H

BORANG FIC H/2004 Form FIC H/2004

JAWATANKUASA PELABURAN ASING FOREIGN INVESTMENT COMMITTEE ( FIC ) BORANG PERMOHONAN PEROLEHAN HARTANAH OLEH KEPENTINGAN TEMPATAN DAN ASING Application Form For The Acquisition Of Property By Local And Foreign Interests

SILA BACA KENYATAAN BERIKUT SEBELUM MENGEMUKAKAN PERMOHONAN PLEASE READ THE FOLLOWING BEFORE SUBMITTING THE PROPOSAL 1.
Sila kemukakan permohonan beserta maklumat yang berkaitan. Kegagalan berbuat demikian akan menyebabkan permohonan dipulangkan atau ditolak. Please fill in this form with the relevant particulars and attach the necessary documents to avoid your application from being returned or rejected. Pemohon adalah bertanggungjawab untuk membuat perakuan sendiri dan mematuhi syarat-syarat Garis Panduan FIC 2004. Pendekatan ini berdasarkan prinsip penilaian sendiri, penzahiran sendiri dan amanah serta tanggungjawab korporat dan individu. Applicant(s) is/are responsible to make self-declarations and to comply with all conditions in the FIC Guidelines 2004. This approach is based on the principles of self-assessment, self-disclosure and trust as well as corporate and individual responsibility. FIC berhak menghubungi pemohon sekiranya memerlukan penjelasan lanjut atau maklumat tambahan. FIC reserves the right to request additional information and further explanation from the parties concerned. Semua permohonan hendaklah disertakan dengan surat iringan dan dialamatkan kepada: Completed forms must be submitted with a covering letter to: Setiausaha, Jawatankuasa Pelaburan Asing, Unit Perancang Ekonomi, Jabatan Perdana Menteri, Aras 1, Blok B5, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan, 62502 Putrajaya, MALAYSIA.
Senarai dokumen yang disertakan. Sila tandakan ( X ) dalam petak yang berkenaan. List of documents attached. Please tick ( X ) in the relevant boxes. Surat Iringan Cover letter Borang FIC H/2004 Form FIC H/2004 Borang Proforma I/2004 Form Proforma I/2004 Borang Proforma II/2004 Form Proforma II/2004 Perjanjian Jual Beli atau perjanjian lain yang berkaitan Sale and Purchase Agreement or other relevant agreement Surat/lesen daripada kementerian atau agensi Kerajaan (jika berkaitan) Letter/licence from the ministries or Government agencies (if applicable) Surat kelulusan bagi cadangan yang sama daripada kementerian atau agensi Kerajaan yang lain (jika berkaitan) Approval letter on the same proposal from other ministries or Government agencies (if applicable) Surat pengesahan daripada Setiausaha Syarikat mengenai struktur ekuiti semasa syarikat Confirmation letter from the Company Secretary on the companys current equity structure 1 Laporan Penilaian Hartanah yang terkini 1 Latest Property Valuation Report Surat Akuan FIC SA/2004 Declaration Letter FIC SA/2004 No. Rujukan FIC (jika ada) FICs Reference No., (if any) Kegunaan pejabat Office use
Semakan Pemohon To be marked by Applicant Semakan Urus setia To be marked by Secretariat

2.

3. 4.

Transaksi yang melibatkan agensi Kerajaan perlu disertakan laporan penilaian oleh Jabatan Penilaian dan Perkhidmatan Harta Transaction involving Government agencies must be accompanied with valuation report from Jabatan Penilaian dan Perkhidmatan Harta
1/5

BORANG FIC H/2004 Form FIC H/2004

1. Jenis Transaksi:Type Of Transaction Perolehan Tanah Acquisition Of Land Perolehan Tanah Serta Bangunan Acquisition Of Land With Building Lain-lain, Sila Nyatakan Others, Please Specify 2. Butiran Hartanah*:Details Of Properties:-

Pembeli
Purchaser

Penjual
Vendor

No. Hak Milik/Geran Induk

MasterTitle/ Grant No.

