UNDERGRADUATE PROGRAM APPLICATION FORM FORMULIR APLIKASI PROGRAM UNDERGRADUATE

PERSONAL DATA DATA PRIBADI Name Nama Home Address Alamat Rumah Postal Address Alamat Surat Menyurat Place & Date of Birth Tempat & Tanggal Lahir Marital Status Status Pernikahan Sex Jenis Kelamin : : : : : : Yolanda Muliana Jln. Fajar ujung Gg. Terantang Putih No.3 RT 01 RW 11 Kel.Labuh baru barat, Pekanbaru Jl. Jaksa R. Suprapto No.42 A, Palembang Dumai, 25 Juni 1992 Belum nikah Perempuan ID No. / KTP No. Tax ID No. / NPWP No. Home Phone / Telp. Rumah Cell Phone / No. HP Email Address Alamat email Nationality & Religion Kebangsaan & Agama Blood Group Golongan Darah Emergency Contact Person & No. Berita Darurat Kepada & No. EDUCATIONAL BACKGROUND ELIGIBILITY KEABSAHAN LATAR BELAKANG PENDIDIKAN The Undergradute Program of Thiess Contractors Indonesia (TCI) is open to all Indonesian students in their minimum Semester 6 of their study who satisfy the following selection criteria and requirements as establish and managed by TCI. Program Undergraduate PT Thiess Contractors Indonesia (TCI) terbuka bagi mahasiswa S1 di Indonesia minimal Semester 6 yang memenuhi kualifikasi dan persyaratan yang ditetapkan oleh manajemen TCI. University of Indonesia Jakarta Bandung Institute of Technology Bandung UPN Veteran Jogjakarta University Universitas Sepuluh November Institute of Technology Surabaya : : : : : : : :

University Universitas University of Sebelas Maret Solo University of Hasanuddin Makassar Other, please specify name of university and its location: Lainnya, mohon disebutkan nama universitas dan lokasi Mining Engineering Teknik Pertambangan Industrial Engineering Teknik Industri Mechanical Engineering Teknik Mekanik Field of Study Jurusan Electrical Engineering Teknik Elektro Environment Engineering Teknik Lingkungan V Chemical Engineering Teknik Kimia Civil Engineering Teknik Sipil Semester Semester Expected Graduation Date Perkiraan Waktu Kelulusan : : 6 2014 Current Accumulative GPA: IPK Kumulatif Terakhir Expected Starting Date: Perkiraan Waktu Dapat Mulai Bekerja : : V

JOB PREFERENCE MINAT KERJA Mine Planning

Drilling & Blasting Logistics Maintenance Operation Piping Area of work you are interested Area kerja yang Anda minati Surveying Civil Engineering Community Relations Recruitment Finance & Administration Accounts Payable V

SCHOLARSHIPS BEASISWA Have you ever or still obtaining any scholarship from other institution? Apakah Anda pernah atau sedang menerima beasiswa apapun dari institusi lain? Sponsoring institution's name Nama institusi pemberi beasiswa 1 The conditions of scholarship received Kondisi dari beasiswa yang diterima Yes : :

V No

If so, please answer next question

1 Period Periode Sponsoring institution's name Nama institusi pemberi beasiswa If so, please answer next question Jika iya, mohon menjawab pertanyaan disamping 2 The conditions of scholarship received Kondisi dari beasiswa yang diterima Period Periode Sponsoring institution's name Nama institusi pemberi beasiswa 3 The conditions of scholarship received Kondisi dari beasiswa yang diterima Period Periode Company / Institution's Name Nama Perusahaan / Institusi Date of Application Tanggal Permohonan Company / Institution's Name Nama Perusahaan / Institusi Date of Application Tanggal Permohonan Company / Institution's Name Nama Perusahaan / Institusi Date of Application Tanggal Permohonan : : : : : : : : : : : : :

1 Name of companies or institutions with which you have pending application for scholarships Nama perusahaan atau institusi dimana Anda sedang mengajukan permohonan beasiswa

GENERAL INFORMATION INFORMASI UMUM Are you in good health? Apakah Anda dalam kondisi yang sehat?

