SLIDE ENTREVISTA CLÍNICA E ANAMNESE.pdf

SLIDE ENTREVISTA CLÍNICA E ANAMNESE.pdf

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  BASES DA ENTREVISTA MÉDICA POR: MIGUELPERERIA FERREIRA
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  ENTREVISTA MÉDICA ■ OBJETIVO:obter a informação histórica e médica necessária sobre o paciente, para possibilitar-lhe o melhor cuidado possível. ■ ELEMENTOS ENVOLVIDOS: – Observação – Questionário – Escuta – Comunicação não verbal – Registro
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  OBSERVAÇÃO ■ Observação cuidadosa= grande quantidade de informação disponível – Ex.: Hábitos corporais, função motora, linguagem, orientação. ■ Comunicação não-verbal.
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  QUESTIONÁRIO ■ Perguntas Abertas –Ampla liberdade, comunica sem quaisquer influências. Ex.: “Como posso ajuda-lo?”, “Por que você procurou o atendimento?” ■ Focadas – Define o questionamento, mas ainda há liberdade. Ex.: “Descreva a sua dor de cabeça” ■ Fechadas – Perguntas diretas (sim ou não) ■ Dirigidas – Há indução da resposta na pergunta. Ex.: "Você está sentindo-se melhor, não está?" ■ Compostas – Duas ou mais perguntas sem tempo entre elas. Ex.: Qual a sua idade, onde você nasceu e com o que trabalha?”
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  ESCUTA ■ Permitirá queo paciente corrija ou complemente suas percepções; ■ Confirmação; ■ Silêncio; ■ Empatia; ■ Sumário; ■ Confrontação; ■ Parafraseando (redeclaração e interpretação).
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  CONHECIMENTO NÃO VERBAL ■Postura; ■ Aparência geral; ■ Expressão facial; ■ Mãos; ■ Ambiente
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  REGISTRO ■ A informaçãodeve ser organizada e anotada de maneira que seja inteligível no tanto no momento quanto no futuro. ■ Deverão ser ordenadas, claras, concisas, acuradas e compreensíveis.
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  PROCESSO DA ENTREVISTA ■Cumprimentar o paciente – ex.: “Bom dia!” ■ Identificação pessoal – ex.: “Eu sou o João...” ■ Propósito e estimativa do tempo ■ Permissão do paciente – ex.: “Tudo bem pelo sr?” ■ Ambiente – confortável ■ Ex.: "Bom dia, Sr. Ferreira (o paciente estende a sua mão e você o cumprimenta). Eu sou Roberto Linhares, estudante de Medicina da PUC, estou aprendendo a entrevistar pacientes. Eu gostaria de entrevistá-lo para o curso que estou fazendo. Essa entrevista será apresentada somente para um professor e alguns alunos e serve para minha avaliação. Isto levará cerca de 25 a 30 minutos. Está tudo bem para o Sr? ”
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  PROCESSO DA ENTREVISTA ■Ajuste sua postura a situação; ■ Perguntas breves e não complexas; ■ Esclarecer significados; ■ Progressão a perguntas diretas; ■ Seguir associações (cefaleia e náusea)
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  QUESTÃO 1 Ao avaliara condução de uma entrevista médica, um estudante frequentemente utiliza perguntas fechadas de forma predominante. Qual a principal limitação dessa escolha, segundo o texto? A) Dificulta o registro por parte da equipe multidisciplinar. B) Impede o levantamento de dados objetivos relevantes. C) Reduz a espontaneidade e profundidade das informações fornecidas. D) Compromete a avaliação da linguagem não verbal. E) Estimula o paciente a responder de forma prolixa.
