REFERATE GENERALE GENERAL REPORTS 3

M. Filip, Monica Apostolescu, A. Filip, Carmen M. Filip, Monica Apostolescu, A. Filip, Carmen
Dragne, Miruna Nicolae, G. Triantafyllidis – Dragne, Miruna Nicolae, G. Triantafyllidis – Pseu-
Glaucomul pseudoexfoliativ. doexfoliative glaucoma. 3
Valeria Coviltir, Cristina Mogo[, Christiana Celela, Valeria Coviltir, Cristina Mogos, Christiana Celela,
Elena Stoicescu, A. G\v\nescu, A. Cioabl\ – Elena Stoicescu, A. Gavanescu, A. Cioabla –
Canalul Schlemm – rolul patogenic [i implicatiile Schlemm’s canal – pathogenic role and thera-
8
terapeutice. peutical involvment.

CAZURI CLINICE CLINICAL CASES 17

M. Zemba, Corina Ioana Avram, Alina Cristina M. Zemba, Corina Ioana Avram, Alina Cristina Sta-
Stamate, Uliana Ochinciuc, Raluca L\cr\mioara mate, Uliana Ochinciuc, Raluca Lacramioara Cam-
Camburu – Sindrom de ischemie ocular\ – buru – Ocular ischemic syndromme – case
pornind de la un caz clinic. report. 17
Cristina Nicula, D. Nicula, Ioana Rusu, Raluca Cristina Nicula, D. Nicula, Ioana Rusu, Raluca
Popescu – Uveopapilita anterioar\ bilateral\ – Popescu – Bilateral anterior uveiopapillitis – sus-
picion of Lyme disease.
23
suspiciune boala Lyme.

STUDII CLINICE CLINICAL STUDIES 32

Elena Avram, Adriana St\nila – Tratamentul Elena Avram, Adriana Stanila – Treating aniso-
ambliopiei anisometropice cu programul HTS metric amblyopia with HTS Amblyopia iNet Soft-
Amblyopia iNet – rezultate preliminare. ware – preliminary results. 32
Cristina Nicula, D. Nicula, Raluca Popescu – Cristina Nicula, D. Nicula, Raluca Popescu –
Sindrom de flaciditate irian\ intraoperatorie – Intraoperative floppy iris sundromme - a prospec-
studio prospectiv. tive study. 38
Valeria Vlaicu – Rezultatele chirurgiei refractive Valeria Vlaicu – Results of refractive surgery in hy-
prin metoda LASIK `n astigmatimele hiperme- peropic and combined astigmatism.
tropice [i mixte. 45
Ana Banc, Cristina Stan – Complian]a la trata- Ana Banc, Cristina Stan – Compliance of treat-
ment a pacien] ilor cu glaucom. ment in glaucoma patients. 51
Alexandra Marc, Cristina Stan – Influen]a stres- Alexandra Marc, Cristina Stan – The influence of
sului psihic [i fizic asupra evolu]iei glaucomului psyhical and phisical stress in open angle glau- 60
primar cu unghi deschis. coma evolution.

IN MEMORIAM IN MEMORIAM 67

INFORMA}II PENTRU CITITORI INFORMATIONS FOR READERS 73

1
 REDACTOR {EF

Dr. Ioan {tefaniu

E-mail: [email protected]

REDACTOR {EF ADJUNCT

Dr. Mihail ZEMBA

Spitalul Clinic de Urgen]\ Militar Central
E-mail: [email protected]

SECRETAR DE REDAC}IE

Dr. Ovidiu MU{AT

Spitalul Clinic de Urgen]\ Militar Central
E-mail: [email protected]

CONSILIU {TIIN}IFIC

F. Balt\ (Bucure[ti), E. Bendelic (Chi[in\u),Camelia Bogd\nici (Ia[i),

D. Chiseli]\ (Ia[i), C\t\lina Corbu (Bucure[ti),
Valeriu Cu[nir (Chi[in\u), Denislam Dogan (Constan]a),
Marieta Dumitrache (Bucure[ti), M. Filip (Bucure[ti),
Karin Horvath (Tg. Mure[), Marie Jeanne Koos (Timi[oara),
Ioana Venu[a Mihu (Hunedoara), C. Moraru (Bucure[ti),
Carmen Mocanu (Craiova), Monica Pop (Bucure[ti),
Mihai Pop (Bucure[ti), Tatiana Ro[ca (Bucure[ti),
Adriana St\nil\ (Sibiu), Daniela {elaru (Bucure[ti),
C. {tefan (Bucure[ti), Ioan {tefaniu (Bucure[ti), Cristina Vladu]iu
(Cluj-Napoca), Liliana Voinea (Bucure[ti), Ileana Zolog (Timi[oara).

