TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DA DEPRESSÃO
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► O documento discute o tratamento cognitivo-comportamental da depressão. ► Aborda os critérios diagnósticos da depressão maior, sintomas, epidemiologia, fatores etiológicos, comorbidades, diagnóstico diferencial, curso e tratamentos. ► Foca-se especificamente na terapia cognitivo-comportamental, discutindo modelos comportamentais e cognitivos da depressão.
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DA DEPRESSÃO
- 1. Depressão tratamento cognitivo-comportamental
- 2. Sumário ► Episódio Depressivo Major (Critérios Diagnósticos (DSM-IV) ► Síndromes Depressivas ► Aspectos Clínicos ► Epidemiologia ► Factores Etiológicos ► Co-morbilidade ► Diagnóstico Diferencial ► Curso ► Tratamentos ► Terapia Cognitivo-Comportamental
- 3. Critérios Episódio Depressivo Major A. Estão presentes cinco (ou mais) dos seguintes sintomas durante o mesmo período de duas semanas e representam uma alteração do funcionamento prévio; pelo menos um dos sintomas é (1) humor depressivo ou (2) perda do prazer ou do interesse: (1) humor depressivo durante a maior parte do dia, quase todos os dias, indicados ou pelo relato subjectivo (por exemplo, sente-se triste ou vazio) ou pela observação de outros (e.g. parece choroso)
- 4. Critérios Episódio Depressivo Major (2) diminuição clara do interesse ou prazer em todas, ou quase todas, as actividades, durante a maior parte do dia, quase todos os dias (indicado pelo relato subjectivo ou pela descrição de outros); (3) perda de peso, quando não está fazer dieta, ou aumento de peso significativo (por exemplo, uma alteração de mais de 5% do peso corporal num mês) ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias
- 5. Critérios Episódio Depressivo Major (4) insónia ou hipersónia quase todos os dias; (5) agitação ou lentificação psicomotora quase todos os dias (observável por outros, e não meramente pelo relato subjectivo de se sentir agitado ou lento); (6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias; (7) sentimentos de desvalorização ou culpa excessiva ou inapropriada (que pode ser delirante) quase todos os dias (não meramente auto-crítica ou sentimentos de culpa por estar doente);
- 6. Critérios Episódio Depressivo Major (8) diminuição das capacidades cognitivas: de pensamento da concentração, memória ou indecisão, quase todos os dias (ou pelo relato, ou pela observação de outros); (9) pensamentos recorrentes acerca da morte (não somente acerca do medo de morrer), ideação suicida recorrente sem planos específicos ou uma tentativa de suicídio ou um plano específico para cometer suicídio. B. Os sintomas não preenchem os critérios para episódio misto.
- 7. Critérios Episódio Depressivo Major C. Os sintomas causam mal-estar clinicamente significativo ou deficiência no funcionamento social, ocupacional ou em qualquer outra área importante. D. Os sintomas não são devidos aos efeitos fisiológicos directos de uma substância (por exemplo, substância de abuso, medicação) ou de um estado físico (por exemplo, hipotiroidismo) E. Os sintomas não são melhor explicados por luto.
- 8. Mnemónica Humor Energia Suicídio Interesse Apetite H S I G E C A P S Culpa Psicomotricidade Sono Concentração
- 9. Classificação da Depressão Unipolar ► Episódio Depressivo Major (único?) Crónico Pós-Parto Catatónico Melancólico Atípico Psicótico ► Perturbação Depressiva Major (recorrência) Padrão Sazonal ► Distimia (persistência sintomática) ► Perturbações Depressivas Secundárias (causalidade) ► Perturbação da Adaptação com Humor Depressivo (motivo) ► Atenção à “Depressão Sub-sindromática” “Sub-limiar “ou “Minor”
- 10. Depressão e Cronicidade A depressão é uma doença recorrente, frequentemente crónica Estudo de seguimento de 10 anos: 78% dos doentes observados tiveram pelo menos um episódio depressivo (Angst, 1990) Estudo de seguimento de 20 anos: 95% dos doentes observados tiveram pelo menos um episódio depressivo (Lee e Murray, 1988)
- 11. Epidemiologia ► Prevalência da Depressão Major (Unipolar): 5% a 11% ► Prevalência da Depressão Bipolar: 1% ► Idade: pico no intervalo 20-40 anos ► Género: duas vezes mais frequente na mulher ► Estado civil: mais frequente em separados e divorciados Nota: O homem casado está muito mais protegido que a mulher casada
- 12. Epidemiologia ► Duração: Um episódio depressivo pode durar anos ► Recorrência: o risco é de cerca de 50% após o 1º episódio, 70% após o 2º e 90% após 3º. ► Morbilidade/Incapacidade: alta, igual à da doença coronária. ► Pós-parto: maior risco durante os primeiros 6 meses ► História familiar: risco 1,5 a 3 vezes maior
- 13. Morbilidade S/ Doença Crónica p<.0001 D. Reumáticas p<.05 Diabetes p<.005 HTA p<.0001 Depressão 70 75 80 85 90
- 15. Co-morbilidade Eixo I Perturbação de Pânico Agorafobia Fobia Social Perturbação de Ansiedade Generalizada Perturbação Obsessivo-compulsiva Perturbação do Comportamento Alimentar Perturbação Pós-Stress Traumático Eixo II Nota: O diagnóstico de perturbação da personalidade deve ser colocado apenas após tratamento do quadro depressivo (?) Perturbação da Personalidade tipo Dependente Perturbação da Personalidade tipo Evitante Perturbação da Personalidade tipo Borderline
- 16. Co-morbilidade Muitos doentes com perturbações de ansiedade têm depressão em algum período das suas vidas. 48% dos doentes com PTSD 65% dos doentes com perturbação de pânico PTSD Perturbação de pânico Depressão Fobia social POC 34%-70% dos doentes com fobia social 67% dos doentes com POC Kessler 1995; DSM-IV-TR 2000; Stein 2000; Van Ameringen 1991; Rasmussen 2000.