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  QUESTÃO 2 A progressãológica das perguntas durante uma entrevista eficaz deve, idealmente, seguir qual das sequências a seguir? A) Dirigidas → Compostas → Fechadas → Abertas B) Abertas → Focadas → Fechadas C) Fechadas → Focadas → Dirigidas D) Focadas → Abertas → Compostas E) Abertas → Dirigidas → Compostas
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  QUESTÃO 3 No processode escuta empática, a principal diferença entre a técnica de parafraseado e a empatia está em: A) O foco na linguagem não verbal e emocional, respectivamente. B) A ausência de inferência pessoal em ambas as técnicas. C) A capacidade de reorganizar a fala do paciente em ambos os casos. D) A tentativa de captar sentimentos em uma e conteúdos factuais na outra. E) O uso exclusivo em entrevistas iniciais.
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  QUESTÃO 4 Sobre oimpacto da linguagem corporal na entrevista médica, assinale a afirmativa correta segundo o texto: A) Expressões faciais devem ser minimizadas para evitar distrações. B) A linguagem não verbal é menos relevante do que o conteúdo verbal. C) Sentar-se acima do nível do paciente garante controle da entrevista. D) A comunicação não verbal pode, inclusive, contradizer a mensagem verbal. E) Posturas simétricas dificultam a identificação de ansiedade ou tensão.
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  ANAMNESE POR: MIGUEL PERERIAFERREIRA
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  DEFINIÇÃO ■ Processo sistematizadode coleta de informações sobre o paciente, com o objetivo de orientar o diagnóstico e conduta médica. ■ Anamnese (aná = trazer de novo e mnesis = memória). ■ É a parte mais importante da medicina – preditora da conduta. ■ É mais que um simples registro de uma conversa.
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  ELEMENTOS
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  IDENTIFICAÇÃO ■ É operfil sociodemográfico do paciente que permite a interpretação de dados individuais e outros aspectos relacionados a ele. ■ Nome (completo); ■ Idade; ■ Sexo/gênero; ■ Cor/etnia (autodeclaráveis); ■ Estado civil (casado, solteiro, divorciado, separado, viúvo, união estável); ■ Ocupação/Profissão; ■ Escolaridade; ■ Religião; ■ Naturalidade/Procedência/Residência.
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  IDENTIFICAÇÃO ■ Mariana Figueireidodos Santos, 26 anos, sexo feminino (cisgênero), negra, solteira, estudante, ensino superior incompleto (cursando), católica, natural de São Paulo – SP e procedente de Salvador – BA. Grau de confiabilida- de: bom. Data e hora: 27/12/2019, às 11:15. ■ Daniel Soares da Silva, 22 anos (nascido em 21/02/2003), masculino, pardo, solteiro, natural e residente em Goiânia-GO, estudante de Ciências Sociais da UFG, ensino superior incompleto, ateu.
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  QUEIXA PRINCIPAL ■ Éo que levou o paciente a procurar atendimento; ■ Utilizar as expressões por ele utilizadas; ■ Dizer a duração da queixa; ■ É breve (um sintoma); ■ Anotado entre aspas; ■ O que o senhor está sentindo? ■ O que mais lhe incomoda no momento? ■ Caso usem termo médico = pedir para definir o que é ■ Ex.: “Paciente refere dor no peito há 3 dias”, “Vomitando demais há 12 horas”, “Muita tontura há 30 dias”.
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  HISTÓRIA DA DOENÇAATUAL (HDA) ■ Também denominada História da Moléstia Atual (HMA); ■ Trata-se do registro cronológico e detalhado do motivo da consulta – do início até o momento atual. ■ Sintoma-guia: sintoma ou sinal que permite recompor a história da doença atual com mais facilidade e precisão. ■ Cada sintoma principal deverá ser bem caracterizado: – Localização – Características – Quantidade ou intensidade – Cronologia (início, duração e frequência) – Situação em que ocorre – Fatores de melhora ou piora – Manifestações associadas
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  HISTÓRIA DA DOENÇAATUAL (HDA)
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  HISTÓRIA DA DOENÇAATUAL (HDA)
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  HISTÓRIA DA DOENÇAATUAL (HDA) ■ Paciente refere que há 3 dias iniciou quadro de dor forte (8/10), em pontada, no lado direito do peito, que se irradia para as costas. Refere que a dor é constante, porém, relata melhora ao deitar-se para o lado direito e após uso de analgésico (Dipirona) e piora durante atividade física. Nega tosse e refere dispneia ao moderados esforços, com início há 7 dias. Relata que a dor piorou no último dia, retornando em um período mais curto após uso de analgé- sico. No momento, afirma que a dor está muito forte e dificultando a respiração.
