAR I.......................................119
Parte teórica.......................................................119
Parte prática...................................................... 123
10. CARDIOVASCULAR II.....................................135
Parte teórica...................................................... 1 35
Parte prática......................................................137
11. OSTEOARTICULAR I....................................... 1 47
Parte teórica......................................................1 47
Parte prática......................................................1 53
1 2. OSTEOARTICULAR II......................................169
Parte teórica...................................................... 1 69
Parte prática...................................................... 1 72
13. COLUNA VERTEBRAL.....................................1 89
Parte teórica......................................................1 89
Parte prática...................................................... 1 92
14. MAMOGRAFIA................................................205
Andréa Petrelli
Parte teórica......................................................205
Parte prática......................................................210

15. UM POUCO DE HISTÓRIA DA
RADIOLOGIA 229
Max Agostinho Vianna do Amaral
16. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO
TÓRAX 231
Edson Marchiori
Parte teórica......................................................231
Parte prática......................................................235
17. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA............ 241
José Fernando Cardona Zanier
Parte teórica......................................................241
Parte prática......................................................245
18. RADIOLOGIA PEDIÁTRICA...........................257
Pedro Daltro, Tatiana Fazecas e
Leíse Rodrigues
Parte teórica......................................................257
Parte prática......................................................266
19. ULTRA-SONOGRAFIA....................................289
Denise Madeira Moreira
Parte teórica......................................................289
Parte prática......................................................292
20. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ........................ 299
Alair Sarmet dos Santos, Cristina Pantaleão,
Pedro Angelo Andreiuolo e Marcelo Nacif
Parte teórica......................................................299
Parte prática...................................................... 304
21. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
( US e RM)..........................................................329
Fábio Nanci, Gilberto Torres Neto, Renato
Carvalho, Marcelo Souto Nacif e Maria de
Fátima Guimarães
Parte teórica...................................................... 329
Parte prática...................................................... 334
22. ESTUDO HEMODINÂMICO..........................345
Daniel Chamié e Francisco Chamié
Parte teórica...................................................... 345
Parte prática...................................................... 353
23. MEDICINA NUCLEAR..................................... 363
Aulus Silva Júnior, Alvaro Campos e
Fábio Nanci
Parte teórica...................................................... 363
Parte prática...................................................... 368
24. RADIOLOGIA BUCOCRANIANA................. 397
Paulo Afonso Ciruffo
Parte teórica...................................................... 397
Parte prática......................................................405
ÍNDICE REMISSIVO.........................................411

INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA
Marcelo Souto Nacif - Léo de Oliveira Freitas - Roberto Lima Pinto
Para adequada interpretação das imagens radio-
gráfioas são necessários conhecimentos básicos sobre
a formação da imagem e das radiações ionizantes.
A radiação ionizante é toda forma de radiação que
tem energia suficiente para liberar um ou mais elétrons
de um átomo. Observar a Fig. 1-1, que é a
representaçãogeométrica de um átomo.
PRODUÇÃO E PRINCIPAIS TIPOS DE
RADIAÇÕES
• Material radioativo: material que emite partículas
ou ondas eletromagnéticas de dentro do núcleo.
Exemplo: raios gama, partículas beta, partículas
alfa e nêutrons.
• Raios X: quando a emissão é produzida pelos elé-
trons da camada em torno do núcleo. Assim os
raios X compõem uma parte do espectro de radia-
ções eletromagnéticas.
Fig. 1-1.
Representação geométrica de um átomo.
Fig. 1-2.
Wilhelm Conrad Roentgen.
FÍSICA DAS RADIAÇÕES
A radiologia corno ciência se desenvolveu a partir
da descoberta dos raios X em 8 de novembro de 1 895,
por Wilhelm Conrad Roentgen (1843-1923) (Fig. 1-2),
físico alemão da Universidade de Würzburg, e que
fazia experiências com raios catódicos em tubos a
vácuo (ampolas de Crookes). Já se sabia, naquela oca-
sião, que substâncias fluorescentes como o platino-
cianureto de bário, quando estimuladas, emitiam luz.
Roentgen constatou que os raios produzidos nas am-
polas de Crookes eram capazes de atravessar a maté-
ria, pois mesmo com a ampola envolvida em papelão,
tornavam fluorescentes à distância a placa de platino-
3

4 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA
cianureto de bário. Notou que o vidro, papelão e ma-
deira deixavam "passar" os raios, enquanto que os
metais os detinham ou os absorviam. Interpondo sua
mão entre o tubo emissor e o écran fluorescente (placa
de platino-cianureto de bário), Roentgen observou
seus próprios ossos e, mais tarde, "fotografou" os da
mão de sua mulher. Esta foi a primeira radiografia e a
grande descoberta foi feita. Tal fato histórico foi descri-
to por Sylvanus P. Thompson, pesquisador, físico e
fundador da Sociedade Britânica de Radiologia, em 5
de novembro de 1897.
Naquela ocasião os aparelhos dispunham de uma
fonte emissora de Raios X de baixo rendimento (1 a 2
mA). Uma radiografia da mão durava minutos e a do
crânio 1 hora.
A Radiologia como especialidade médica não se
utiliza apenas de imagens por raios X para o diagnós-
tico e por isso atualmente é denominada de radiologia
e diagnóstico por imagens.
3 NATUREZA DOS RAIOS X
Os raios X são radiações eletromagnéticas de pe-
queno comprimento de onda que se propagam em li-
nha reta, com a velocidade da luz, e ionizam a maté-
ria, inclusive o ar. Podem atravessar corpos opacos, ser
absorvidos ou refletidos pela matéria, dependendo do
peso atômico desta e da energia dos raios.
3 COMPOSIÇÃO DO FEIXE DE RAIOS X
Os raios X são produzidos a partir de dois meca-
nismos básicos diferentes.
• Radiação de frenagem (Bremsstrahlung): quando
um elétron penetra na eletrosfera de um átomo no
alvo de tungstênio ele reduz subitamente a sua ve-
locidade (energia cinética), emitindo um fóton de
raios X e modificando após a sua trajetória inicial.
A energia do fóton emitido na radiação Bremsstrah-
Fig. 1-3.
Produção da radiação de frenagem
(Bremsstrahlung).
lung depende da carga do núcleo, da distânoria en-
tre o elétron e o núcleo e, evidentemente, da ener-
gia do elétron. A energia cinética perdida pelo elé-
tron é emitida diretamente sob a forma de um
fóton de radiação. No diagnóstico, a maior parte
dos fótons de raios X são de origem Bremsstrah-
lung (Fig. 1-3).
• Radiação característica: resulta de uma interação
suficientemente forte para arrancar do átomo um
elétron de uma camada interna. Sempre que
um elétron ioniza um átomo de um alvo removen-
do um elétron da camada K, temporariamente um
"buraco" é produzido. Este estado é totalmente
anormal, sendo corrigido pelo deslocamento de
um elétron mais externo, completando assim a ca-
mada K. Esta mudança de posição orbital do elé-
tron de uma camada externa para uma camada
interna é acompanhada pela emissão do fóton de
raios X. Desta maneira o elétron novamente se
torna estável (Fig. 1-4).
Onde ocorre?
Ocorre no tubo de raios X, que consiste essencial-
mente das seguintes partes (Fig. 1-5):
Uma diferença de potencial elétrico (DDP) aplica-
da entre os terminais positivo (anódio) e negativo (oa-
tódio), determina um fluxo de elétrons que se desloca
em alta velocidade, do catódio para o anódio, onde
Fig. 1-4.
Produção da radiação característica.
0--

A
INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 5
Fig. 1-5.
(A e B) Ampola de vidro com vácuo no
seu interior – CROOKES. Eletrodo
negativo num extremo – CATÓDIO.
Eletrodo positivo no outro extremo –
ANÓDIO . Filamento, em espiral, de
tungstênio (no CATÓDIO), que quando
incandescente emite elétrons, podendo
atingir a temperatura de 1.800°C. Placa
de tungstênio que serve de anteparo aos
elétrons (no ANÓDIO rotatório). Esta
placa, denominada ALVO, está aderida
a uma barra de cobre. Há um sistema
de refrigeração no anódio que permite a
dissipação do calor. Blindagem de
chumbo (vidro plumbífero) que envolve
a ampola, com uma única abertura
(área não plumbífera) denominada
"janela", por onde passa o feixe de raios
X. Um dispositivo denominado
diafragma permite reduzir a dimensão
do feixe ao tamanho da região a ser
radiografada (colimação). Quando a
corrente elétrica, medida em
miliampere (mA) percorre o filamento,
aquece-o à alta temperatura,
possibilitando a emissão de elétrons.
Barra de Envoltório
cobre de vidro
Feixe de
elétrons
Filamento
são bruscamente frenados. Com esta frenação, a ener-
gia cinética dos elétrons transforma-se em calor (99%)
e raios X (1%).
Assim, a alta voltagem faz com que os elétrons
sejam atraídos e acelerados na direção do anódio. Quan-
do estes elétrons atingem o anódio, a Bremsstrahlung e
os raios X característicos são produzidos.
A quantidade de radiação produzida é proporcio-
nal à corrente elétrica (mA), que percorre o filamento
ao tempo de emissão, medido em segundos (s). O pro-
duto mA x s (mAs) — miliampère segundo o res-
ponsável pela quantidade de radiação.
A energia da radiação que determina sua força de
penetração depende da kilovoltagem (kV) aplicada. A
qualidade da radiação é dependente do kV.
Fatores radiológicos
• Miliampere (mA): número de elétrons que inci-
dem no anódio a cada segundo.
• Miliampère por segundo (mAs): número total que
atinge o anódio. Responsável pela quantidade de
radiação.
• Kilovoltagem: responsável pelo poder de
penetração, sendo importante na determinação da quali-
dade da imagem.
• Distância: a distância padrão (foco-filme) no estu-
do radiológico convencional é de 1 m, com exce-
ção do exame radiológico do tórax, onde se usa a
distância de 1,80 m (telerradiografia).
• Tempo: é variável e inversamente proporcional ao
movimento da região que está sendo radiografada.
Exemplo: exame do tubo digestivo usa-se tempo
curto para evitar o borramento (fiou) cinético.Já
no estudo da mama utiliza-se um tempo de
exposição maior.
Formação da imagem
Os raios que ultrapassam o corpo chegam ao écran,
sensibilizando os cristais de tungstato de cálcio que
possuem a capacidade de emitir luz (fluorescência).
Esta luz irá sensibilizar o filme, formando a imagem
latente que, após a revelação, se transformará em
imagem real. O écran, então, reduz a quantidade de raios X
necessária à formação das imagens, já que o filme é cer-
ca de 100 vezes mais sensível à luz do que aos raios X.

Os raios que são absorvidos pelo corpo não sensibili-
zam o filme e estas áreas correspondentes, após a re-
velação, ficarão brancas.
Quando a radiação atravessa parcialmente o cor-
po e parte chega ao filme, determinará nestas áreas di-
ferentes tons de cinza após a revelação. Assim, de-
pendendo do peso atômico das diversas regiões radio-
grafadas, e da capacidade de penetração dos raios
(energia), maior ou menor radiação atravessará o cor-
po e sensibilizará o filme com maior ou menor intensi-
dade. Determinará neste imagens que variam do negro
ao branco, passando por tonalidades de cinza.
Esta gama de tonalidades do branco ao negro são
denominadas "densidades radiográficas". Existem cin-
co densidades radiográficas.
Absorção do Imagem no
Densidade radiográfica corpo filme
Metal Total Branco
Cálcio (osso) Grande Menos branco
Água (partes moles*) Média Cinza
Gordura Pouca Quase negro
Ar Nenhuma Negro
(*) As estruturas do corpo que têm densidade de partes moles são:
tecido conectivo, músculos, sangue, cartilagem, pele, cálculos de
colesterol (de vesícula) e cálculos de ácido úrico.
Refere-se como "opacidade" ou "imagem radiopa-
ca" às imagens que tendem ao branco e como "transpa-
rência", "radiotransparência" ou "imagem radiotrans-
parente" às imagens que tendem ao preto.
Efeito anódio
Fenômeno que explica os 5% a mais de radiação
no lado do catódio. A intensidade da radiação emitida
na extremidade do catódio, do feixe de raios X, é
maior do que aquela na extremidade do anódio, devi-
do à angulação do anódio. Por isso devemos sempre
colocar a parte mais espessa da região a examinar na
direção do catódio.
Ionização
No processo de ionização as radiações interagem
com os materiais arrancando para fora dos átomos os
elétrons ao seu redor. Ao serem ionizados os elemen-
tos químicos ficam ávidos por reagir com outros ele-
mentos, modificando as moléculas das quais fazem
parte. Sob a ótica da radioproteção, a ionização é mais
nociva aos seres vivos do que a excitação (exemplo:
radicais livres).
Os três processos principais de interação que re-
movem os fótons de um feixe de raios X são:
• Efeito fotoelétrico: ocorre quando um fóton
transfere toda sua energia, desaparecendo e fazendo
surgir um elétron livre. E mais comum quando
fótons de baixa energia incidem em materiais com
número atômico elevado (Fig. 1-6).
• Efeito Compton: ocorre quando um fóton cede
parte de sua energia para um elétron, que sai de
sua órbita, tomando o fóton uma outra direção
dentro do material (radiação secundária) (Fig.
1-7).
Outros equipamentos
Filme. Placa de poliéster recoberta por emulsão de
gelatina e cristais de prata. A prata é sensibilizada pela
luz ou radiação, tornando-se negra após a revelação.
Chassis. Estojo onde é colocado o filme virgem pa-
ra protegê-lo da luz.
Fig. 1-6.
Representação geométrica do
efeito fotoelétrico.

INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 7
Fig. 1-7.
Representação geométrica do
efeito Compton.
Écran. Folha flexível de plástico ou papelão do ta-
manho correspondente ao tamanho do filme usado:
forra o chassis, ficando em íntimo contato com o filme.
E revestido por material fluorescente (cristais de tungs-
tato de cálcio) que emite luz quando irradiado. Esta
luz sensibiliza o filme, o que possibilita menor quanti-
dade de radiação. A função do écran é reduzir a dose
de radiação (Figs. 1-8 e 1-9).
Qualidade da imagem
Uma boa radiografia depende fundamentalmente
do contraste e da nitidez da imagem. Porém, outros fa-
CHASSIS
tores também são importantes, como podemos obser-
var na Fig. 1-10.
O contraste é dado pela diferença entre áreas cla-
ras e escuras da radiografia e depende das condições
técnicas durante a execução do exame (dosagem equi-
li brada do mAs e do kV).
Outro fator que pode influenciar a qualidade da
imagem é a presença de radiação difusa que se forma
durante a atenuação do feixe de raios X principalmen-
te no corpo do paciente, no chassis e na mesa. Esta
radiação, espalhada em todas as direções, é denomi-
nada radiação secundária, que, ao contrário de con-
tribuir para a formação da imagem, escurece o filme
Cristais de
'
tungstato de cálcio
Fluorescência
Fluoresced
Raios X
FILME
Fig. 1-8.
Diagrama representando um corte dos componentes
de um chassis-écran. Comumente, todos os
elementos estão em contato uniforme.
Fig. 1-9.
Ação dos cristais de tungstato de cálcio
(fluorescência) em uma tela intensificadora. A luz,
que é visível após a sensibilização dos cristais pelos
raios X, irá agir no filme influenciando a qualidade da
imagem.

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA
Fig. 1-10. Fatores que afetam o detalhe radiográfico
Definição
Paciente
A — Densidades
do tecido
B — Qualidade da
radiação
C — Uso do
contraste
D — Radiação
secundária:
•Diafragmas
•Colimadores
•Filtros
Filme
A — Tipo do filme
B — Tempo
Temperatura
Movimento
C — Característica
do revelador
D — Exposição
com ou sem
intensificador
Fatores
geométricos
A — Ponto focal
B — Distância
foco-filme
C — Contato do
filme com a
tela
D – Distância
paciente-filme
Outros
A — Tipo de tela
intensificadora
B — Quantidade
de luz
radiográfico de maneira não uniforme, suprimindo o
contraste e levando à perda de qualidade da imagem.
Para reduzir a radiação secundária são utilizados
alguns dispositivos, entre outros:
Diafragmas e colimadores. Reduzem o feixe de ra-
diação que sai da ampola, limitando-o à área a ser ra-
diografada.
Grade anti-difusora ou Bucky. Dispositivo de lâ-
minas metálicas intercaladas com material radiotrans-
parente, dispostas de maneira a absorver a radiação
secundária, permitindo que só a radiação primária
atinja o filme. E colocado antes do filme, na mesa ou
em suporte próprio na parede (Fig. 1-11).
Fig. 1-11.
Diagrama da ação de uma
'
grade demonstrando como
grande quantidade da
irradiação secundária é
absorvida e como a radiação
primária (formadora da
i magem) passa e sensibiliza
o filme. Dessa forma a grade
possui ação seletiva.
Filtros. Para obtenção de radiografias de alta quali-
dade com o mínimo de exposição do paciente, alguns
colimadores permitem a colocação dos denominados
filtros de alumínio, com aproximadamente 0,5 mm de
espessura. Na verdade é uma tentativa de se bloquear
os fótons de baixa energia e que não contribuem para
a formação da imagem no filme e só aumentam a dose
de radiação ao paciente .
A nitidez da imagem depende basicamente da
imobilidade do corpo, da distância do objeto ao filme
e do tamanho do foco (Fig. 1-12).
É fundamental que o corpo esteja imóvel ao ser
radiografado para que a "foto" saia nítida. Porém, vís-
Radiação

Uma sombra nítida (A) é obtida com uma pequena fonte de luz. Uma sombra mais difusa (B) é conseguida com
uma fonte de luz maior. Com a utilização do mesmo foco de luz, um aumento da distância entre a mão e a
parede resulta no alargamento da sombra (C) e a redução na nitidez aumenta com o afastamento da mão (D)
(Modificado do Medical Radiology and Photography – Kodak.)
ceras que se movimentam como intestino e coração,
não param. Por isso é necessário que a radiografia seja
executada no menor tempo possível. Consegue-se isso
diminuindo-se o tempo de exposição.
O objeto tem que estar o mais próximo possível do
fil me para evitar ampliação da imagem. O tamanho
do foco tem que ser o menor possível a fim de evitar a
penumbra, que "borra" o contorno da imagem (Fig.
1-12).
3 EFEITOS BIOLÓGICOS DA RADIAÇÃO
O efeito biológico é uma resposta natural do orga-
nismo a um agente agressor e esta resposta pode com-
portar-se de diversas formas. O conhecimento sobre os
efeitos biológicos da radiação é de extrema importân-
cia para que se possa utilizar as radiações ionizantes
de forma não prejudicial.
O dano causado pela radiação é cumulativo, ou
seja, a lesão causada tem seus danos aumentados por
doses repetidas de radiação. Porém, os riscos dimi-
nuem com a redução da quantidade de radiação.
Os efeitos biológicos da radiação são classificados
em:
• Efeitos estocásticos: são proporcionais à dose de
radiação recebida, sem existência de um limiar.
São cumulativos. Provocam modificações nas cé-
lulas, podendo levar ao câncer ou a efeitos heredi-
tários. Exemplo: neoplasias e leucemia.
• Efeitos da exposição pré-natal: os efeitos depen-
dem do período da gestação em que ocorre a
exposição. Quando o número de células do em-
brião é pequeno, a probabilidade da ocorrência
do efeito é maior.

• Efeitos determinísticos: são li miares dependentes.
Provocam um número elevado de células mortas,
causando o colapso do tecido. Aparecem, em ge-
ral, dias ou semanas após a irradiação do órgão ou
tecido. Exemplo: radiodermite exsudativa, aplasia
medular, catarata, esterilidade (temporária ou per-
manente).
O mais importante dano celular está relacionado
com o DNA, que pode levar as células à morte imediata
ou a alterações no material genético, com conseqüên-
cias a longo prazo nos descendentes do indivíduo irra-
diado. Uma célula que manteve a capacidade reprodu-
tiva, mas com modificações neoplásicas no DNA, pode
dar origem a um câncer. Porém, na maioria das vezes, as
células modificadas são eliminadas pelo sistema i muno-
lógico. Quando estas células superam as dificuldades
de reprodução, diferenciação e dos mecanismos de de-
fesa do organismo, o tumor cancerígeno surge.
A radiossensibilidade celular é variável. Quanto
mais jovens (que se dividem rapidamente) e não-di-
ferenciadas as células, mais sensíveis serão à radiação.
Os cinco órgãos mais sensíveis à radiação são:
gônadas,medulaóssea,pulmão,cólone estômago.
Células mais sensíveis: glóbulos brancos (princi-
palmente Iinfócitos), glóbulos vermelhos, óvulos e es-
permatozóides.
Células de sensibilidade intermediária: células
epiteliais e células do cristalino.
Células mais resistentes: Células nervosas e mus-
culares (à exceção do sistema nervoso do embrião).
V EFEITOS DA RADIAÇÃO
• Curto prazo: observáveis em horas, dias ou sema-
nas, produzidos por uma grande quantidade de
radiação em grandes áreas corporais, num curto
período de tempo.
– Síndrome aguda de irradiação: náuseas, vômi-
tos, infecções, hemorragias, diarréia, desidrata-
ção, alopecia.
• Longo prazo: causadas por grandes exposições em
curto espaço de tempo ou pequenas quantidades
num longo período de tempo (onde se enquadra a
situação a que os pacientes podem estar
expostos).
Os efeitos a longo prazo podem ser divididos em:
– Genéticos: são os que podem surgir quando os
órgãos reprodutores são expostos à radiação. O
dano não se expressa na pessoa irradiada, e sim
em gerações futuras, por mutações genéticas nas
células reprodutoras.
—Somáticos: são observados na pessoa irradiada.
radiodermite, câncer, catarata, leucemia, malforma-
ções (exposição do feto).
V PRINCÍPIOS DA RADIOPROTEÇÃO E SEUS
MEIOS
Os principais objetivos da proteção contra as ra-
diações são:
• Diminuição dos efeitos somáticos.
• Redução da deterioração genética das popula-
ções.
Os princípios da radioproteção são:
• Justificação: qualquer atividade envolvendo radia-
ção ou exposição deve ser justificada com relação
a outras alternativas e produzir um benefício posi-
tivo para a população.
• Otimização: as exposições à radiação devem ser
mantidas tão baixas quanto razoavelmente exe-
qüíveis (princípio ALARA – As Low As Reasonably
Achivable).
• Limitação de dose: as doses individuais não de-
vem ultrapassar os li mites das doses anuais pré-es-
tabelecidos.
Para a proteção contra as radiações ionizantes são
necessários:
• Distância: a exposição é inversamente proporcio-
nal à distância.
• Blindagem: entre a fonte e o profissional.
• Tempo: encurtar o máximo possível o tempo de
exposição.
• Redução da área radiografada (colimação).
• Redução da exposição (dose de irradiação).
• Limitação do número de exames, principalmente
em crianças.
• Proteção plumbífera para as gônadas.
• Biombos, óculos, protetores de tireóide e aventais
plumbíferos para o profissional.

ESTUDO RADIOGRÁFICO
DO TÓRAX
Leo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif( if
v INTRODUÇÃO
O método mais utilizado na prática médica para a
avaliação do tórax ainda continua sendo a telerradio-
grafia de tórax em PA (póstero-anterior) e perfil, pelo
seu valor diagnóstico, pela sua simplicidade de execu-
ção e baixo custo. Uma telerradiografia de tórax pos-
sui este nome porque é realizada com uma distância
de 1,80 m da ampola de raios X ao filme, o que a dife-
rencia dos outros métodos de exames radiológicos,
feitos com a distância de 1 m foco-filme. Esta maior
distância é necessária para a redução dos efeitos de
distorção da imagem pela divergência dos feixes de rai-
os X, resultando em menor ampliação e maior defini-
ção dos contornos.
V COMO AVALIAR UMA TELERRADIOGRAFIA
DE TÓRAX
Para uma correta avaliação do tórax pela radio-
logia convencional, temos que ter o conhecimento de
alguns parâmetros básicos antes da interpretação ra-
diográfica propriamente dita. Desta forma devemos
avaliar em uma telerradiografia de tórax em PA e perfil
os seguintes itens:
• A identificação com o número da radiografia e o
nome ou o código do técnico devem estar sempre
à direita do paciente e à esquerda do observador
ao ser analisada no negatoscópio.
• A radiografia deve ser sempre analisada de fora
para dentro e de modo comparativo, observando-
se os dois hemitóraces entre si. Assim, para o estu-
do das radiografias do tórax, devemos seguir um
roteiro predeterminado e seqüencial:
1. partes moles;
2. esqueleto torácico;
3. abdome superior;
4. diafragma e seios costofrênicos;
5. coração e mediastino;
6. pulmões.
• As densidades radiográficas devem ser identifica-
das detalhadamente. Assim, na prática médica po-
demos estudá-las em ordem decrescente de absor-
ção da radiação X, ou seja, o metal é mais
hipertransparente (branco), passando pelos ossos, par-
tes moles, gordura, até chegar ao ar, que é o mais
hipertransparente (preto).
• Na penetração adequada deve-se observar: no PA,
somente o terço superior da coluna torácica,
enquanto os dois terços inferiores desaparecem gra-
dualmente atrás do pedículo vascular e do cora-
ção. No perfil, a densidade da coluna vertebral
deve seguir um gradiente que vai do hipotranspa-
rente superiormente (terço superior) ao hipertrans-
parente inferiormente (terço inferior).
• Centralização: a radiografia do tórax sempre deve
incluir, além da região específica (torácica), a re-
gião cervical inferior, os ombros e parte do abdo-
me superior.
• Rotação: deve ser evitada. A radiografia não estará
rodada quando as extremidades mediais das claví-
culas estiverem eqüidistantes da linha média,
onde se situam os processos espinhosos das vérte-
bras torácicas.
Depois de avaliarmos todos os itens acima, pode-
remos iniciar a interpretação das radiografias do tó-
rax.
Métodos de investigação
1. Radiografia simples do tórax:
A) Póstero-anterior (PA) e perfil.
B) Oblíquas direita e esquerda.
C) Ápico-lordótica.
11

D) Laurell.
E) PA penetrada.
F) Perfil com esôfago contrastado.
G) Inspiração e expiração máximas.
2. Tomografia linear.
3. Broncografia.
4. Angiografia.
5. Tomografia computadorizada.
6. Ressonância magnética.
7. Radioscopia.
Rotina mínima
• PA e perfil esquerdo (esquerdo, pois distorce me-
nos a imagem cardíaca, pela maior proximidade
com o filme).
Observação:
• As radiografias do tórax devem sempre ser obtidas
em inspiração máxima (apnéia inspiratória), si-
tuando-se, nesse caso, as hemicúpulas frênicas
entre o 10° e o 11° arcos costais posteriores.
• Deve-se obter o perfil direito quando a lesão a ser
estudada estiver localizada no hemitórax direito,
seguindo a regra geral de que o órgão ou a lesão a
ser avaliada deve situar-se o mais próximo possí-
vel do filme. Devemos lembrar que quanto mais
próximo está o objeto do filme menor é a distor-
ção da imagem.
3 PRINCIPAIS INDICAÇÕES DAS
I NCIDÊNCIAS
Indicações do perfil
• Estudar os espaços retroesternal e retrocardíaco.
• Visualizar os seios costofrênicos anteriores e pos-
teriores.
• Identificar a topografia das lesões.
• Avaliar o diafragma.
Indicações das oblíquas
• Estudo dos arcos costais.
• Origem das lesões (intra ou extraparenquimatosa).
Indicações da ápico-lordótica
• Estudo dos ápices pulmonares.
• Estudo do lobo médio e língula.
Indicações da Incidência de Laurell (decúbito
lateral com raios horizontais)
• Pesquisar líquido na cavidade pleural.
Indicações do PA penetrado
• Estudo das estruturas do mediastino.
• Estudar com mais detalhe estruturas mais densas
• Estudar melhor as calcificações e cavitações n
interior das lesões.
Indicações de perfil com esôfago contrastado
• Estudar a relação com as estruturas vizinhas d
mediastino.
• Estudar o aumento do átrio esquerdo.
Indicações do PA em inspiração e expiração
• Visualizar pequeno pneumotórax.
• Pesquisar enfisema valvular.
• Avaliar a mobilidade diafragmática.
• Avaliar a expansibilidade pulmonar.
Indicações da tomografia linear
• Estudar os contornos das lesões e os planos de cl
vagem.
• Avaliar imagem no interior das lesões (calcific,
ção, cavitação).
• Estudar com detalhes as estruturas contendo ar o
envoltas por ele (traquéia e vasculatura
pulmonar).
A broncografia e a radioscopia são exames
ultrapassados que caíram em desuso. Hoje temostécnicas
novas como tomografia computadorizada,
ressonância magnética e ecocardiografia, que serãoestudado
em outros capítulos.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 13
Telerradiografia do tórax em PA. Observar o padrão radiográfico. Número à direita do paciente,
posicionamento, penetração, rotação, centralização e fase respiratória (inspiração máxima), adequados.
(A) Na penetração adequada só visualizamos o terço superior da coluna torácica. (B) Penetração excessiva;
observar a coluna torácica retrocardíaca.
Telerradiografia do tórax em PA. (A) Penetração excessiva e inspiração máxima adequadas. (B) Penetração
adequada, centralização inadequada e não realização da apnéia inspiratória máxima. Contar o número de
arcos costais.