- 17. Co-morbilidade Eixo III Perturbações Endócrinas – Hipo e Hipertiroidismo, Diabetes, Doença de Cushing e Doença de Addison Perturbações Infecciosas – Vírus Influenza, Hepatite, HIV Perturbações Neurológicas – Esclerose Múltipla, Doença de Parkinson, Doença Cerebrovascular, TCE, Epilepsia Perturbações Oncológicas - CA do pâncreas e…. os seus tratamentos
- 18. Diagnóstico Diferencial ► Perturbação do Humor Devida a Um Estado Físico Geral ► Perturbação de Humor Induzida por Substâncias ► Demência ► Perturbação de Adaptação com Humor Depressivo ► Perturbação de Personalidade ► Distimia ► Depressão Dupla ► Perturbação Bipolar ► Perturbação Esquizoafectiva ► Depressão Atípica ► Perturbação da Ansiedade
- 19. Aspectos Etiológicos ► Factores Predisponentes Predisposição para… Genéticos Biológicos Filogenéticos Desenvolvimentais Ontogenéticos Psicológicos ► Factores Precipitantes Biológicos Psicossociais
- 20. Aspectos Etiológicos ► Factores de manutenção Biológicos Psicológicos Psicossociais
- 22. Aspectos Genéticos ► Na depressão unipolar: a concordância para gémeos monozigóticos é de 50% enquanto que para dizigóticos é de 35%. ► Em estudos de adopção de gémeos a hereditariedade da depressão unipolar é estimada em 30%, reflectindo alguma propensão, porém fica ressalvada, a maior importância de outros factores, tais como: acontecimentos e dificuldades de vida e aspectos do desenvolvimento (e. g., estilos de vinculação). ► Numa revisão de 2005, a componente genética da etiologia das perturbações do humor no seu conjunto podem explicar cerca de 50%.
- 23. Modelo Biológico da Depressão ► Desregulação heterogénea de neurotransmissores cerebrais, envolvendo sobretudo a serotonina, a noradrenalina e a dopamina. ► Outros mediadores neuroquímicos têm sido envolvidos: o ácido gama-amino-butírico (GABA) e neuropeptídeos (e.g., somatostatina, vasopressina, oxitocina) ► O papel das hormonas tem sido amplamente estudado: do eixo hipotálamo-hipófise-supra-renal (e.g., cortisol), hormonas tiroideias, hormona do crescimento, prolactina e melatonina.
- 24. Modelo Biológico da Depressão ► Alterações do funcionamento de certas estruturas cerebrais e alterações neuroanatómicas de certas áreas cerebrais são ainda inconclusivos: Subcortical encephalomalacia (sobretudo nos gânglios da base) Alterações do hipocampo: “…significantly smaller hippocampal total and gray matter volumes than healthy male comparison subjects. Both male and female patients showed significant alterations of left-right asymmetry and significant reductions of left and right hippocampal white matter fibers in relation to healthy comparison subjects...” ► Outros: alterações dos padrões do sono e dos ritmos circadianos, fenómenos de kindling ou sensibilização por estimulação subliminar repetida (LEDS) bem como fenómenos de auto-imunidade.
- 25. Kindling na Depressão Recorrente Primeiro Segundo episódio Terceiro ou + episódio episódio(s) Stress Stress Stress Cada novo episódio de perturbação do humor
- 26. Teorias Psicológicas da Depressão
- 27. Teorias Psicológicas da Depressão Modelos Comportamentais Aspectos Gerais: ► Os modelos comportamentais vêm a depressão como perda, diminuição ou ausência de reforços. ► A depressão seria o resultado da redução de emissão de comportamentos positivos, comportamentos que passaram a ser menos reforçados, reforços não contingentes, falta de auto-reforço, autopunição e.g., auto-criticismo, culpabilidade; deficit de aptidões sociais, baixa assertividade, dificuldades na resolução de problemas, privação do sono e conflitos conjugais.
- 29. Modelo de Lewinsohn ► A depressão é o resultado de comportamentos passivos, repetitivos e não reforçantes Ex.: Ficar em casa a ver televisão retira a possibilidade de obter outros reforços. ► O objectivo da terapia comportamental é aumentar gradualmente a frequência e a intensidade dos comportamentos reforçantes, através do uso de técnicas como a “Lista de Actividades” e a “Tabela de Reforços” (reforços anteriormente utilizados ou que poderão vir a ser utilizados no futuro) Regra: “Fazer melhor antes de se sentir melhor”
- 30. Modelo de Reforço Interpessoal de Coyne De acordo com o Modelo de Reforço Interpessoal de Coyne, o indivíduo deprimido ao queixar-se, frequentemente obtém segurança e atenção em consequência das queixas. ► Inicialmente o deprimido inicia o ciclo recebendo reforços positivos dos outros devido às queixas. ► Contudo a continuidade das queixas e do “egocentrismo” leva os outros a rejeitarem as pessoas deprimidas. ► Isto resulta numa diminuição dos reforços e do apoio social, que leva a uma confirmação do auto-conceito negativo por parte do doente.
- 31. Modelo de Reforço Interpessoal de Coyne ► O doente tende a aumentar as queixas e recusar a ajuda, os outros aumentam a rejeição e afastam-se ou punem o doente aumentando o auto-criticismo. ► Os modelos comportamentais que enfatizam a natureza interpessoal da depressão focam a atenção do paciente na diminuição das queixas e no aumento de comportamentos interpessoais positivos. ► Regra: “em vez de se queixar reforce” “tente por uma vez perguntar: como vai?”
- 32. Modelo de Reforço Interpessoal de Coyne Queix a s do doent e Reforços Positivos Aumento das queixas Confirmação do DEPRESSÃO Continuidade auto-conceito das queixas negativo Rejeição por parte dos outros e diminuição dos reforços
- 33. Modelo de Solução de Problemas (D ´Zurilla) ► Para D’ Zurilla a depressão pode resultar da falta de técnicas de resolução de problemas e consequentemente na persistência dos problemas e dos sentimentos de rejeição associados. ► O terapeuta pode ajudar o doente a desenvolver técnicas de resolução de problemas através da identificação das “frustrações depressivas “ que são encaradas como “problemas a resolver”. Treino de aptidões sociais, assertividade, administração do tempo, são frequentemente objectivos da terapia comportamental
- 34. Modelo de Solução de Problemas (D ´Zurilla) 1. Identificar o problema resolver 2. Avaliar os custos e os benefícios da resolução do problema 3. Listar todos os recursos e informação disponível ing storm 4. Colocar o maior número possível de soluções, sem as avaliar brain 5. Distribuir as soluções da mais desejável para a menos desejável 6. Desenvolver um plano de acção baseado na melhor solução a. identificar cada passo e a sua sucessão b. identificar os recursos disponíveis para cada passo 7. Calendarizar o primeiro passo 8. Avaliar os resultados 9. Se necessário rever o plano 10. Auto-reforçar-se por ter posto em prática o plano de resolução do problema
- 35. Modelo do Auto-controlo de Rehm ► A depressão é consequência de deficits nos mecanismos de auto-controlo (ex.: objectivos pessoais, objectivos a longo prazo, emissão de respostas de controlo, auto- reforço…) ► O terapeuta deve ajudar o doente a identificar o auto-reforço como um objectivo da terapia. ► Deve sensibilizar o doente para o facto de que os comportamentos positivos rapidamente se extinguem se não forem mantidos por auto-reforço.