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  HISTÓRIA DA DOENÇAATUAL (HDA)
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  INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) ■Denominado também anamnese especial ou revisão dos sistemas, constitui, na verdade, um complemento da história da doença atual. ■ Documenta a presença ou ausência de sintomas comuns relacionados com cada um dos principais sistemas corporais. ■ Permite ao médico levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA. ■ Sistematização crâniocaudal
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  INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS)
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  INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) ■Sintomas gerais: – Febre – Astenia: Sensação de fraqueza. – Inapetência – Alterações do peso (perda ponderal) – Sudorese – Calafrios – Prurido – Adenomegalias – Hemorragias
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  INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) ■Pele e fâneros: – Alterações da pele: Cor, textura, umidade, temperatura, sensibilidade, prurido, lesões. – Alterações dos fâneros: Queda de cabelos, pelos faciais em mulheres, alterações nas unhas.
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  INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) ■Cabeça e pescoço (crânio, face e pescoço) – Dor: Localizar o mais corretamente possível a sensação dolorosa. A partir daí, indaga-se sobre as outras características semiológicas da dor. – Alterações do pescoço: Dor, tumorações, alterações dos movimentos, pulsações anormais.
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  INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) ■Cabeça e pescoço (olhos) – Diminuição ou perda da visão (amaurose): Uni ou bilateral, súbita ou gradual, relação com a intensidade da iluminação, visão noturna, correção (parcial ou total) com óculos ou lentes de contato. – Dor ocular e cefaleia. – Sensação de corpo estranho. – Queimação ou ardência. – Epífora - lacrimejamento – Xeroftalmia – Diplopia – Fotofobia – Escotomas – Secreção
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  INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) ■Cabeça e pescoço (olhos) – Xantopsia, iantopsia e cloropsia: visão amarelada, violeta e verde. – Diplopia – Fotofobia. – Nistagmo: Movimentos repetitivos rítmicos dos olhos. – Escotomas. Manchas ou pontos escuros no campo visual – Secreção – Vermelhidão – Alucinações visuais.
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  INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) ■Cabeça e pescoço (nariz) – Prurido – Rinodinia – Espirros – Rinorreia: aspecto do corrimento (aquoso, purulento, sanguinolento); cheiro. – Corrimento nasal. Aspecto do corrimento (aquoso, purulento, sanguinolento). – Epistaxe. – Dispneia. – Diminuição (hiposmia) ou abolição (anosmia). – Aumento do olfato – Alterações do olfato. – Cacosmia: Consiste em sentir mau cheiro, sem razão para tal. – Parosmia: Perversão do olfato. – Alterações da fonação. Voz anasalada (rinolalia).
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  INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) ■Cabeça e pescoço (Ouvidos) – Acuidade auditiva – Otalgia – Otorreia – Otorragia – Zumbidos – Vertigens
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  INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) ■Cabeça e pescoço (garganta) – Dor de garganta – Dispneia – Disfagia – Tosse – Halitose – Pigarro – Ronco – Glossodínea – Gengivorragias – Xerostose – Sialorréia
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  INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) ■Cabeça e pescoço (tireoide e paratireoides) – Dor – Nódulo – Bócio – Rouquidão – Dispneia – Disfagia.