Fig. 2-3.
Telerradiografia do tórax em PA levemente rodada. Observar a extremidade medial da clavícula direita na linha
média e a extremidade da clavícula esquerda afastada da linha média. Linha companheira da clavícula (setas),
mamilos (pontas de seta).
Telerradiografia do tórax em PA. (A) Inspiração máxima. Técnica correta. (B) Inspiração insuficiente. Técnica
incorreta. Paciente obesa dificultando a apnéia inspiratória máxima.

Telerradiografia do tórax. (A) PA aparentemente normal. (B) Perfil: observamos imagem hipotransparente devido
a uma consolidação pulmonar (pneumonia). Notar a importância das duas incidências.
Telerradiografia do tórax. (A) PA. Penetração excessiva e leve rotação. Observar imagem hipertransparente
superposta à imagem cardíaca. A leve rotação é evidenciada pela posição da extremidade medial da clavícula à
esquerda na linha média. (B) Perfil. Notar a típica imagem ovalar retrocardíaca, apenas suspeitada na
telerradiografia em PA. (C) Perfil com esôfago contrastado. Hérnia hiatal paraesofagiana no mediastino posterior
(seta).

Fig. 2-7.
Dinâmica pulmonar
(expansibilidade pulmonar e
mobilidade diafragmática).
(A e B) Estudo em inspiração
máxima. (C e D) Estudo em
expiração máxima. Observar a
redução do volume pulmonar, mais
evidente no perfil, e a elevação das
hemicúpulas frênicas. O paciente
enfisematoso, com pulmões
volumosos, apresenta dificuldade
de eliminar o ar na expiração, por
isso a hipertransparência está
aumentada, simulando penetração
excessiva.
D
Fig. 2-8.
(A) Oblíqua anterior
direita. (B) Oblíqua
anterior esquerda.
Realizadas quando há
necessidade de
dissociação das
i magens em que o PA e
o perfil não foram
suficientemente
elucidativos.

A~ B
Fig. 2-9.
(A)Telerradiografia do tórax em PA. Imagem hipotransparente (seta) em terço superior do pulmão direito.
(B) Incidência ápico-lordótica mostrando a lesão apical com muito maior nitidez (seta) sem a superposição da
clavícula e das primeiras costelas.
(A) Telerradiografia do tórax em PA. Hipertransparência (*) em terço superior do pulmão esquerdo. Notar que a
área não possui vascularização. (B) Tomografia linear visualizando-se área hipertransparente com muito maior
nitidez. Bolha de enfisema (*).

Notar imagem cavitária (seta) no terço superior do pulmão esquerdo. (A) Ápico-lordótica. (B) Tomografia linear.
Em ambas as figuras a cavidade no lobo superior esquerdo é bem identificada.
(A) Telerradiografia do tórax em PA. PA penetrada. Imagem hipotransparente no terço superior do pulmão
esquerdo (seta). (B) Tomografia linear do pulmão esquerdo em AP. (C) Tomografia linear. Notar que na
tomografia linear a lesão se torna muito melhor visualizada.

A
Fig. 2-13.
Broncografia. (A) PA. (B) Perfil. (C) Oblíqua esquerda. Opacificação da árvore brônquica por contraste
radiopaco (bário fino). Método principalmente utilizado para a pesquisa de bronquiectasias. Deve-se ter o
cuidado de aplicar contraste em apenas um pulmão de cada vez, para evitar a insuficiência respiratória e a
sobreposição das imagens dos dois pulmões no perfil. A broncografia está em desuso.
Fig. 2-14.
Broncografia em perfil. Múltiplas dilatações na
árvore brônquica (bronquiectasias). Notar
amputação de ramificações brônquicas
(tampões mucosos).

Fig. 2-15.
Broncografia bilateral. (A) PA. (B) Perfil. Houve opacificação bilateral da árvore brônquica, prejudicando a
avaliação. Notar, mesmo assim, a presença de dilatações (setas), característica principal das bronquiectasias.
Fig. 2-16.
Broncoaspiração com sulfato de bário. (A) PA. (B) Perfil. Observar opacificação do esôfago (seta), da traquéia
(ponta de seta), do estômago e dos segmentos traqueobrônquicos (*).
A

Fig. 2-17.
Arteriografia normal. Deve-se visibilizar: átrio direito
(1), ventrículo direito (2), tronco da artéria pulmonar
(3), artéria pulmonar direita (4), artéria pulmonar
esquerda (5) e ramos lobares e segmentares
distalmente.
Fig. 2-18.
(A e B) Arteriografia com êmbolo (falha de enchimento) na artéria pulmonar direita (setas).

ANATOMIA DO TÓRAX E
VARIAÇÕES ANATÔMICAS 3
Marcelo Souto Nacif + Léo de OIi veiraFreitas
I NTRODUÇÃO
Como descrito anteriormente, a avaliação radio-
gráfica do tórax requer um estudo sistemático das
seguintes áreas, de fora para dentro: parede torácica,
diafragma, pleura, mediastino e pulmões.
Devemos enfatizar que o estudo radiológico con-
vencional do tórax mantém intacto todo o seu valor
diagnóstico apesar do advento dos novos métodos de
i magem, constituindo erro crasso imaginar que a sua
i mportância vem decaindo com o passar do tempo.
Por isso nosso estudo nesse capítulo será calcado no
estudo radiológico clássico do tórax.
Esqueleto torácico
Os elementos ósseos que podem ser identificados
na telerradiografia do tórax são as costelas, a coluna
torácica, as escápulas, as clavículas, o esterno e a
porção proximal dos úmeros.
Devem ser analisados em busca de fraturas ou le-
sões que aumentem a densidade óssea (esclerosantes)
ou a diminuam (lesões líticas), ou osteopenia.
Os arcos costais compreendem basicamente o
arco posterior (mais denso), articulado à coluna, o ân-
gulo de torção e o arco anterior (menos denso) que se
une à cartilagem condrocostal. A contagem dos arcos
cóstais é feita mais facilmente na região dos arcos pos-
teriores. O número normal de costelas é de 12 e este
pode variar para mais (costela cervical) ou para menos
(por exemplo 11 costelas na síndrome de Down).
Quanto ao tamanho ela varia usualmente para menos
(costela hipoplásica), habitualmente no décimo pri-
meiro ou segundo arcos costais. Quanto à forma, uma
anomalia congênita comum é a costela de Lushka, que ,
consiste na bifidez do arco costal anterior. Em alguns
casos os arcos costais se podem mostrar convergentes,
ou até mesmo unidos.
As clavículas estendem-se desde as articulações
esternoclaviculares até as escapuloumerais. Muitas
vezes podemos observar uma pequena faixa com den-
sidade de partes moles, acompanhando o bordo supe-
rior da clavícula, sendo denominada "linha compa-
nheira".
O esterno é melhor estudado na telerradiografia
em perfil, onde visualizamos o ângulo de Louis, sin-
condrose entre o manúbrio e o corpo do esterno. Na
deformidade do tórax em funil o esterno é toracica-
mente convexo e projeta-se para trás, tendendo a
deslocar o coração para a esquerda, o que provoca o de-
saparecimento do contorno do átrio direito na inci-
dência em PA.
Tecidos moles
As imagens normais de partes moles habitualmente
reconhecidas na radiografia do tórax em PA são: ima-
gens das mamas e, ocasionalmente, mamilos, músculo
esternocleidomastóideo, dobras axilares posteriores e
anteriores, fossas supraclaviculares e as imagens com-
panheiras das clavículas, já estudadas.
Todas estas regiões devem ser atentamente estuda-
das na procura de eventuais aumento ou diminuição
do volume, calcificações, enfisema de partes moles ou
amastia cirúrgica.
Diafragma
O hemidiafragma esquerdo em geral é mais baixo
do que o direito devido à presença do coração. Os dia-
fragmas são convexos e inserem-se na parede torácica
formando os seios costofrênicos (anterior, lateral e pos-
terior). Os recessos junto ao coração são denominados
de seios cardiofrênicos. Uma das hemicúpulas diafrag-
máticas pode-se apresentar anormalmente alta, tanto
por redução do volume do pulmão correspondente
como por paralisia do nervo frênico homolateral.
23

Os derrames pleurais por força da gravidade ten-
dem a se acumular nos seios costofrênicos, especial-
mente nos posteriores.
Abaixo da hemicúpula diafragmática esquerda
está a bolha de ar do estômago (fundo gástrico), e abai-
xo da hemicúpula diafragmática direita encontramos o
fígado. Estes parâmetros são importantes no perfil para
a diferenciação do diafragma esquerdo do direito.
Além deste achado radiológico, o diafragma direito é
visualizado por inteiro pela presença do pulmão em
toda a sua extensão, ao contrário do esquerdo, que
não é visualizado em seu terço anterior pela presença
do coração.
À esquerda, a distância entre bolha gástrica e o
pulmão é menor do que um centímetro. O aumento
deste espaço pode significar tanto doença gástrica
(tumor com espessamento da parede) quanto, mais
freqüentemente, doença do tórax (derrame pleural
infrapulmonar).
O mediastino, incluindo o coração, será estudado
no capítulo específico.
Hilos pulmonares
A imagem dos hilos pulmonares é, fundamental-
mente, composta pelas artérias pulmonares. A sua
relação anatômica com os brônquios principais po-
de ser assim descrita: à direita, a artéria pulmonar
passa à frente do brônquio principal, enquanto a ar-
téria pulmonar esquerda situa-se acima do brônquio
principal. Desta forma o hilo esquerdo é mais alto
que o direito.
O brônquio principal esquerdo é maior, horizonta-
lizado e menos calibroso do que o direito, que por sua
vez é menor, verticalizado e mais calibroso, o que faci-
lita a broncoaspiração para o lado direito.
Cissuras
São compostas por duas superfícies pleurais parie-
tais que envolvem lobos adjacentes vizinhos.
O pulmão direito possui duas cissuras — oblíqua e
horizontal — e o pulmão esquerdo possui apenas uma
cissura, a oblíqua.
A direita, a cissura oblíqua separa o lobo inferior
dos lobos médio e superior, e a cissura horizontal se-
para, o lobo superior do lobo médio.
A esquerda, a cissura oblíqua separa o lobo supe-
rior do lobo inferior.
No perfil a cissura oblíqua esquerda tem um traje-
to mais vertical que a direita e posiciona-se mais pos-
teriormente com relação à esquerda. Além disso, a
união da cissura horizontal com a cissura oblíqua di-
reita ajuda a distinguí-la da esquerda.
Existe uma cissura acessória importante, a da veia
ázigos, situando-se na região súpero-medial do lobo
superior direito.
Vascularização
O fluxo pulmonar normal é mínimo nos ápices
pulmonares e máximo nas bases, devido a dois fatores:
gravitacional e valores da pressão arterial pulmonar,
alveolar e venosa pulmonar, existindo um crescente
gradiente de perfusão a partir dos ápices pulmonares
para as bases. Assim, na posição ereta e em inspiração
profunda os vasos apicais ficam colapsados enquanto
os basais estão dilatados.
Parênquima pulmonar
A telerradiografia do tórax em póstero-anterior
(PA) mostra os pulmões ao lado do mediastino. Os pul-
mões podem ser divididos em três zonas — superior,
média e inferior — por duas linhas horizontais que se
situam acima e abaixo dos hilos e assim a zona média,
intermediária, compreende os hilos direito e esquerdo.
Os lobos são divididos em segmentos e os segmen-
tos em lóbulos. Os segmentos e os lóbulos são envolvi-
dos por septos de tecido conjuntivo. Os lóbulos pul-
monares, também chamados de lóbulos secundários,
constituem a menor porção do parênquima pulmonar
envolta por septo de tecido conjuntivo.
O lóbulo secundário é suprido por bronquíolos
terminais acompanhados de suas respectivas artérias.
O território pulmonar distal a um bronquíolo terminal
é denominado de ácino. No interior de cada lóbulo,
segundo Reid, encontramos de três a cinco ácinos. Os
ácinos possuem um diâmetro de 4-8 mm e quando
consolidados originam uma imagem hipotransparen-
te, de contornos mal definidos com meio centímetro

ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 25
de diâmetro (imagens acinares). Após penetrarem no
centro do lóbulo secundário, os bronquíolos terminais
dividem-se respectivamente em bronquíolos respirató-
rios de primeira, segunda e terceira ordens, continuan-
do-se como ductos e sacos alveolares. Assim, o centro
do lóbulo é ocupado pelas artérias e bronquíolos res-
piratórios, e a periferia pelos ductos e sacos alveolares
que se situam junto aos septos interlobulares. Nesses
septos correm os linfáticos e as veias.
Obs.: Poros de Kohn. Fazem a comunicação de
sacos alveolares.
Canais de Lambert. Comunicam os bronquíolos
respiratórios aos alvéolos.
Segmentação pulmonar
O pulmão direito é constituído por três lobos e o
esquerdo apenas por dois. Os lobos são formados por
segmentos.
Pulmão esquerdo
Lobo superior
Segmento ápico-posterior —
(1 + 2)
Segmento anterior — (3)
Segmento lingular superior — (4)
Segmento lingular inferior — (5)
Lobo inferior
Segmento superior — (6)
Segmento ântero-medial — (AM
ou 7 + 8)
Segmento basal lateral — (9)
Segmento basal posterior — (10)
Pulmão direito
Lobo superior
Segmento apical – (1)
Segmento posterior — (2)
Segmento anterior – (3)
Lobo médio
Segmento lateral — (4)
Segmento medial — (5)
Lobo inferior
Segmento superior — (6)
Segmento basal medial — (7)
Segmento basal anterior — (8)
Segmento basal lateral — (9)
Segmento basal posterior — (10)

Fig. 3-1.
Telerradiografia de tórax em PA, normal.
Telerradiografia de tórax normal. (A) PA. Traquéia (1), brônquio principal direito (2), brônquio principal
esquerdo (3), escápula (4), clavícula (5), esterno (6), veia ázigos (7), arco aórtico (8), artéria pulmonar esquerda
(9), bordo cardíaco esquerdo superior (10), bordo cardíaco esquerdo inferior (11), átrio direito (12), artérias do
lobo inferior (13), ângulo costofrênico lateral (14) e mama (15). (B) Perfil. Traquéia (1), feixe vascular
pré-traqueal (2), arco aórtico (3), brônquio do lobo superior direito (4), brônquio do lobo superior esquerdo (5),
artéria pulmonar esquerda (6), artéria pulmonar direita na área vascular pré-traqueal (7), dobra da axila (8),
escápula (9), ângulo costofrênico posterior direito (10), ângulo costofrênico posterior esquerdo (11), bolha
gástrica (12), cólon transverso (13) e VCI (14).

a
Segmentação pulmonar. (A) PA. (B) Perfil direito. (C) Perfil esquerdo.
Fig. 3-4.
Telerradiografia de tórax com consolidação na língula determinando o desaparecimento do arco do ventrículo
esquerdo (sinal da silhueta). No perfil a área de consolidação projeta-se sobre o coração mostrando a
localização anterior (segmentos 4 e 5) (não demonstrado).

Telerradiografia do tórax. (A) PA consolidação no lobo inferior esquerdo no limiar da visibilidade. Em (B) perfil,
típica consolidação do segmento basal anterior do lobo inferior esquerdo, em contato com a cissura oblíqua
(setas).
Telerradiografia de tórax. (A) PA. Consolidação (seta) no lobo superior esquerdo. Notar a área hipertransparente
em seu interior. (B) Perfil. Esta incidência permite localizar a consolidação no segmento anterior do lobo
superior (*).

Telerradiografia de tórax. (A) PA. (B) Perfil. Elevação de hemicúpula frênica esquerda (seta). Notar o
desaparecimento do terço anterior da hemicúpula frênica devido à presença do coração (sinal da silhueta).
(C) PA e (D) Perfil. O contraste nos cólons permite a melhor identificação da topografia da hemicúpula frênica
esquerda. O diagnóstico diferencial pode ser feito com a consolidação pneumônica em lobo inferior ou com
herniação diafragmática. 0 contraste nos cólons permitiu o diagnóstico correto.

Fig. 3-8.
Lobulação do diafragma (setas). São habitualmente
desprovidas de valor patológico.
Fig. 3-10.
Alteração degenerativa escapuloumeral direita (seta).
Telerradiografia de tórax em PA. Notar a importância
de uma rotina básica para o estudo de uma
telerradiografia. Tal alteração poderia passar
desapercebida se a rotina não fosse cumprida. No
presente caso foi encontrada uma doença
degenerativa, porém uma eventual metástase óssea
poderia não ter sido diagnosticada.
Amastia cirúrgica direita. A paciente foi submetida à
mastectomia direita por neoplasia de mama.
Fig. 3-11.
Enfisema de partes moles e a descrição correta,
devendo-se evitar o termo enfisema subcutâneo, já
que observamos a dissecção dos planos musculares
pelo ar. Notar a imobilidade de grade Bucky,
representada pelo artefato no filme.

Hérnia de hiato paraesofageana. (A) PA. Imagem hipertransparente (seta) projetada sobre a área
cardíaca. (B) Perfil. Típica imagem ovalar (seta) retrocardíaca com nível líquido, correspondente à
herniação. Notar que o perfil permite uma identificação muito mais precisa da lesão.
Fig. 3-13.
Anomalia de arco costal esquerdo. Observar a
convergência (seta) de duas costelas à esquerda, com
posterior fusão dos arcos costais.

A
Fig. 3-14.
Anomalia de Luschka. (A e B) Telerradiografia de tórax em PA. Notar a bifidez anterior no quarto arco costal
esquerdo (seta).
Fig. 3-16.
Lobo veia ázigos. Observar outra forma de
apresentação do lobo da veia ázigos (seta).
Fig. 3-15.
Lobo da veia ázigos. Variação anatômica. Imagem
curvilínea (seta) delimitando o lobo da veia ázigos do
lobo superior direito.

Fig. 3-17.
Timo volumoso. Telerradiografia de tórax em PA de uma criança. Observar o sinal da vela de barco (seta).
Fig. 3-18.
Costela cervical à direita. Observar novamente a
necessidade do uso da rotina básica para a leitura da
telerradiografia. A costela cervical é continuada por
um componente fibroso que na realidade a torna
maior que a parte óssea visível, podendo determinar
compressão vascular ou nervosa.
Fig. 3-19.
Paralisia diafragmática esquerda. Observar a grande
elevação da hemicúpula frênica determinando desvio
do mediastino para o lado oposto. Lesão do nervo
frênico.

Fig. 3-20.
Cálculos biliares. Perfil. Notar novamente
a necessidade da rotina básica para a
avaliação da telerradiografia. Neste caso
evidenciou-se a presença de cálculos
biliares após a avaliação do abdome
superior (seta).

PNEUMONIAS
Léo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif +RobertoLima
3 I NTRODUÇÃO
Alveolar Intersticial
É uma doença aguda do parênquima pulmonar
que pode atingir um lobo inteiro (pneumonia lobar),
um segmento de lobo (pneumonia segmentar ou lo-
bular), ou os alvéolos contíguos aos brônquios (bron-
copneumonia). Quando ela afeta principalmente o
tecido intersticial do pulmão, é dita pneumonia in-
tersticial. As pneumonias constituem a sexta causa
de morte nos países desenvolvidos, e nos países em
desenvolvimento são superadas apenas pela diar-
réia. A incidência aumenta com a idade, do mesmo
modo que sua letalidade, que chega a 20% nos ido-
sos.
O diagnóstico etiológico em geral baseado no exa-
me de escarro é difícil e enganador, pela
contaminaçãobacteriana normal da orofaringe e pela dificulda-
de de isolamento de muitos patógenos. Muitas bacté-
rias podem determinar esta doença no adulto, porém o
agente etiológico mais comum da pneumonia em
crianças é o vírus.
A infecção pulmonar aguda pode ser causada por
inúmeros microrganismos, produzindo um aspecto ma-
croscópico de padrão radiográfico habitualmente defi-
nido.
Objetivos do estudo radiológico:
1. Confirmar o diagnóstico clinicopresuntivo; ge-
ralmente isso pode ser alcançado com radiogra-
fias do tórax em PA e em perfil.
2. Identificar os fatores predisponentes subjacentes,
como bronquiectasias e neoplasia brônquica.
3. Monitorizar a progressão radiológica e a resolução-
ção da doença.
4. Detectar complicações como cavitação, formação
de abscesso e desenvolvimento de empiema.
Processo agudo
Densidades coalescentes
precoces
Opacidades homogêneas
Aspecto regular – definidos
Difusos – bilaterais
Aerobroncograma raro
Modificação lenta das imagens
Apagamento dos vasos e
brônquios
Faveolamento, fibrose e linhas
de Kerley
Dissociação
clínico-radiológico
A semiologia radiológica das pneumonias alveola-
res e intersticiais pode ser assim resumida:
1. Alveolar (pneumonias bacterianas):
A) Pneumonia lobar (espaço aéreo).
É a pneumonia que envolve mais freqüente-
mente um só lobo do pulmão, sendo adquirida
por inalação do agente etiológico. O exame fí-
sico e a radiografia mostram os sinais clássicos
da consolidação pulmonar. Com o tratamento
adequado, a resolução é relativamente rápida
onde evidenciamos o retorno do parênquima
pulmonar à sua estrutura normal. Exemplo:
Streptococcus pneumoniae.
Processo agudo ou crônico
Não tendem a coalescer
Opacidades heterogêneas:
linear, reticular ou
retículo-nodular
Aspecto irregular de limites
imprecisos
Localizado – lobar ou
segmentar
Aerobroncograma freqüente
Modificação rápida das
i magens
No Rx não borra o contorno
vascular
Asa de borboleta,
pneumatoceles e cavidades
Associação clínico-radiológico
35

B) Broncopneumonia (pneumonia lobular ou fo-
cal).
A broncopneumonia é adquirida por inalação
e, menos comumente, por disseminação
hematogênica.Ao atingir os bronquíolos terminais e
respiratórios, os microrganismos determinam
uma reação inflamatória (bronquite aguda) que
se propaga para os alvéolos adjacentes através
dos poros de Kohn, resultando em
consolidaçãode todo o lóbulo secundário. A bronco-
pneumonia tende a ter uma distribuição multi-
focal e manter os lóbulos consolidados entre-
meados por áreas normalmente ventiladas do
pulmão. Exemplo: Staphylococcus sp.
2. Intersticial (pneumonias virais).
É freqüentemente causada pelo micoplasma e por
vírus (Influenza, vírus sincicial respiratório e o ví-
rus parainfluenza 3) principalmente as crianças.
Ao atingirem a mucosa brônquica pelas vias aé-
reas, estes microrganismos destroem o epitélio
ciciadodeterminando uma reação inflamatória na
parede brônquica que se extende ao tecido con-
juntivo peribrônquico e perivascular e também,
em menor extensão, para os alvéolos peribrônqui-
cos.
3. Mista.
É uma combinação dos achados anteriores. Por
exemplo, quando ocorre uma imunodepressão
durante uma pneumonia viral pode ocorrer uma
pneumonia bacteriana superposta.
Sinais radiográficos da pneumonia lobar
• Consolidação homogênea na porção central.
• Aspecto de confluência.
• Evolução rápida.
• Limites imprecisos.
• Respeita as cissuras.
• Sinal da silhueta (desaparecimento do contorno
de um órgão ou estrutura pelo aumento da densi-
dade de uma estrutura vizinha ou contígua).
• Broncograma aéreo.
• Derrame pleural.
• Diminuição do volume do lobo acometido.
Sinais radiográficos da broncopneumonia
• Múltiplos focos de condensações nodulares.
• Mal definidos.
• Uni ou bilaterais.
• Localização predominante: basal.
Sinais radiográficos da pneumonia intersticial
• Opacidades acompanhando o trajeto dos vasos e
brônquios.
• Não tendem a confluir.
• Borramento do contorno vascular.
• Mais acentuado nas regiões periilares.
• O infiltrado intersticial pode se apresentar nas for-
mas: reticular, micronodular e retículo-microno-
dular.
• Confluências focais devido ao exsudato nos alvéo-
los peribronquiolares.
OUTRAS I NFECÇÕES
Abscesso pulmonar
Qualquer processo supurativo agudo dopulmão
que forme uma cavidade. E uma área circunscritade
inflamação com freqüente liquefação purulenta (cavi-
dade). Comporta numerosas causas, mas em geral de-
ve-se à infecção bacteriana com necrose
parenquimatosadevida, na maioria dos casos, a bactérias anaeró-
bias que fazem parte da flora normal da orofaringe
Pode acompanhar-se de empiema (derrame pleural pu-
rulento).
Objetivos do estudo radiológico:
• Detectar a formação do abscesso: isto é, em ge-
ral, evidente na radiografia do tórax, quandose
desenvolveu erosão para um brônquio e cavita-
ção.
• Detectar fatores predisponentes, tais como aspi
ração de material estranho, estenose brônquica
ou infarto pulmonar.
Origens:
A) Broncogênica:
• Aspiração de corpo estranho (maioria dos ca
sos).
• Estase de secreções (exemplos: carcinoma
rorcogênico, obstrução endobrônquica com dre
nagem incompleta).
B) Hematogênica:
• Exemplo clássico são os abscessos múltiplo
por disseminação hematogênica do Staphylh
coccus.
Localização
1 ° Segmento posterior do lobo superior direito.
esquerdo é menos afetado.
2° Segmento apical dos lobos inferiores.
3° Segmento basal dos lobos inferiores.