- 36. Depressão: variáveis comportamentais Défice Excesso Relação Aptidões Sociais Queixas Conflitos conjugais e relações conflituosas Assertividade Comportamentos hostis ou Discussão, hostilidade punitivos para com os outros Auto-reforço Auto-criticismo/culpabilidade Evitamento das relações sociais Reforço do meio Punição do meio Irritabilidade, raiva, derrota, entrapment, humilhação Privação do sono Acontecimentos de vida negativos (ex.: perda de emprego, divórcio, morte de pessoa próxima) Técnicas de resolução de Perda precoce dos pais problemas Reforços e experiências Pais com estilo atribucional agradáveis negativo Auto-controlo Pais pouco carinhosos Capacidade para Reforço não contingente recompensar os outros
- 37. Teorias Psicológicas da Depressão Modelos Cognitivos ► Estímulos ► Factos cognitivos (Pensamentos automáticos negativos-PANs) ► Crenças ou auto-verbalizações condicionais ► Auto-esquemas ► Processamento da informação e distorções ► Resposta cognitiva, emocional, vegetativa e motivacional
- 38. Teoria Cognitiva A teoria cognitiva fundamenta-se nos seguintes aspectos: existem estruturas cognitivas ou esquemas (dimensão neurológica + processos de aprendizagem) aprendidos desde a infância e de carácter adaptativo; o indivíduo posto perante um evento ou estímulo interno ou externo, vai por meio do processo cognitivo tratar a informação, dando-lhe um sentido pessoal, privado e produzir factos cognitivos ou pensamentos automáticos e um diálogo interno. Se são utilizadas certas formas enviesadas de tratamento da informação (viés informativo): com selecção e armazenamento apenas de informação consistente com as crenças e expectativas próprias, vão produzir-se distorções cognitivas que estão na base das respostas patológicas: vegetativas, cognitivo-emocionais e motoras.
- 39. Teoria Cognitiva A B C Estímulo Crenças Consequências Antecedentes ("beliefs") E C P F C Estímulo Crenças Processamento Factos Consequências Factos Estímulo Cognitivos (PANs) Resposta: Motora/comportamental Somática Cognitivo/Emocional Estruturas Cognitivas Processo Cognitivo (auto-esquemas) (crenças e distorções)
- 41. “Ele só queria um "Agora beijo e ela perdeu-a humilhou-o" “Mulher e nunca mais a forte. Quem “Sempre vai ver”. dera que humilhada em outras casa e agora tímidas que não aguentou conheço mais” tivessem visto isto"
- 42. Pensamentos Automáticos – PA/PANs Pensamentos Automáticos: “descrevem a forma como se experienciam os pensamentos, ou seja, como se estes fossem um reflexo, sem ponderação ou raciocínio prévio. São plausíveis e válidos.” Beck (1976)
- 43. PANs - Características 1. Mensagens específicas, discretas - jovem temendo ser rejeitado: "ela não te quer. pensa que és um fraco”. 2. Parecem telegramas - palavras curtas e essenciais - imagem visual breve 3. Não importa que sejam irracionais, quase sempre são credíveis - mesma credibilidade, como se fossem impressões directas dos sentidos - mesmo valor de verdade que as percepções do mundo externo
- 44. PANs - Características 4. Vivem-se como espontâneos - entram de rompante na mente - enganosos - determinam protótipos ou juízos que parecem verdadeiros 5. Expressam-se em termos de: "havia, deveria..." - cada "deveria" precipita um sentimento de culpabilidade ou perda de auto-estima
- 45. PANs - Características 6. Tendem a dramatizar - predizem catástrofes - vêem perigos em toda a parte - supõem sempre o pior 7. São relativamente idiossincráticos cada resposta baseia-se numa única forma de ver a situação estímulo e causa uma emoção diferente e intensa em cada um.
- 46. PANs - Características 8. São difíceis de afastar - intrometem-se inadvertidamente no diálogo interno - parecem ir e vir com vontade própria - também actuam como sinais de outro pensamento 9. São aprendidos - desde a infância expressamos aquilo que pensamos - somos condicionados pelo meio para interpretar os acontecimentos de dada maneira
- 47. Resumindo ► OS PA são etiquetas dramáticas ► Os PA criam e mantém as emoções. ► Os PA são responsáveis pelos sentimentos. Para reduzir a frequência das emoções dolorosas, é necessário escutar os pensamentos e perguntar-se, posteriormente, se são certos.