MEMBRII DE ONOARE

P. Cernea (Craiova) , Ghe. Chercot\ (Timi[oara),

I. Horge (Cluj-Napoca), Florica Ignat (Craiova), S. Lupan (Chi[in\u),
M. C\lug\ru (Cluj-Napoca), Doina Pop de Popa (Bucure[ti)

REDAC}IA

Spitalul Clinic de Urgen]\ Militar Central, Str. Mircea Vulc\nescu nr. 86,
Sector 1, Bucure[ti, Telefon: 021 319 30 51, int. 228, 462;
Telefon/Fax: 021 313 71 89;
E-mail: [email protected].

©Toate drepturile asupra revistei apar]in Societ\]ii Române de Oftalmologie.

Reproducerea par]ial\ a textelor sau a ilustra]iilor este posibil\ numai cu acordul scris al
Societ\]ii Române de Oftalmologie.
Responsabilitatea originalit\]ii articolelor apar]ine `n exclusivitate autorilor.

ISSN 1220 - 0875

2
RefeRate GeNeRale – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

Glaucomul
pseudoexfoliativ
M. FILIP, MONICA APOSTOLESCU, A. FILIP, CARMEN DRAGNE, MIRUNA NICOLAE, G. TRIANTAFyLLIDIS
CLINICA AMA OPTIMEx, BUCURE{TI

Rezumat

Definitie

Glaucom secundar cu unghi deschis, caracterizat prin depuneri albicioase de

material fibrilar in structurile din segmentul anterior al ochiului.

Cuvinte Cheie:

• sindrom pseudoexfoliativ (PEX);

• glaucom pseudoexfoliativ (PEX).

aBStRaCt

Definition

Secondary open-angle glaucoma, characterized by the deposition of whitish,

fibrillar material within the structures of the anterior segment of the eye.

Key woRdS:

• Pseudoexfoliation (PEX) syndrome;

• PEX glaucoma.

Sindromul pseudoexfoliativ (PEx) reprezinta una dintre cele mai frecvente cauze de
glaucom.

Glaucomul pseudoexfoliativ – reprezinta cea mai frecventa cauza identificabila de

glaucom secundar cu unghi deschis (2).

Sdr. PEx reprezinta o manifestare oculara comuna a unei afectiuni sistemice, de

cauza necunoscuta. Se produc anomalii ale membranei bazale a celulelor
epiteliale, la nivelul intregului organism (plamani, piele, ficat, inima, rinichi, vase de
sange, musculatura extraoculara, tesutul conjunctiv al orbitei, meninge). Este o mi-
crofibrilopatie elastica indusa de stres (oxidativ, hipoxic, inflamator cronic).

3
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – RefeRate GeNeRale

Se presupune ca exista asocieri intre sindro- Factorul de risc genetic major pentru sdr.
mul PEx si alte afectiuni degenerative: boala PEx este reprezentat de indentificarea enzimei
Alzheimer, dementa senila, atrofia cerebrala, is- lisil oxidaza-like 1 (LOxL1), cu rol important in
chemia cerebrala cronica, accidente vasculare formarea si stabilizarea fibrelor elastice.
cerebrale sau tranzitorii, afectiuni cardiace, Prezenta acestei enzime sustine rolul elasto-
hipoacuzie (3). genezei si elastozei in fiziopatologia sdr. PEx (4)

Trebuie facuta diferentierea intre termenii: Factori de risc non-genetici posibili – lumina
pseudoexfoliere versus exfoliere. ultravioleta, latitudinea nordica, altitudinea.

Sindomul pseudoexfoliativ ocular este ca- epidemioloGie

racterizat prin prezenta de material fibrino-gra-
nular la nivelul segmenului anterior al ochiului. Prevalenta – glaucomul pseudoexfoliativ
Apar depozite de material amiloid-like la reprezinta, in functie de diferite studii, intre 4 -
nivelul capsulei anterioare a cristalinului, cor- 12% din cazurile de glaucom.
pului ciliar, zonulei, marginii pupilare a irisului,
endoteliului cornean, vitrosului anterior, retelei Rasa - exista o incidenta mai crescuta in tar-
trabeculare(2) (3) (Fig. 1, 5). ile scandinave (peste 50% din cazurile de GPUD
sunt produse de sdr. PEx), in tarile meditera-
Exfolierea este reprezentata de delaminarea neene, baltice si in cele arabe; incidenta este
lamelara a capsulei cristalinului, care este pro- mai scazuta decat media la afro-americani si es-
dusa de efectul caldurii sau al radiatiilor in- chimosi.
frarosii asupra capsulei anterioare a cristalinului
(1) . Gen- sdr. PEx apare mai frecvent la femei (ra-
port 3:1).