PNEUMONIAS 37
Estágios
• Condensação alveolar homogênea com limites im-
precisos.
• Condensação alveolar com imagem cavitária. For-
ma-se uma imagem cavitária com paredes espes-
sadas, irregulares e com nível líquido, após a dre-
nagem brônquica.
• Derrame pleural ou empiema concomitantes.
Pneumocistose
É uma pneumonia freqüente em pacientes com de-
ficiência imunológica de qualquer natureza. Produz
inflamação intersticial com eventual exsudação alveo-
lar. 0 sinal radiológico básico é o infiltrado intersticial,
bilateral e difuso, sem derrame pleural elinfonodomegalia
.
Lóffler
Pneumonia localizada ou disseminada com
infiltração eosinofílica transitória e migratória cau-
sada, principalmente, pela reação de hipersensibili-
dade às larvas de vários helmintos que desenvolvem
ciclo pulmonar; áscaris e estrongilóides, principal-
mente.
Varicela-zóster
Pneumonia mais comum em adultos, levando a
um infiltrado nodular que pode deixar como seqüela
micronódulos calcificados.

Pneumonia alveolar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea de limites imprecisos em segmento lateral
e parte do medial do lobo médio do pulmão direito com broncograma aéreo. Notar a presença do sinal da
silhueta.
Pneumonia alveolar. (A) PA. Condensação alveolar extensa, de limites imprecisos, localizada no segmento
lateral do lobo médio do pulmão direito. Notar a ausência do borramento do contorno cardíaco. (B) Perfil.
Notar que a condensação é delimitada em sua maior extensão pela cissura oblíqua.

PNEUMONIAS 39
Pneumonia alveolar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação alveolar, de limites imprecisos acometendo o segmento
posterior e parte do anterior do lobo superior do pulmão direito.
Fig. 4-4.
Pneumonia lobar. (A) PA. Condensação homogênea (setas), de limites parcialmente definidos em segmento
lateral e medial do lobo médio do pulmão direito, com a presença de broncograma aéreo (pontas de seta),
determinando o aparecimento do sinal da silhueta (o contorno do átrio direito não é visível). (B) Perfil.
Condensação projetada sobre o coração e limitada pelas cissuras oblíqua e horizontal.

Fig. 4-5.
Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação homogênea (seta), de limites imprecisos em segmentos basais
(anterior, lateral e posterior) do lobo inferior do pulmão esquerdo. Presença de broncograma aéreo. Não se
observa o sinal da silhueta, pois a consolidação é de localização posterior, não entrando em contato com a
borda cardíaca esquerda.
Pneumonia redonda. (A) PA. Condensação homogênea, de limites definidos em segmento apical do lobo
inferior do pulmão esquerdo. (B) 0 perfil confirma a topografia da lesão.

PNEUMONIAS 41
Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação homogênea, de limites imprecisos, em lobo médio do pulmão
direito com broncograma aéreo. Observar o sinal da silhueta (cardíaca).
A
Fig. 4-8.
Pneumonia lobar. (A) Telerradiografia de tórax em PA. Condensação homogênea, de limites imprecisos,
acometendo quase a totalidade do lobo inferior do pulmão esquerdo, principalmente o segmento apical.
(B) Perfil. Confirma a correta topografia da lesão.

Fig. 4-9.
Pneumonia lobar. Telerradiografia de tórax em PA.
Criança. Observar a condensação alveolar
homogênea, de limites precisos, no lobo superior do
pulmão direito, com broncograma aéreo associado.
Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação homogênea, de limites parcialmente definidos nos 2/3
superiores do pulmão direito. Notar a opacificação do seio costofrênico lateral direito (derrame
parapneumônico).

PNEUMONIAS 43
Pneumonia de lobo médio. (A) PA. Condensação não homogênea, de limites imprecisos, localizada no lobo
médio do pulmão direito. Notar o sinal da silhueta e o broncograma aéreo. (B) Perfil. Notar que a condensação,
na realidade, é homogênea, tipicamente localizada no lobo médio e delimitada pelas cissuras oblíqua e
horizontal.
Fig. 4-12.
Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos acometendo o
segmento apical e a base do lobo inferior do pulmão esquerdo. Presença de infiltrado inflamatório, associado,
na região periilar à esquerda. Observar a hepatoesplenomegalia. A seta demonstra o rebaixamento da flexura
esplênica do cólon pela esplenomegalia.

A
Fig. 4-13.
Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos em segmentos anterior
e posterior do lobo superior do pulmão direito, com broncograma aéreo. Notar que o processo é limitado pelas
cissuras horizontal e oblíqua (seta).
Fig. 4-14.
Pneumonia por Staphylococcus. Telerradiografia de tórax em
PA. Criança. Condensação não homogênea, de limites
imprecisos, com áreas de desintegração parenquimatosa em seu
interior. Notar o abaulamento da cissura. Pneumatoceles:
formações bolhosas no lobo superior direito.

PNEUMONIAS 45
Pneumonia por Staphylococcus. (A) PA. (B) Perfil. Criança. Pneumatocele gigante à direita, com nível líquido
em seu interior deslocando o coração para a esquerda. Mecanismo valvular associado, isto é, ocorre um
acúmulo progressivo de ar no interior da pneumatocele.
Pneumonia por Klebsiella. (A) PA. Condensação homogênea de limites precisos em lobo superior direito.
(B) Perfil. Notar o abaulamento da cissura (pneumonia do lobo pesado).

Acompanhamento de tratamento de pneumonia. (A) PA. (B) Perfil. Fase aguda: condensação não homogênea,
de limites parcialmente precisos, com epicentro no segmento apical do lobo inferior do pulmão direito, com
broncograma aéreo. (C) PA. (D) Perfil. Após seis dias de tratamento: regressão do quadro.

PNEUMONIAS 47
Broncopneumonia. (A) Telerradiografia do tórax. (B) Tomografia linear. Condensações não homogêneas, de
limites imprecisos, mais extensas no terço inferior de ambos os pulmões, com amplo predomínio à esquerda.
Pneumonia intersticial. (A) Telerradiografia do tórax em PA. Infiltrado intersticial reticular difuso a partir dos
hilos, borrando o contorno dos vasos. (B) Perfil. Alteração do gradiente de densidade normal da coluna
torácica. Notar a hemicúpula frênica direita discretamente elevada.

Fig. 4-20.
Infiltrado intersticial. Notar infiltrado reticular em
ambas as bases. Observar o borramento dos vasos
junto à área cardíaca, mais evidente à direita.
B
Pneumonia viral. (A) PA. (B) Perfil. Infiltrado intersticial no terço inferior do pulmão direito. O
paciente obteve melhora clínica, sem tratamento com antibiótico.

PNEUMONIAS 49
Fig. 4-22.
Pneumonia intersticial viral. Infiltrado inflamatório
agudo intersticial bilateral apagando o contorno dos
vasos.
Fig. 4-23.
Pneumonia viral. (A) PA. Infiltrado intersticial
periilar e basal bilateral.
Pneumonia intersticial viral. (A) PA. (B) Perfil. Notar a presença do infiltrado à direita e a preservação do
contorno do átrio direito.

B
Pneumonia mista. Casos diferentes. (A) PA. Infiltrado intersticial no lobo inferior direito. (B) PA. Infiltrado
intersticial extenso bilateral e difuso. Notar o componente alveolar associado borrando os contornos cardíacos e
diafragmáticos.
Al
4-26.
B
Pneumonia abscedada. (A) Telerradiografia do tórax em PA. (B) Perfil. Imagem cavitária com paredes
espessadas (setas), de contornos irregulares e nível líquido (pontas de seta) no seu interior, localizado nos
segmentos basais do lobo inferior esquerdo.

PNEUMONIAS 51
A B
Fig. 4-27.
Pneumonia abscedada (seta). (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos
apresentando área de desintegração parenquimatosa com nível líquido em seu interior, no segmento posterior
do lobo superior do pulmão direito.
Fig. 4-28.
Abscesso pulmonar. Tomografia linear. Imagem
cavitária de paredes espessadas, contornos
irregulares, com líquido no seu interior localizado no
terço superior do pulmão direito.

B
A
Fig. 4-29.
Abscesso pulmonar. (A) PA. Consolidação alveolar homogênea, ovalar, de limites definidos em quase toda sua
extensão, localizada no terço médio do pulmão esquerdo. (B) PA. Notar a extensa desintegração necrótica
determinando o aparecimento de cavidade de paredes espessas, contorno interno irregular com nível líquido
em seu interior e mecanismo valvular associado.
A~
Fig. 4-30.
Pneumonia por Pneumocystis carinii. (A) PA. (B) Perfil. Extenso infiltrado intersticial bilateral e difuso
adquirindo, em algumas regiões, o padrão micronodular. Paciente hipoxêmico e portador de SIDA.

PNEUMONIAS 53
. 4-31.
Síndrome de Lõffler. Infiltrado pulmonar eosinofílico. (A) PA. Condensações no lobo superior esquerdo
assumindo grosseiramente o padrão macronodular. (B) PA. Mudança rápida (em 24 horas) do aspecto
radiográfico com desaparecimento do padrão macronodular. (C) Apico-lordótica. Desaparecimento das
condensações após seis dias de evolução.
A

B
Seqüela de varicela. (A) PA. (B) Perfil. Observar os micronódulos calcificados bilaterais e mais numerosos nas
regiões basais.

TUBERCULOSE E OUTRAS
DOENÇAS GRANULOMATOSAS 5
Léo de O Iiveira Frotas + Marcelo Souto Nacif
V INTRODUÇÃO
A tuberculose é uma doença infecciosa inflamató-
ria granulomatosa crônica, com necrose de caseifica-
ção. E provocada por um agente específico, o Myco-
bacterium tuberculosis (Bacilo de Koch), que lesa os
tecidos resultando em um exsudato alveolar chamado
de pneumonia tuberculosa.
A tuberculose é classicamente dividida em
primáriae pós-primária:
Tuberculose pulmonar primária
A tuberculose primária é a que ocorre em pessoas
não anteriormente expostas ao M. tuberculosis, sendo
freqüentemente assintomática e não detectada clinica-
mente na grande maioria dos casos; é muito mais
comum em crianças, principalmente nos países
subdesenvolvidos. O primeiro foco infeccioso ocorre atra-
vés da inalação de gotículas de secreção oronasal; em
geral aparece no terço médio ou na base pulmonar em
topografia subpleural. Forma-se neste local uma pe-
quena lesão exsudativa aguda com muitos leucócitos
polimorfonucleares, e depois monócitos dispostos em
torno dos bacilos. Esta lesão evolui rapidamente e sem
sintomatologia na grande maioria dos casos. Os baci-
los propagam-se pelos linfáticos e atingem os linfono-
dos hilares e mediastinais, onde as micobactérias ga-
nham a circulação sistêmica, podendo, em tese,
alcançar quaisquer órgãos e estabelecer focos secundá-
rios. A tuberculose-infecção pode evoluir em pequeno
número de casos para a tuberculose-doença (tubercu-
lose pulmonar primária).
Sinais radiológicos:
• O achado típico é do clássico complexo primário:
condensação alveolar circunscrita (foco pulmo-
nar) associada à linfonodomegalia hilar e/ou me-
diastinal (foco ganglionar).
• Raramente podem ocorrer:
– Pequeno derrame pleural em 10% dos casos.
– Atelectasia lobar: pela compressão brônquica
determinada pela linfonodomegalia, mais fre-
qüente no lobo médio.
– A cavitação é pouco freqüente.
– Tuberculose miliar pela disseminação hemato-
gênica com micronódulos intersticiais difusos
pelo pulmão.
– Broncopneumonia caseosa pela disseminação
canalicular ou endobrônquica pós-cavitação de
um foco parenquimatoso.
• Uma vez curado o foco pulmonar visível é deno-
minado de nódulo de Ghon, que associado às
calcificações ganglionares hilares é agora deno-
minado complexo de Ranke.
A evolução do complexo primário pode ser assim
resumida:
Favorável:
A) Cura espontânea.
B) Nódulo de Ghon.
C) Complexo de Ranke.
Desfavorável:
A) Pneumonias extensas.
B) Atelectasias por compressão brônquica linfono-
dal.
C) Cavitação com disseminação do caseo para a
árvore brônquica ou cavidade pleural.
D) Disseminação hematogênica: no pulmão (miliar)
ou espalhamento para qualquer órgão (principal-
mente nas meninges – forma mais grave).
Tuberculose pulmonar pós-primária
A tuberculose pós-primária ocorre em indivíduos
previamente sensibilizados, sendo mais comum nos
adultos. Embora possa ter duas origens, endógena ou
exógena, esta última é mais freqüente, principalmente
55

em nosso país. Os bacilos inalados determinam o apa-
recimento de uma condensação alveolar homogênea
de limites imprecisos, esbatidos, em 85% dos casos
nos segmentos apicais e posteriores dos lobos supe-
riores, é o denominado "infiltrado" precoce de As-
smann. Este infiltrado, ao sofrer necrose de
caseifica-ção, freqüentemente determina o aparecimento da ca-
vidade com subseqüente drenagem do material necró-
tico (caseo) para a árvore brônquica do mesmo pul-
mão ou do pulmão contralateral (disseminação cruza-
da), determinando o aparecimento de pequenos focos
de consolidação acinar. Estes focos podem também se
localizar próximos à lesão principal. A doença, mes-
mo extensa, tem pouca ou nenhuma propensão a se
disseminar para os linfonodos hilares ou mediastinais,
ao contrário do que ocorre na tuberculose primária. A
evolução esperada mediante o tratamento específico é
para a cura. Idealmente esta se faz com o parênquima
pulmonar recuperando, na sua integridade, a sua nor-
malidade primeira. Entretanto a cura se pode proces-
sar deixando reliquat pulmonar importante que são:
• Areas de extensas fibrose e calcificação.
• Bronquiectasias.
• Caverna de paredes lisas.
• Caverna empastada (fechada).
• Tuberculoma (forma pseudotumoral).
• Enfisema cicatricial.
Estas alterações tendem, no geral a modificar de
maneira importante a arquitetura pulmonar, aumen-
tando significativamente a morbimortalidade dos
pacientes pelo aparecimento de infecções inespecí-
ficas recorrentes e de evolução arrastada, hiperten-
são arterial pulmonar e, no caso das cavernas fe-
chadas e dos tuberculomas, reativação do processo
específico com disseminação do caseo, agora lique-
feito, para a árvore brônquica ou para a cavidade
pleural (empiema).
A tuberculose pós-primária pode ser assim resumi-
da:
A) Infiltrado tuberculoso inicial:
• E a forma mais comum do BK (bacilo de Koch)
no adulto.
• Pode evoluir para cura, escavar ou encapsular.
• Lesão do lobo superior com predomínio à direi-
ta.
• O aspecto das lesões ácino-nodulares é de limi-
tes indefinidos e enevoados.
• Evoluem geralmente para cavidade e dissemi-
nação broncogênica.
B) Pneumonia tuberculosa:
• São condensações alveolares, freqüentemente
lobares extensas mostrando broncograma aéreo.
• Freqüentemente formam cavidades e subseqüente-
temente, áreas de fibroses.
C) Cavitação:
• Ocorre devido à necrose caseosa.
• Diferenciar cavitação por BK de bolhas de enfi-
sema.
D) Bronquiectasias:
• Paredes espessadas com aumento da luz.
• Fibrose com grande distorção e aproximação
dos brônquios.
• Sacular, cilíndrica ou varicosa.
E) Tuberculoma:
• Forma encapsulada (pseudotumoral).
• Localização subpleural.
• Nódulos de contornos lisos e bem definidos.
• O tamanho varia de 0,5 a 4,0 cm.
• Calcificação, cavidades e lesões satélites.
F) Tuberculose pleural:
• Derrame pleural é a sua forma clássica.
G) Complicações da tuberculose de reinfecção:
• Broncolitíase.
• Bronquiectasias e estenose brônquica.
• Pneumotórax (hiperinsuflação e rotura de cavi-
dades saneadas).
• Fibrose pulmonar importante (mais freqüente
no lobo superior).
• Carapaça pleural (calcificação).
• Disseminação para outros órgãos: laringe, íleo,
ceco, órgãos urogenitais e sistema esqueléti-
co.
• I mpasse de natureza pericial (o paciente não
consegue emprego por ter seqüela de tubercu-
lose).
Tuberculose hematogênica
Ocorre disseminação através da corrente sanguí-
nea, podendo comprometer outros órgãos e sistemas.
Ocorre através da ruptura de um foco caseoso para
dentro de um vaso.
Tuberculose pulmonar miliar
Espalhamento de micronódulos no interstício pul-
monar, bilateral e difuso.
Aspecto radiográfico
• No início e até depois de alguns meses pode ser
normal.
• Distribuição difusa.
• Linfonodomegalias hilar e mediastinal discretas
podem estar presente.
• Derrame pleural bilateral e pericárdico.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 57
OUTRAS DOENÇAS
Paracoccidioidomicose
É uma micose profunda causada pelo Paracoc-
cidioides brasiliensis. Na forma pulmonar os fungos
são inalados até a intimidade dos alvéolos, onde se
detecta em torno dos parasitos a exsudação,
inflamaçãogranulomatosa crônica acompanhada ou não de
cavitação. A posterior fibrose leva ao importante enfi-
sema cicatricial. A linfonodomegalia hilar, quando
existente, habitualmente é discreta.
Sinais radiológicos
Os infiltrados de forma evolutiva podem se apre-
sentar como: micronodulares ou nodulares, e
nodulares , sendo nesta fase acompanhados de pe-
quenas cavidades. Estes predominam na metade pos-
terior dos pulmões, poupando relativamente as bases.
A coalescência dessas lesões é seguida de extensa fi-
brose com formação de amplas áreas de enfisema
cicatricial.
Silicose
É uma pneumoconiose causada pela inalação de
poeira inorgânica rica em sílica (510 2 ). 0 diagnóstico
depende de: história de exposição (viver perto de
uma mina ou fábrica ou trabalhar diretamente com a
"poeira", por exemplo, os jateadores de areia) e
alterações radiológicas. Raramente a biópsia pulmo-
nar é necessária.
• Infiltrado micronodular no 1/3 médio e superior
dos pulmões, poupando a base ou eventualmente
difuso.
• Na TCAR observou-se predileção pelos segmentos
posteriores dos pulmões.
• Os nódulos são regulares e bem definidos, com 2-
5 mm de diâmetro, e raramente se calcificam.
• Na silicose complicada os nódulos tendem a se
confluir e formar massas homogêneas próximas
aos linfonodos hilares.
• Fibrose do terço superior geralmente caminhando
em direção ao hilo.
• A evolução é para insuficiência respiratória, hiper-
tensão arterial pulmonar e cor pulmonale.
• Enfisema cicatricial.
• Quando a silicose torna-se complicada é impor-
tante excluir a tuberculose pulmonar.
• A linfonodomegalia é comum na silicose e os
nódulos podem-se calcificar em casca de ovo.
• Quando a silicose está associada à artrite reuma-
tóide é denominada de síndrome de Caplan.
Sarcoidose
Doença multissistêmica de etiologia desconheci-
da. É caracterizada pelo surgimento de granulomas
não-caseificados, que se podem resolver ou fibrosar. E
mais comum em adultos jovens. As mulheres negras
são as mais acometidas. Os pacientes apresentam-se
com uma ou mais manifestações, como: eritema no-
doso, artralgia, anormalidade na radiografia e sinto-
mas respiratórios. A radiologia é habitualmente impor-
tante para o diagnóstico, sendo anormal em 90% dos
pacientes.
• Estágios:
—Primeiro: linfonodomegalia hilar bilateral e si-
métrica.
—Segundo: linfonodomegalia com infiltrado pul-
monar.
—Terceiro: infiltrado pulmonar isolado.
—Quarto: fibrose pulmonar. Um terço dos pacien-
tes desenvolvem fibrose pulmonar, que tende a
envolver os 2/3 superiores dos pulmões e geral-
mente não compromete as bases.
• Na TCAR observou-se que ocorre predominância
dos infiltrados nos espaços peribronquiovascula-
res e subpleurais. O terço médio do pulmão pare-
ce ser o mais envolvido e podem aparecer opaci-
dade em vidro-fosco ou aspecto miliar dos infil-
trados.

Fig. 5-1.
Pneumonia tuberculosa. Consolidação pneumônica
de tuberculosa nos lobos superiores e médio à direita.
Linfonodomegalia paratraqueal direita.
Fig. 5-2.
Tuberculose primária. Nódulo de Gohn (seta)
calcificado, localizado perifericamente no lobo
superior do pulmão direito. Observar que este
aspecto corresponde a uma cicatriz detectada ao
acaso no adulto.
Fig. 5-3.
Tuberculose primária. PA. Tuberculose miliar com
atelectasia associada. Observar as lesões
micronodulares no pulmão direito. Hemitórax opaco
à esquerda por atelectasia pulmonar determinada por
compressão do brônquio principal esquerdo por
massa linfonodal (não visualizada). Notar a retração
do mediastino para o lado esquerdo.
Fig. 5-4.
Tuberculose primária. Criança. História de contágio
familiar. Extenso foco pneumônico cavitado, massa
li nfonodal mediastínica com compressão do brônquio
do lobo superior, resultando em atelectasia associada.

Fig. 5-5.
Tuberorulose primária. PA. Múltiplas lesões
micronodulares difusas em ambos os pulmões.
Condensação parailar com linfonodomegalia
paratraqueal à direita. Notar a atelectasia por
compressão do brônquio pela linfonodomegalia.
Fig. 5-7.
Tuberculose pós-primária. PA. Condensações
alveolares de limites indefinidos apresentando
pequena cavidade no seu interior (desintegração
parenquimatosa), no lobo superior do pulmão direito.
Comparar com o ápice pulmonar esquerdo normal.
ti,
Fig. 5-6.
Tuberculose pós-primária. Cavidade no lobo superior
esquerdo com ampla consolidação pneumônica
específica em associação. Observar o broncograma
aéreo.
Tuberculose pós-primária. PA. Infiltrado
parenquimatoso no lobo superior direito, de aspecto
retículo-nodular. Lesão inicial (foco de Assmann).
Fig. 5-8.

Fig. 5-9.
Tuberculose
pós-primária. Tomografia
li near. Cavitação (área de
desintegração
parenquimatosa) no lobo
superior esquerdo, de
paredes espessas com
nodulações junto ao
brônquio de drenagem
situado no pólo inferior.
Fig. 5-10.
Tuberculose pós-primária. Lesão em atividade.
Condensações alveolares com cavidade no lobo
superior direito. Observar a discreta redução
volumétrica do lobo superior direito, comparar com o
pulmão esquerdo.
Fig. 5-11.
Tuberculose pós-primária. Início do processo de cura
Condensações alveolares com cavidades bilaterais
observando-se traves densas (fibrosas) e
bronquiectasias em associação. O estudoradiológico
posterior comprovou a redução da extensão da área
consolidada.

r
Fig. 5-12.
Tuberculose pós-primária. Lesão inicial. Tomografia computadorizada. (A) Janela para parênquima e (B) janela
para mediastino. Observar consolidação parenquimatosa no segmento posterior do lobo superior direito com
pequena área de desintegração necrótica (cavitação).
Fig. 5-13.
Tuberculose pós-primária em plena atividade.
Tomografia computadorizada. Múltiplas cavidades de
paredes espessas com ampla disseminação
broncogênica consolidando ácinos e lobos
pulmonares. Notar a presença de típicos ácinos
consolidados junto à pleura visceral, à direita.
alveolares com pequena cavidade no lobo superior
direito e disseminação para o lobo inferior homólogo
e pulmão esquerdo (disseminação cruzada). Presença
de bronquiectasias de permeio às lesões e elevação
da hemicúpula frênica esquerda.

Fig. 5-15.
Tuberculose pós-primária. PA.
Pequenas cavidades no lobo superior
do pulmão esquerdo com extensa
disseminação para língula
(pneumonia tuberculosa) e
disseminação cruzada para o pulmão
direito (lesões ácino-nodulares
extensas).
5-16.
alveolares no lobo superior esquerdo com dilatação
brônquica no seu interior, acompanhada de redução
volumétrica com atração do mediastino e da
hemicúpula frênica.

A B
C
Fig: 5-17.
Tuberculose pós-primária. Seqüelas. (A) PA. (B) Perfil. Traves densas e áreas relativamente homogêneas de
fibrose com bronquiectasias de permeio no lobo superior do pulmão direito e no terço inferior do pulmão
esquerdo. Notar a acentuada redução do volume do pulmão esquerdo atraindo o mediastino e a hemicúpula
frênica homóloga. Area hipertransparente no terço superior do pulmão esquerdo, podendo corresponder à
bolha. (C) Broncografia. Bronquiectasias. Mesmo caso.

Fig. 5-18.
Tuberculose pós-primária.
Fibrose pulmonar. Atelectasia
por fibrose do lobo superior
direito. Granulomas calcificados
nos lobos superiores mais bem
evidenciados à esquerda.
Tracionamento cefálico dos
hilos. Notar hipertransparência
basal por enfisema cicatricial.
Fig. 5-19.
Tuberculose pós-primária. Cura com reliquat i mportante. (A) PA. (B) Perfil. Granulomas, traves fibrosas e
bronquiectasias mais extensas no lobo superior direito. Redução volumétrica do pulmão direito, comparar com
o esquerdo. Notar o efeito de grade.