- 48. Depressão-Disfunção Cognitiva A. PANs/Distorções cognitivas B. Crenças, esquemas ou proposições condicionais C. Esquemas, proposições incondicionais ou auto-esquemas negativos
- 49. Perturbação do Funcionamento Cognitivo A) PANs/Distorções cognitivas ► “Sou um falhado” (Rotulação) ► “Nada do que eu faço resulta” (Pensamento Dicotómico) ► “ A minha vida nunca vai melhorar” (Antecipação do Futuro) ► “A depressão é culpa minha” (Personalização)
- 50. Distorções Cognitivas (ou estilos) (Beck) Inferência Arbitrária: Formulação de conclusões sem provas ou evidências... (“não vou…tudo vai correr mal”) Abstracção Selectiva (conjunto de estímulos): Focalização do detalhe em detrimento do todo e do contexto (“se me disseram…não vão gostar mais de mim") Sobregeneralização ou Hipergeneralização (conjunto de respostas): Generalizar a partir de um acontecimento isolado (“depois do que fiz nunca mais vão confiar...gostar...aceitar...acreditar em mim") Magnificação/minimização: Tratar alguns aspectos da situação, características pessoais ou experiências como triviais e outros como muito importantes, independentemente do seu significado real. “Claro, sou bom no meu trabalho …e depois? Os meus pais não me ligam nenhuma!” Desqualificar experiências positivas: “Só estão a dizer isso para serem agradáveis” em vez de verificar a validade do feedback. Leitura da mente: Assumir como verdade a presunção do que os outros pensam sem provas. “Eu bem sei que ele pensou que eu sou um inapto”
- 51. Distorções Cognitivas (ou estilos) (Beck) Personalização: Propensão do paciente a relacionar ocorrências externas a si, mesmo quando não existe base para esse relacionamento, auto- responsabilização: “aí está, se não fosse eu...!” ou “…é o que me vai acontecer a mim...”) Pensamento Absolutista ou Dicotómico: os acontecimentos as acções tem sempre somente duas hipóteses antitéticas, sem tons…(imaculado/imundo, bom/mau, amigo/inimigo, perfeito/defeituoso, espectacular/horroroso....) Bola de cristal: Reagir como se as expectativas fossem dado adquiridos. “Ele vai deixar-me tenho a certeza!” E actuar como se isso fosse verdade. Catastrofização: Encarar acontecimentos desagradáveis como catastróficos. “Meu Deus e se ele diz que não, eu não suportarei!”. É embaraçoso mas não um drama. Raciocínio emocional: Assumir que por se encontrar desesperado a situação é desesperante. Rotulagem: Atribuir um rótulo global a si próprio em vez de se referir à situação. “Sou um falhado” em vez de “falhei!” “Deverias”: São os “deveria” os “tenho de”. “Eu não me deveria sentir ofendido, ela é minha mãe”. Envolve o tema da culpa!
- 52. Perturbação do Funcionamento Cognitivo B) Crenças, esquemas ou proposições condicionais (if…so…) “Se eu não passar no exame, é porque sou um falhado” “Sou um fraco porque tenho problemas” “Se eu agora estou deprimido, então vou ser sempre deprimido” “As pessoas vão pensar mal de mim se eu estiver deprimido” “O meu valor depende daquilo que as pessoas pensam de mim”
- 53. Crenças irracionais (base dos esquemas condicionais) 1. A crença de que é absolutamente necessário para um adulto ser amado por todos e em relação a tudo o que faz 2. A crença de que certos actos são terríveis e cruéis e que as pessoas que os cometem deverão ser severamente punidas 3. A crença de que é horrível quando as coisas não acontecem tal e qual como desejaríamos 4. A crença de que a miséria humana é imposta ao próprio por pessoas, acontecimentos e factores externos 5. A crença de que se uma coisa é perigosa ou assustadora o indivíduo deverá preocupar-se terrivelmente com isso 6. A crença de que é mais fácil evitar do que enfrentar dificuldades de vida e responsabilidades pessoais
- 54. Crenças irracionais (A. Ellis) 1. A crença em que o indivíduo necessita de confiar nalguma coisa que seja forte e superior a si próprio 2. A crença de que o indivíduo deverá ser completamente competente, inteligente e bem sucedido em todos os aspectos possíveis 3. A crença de que se um acontecimento passado nos afectou profundamente ele deverá continuar a afectar-nos indefinidamente 4. A crença de que o indivíduo deverá ter um controlo certo e perfeito sobre as coisas e acontecimentos 5. A crença de que a felicidade humana pode ser conseguida através da inércia e da inacção 6. A ideia de que um indivíduo não possui controlo sobre as suas emoções e que não pode evitar sentir-se de determinado modo
- 55. Perturbação do Funcionamento Cognitivo C) Esquemas, proposições incondicionais ou auto-esquemas negativos (J. Young) (exigem activação) ► “As pessoas tratam-me mal porque eu não mereço melhor tratamento” (Subjugação) ► “Estou destinado a falhar” (Fracasso) ► “Só posso ter sucesso e aprovação se for perfeito” (Padrões Inflexíveis) ► “Se eu for imperfeito as pessoas vão-me rejeitar. Eu necessito da aprovação dos outros para as coisas valerem a pena” (Indesejabilidade Social) ► Não tenho valor 1 - nunca fui valorizada, sempre fui castigada ► Sou fraco 2 - sempre que calava era melhor ► 3 - não consigo dizer não Sou rejeitado 4 - dou tudo, sinto-me bem assim ► Sou frágil 5 - sempre me controlei com os homens e o sexo (?) ► Não sou amado 6 - com este…será que eu gosto dele, vou ver nas férias.
- 56. Relação entre os Níveis Cognitivos Acontecimento Pensamentos Esquemas ou Esquemas Automáticos proposições precoces mal- condicionais mal- adaptativos ou adaptativas auto-esquemas negativos Aproximação de um Ele vai-me rejeitar. Se não tiver a Eu sou indesejável. Os homem numa festa. aprovação/aceitação homens rejeitam-me. dos outros (dos Sou uma rejeitada homens) não posso Emoção gostar de mim própria. Regras compensatórias Imperativos Se eu for perfeita não serei Tenho que ser perfeita em tudo rejeitada para não ser rejeitada
- 57. Outros Modelos Cognitivos Modelo de Seligman ► Inicialmente: o padrão de reforço não contingente levaria à crença: “Não interessa o que eu faça, não vale a pena!” (Desespero Aprendido) – Idem, modelo animal! ► Introdução de variáveis cognitivas: tendência dos deprimidos a justificarem o seu desespero e vulnerabilidade devido a causas pessoais, internas e estáveis (ex.: falta de aptidões, falta de habilidade).
- 58. Desespero Aprendido Choques a intervalos Aprendizagem de incontroláveis, fuga impossível (c) Aprendizagem de escape ou fuga (a) evitamento (b) Desespero aprendido
- 59. Outros Modelos Cognitivos Modelo de Seligman ► A depressão resultaria da tendência para atribuir a falha a qualidades internas estáveis (ex.: falta de habilidade) em oposição a qualidades internas transitórias (ex.: falta de esforço), ou a dificuldades externas (ex.: prova difícil) ou ao azar. ► Os indivíduos que acreditam que se podem esforçar mais, têm menos tendência a sentir desespero, culpa e depressão. ► Atribuir o insucesso a causas externas, “Chumbaram todos a bioquímica” ou “o teste era difícil”, em oposição a deficits internos: “Eu não sou bom a bioquímica”, pode conduzir à desistência da tarefa, mas não à auto-critica e à depressão.
