Semiologia da dor 2017
- 2. Segundo a Sociedade Internacional para o Estudo da Dor (IASP) “Dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal”. “Experiência subjetiva, aversiva a um estímulo nocivo, externo ou interno, relacionada a uma lesão tecidual real ou potencial, e caracterizada por respostas voluntárias, reflexas e psicológicas” Brena e Merskey
- 3. Importante componente de defesa corporal diante de um ambiente hostil; Constitui um sinal de alarme que visa proteger o organismo de possíveis danos.
- 4. De acordo com sua distribuição temporal pode ser: Aguda: papel de alerta, acompanha manifestações neurovegetativas, desaparece com remoção do fator causal Crônica: persiste por período maior que o necessário para cura do processo mórbido ou associada a afecções crônicas, ou decorrente de lesões do sistema nervoso. Não tem função de alerta, determinando stress e perda de qualidade de vida
- 5. A sensação de dor nociceptiva compreende 3 mecanismos básicos. Transdução: ativação de nociceptores por estímulo mecânico, térmico ou químico e transformação em potencial de ação Transmissão: conjunto de vias e mecanismos que permite a condução do impulso nervoso, causado pelo estímulo doloroso, até o SNC e seu reconhecimento Modulação: vias responsáveis pela supressão da dor
- 6. Nociceptores são terminações nervosas livres de neurônios aferentes primários capazes de serem ativados por estímulos intensos que causam lesão tecidual e, em consequência dor.
- 7. Gânglio da Raiz Dorsal
- 8. Neurônio pseudounipolar longo seu prolongamento central ganha o corno posterior da medula No funículo lateral oposto ascende No VPL (ventrículo póstero-lateral) do tálamo a dor se torna consciente NN 1 NN 2 NN 3
- 9. -Fibras C -Via medial (Trato paleoespinotalâmico) -Multissináptica (mais que 3 neurônios...) -Projeções no sistema límbico - Várias projeções no córtex, dificultando a localização precisa da dor crônica – característica mais difusa
- 10. Inclui projeções no sistema límbico, contribuindo para o aspecto afetivo-emocional da dor crônica
- 11. Após o encéfalo ter reconhecido a dor, as próprias vias nociceptivas ativam a via de modulação com o intuito de tentar SUPRIMIR a via da dor. 2 propostas de vias de modulação: A SUPRA-SEGMENTAR ( a partir do encéfalo) A SEGMENTAR ( a nível medular)
- 12. Modulação supra-segmentar Estas estruturas enviam impulsos descendentes que inibem a transmissão dos sinais de dor nos neurônios do corno dorsal da medula espinhal; As principais estruturas envolvidas nesse sistema descendente inibitório são: Substância cinzenta periaquedutal (SCP); Bulbo rostroventromedial (RVM) que inclui o núcleo magno da rafe (NMR) e o locus coeruleus (LC).
- 14. A dor então poderia ser causada tanto por ativação de vias ascendentes como por lesão das vias modulatórias...
- 15. Modulação Segmentar inibitória Teoria das comportas de Melzack e Wall (1965) Fibras mielínicas grossas (A-alfa e A-beta) Excitação de interneurônios inibitórios Impedindo a passagem do impulso doloroso
- 16. Estímulo doloroso ativando fibras A delta/δ de via aguda por exemplo Estímulo tátil ativando fibras grossas A α e β Ativam interneurônios inibitórios situados no corno posterior da medula Ocorre sinapse com 2º nn da via ascendente no corno posterior da medula Interneurônios também fazem sinapse com este mesmo 2º NN, impedindo com que o impulso da dor continue se propagando pela via ascendente Fechamento da “COMPORTA” do sinal doloroso...
- 19. Noradrenalina, serotonina , dopamina, encefalinas: mais importantes. Se depletadas, ocorre inibição do efeito analgésico da morfina, hiperalgesia e dor espontânea Encefalinas: analgesia No SNP: substancia P (maior NT de dor/ excitação lenta) Aspartato e glutamato (NT de excitação rápida): excitatórios Somatostatina, neurotensina e GABA: inibitórios Prostaglandinas e Leucotrienos: sensibilizam nociceptores Bradicinina: potente algógeno. Aumenta permeabilidade capilar Ìons K e H: promovem dor Histamina: prurido e dor por ativação direta
- 20. SENSITIVO-DISCRIMINATIVO AFETIVO-EMOCIONAL COGNITIVO-AVALIATIVO
- 21. Dor como sensação Identifica características da dor (sua localização, duração, intensidade e qualidade) Devido vias do sistema lateral e as projeções dos núcleos VPM e VPL que ocorrem predominantemente para o córtex somatossensorial primário.