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  INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) ■Tórax - Cardiorrespiratório – Precordialgia – Palpitações – Dispneia – Síncope – Cianose – Edema – Tosse – Expectoração – Dor torácica – Disfonia – Hemoptise – Chiado
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  INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) ■Tórax - mama – Mastalgia – Nódulos – Secreção mamilar
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  INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) ■Tórax – Sistema Gastrointestinal – Disfagia. – Epigastralgia – Pirose – Regurgitação – Eructação – Soluço ou singultos – Hematêmese – Náuseas e vômitos – Dispepsia – Polifagia – Polidipsia
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  INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) ■Tórax – Sistema Gastrointestinal – Hábito intestinal – nºevacuações, aspecto das fezes (cor/consistência) – Melena – Enterorragia – Hematoquezia – Muco – Pus
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  INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) ■Genitourinário (Rins e vias urinárias) – Dor – Incontinência; – Urgência miccional; – Modificações no jato urinário; – Retenção urinária; – Oligúria; – Anúria; – Poliúria; – Disúria; – Noctúria – Polaciúria; – Hematúria
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  INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) ■Genitourinário (Órgãos genitais masculinos) – Úlceras; – Vesículas; – Tumor; – Varicocele; – Dor; – Priapismo; – Hemospermia; – Corrimento uretral; – Disfunção erétil.
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  INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) ■Genitourinário (Órgãos genitais femininos) – Polimenorreia; – Oligomenorreia; – Amenorreia; – Hipermenorreia; – Hipomenorreia; – Menorragia; – Dismenorreia; – Metrorragia; – Corrimento; – Prurido; – Dispaurenia
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  INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) ■Sistema hemolinfopoético – Petéquias; – Equimoses; – Hematomas; – Gengivorragia; – Hematúria; – Adenomegalias; – Esplenomegalia; – Hepatomegalia; – Icterícia; – Palidez
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  INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) ■Sistema musculoesquelético – Artralgias; – Caroços; – Fraturas; – Luxações – Rigidez pós-repouso; – Edema; – Calor; – Rubor; – Crepitação articular.
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  INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) ■Sistema nervoso – Obnubilação; – Coma; – Cefaleia; – Vertigem; – Convulsão; – Amnésia; – Paresia; – Parestesia; – Insônia. – Anestesias
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  INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) ■Sistema nervoso – Distúrbio da marcha; – Distúrbios do sono; – Afasia; – Disartria; – Dislalia; – Disgrafia; – Dislexia – Dismetria – Apraxias – Lateropulsão – Fosfenas – Agnosias – Tremores – Disgeusia – Disfemia
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  INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) ■Sistema psiquiátrico – Humor; – Ansiedade; – Labilidade emocional; – Irritabilidade; – Melancolia; – Sentimento de culpa; – Anedonia; – Desânimo; – Perda de energia; – Ideações suicidas – Alucinações; – Delírios.
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  ANTECEDENTES ■ Avaliam acondição de saúde passada e presente do paciente, conhecendo fatores pessoais (fisiológicos), patológicos e familiares. ■ ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS – Como decorreu a gravidez, uso de medicamentos ou radiações sofridas pela genitora, viroses contraídas durante a gestação, condições de parto (normal, fórceps, cesariana), estado da criança ao nascer, ordem do nascimento (se é primogênito) e número de irmãos. – Desenvolvimento neuropsicomotor; – Puberdade, menarca (mulheres), sexarca, menopausa (mulheres) e orientação sexual (HSM; HSH; HSMH; MSH; MSM; MSHM).
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  ANTECEDENTES ■ ANTECEDENTES PESSOAISPATOLÓGICOS – Doenças sofridas pelo paciente; – Alergias; – Cirurgias prévias; – Traumatismo; – Transfusões sanguíneas – Mulher: número de gestações, partos, abortos e cesáresas (GPAC) – Imunizações – Medicamentos em uso
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  ANTECEDENTES ■ ANTECEDENTES FAMILIARES –Saúde dos pais, irmãos, cônjuge e filhos – Doença na família – Causa dos óbitos – Investigar enxaqueca, diabetes, tuberculose, HAS, câncer...