Fig. 5-20.
Fig. 5-21.
Tuberculose pós-primária. Tomografia
computadorizada. Cura com reliquat i mportante.
Bronquiectasias. Observar a dilatação e o
espessamento dos brônquios principalmente do lobo
superior direito.
Tuberculose pós-primária. Tomografia
computadorizada. Cura com reliquat i mportante.
Blocos fibrosos, cavidades saneadas, bronquiectasias
e acentuada redução de volume do pulmão direito.
Espessamento pleural bilateral. Severo enfisema
cicatricial no pulmão esquerdo. Notar o desvio
rotacional do mediastino para direita.
Fig. 5-22.
Tuberculose pós-primária. Cura com reliquat
importante. Observar o extenso espessamento pleural
calcificado à direita. Carapaça pleural. Notar a
retração mediastínica associada.

Fig. 5-23.
Tuberculose pós-primária. Tuberculoma. (A e B) Tomografia linear mostrando imagem nodular, de limites nítidos
e com pequena cavidade em topografia subpleural. Notar as pequenas lesões satélites em associação (setas).
Fig. 5-24.
Tuberculose pós-primária. Forma pseudotumoral.
Tuberculoma. Massa subpleural com calcificação de
contornos definidos, pequena cavidade excêntrica e
diminutas lesões satélites (seta).
B

Fig. 5-25.
Tuberculose pós-primária curada com
infecção secundária superposta. Traves
densas, bronquiectasias, blocos fibrosos e
espessamento pleural bilateral. Existem
condensações alveolares em associação,
sugerindo infecção secundária, com
deterioração súbita do quadro clínico.
Tuberculose pleural. Derrame pleural. (A) PA. Velamento dos seios costofrênico e cardiofrênico esquerdos, com
o sinal da parábola de Damoiseau. (B) PA. (C) PA. Notar a redução progressiva do volume do derrame pleural
após o início do tratamento com melhora clínica importante. Lesão parenquimatosa no lobo superior esquerdo
assooiada.

A
Fig. 5-27.
(A) PA. Broncopneumonia tuberculosa. Lesões ácino-nodulares difusas com áreas de coalescência bilaterais
acompanhadas de derrame pleural, também bilateral. Derrame pericárdico associado. O paciente foi a óbito.
(B) PA. Fibrose pulmonar apical bilateral. Traves apicais densas com cavidades de paredes lisas no lobosuperior
direito. Notar a retração cefálica dos hilos e o enfisema cicatricial basal.
Fig. 5-28.
Tuberculose miliar. PA. Perfil. Infiltrado intersticial
micronodular difuso em ambos os pulmões por
disseminação hematogênica.
Fig. 5-29.
Tuberculose miliar. Tomografia computadorizada.
Espalhamento difuso de micronódulos no
compartimento intersticial dos pulmões.

Fig. 5-30.
Tuberculose em paciente com SIDA. Múltiplas lesões
difusas ácino-nodulares.
Tuberculose em paciente com SIDA. (A) PA. (B) Perfil. Extensas condensações ácino-nodulares bilaterais com
tendência à coalescência.

Fig. 5-32.
Paracoccidioidomicose. (A) Topograma. Observar o infiltrado reticulonodular bilateral e difuso. (B) Tomografia
computadorizada. Além do infiltrado, as bolhas de enfisema e as pequenas cavidades são muito melhor
demonstradas.
Fig. 5-33.
Silicose. Telerradiografia de tórax em PA, onde
observamos múltiplos micronódulos difusamente
espalhados pelos pulmões. Com a evolução da
doença ocorrerá a coalescência dos micronódulos,
formando-se massas parailares, com fibrose dos lobos
superiores em associação.

Fig. 5-34.
Sarcoidose. (A) Telerradiografia do tórax em PA. (B) Perfil. (C) Tomografia linear. Observar as massas linfonodais
paratraqueais e hilares, bilaterais e simétricas típicas da doença.

ATELECTASIA E DERRAME
PLEURAL
Léo de Oliveira Freitas ♦Marcelo Souto ♦ Andéa Petrelli
6
v ATELECTASIA
Ausência parcial ou total de aeração do pulmão ou
de parte dele, que pode ocorrer de forma aguda ou
crônica, sendo caracterizada pelo colapso alveolar. A
principal causa da atelectasia em adultos é a obstrução
da luz de um brônquio por "rolha" mucosa. Na crian-
ça uma causa importante é a aspiração de um corpo
estranho. A síndrome do lobo médio é uma atelectasia
crônica determinada por linfonodomegalia com
compressão do brônquio lobar correspondente.
A compressão ou invasão de um brônquio por
tumor, aneurisma ou massa linfonodal, assim como o
derrame pleural e o pneumotórax, também podem le-
var à atelectasia. A diminuição da produção do
surfactantedetermina atelectasia, como nos casos de embo-
li a pulmonar por diminuição da estabilidade alveolar.
Não podemos nos esquecer da atelectasia em pacien-
tes no pós-operatório, pela diminuição da mobilidade
diafragmática, determinando faixas atelectásicas ba-
sais. Caso não ocorra a reexpansão da região atelecta-
siada, poderá ocorrer infecção, formação de abscesso,
bronquiectasias localizadas e fibrose.
Classificação
1. Atelectasia obstrutiva.
Neste tipo ocorre uma obstrução da luz brônquica
seguida de absorção do ar no pulmão distal. As
principais causas e suas divisões são:
• Obstrução brônquica (intrínseca): corpo estra-
nho, estenose inflamatória, tampão mucoso e
tumor.
• Obstrução brônquica (extrínseca): massa I info-
nodal, doença inflamatória e tumor.
2. Atelectasia por compressão.
Ocorre quando qualquer processo patológico im-
pede a reexpansão pulmonar. A principal causa e
suas divisões são:
• Pressão extrapulmonar: pneumotórax, derrame
pleural, herniação abdominal e grandes tumo-
res extrapulmonares.
3. Atelectasia por deficiência de surfactante:
• A deficiência ou ausência do surfactante deter-
mina o colapso alveolar. E encontrada na sín-
drome da angústia respiratória do recém-nas-
cido (membrana hialina), na síndrome de an-
gústia respiratória do adulto (SARA), na pneu-
monite acitínica (pneumonia por irradiação) e
na embolia pulmonar.
4. Atelectasia por deficiência de mobilização da cai-
xa torácica:
• Paralisia ou paresia da musculatura torácica:
poliomielite, doenças neurológicas.
• Restrição de movimento por qualquer causa (por
exemplo, pós-trauma).
Localização
A atelectasia pode ser de um pulmão inteiro, lobar,
segmentar e subsegmentar. Quando subsegmentar de-
termina o aparecimento de faixas atelectásicas.
Sinais radiográficos
Diretos
• Aumento da densidade local (opacidade).
• Deslocamento das cissuras interlobares (retração).
• Ausência de broncograma aéreo.
Indiretos
• Elevação do diafragma.
• Atração do mediastino.
• Redução dos espaços intercostais.
• Hiperinsuflação compensatória.
• Deslocamento do hilo e das cissuras.
• Herniação transmediastínica do pulmão.
73

DERRAME PLEURAL
Compreende o extravasamento de líquido não-in-
flamatório em uma cavidade pleural, determinando o
aparecimento de uma imagem densa delimitada inter-
namente por uma linha curva denominada parábola de
Damoiseau. No estado normal existem de 10-15 ml de
líquido entre as pleuras visceral e parietal. O líquido
acumula-se primeiramente por gravidade no seio costo-
frênico posterior. Pequenos derrames podem ser detec-
tados usando a incidência em decúbito lateral com
raios horizontais (Laurell), US e TC. Quando detectado
na telerradiografia em PA, no seio costofrênico lateral, o
seu volume é de no mínimo 100-200 ml.
Objetivos das imagens diagnósticas:
• Detecção do derrame e diferenciação de outras
doenças pleurais, como espessamento fibroso e
tumores.
• Detecção de doença pulmonar ou abdominal em
associação.
1. Causas:
• ICC, infecções bacterianas e virais, tumores, obs-
trução linfática, pancreatite aguda, embolia pul-
monar e trauma.
2. Tipos e sinais radiográficos:
A) Derrame pleural livre:
• Opacidade homogênea delimitada internamen-
te por uma linha curva (sinal da parábola).
• Apagamento dos ângulos costo e cardiofrê-
nicos.
• Borramento do contorno do diafragma.
• Velamento parcial ou total do hemitórax.
• Desvio do mediastino para o lado oposto, e
do diafragma para baixo.
• Mobilidade do líquido livre (Laurell).
B) Derrame loculado.
As aderências entre a pleura visceral e parietal
resultam no desenvolvimento de coleções sep-
tadas.
• No PA: opacidades redondas maldefinida
• No perfil, ou mais freqüentemente nas
obliquas:opacidade semicircular cujoslimites
formam um ângulo obtuso com a parede
rácica.
C) Derrame interlobar.
Resulta do acúmulo de líquido nascissuras
sendo mais freqüente na horizontal do que r
oblíquas. São denominados de tumores e'
evanescentes, pois desaparecem com otratamento
da doença subjacente. O diagnóstico difere n
cial é feito com a atelectasia do lobo médio
• Opacidade homogênea de formabiconvexa
, esférica ou elíptica, afilando-se pi
progressivamente em suas extremidades la
lateralemedial.
D) Derrame subpulmonar (infrapulmonar).
Localiza-se entre a base do pulmão e o
diafragma. As radiografias mostram aparenteelevação
da hemicúpula frênica. A esquerda, um
mento da distância entre o pulmão aeradoe
bolha de ar do estômago maior do que 2cm
pode ser detectado.
11. Paquipleuriz.
É uma lesão residual, determinada pelo
espessamento fibroso dos folhetos parietal e visceral. F
de ser seguida de calcificação pleural (
paquipleuriz calcificada). Ver a carapaça pleural nocapítulo
sobre tuberculose.
12. Empiema.
E o acúmulo de líquido denso e purulento no
paço pleural. E imóvel ou se moveminimamente
com o decúbito. O ultra-som revela a presença
debris em correspondência.
Observação:
O velamento do hemitórax com o mediastino co
trado, sugere o diagnóstico de derrame pleural assa
ado à atelectasia.

ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 75
Fig. 6-1.
Atelectasia do lobo superior esquerdo. (A) PA. (B) Perfil. (C) PA penetrado com esôfago contrastado. Opacidade
homogênea (1) no terço médio para superior do hemitórax esquerdo, sem broncograma aéreo em seu interior,
retraindo a cissura oblíqua homóloga (setas), com atração do mediastino superior (desvio de traquéia, esôfago e
aorta) (pontas de setas) e elevação da hemicúpula frênica (*). Observar a hiperinsuflação compensatória do lobo
inferior esquerdo e notar a discreta redução dos espaços intercostais.

I
Fig. 6-2.
Atelectasia dos segmentos basais do lobo inferior esquerdo. (A) Perfil. Opacidade (1) sem broncograma aéreo
determinando atração da cissura oblíqua (seta). (B) Tomografia linear. Massa (retângulo) obstruindo obrônquio
correspondente.
Fig. 6-3.
Atelectasia. Hemitórax opaco. PA. Observar o
velamento difuso do hemitórax esquerdo com atração
de todo o mediastino. Hiperinsuflação do pulmão
direito com passagem do pulmão direito para o lado
esquerdo (hérnia transmediastínica). Paciente com
obstrução do brônquio principal esquerdo, por
volumoso tampão mucoso retirado à broncoscopia.

Atelectasia do lobo superior direito. (A) PA. (B) Perfil. Opacidade homogênea sem
broncograma aéreo com retração da cissura horizontal devida à redução volumétrica
do lobo superior direito. Hiperinsuflação compensatória no restante do parênquima
pulmonar. Paciente havia aspirado um pequeno grão de feijão.
Fig. 6-5.
Fig. 6-6.
Derrame pleural. PA. Localizado no terço inferior do
hemitórax esquerdo determinando o sinal da
parábola. Obstrução do seio costofrênico lateral
esquerdo.
Derrame pleural livre. PA. Velamento da metade
inferior do hemitórax esquerdo apresentando o sinal
da parábola.

Fig. 6-7.
Derrame pleural li vre. (A) PA. Velamento do terço inferior do hemitórax direito. (B) Laurell. Líquido livre no
espaço pleural (setas).
Fig. 6-8.
Derrame intercissural esquerdo. Perfil (setas).

B
Fig. 6-9.
Derrame pleural interlobar. Tumor fantasma. (A) PA. Opacidade homogênea elipsóide na cissura horizontal
(seta), simulando um tumor. Velamento do seio costofrênico lateral direito associado. (B) PA. Desaparecimento
da imagem pós-tratamento da insuficiência cardíaca, confirmando a natureza da lesão.
Fig. 6-10. Fig. 6-11.
Derrame infrapulmonar esquerdo. PA. Aumento da Derrame pleural livre e volumoso. Hemitórax opaco
distância entre o pulmão (1) e a bolha de ar do à esquerda. PA. Velamento total com desvio do
estômago (2). mediastino para a direita.

Fig. 6-12.
Derrame pleural livre. PA. Observar o velamento de terço médio para inferior do
hemitórax direito. Notar o sinal da parábola (setas), com desaparecimento da
hemicúpula frênica e do átrio direito e o desvio do mediastino para esquerda.

Fig. 6-13.
Derrame pleural livre. (A) PA. Opacidade determinando o desaparecimento da hemicúpula frênica direita e
velamento do seio costofrênico homolateral. (B) Perfil. Localização posterior da coleção líquida com velamento
total do seio costofrênico posterior com visualização de uma única cúpula frênica (esquerda). O líquido é
li mitado pela cissura oblíqua (*). (C) Laurell. Observar o acentuado deslocamento do líquido no espaço pleural.
Notar o nível hidroaéreo da bolsa gástrica (pontas de setas) e líquido livre na cavidade pleural (setas).

A
Fig. 6-14.
Derrame pleural bilateral. (A) PA. Observar a opacificação dos seios costofrênicos
laterais (setas), maior à direita. Espessamento pleuroapical bilateral (pontas de setas),
mais importante à direita. Esboço do sinal da parábola. (B) Laurell. O líquido livre na
cavidade pleural escorre à direita, entre o pulmão e a parede torácica (1), e à esquerda
localiza-se junto ao mediastino (2), desobstruindo seio costofrênico lateral esquerdo
(círculo).

A B
C
Fig. 6-15.
Derrame pleural em tratamento. (A) Derrame pleural importante. (B) Derrame em regressão.
(C) Desaparecimento total.

84 Radiologia Prática PARA ESTUDANTE DE MEDICINA
B
Fig. 6-16.
Derrame pleural
encistado. (A) PA. Opacidade ocupando os dois terços inferiores do hemitórax esquerdo.
(B) Perfil. O derrame pleural foi tangenciado por raios X, mostrando-se como uma coleção densa, opaca, de
limite anterior definido.
Fig. 6-18.
Fig. 6-17.
Derrame pleura! drenado à esquerda. Velamento do
Drenagem de derrame pleural. PA. Drenagem seio costofrênico lateral esquerdo com nível líquido
cirúrgica incompleta. Velamento de terço médio e (pontas de setas). Dreno corretamente posicionado,
inferior de hemitórax esquerdo com nível líquido apontando
para o ápice (setas).
(setas) após drenagem. Mediastino desviado para o
lado oposto.

A
C
6-19.
Drenagem. (A) PA. Derrame pleural à direita com velamento de seios costo e cardiofrênicos. Condensação
parenquimatosa pulmonar associada. (B) Laurell. Pré-drenagem. Líquido livre no espaço pleural (setas). (C) PA.
Pós-drenagem. Notar a acentuada redução do volume do líquido no espaço pleural (pontas de setas).

Fig. 6-20.
Paquipleuriz à esquerda (setas).
Fig. 6-22.
Derrame pleural e atelectasia. PA. Velamento total do
hemitórax esquerdo com leve desvio do mediastino
para a direita. Hemitórax opaco.
Fig. 6-21.
Fig. 6-23.
Derrame pleural e atelectasia. Hemitórax opaco à
direita. PA. Velamento difuso e total com mediastino
Hemitórax opaco à direita. PA. Derrame pleural
centrado. Coração em topografia normal.
associado à atelectasia promovendo velamento
difuso, com desaparecimento da imagem cardíaca
(atelectasia) e traquéia e aorta centradas (derrame
pleural).

ENFISEMA PULMONAR E
PNEUMOTÓRAX
Léo de Oliveira Freitas +MarceIo Souto Nacif
ENFISEMA PULMONAR
CONCEITO
É o aumento dos espaços aéreos após os bronquío-
los terminais, com hiperdistensão, rotura e
coalescênciadas paredes alveolares e destruição do leito capilar.
Existe, dessa forma, um aumento patológico
dovolumepulmonar com destruição parenquimatosa pro-
gressiva.
CLASSIFICAÇÃO
Centrobular.
Caracteriza-se por:
A) Hiperdistensão e rotura dos bronquíolos respi-
ratórios localizados no centro do lóbulo. Existe
conservação de uma faixa de parênquima pul-
monar normal formada pelo ductos e sacos
alveolares que se interpõem entre a lesão bási-
ca e o septo de tecido conjuntivo limitante do
lóbulo. Isto é, os ductos e os sacos alveolares lo-
calizados na periferia do lóbulo, junto ao septo
interlobular, estão poupados, sendo a lesão fun-
damental central.
B) Distribuição generalizada. Predileção para o
terço superior dos pulmões.
C) Acentuação das marcas pulmonares nos terços
inferiores devido ao espessamento da parede
brônquica, arterial e do tecido conjuntivo do
interstício pulmonar.
D) Etiologia básica: tabagismo.
E) DPOC tipo bronquítico sendo considerada uma
continuação da bronquite crônica – blue bloa-
ter.
Panlobular.
Caracteriza-se por:
A) Hiperdistensão, rotura e coalescência de todo
o parênquima no interior do lóbulo pulmonar.
Comprometimento difuso do ácino e do lóbulo
secundário.
B) Distribuição generalizada. Predileção pelos ter-
ços inferiores, pelos lobos inferiores e segmentos
anteriores.
C) Etiologia básica: tabagismo.
D) Relacionado com a deficiência de alfa-1 anti-
tripsina.
E) DPOC tipo enfisematoso — pink puffer.
3. Parasseptal.
Caracterizado por:
A) Rotura das paredes dos sacos alveolares situa-
dos na periferia dos lóbulos, por isso também é
denominado de enfisema acinar-distal.
B) Ocorre em indivíduos jovens, sem uma etiolo-
gia definida, sendo uma das causas do pneu-
motórax espontâneo.
4. Cicatricial.
Caracterizado por:
A) Destruição do parênquima pulmonar que acom-
panha qualquer tipo de fibrose.
B) Não possui área de predileção, pois depende
fundamentalmente da doença de base.
C) E a forma mais comum de enfisema.
V SINAIS RADIOGRÁFICOS
Achados fundamentais
A) Centrobular:
Aumento moderado do volume pulmonar.
Hipertransparência mais acentuada nos terços
superiores.
Acentuação das marcas pulmonares nos terços
inferiores.
— Sinais de hipertensão arterial pulmonar.
— Presença de pequenas bolhas.
87

B) Panlobular:
• Grande aumento do volume pulmonar.
• Hipertransparência mais acentuada nos terços
inferiores.
• Atenuação vascular, diminuição do número e
calibre dos vasos.
• Presença de bolhas volumosas.
C) Parasseptal:
• Pequenas áreas de paredes delgadas hiper-
transparentes situadas junto à pleura visceral e
septos interlobulares.
• Mais freqüentes nos lobos superiores.
D) Cicatricial:
• Bolhas de enfisema junto às áreas de fibrose da
doença pulmonar básica.
Achados secundários
• Retificação e aumento dos espaços intercostais.
• Aumento dos espaços retroesternal e retrocar-
díaco.
• Retificação das hemicúpulas frênicas.
• Coração "em gota".
• Diminuição da vascularização periférica.
• Mobilidade frênica diminuída (pesquisada na te-
lerradiografia de tórax em inspiração e expiração
profundas).
3 OUTRAS FORMAS
A) Enfisema obstrutivo:
• Em crianças é devido à inalação de corpo es-
tranho.
• Em adultos é devido à obstrução brônquicatumoral
.
B) Enfisema não-obstrutivo:
• Hiperinsuflação compensatória.
• Enfisema (hiperinsuflação) do pulmão senil.
• Enfisema mediastínico e de partes moles.
ASMA BRÔNQUICA
Aproximadamente 75% dos pacientes apresen-
tam radiografia normal do tórax. As crises agudas são
acompanhadas de hiperinsuflação com alargamento
dos espaços intercostais e leve retificação diafragmá-
tica.
PNEUMOTÓRAX
3 I NTRODUÇÃO
É a presença de ar entre as pleuras parietal e visce-
ral. A telerradiografia de tórax em expiração é mais
i mportante que o exame convencional em inspiração
porque o aumento relativo na área do tórax ocupado
pelo pneumotórax, e o aumento do contraste entre o
pneumotórax hipertransparente e o pulmão adjacente
mais denso eleva a sensibilidade do exame. O pneu-
motórax deve ser investigado sempre nas regiões cra-
niais, qualquer que seja a incidência obtida. Por exem-
plo, na telerradiografia de tórax devemos procurá-lo
na região apical do hemitórax.
3 CAUSAS
Solução de continuidade na pleura parietal ou vis-
ceral.
TIPOS DE PNEUMOTÓRAX
Espontâneo
• Embora sem causa definida, a etiologia deve-se
aparentemente, à ruptura de pequena bolha
subpleural não visível ao estudo convencional.
• O ar penetra na cavidade pleural por meio de uma
abertura na pleura visceral.
• Enfisema intersticial e bolhas de enfisema podem
ser encontrados.
• História de recorrência.
Hipertensivo
• Defeito tipo válvula unidirecional.
• Acúmulo lento ou rápido do ar no espaço pleu-
ral.
• Colabamento completo do pulmão.
• Desvio do mediastino para o lado oposto.
• Depressão diafragmática.
• Quando de grande volume pode levar à compres-
são dos grandes vasos.
• Emergência médica necessitando diagnóstico clí-
nico e não radiológico.
• Ocorre mais freqüentemente em pacientes
submetidos à ventilação mecânica com pressão posi-
tiva.
Traumático
• O ar penetra parietalmente através de ferimentos
perfurantes.
• Cirurgias do abdome superior.
• Toracocentese e biópsia torácica.
• Traumatismo nos pulmões e brônquios.
• Fratura de costela.
Fístula broncopleural
• Tuberculose é a etiologia mais freqüente.
• Rompimento de lesão subpleural levando a em-
piema e pneumotórax.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 89
• Persiste, habitualmente, por um longo tempo. • Redução do volume pulmonar com aumento da
• Pleurite evoluindo para paquipleuriz. sua densidade.
• Pode aparecer associado a líquido na cavidade
CONSIDERAÇÕES RADIOGRÁFICAS pleural (hidropneumotórax).
• Desvio do mediastino contralateral no pneumo-
• Limite externo nítido, pleura visceral visível. tórax hipertensivo.
• Ausência de parênquima periférico no hemitórax
acometido pelo pneumotórax. Não se visualiza a
vascularização periférica.

A
Fig. 7-1.
Enfisema centrolobular avançado. Tomografia computadorizada. (A) Ápice. (B) Terço médio. Acentuação da
marcas pulmonares (espessamento do interstício axial) e hipertransparência (diminuição dos valores de
atenuação do parênquima pulmonar).
B
Enfisema panlobular. (A) PA. (B) Perfil. Observar o aumento do volume pulmonar, a hipertransparência
difusa redução do número e calibre dos vasos. Notar a presença do tórax em "tonel". Infecção pulmonar associa
na base esquerda.

B
Fig. 7-3.
Enfisema panlobular. (A e B) PA e perfil. Pulmões aumentados de volume, hipertransparentes, com atenuação
da vasculatura, com retificação e rebaixamento das hemicúpulas frênicas, aumento dos espaços retroesternal,
retrocardíaco e hipercifose torácica.
Fig. 7-4.
Enfisema centrolobular. Hipertransparência e
diminuição do número e do calibre dos vasos.
Notar o enfizema parasseptal associado e sinais de
hipertensão arterial pulmonar.

A
Fig. 7-5.
Enfisema pulmonar. (A) PA em inspiração. (B) PA em expiração. Observar o volume das grandes bolhas, de
paredes finas, no lobo superior direito, maior na inspiração.
A B
Fig. 7-6.
Enfisema pulmonar difuso (bolhoso). Notar, além dos sinais clássicos do enfisema, a presença de numerosas
bolhas esparsas pelos pulmões. No perfil é evidente a retificação das hemicúpulas frênicas.

7-7.
Enfisema pulmonar associado à pneumonia.
Tomografia computadorizada. Observar o aspecto
não homogêneo da consolidação pneumônica
devido à destruição parenquimatosa prévia.
7-8.
Enfisema pulmonar parasseptal. Tomografia computadorizada. (A e B) Pequenas bolhas junto à pleura visceral e
aos septos interlobulares. Ainda não existe pneumotórax.

Fig. 7-9.
Enfisema cicatricial grave. PA. Extensas lesões
específicas e residuais nos lobos superiores e severo
enfisema cicatricial predominante nas bases.
Fig. 7-10.
Enfisema pulmonar cicatricial. Extensa destruição
parenquimatosa com áreas hipertransparentes
associadas a áreas importantes de fibrose nos terços
médios dos pulmões. Notar a ausência davasculatura
nas áreas enfisematosas.
Fig. 7-11.
Bronquiectasias. Tomografia computadorizada. Dilatação e notável espessamento das paredes brônquicas.
A

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTORAX 95
Fig. 7-12.
Asma grave. Hiperinsuflação pulmonar difusa com
preservação da vasculatura. Não existe destruição
parenquimatosa pulmonar ou formação de bolhas.
Pneumotórax espontâneo. Observar a linha da pleura
visceral (setas).
Fig. 7-13.
Pneumotórax PA. Notar a presença de ar na cavidade
pleural. Observar a linha da pleura visceral (setas).
Aumento da densidade do pulmão colapsado (*).
7-15.
Pneumotórax espontâneo. Reabsorção do
pneumotórax. Mesmo caso anterior.

Fig. 7-lb.
Pneumotórax volumoso à esquerda. PA. Grande
coleção de ar na cavidade pleural. Observar o
pulmão colabado junto ao hilo (*).
A
Fig. 7-17.
(A) PA. Volumoso pneumotórax à direita determinando acentuado colabamento pulmonar.
(B) PA.
Desaparecimento do pneumotórax. Regressão.