Seksyen/ Mukim/Daerah/Negeri
Section/Mukim/ District/State

Keluasan
Area

Harga Perolehan (RM)

Purchase Price (RM)

Harga (RM)/ Meter Persegi

Price (RM)/ Square Metre

Tarikh Perjanjian Jual & Beli Date Of Sale & Purchase Agreement Laporan Penilaian Oleh Valuation Report By Tarikh Penilaian Valuation Date Nilai Pasaran Market Value Cara Pembiayaan Mode Of Payment Tunai Cash Lain-lain, Nyatakan Others, Please Specify

..
Tujuan Perolehan: Purpose Of Acquisition:
* Sila guna Borang H/2004 (i) jika transaksi melibatkan lebih daripada satu (1) hartanah * Please use Form H/2004 (i) if the transaction involves more than one (1) property

2/5

3.

Perubahan hak milik ke atas hartanah, akibat daripada cadangan transaksi:Change in the ownership on property(ies), as a result of the proposed transaction:Kategori Category Bumiputera Bumiputera Agensi Kerajaan Government Agencies Bukan Bumiputera Non-Bumiputera Asing Foreign JUMLAH TOTAL *Pegangan ekuiti secara efektif
* Effective equity shareholding

Sebelum/Before (%)*

Selepas/After (%)*

100.00

100.00

4.

Syarat yang telah dikenakan oleh FIC, sekiranya ada:Please state the condition(s) imposed by FIC, if any:Pembeli/Penjual Purchaser/Vendor Tarikh Pematuhan Compliance Date Syarat** Condition(s)**

** Sila catat nombor syarat FIC yang berkaitan seperti di Jadual I (FIC/2004) ** Please state the relevant number of FICs condition(s) as per Schedule 1 (FIC/2004)

3/5

Jadual 1 (FIC/2004)
Schedule 1( FIC/2004) Syarat-syarat yang perlu dipatuhi berdasarkan Garis Panduan FIC:Conditions to be complied with based on FIC Guidelines:-

1.

Mengekalkan sekurang-kurangnya 51% ekuiti Bumiputera pada setiap masa Maintaining at least 51% Bumiputera equity at all times Mengekalkan sekurang-kurangnya 30% ekuiti Bumiputera pada setiap masa Maintaining at least 30% Bumiputera equity at all times Meningkatkan sekurang-kurangnya 30% ekuiti Bumiputera sebelum .. Increasing Bumiputera equity to at least 30% before .. Mengurangkan ekuiti asing kepada tidak melebihi 70% sebelum .. Reducing the foreign equity to not more than 70% before .. Sekurang-kurangnya 75% daripada jumlah nilai bahan binaan dan alat kelengkapan yang digunakan dalam projek pembinaan hendaklah terdiri daripada bahan tempatan At least 75% of the total value of building materials and fittings used for the construction project should be of local materials Mengemukakan surat pengesahan daripada perunding bertauliah mengenai jumlah nilai bahan binaan dan alat kelengkapan tempatan yang digunakan dalam projek berkenaan enam (6) bulan selepas projek dimulakan dan pengesahan akhir apabila projek berkenaan telah siap sepenuhnya Submitting a certification issued by certified consultant regarding the total value of the local materials and fittings used six (6) months after the commencement of the construction project and immediately upon its completion Meningkatkan modal berbayar kepada sekurang-kurangnya RM250,000 dalam tempoh enam (6) bulan dari tarikh surat kelulusan FIC To increase the paid-up capital to at least RM250,000 within six (6) months after FICs approval letter Meningkatkan modal berbayar kepada sekurang-kurangnya RM100,000 dalam tempoh enam (6) bulan dari tarikh surat kelulusan FIC To increase the paid-up capital to at least RM100,000 within six (6) months after FICs approval letter

2.

3.

4.

5.

6.

7.

98.

4/5

Borang H/2004 (i) Form H/2004 (i)

Butiran Hartanah Yang Diperoleh:Details Of Properties To Be Acquired:Pembeli Purchaser Penjual Vendor No. Hak Milik/Geran Induk MasterTitle/ Grant No. Seksyen/ Mukim/Daerah/Negeri Section/Mukim/ District/State Keluasan Area Harga Perolehan/ Purchase Price (RM)

5/5