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  HÁBITOS DE VIDA ■Alimentação (tipo e quantidade dos alimentos ingeridos) ■ Ocupações anteriores; ■ Atividades físicas (qual, frequência, duração e tempo) ■ Tabagismo (carga tabágica)/Drogas ilícitas ■ Álcool (bebida e quantidade ingerida, frequência) – Você já sentiu a necessidade de diminuir a quantidade de bebida ou de parar de beber? – Você já se sentiu aborrecido ao ser criticado por beber? – Você já se sentiu culpado em relação a beber? – Alguma vez já bebeu logo ao acordar pela manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca?
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  CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS ECULTURAIS ■ Habitação – Casa, apartamento, zona rural, alvenaria, saneamento básico (água tratada e rede de esgoto), animais de estimação, coleta de lixo, poluição; ■ Condições econômicas – Rendimento mensal, dependência econômica. ■ Condições culturais – Religiosidade, tradições, crenças, mitos. ■ Vida conjugal e relacionamento familiar.
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  QUESTÃO 1 Sobre ahistória da doença atual (HDA), os “atributos de um sintoma” são fundamentais para sua caracterização. Qual das alternativas a seguir não corresponde a um desses atributos? A) Localização B) Cronologia C) Fatores agravantes D) Evolução familiar da doença E) Manifestações associadas
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  QUESTÃO 2 O interrogatóriosistemático tem como uma de suas principais funções: A) Confirmar apenas os sintomas previamente relatados na HDA. B) Servir exclusivamente para pacientes sem queixa principal definida. C) Explorar aspectos exclusivamente emocionais e comportamentais. D) Levantar dados relevantes de diferentes sistemas, inclusive não relacionados à queixa inicial. E) Registrar apenas sinais positivos detectados na anamnese.
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  QUESTÃO 3 Sobre osantecedentes pessoais e familiares, assinale a alternativa correta: A) A história obstétrica só deve ser investigada se a paciente estiver grávida. B) A orientação sexual é irrelevante para a construção da anamnese clínica. C) A história de transfusão sanguínea pode ser omitida se o paciente não for hemofílico. D) A menção ao estado de saúde dos irmãos e filhos está incluída nos antecedentes familiares. E) As doenças da infância, como varicela e caxumba, não são mais consideradas.
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  QUESTÃO 4 Analise asafirmações a seguir sobre os componentes da anamnese médica: I. A queixa principal deve ser registrada preferencialmente nas palavras do paciente, com indicação da duração do sintoma e sem necessidade de interpretação pelo entrevistador. II. O interrogatório sistemático limita-se à investigação dos sintomas relacionados ao sistema corporal em que se localiza a queixa principal. III. A história da doença atual (HDA) deve incluir os 7 atributos de um sintoma: localização, características, intensidade, cronologia, fatores de melhora/piora, manifestações associadas e situação atual. IV. O item "história psicossocial" visa compreender o contexto de vida do paciente, incluindo aspectos como moradia, renda, vínculos familiares e hábitos culturais. V. O uso do nome social de pessoas transgênero é opcional e deve ser utilizado apenas em contextos específicos, como internações prolongadas. É correto o que se afirma em:
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  QUESTÃO 5 Qual informaçãopertence aos antecedentes patológicos pessoais? A) Ocorrência de doenças crônicas prévias B) Histórico de doenças em parentes consanguíneos C) Número de filhos vivos e natimortos D) Profissão atual do paciente E) Presença de animais no domicílio
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  QUESTÃO 6 Como deveser registrada a queixa principal na anamnese? A) Em linguagem técnica e detalhada B) Com termos médicos padronizados C) Exatamente com as palavras do paciente D) Com base no diagnóstico presumido E) De forma resumida pelo profissional de saúde
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  REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS ■ Porto,Celmo Celeno. Porto, Arnaldo Lemos. Exame clínico. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. ■ LEW, Andrey E. et al. As bases da entrevista médica para estudantes de medicina. Adaptado de: GORDON, Richard M. D. et al. Habilidades da entrevista médica. 2. ed. Seattle: University of Washington School of Medicine, 1975. Tradução e adaptação. 2020. ■ PORTO, Celmo C. Semiologia Médica, 8ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.