- 60. Depressão: Outros Aspectos ► Aspectos do funcionamento familiar Terapia familiar ► Aspectos do relacionamento conjugal Terapia de casal ► Desempenho e relacionamento sexual Terapia sexual
- 61. TCC da depressão - eficácia ► A terapia cognitivo-comportamental tem uma eficácia superior ou equivalente ao tratamento com antidepressivos. ► A taxa de sucesso é em média de 66%. ► A maioria dos doentes mantém as melhorias ao fim de 12 meses.
- 62. TCC da depressão – Guidelines APA “…a TCC pode ser considerada inicialmente na depressão leve a moderada: preferência do doente, stressor psicossocial, dificuldades interpessoais ou co-morbilidade com eixo II…. A terapêutica combinada (psicofármaco + TCC) está indicada na depressão moderada a grave nas situações anteriores e se existe história de remissão incompleta com uma só intervenção e/ou fraca adesão à modalidade única…”
- 63. Utilização de psicofármacos ► Vários medicamentos anti-depressivos são úteis: AD Tricíclicos AD de nova geração (ISRS, ISRSN…) Estabilizadores do humor (ex.: lítio, valproato, carbamazepina…) ► Para os doentes que não respondem favoravelmente à medicação e/ou à psicoterapia a electroconvulsivoterapia (ECT) deve ser colocada como hipótese terapêutica. Grande nº de pacientes vai fazer psicofármacos e psicoterapia!!!
- 65. Entrevista de Avaliação Comportamental e Cognitiva ► Iniciação (estabelecimento de uma relação terapêutica…) ► Avaliação do Funcionamento Global (anamnese…a história da vida nas diversas áreas!) ► Definição das áreas Problemáticas (a história dos problemas….definir, operacionalizar, medir!) ► Diagnóstico Psicopatológico (diagnóstico multiaxial DSM por entrevista + avaliação da gravidade por questionário) ► Conceptualização Cognitivo-comportamental (microanálises funcionais para cada área problemática: estímulos antecedentes, comportamento, cognições e consequências) ► Finalização (à frente)
- 66. Formulação da Intervenção e finalização 1. Apresentação de uma formulação do terapeuta e que o paciente deverá comentar a sua adequação. 2. Síntese dos principais problemas do paciente. 3. Esclarecimento acerca dos mecanismos gerais da disfunção. 4. Ilustrar como é que os mecanismos identificados estão a causar os problemas presentes. 5. Explicar a génese do problema, usando exemplos fornecidos pelo paciente. 6. Enfatizar a componente aprendizagem, na aquisição das respostas. 7. Descrever as modalidades terapêuticas possíveis.
- 67. Formulação da Intervenção e Conclusão 8. Discutir aspectos positivos e negativos para cada uma das opções de tratamento. 9. Predizer possíveis obstáculos a uma intervenção eficaz. 10. Explicar se o actual terapeuta pode tratar o paciente e, se tal não for possível, os motivos de tal impossibilidade. 11. Pedir ao paciente que comente aquilo que foi dito. 12. Perguntar ao paciente qual é, em sua opinião, a melhor opção. 13. Encorajar o paciente a analisar durante uma semana a formulação, as indicações e as opções de tratamento (lista de espera). 14. Responder a quaisquer dúvidas que foram levantadas. Turkat (1986)
- 68. (não)Indicações ou dificuldades ? ► Terapia analítica anterior? (longa duração) ► Idade? ► Insight? ► Adesão ao modelo? ► Abuso de substâncias? ► Co-morbilidade: Eixo I, Eixo II ► Suicidabilidade? ► Problema físico? ► Problemática psicossocial grave? (no início!) ► Lista de espera? ► Dependência do terapeuta? ► Resistência à automonitorização? ► Dificuldades económicas circunstanciais?
- 70. Racional do Tratamento ► A abordagem cognitivo-comportamental da depressão liga os sintomas a objectivos terapêuticos e a intervenções específicas. ► Os sintomas da depressão, e.g. inibição psicomotora, falta de prazer e de interesse, baixa tolerância à frustração, autocrítica e ausência de esperança... ► Então, os objectivos do tratamento são aumentar o nível de activação comportamental, aumentar comportamentos prazerosos e reforçantes, manter e/ou aumentar as relações sociais, fortalecer a auto-estima, reduzir a autocrítica, a culpabilidade e ajudar o paciente a desenvolver perspectivas positivas a curto e longo prazo.
- 71. Racional do Tratamento Várias intervenções comportamentais e cognitivas podem ser utilizadas para atingir tais objectivos: ► planificação de actividades, treino de aptidões sociais e de assertividade, auto-monitorização das queixas ► Identificação e modificação dos pensamentos automáticos negativos, das proposições condicionais e auto-esquemas; identificação de objectivos a curto e longo prazo, desenvolvimento de estratégias de resolução de problemas, identificação e modificação de pensamentos disfuncionais associados à tristeza e desespero.
- 72. Racional do Tratamento ► A abordagem comportamental permite ao clínico a avaliação de deficits e excessos comportamentais associados à depressão, e.g. baixo nível de activação, falta de auto-reforço “Não mereço nenhuma recompensa. Sou um inútil.”, queixas excessivas e ruminação. ► O clínico pode também avaliar os problemas interpessoais que possam contribuir para o quadro depressivo, e.g. discussões, perda de relacionamentos, falta de assertividade ou outros aspectos relacionais negativos.
- 73. Racional do Tratamento ► Finalmente, a abordagem cognitiva permite a avaliação de pensamentos automáticos tipicamente distorcidos, proposições mal-adaptativas e auto-esquemas negativos que podem ser definidos como alvos da confrontação cognitiva (Terapia Focada nos Esquemas). ► A terapia cognitiva não é definida pelas técnicas empregues, mas pela ênfase dada pelo terapeuta ao papel dos pensamentos no desenvolvimento e manutenção da perturbação (Beck,1996)
- 74. Racional do Tratamento ► As tarefas comportamentais, são excelentes veículos para examinar e testar as distorções cognitivas do paciente ► Outro componente importante das tarefas comportamentais na terapia cognitiva é auxiliar o paciente a aprender a escolher comportamentos adequados (ex.: um paciente depressivo que fica em casa a ruminar (agravando a depressão) pode ser ajudado a considerar alternativas à ruminação – por exemplo uma ida a um museu.
