Texto 2 - ACONSELHAMENTO PSICOLOGICO
- 1. 1 A PSICOLOGIA NA SAÚDE PÚBLICA BRASILEIRA E A CLÍNICA AMPLIADA1 ARPINI, Dorian Mônica2 ; ROSO, Adriane3 ; CANTELE, Juliana4 ; LOPES, Mariana D. C.5 ; SANTOS, Cristiane R.6 1 Trabalho Teórico _ UFSM_Apoio CAPES/REUNI 2 Pós-graduação em Psicologia da Saúde (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil 3 Pós-graduação em Psicologia da Saúde (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil 4 Pós-graduação em Psicologia da Saúde (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil 5 Pós-graduação em Psicologia da Saúde (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil 6 Pós-graduação em Psicologia da Saúde (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil E-mail: [email protected] RESUMO O presente trabalho propõe uma discussão acerca da inserção da psicologia no campo da saúde pública. Para tanto, procura expor os conceitos primordiais e os pilares fundamentais que sustentam hoje o Sistema Único de Saúde, SUS. Além disto, percorre a trajetória de construção do campo de saber e de atuação da psicologia da saúde, visando conceituá-la e compreender suas especificidades. Propõe ainda a revisão das bases da Política Nacional de Humanização, sobretudo o conceito de Clínica Ampliada, entendendo que esta, voltada à singularidade e complexidade dos sujeitos, serve de norteador para o profissional que atua nos níveis de atenção primária em saúde atualmente. Palavras-chave: Saúde pública; Psicologia da saúde; clínica ampliada; 1. INTRODUÇÃO O presente trabalho propõe uma discussão acerca da inserção da psicologia no campo da saúde pública. Para tanto, inicialmente procura expor os conceitos primordiais e os pilares fundamentais que sustentam hoje o Sistema Único de Saúde, SUS. Contrapondo- se à histórica focalização na doença, diagnóstico e prognóstico, a atenção primária almeja resultados mais efetivos na construção de atitudes outras que não as inerentes ao modelo biomédico. Neste ínterim, o saber psicológico passa a ter também relevância no entendimento e ação sobre os processos de adoecimento e de prevenção, promoção e restabelecimento da saúde, abrindo caminhos importantes neste setor.
- 2. 2 Mais adiante, revisa-se a trajetória da psicologia da saúde como campo de saber em construção, na medida em que as mudanças nas práticas dos psicólogos nesta área exigem novas perspectivas teóricas e a consolidação de suas especificidades. Assim, torna-se igualmente imprescindível discutir a ampliação do conceito de saúde, que deixa de prever simplesmente a ausência de doença, abarcando as dimensões biológicas, psicológicas e sociais para o estado de bem-estar do indivíduo. 2. UM BREVE PANORAMA DA SAÚDE PÚBLICA BRASILEIRA A Saúde da Família como Programa (PSF ou Estratégia de Saúde da Família – ESF) de atendimento oficial teve seu início em 1994, em consonância com práticas que já vinham sendo adotadas em alguns municípios brasileiros. O Sistema Único de Saúde (SUS) já estava posto, porém enfrentava resistências para materialização de alguns de seus princípios mais básicos e importantes. O PSF viria no sentido de consolidar as redes de assistência, reorientando o modelo vigente para superar as limitações verificadas até então (ANDRADE, BARRETO & BEZERRA, 2006). A Estratégia de Saúde da Família é levada a cabo através de planos e ações preventivas, de promoção, de recuperação e de cuidados à assistência na atenção primária à saúde. As equipes de trabalho devem estar comprometidas com a integralidade, com foco na família e sem deixar de lado o contexto onde esta e sua comunidade estão inseridas (ANDRADE, BARRETO & BEZERRA, 2006). Quando se fala em atenção primária a abordagem deve ser de prevenção e promoção da saúde, transpondo a concentração na doença ou na queixa, bem como na mera ação minimizadora da dor. Deve existir e ser prioritária a escuta, criando um vínculo e buscando a associação entre os saberes dos diferentes profissionais, para a construção de uma prática conjunta. A saúde como se entende na ESF pode ser considerada produto de marcos conceituais como o relatório Lalonde, de 1974. Neste, o ministro canadense Lalonde debruçou-se sobre as causas do processo saúde-doença em seu país e chegou a conclusões de que estilos de vida e meio ambiente eram fatores fortemente influentes podendo ser considerados como causas de 80% das doenças. A partir disto, sugeriu que se levassem em conta o ambiente, os estilos de vida das pessoas, bem como o âmbito biológico e o sistema de saúde (WESTPHAL, 2006).