Fig. 7-18.
Hidropneumotórax à direita. Acúmulo de ar e líquido
(*) na cavidade pleural. Pulmão colapsado (setas).
Fig. 7-20.
Pneumotórax (setas) e abscesso pulmonar (*) na base
direita, em associação. Observar o derrame pleural
opacificando o seio costofrênico lateral direito.
Fig. 7-19.
Hidropneumotórax volumoso. Rotura da parede de cavidade em lobo superior. Notar o grande nível líquido que
se estende livremente no espaço pleural.

Fig. 7-2 1.
Pneumomediastino e
enfisema de partes moles
cervicais. Notar a
presença de ar no
mediastino
estendendo-se à região
cervical.
B
D
Fig. 7-22.
Pneumotórax associado a enfisema mediastínico e de partes moles. Tomografia computadorizada do tórax.
(A) Topograma indicando os níveis dos cortes e evidenciando os enfisemas. (B) janela para mediastino.
(C e D) janela para parênquima. Presença de ar na cavidade pleural (1), no mediastino (2) e nas partes moles (3)
do hemitórax esquerdo.

Fig. 7-23.
Pneumotórax e pneumopericárdio
associado a coleções densas (*) no
espaço pleural (seta) e no espaço
pericárdico (pontas de setas).
Paciente com tuberculose pleural e
pericárdica.
B
Fig. 7-24.
Pneumotórax por ruptura de bolha. Enfisema cicatricial associado. (A e B) Tomografia computadorizada.
Pneumotórax (1), bolhas (2) e aderências pleurais (3) impedindo a maior expansão do pneumotórax.

Fig. 7-25.
Pneumotórax drenado. PA. Presença de dreno
tubular, mal posicionado (não direcionado para o
ápice) na cavidade pleural, promovendo com isto
redução do volume do pneumotórax.

TUMOR DE PULMÃO
Léo de Oliveira Freitas + MarceIo SoutoNacif
PAPEL DA RADIOLOGIA
1. Diagnóstico.
2. Estadiamento.
3. Acompanhamento terapêutico.
Observação: é extremamente importante compa-
rar as radiografias atuais com os exames anteriores,
pois uma lesão suspeita de malignidade pode estar
presente em uma radiografia prévia e inalterada por
vários anos, excluindo o diagnóstico de tumor.
CARCINOMA BRONCOGÊNICO
• Incidência: Masculino > Feminino.
• Epidemiologia: tabagismo, idade, genética, entre
outros.
• Histologia:
—Carcinoma de células escamosas (epidermóide).
E o mais comum e o que mais cavita.
- Adenocarcinoma (sem relação definida com o
fumo).
—Carcinoma de grandes células.
—Carcinoma de pequenas células.
Achados radiográficos
1. Transparência pulmonar normal.
2. Enfisema obstrutivo (hiperinsuflação).
3. Atelectasia.
8
4. Condensação pneumônica (pneumonia arrastada).
5. Nódulo (até 3 cm).
6. Massa (mais de 3 cm).
7. Massa: abscedação neoplásica.
8. Sinais de disseminação tumoral:
• Derrame pleural.
• Derrame pleural e atelectasia.
• Linfonodomegalia hilar e mediastinal.
• Invasão parietal (partes moles e/ou óssea).
• Metástases para o próprio pulmão.
• Metástases à distância.
V NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO
Um padrão especial de apresentação do câncer do
pulmão é o nódulo solitário, definido como lesão ova-
lada, de limites precisos, não escavada e possuindo
menos que 3 cm de diâmetro.
Numerosos critérios são descritos para a distinção
entre nódulo benigno ou maligno, porém os únicos si-
nais específicos da natureza benigna são a identificação
de um dos tipos benignos de calcificação e a absoluta
ausência de crescimento da lesão em um período de dois
anos. Complementando, a TC (tomografia computado-
rizada) pode auxiliar nesta distinção: quando o nódulo
apresentar um realce maior do que 15 UH, após a inje-
ção do meio de contraste iodado, deverá ser considera-
do maligno.
Carcinoma de grandes
células
Grande massa
(habitualmente)
Células escamosas Adenocarcinoma
Apresentação Massa central, atelectasia Nódulo periférico
radiográfica ou pneumonia ou massa
pós-obstrutiva e
cavitação em 30% dos
casos
Carcinoma de pequenas células
Massa central (80% dos casos)
associada à linfadenomegalia
mediastinal extensa
Cavitação é rara
Metástases à distância estão
presentes no diagnóstico
101

Critérios de benignidade do nódulo pulmonar
• Observar tempo de duplicação (dois anos sem
crescimento).
• Presença de gordura (principal critério).
• Presença de calcificações:
—Puntiformes (centro do nódulo).
– Em alvo (centro e periferia do nódulo).
—Em casca (em torno da lesão).
—Difusa.
—Em pipoca.
Observação: Contorno regular, tamanho e calci-
ficações puntiformes ou excêntricas não permitem
classificar o tumor como benigno! Há lesões malignas
mencionadas com estes aspectos.
Critérios de malignidade
• Observar tempo de duplicação (rápida, meses).
• Contornos bocelados e espiculados.
• Cavitação com parede espessa e irregular.
• Pneumonia recorrente localizada.
• Linfonodomegalia hilar e mediastinal.
Derrame pleural (hemorrágico).
• Invasão direta da parede torácica ou do mediasti-
no.
• Metástase para outros órgãos (exemplos: supra-
renal, osso, cérebro e fígado).
Observação: As lesões espiculadas e com mais de
3 cm geralmente são malignas. No estudo tomográfi-
co os critérios descritos por GLAZER são úteis para
avaliar a invasão direta da parede torácica. Os crité-
rios são: ângulo obtuso entre a massa e a pleura,
contato superior a 3 cm com a superfície pleural e
espessamento pleural com perda da integridade dos planos
gordurosos vizinhos.
3 TUMOR DE PANCOAST
É um tumor broncogênico, mais freqüentemente
um carcinoma de células escamosas, que nasce no ápi-
ce pulmonar, invade a parede torácica adjacente e pro-
duz um dos seguintes sinais e sintomas:
• Tríade de Claude Bernard: Horner (ptose palpe-
bral, miose e enoftalmia).
• Dor torácica irradiada para o ombro ou membro
superior.
• Atrofia do músculo das mãos do lado envolvido.
A invasão da parede torácica é prontamente
detectada quando existe destruição (lise) de arco costal o
vértebra adjacente.
3 METÁSTASE
A disseminação metastática para o pulmão se d
mais comumente por via hematogênica (artérias pu
lmonares. Esta é mais freqüente nas bases eperiferia
dos pulmões. Podem se apresentar como nódulo ún
co (raro) ou múltiplos, de diferentes tamanhos e dens
idades e de perímetro nítido. Os tumores que se
disseminam mais freqüentemente para os pulmões sã(
mama, próstata, cólon, rins, ovários e útero.
Na disseminação linfática existe edema e
espessamento predominante no interstício pulmonar, poder
do ocorrer linfonodomegalia associada. Ostumores
que mais freqüentemente se disseminam desta form
para o pulmão são: gástrico, pancreático e mamário
3 OSTEOARTROPATIA PULMONAR
HIPERTRÓFICA
Síndrome de Pierre-Marie: são substâncias
libera
d
aspelo carcinoma epidermóide que caem na
circulação e vão atingir o osso, levando a umespessamento
do periósteo e aumento do volume das partesmoles
vizinhas.
3 TUMOR BENIGNO
O tumor benigno clássico é o hamartoma. Ele cor
siste na combinação de tecidos como cartilagem, tec
do conjuntivo, gordura, músculo liso e epitélio
respiratório. Este é caracterizado como nódulopulmonar
solitário, de contorno bocelado, perímetro nítido e cor
as características calcificações em pipoca, queestão
presentes em apenas 30% dos casos.
3 TUMOR PLEURAL
O mesotelioma é o tumor primário maiscomum
da pleura. Possui duas variedades, benigna e malign
O mesotelioma benigno é uma massa pleural
localizada, de perímetro nítido e de topografia basal. O
mesotelioma maligno é representado por massas pleurais a
ssociadas ao espessamento e derrame pleural, e
ocasionalmente invasão da parede torácica adjacente. O ri
co de desenvolver mesotelioma éaproximadamente
300 vezes maior nos que trabalham com asbesto.
osteoartropatia hipertrófica está associada em gran(
número de casos.

TUMOR DE PULMÃO 103
A
Fig. 8-1.
Tumor maligno. Carcinoma de pequenas células. (A) Inspiração. (B) Expiração. Enfisema obstrutivo no pulmão
direito. Observar o aumento do volume do hilo direito associado à hiperinsuflação do pulmão homólogo. Não é
possível distinguir a imagem endobrônquica do tumor propriamente dito. Notar a variação do volume do
pulmão esquerdo, maior na inspiração e menor na expiração, desenvolvendo um leve balanço do mediastino.
Fig. 8-2.
Tumor maligno. Carcinoma de células escamosas.
Tomografia linear. Nódulo de contornos bocelados com
cavitação excêntrica e de paredes espessas. Notar a
umbilicação do nódulo (sinal de Rigler).

Fig. 8-3.
Tumor maligno. Carcinoma broncogênico de grandes células. (A) PA. (B) Perfil. Massa (1) de contornos
espiculados e limites imprecisos, com epicentro no segmento apical do lobo inferior direito. Consolidação
pneumônica de vizinhança (2). Notar a redução do volume do pulmão direito com hiperinsuflação
compensatória do pulmão esquerdo.
A
Fig. 8-4.
Tumor maligno. Carcinoma de células escamosas. (A) PA. Pré-operatório. Massa de contornos bocelados e
espiculados junto ao hilo esquerdo. (B) PA. Pós-operatório de lobectomia. Redução volumétrica de pulmão
esquerdo e retração de estruturas vizinhas.

B
Tumor maligno simulando benignidade. Adenocarcinoma em topografia periférica. (A) PA. (B e C) Tomografia
li near. Massa de contornos parcialmente definidos no lobo inferior direito. Pequeno foco pneumônico adjacente.
Fig. 8-6.
Tumor maligno. Carcinoma broncogênico. (A) PA, tomografia linear. (B) AP. (C) Perfil. Massa de contornos
lobulados — limites definidos em quase toda sua extensão — no segmento anterior do lobo superior do pulmão
direito.

Fig. 8-7.
Carcinoma broncogênico. (A) PA. (B) Perfil. (C) Tomografia computadorizada. Massa ovalar com densidade de
partes moles, limites parcialmente definidos localizada no segmento anterior do lobo superior do pulmão
direito. Notar, na tomografia computadorizada, janela para parênquima, a área de consolidação não
homogênea em topografia posterior à massa sugerindo pneumonia em associação.

Fig. 8-9.
Tumor maligno. Adenocarcinoma. (A) PA. (B) Perfil. (C) Tomografia linear. Massa ovalar com limites
parcialmente definidos, em contato com a superfície pleural na topografia do segmento ápico-posterior do lobo
superior do pulmão esquerdo.
Fig. 8-8.
Carcinoma de células
escamosas. PA. Massa de
contornos bocelados em contato
com a parede lateral. Observar o
ângulo agudo característico das
lesões intrapulmonares em
contato com a parede torácica
ou mediastino, ou mesmo com o
diafragma.

Carcinoma de células escamosas. TC. (A) Janela para o parênquima. (B) Janela para o mediastino. Massa de
contornos espiculados, em contato com a parede torácica. Pequena cavidade excêntrica. Linfonodomegalia
hilar homóloga. Notar os sinais de enfisema pulmonar associado. Tabagismo: bronquite crônica, DPOC, câncer
de pulmão e óbito.
Fig. 8-11.
Tumor maligno. Carcinoma broncogênico.
Tomografia computadorizada.
(A) Janela para o parênquima. (B) Janela para o
mediastino. (C) Abdome superior. Massa pulmonar
invadindo o mediastino, com extensão pleural e
metástases nodulares para o pulmão homólogo.
Linfonodomegalia mediastinal associadadeslocando
a traquéia para a direita. Metástases hepáticas
associadas(*).

Fig. 8-12.
Tumor maligno. Carcinoma broncogênico não
demonstrado. PA. Observar o comportamento
agressivo do tumor que determinou, primeiramente, a
atelectasia dos lobos médio e inferior direito e,
posteriormente, derrame pleural. A punção aspirativa
demonstrou o caráter hemorrágico do líquido.
Fig. 8-13.
Tumor pulmonar com metástase para pleura.
carcinoma broncogênico. Implantes nodulares na
pleura visceral. Observar a atelectasia, com desvio do
mediastino para a direita, associado a derrame pleural.
Tumor de Pancoast. (A) PA. (B) Perfil. Típica lesão apical direita com destruição dos primeiros arcos costais direitos.
Efeito de massa desviando a traquéia para a esquerda. Paciente apresentava ptose palpebral, enoftalmia e miose.

Fig. 8-15.
Tumor de Pancoast. PA.
Lesão apical esquerda.
Destruição dos primeiros
arcos costais esquerdo.
Enfisema pulmonar
associado.
Fig. 8-16.
Metástases
hematogênicas
(i mplantes
secundários), múltiplas
lesões nodulares
difusas, de tamanho e
densidade variados,
associadas a derrame
pleural bilateral.

Fig. 8-17.
Met s hematogênicas. (A) PA. (B e C) Tomografia computadorizada. Múltiplas imagens nodulares, de
tamanhos e densidades variadas, mas evidentes nas bases.

Fig. 8-18.
Metástases hematogênicas. PA. Múltiplas imagens nodulares,
de tamanhos e densidades variados, mas evidentes nas
bases. Notar pequeno derrame pleural direito associado.
Metástases em "Bala de canhão". (A) PA. (B) Perfil. Metástases hematogênicas de osteossarcoma localizado na
metáfise do fêmur direito.

Metástase com derrame pleural esquerdo. (A) PA. (B) Perfil. Múltiplas lesões nodulares em ambos os pulmões.
(C) Observar a prótese metálica no úmero pós-fratura patológica determinada por metástase óssea lítica.
Fig. 8-2 1.
Explosão metastática. Carcinoma de tireóide.
Incontáveis nódulos difusos em ambos os pulmões.
Notar cateter venoso profundo para quimioterapia na
veia subclávia direita.

B
Fig. 8-22.
Linfangite carcinomatosa. (A) PA. (B) Tomografia linear. Observar o extenso infiltrado intersticial e a
linfonodomegalia hilar bilateral. Edema intersticial por obstrução linfática.
Fig. 8-23.
Tumor primário desconhecido. Metástases
hematogênicas e linfáticas. Observar imagens
nodulares no parênquima pulmonar e a
linfonodomegalia mediastinal.
Fig. 8-24.
Síndrome de Pierre-Marie. Osteoartropatia
hipertrófica. Espessamento do periósteo e aumento
do volume das partes moles vizinhas. Derrame
articular associado.

Pneumectomia à direita. Pós-operatório. (A) Topograma. (B) Janela para mediastino. Observar a hiperinsuflação
compensatória do pulmão esquerdo com desvio rotacional do mediastino, ocupando parte do leito pulmonar
direito. Notar o espessamento da pleura parietal e mediastinal envolvendo uma coleção homogênea hipodensa.
Fig. 8-26.
Pneumectomia direita. Observar hemitórax direito
opaco, desvio do mediastino para a direita,
hiperinsuflação do pulmão esquerdo com hérnia
transmediastínica associada.

Tumor benigno. Condroma. (A) PA. Imagem nodular de limites precisos, homogênea, em topografia hilar
direita. (B) Tomografia linear. A lesão determina compressão e afastamento dos brônquios lobar superior e
intermediário. Observar a ausência de sinais de invasão.
Fig. 8-28.
Tumor benigno. Hamartoma. Perfil. Massa de
contornos ondulados, perímetro nítido contendo
típicas calcificações em pipoca em seu interior.

Fig. 8-29.
Tumor de pleura benigno. Fibroma "mamute" da
pleura. Velamento da quase totalidade do hemitórax
direito. Notar a hipertransparência basal de grande
significado radiológico associada a desvio do
mediastino para o lado oposto.
Fig. 8-30.
Mesotelioma maligno. (A) PA. (B) Perfil. (C) Tomografia linear. Massas com densidade de partes moles, limites
precisos, com o maior eixo em contato com a parede torácica e determinando com ela a formação de um
ângulo obtuso, mostrando sua localização extra-pulmonar. O estudo histopatológico demonstrou a malignidade
do mesotelioma. 0 paciente não apresentava história de exposição ocupacional às fibras do asbesto.

CARDIOVASCULARI
Léo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif
A importância da radiografia simples na avaliação
cardíaca diminuiu recentemente devido ao advento de
novos exames não-invasivos e mais informativos,
como o ecocardiograma, incluindo a avaliação por Dop-
pler, a tomografia computadorizada (TC) e, mais
recentemente, a ressonância magnética (RM), que tor-
nou-se o método de imagem de mais valia no estudo
cardiovascular.
Porém, o estudo radiológico convencional conti-
nua fornecendo importantes informações anatômicas
e fisiológicas sobre o sistema cardiovascular, de ma-
neira simples, segura e barata. Desta forma, além de
nos permitir uma abordagem inicial e relativamente
segura da circulação pulmonar, a radiologia conven-
cional sempre será o primeiro método de estudo na
investigação por imagem do sistema cardiovascular.
Observação: devemos considerar que muitas do-
enças e sinais radiográficos estarão presentes nos capí-
tulos 9 e no 10 simultaneamente, devendo os dois se-
rem estudados em conjunto, associando os textos e as
imagens.
V EXAMES
Radiografias
• Rotina mínima: PA e perfil esquerdo com esôfago
contrastado
.
• Rotina completa: oblíqua anterior esquerda e di-
reita.
Exames especiais
• Ecocardiografia.
• Tomografia computadorizada.
• Ressonância magnética.
• Angiotomografia.
• Angioressonância.
• Cineangiocoronariografia.
3 CORAÇÃO NORMAL
A) No PA: dividir o coração em 2 lados
Lado esquerdo (3 segmentos)
Inferior
Borda lateral do átrio direito
(AD)
Superior
Veia cava superior (VCS) até a
fase adulta
No idoso passa a ser o ramo
ascendente da aorta
B) No perfil
Contorno anterior Contorno posterior
Aorta ascendente Átrio esquerdo
Artéria pulmonar Ventrículo esquerdo
lnfundíbulo
Ventrículo direito
Lado direito (2 segmentos)
Inferior
Borda lateral do ventrículo
esquerdo (VE)
Médio
Tronco da pulmonar
Auriculata esquerda
Superior
Croça da aorta
119

120 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA
Observar a relação das câmaras cardíacas, grandes vasos e as válvulas em AP e perfil, respectivamente. Imagem
modificada do NETTER.

CARDlOVASCULAR I 121
3 REGIÃO HILAR
Região hilar
Hilo direito (BA V) Hilo esquerdo (ABV)
Brônquio Artéria
Artéria
Veia
3 OBSERVAÇÕES
• O hilo esquerdo é mais elevado que o direito.
• A base pulmonar é mais vascularizada que o ápi-
ce.
• A base direita é mais vascularizada que a esquer-
da.
• Para aferir a área cardíaca utiliza-se o índice car-
diotorácico, onde imaginariamente o coração de-
veria caber dentro de um dos hemitóraces. Logo:
A+BC/2.
3 AUMENTO DAS CAVIDADES
1. Átrio direito:
• Aumenta para direita.
2. Ventrículo direito:
• Aumenta para cima.
• Aumenta para frente (perfil, redução do espa-
ço retroesternal).
• Elevação da ponta do coração (VE).
3. Átrio esquerdo:
• Aumenta para cima (sinal do passo da bailari-
na — aumento do ângulo da Carina, maior que
90° o normal é 60°).
• Aumenta para direita (sinal do duplo contor-
no).
• Aumenta para esquerda (auriculeta abaulada
entre o tronco da pulmonar e o VE).
• Aumenta para trás (ocupando o espaço retro-
cardíaco e quando o esôfago se opacifica ob-
serva-se a típica compressão extrínseca).
4. Ventrículo esquerdo:
• Arredondamento do ápice esquerdo sem au-
mento do diâmetro transverso (hipertrofia con-
cêntrica do VE).
• Aumenta para esquerda.
• Aumenta para baixo.
• Aumenta para trás (ocupando o espaço retrocar-
díaco e, habitualmente, sem determinar com-
pressão extrínseca no esôfago opacificado).
3 ALTERAÇÕES NA CIRCULAÇÃO
PULMONAR
Estase
É a alteração mais freqüente e reversível da cir-
culação pulmonar, determinada mais comumente
pela insuficiência ventricular esquerda e pela
esternos mitral. A pressão capilar pulmonar normal é de
8 mmHg.
Primeiramente existe uma inversão do padrão vas-
cular pulmonar, ou seja, os vasos dos lobos superiores
tornam-se mais calibrosos que os vasos dos lobos infe-
riores na posição ortostática. Neste momento a pressão
capilar pulmonar se encontra em torno de 12 mmHg.
Com o aumento progressivo da pressão capilar pulmo-
nar existe um aumento da transudação capilar pulmo-
nar determinando borramento das paredes vasculares
e brônquicas (edema intersticial). Ocorre a visibilida-
de dos septos interlobulares, agora espessados, e o
aparecimento das linhas B de Kerley, quando, neste es-
tágio, a pressão capilar pulmonar encontra-se entre
1 2-18 mmHg. Em seguida, com pressões acima de 18
mmHg, ocorre a passagem do transudato para o interi-
or dos alvéolos (edema alveolar).
Desta forma é desnecessário dizer que uma sim-
ples radiografia de tórax nos pode fornecer informa-
ções importantes sobre os níveis pressóricos capilares
pulmonares.
Hiperfluxo pulmonar (Pletora)
Acentuação das imagens vasculares dos hilos em
direção à periferia em todo o pulmão. Os vasos tor-
nam-se calibrosos, sendo vizíveis até no terço externo.
Brônquio
Veia

Quando não tratado precocemente se desenvolve Hipertensão arterial pulmonar
a hipertensão arterial pulmonar. As pressões no interior da artéria pulmonar e seus
ramos, até o leito capilar, são habitualmente baixas.
Hipofluxo pulmonar (Oligoemia) Quando existe uma elevação da pressão arterial pul-
monar os sinais radiológicos característicos são: pro-
Redução da ejeção sistólica (débito) do VD, tipica- trusão do tronco da artéria pulmonar com dilatação
mente encontrada na estenose da artéria pulmonar. dos seus ramos proximais.

Fig. 9-1.
(A) Coração normal. PA. Reconhecer os contornos normais do coração e do pedículo vascular.
(B)Cardiomegalia global. PA. Reconhecer os contornos do átrio direito e do VE. (C) Perfil com esôfago
contrastado. Reconhecer a topografia do VD, anterior, e do VE e AE, posteriores. Notar que o AE comprime o
esôfago posteriormente. AE = Atrio esquerdo; VD = ventrículo direito; VE = ventrículo esquerdo.
A
Fig. 9-2.
Arteriografia pulmonar. (A) Fase arterial. Observar o tronco da artéria pulmonar, as artérias pulmonares direita e
esquerda e seus ramos lobares e segmentares. Notar que o hilo pulmonar esquerdo é mais alto que o direito.
(B) Fase venosa. As veias centrais calibrosas convergem para o átrio esquerdo.
B

Fig. 9-3.
Estenose mitral. PA. Observar todos os sinais do
aumento do AE. Aumento para direita (duplo
contorno), para cima (passe da bailarina) e para a
esquerda (protrusão da auriculeta esquerda).
Fig. 9-4.
Estenose mitral. Tomografia linear. Observamos o
alargamento do ângulo da carina superior a 90°.
A
Fig. 9-5.
Estenose mitral. (A) PA. (B) Perfil com esôfago contrastado. Observar a inversão do padrão vascular com
aumento do AE melhor evidenciado no perfil pela típica compressão segmentar e localizada do esôfago.

Fig. 9-6.
Tórax em PA com esôfago contrastado. Notar a
retificação de arco médio, sinal de duplo contorno e
discreta estase pulmonar. Observar a visualização
direta da densidade do átrio esquerdo aumentado de
volume (normalmente o átrio esquerdo é invisível na
tele de tórax em PA).
Fig. 9-7.
Hemossiderose. Estenose mitral de longa duração. Observar que, pela estase prolongada ocorreu deposição de
hemossiderina no interstício pulmonar. Infiltrado reticular bilateral, porém mais proeminente na base do
pulmão direito. Sinais de aumento do AE e VD.

A
Fig. 9-8.
Doença mista da válvula mitral. Pós-operatório de valvuloplastia. (A) PA. (B) Perfil. Observar o aumento do AE,
a estase pulmonar e o aumento de VD. Dilatação do tronco da artéria pulmonar. Edema intersticial em ambas as
bases. Obliteração do seio costofrênico posterior por derrame pleural. Esternorrafia.
Fig. 9-9.
Estenose aórtica. Observar o leve aumento do VE, ectasia e alongamento da aorta. A circulação pulmonar
encontra-se dentro dos padrões da normalidade.

Fig. 9-10.
Mioorardiopatia dilatada. Reconhecer os aumentos do
AD, AE e do VE. Notar a mínima distensão dos vasos
dos lobos superiores. A câmera mediana VD não é
claramente demonstrável. Existe uma retificação do
arco médio.
Fig. 9-11.
Hipertensão arterial sistêmica. Hipertrofia
concêntrica do VE. Observar ectasia e alongamento
da aorta com arredondamento da ponta do VE.
Fig. 9-12.
Car alia global com inversão do padrão
vascular pulmonar.

Insuficiência cardíaca congestiva. (A) PA. (B) Perfil. Marcapasso corretamente encunhado no VD.
Cardiomegalia global, ectasia e alongamento da aorta.
Fig. 9-14.
Tetralogia de Fallot. Hipertrofia do VD com
elevação da ponta do coração e oligoemia
pulmonar. Sinal do tamanco holandês (aumento
de VD).

C
Fig. 9-15.
Cardiopatia congênita acianótica no adulto, nunca tratada. Síndrome de Eisenmenger (shunt direita-esquerda).
Hipertensão arterial pulmonar severa e crônica. Paciente de 60 anos portadora de uma CIA tipo seio venoso.
(A) Telerradiografia de tórax em PA. (B) Perfil com esôfago contrastado. Observar a dilatação aneurismática do
tronco da artéria pulmonar e de seus ramos principais com amputação após as primeiras ramificações. No
perfil, notar a enorme imagem das artérias pulmonares dilatadas e sobrepostas. (C e D) Ecocardiograma
transesofágico. Observar a comunicação interatrial tipo seio venoso de 1,8 cm e a dilatação da artéria pulmonar
com 4,2 cm. Observar que neste caso o ecocardiograma transtorácico não fez o diagnóstico.