Varsta – apare dupa 50 ani, incidenta cres-

cand odata cu varsta, desi nu este parte a im-
batranirii normale (3).

Conversie sdr. PEx – glaucom: De obicei, sdr.

PEx este unilateral. Celalalt ochi dezvolta sdr.
PEx in peste 40% din cazuri (desi, in aproape
toate cazurile materialul PEx. poate fi demon-
strat la al doilea ochi prin microscopie electron-
ica, in biopsia conjunctivala)(2) (3). In functie de
diferite studii, se pare ca rata de conversie sin-
Fig.1 Material pseudoexfoliativ la nivelul epiteliului cristalinian drom PEx -> glaucom PEx este de 3,2% pe an.

Probabilitatea de a dezvolta glaucom, dupa

etiopatoGeNie unele studii, este de 44% dupa 15 ani, iar in alte
studii, dupa o medie de 9 ani, 55% dintre paci-
Sunt implicati factori genetici si non-ge- enti dezvolta glaucom. La un pacient cu glaucom
netici. Se pare ca exista agregari familiale care PEx unilateral, avand la celalalt doar sindrom
sugereaza o transmitere autozomal dominanta, PEx, riscul de dezvoltare a glaucomului la cel de-
cu penetranta incompleta si debut tardiv. Exista al doilea ochi este de 50% in urmatorii 5 ani (1).
alterari tisulare specifice, produse de un proces Pacientii cu sdr. PEx au valori ale PIO mai mari
generalizat de fibroza matriceala, caracterizata decat cele din GPUD; acesta este motivul pentru
printr-o elastoza indusa de stresul oxidativ; se care defectele de CV si leziunile NO sunt mai se-
asociaza cu o productie in exces si anormala de vere.
microfibrile elastice, ducand la formarea de
agregate pseudoexfoliative fibrilare.

4
 RefeRate GeNeRale – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

fiziopatoloGia Glaucomului pex trabeculului (mai putin decat in glaucomul pig-

mentar) ; uneori, exista banda pigmentara ante-
Materialul PEx e produs de celulele epiteliu- rioara liniei Schwalbe (linia Sanpaolesi- de
lui pigmentar irian, ale corpului ciliar si ale cap- obicei, inferior).
sulei anterioare periferice a cristalinului.

Cresterea PIO se poate produce prin ob-

structia retelei trabeculare, data de acest mate-
rial fibrilar, detritusuri celulare si pigment,
asociat cu modificari degenerative in canalul
Schlemm si juxtacanalicular. Se ingusteaza lu-
menul canalului, peretii sai se colabeaza, se pro-
duce intreruperea endoteliului si obliterarea
partiala a canalului, ducand la cresterea cronica
a PIO si glaucom PEx. Laxitatea zonulara permite
deplasarea anterioara a cristalinului, scazand
profunzimea camerei anterioare , putand duce la
blocajul pupilar sau inchiderea unghiului (Fig.2) Fig. 3 Aspect clasic sindrom pseudoexfoliativ (Disc central / Zona
intermediara (clara) / Zona periferica)

S-a constatat o incidenta mare a unghiului

ingust sau cu risc de inchidere (1).

Alte semne oculare: Se constata midriaza in-

suficienta, sinechii posterioare, depunere de
pigment si material pseudoexfoliativ pe en-
doteliul cornean, pe procesele ciliare si zonula.
Pierderea melaninei de pe suprafata irisului da
aspectul de atrofie a irisului (“mancat de molii”)-
Fig. 2 Imagine ecografica biomicroscopica a segmentului anterior.
Zonula e laxa; cristalinul are forma sferica; irisul e bombat; bloc
vizibila prin transiluminare. Pot fi prezente : fa-
pupilar; unghiul e ingust in perferia medie a CA
codonezis, subluxatia cristalinului, decompen-
sarea endoteliului cornean, cataracta nucleara
(Fig. 4).
cliNic