- 3. 3 Desde então, inúmeras discussões passaram a ter espaço, de onde resultaram muitos planejamentos importantes para o desenvolvimento da promoção pelo mundo. As conferências internacionais de promoção de saúde, agenciadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), são exemplo. Mas, além delas, houve a Conferência de Alma-Ata (1978), que fica demarcada como a primeira vez onde a saúde foi entendida como um direito e a promoção da saúde foi conectada à autonomia e a liberdade dos indivíduos. E também houve a Conferência de Otawa (1986), de onde se redigiu um documento que propôs um conceito de saúde amplo que previa o bem-estar físico, mental e social. Inaugura a idéia de que a saúde está ligada à complexidade do ser humano e que este existe situado em um mundo. O sujeito passa a ser considerado capaz de perceber e agir sobre os fatores que determinam sua saúde, bem como a sociedade passa a ser vista como detentora de um importante papel para a estruturação das políticas públicas (WESTPHAL, 2006). Assim, foi sendo aos poucos construída a noção da promoção da saúde. As mudanças propostas pressupõem mais do que transformações dos recursos técnicos e materiais e estruturas disponíveis, mas prioritariamente a adoção de novas atitudes tanto dos trabalhadores quanto das comunidades. É preciso formar uma nova noção ética entendendo que os serviços de saúde devem ser um espaço pautado por valores humanitários, de solidariedade e cidadania. Os direitos devem ser assegurados e percebidos como responsabilidade de todos. (FRANCO & MERHY, 2006). 3. A PSICOLOGIA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA E A CLÍNICA AMPLIADA Discorrer sobre a psicologia da saúde como um novo campo de saber parece ser muito ousado, refere Spink (2003), já que os aspectos psicológicos da saúde e doença vêm sendo debatidos durante muito tempo, e os psicólogos desde longa data vêm delimitando presença no campo da saúde mental. No entanto, são visíveis as mudanças na inserção dos psicólogos na saúde, juntamente com a abertura de novos campos de atuação. Considerando os escritos de Neto (2008), a psicologia foi reconhecida em 1962 como profissão. Nesse período, a saúde pública ainda não era abordada como campo de atuação. Porém, passados 44 anos essa posição transformou-se drasticamente. Lima (2005, p. 431) cita alguns fatores que foram importantes para a entrada do psicólogo nos serviços públicos de saúde: a) o contexto das políticas públicas de saúde do final dos anos de 1970 e em toda a década de 1980, particularmente a repercussão no setor de recursos humanos; b) a diminuição de busca aos consultórios de psicologia
- 4. 4 por parte da população, causada por seu empobrecimento, a partir dos anos de 1980; c) o movimento da própria categoria com o objetivo de redefinir a função social da psicologia na sociedade; d) a difusão da psicanálise e a psicologização da sociedade. Desta trajetória percorrida cabe enfatizar como fundamental uma transformação já referida anteriormente: o conceito de saúde, que antes propunha apenas a ausência de doença, e hoje prevê as dimensões biológicas, psicológicas e sociais para o estado de bem- estar do indivíduo (conceito da Organização Mundial da Saúde). Isto pressupõe, também para os psicólogos da saúde, transformações no paradigma vigente exigindo novas perspectivas teóricas, novos aportes instrumentais, novas relações entre técnicos trabalhadores da área e uma organização do sistema de atendimento condizente com a realidade emergente. Além disto, cabe igualmente a busca pelas particularidades da competência específica da psicologia. E neste esforço, Teixeira (2003, p.441) organiza, com a ajuda de fontes como Marks, Murray, Evans & Willig (2000) e Ogden (2000), um conceito da psicologia da saúde como “a aplicação dos conhecimentos e das técnicas psicológicas à saúde, às doenças e aos cuidados de saúde”. Este autor evidencia que os significados e narrativas sobre a saúde e a doença são diferentes conforme o nível socioeconômico, o gênero e a diversidade cultural e por isso a necessidade de um olhar que passa a levar em conta o contexto onde estão inseridos estes processos. E Teixeira (2004) conclui que o trabalho do psicólogo da saúde pode abarcar desde o fortalecimento da saúde e redução do risco de adoecer, até os serviços clínicos, o ensino e formação e a pesquisa, sempre com um olhar ampliado do ser e de seu