Cardiopatia congênita acianótica no adulto. Mesmo caso anterior. Síndrome de Eisenmenger (shunt
direita-esquerda). TC. (A e B) Janela para o parênquima. (C e D) Janela para o mediastino. Observar a dilatação
aneurismática do tronco da artéria pulmonar, das artérias pulmonares principais, lobares e segmentares com
calcificações parietais. Comparar o diâmetro muito maior das artérias pulmonares segmentares com os
brônquios em correspondência (normal: a luz brônquica é igual ao calibre arterial).

A
Fig. 9-17.
Situs inversus totalis. (A) Tórax em PA. Aorta e VE à direita. "Imagem em espelho". (B) Abdome. Fígado à
esquerda e baço à direita.

B
Fig. 9-18.
Síndrome de Kartagener. (A) PA. (B) Seios da face. Notar o situs inversus totalis associado a sinusite e a
bronquiectasias na base do pulmão esquerdo.

B
C
Fig. 9-19.
D
Aneurisma dissecante de aorta. (A) Aortografia. (B, C e D) TC. Observar a luz verdadeira, hiperdensa, e a luz
falsa, hipodensa, do aneurisma delimitados pelo flap.

CARDIOVASCULAR II
Marcelo Souto ♦Léo deOliveira Freitas
EDEMA PULMONAR
1. Conceito: é o acúmulo anormal de líquido no
tecido intersticial do pulmão (edema intersticial) e
nos alvéolos (edema alveolar). Pode resultar de
uma elevação da pressão hidrostática no interior
dos capilares pulmonares ou aumento da permea-
bilidade capilar alveolar. O edema pode resultar
de causas ditas como cardiogênicas ou não-car-
diogênicas.
2. Padrão radiográfico:
A) Edema intersticial:
• Aumento do calibre dos vasos do lobo superior
(redistribuição do fluxo).
• Borramento perivascular.
• Borramento peribrônquico, notando-se aumento
da espessura da parede brônquica, especialmente
nos brônquios segmentares vistos de cima (seg-
mentos anteriores dos lobos superiores).
• Borramento (enevoamento) hilar. O edema é mais
pronunciado nos hilos pela maior quantidade de
li nfáticos e tecido conjuntivo nesta topografia.
• Aparecimento das linhas septais de Kerley. (Linhas
A: 5 a 10 cm, curvilíneas em direção ao hilo; li-
nhas B: 1,5 a 2,0 cm, horizontais e na periferia
pulmonar, sendo melhor visíveis junto ao seio
cost
o
frênico ; e linhas C: mesmas medidas que B loca-
lizadas nas regiões anteriores e posteriores dos
pulmões.)
• Edema subpleural.
• Padrão de infiltrado reticular difuso pode originar-
se da soma de todos os sinais acima descritos.
B) Edema alveolar:
• Edema pulmonar basal: nódulos acinares (alveola-
res) que tendem à coalescência, bilaterais, mais
extensos nas regiões basais e que podem atingir os
10
lobos superiores dependendo da gravidade da
doença de base.
• Edema em "asa de borboleta": possui distribuição
periilar.
• Broncograma aéreo pode aparecer, dificultando a
diferenciação com pneumonia.
• O derrame pleural freqüentemente está associado.
• Todas as alterações descritas acima resultam em
diminuição do volume (complacência) e aumento
da densidade pulmonar.
a/ ESTENOSE MITRAL
Estreitamento da válvula mitral com conseqüente
redução do fluxo sanguíneo do átrio esquerdo (AE)
para o ventrículo esquerdo (VE). Em geral é resultante
de uma endocardite reumática. Aumenta primei-
ramente o AE e o VD com conseqüente elevação da
pressão capilar pulmonar e desenvolvimento de hiper-
tensão no território arterial pulmonar, e aparecimento
dos sinais radiográficos típicos na circulação pulmo-
nar. Calcificações na válvula e no AE podem ser evi-
denciadas.
Na estenose mitral de longa duração o achado de
micronódulos no interstício sugerem deposição de
hemossiderina (hemossiderose) e, eventualmente, os-
sificação.
V DOENÇA CARDIOVASCULAR
HIPERTENSIVA
• Paciente com hipertensão arterial sistêmica
• Sobrecarga de VE.
• Coração apresenta-se inicialmente normal.
• Hipertrofia ventricular esquerda concêntrica.
• Dilatação e alongamento da aorta.
135

V INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA
(ICC)
Caracterizada pela incapacidade do coração em
manter um débito cardíaco satisfatório. A insuficiência
ventricular esquerda induz ao edema pulmonar com
dispnéia e cianose periférica. Na insuficiência ventri-
cular direita há uma congestão venosa sistêmica com
dilatação das veias cervicais, edema periférico, hepa-
tomegalia e ascite. Freqüentemente há insuficiência
biventricular. Assim, pode-se evidenciar na radiografia
de tórax a dilatação de uma ou várias câmaras cardía-
cas, com posterior dilatação global. A dilatação das
veias pulmonares com acentuação das silhuetas vas-
culares também é um achado importante. Os edemas
intersticial, determinando borramento vascular, e al-
veolar, com derrame pleural, são estágios conseqüen-
tes da doença.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
Resulta da oclusão de vasos arteriais pulmonares
por êmbolos provenientes das veias dos membros infe-
riores e pélvicas. A radiografia simples pode ser
normal (20% dos casos) ou mostrar um ou mais dos se-
guintes sinais:
Achados radiográficos:
• Dilatação dos vasos pulmonares centrais.
• Interrupção do trajeto vascular com diminuição
abrupta do calibre (sinal do nó).
• Hipertransparência por oligoemia (sinal de Wes-
termark).
• Atelectasias discóides.
• Consolidação alveolar, habitualmente homogê-
nea, sem broncograma aéreo e delimitada por li-
nha convexa que aponta para o hilo (Corcova de
Hampton).
• A tríade clássica da embolia pulmonar inclui: con-
solidação alveolar, derrame pleural de pequeno
volume e elevação do diafragma, sendo este o
sinal isolado mais comum da embolia pulmonar.
• O TEP pode ocorrer com ou sem infarto pulmonar.
No TEP com infarto existe a presença de cavidade,
derrame pleural volumoso e condensação com a
resolução superior a três semanas.
A cintilografia pulmonar por ventilação/perfusão
mostrando defeito segmentar único ou múltiplos e a
arteriografia pulmonar ou TC espiral evidenciando
falhas de enchimento arteriais firmam o diagnóstico.

CARDIOVASCULAR II 137
Fig. 10-1.
Cardiopatia congênita acianótica. Comunicação
interatrial (CIA). Notar a área cardíaca normal com sinais
de hiperfluxo pulmonar observando-se as imagens
arteriais estendendo-se até a periferia do pulmão.
Fig. 10-2.
Cardiopatia congênita cianótica. Tetralogia de Fallot. (A) PA. (B) Perfil com esôfago contrastado. Observar a
hipertrofia e o aumento do VD (ventrículo direito), fazendo o sinal do tamanco holandês e ocupando o espaço
retroesternal. Oligoemia pulmonar.

Fig. 10-3.
Hipertensão arterial pulmonar
severa. Síndrome de Eisenmenger. A
paciente possuía um CIV
(comunicação interventricular) que
evoluiu com inversão do fluxo
intracardíaco que agora ocorre da
direita para a esquerda. Observar o
abaulamento do arco médio (tronco
da artéria pulmonar) e o aumento do
calibre dos vasos pulmonares
centrais. A elevação da ponta do
coração indica o aumento do VD
(ventrículo direito).
A
Fig. 10-4.
Insuficiência ventricular esquerda. (A) PA. (B) Perfil. Pequeno aumento do volume das câmaras esquerdas
associado à redistribuição do fluxo e edema intersticial pulmonar. Presença de linhas B de Kerley no limiar da
visibilidade. Notar a presença de diminuto derrame cissural no perfil (setas).

Fig. 10-5. Fig. 10-7.
Edema agudo de pulmão. Condensações alveolares
bilaterais, mais extensas nos lobos inferiores.
Edema agudo de pulmão. Radiografia de tórax no
leito em AP. Observar as condensações alveolares
extensas bilaterais. Notar a dificuldade do
diagnóstico pelo padrão radiográfico não satisfatório
em alguns exames realizados no leito.
Fig. 10-8.
Fig. 10-6.
Edema agudo de pulmão. Radiografia do tórax em AP.
Edema agudo de pulmão. Observar os eletrodos de Paciente no CTI. Observar a presença de extensas
monitoração cardíaca e tubo orotraqueal consolidações alveolares poupando a periferia dos
corretamente posicionados. Paciente internado no pulmões onde a remoção do líquido é mais rápida e
CTI. direcionada para os hilos. Bomba linfática.

Fig. 10-9.
Edema agudo de pulmão pós-infarto agudo do miocárdio. (A) PA. (B) PA. Observar a acentuada redução das
condesações alveolares após 48 h de tratamento.
Fig. 10-10.
Estenose mitral. Cardiopatia reumática. Observar a
calcificação curvilínea na parede do átrio esquerdo
(seta). Esternorrafia.
B

Dupla lesão mitral com estenose predominante. (A) PA. (B) Perfil com esôfago contrastado. Sinais de aumento
de AE (átrio esquerdo) e do VD (ventrículo direito) com estase na circulação pulmonar.
Fig. 10-12.
Insuficiência mitral. Aumento das câmeras
esquerdas com estase. A insuficiência protege a
circulação pulmonar, diminuindo os níveis
pressóricos.

Fig. 10-13.
Insuficiência cardíaca. (A) PA. (B) Perfil com esôfago contrastado. Entre os sinais clássicos já descritos observar
o aumento do VE que, no perfil, ocupa o espaço retrocardíaco sem determinar compressão esofagiana. Sinais de
severa hipertensão arterial pulmonar associada.
Insuficiência cardíaca congestiva. Observar a
inversão do padrão vascular e a associação de
edema intersticial e alveolar com pequeno
derrame pleural bilateral. Cardiomegalia. Linhas B
de Kerley proeminentes à direita.

Al
Fig. 10-15.
ICC. clássicos já descritos. (A) PA. (B) Perfil. Edema intersticial e alveolar basal bilateral associado à
cardiomegalia.
A
Fig. 10-16.
ICC associada a DPOC. (A) PA. (B) Perfil. Além dos sinais clássicos da ICC, observar a hipertransparência
difusa, as bolhas de enfisema no lobo inferior esquerdo e a retificação das hemicúpulas frênicas indicando a
presença de DPOC em associação. Cardiomegalia com aorta dilatada em PA e alongada no perfil.

Fig. 10-17.
Edema pulmonar não-cardiogênico. Insuficiência
renal. Uremia. Lesão do endotélio vascular. O edema
pulmonar é predominantemente intersticial.
Fig. 10-18. Fig. 10-19.
Derrame pericárdico. Saco pericárdico distendido por Tromboembolismo pulmonar (TEP). Observar a
líquido. "Aspecto em moringa". Paciente de 16 anos, oligoemia do pulmão esquerdo. Sinal de Westermark.
vítima de trauma perfurante por barra de ferro após
queda de 1 metro e meio de altura.

Fig. 10-20. Fig. 10-21.
Tromboembolismo pulmonar (TEP). Notar a distensão
da artéria descendente inferior direita pelo êmbolo, as
atelectasias discóides basais e a elevação da
hemicúpula frênica direita.
Tromboembolismo pulmonar (TEP). Notar a distensão
da artéria descendente inferior direito com abrupta
redução do seu calibre (setas) (sinal do nó) pelo
êmbolo, as atelectasias discóides basais e a elevação
da hemicúpula frênica direita.
B
Arteriografia pulmonar. Pulmão direito. (A e B) Inversão da imagem. Observar a falha de enchimento na artéria
interlobar direita.

A
Fig. 10-23.
B
Embolia séptica. Tomografia computadorizada. (A e B) Janela para o parênquima. Nódulos sólidos e cavitados
esparsos pelos pulmões. Paciente com septicemia por Staphylococcus.
Típico aneurisma da aorta abdominal. (A e B) Tomografia computadorizada. Presença de áreas de calcificação
na parede do vaso (setas). Trombo em crescente no seu interior (hipodenso). Luz verdadeira da aorta
(hiperdensa). A reconstrução no plano coronal e no plano sagital demonstra que o aneurisma situa-se acima e
abaixo das artérias renais.

OSTEOARTICULAR
Léo de Oliveira 11,
66 ♦ N/larcele ,Soui0 laci{
I NTRODUÇÃO
Para um correto entendimento deste capítulo é
necessário o conhecimento das noções básicas da ana-
tomia e da histologia do osso da criança e do adulto e
dos mecanismos de ossificação.
• Epífise: extremidade dilatada de um osso longo.
• Fisis: li nha epifisária, responsável pelo crescimen-
to longitudinal.
• Metáfise: extremidade alargada da diáfise do osso
tubular.
• Diáfise: parte tubular do osso longo.
• Osteóide: matriz orgânica (pré-osso) formada pelos
osteoblastos e que, quando mineralizada, transfor-
ma-se em osso.
• Osteoblasto: responsável pela formação da matriz
osteóide.
• Osteoclasto: responsável pela reabsorção do osso.
Destrói as células velhas.
• Osteócito: célula mais abundante do tecido ósseo
resultante de um osteoblasto, após ter este forma-
do a matriz óssea.
Crescimento e desenvolvimento ósseo
Ao nascimento as diáfises dos ossos longos já se
encontram ossificadas. A cartilagem é mais transpa-
rente que o osso, possuindo a mesma densidade radio-
lógica das partes moles. Assim, as epífises não são visí-
veis porque consistem de massas de tecido cartilagino-
so. Cóm o decorrer do tempo surgem nessas epífises
um ou mais centros de ossificação. As epífises distal do
fêmur e proximal da tíbia constituem exceções à regra
porque os centros de ossificação surgem durante os
dois últimos meses de vida intra-uterina.
A epífise calcificada é separada da metáfise por uma
placa denominada cartilagem de crescimento. Com o
crescimento esta placa se torna cada vez mais fina até
que, finalmente, se ossifica unindo-se a metáfise com a
epífise. Completa-se assim o crescimento do osso em ex-
tensão.
Determinação da idade óssea
A determinação radiográfica da idade óssea é útil
quando comparada à idade cronológica para a avalia-
ção do potencial de crescimento e previsão da estatura
quando adulto.
É baseada no aparecimento dos núcleos de ossifi-
cação e na fusão das metáfises com as epífises. Avalia-
mos a idade óssea do lactente e da criança pelo tempo
de aparecimento dos vários centros de ossificação e o
desaparecimento das cartilagens de crescimento. O
método usado é o da tabela de Greulich-Pyle, fazendo
a radiografia simples das mãos e dos punhos.
Ossificação do esqueleto
Existem dois principais processos de formação
óssea:
• O processo de formação óssea a partir da cartila-
gem é conhecido como "ossificação endocon-
dral" permitindo o crescimento ósseo em compri-
mento. Quando a ossificação acontece a partir da
membrana é denominada "ossificação membra-
nosa" e os principais exemplos desse processo são
os ossos da calota craniana e o crescimento trans-
verso dos ossos longos a partir da camada interna
do periósteo.
• Os ossos de origem membranosa são produzidos
por grupos de osteoblastos que se diferenciam lo-
calmente, no seio do tecido conjuntivo vasculari-
zado, formando centros de ossificação primária.
Eles produzem diretamente a matriz óssea sem ne-
cessidade de moldes cartilaginosos, e vão-se trans-
formando em osteócitos na medida em que ficam
incluídos na matriz calcificada. Assim, formam-se
traves ósseas entre as quais penetram vasos e célu-
las mesenquimais que passarão a constituir a me-
dula óssea.
147

Tipos de osso
• Curtos: compreendem uma camada externa densa
(cortical) recoberta pelo periósteo e uma parte
interna de estrutura esponjosa e frouxa forrada
pelo endósteo.
• Chatos: no crânio, por exemplo, identificamos uma
tábua interna e outra externa de tecido ósseo com-
pacto separada por osso esponjoso (a díploe).
• Longos: existe tecido esponjoso nas epífises e
metáfises envolvidas por tecido ósseo compacto e
este, uma vez nas diáfises, delimitam um espaço
central ocupado pela medula óssea. Esta ocupa
também as cavidades entre as trabéculas de qual-
quer osso esponjoso, podendo ser medula verme-
lha (hematopoiética) ou amarela (gordurosa).
Histologia
A estrutura histológica dos ossos mostra-se idênti-
ca nas regiões compacta e esponjosa e está sendo con-
tinuamente remodelada, sendo reforçada quando sub-
metida à maior tensão, mas tendo sua massa reduzida
pela inatividade.
Os principais sais encontrados nos ossos são o fos-
fato de cálcio e o carbonato de cálcio. Além das célu-
las ósseas (osteoblastos, osteoclastos e osteócitos),
encontramos uma matriz protéica com fibroblastos e
fibras colágenas. Quando se descalcifica um osso ele
perde seus sais e torna-se flexível. Quando um osso
perde seu tecido fibroso ele se torna quebradiço.
Agora estamos aptos para dar o início ao estudo da
Radiologia e temos que lembrar que para um correto
diagnóstico sempre devemos correlacionar os achados
radiológicos, a história clinica, a idade e o sexo do pa-
ciente.
3 ABORDAGEM RADIOLÓGICA
Radiografia simples
É o primeiro método de imagem na avaliação das
doenças do osso. O radiologista deve obter no mínimo
duas incidências do osso, formando ângulo de 90° en-
tre si, cada incidência incluindo duas articulações ad-
jacentes.
Em crianças, sempre que possível, é necessário
obter radiografia do membro normal não afetado para
comparação. Em geral, as radiografias padrões com-
preendem as incidências AP e perfil; ocasionalmente
são necessárias incidências oblíquas e especiais.
Sinais radiológicos:
• Redução da densidade óssea: pode ser focal (líti-
ca) ou generalizada (osteopenia).
• Aumento da densidade óssea (esclerose): que tam-
bém pode ser focal ou generalizada.
• Reação perióstica: o periósteo normal é invisível
no estudo convencional. Quando ele é detectado
fala-se em reação perióstica (devido ao osso adi-
cional produzido pelo periósteo). Pode ser encon-
trada no trauma, infecções ou neoplasias ósseas,
sendo classificadas como homogenieas ou não
homogeneas, localizadas ou difusas. A reação pe-
rióstica pode ter aspecto triangular com interrup-
ção súbita determinando a formação do triângulo
de Codman.
• Espessamento cortical: é devido à incorporação
lenta do osso novo ao antigo.
• Alteração do trabeculado ósseo: geralmente esta
alteração é representada pela redução do número
e da espessura das trabéculas, implicando na re-
dução da massa óssea, tipicamente encontrada na
osteoporose pós-menopausa. Quando esta altera-
ção for representada pelo aumento do número e
da espessura das trabéculas, este se torna grosseiro
e de contorno levemente irregular, como, por
exemplo, no hemangioma ósseo.
• Alterações na forma do osso: pode se apresentar
de diversas formas e representar muitas doenças.
• Alteração na idade óssea: pode ser maior ou me-
nor que a idade cronológica na dependência da
etiologia da doença.
Escanometria
A escanometria é o processo usado para a mensu-
ração do comprimento dos membros inferiores.
Tomografia computadorizada (TC)
A TC é indispensável para estudar várias condi-
ções traumáticas e tumorais ósseas e dos tecidos mo-
les, devido à sua alta resolução espacial (cortes sagitais
e coronais). O estudo tomográfico pode ser realizado
com janelas para osso e para partes moles, reconstru-
ções em três dimensões, mensuração dos coeficientes
de atenuação (Unidades de Hounsfield — UH), poden-
do-se utilizar a injeção do meio de contraste iodado
sempre que indicado.
As principais indicações da TC são:
• Estudo do canal vertebral, incluindo a estenose.
• Estudo de fratura-luxação, especialmente na topo-
grafia da face, órbitas e pelve.
• Estudo de anormalidades intra-musculares.
• Estudo do trauma osteoarticular, principalmente
na identificação precisa das fraturas e na detecção
de fragmentos intra-articulares.
• Estudo de tumores ósseos e eventuais extensões
para o tecido mole adjacente.
• Estudo das doenças metabólicas e infecciosas
ósseas (tuberculose vertebral, por exemplo).
• Biópsias orientadas por TC.

OSTEOARTICULAR I 149
Ressonância magnética (RM)
A RM proporciona visualização direta dos tecidos
moles, incluindo ligamentos, tendões, cápsulas e carti-
lagens articulares e músculos. São estruturas cuja vi-
sualização em radiografia simples é impossível e fre-
qüentemente não são distingüíveis por TC.
A RM consegue detectar lesões intra-ósseas, nas
partes moles vizinhas e no canal vertebral, lesões não
aparentes em radiografias simples. Possui a vantagem
adicional de apresentar tais estruturas em imagens
multiplanares, isto é, nos planos sagital, axial, coronal
e oblíquo.
As principais indicações no sistema musculoes-
quelético são:
• Estudo da coluna vertebral.
• Diagnóstico e avaliação da extensão dos tumores
ósseos primitivos e metastáticos, bem como dos
tumores de partes moles.
• Estudo das doenças osteoarticulres, incluindo os
ligamentos, tendões e partes moles adjacentes.
• Estudo das alterações inflamatórias e traumáticas
musculoesqueléticas.
• Estudo das doenças ósseas congênitas.
Ultra-sonografia
O estudo pode incluir imagens transversais, longi-
tudinais, oblíquas e em três dimensões. As aplicações
da ultra-sonografia em ortopedia incluem a avaliação
em:
• Lactentes com suspeita de luxação congênita do
quadril.
• Estudo do manguito rotador.
• Lesões tendinosas diversas.
• Tumor de tecidos moles.
• Detecção do acúmulo de líquido intra-articular
e periarticular, incluindo nas doenças reumáti-
cas.
• Detecção e diferenciação de massas, cistos, abs-
cessos e hematomas.
• Direcionar biópsias.
Cintilografia óssea
Realizada através de injeção de tecnécio-99m. Es-
ses radionuclídeos são atraídos e captados mais inten-
samente no osso que possui aumento da circulação
sangüínea e alto metabolismo.
As indicações da cintilografia óssea incluem condi-
ções traumáticas, tumores, artrites, infecções e doenças
metabólicas. E considerado o principal método de ras-
treamento de metástases ósseas.
V DOENÇAS
Fraturas
É a ruptura completa ou incompleta de um osso
(ou cartilagem) geralmente causada por força brusca
ou violenta. Em vista do grande número de formas e
circunstâncias em que as fraturas podem ser produzi-
das, foi criada uma terminologia, em geral descritiva,
para caracterizá-las. Nas diáfises elas podem ser trans-
versas, oblíquas, longitudinais, cominutivas, única ou
múltiplas, completas ou incompletas. Nas epífises po-
dem ser por avulsão, clivagem, fissura ou em forma de
letras (em geral: T, V, ou Y).
Tipos de fraturas
Há várias formas de classificação das fraturas. São
facilmente divididas em dois grupos principais:
Fraturas abertas (expostas)
Ocorre perfuração, laceração ou avulsão da pele e
dos tecidos moles. Neste tipo de fratura pode ocorrer
infecção.
Fraturas fechadas
É aquela em que o osso fraturado continua sendo
protegido da contaminação externa pela integridade
da pele e das partes moles superficiais.
Classificação das fraturas
Completas
Atravessam a largura inteira do osso, atingindo am-
bas as superfícies corticais. São descritas, segundo sua
orientação, como transversas, oblíquas ou em espiral.
Incompleta
Não causa descontinuidade no osso. Ocorrem
principalmente em crianças devido à sua "plasticida-
de" óssea. Estas fraturas podem ser em galho verde
(compromete uma superfície cortical), podem apre-
sentar abaulamento localizado da cortical (torus) ou
apresentarem encurvamento sem linha definida de fra-
tura (plástica).
Fraturas com deslocamento
O deslocamento refere-se à localização do frag-
mento distal em relação ao proximal. Por exemplo,
deslocamento torácico, ventral, medial e lateral.

Fraturas por angulação
Descrevem a orientação do eixo do fragmento dis-
tal com relação ao proximal ou a direção da angula-
ção do ápice da fratura. Simplificando, a angulação
pode ser ventral ou torácica em relação ao eixo anatô-
mico do osso.
Fraturas por avulsão
Ocorre quando a cápsula articular, um ligamento
ou um tendão é tracionado na sua origem ou inserção,
trazendo consigo fragmento do osso.
Fraturas impactadas
É aquela em que os fragmentos penetram no tecido
esponjoso do fragmento vizinho. São bastante freqüen-
tes nos corpos vertebrais, causando achatamento.
Como exemplos temos a fratura de Colles no
rádio distal, a fratura subcapital do colo do fêmur e
do calcâneo.
Fraturas cominutivas
Compreende três ou mais fragmentos. Caracteri-
za-se com mais freqüência pela existência de grande
número de pequenos fragmentos, mais ou menos dis-
persos.
Fraturas em galho verde
Comum em crianças. O osso fratura mas não rom-
pe a cortical, deixando-a abaulada ou angulada.
Fraturas em "fio-de-cabelo" (traço de
fratura)
Como o nome indica é uma fina e delicada linha
hipertransparente sem descontinuidade ou separação
nítida dos fragmentos.
Fraturas epifisárias
É a fratura que ocorre na epífise do osso longo.
Desta forma, a fratura pode estender-se parcial ou
completamente através da placa epifisária, podendo
deslocar a epífise sobre a diáfise. Ocorre em crianças.
Fraturas ocultas
Podem ocorrer quando uma fratura está presente,
é fortemente suspeitada no exame físico e não é visível
no exame radiológico. Deve-se fazer exame tardio
para ver a desossificação que ocorre ao longo da mar-
gem da linha da fratura. O osso escafóide, o sacro e o
colo femural são exemplos, sendo a ressonância mag-
nética e a cintilografia óssea capazes de diagnosticá-la
precocemente e levar à conduta adequada.
Fraturas patológicas
Ocorrem em uma região do osso enfraquecido por
doença preexistente. Como exemplos temos raquitis-
mo, osteoporose e neoplasia óssea primitiva (benigna
ou maligna) ou metastática.
Fratura de estresse
É resultante de numerosos esforços ou traumas
repetitivos aplicados a um osso normal. Elas podem
comprometer o osso esponjoso, apresentando-se co-
mo uma banda esclerótica, ou a cortical, apresentan-
do-se como um espessamento localizado.
Doenças das articulações
As extremidades de ossos apostos, como observa-
do em radiografias, são separadas por um espaço
comumente denominado espaço articular. Este espaço
é ocupado por cartilagem articular e líquido sinovial.
As articulações sinoviais são caracterizadas por duas
oposições ósseas cobertas por cartilagem hialina em
suas superfícies articulares. A articulação é limitada
por uma cápsula articular fibrosa que é recoberta por
uma membrana sinovial. Podemos considerar que as
articulações sinoviais são as articulações freqüente-
mente atingidas por doenças.
A radiografia simples é, em geral, o único estudo
de imagem necessário para o diagnóstico preciso e
para o seguimento das doenças articulares. Métodos
mais avançados, como a TC e a RM, são reservados na
suspeita de complicações das artrites. Por exemplo,
necrose avascular, fraturas complicadas e, eventual-
mente, doença da coluna vertebral (especialmente a
compressão medular).
Devemos levar em consideração que antes de abor-
darmos os sinais radiológicos torna-se necessário avali-
armos os seguintes itens:
• Envolvimento monoarticular versus poliarticular.
O envolvimento monoarticular implica em doen-
ça localizada, já o poliarticular é visto em doenças sis-
têmicas.
• Distribuição da doença articular.
Algumas artrites possuem predileção pelo esque-
leto axial, enquanto outras afetam com maior gravida-
de o esqueleto apendicular.
• Simetria.
As artrites podem ser simétricas ou assimétricas.
• Lateralidade.
Podem ser uni ou bilaterais.
Existem, resumidamente, quatro grandes grupos de
doenças articulares que estão abaixo listados:
• Doença articular degenerativa.
• Doença articular infecciosa.
• Doença articular inflamatória não-infecciosa.