Dupa dilatare se identifica 3 zone caracteris-

tice (aspect dat de materialul pseudoexfoliativ
pe capsula anterioara a cristalinului): un disc
central cu diam. 1-2,5 mm, cu aspect omogen si
cu margini bine delimitate; o zona clara (inter-
mediara), ce apare ca urmare a frecarii normale
date de marginea posterioara a irisului pe
suprafata cristalinului; zona periferica (granu-
lara) avand marginea interna cu striatii radiare
(1) (Fig. 3). Fig. 4 Moderat edem cornean difuz ce permite vizualizarea ecua-
torului cristalinului subluxat (avand depozite periferice de material
GoNioscopic pseudoexfoliativ)

Aspectul este de unghi deschis cu depuneri

de material pseudoexfoliativ (aspect de “ma-
treata”). Pigmentarea este discontinua la nivelul

5
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – RefeRate GeNeRale

tRatameNt

Medicatia topica este similara cu cea din

GPUD (desi mai putin eficienta). Mioticele pot
scadea mobilitatea irisului, crescand riscul de
sinechii posterioare si formarea cataractei (3).

Trabeculoplastia laser argon se foloseste

frecvent, avand un bun raspuns initial (efectul se
datoreaza unei bune absorbtii de caldura, ca ur-
Fig. 5 Reflectivitate inalta data de materialul pseudoexfoliativ pe mare a pigmentarii crescute a trabeculului).
suprafata endoteliului cornean si pe capsula anterioara a cristali-
nului (imagine ecografica) Trabeculoplastia laser selectiva (SLT) este la
fel de eficienta ca prima metoda in scaderea PIO
in primul an (avantajul sau este reprezentat de
Asocieri: Sindromul PEx se asociaza cu repetabilitate – deoarece nu produce leziuni ter-
reducerea fluxului sangvin ocular. Imaginile mice asupra retelei trabeculare).
Doppler arata o scadere a velocitatii fluxului
sangvin in arterele ciliare scurte posterioare, Trabeculectomia efectuata precoce are ace-
artera centrala a retinei, artera oftalmica (2). Se leasi sanse de reusita ca si in cazul GPUD (1) (2).
asociaza hipoperfuzie iriana insotita de hipoxie Deoarece valorile PIO sunt mai mari, mai greu de
a camerei anterioare. controlat medicamentos si gradul de afectare a
nervului optic este mai sever, necesitatea
Comparatie intre glaucomul PEx si GPUD: chirugiei filtrante apare mai frecvent decat in
Glaucomul PEx are evolutie clinica mai grava, cu cazul GPUD.
prognostic mai rezervat. Se asociaza cu valori
medii ale TIO mai mari, fluctuatii diurne pre- Chirurgia cataractei insotita de sdr. PEx:
sionale mai importante, varfuri presionale mai Cataracta apare mai frecvent la pacientii cu sdr.
ridicate. Se constata o frecventa si severitate PEx, putand fi insotita de laxitate zonulara, sub-
mai mari ale leziunilor NO, pierdere mai rapida luxare spontana a cristalinului, facodonezis.
de CV. Glaucomul PEx are un raspuns mai slab Chirurgia cataractei insotita sau nu de chirurgia
la medicatia topica si necesita mai frecvent filtranta a glaucomului se asociaza cu incidenta
interventie chirurgicala. mai crescuta de complicatii intraoperatorii
(diali-za zonulara, pierdere de vitros, dislocarea
Diagnosticul este in primul rand clinic, prin crista-linului).(3) Este recomandata utilizarea
evidentierea materialului albicios pe suprafata carligelor de iris (in cazul midriazei insuficiente);
anterioara a cristalinului si, in plus, a celorlalte pot fi indicate inele de tensiune (cu rol in reduc-
semne oculare asociate. Urmarirea presiunii in- erea instabilitatii capsulare si imbunatatirea cen-
traoculare, aspectul capului nervului optic, eval- trarii implantului) (2).
uarea stratului fibrelor nervoase si
examinarea campului vizual se fac intr-o maniera Complicatiile postoperatorii se pot datora
similara GPUD (2). destabilizarii zonulare si contractiei capsulare
(descentrarea pseudofacului, opacifierea cap-
Histologie – in GPUD – pierderea axonala se sulei posterioare, decompensare corneana mai
asociaza cu o scadere a densitatii capilarelor; in frecventa)(1).
glaucomul PEx pierderea axonala nu se asociaza
cu modificarea densitatii capilarelor.

Diagnosticul diferential – ia in calcul GPUD,

glaucomul pigmentar, glaucomul inflamator, de-
laminarea capsulara (adevarata exfoliere) (2).