papel como profissional da saúde integral. Com isso, segundo o autor, que cita também Godoy (1999), o psicólogo torna-se capaz também de analisar e melhorar o sistema de saúde, contribuindo para a fluidez das relações. Pensar nestas questões traz à tona uma das principais diretrizes da implementação da Política Nacional de Humanização do SUS: o conceito da clínica ampliada e compartilhada. Cabe destacar que foi no ano de 2003 que o Ministério da Saúde lançou a Política Nacional de Humanização (PNH), visando colocar em prática os princípios do SUS no cotidiano dos serviços de saúde, provocando transformações nos modos de cuidar e gerir. Destaca-se a clínica ampliada como um dos norteadores para a estruturação do trabalho do psicólogo, juntamente com os demais profissionais. Trata-se da relação dialógica entre os diversos conhecimentos voltando-se para os processos de saúde-doença
- 5. 5 a fim de compreendê-los, incluindo os sujeitos como responsáveis e determinantes nas atitudes e ações para sua saúde (BRASIL, 2009). Hafner (2011), discorrendo sobre a clínica ampliada, aponta para a necessidade de reorientar a saúde pública priorizando a capacitação dos profissionais. A autora propõe uma clínica ampliada por meio da reorientação do campo de saberes, responsabilidades e práticas. Hafner (2011) ainda acrescenta os aspectos que fundamentariam a clínica ampliada. O primeiro deles diz respeito à noção de singularidade do paciente atendido pelos profissionais. Neste sentido, o usuário deve ser percebido a partir de sua singularidade, sem que se reduza o mesmo a um mostruário, um exemplar de uma doença. Essa concepção também se “amplia” do sujeito para as relações familiares e assim, para possíveis inserções em redes sociais. Outro aspecto que destaca esta relação é o estabelecimento de vínculo. Este vínculo se articula, principalmente, devido à noção de singularidade, que permite que o paciente seja percebido como único e com suas particularidades. Tesser (2006), ao considerar a singularidade do sujeito da clínica e o estabelecimento de vínculos com este, observa a necessidade de que os profissionais venham a “dar voz” ao paciente, através da escuta, de modo que a fala não sirva apenas de referência para seu diagnóstico e prognóstico, mas também como um dos elementos de uma relação de troca. Essa relação, por sua vez, além de propiciar uma troca de informações e um esclarecimento de dúvidas, pode configurar-se como acolhimento de incertezas e medos, processo esse que permite que novos encontros sejam possíveis. Outro aspecto destacado é entendido claramente se observarmos um fator cultural: os usuários esperam que os médicos os atendam prontamente. Dessa forma, passivamente, esperam ser curados ao invés de se implicarem no próprio processo de cura. Assim, o usuário do serviço de saúde deve ser reconhecido como sujeito portador de um saber que pode fornecer aportes pertinentes para uma prática de apropriação e de ressignificação do processo saúde-doença-cuidado (ALVES, 2004). Diante desses apontamentos, torna-se imprescindível que a prática da clínica ampliada utilize-se de uma elaboração de projeto terapêutico adequado à necessidade de cada caso e à ampliação dos recursos de intervenção sobre a questão saúde-doença de modo que se propicie maior articulação das dimensões biológica, psicológica e social (BRASIL, 2006). O Projeto Terapêutico Singular, neste aspecto, se daria na interface dos âmbitos profissionais e do usuário, onde a palavra “negociar” não é mera expressão vazia. Deve-se levar em conta a especificidade do indivíduo, o que vai além dos diagnósticos e prever
- 6. 6 condutas terapêuticas e metas, prevendo-se ainda articular diferentes profissionais e setores sempre que necessário. Nesse sentido o Projeto Terapêutico Singular “é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar” (BRASIL, 2009, p. 39). Deste modo, a partir dos aspectos abordados nesta discussão, faz-se necessária a mudança na lógica da medicalização que ordena o sistema de saúde, reconhecendo-se que os saberes da biomedicina são evidentemente insuficientes quando se considera os sujeitos em si. Apresenta-se indispensável reconhecer que os sujeitos da clínica (tanto os cuidadores, quanto os que são cuidados) são portadores de subjetividades que podem contribuir em seu processo de “cura”. A valorização do saber dos usuários contribui para a ampliação da clínica, priorizando um atendimento integral, com vínculo afetivo, iniciando um novo olhar, centrado não apenas na doença, mas na situação do usuário, no seu sofrimento e nas suas condições psicossociais. 