Yes

No

If no, why? Jika tidak, kenapa? Please state with dates, any serious illness, allergies, operations, disabilities or accidents, you have had! Mohon sebutkan penyakit serius, operasi/pembedahan, ketidakmampuan atau kecelakaan yang pernah anda alami beserta waktunya! Have you been refused medical coverage? Pernahkan permohonan asuransi anda ditolak? Do you take alcohol/drugs? Apakah Anda menggunakan obat-obatan/alkohol? If yes, to what extent? Jika iya, sampai sejauh mana? Are you involved in any administrative, civil or criminal case? Apakah anda pernah tersangkut kasus kriminal, perdata, administratif? Have you ever been convicted in a court of law? Apakah anda pernah divonis pengadilan? If so, give details! Jika ya, mohon jelaskan! Do you have any other source of income? Apakah anda memiliki sumber penghasilan lainnya? If so, give details! Jika ya, mohon jelaskan! REFERENCES REFERENSI Name of Referee Nama yang Direferensikan R.Simanjuntak Yoseph Wiliam Relationship with Referee Hubungan Dengan Referee Ibu Kandung Abang Organization and Position Organisasi dan Posisi Yes

Yes Yes

V No V No

Yes Yes

V No
V No

V No

_
_

Notification to Candidate Perhatian kepada Pelamar You will not be charged any money or required to perform any service to Thiess or any of its employees in this recruitment process to gain employment. Anda tidak dipungut bayaran berupa uang atau diminta untuk memberikan jasa kepada Thiess atau Karyawan dalam proses penerimaan Karyawan untuk memperoleh pekerjaan. If you are requested to pay a fee or perform a service, please report the name of the person, the title of the job you were interviewed for or seeking to be hired for, the date and location where the incident occurred. Jika Anda diminta untuk membayar sejumlah uang atau memberikan jasa, silahkan melaporkan nama orang tersebut, posisi pekerjaan yang Anda diwawancarai atau posisi yang Anda lamar, tanggal dan lokasi dimana hal tersebut terjadi.

I hereby declare that the information provided here in to be true and correct. I have executed this application for employment and refer you to the person whose names are listed for further information as to my character, ability and verification of matters stated herein. I understand that, if I am employed by you my employment and education will be verified and that any false in on this form is ground for immediate termination of my employment, without any benefit.

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas adalah benar dan jujut. Saya telah melaksanakan apa yang diminta dalam formulir lamaran ini dan mempersilahkan untuk menghubungi orang yang namanya tercantum disini sebagai referensi keterangan lebih lanjut mengenai watak, kesanggupan saya dan untuk membuktikan apa yang tertera disini. Say mengerti bahwa, jika saya diterima bekerja, pekerjaan saya yang lampau dan pendidikan saya akan diselidiki kebenarannya dan bahwa keterangan palsu dalam formulir ini merupakan alasan untuk pemecatan seketika, tanpa ada penggantian apapun. Palembang, 29 Maret 2013

YOLANDA MULIANA

FORM DUATE

1671146506920004 _

[email protected]
Indonesia, Kristen Protestan O R.Simanjuntak, 081361355591

dy who satisfy the following selection criteria and

kualifikasi dan persyaratan yang ditetapkan oleh

University of Padjajaran Bandung University of Gadjah Mada Jogjakarta University of Airlangga Surabaya University of Diponegoro Semarang

University of Brawijaya Malang University of Sriwijaya Palembang

Geology Engineering Teknik Geologis Accounting Akuntansi Management Manajemen Law Hukum Psychology Psikologi Occupational Health and Safety Kesehatan dan Keselamatan Kerja Other, please specify Lainnya, mohon disebutkan 3.12 2014

Mine Operation

Procurement Maintenance Planning Data Management Geology Environment Coal Processing Industrial Relations Training & Development Tax Accounting Payroll

Phone No and Email Address Nomor Telepon dan Alamat Email 081361355591 081385921052

employment. Karyawan untuk memperoleh pekerjaan.

or seeking to be hired for, the date and

ng Anda diwawancarai atau posisi yang

u to the person whose names are listed for further and education will be verified and that any false information

ta dalam formulir lamaran ini dan mempersilahkan anda an untuk membuktikan apa yang tertera disini. Saya erangan palsu dalam formulir ini merupakan alasan kuat