• Doença articular metabólica.
Quando ocorrem doenças articulares, os principais
sinais radiológicos são:
1. Doença articular degenerativa:
A) Redução (estreitamento) do espaço articular.
B) Esclerose do osso subcondral (cortical).
C) Formação de osteófitos marginais.
D) Cistos subcondrais (pequenos).
E) Não há erosões e a mineralização é normal.
F) Presença de corpos livres intra-articulares.
G) Desalinhamento articular.
H) Aumento do volume das partes moles (pode
estar presente).
2. Doença articular infecciosa:
A) Derrame intra-articular.
B) Aumento do volume (edema) das partes moles.
C) Redução do espaço articular.
D) Erosões.
E) Osteoporose.
3. Doença articular inflamatória não-infecciosa
A) Artrite reumatóide:
• Diminuição difusa do espaço articular.
• Erosões marginais ou centrais.
• Esclerose subcondral mínima ou ausente.
• Poucos osteófitos.
• Cistos subcondrais.
• Osteoporose.
• Aumento do volume (edema) das partes moles.
• Desalinhamento articular.
B) Espondilite anquilosante:
• Perda da concavidade do corpo vertebral
(quadratura).
• Desaparecimento parcial ou total das
articulações sacroilíacas.
• Sindesmofitose (proliferação osteofítica) e
calcificação dos ligamentos da coluna –
coluna "em bambu".
• Artrose facetaria.
• Osteoporose difusa.
4) Doença articular metabólica (gota):
A) Preservação parcial do espaço articular.
B) Erosões marginais com bordas salientes.
C) Osteoporose pode estar presente.
D) Massa assimétrica de partes moles.
Obs.: Com a evolução do quadro podemos chegar
ao quadro de anquilose óssea, que seria a destruição
completa das cartilagens articulares e perda do movi-
mento articular.
Alterações congênitas
Luxação congênita do quadril
Deve-se a uma falha nos tecidos moles de sus-
tentação da articulação do quadril, determinando
frouxidão ligamentar e relaxamento da cápsula arti-
cular. O deslocamento ocorre gradualmente durante
os primeiros anos de vida. E mais comum em meni-
nas, sendo o quadril esquerdo mais atingido que o di-
reito, numa proporção de 3 para 2, além de ser muito
mais comum em brancos que em negros. O diagnós-
tico é feito pela ultra-sonografia e pela radiologia
convencional.
O desenvolvimento normal da articulação do
quadril exige que a cabeça femoral esteja localizada
no interior do acetábulo. A luxação congênita do
quadril ocorrerá quando existir a perda desta relação
anatômica. Para um correto desenvolvimento é ne-
cessário o diagnóstico antes das seis primeiras sema-
nas de vida.
Aspecto ultra-sonográficos
É o método mais importante para o diagnóstico,
pois a cabeça femoral é radiologicamente invisível ao
nascimento e só se ossifica dos três aos seis meses de
idade.
Uma articulação coxofemoral normal não permi-
te a mobilização anormal da cabeça do fêmur. Na US
existirá aumento da mobilidade da cabeça femoral.
Um deslocamento superior a 3-4 mm permite a con-
firmação do diagnóstico, correspondendo ao click
(estalo) de Ortolani. Um outro sinal importante é o
deslocamento de mais de 1/3 da cabeça femoral para
fora do acetábulo.
Aspecto radiológicos
Duas incidências são feitas: AP do quadril e a inci-
dência em posição de rã.
Estágios precoces:
• Aumento do ângulo acetabular acima de 30°.
• Deslocamento lateral do fêmur.
• Interrupção da linha de SHENTON (linha cervico-
obturadora).
• Ossificação retardada da epífise femoral.
Estádios tardios:
• Deslocamento visível da cabeça femoral.
• Hipoplasia da cabeça e colo do fêmur.
• Fossa acetabular rasa e verticalizada.
Identificação no neonato:
• Fazer AP da pelve e do quadril com as pernas na
posição de Ortolani, isto é, abduzidas em 45° e
rodadas internamente.

• Passar uma linha dividindo no meio a diáfise do
fêmur, devendo atravessar o acetábulo e a articu-
lação lombossacra.
• Na presença de luxação, a linha passará lateral-
mente a ambas as estruturas.
Doença de Legg-Calvé-Perthes
É a necrose avascular idiopática da cabeça femo-
ral. O traumatismo, ou o microtraumatismo repetido,
com injúria para os vasos nutridores das epífises, tem
sido freqüentemente sugerido como etiologia.
É uma condição benigna e com cura. A doença é
devida à degeneração e necrose seguidas por substi-
tuição eventual do osso necrosado quando ocorre a
revascularização.
Ocorre na infância, ao redor dos 5 anos, é mais fre-
qüente em meninos, podendo ser bilateral em 10%
dos casos.
Aspecto radiológicos
• Acetábulo de aspecto normal.
• A cápsula articular está distendida por líquido,
com discreto aumento do espaço articular, deslo-
cando lateralmente a cabeça do fêmur.
• Observamos, em primeiro lugar, uma fina zona
radiotransparente linear arciforme no osso sub-
condral, exatamente abaixo da superfície articu-
lar, na epífise.
• Discreto achatamento e irregularidade da superfí-
cie articular superior da cabeça do fêmur.
• Aumento uniforme da densidade da epífise com
osteoporose por desuso adjacente ao acetábulo e
ao colo femoral.
• Em estágio mais avançado observamos esmaga-
mento, fragmentação da epífise e aumento acen-
tuado da densidade.
• A cura é um processo lento, podendo exigir vários
anos.
• Podemos observar também alargamento da linha
epifisária, irregularidade com pequenas áreas cís-
ticas na superfície da metáfise, alargamento e
encurtamento do colo do fêmur.
Epifisiólise
É caracterizada pelo escorregamento epifisário da
cabeça femoral, podendo ser uni (75%) ou bilateral
(25%). A epífise, de forma característica escorrega pos-
terior e medialmente com relação ao colo femoral. A
principal complicação é a osteonecrose da cabeça
femoral, podendo resultar em coxo-artrose no adulto.
Ocorre na adolescência entre 10 e 15 anos, sendo
mais freqüente em meninos obesos.
Aspectos radiológicos
• Deslocamento epifisário no sentido medial e pos-
terior.
• Redução relativa da altura da epífise.
• Borramento da fise.
• Deformidade do colo do fêmur.
• Perda do sinal do triângulo de Capener.

Fig. 11-1.
Radiografia simples normal em AP das pernas.
Criança. Observar espaço articular (1), epífise (2),
cartilagem de crescimento (3), metáfise (4), diáfise (5),
cortical (6) e medular (7).
Fig. 11-2.
Radiografia simples normal em AP e perfil do
tornozelo. Adulto. Notar espaço articular (1), epífise
(2), li nha densa — antiga cartilagem de crescimento
(3), metáfise (4), diáfise (5), cortical (6) e medular (7).
Fig. 11-3.
Radiografia simples normal em AP e
perfil do joelho. Adulto. Estudar a
anatomia e observar os mesmos
elementos descritos anteriormente.

Fig. 11-4.
Radiografia simples normal em AP e perfil do
cotovelo. Adulto. Estudar a anatomia e observar os
mesmos elementos descritos anteriormente. Úmero
(1), espaço articular (2), ulna (3) e rádio (4).
Fig. 11-6.
Radiografia simples normal em AP e oblíqua do pé.
Adulto. Estudo dos ossos e articulações componentes
do pé. Observar calcâneo (1), tálus (2), navicular (3),
cuneiformes superpostos (4), cubóide (5),
metatarsianos (6) e falanges (7).
Fig. 11-5.
Radiografia simples normal em AP
das coxas. Criança. Observar que a
radiografia de um osso deve incluir as
articulações vizinhas, quando
possível. Fêmur (1), articulação
coxofemoral (2) e articulação do
joelho (3).

Fig. 11-7.
Radiografia simples normal em AP e oblíqua da mão. Adulto.
Estudo dos ossos e articulações componentes da mão.
Observar escafóide (1), semilunar (2), piramidal (3), pisiforme
(4), trapézio (5), trapezóide (6), capitato (7), hamato (8),
hámulo do hamato (9), metacarpianos (10) e falanges (11).
Fig. 11-8.
Radiografia simples normal em AP da bacia. Adulto. Notar
sacro (1), articulações sacroilíacas (2), ilíaco (3), sínfise
pubiana (4), forame obturador (5), púbis (6), ísquio (7), espaço
articular (8), cabeça do fêmur (9), colo do fêmur (10),
tuberosidade maior (11), tuberosidade menor (12) e li nha
cervicobturadora de Shenton (pontilhados).

Fig. 11-9.
Idade óssea. Usa-se a tabela de Greulich-Pyle na
determinação da idade óssea. Utiliza-se, na prática
médica, a radiografia simples das mãos e punhos. Fig. 11-10.
Escanometria. Colocar o paciente em pé com os pés
juntos e fazer chapas localizadas nas articulações
coxofemorais, joelhos e tornozelos. Serve para avaliar
eventual diferença no comprimento dos membros
inferiores.
Fig. 11-11.
Radiografia simples do cotovelo com duas
incidências em perfil, mostrando luxação
do cotovelo. Notar úmero (1), cavidade
articular (2), olecrano (3), cabeça do rádio
(4) e diáfise da ulna (5).

Fig. 11-12.
Radiografia da articulação
coxofemoral esquerda, em AP,
mostrando luxação. Notar
acetábulo (1), cavidade
articular (2) e cabeça do fêmur
(3).
Fig. 11-13.
Radiografia simples em AP e oblíqua da
mão. Adulto. Fratura no terço médio do
5° metacarpiano (seta).

A
Fig. 11-14.
(A) Radiografia simples em AP e perfil da perna. Criança. Traço de fratura na diáfise distal da tíbia (seta),
invisível em AP e visível no perfil. (B) Fratura (setas) incompleta no terço distal da diáfise da tíbia, somente
visível no perfil.
Fig. 11-15.
e..
Incidências para o escafóide. Notar o traço de fratura visível nas terceira e quarta incidências (seta).

A B
Fig. 11-16.
(A) Radiografia simples do antebraço em AP e perfil. Criança. Fratura em galho verde na metáfise distal da ulna
e do rádio (setas). (B) Outro caso. Radiografia simples mostrando fratura em galho verde (seta) na metáfise distal
do rádio.
Fig. 11-17.
Radiografia simples do punho em AP e perfil. Adulto. Fratura
completa da metáfise distal do rádio (seta).

Fig. 11-18.
Radiografia simples em AP e em rotação interna do ombro. Adulto. Fratura patológica do terço proximal do
úmero (seta). Notar a lesão lítica (*) que determinou a fratura.
Fig. 11-19.
Radiografia do antebraço e
punho em AP e perfil,
realizada com aparelho
gessado, para controle de
fratura (setas) na diáfise da
ulna.

Fig. 11-20.
Radiografia simples da perna em AP e perfil,
realizada com aparelho gessado, para controle de
fratura (setas) da diáfise distal da tíbia e traço de
fratura na fíbula.
Fig. 11-22.
Radiografia da articulação coxofemoral em duas
incidências em AP para controle de osteossíntese
com prótese metálica total da cabeça do fêmur.
Fig. 11-23.
Fig. 11-21.
Radiografia da perna em AP e perfil, realizada com
aparelho gessado, para controle e de fratura completa
da diáfise distal da tíbia.
Radiografia da coxa em AP, para controle de
osteossíntese com haste metálica, para fixação do
fêmur, devido à fratura em fase de consolidação no
terço médio.

A
Fig. 11-24.
Radiografia das mãos. Doença articular degenerativa. Artrose. (A) AP. (B) Oblíqua. Notar o adelgaçamento e a
esclerose de múltiplas articulações interfalangianas (círculos).
Fig. 11-25.
Radiografia simples da articulação coxofemoral
direita. Doença articular degenerativa. Observar a
degeneração da cartilagem articular, a esclerose do
osso subcondral, os osteófitos marginais e os
numerosos cistos subcondrais. Não há osteopenia.

Fig. 11-26.
Radiografia simples do joelho. Artrite séptica. (A) AP. (B) Perfil. Podemos observar destruição da cortical e da
li nha epifisária (1) com elevação do periósteo (2), discreta redução do espaço articular (3), aumento (edema) de
partes moles (4) e subluxação anterior dos côndilos femorais (5).
Fig. 11-27.
Radiografia simples do joelho direito. Artrite séptica. (A) AP. (B) Perfil. Observar aumento difuso das partes
moles por inflamação e edema associado ao derrame intra-articular. Notar o apagamento dos planos gordurosos
periarticulares.

Radiografia panorâmica da bacia. Ossificação de
partes moles. Miosite ossificante.
Fig. 11-28.
Fig. 11-30.
Radiografia do ombro em AP. Bursite. Notar a
calcificação (seta) de partes moles superior à
tuberosidade maior.
Fig. 11-29.
Radiografia do joelho em perfil. Osteocondromatose
sinovial. Notar corpúsculos osteocondrais (núcleos
cartilaginosos que se calcificaram) dispostos no
espaço articular posterior. Observar, também,
calcificação no tendão patelar (seta).

(A) Radiografia simples das mãos em AP. Artrite reumatóide. Observar a rarefação da densidade óssea, redução
dos espaços articulares (círculos), as erosões marginais (setas), o cisto subcondral (ponta de seta) e aumento do
volume da partes moles. (B) Radiografia simples dos pés em AP. Artrite reumatóide. Observar na primeira
articulação do hálux a degeneração da cartilagem articular e o aumento do volume das partes moles (círculos).
Mesmo paciente.
Fig. 11-32.
Urografia excretora. Espondilite anquilosante.
Notar a extensa calcificação ligamentar,
sindesmófitos e a osteopenia determinando o
aparecimento do aspecto clássico da coluna em
bambu e o desaparecimento das articulações
sacroilíacas, típico da doença.

Fig. 11-33.
Radiografia da bacia em AP. Luxação congênita do quadril. Notar a hipoplasia da cabeça do fêmur (*), luxação
com desvio lateral coxofemoral e interrupção da linha de Shenton à direita.
Fig. 11-34.
Radiografia da bacia em AP. Adulto. Notar a seqüela
da luxação congênita do quadril esquerdo. Esta
paciente teve luxação quando criança, não sendo
tratada. Observar o acetábulo original raso e a
formação de um novo acetábulo (pseudo-acetábulo)
acima, articulado à cabeça do fêmur.

Fig. 11-35.
Radiografia da bacia em AP. Doença de Legg-Calvé-Perthes. Observamos a fragmentação e o achatamento da
cabeça do fêmur esquerdo com encurtamento do colo. Osteoporose por desuso no acetábulo e regiões
adjacentes.
Fig. 11-36.
Radiografia da bacia em AP. Legg-Perthes à esquerda.
Osteopenia periarticular, achatamento com aumento
da densidade da epífise femoral e irregularidade na
sua superfície. Acetábulo preservado.

Fig. 11-37.
Radiografia de bacia em AP. Epifisiólise à esquerda.
Notar deslocamento epifisário femoral esquerdo,
redução aparente da altura da epífise, borramento da
fise e discreta interrupção da linha de Shenton.
Comparar com a articulação direita.
Fig. 11-39.
Radiografia simples da articulação coxofemoral
direita. Epifisiólise. Observa-se o deslocamento da
cabeça do fêmur no sentido medial e posterior,
determinando redução relativa da sua altura e
borramento da fise. Deformidade do colo femoral
associada.
Fig. 11-38.
Radiografia da bacia em
AP. Epifisiólise bilateral.
Notar parafusos metálicos
fixando a cabeça do fêmur.
O deslocamento epifisário
foi corrigido. Observamos
deformidade do colo
femoral à direita.

OSTEOARTICULAR II 12
ALTERAÇÕES HEMATOPOIÉTICAS
Anemia falciforme
É uma doença de natureza genética em que os paci-
entes apresentam a hemoglobina S. Esta mostra duas
cadeias alfa normais e duas cadeias beta anômalas. Nas
cadeias beta o glutamato, na posição seis, encontra-se
substituído pela valina, formando-se então precipitados
que deformam os glóbulos vermelhos (hemácias
falciforme), quando sob baixa tensão de oxigênio. Dessa
forma os achados radiológicos dar-se-ão basicamente
pela hiperplasia normoblástica da medula óssea e pela
obstrução vascular determinada pelas hemácias anô-
malas, causando isquemia e necrose.
Achados radiológicos
• Perda óssea por hiperplasia medular, o achado
mais comum, resulta em densidade óssea diminuí-
da.
• Padrão trabecular grosseiro (malha de arame).
• Presença de infarto ósseo. Destruição irregular
com reação periosteal, geralmente nas epífises das
crianças com mais idade.
• Infarto ósseo em diáfises de adultos.
• Nas vértebras, a osteoporose pode provocar defor-
midades por compressão, ocasionando o aspecto
de biconcavidade.
• A vértebra da anemia falciforme apresenta depres-
são central semelhante a um degrau no platô ver-
tebral.
• Um aspecto de "cabelo eriçado" do crânio, tão
típico da talassemia, é infreqüente mas pode haver
aumento do espaço diplóico.
• Cardiomegalia.
• Infarto do baço (redução do volume) com calcifi-
cações, podendo chegar à auto-esplenectomia.
• Fraturas patológicas e osteomielite podem ocor-
rer.
3 ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS
Osteomielite
É a inflamação aguda ou crônica dos ossos geral-
mente causada por bactérias e eventualmente por fun-
gos, que se instalam preferencialmente em ossos bem
vascularizados.
Devemos lembrar que a osteomielite inicial é diag-
nosticada pela cintilografia e a RM é tão sensível quan-
to esta. A RM pode ainda trazer informações sobre as
estruturas vizinhas.
Três mecanismos básicos permitem que um orga-
nismo infeccioso alcance o osso:
1. Disseminação hematogênica: o local de infecção
é distante como a pele, as amígdalas, a vesícula
biliar ou o trato urinário. E mais comum em crian-
ças e ocorrem nas metáfises ósseas. Nos adultos
mais comum na coluna vertebral.
2. Disseminação por foco contíguo: o comprometi-
mento ósseo deriva da infecção de tecidos moles
vizinhos ao osso envolvido. Por exemplo, os den-
tes para a mandíbula ou dos seios paranasais para
a calota craniana ou face.
3. Implantação direta: através de um ferimento
diretoseja por projétil de arma de fogo, perfuração
por corpo estranho, fratura exposta ou por um
procedimento cirúrgico.
Osteomielite aguda e crônica
• O edema de partes moles com perda dos planos
de gordura é o sinal mais precoce (24 a 48 horas).
• Lesão lítica destrutiva inicial no osso (7 a 10 dias),
geralmente acompanhado por reação periosteal.
• Lesão óssea progressiva da cortical e medular,
com esclerose endosteal e reação periosteal (2 a 6
semanas).
169

• Areas de seqüestro ósseo necrótico (6 a 8 sema-
nas). E um osso morto dentro de uma área de os-
teomielite.
• A capa de novo osso periosteal circundante do
osso é chamada de invólucro.
• No estágio denominado osteomielite crônica for-
ma-se um trajeto fistuloso com drenagem através
do invólucro.
• O abscesso de Brodie é um abscesso ósseo de
tamanho variado que representa um foco subagu-
do ou crônico de infecção ativa.
Tuberculose
A infecção é de origem hematogênica e freqüente-
mente é demonstrada a doença pulmonar simultânea.
As costelas e a coluna vertebral são os locais mais fre-
qüentemente atingidos. Pode ocorrer tanto nos ossos
quanto nas articulações.
A artrite tuberculosa é monoarticular e geralmen-
te secundária a uma osteomielite tuberculosa adja-
cente. Apresenta uma tríade: osteoporose periarticu-
lar, erosões ósseas periféricas e redução gradual do
espaço articular, que é característica da doença. A
redução do espaço articular é de evolução arrastada,
diferenciando-a da artrite piogênica que possui evo-
lução rápida.
• Durante a segunda infância, possui uma aparência
cística, com destruição cortical irregular, expan-
são para os tecidos moles, sem neoformação óssea
periosteal.
• Em crianças e adultos manifesta-se como lesão
lítica localizada na metáfise, com esclerose margi-
nal e reação periosteal sobrejacente, podendo-se
expandir para os tecidos moles e sem formação de
seqüestros
.
• A infecção na coluna vertebral manifesta-se atra-
vés de um estreitamento do espaço discal, com
destruição dos platôs vertebrais adjacentes ao dis-
co. Massa (fuso) paravertebral é comum. Rara-
mente o processo infeccioso pode destruir uma
única vértebra ou parte de uma vértebra (pedícu-
lo) sem invasão do disco.
V ALTERAÇÕES METABÓLICAS
Osteoporose
É a doença óssea sistêmica mais comum. É carac-
terizada por formação insuficiente ou reabsorção au-
mentada de matriz óssea, resultando em redução da
massa óssea e aumento da radiotransparência do osso
com adelgaçamento das corticais e trabéculas. As fra-
turas tornam-se mais freqüentes. Desta forma existe uma
redução da densidade radiológica de todo o esqueleto
ósseo aos raios X. Seu diagnóstico, entretanto, é dado
pela densitometria.
Os locais-alvo das alterações são o esqueleto axial
(coluna vertebral e pelve) e as regiões periarticulares
do esqueleto apendicular. A osteoporose pode ser do
tipo difuso ou localizado. As vértebras apresentam-se
bicôncavas.
Manifesta-se principalmente nos indivíduos idosos
e nas mulheres depois da menopausa, assim como nos
casos de imobilização prolongada, bem como em
numerosas doenças endócrinas (h iperparatireioidis-
mo, doença de Cushing, etc).
Uma avaliação objetiva da osteoporose pode ser
feita medindo-se a espessura da córtex do terceiro me-
tacarpiano. A soma das espessuras das corticais na
metade da diáfise deve ser pelo menos de 50% da
espessura total do metacarpo no mesmo nível.
Raquitismo e osteomalácia
O raquitismo (em crianças) e a osteomalacia (em
adultos) são o resultado de mineralização deficiente
(calcificação) da matriz óssea.
Os sinais de raquitismo são mais evidentes nos
locais de crescimento ativo (úmero proximal, no an-
tebraço distal e nos joelhos).
A osteomalácia é mais freqüente em pacientes
com insuficiência renal (hiperparatireoidismo secun-
dário) ou com deficiência de absorção de vitamina D
(síndromes de má absorção).
Pode existir "fraqueza" óssea com fraturas patoló-
gicas associadas.
Ao exame radiológico o raquitismo é caracteriza-
do por:
• Osteopenia generalizada.
• Aumento das regiões terminais dos arcos costais
(rosário raquítico).
• Deformidade das curvas nos ossos longos, princi-
palmente fêmur e tíbia.
• Alargamento da placa de crescimento e formação
de taça ou alargamento da metáfise, principal-
mente no úmero proximal, no rádio e na ulna dis-
tal e no fêmur distal.
Radiologicamente a osteomalácia é caracterizada
por:
• Osteopenia generalizada.
• Linhas radiotransparentes, simétricas e perpendi-
culares à cortical, que são denominadas de "
pseudofraturas" (zonas de Looser), mais comuns na
bacia e no colo do fêmur.
Escorbuto
É determinado pela falta de vitamina C na dieta,
resultando basicamente na redução da atividade dos
osteoblastos.