- 22. Dor não é só sensação, compreendendo uma série de respostas reflexas, emocionais e comportamentais, dependendo do aprendizado e memorização de experiências prévias, do grau de atenção e do estado emocional Os núcleos mediais do tálamo se projetam para o córtex insular e para o córtex do cíngulo anterior, mais envolvidos nas funções afetivo-motivacionais. Sistema límbico (mais associado com dor crônica...) Angústia, depressão, medo, ansiedade
- 23. Todas as experiências dolorosas da vida são armazenadas na memória... Centro do controle do processamento doloroso Avaliação e julgamento Papel de Modulação- contribuindo, modificando e/ou influenciando o sistema sensitivo-discriminativo e afetivo-emocional.
- 24. Nociceptiva Neuropática Mista Psicogênica
- 25. Nociceptiva - Causada por ativação dos receptores da dor (nociceptores) - Inicio simultâneo ao estímulo doloroso Requer estimulação intensa, e geralmente transitória; Tende a desaparecer quando cessado o estímulo nociceptivo; Propicia alerta ao organismo e ocasiona respostas comportamentais; Relacionada a dor aguda. Um exemplo para este tipo de dor é aquela desencadeada por uma espetada ou agulhada na ponta do dedo. Reflexo de Retirada
- 26. Somática superficial: nociceptores do tegumento, bem localizada, qualidade distinta, intensidade proporcional ao estímulo Somática profunda: nociceptores dos músculos, fáscias, tendões, ligamentos e articulações, mais difusa e de localização imprecisa Visceral:nociceptores viscerais, dor profunda, difusa e de localização imprecisa
- 27. Referida: sensação dolorosa superficial localizada a distância da estrutura profunda responsável pela dor Distribuição metamérica Ex.: dor em face medial do braço (dermátomo de T1) no IAM Dor epigástrica ou periumbilical (dermátomo de T6 a T10) na apendicite
- 29. Via cutânea tem representação cortical mais exuberante, recebendo mais importância na sua caracterização e localização da dor... Convergência de impulsos dolorosos das 2 vias para nn nociceptivos comuns no CPM
- 31. Vias fazendo sinapses com NN em comum no corno dorsal...
- 33. Irradiada: sentida a distância da sua origem, porém em estruturas inervadas pela raiz nervosa ou nervo cuja estimulação causou a dor. Ex.: ciatalgia por hérnia de disco lombar.
- 34. Neuropática Lesão do sistema nervoso periférico ou central, sem estimulação do receptor Etiologia variada: traumática, inflamatória, vascular, neoplásica, etc.... Início pode coincidir com atuação causal, mas mais comumente ocorre após dias, semanas, meses e até anos Remoção do fator causal pode não ser possível
- 35. Mecanismo fisiopatológico não totalmente esclarecido – provavelmente desaferentação Geralmente percebida com qualidade elétrica (queimação, lancinante, vibrátil, formigamento...) Sensibilidade na área geralmente anormal Geralmente constante e evocada Ex.:neuralgia pós-herpética, neuropatia diabética
- 36. Dor mista Dor psicogênica: não há substrato orgânico para dor;natureza puramente psíquica.
- 37. Sede Extensão Intensidade Duração (contínua, cíclica, intermitente/ Aguda/Crônica) Irradiação Fatores de melhora Fatores de piora Fatores que acompanham Relação com funções orgânicas Períodos de semelhança e dissemelhança/ Evolução Horário Qualidade
- 38. Dor evocada x espontânea Exemplos de Dor evocada: Alodínia: dor causada por estímulo que normalmente não é doloroso Hiperestesia: aumento da sensibilidade ao estímulo, mesmo não doloroso Hiperalgesia: aumento da resposta a um estímulo que é normalmente doloroso Dor espontânea: constante ou intermitente
- 41. Fale-me sobre a sua dor Onde você sente dor? A dor parece caminhar ou é penetrante? Que outras palavras poderiam descrever sua dor? O que a faz piorar?Que medicamentos a fazem melhorar? Você consegue provocar a dor? Você consegue reproduzir a dor?