- 75. Racional do Tratamento ► Pode ser pedido ao paciente que calcule a razão entre os custos e os benefícios de ficar em casa com tal comportamento versus a ida ao museu ► Estes “custos de opção” podem ser úteis em pacientes motivados para avaliarem o grau em que as suas previsões negativas estão a ser determinantes nas suas escolhas. ► As tarefas comportamentais podem ser usadas também para recolher informação sobre os pensamentos e emoções relacionadas, demonstrando ao paciente a diferença entre as suas convicções distorcidas e a realidade.
- 76. Racional do Tratamento ► Ex.: na utilização do auto-reforço como intervenção pode apreciar-se distorções cognitivas, auto-esquemas negativos, evitamento de auto-reforço ou PANs: T: “O que pensa sobre reforçar-se?” (com a ida a um museu) P: “Não vejo que isso tenha grande importância para mim. Todos podem fazer isso, porque me havia de reforçar com isso?” (desqualificação do positivo) “Eu não mereço gratificar-me. Não valho nada” “Eu iria sentir-me arrogante se dissesse ou fizesse coisas boas a mim mesmo. As pessoas iriam rejeitar-me” “Eu não teria qualquer prazer” (antecipação do futuro)
- 78. Planificação Geral do Tratamento ► Avaliação Cognitiva, comportamental e interpessoal Testes específicos Suicidabilidade Indicação para psicofármacos ► Socialização com o tratamento ► Estabelecimento de objectivos ► Intervenções comportamentais ► Intervenções cognitivas ► Prevenção de problemas da relação terapêutica ► Prevenção da recaída ► Terminar o tratamento
- 79. Avaliação ► Eixo I (SCID-I, MINI…). ► Eixo II (SCID-II…). ► Sintomáticos (BDI, Hamilton-D, SCL-90-R)…, ► Avaliação de Mediadores/Vulnerabilidade (Questionário de Esquemas de Young, Auto-estima, EPI, Escala de Derrota, Escala de Entrapment ou Escape Adiado, Escala de Comportamentos de Subordinação……)
- 80. Avaliação
- 81. Suicidabilidade ► Frequente coexistência de pensamentos de morte, ideação suicida ou tentativas de suicídio; verificar intencionalidade e letalidade (intensidade do risco) ► Pensamentos variáveis desde a crença de que os outros estariam melhor se a pessoa estivesse morta, pensamentos transitórios mas recorrentes de tentativa de suicídio, até à elaboração detalhada de planos específicos para se suicidar ► As motivações para o suicídio podem incluir o desejo de desistir perante obstáculos considerados insuperáveis ou o desejo intenso de terminar com um estado emocional extremamente penoso que a pessoa considera não ter fim ► 15% dos pacientes deprimidos cometem suicídio
- 82. Suicidabilidade
- 83. Suicidabilidade
- 84. Socialização com o tratamento ► O diagnóstico deve ser comunicado ao doente assim que tenha sido terminada a avaliação inicial. ► A cada paciente deve ser fornecido um manual de informação sobre depressão contemplando os seguintes itens (que devem ser debatidos com o paciente): O que é a depressão? Quem fica deprimido? Quais são as causas da depressão? Como é que o comportamento afecta a depressão? Como é que o pensamento afecta a depressão? O que é o tratamento cognitivo-comportamental da depressão? Qual a eficácia da terapia cognitivo-comportamental na depressão? A medicação é útil? O que é esperado de si como doente? “A depressão é uma doença tratável”
- 85. Estabelecimento de objectivos ► Estabelecer objectivos é importante para todos os doentes, mas especialmente para os doentes deprimidos que se sentem desesperados ► O terapeuta deve ajudar o doente a identificar objectivos para o dia seguinte, para os dias seguintes, para uma semana, um mês ou um ano, estimulando o doente a ter uma atitude activa em relação ao futuro ► O terapeuta pede ao doente para definir que objectivos gostaria de ver atingidos com a terapia (ex. mudanças no humor depressivo e na tristeza, ansiedade, ruminação, auto-estima, assertividade, resolução de problemas, conflitos conjugais, etc.)
- 86. Estabelecimento de objectivos ► Os resultados das escalas de avaliação como por exemplo – o BDI, a HAM-D e a SCL-90-R – podem ser usados para determinar sintomas-alvo ou objectivos que o doente reavalia periodicamente como forma de testar a evolução. ► Os objectivos a curto prazo podem incluir o aumento da actividade comportamental, ver os amigos, aumento do exercício ou arranjar um emprego ► Os objectivos a longo prazo podem incluir tirar um curso, obter diplomas, perder peso ou mudar de emprego ► O terapeuta e o doente podem acordar em rever estes objectivos periodicamente
- 87. Intervenções comportamentais ► Aumentar os reforços e os comportamentos produtivos dos doentes deprimidos é um dos primeiros objectivos da terapia ► A activação comportamental, combina o plano de reforço com o plano de actividades ► Como primeiro passo, o terapeuta fornece ao doente o Plano de Actividades Semanais, como forma de monitorizar as actividades realizadas, bem como, os sentimentos experimentados durante a realização da actividade ► Isto ajuda o terapeuta e o doente a rever como o doente passa o tempo, como planeia as actividades, se a maioria das actividades são monótonas, ruminativas, associais, e/ou não são reforçantes
- 88. Intervenções comportamentais Resumo das Técnicas Comportamentais utilizadas na TCC da Depressão Técnica Exemplo Identificar Ajudar o doente a identificar os objectivos comportamentais a curto e a Objectivos longo prazo que deseja ver atingidos Tabela de Reforços O doente deve listar comportamentos reforçados do passado ou antecipá-los no futuro Plano de O doente deve planear actividades reforçantes, cotar cada actividade de Actividades acordo com o nível de prazer e domínio da actividade previstos, e depois auto-monitorizar as actividades actuais Classificação de Encorajar o doente a auto-atribuir-se tarefas de uma forma gradual e a Tarefas desafiar comportamentos positivos Auto-reforço Ajudar o doente a aumentar o uso de auto-verbalizações positivas e identificar reforços que possam estar associados com comportamentos positivos
- 89. Intervenções comportamentais Técnica Exemplo Diminuição da Encorajar o doente a desenvolver comportamentos activos e Ruminação e do distractivos para substituir a passividade e a ruminação Egocentrismo Treino de Aptidões Ajudar o doente a aumentar os comportamentos positivos e Sociais reforçantes, como elogiar e reforçar as outras pessoas; aumentar a auto-confiança; aumentar a higiene pessoal, a aparência, comportamentos de aproximação; diminuir as queixas e os comportamentos sociais negativos Treino de Ajudar o doente a aumentar interacções positivas e responsáveis– Assertividade reforçando os outros, dando elogios, fazendo pedidos, e sabendo quando escalar a afirmação. Treino de Resolução Treinar o doente no reconhecimento de problemas, na sua definição, de Problemas a identificar recursos, a gerar possíveis soluções, a desenvolver planos e por em prática as soluções.