• Osteoporose difusa com afilamento das corticais.
• Leve aumento da densidade da cortical da epífises
(sinal de Wimberger).
• Pequenos osteófitos nas metáfises (esporão de
Pelkan).
• Linhas densas nas metáfises (linhas do escorbuto).
• Reação periosteal.
Hiperparatireoidismo
A forma mais comum é a secundária, causada pela
insuficiência renal levando à hipocalcemia e hiperpla-
sia das glândulas paratireóides. Radiologicamente o
hiperparatireoidismo secundário possui sinais expres-
sivos nas mãos:
• Osteoporose difusa.
• Reabsorção subperióstica.
• Erosões ósseas subcondrais.
• Pequenos cistos subcondrais nas interfalangianas.
• Calcificações vasculares e de partes moles.
DOENÇA DE PAGET
É uma doença óssea metabólica caracterizada
pela destruição do osso e sua subseqüente substituição
por osso alargado e espessado. Este osso anormal pos-
sui trabeculado grosseiro e desordenado (padrão mo-
saico de remodelagem), com fluxo sangüíneo muito
aumentado em seu interior. Resumidamente é caracte-
rizada por atividade osteoclástica aumentada e forma-
ção osteoblástica subseqüente, resultando em proli-
feração óssea anormal.
Os locais mais comuns de comprometimento são:
pelve, crânio, fêmur, tíbia e vértebras.
• Na fase inicial, osteolítica ou quente: notamos uma
lesão osteolítica que destrói a cortical conhecida
como osteoporose circunscrita.
• Na fase intermediária ou mista: a destruição óssea
é acompanhada por reação periosteal (osteoblásti-
ca) predominante. Ocorre espessamento e alarga-
mento do osso.
• Na fase fria: aumento difuso da densidade óssea,
com aumento e alargamento do osso e acentuado
espessamento da cortical.
A complicação mais freqüente da doença de Paget
é a fratura patológica. A complicação mais grave é a
degeneração sarcomatosa, ocorrendo destruição
óssea osteolítica, ruptura da cortical e formação de mas-
sa em tecidos moles adjacentes.
V TUMORES
Podem ser divididos em dois grupos
Benigno Maligno
Primários Primários
Secundários
• Os achados clínicos mais úteis relacionados com
pacientes sob suspeita de lesões ósseas ou tecidos
moles são:
– A idade do paciente.
– A duração dos sintomas.
– A velocidade de crescimento do tumor.
– O tipo de lesão: osteolítica e osteoblástica.
• Na avaliação de tumores ou de lesões ósseas tu-
morais, devem ser pesquisadas várias característi-
cas radiológicas básicas, incluindo:
– Local da lesão.
– Morfologia da periferia da lesão.
– O tipo de matriz (cartilaginosa-hipertransparente
ou óssea-hipotransparente).
– Tipo de destruição óssea.
– A reação periosteal (ininterrupta-benigno; in-
terrompida-maligno).
– A presença ou ausência de extensão para partes
moles.
Critérios de benignidade e de malignidade
Benigno Maligno
Limite Preciso Impreciso
Halo de esclerose Presente Ausente
Insuflação Positiva Negativa
Cortical Íntegra Rompida
Partes moles Normal Acometida
Contôrno Nítido Indefinido
Reação perióstica Mais comum nos tumores malignos
Como os tumores ósseos são classificados:
Lesões ósseas Lesões condróides Lesões fibrosas Cistos Outros
Osteoma Encondroma Fibroma não ossificante Cisto ósseo simples Tumor marrom
Displasia fibrosa Cisto ósseo aneurismático Granuloma eosinofílico
Osteocondroma Fibroma condromixóide Fibrossarcoma Tumor de células gigantes
Osteossarcoma Condroblastoma Sarcoma de Ewing
Condrossarcoma

Fig. 12-1.
Telerradiografia de tórax em PA. Anemia falciforme.
Rarefação da densidade óssea com o padrão
trabecular grosseiro em arcos costais.
Fig. 12-3.
Radiografia simples do abdome em AP. Anemia
falciforme. Notar a rarefação óssea difusa com áreas
de padrão trabecular grosseiro na coluna vertebral e
bacia. Hepatoesplenomegalia.
A
Fig. 12-2.
Radiografia simples da coluna dorsal em perfil.
Anemia falciforme. Notar osteopenia associada ao
aspecto trabecular grosseiro e a deformidade em platô
na região central das plataformas dos corpos vertebrais
(pontas de setas), característico da anemia falciforme
(drepanocitose).
Fig. 12-4.
Radiografia simples da coluna lombar. Anemia
falciforme. (A) AP. (B) Perfil. Notar a osteoporose, o
trabeculado ósseo grosseiro e a depressão central nos
platôs vertebrais (degrau).

Fig. 12-5.
Radiografia do fêmur em AP e perfil. Osteomielite
aguda. Notar áreas focais de destruição metafisária
incluindo a cortical com elevação do periósteo e
aumento de partes moles, associado ao apagamento
dos planos gordurosos. Metáfise (1), cortical (2) e
partes moles (3).
Fig. 12-6.
Radiografia simples do pé em AP. Osteomielite no pé
diabético. Notar o edema de partes moles, destruição
aleatória da cortical e medular e osteoporose difusa
nas falanges do terceiro pododáctilo. Observar a
amputação do quarto e quinto pododáctilos.
Fig. 12-7.
Radiografia do fêmur em AP e perfil. Osteomielite
crônica. Destruição da cortical e medular (seta) com
lesões líticas no interior (áreas de necrose) e
alargamento (invólucro). Notar fragmentos ósseos
densos (seqüestros — *).
Radiografia simples do fêmur
em AP. Osteomielite crônica.
Observar lesões líticas nas
metáfises e diáfises, reação
perióstica extensa (invólucro),
pequenas áreas líticas
indicando abscedação, trajeto
fistuloso e seqüestro ósseo
também demonstrados.
Fig. 12-8.

Fig. 12-10.
Radiografia do joelho
em AP. Osteoporose.
Notar a redução difusa
da densidade óssea.
Fig. 12-9.
Radiografia em perfil da coluna lombar. Tuberculose.
Erosão cortical com destruição do platô vertebral
superior (seta) e do disco M.
Fig. 12-11.
Radiografia do antebraço em AP e perfil.
Osteoporose. Notar a redução difusa da densidade
óssea com fraturas no terço proximal da diáfise da
ulna e do rádio (setas).

Fig. 12-12.
Radiografia simples da
coluna torácica em perfil.
Osteoporose. Observar a
rarefação óssea com
deformidade em cunha
do corpo vertebral
(vértebras bicôncavas).
A
Fig. 12-13.
Radiografia simples do joelho. Escorbuto. (A) AP e perfil. (B) AP do joelho direito e esquerdo. Observar a
osteoporose difusa com afilamento das corticais, aumento da densidade da cortical (setas), osteófito (círculos) e
linhas densas na metáfise (pontas de setas). Em (A) notar fratura de tíbia e fíbula associada.

Radiografia simples das mãos. Hiperparatireoidismo secundário.
(A e B) Notar a osteoporose difusa, reabsorção subperióstica, erosões
ósseas, pequenos cistos subcondrais e calcificações das partes moles
(setas).
Fig. 12-15.
Radiografia da bacia em AP. Doença de Paget.
Presença de lesões blásticas (predominantes) e líticas
que determinam áreas de maior e menor densidade,
com largamento e espessamento da cortical.

A B
Radiografia do crânio. Doença de Paget. (A) AP. (B) Perfil. Notar lesões Iíticas e predomínio de lesões blásticas,
com resultante aumento da densidade óssea (trabeculação grosseira), espessamento da díploe, tábua externa e
interna (pontas de setas). (C e D) Outro paciente. Tomografia computadorizada com janela para osso. Notar o
acentuado espessamento das tábuas e da díploe. Meningioma da foice associado (*).
D

Fig. 12-17.
Radiografia do tornozelo perfil. Tumor benigno. Lesão
lítica (*) circundada por um fino halo de esclerose no
calcâneo. Cisto ósseo.
Fig. 12-18.
Radiografia da bacia em AP. Tumor benigno. Lesão
lítica (ponta de seta) circundada por fino halo de
esclerose, que insufla e preserva a cortical, no ísquio
esquerdo.
Fig. 12-19.
Radiografia do punho AP e
perfil. Tumor benigno. Lesão
lítica (seta) circundada por fino
halo de esclerose, que insufla e
preserva a cortical no terço
distal do rádio.

OSTEOARTICULAR II 1 79
Fig. 12-20.
Radiografia da bacia em AP. Observar uma lesão
lítica circundada por halo de esclerose preservando a
cortical no grande e pequeno trocânter esquerdos.
Fig. 12-21.
Radiografia do joelho AP e perfil. Tumor benigno. Lesão lítica (setas)
circundada por halo de esclerose na cortical. Defeito cortical
fibroso.

Fig. 12-22.
Radiografia da mão AP e oblíqua. Tumor benigno. Lesão lítica
circundada por halo de esclerose, que insufla e preserva a cortical (setas)
no terço médio do 2o metacarpiano. Encondroma.
Fig. 12-23.
Radiografia da mão AP e oblíqua. Tumor benigno. Múltiplas lesões
arredondadas líticas circundadas por halo de esclerose, insuflando e
preservando a cortical. Encondromatose. Doença de Oilier.

Fig. 12-24. Fig. 12-26.
Radiografia simples da cintura escapular. Radiografia da perna AP e perfil. Tumor benigno.
Condroblastoma benigno. Tumor de Codman. Exostose óssea (seta) no terço proximal da fíbula.
Criança. Lesão lítica de limites precisos cercada por Osteocondroma.
halo de esclerose na epífise do úmero direito.
Fig. 12-25.
Radiografia simples do
fêmur. Osteoma osteóide
(círculo). Acentuado
espessamento compacto,
homogêneo, de limites
definidos e fusiforme da
cortical com imagem
lítica no seu interior
(nidus).

Fig. 12-27.
Radiografia do pé em AP e oblíqua. Tumor benigno.
Osteocondroma (exostose óssea) no terço distal do2o
matatarsiano. Afilamento e encurtamento do metatarsiano
vizinho, indicando benignidade.
Fig. 12-28.
Radiografia do fêmur. Tumor benigno. (A) AP. (B) Perfil. Exostose
óssea (ponta de seta) no terço distal do fêmur. Osteocondroma.

Fig. 12-29.
Radiografia simples da perna. Osteocondroma. Notar exostose óssea
delimitada por fino halo de esclerose, insuflante determinando
afilamento do osso contíguo por lento crescimento e com preservação
das partes moles.
Fig. 12-30.
Radiografia simples
da perna. Fibroma
não ossificante. Lesão
lítica delimitada por
fino halo de
esclerose, lobulada,
na tíbia proximal,
que respeita a
cortical e as partes
moles vizinhas.

Radiografia simples. Mieloma múltiplo. Observar
múltiplas lesões líticas difusas na região examinada.
Notar fratura na diáfise do úmero.
Fig. 12-32.
Fig. 12-31.
Radiografia simples. Osteossarcoma. Observar lesões
líticas e blásticas do tipo permeativo em roído de
traça, de limites imprecisos, com rotura da cortical,
elevação do periósteo com formação do triângulo de
Codman e invasão das partes moles lembrando os
raios de sol (setas).
Fig. 12-33.
Radiografia do antebraço em AR
Tumor maligno. Lesão lítica
destruindo a cortical com discreto
aumento de partes moles (metástase
de carcinoma de mama).

Radiografia panorâmica da arcada dentária. Lesão
lítica destruindo a cortical, determinando aumento
em partes moles na região da mandíbula esquerda.
Comparar com o lado direito normal.
Fig. 12-36.
Fig. 12-34.
Urografia excretora. Tumor maligno. Lesão lítica no
púbis e ísquio esquerdo destruindo a cortical com
aumento de partes moles (tracejado). Tumor renal à
direita (*).
Fig. 12-35.
Radiografia de mandíbula em AP. Tumor maligno.
Lesão lítica destruindo a cortical com aumento de
partes moles na mandíbula esquerda (*). Comparar
com o lado direito normal.
Fig. 12-37.
Radiografia da coluna toracolombar em perfil. Tumor
maligno. Lesão lítica extensa no corpo vertebral e
pedículos destruindo a cortical com fratura por
compressão de L1. Metástase lítica de carcinoma
broncogênico (*).

Fig. 12-38.
Radiografia simples da cintura escapular. Metástase
de tumor de próstata. Observar lesão lítica
permeativa em terço superior do úmero, poupando a
cartilagem articular. Notar elevação da cortical e
rotura do periósteo com invasão das partes moles (*).
Derrame pleural (setas), linfangite carcinomatosa e
destruição do arco costal posterior são vistos no
tórax.
Fig. 12-40.
Radiografia panorâmica da bacia em AR Metástase
de tumor de próstata. Notar múltiplas lesões líticas e
blásticas difusas na bacia e fêmur proximal.
Fig. 12-39.
Radiografia panorâmica da bacia. Metástase de tumor
de próstata. Extensas lesões blásticas nos ilíacos, mais
expressivas à esquerda.

Radiografia da bacia. (A) AP. (B) Oblíqua. Observar a fratura do ramo iliopubiano (seta) à direita.
Fig. 12-42.
Radiografia da perna esquerda. Metástase de
carcinoma broncogênico. Imagem
grosseiramente ovalar, lítica, permeativa, na
região diafisária da tíbia, sem halo de esclerose
com destruição da cortical.

COLUNA VERTEBRAL 13
3 I NTRODUÇÃO
Conjunto de vértebras articuladas que formam o
eixo de sustentação do corpo e o envoltório protetor
da medula. As vértebras estão conectadas entre si por
meio de ligamentos e músculos e separadas pelos dis-
cos intervertebrais mais ou menos elásticos, de mate-
rial fibrocartilaginoso. No homem, a coluna (que me-
de 60 a 70 cm de comprimento no adulto) compreen-
de 26 ossos dos quais 7 são vértebras cervicais, 12 são
torácicas e 5 lombares, o sacro e o cóccix. As duas pri-
meiras vértebras cervicais diferem das outras e possu-
em nomes próprios: o atlas (C1) articula-se diretamen-
te com os côndilos do occipital e não possui um cor-
po, enquanto a outra áxis (C2), apresenta em seu corpo
um processo odontóide, dirigido para cima, que se
comporta como o corpo do atlas. As curvaturas
normais da coluna no perfil são a lordose na região cervi-
cal e lombar, e a cifose na região torácica. No AP o
eixo vertebral normal é retilínio.
V ANATOMIA
O estudo radiológico da coluna vertebral tem
como epicentro o conhecimento da anatomia das vér-
tebras. Cada vértebra e sua articulação com a vértebra
vizinha é constituída por:
1.Corpo vertebral.
2. Pedículos.
3. Arcos posteriores.
4. Apófises articulares superiores e inferiores.
5. Forames ou buracos de conjugação.
6. Apófises transversas e espinhosas.
7. Discos intervertebrais.
Números de vértebras:
• 7 corpos cervicais (C1 atlas; C2 áxis)
• 12 corpos dorsais.
• 5 corpos lombares.
• 5 peças sacras.
• 4 peças do cóccix.
Observação: podemos encontrar seis vértebras
lombares ou articulação de uma megapófise transver-
sa da última vértebra lombar com o sacro, denomina-
da neo-artrose, podendo eventualmente, neste caso,
determinar lombalgia.
Disco intervertebral
O disco intervertebral é composto por um anel
fibrocartilaginoso externo envolvendo o núcleo pul-
poso, constituído de material gelatinoso, sendo invisí-
vel na radiologia convencional. Entretanto, valoriza-se
o estado do disco intervertebral pelo espaço corres-
pondente entre os corpos. Assim, a lesão discal é reco-
nhecida na radiografia simples pela redução de sua
altura e pela reação óssea na superfície dos corpos ver-
tebrais adjacentes.
V ROTINA DE EXAME
Incidências: radiografia convencional
A) Coluna cervical:
• AP e perfil: rotina mínima.
• Oblíqua: estudar os forames de conjugação.
• Transoral: estudar o processo odontóide e a
articulação atlanto-axoidéia.
B) Coluna torácica:
Observação: Não devemos fazer oblíqua na colu-
na torácica por causa dos arcos costais e por ser
habitualmente muito pouco informativa.
C) Coluna lombossacra:
• Oblíqua: estudo dos forames de conjugação,
pedículos e istmos (imagem do cachorro).
• Ferguson: estudo específico do sacro e
articulações sacroilíacas.
189

3 EXAMES AUXILIARES
• Tomografia computadorizada.
• Ressonância magnética.
• Mielografia (valor histórico).
• Cintilografia óssea.
3 I NDICAÇÕES PRINCIPAIS PARA O ESTUDO
DA COLUNA VERTEBRAL
A) Lesões traumáticas:
• Fraturas.
B) Estudo do disco intervertebral:
• Hérnia de disco.
C) Artrose e artrite:
• Doença degenerativa da coluna.
• Doença inflamatória da coluna.
D) Estenose do canal vertebral.
E) Espondilólise e espondilolistese:
• Congênita.
• Adquirida.
F) Tumor:
• Tipos de lesão: lítica, blástica ou mista.
• Complicação: fratura patológica e compressão
medular.
• Benigno: hemangioma (o mais comum) e cisto
ósseo aneurismático.
• Maligno: metástase (mais comuns) e mieloma
múltiplo.
G) Infecções:
• Piogênicas (ostemielite).
• Não-piogênica (tuberculose).
H) Doença metabólica:
• Osteoporose.
• Osteomalácia.
• Hiperparatireoidismo.
• Doença de Paget.
I) Anomalia congênita:
• Escoliose idiopática (70%).
• Escoliose determinada por anomalia
congênita.
• Anomalia com acometimento do esqueleto.
— Osteogênese imperfeita, acondroplasia, neu-
rofibromatose etc.
3 COMO AVALIAR UMA COLUNA VERTEBRAL
Coluna cervical
• AP: verificar o eixo cervical, corpo, apófises
transversas e unciformes (articulações de Lushka).
• Perfil: avaliar lordose, corpo, espaço discal, arti
culação interapofisária e apófise espinhosa.
• Oblíqua: verificar os forames de conjugação.
•Transoral: avaliar a apófise odontóide e a articula
ção atlantoaxoidéia (C1-C2).
Coluna torácica
• AP: verificar o eixo torácico, corpo e os pedículos.
• Perfil: avaliar a cifose, o corpo e o espaço discal.
Coluna lombossacra
• AP: verificar eixo lombar, corpo, pedículos e apó-
fise transversa, bacia, sacro e as articulações sa-
croilíacas.
• Perfil: avaliar lordose, corpo, espaço discal, arti-
culação interapofisária, apófise espinhosa, sacro e
cóccix.
• Oblíqua: serve para avaliar o istmo à procura de
espondilólise.
Principais sinais radiológicos das doenças
comuns da coluna vertebral
Doença degenerativa
• Redução do espaço discal.
• Esclerose das superfícies dos corpos vertebrais.
• Formação de osteófitos marginais.
• Presença de gás no disco.
• Esclerose das articulações interapofisárias.
• Diminuição dos forames de conjugação.
• Estenose do canal vertebral.
Hérnia de disco
A mais importante hérnia discal ocorre quando
existe rotura do anel fibroso e migração do núcleo pul-
poso em direção posterior, penetrando no canal verte-
bral e comprimindo o saco dural e/ou as raízes nervo-
sas. O exame radiológico convencional geralmente é
normal, sendo o diagnóstico feito por TC ou RM. Na
TC identificamos material com densidade discal (pro-
trusão focal) em contato com a face anterior do saco
dural e freqüentemente levando ao apagamento da
gordura da raiz nervosa. Na RM a detecção do mate-
rial discal herniado é feita com maior precisão.

COLUNA VERTEBRAL 191
Doença inflamatória
Os aspectos radiológicos da espondilite específica
ou não-específica já foram abordados anteriormente e
consistem em: destruição em maior ou menor grau dos
corpos vertebrais, diminuição ou destruição dos dis-
cos intervertebrais com formação de massas (fusos)
paravertebrais. Cifose angular é comum.
Doença tumoral
Podem ser classificadas em benignas e malignas,
primárias e metastáticas. Os tumores ósseos mais
comuns da coluna são representados pelas metástases.
Um tumor maligno que freqüentemente envolve a
coluna vertebral é o mieloma múltiplo. As metástases
afetam qualquer parte da vértebra, sendo freqüente-
mente detectadas nos pedículos e são divididas em líti-
cas (hipertransparentes) ou blásticas (hipotransparente
te-densas). Os órgãos que mais freqüentemente origi-
nam tumores malignos que se disseminam para a colu-
na são: próstata, mama e pulmão.
Espondilólise e espondilolistese
A espondilólise é uma degeneração ou desen-
volvimento deficiente (fenda) no arco posterior da
vértebra, geralmente bilateral, próxima às articula-
ções facetárias.
A espondilolistese refere-se ao deslocamento para
frente, maior ou menor, de uma vértebra sobre a outra.
Mais freqüentemente é a quinta vértebra lombar que
desliza sobre o corpo do sacro. As espondilolisteses
podem ocorrer com ou sem espondilólise e são classi-
ficadas em 4 graus: grau 1 (deslizamento de no máxi-
mo 25% da vértebra superior sobre a inferior), grau 2
(25-50%), grau 3 (50-75%) e grau 4 (75-100%).
GRAUS DA ESPONDILOLISTESE
Escoliose, cifose e lordose
Escoliose é a curvatura lateral (anormal) da coluna
vertebral que ocorre no plano coronal. Este fato a dife-
rencia da cifose, que é uma curvatura posterior da co-
luna no plano sagital; e da lordose, que é uma curvatura
anterior da coluna também no plano sagital. Se a curva
tura ocorre em ambos os planos coronal e sagital, a
deformidade é denominada cifoescoliose. Além da cur-
vatura lateral, a escoliose pode ter um componente rota-
cional (rotoescoliose). O exame radiológico da escoliose
incluem as incidências ântero-posterior e lateral ortostá-
ticas de toda a coluna. A escoliose pode ser mais comu-
mente idiopática ou devida a anomalias congênitas,
como no caso da presença de uma hemivértebra.

A
Fig. 13-1.
Radiografia simples da coluna cervical. Normal. (A) AP. (B) Perfil. (C) Oblíquas. Estudar a anatomia: corpo (a),
espaço interarticular (b), articulação interapofisária (c), arco posterior (d), apófise espinhosa (e) e articulação
uncoapofisária de Lushka (círculo).
Fig. 13-2.
Coluna cervical. AP e transoral.

Fig. 13-3.
Radiografia simples da coluna torácica e lombar. (A) AP. (B) Perfil da coluna torácica, (C) AP e (D) perfil da
coluna lombar. Arcos costais (*) em (A e B). Observar a discreta escoliose toracolombar sinistro-convexa. Notar
em (C) corpo (1), espaço discai (2), pedículo (3), articulação facetaria (4) e processo espinhoso (5). Em (D)
pedículo (1), processo espinhoso (2), articulação facetária (3) e processo transverso (4).
Fig. 13-4.
Coluna lombar em AP e perfil. Normal.

Fig. 13-5.
Coluna lombar. (A) AP e perfil. (B) Oblíquas. Observar os osteófitos ântero-marginais em L2, L3 e L4.
(C) Incidência de Fergusson — articulações sacroilíacas (setas).

Fig. 13-6.
Coluna lombar em AP. Observar a megapófise
transversa à esquerda de L5 com neo-articulação ao
sacro.
Tomografia computadorizada da coluna cervical. (A) Corte axial através do corpo: corpo (1), forame transverso
(2), apófise transversa (3), canal vertebral (4), lâminas (5) e apófise espinhosa (6). (B) Corte axial através do
disco: disco intervertebral (1), forame neural (2), articulação facetária (3), lâminas (4) e apófise espinhosa (5).

Tomografia computadorizada da coluna lombar. (A) Corte axial através do corpo: corpo (1), pedículos (2),
apófise transversa (3), canal vertebral com o saco dural (4), lâminas (5) e apófise espinhosa (6). (B) Corte axial
através do disco: disco (1), forame neural (2), canal vertebral com o saco dural (3), articulações facetárias (4),
lâminas (5), ligamento amarelo (6) e apófise espinhosa (7).
A
Fig. 13-9.
(A) Mielografia da coluna cervical em perfil. Observar a coluna de contraste no espaço subaracnóideo
envolvendo a medula. (B) Mielografia da coluna lombar em AP e perfil. Observar a coluna de contraste no
espaço subaracnóideo envolvendo as raízes nervosas.
B

Fig. 13-10.
Tomografia computadorizada da coluna lombar. (A) Janela para parênquima. (B) Janela para osso.
(C) Reconstrução em 3D. Observar fratura com destruição parcial do corpo vertebral e fragmentos ósseos,
inclusive no interior do canal medular.

Fig. 13-11.
Coluna cervical. (A) AP. (B) Perfil. Observar no perfil os osteófitos marginais, redução do espaço discal (setas) e
discreta esclerose do osso subcondral em C3-C4, C4-05 e C6-C7, comparar com C2-C3 normal. No AP,
uncoartrose (articulações uncovertebrais ou de Lushka – círculos) generalizada.
Fig. 13-12. Fig. 13-13.
Coluna cervical AP e perfil. Observar discreta
osteofitose e redução do espaço discal (setas) em
C5-C6 e C6-C7, no perfil. No AP notamos
uncoartrose em C5-C6 e C6-C7 (círculo).
Coluna lombar em AP e perfil. Doença degenerativa.
Observar os osteófitos (setas) de L2 a L5 e a
diminuição dos espaços discais entre L4-L5 e L5-S1.

Fig. 13-14. Fig. 13-16.
Coluna lombar em AP e perfil. Doença degenerativa. Coluna toracolombar em perfil. Observar a fratura do
Observar os incipientes osteófitos (setas) em L2, L3 e esterno (seta). Calcificação do núcleo pulposo (ponta
L4. Espaços discais preservados. de seta).
Fig. 13-15.
Coluna lombar. (A) AP.
(B) Perfil. Doença
degenerativa. Observar a
escoliose toracolombar
sinistro-convexa, osteófitos
marginais (setas) de L2 a L5,
redução da espessura do
disco e artrose facetária entre
L1-L2, L2-L3 e L3-L4.
A

Fig. 13-17. Fig. 13-19.
Radiografia da coluna lombar em perfil. Tuberculose Coluna lombar em AP e perfil. Observar seis
vertebral. Areas líticas no corpo de L3 (pontas de vértebras com características de lombares.
setas). Destruição dos corpos de L3 e L4 (setas) e do
respectivo disco intervertebral. Calcificações de
abscesso tuberculoso anterior à coluna lombar (*).
Fig. 13-18. Fig. 13-20.
Coluna torácica e lombar em AP. Observar seis Coluna toracolombar em AP. Observar a escoliose
vértebras com características de vértebras lombares. torácica dextroconvexa, devido a uma hemivértebra
Agenesia do 12
2
arco costal, bilateralmente. (seta) em T4.

Fig. 13-21.
Coluna toracolombar em AP. Observar a escoliose
lombar dextroconvexa.
Coluna toracolombar. (A e B) AP. (C) Perfil. Presença de hemivértebra (setas) na região
toracolombar (T12 — L1) determinando acentuada escoliose sinistroconvexa na transição
toracolombar com protrusão toracolombar posterior (cifose angular).

Radiografia simples da coluna lombar. Espondilolistese grau I. (A) Oblíqua normal. Observar o "cão escocês
"
.
(B) Oblíqua com espondilolistese verdadeira, fratura (seta). (C) Perfil com espondilolistese verdadeira (fratura).
(D) Perfil com espondilolistese degenerativa (sem fratura).

Coluna lombar. Tumor benigno. (A) AP. (B) Perfil. Escoliose lombar sinistroconvexa devida a uma lesão lítica
insuflante (setas) na apófise transversa de L4 à direita. Cisto ósseo aneurismático. Observar, também, uma
hipoplasia do 12o arco costal direito.
Fig. 13-25.
Coluna lombar em perfil. Tumor maligno metastático.
Lesão lítica em L1 com fratura patológica por
compressão do corpo vertebral. Notar o
desaparecimento da superfície vertebral.

Fig. 13-26.
Tomografia da coluna lombar. Mieloma múltiplo. Observar lesões líticas com destruição
dos corpos vertebrais e invasão do canal vertebral (*).
Fig. 13-27. Fig. 13-28.
Radiografia simples da coluna lombar. Metástase. Radiografia simples da coluna lombar. Metástase
Observar múltiplas lesões líticas e blásticas difusas difusa. As metástases densas difusas quando
pelo esqueleto axial. Notar lesão insuflante da apófise estudadas por não radiologistas podem passar
transversa de L2 (seta). despercebidas.

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