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS O Sistema Único de Saúde, desde sua implantação, sempre enfrentou resistências para ser efetivado conforme os princípios previstos. Tais resistências estão fortemente imbricadas na ética, na política, nas subjetividades que ainda se encontram habituadas a um modelo de atenção e de entendimento de seu papel na sociedade marcado pela passividade, linearidade e pelo que é contrário à autonomia e singularidade. Da mesma forma, a inserção do profissional da Psicologia no campo de atuação da saúde pública igualmente enfrenta desafios. Porém, com a estruturação de Programas, Estratégias, Políticas que vêm no sentido de ampliar e consolidar os pilares do SUS, também o saber “psi” ganha espaço. Isto porque, na medida em que a Psicologia possui conhecimentos e ferramentas para lidar com o que está por “trás” do que é visto, dito e feito, está habilitada a incrementar as forças que pretendem superar os antigos modos de se tratar o processo de adoecimento e cura. A Psicologia, neste sentido, é também apta a auxiliar a promoção de saúde e as demais tarefas envolvidas na atenção básica. Porém, necessita ampliar também sua prática e sua ética, incluindo-se nos esforços que tem sido feitos no sentido de se instaurar o que se tem chamado de clínica ampliada. Esta propõe um entendimento do ser humano em sua integralidade, singularidade, vendo-o como sujeito autônomo, responsável e potencialmente capaz de cuidar de si, tanto no processo de saúde quanto de doença. Além disto, não exclui
- 7. 7 as subjetividades envolvidas nos processos de trabalho em saúde, os atores que colaboram e constroem os serviços e que devem também ser compreendidos em sua complexidade. Desta maneira, entende-se que, assim como a reforma psiquiátrica instaurou mudanças significativas para a compreensão e tratamento da questão da saúde mental, reverberando ainda hoje de modo a impedir a cristalização dos saberes, também se espera que a inserção da psicologia da saúde no escopo dos conhecimentos torne o campo cada vez mais aberto para a complexidade e principalmente para a articulação dos saberes em benefício dos sujeitos em questão, isto é, dos usuários dos serviços. REFERÊNCIAS ALVES, V. S. Um modelo de educação em saúde para o Programa Saúde da Família: pela integralidade da atenção e reorientação do modelo assistencial. Interface (Botucatu) 2004; 9(16):39- 52. ANDRADE, L. O. M.; BARRETO, I. V. H. C & BEZERRA, R. C. Atenção primária à saúde e estratégia saúde da família. In: CAMPOS, G.W.S. et al. Tratado de saúde coletiva. São Paulo: Hucitec, 2006. p. 783-836. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS. Humaniza SUS: clínica ampliada e compartilhada. Brasília, DF, 2009. 64 p. (Série B. Textos Básicos de Saúde). BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. 3ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. FRANCO, T. B.; MERHY, E. E. Programa de Saúde da Família (PSF): contradições de um programa destinado à mudança do modelo tecnoassistencial. In: MERHY, E. E. et al. O trabalho em saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. 3a ed. São Paulo: Hucitec, 2006. p. 55-124 HAFNER, M. L. A formação médica e a clínica ampliada: resultados de uma experiência brasileira. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, 2011. LIMA, M. Atuação psicológica coletiva: uma trajetória profissional em unidade básica de saúde. Psicologia em Estudo. Maringá, v. 10, n. 3, p. 431-440, 2005. NETO, J. L. F. Psicologia e saúde mental: três momentos de uma história. Saúde em debate. Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 18-26, 2008. SPINK, M. J. P. Psicologia da Saúde: a estruturação de um novo campo de saber. In:____. Psicologia social e saúde: práticas, saberes e sentidos. Petrópolis, RJ: Vozes, 2003, p. 29-39. TEIXEIRA, J. A. C. Psicologia da saúde. Análise psicológica. 2004, p. 441-448. TESSER, C. D. Medicalização social (II): limites biomédicos e propostas para a clínica na atenção básica. Interface (Botucatu) 2006; 10(20):347-362.
- 8. 8 WESTPHAL, M. M. F. Promoção da saúde e prevenção de doenças. In: CAMPOS, G.W.S. et al. Tratado de saúde coletiva. São Paulo: Hucitec, 2006, p. 635-667.