- 91. Intervenções cognitivas ► A intervenção cognitiva focaliza-se na educação do doente acerca dos vários tipos de distorções cognitivas ► O doente é ensinado a identificar e a categorizar os pensamentos automáticos negativos, os esquemas ou proposições condicionais mal-adaptativas e os esquemas precoces mal-adaptativos ou auto-esquemas. ► Aprende a usar uma grande variedade de técnicas para modificar os pensamentos, as proposições condicionais e os auto-esquemas.
- 94. Intervenções cognitivas Técnicas: ► Ensinar como os pensamentos criam sentimentos: ex.: “Eu sinto-me ansioso (humor) porque penso que vou falhar (pensamento).” ► Distinguir pensamentos de factos: ex.: “Posso acreditar que está a chover na rua, mas isso não significa que seja um facto. Preciso de reunir evidências – ir à rua para ver se está a chover”
- 95. Intervenções cognitivas Técnicas: ► Identificar e categorizar pensamentos automáticos negativos Identificar pensamentos negativos ex.: “Acho que vou falhar; “Eu falho sempre”; “Falhar é terrível” Identificar as emoções criadas pelos pensamentos ex.: Tristeza, ansiedade, irritação, raiva... Categorizar os pensamentos Ex: “Eu penso que vou falhar” (antecipação do futuro), “Eu falho sempre” (pensamento dicotómico), “Falhar é terrível” (catastrofização)
- 96. Intervenções cognitivas Técnicas: ► Modificar pensamentos automáticos negativos Definição de termos - análise semântica ex.: “Como é que define falha e sucesso” Testar a veracidade dos pensamentos ex.: O doente pode observar alguma situação real que confirme ou refute os pensamentos
- 97. Intervenções cognitivas Técnicas: ► Modificar pensamentos automáticos negativos Examinar as lógica dos pensamentos ex.: O doente retira conclusões que não têm lógica (ex: “Eu sou um falhado porque chumbei neste exame”) Examinar os limites da informação do doente O doente retira conclusões devido a informação insuficiente? O doente está apenas a olhar para as evidências que apoiam os seus pensamentos e não para as evidências que os rejeitam? ex.: “Sou um falhado o negócio faliu por minha culpa”
- 98. Intervenções cognitivas Técnicas: ► Modificar pensamentos automáticos negativos Flecha descendente “O que significa se ele disser não? (….) o que pode acontecer? (…) porque é que isso é um problema? (…) O que acontecerá a seguir? (…) E o que significa? (…) se acontecer porque é que é um problema? (…) Duplo Registo “Aplicaria o mesmo pensamento (a mesma interpretação ou juízo) a outras pessoas da mesma forma que o faz a si?” (se não/sim porquê?)
- 99. Intervenções cognitivas Técnicas: ► Modificar pensamentos automáticos negativos Modificar o círculo vicioso da auto-crítica Se o doente estiver num ciclo de auto-crítica, ex.: “Eu penso que sou um falhado porque estou deprimido…estou deprimido porque penso que sou um falhado” Análise custo-beneficio Exemplo do pensamento: “Eu necessito sempre da aprovação das pessoas para me sentir bem” Custo: “Este pensamento torna-me tímido e ansioso perante pessoas, e baixa a minha auto-estima” Benefício: “Talvez me esforce mais para obter a aprovação das pessoas” Custo: 85%. Benefício: 15%
- 100. Intervenções cognitivas ► Identificação de esquemas ou proposições condicionais mal-adaptativas Identificar o “livro de regras”: os “devo”, os “tenho de” e os “se…então” ex.: “Eu devo ser bem sucedido em tudo o que faço” “Eu devo ser aceite por todos” “Eu tenho que fazer isso, ele é meu pai” “Se eles não gostam de mim, isso significa que alguma coisa não está bem comigo”
- 101. Intervenções cognitivas ► Modificação de esquemas ou proposições condicionais mal-adaptativas Uso de técnicas idênticas às utilizadas para modificar os pensamentos automáticos Avaliar os padrões do doente (“fasquia”) “Estará a colocar expectativas irrealistas para si próprio? Os seus padrões serão demasiado elevados? Demasiado baixos? Demasiado vagos? Examinar o sistema de valores do doente “Qual é a sua hierarquia de valores? Coloca o sucesso acima de tudo? Está a tentar atingir demasiadas coisas simultaneamente?”
- 102. Intervenções cognitivas ► Modificação de esquemas ou proposições condicionais mal-adaptativas Distinguir progresso de perfeição Ajudar a doente a perceber as vantagens de tentar evoluir, em vez de tentar ser perfeito Reexaminar os esquemas ou proposições condicionais mal-adaptativas e substitui-las por proposições alternativas mais adaptativas ex.: “Vou estar atento ao que as outras pessoas pensam de mim” em vez de “ Se a pessoas não gostam de mim é porque há algo de errado comigo”
- 103. Sessão
- 104. Intervenções cognitivas ► Identificar esquemas precoces mal-adaptativos ou auto- esquemas (subjacentes aos PANs e proposições condicionais) ex.: “Sou um incompetente”, “Não sou bom”, “Os outros rejeitam-me”, “Os outros são melhores do que eu”, Explicar o funcionamento dos esquemas Indicar como os esquemas mal-adaptativos se formam e como sistematicamente enviesam a forma como são vistos os acontecimentos Identificar estratégias de evitamento e de compensação dos esquemas ex.: “Se você acredita que as pessoas não gostam de si, evita envolver-se com pessoas”. “Se você acredita ser inferior aos demais, tenta ser perfeito para superar a inferioridade”
- 105. Intervenções cognitivas ► Modificar esquemas precoces mal-adaptativos ou auto-esquemas Activar memórias precoces para identificar as fontes dos esquemas (relações parentais, fratria, ambiente do lar) “Como aprendeu a pensar dessa forma? Foram os seus pais? Os professores? Pensa que aquilo que eles lhe ensinaram é válido? Foram bons exemplos?”
- 106. Intervenções cognitivas ► Modificar esquemas precoces mal-adaptativs ou auto- esquemas Modificação das fontes do esquema Através de role-play o doente procura a fonte do esquema e discute energicamente contra essa pessoa Reestruturação imagética O doente fecha os olhos e evoca um sentimento negativo (ex. solidão), e depois associa uma imagem visual a esse sentimento. Pedir ao doente para completar a seguinte frase: “ Esta imagem aborrece-me porque me faz pensar em ...”
- 107. Intervenções cognitivas ► Modificar esquemas precoces mal-adaptativos ou auto- esquemas Lista de Direitos (Bill of Rigths) Ajudar o doente a elaborar uma lista de direitos (ex.: o direito de errar, defender-se, dizer não, ser humano, etc.) Reavaliar os esquemas originais e desenvolver novos esquemas adaptativos ex.: “Eu sou competente” e “Os outros são só humanos” em vez de “Eu sou incompetente” e “Os outros são superiores”
- 108. Prevenção de problemas da relação terapêutica ► Desespero permanente (momentos em que não está…) ► Auto-critica por estar deprimido (ninguém escolhe estar deprimido… tem um componente biológico…a culpabilidade não resolve o problema) ► Falta de adesão aos trabalhos de casa (tratar os argumentos como PANs: custo-benefício, outras alternativas…) ► Deficit na resolução de problemas (resolução de problema específico…) ► Manutenção da saúde (higiene, sono, dieta, apoio médico etc.) ► Comunicação e competências sociais (ouvir, reforçar o outro, gestão da economia doméstica, controlo das queixas, controlo da agressividade, negociação) ► Problemas conjugais (50% dos doentes deprimidos tem problemas conjugais sérios. Comunicação, afectividade, reforço, atenção, “bola de cristal”, “paragem da discussão por stop”)
- 109. Prevenção de recaída ► Os doentes devem ser avisados da possibilidade de recaída ► Preparar os doentes para futuros episódios ► Manutenção (?) da medicação antidepressiva ► O terapeuta e o doente devem rever os factores precipitantes dos episódios anteriores, com o objectivo de determinar o padrão de recaída ► Fornecer uma lista de sinais típicos de depressão e quais as estratégias para os ultrapassar ► Ter em especial atenção os doentes com ideação suicida
- 110. Terminar o tratamento ► Não terminar abruptamente a terapia, mas reduzir gradualmente a frequência das sessões (bissemanal, mensal e de três em três meses) ► O doente deve ser estimulado a continuar os trabalhos de casa ► Informar o doente que pode contactar o terapeuta e retomar a terapia se houver recorrência ► Pode-se incrementar a auto-monitorização dando uma lista de sintomas de depressão e de ansiedade e cópias do BDI.
- 111. Terapia Cognitiva da Depressão Focada na Ruminação
- 112. Terapia Cognitiva da Depressão Focada no Mindfulness
- 113. Terapia Focada os Esquemas
- 114. Bibliografia Gonçalves O. Terapias Cognitivas: teorias e práticas . Porto: Ed. Afrontamento, 1993 Robert L. Leahy, Stephen J. Holland David A. Clark, Aaron T. Beck Treatment Plans and Interventions for Scientific Foundations of Cognitive Theory Depression and Anxiety Disorders and Therapy of Depression Guilford, 2000 Wiley, 1999
Notas do Editor
- #14: A depressão é mais incapacitante do que uma série de estados físicos crónicos
- #17: As shown here, many patients with anxiety disorders have depression at some time during their lives. 7-11
- #43: pensamento automáticosdescrevem de modo mais adequado a forma como se experienciam os pensamentos, ou seja, como se estes fossem um reflexo, sem reflexão ou racionalização prévia. são palusíveis e válidos. A maioria das pessoas fala com os outros de modo diferente como quando fala consigo mesma. Os restantes descrevem os acontecimentos de vida como uma sequencia racional de causa e efeito. mas, em simultaneo, as pessoas podem falar consigo mesmas com inusitada violência ou desprezo EX: executivo que perde emprego: &quot; pouco depois de perder o meu trabalho fui me sentindo cada vez mais deprimido. nunca serei capaz de voltar a manter a minha família...sou um fracassado. nao sou capaz de fazer isto...&quot; (Ele acreditava no que dizia a si mesmo)!!!!!
- #44: EX: sozinho...doente...não posso resistir-lhe...cancra...mal... uma palavra ou uma frase funciona como um agrupamento de uma série de recordações temidas, temores ou auto-recriminações. os P.A podem ser também uma reconstrução de um acontecimento passado: uma mulher deprimida retinha na memória uma grande escada donde o seu marido anunciou pela primeira vez a sua intenção de deixá-la. a escada ligada aos sentimentos associados À perda. credíveis porque quase não se notam, não são questionados, não podem ser provados, as suas implicações e conclusões não são submetidas a uma análise lógica.
- #45: EX. homem que reage com raiva À morte do seu melhor amigo, foi capaz de pensar por algum tempo que a morte chegou deliberadamentre para o castigar. Ex: Porche - torturamo-nos com obrigações, como &quot;deveria ser feliz, deveria ser mais enérgico, mais criativo, responsável, carinhoso, generoso...&quot;
- #46: 6. ( Ex. dor estômago: sintoma de cancro)
- #47: (experienciamos um pensamento deprimente que dispara uma larga cadeia de pensamentos deprimentes associados)