6
 RefeRate GeNeRale – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

Fig. 6 Depozite rotunde, hiperreflective pe capsula anterioara si pe

pseudofac (microscopie confocala)

pRoGNosticul Glaucomului pex

Pacientii cu sdr. PEx vor fi urmariti anual pentru a depista aparitia glaucomului secundar. Atunci
cand la un ochi este deja instalat glacomul pseudoexfoliativ, celalalt ochi trebuie urmarit la 6 luni (ma-
surarea TIO). Pe termen lung, prognosticul este mai sever decat in cazul GPUD, datorita valorilor mari ale
PIO, progresiei rapide, leziunilor mai severe la nivelul fibrelor NO si a defectelor de camp vizual. Paci-
entii cu glaucom PEx au o probabilitate mai mare de a necesita tratament laser sau proceduri filtrante.

BIBLIOGRAFIE

1. Jack J. Kanski – Clinical Ophthalmology, a Systematic Approach , Sixth Edition – “ Glaucoma” – Pseudoexfoliation, pg. 397-400;

2. Myron Yanoff, Jay S. Duker – Ophthalmology, Second Edition, “Pseudoexfoliative Glaucoma” – pg. 1499 – 1503;

3. Mauricio E Pons, MD Associate Physician, Charles A Garcia, MD, PA – Medscape References, Pseudoexfoliation Glaucoma Treat-
ment & Management;

4. Schlotzer-Schrehardt U. Genetics and genomics of pseudoexfoliation syndrome/glaucoma. Middle East Afr J Ophthalmol 2011.

7
 oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – RefeRate GeNeRale

caNalul scHlemm –
Rolul patoGeNiic {i
implica}iile teRapeutice
DR. COVILTIR VALERIA, DR. MOGO{ CRISTINA, DR. CELEA CHRISTIANA, DR. STOICESCU ELENA,
DR. G|V|NESCU ADRIAN, DR. CIOABL| ALEx

Cresterea presiunii intraoculare este determinata de ruperea echilibrului intre pro-

ducere, circulatie si drenaj al umorului apos, fiind un factor major pentru producerea
GPUD. Umorul apos este produs de epiteliul secretor ce acopera procesele ciliare,
ajunge in camera posterioara, de unde prin pupila trece in camera anterioara si dre-
neaza la nivelul unghiului irido-cornean.
Exista doua cai de eliminare a UA: cea conventionala - trabecular\ (dependent\
de gradientul PIO – autoreglare):

Proximal\: + re]eaua trabecular\

+ ]esutul conj. juxtacanalicular

Distal\ : + canalul Schlemm (CS)

+ canalele colectoare
+ venele episclerale

si cea nonconventionala – uveosclerala (independenta de PIO) : la nivelul unghi-

ului camerei anterioare umorul apos trece prin insertia anterioara a muschiului ciliar,
prin corpul ciliar, in spatiul supraciliar si supracoroidian si in sclera.

8
 RefeRate GeNeRale – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

aNatomia caNalului scHlemm

Canalul Schlemm este localizat la extremitatea unghiului irido-corneean.

Este un canal circumferential, tapetat de un strat de celule endoteliale si prezint\ multiple septuri,
ce previn colabarea sa. Este alc\tuit dintr-un perete intern si un perete extern ce difera semnificativ ca
morfologie si rol in eliminarea umorului apos.

Peretele intern (trabecular) este în strâns\ jonctiune cu partea juxtacanalicular\ (cribriform\) a retelei
trabeculare, fiind alc\tuit din celule fusiforme cu axul lung paralel cu axul canalului si nuclei mari, ce
proemin\ în lumen (determin\ aspectul neregulat, rugos al peretelui intern). Se formeaz\ astfel vacuole
gigante (a[a numitele canale transcelulare) ce se deschid în canalul Schlemm prin micropori (0,5-2 μ).

Peretele extern (corneoscleral) are suprafata neted\, este tapetat cu celule endoteliale plate si are
deschideri largi spre canalele colectoare (ce iau directii diferite – drepte sau circumferentiale – formând
plexuri intrasclerale în drumul c\tre vv episclerale).

9
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – RefeRate GeNeRale

Fiziopatologia canalului Schlemm:

Rezisten]a în canalul Schlemm:
• la nivelul lumenului – rezisten]\ minim\
• la nivelul peretelui intern al CS cu structurile sale – rezisten]\ maxim\

Rezisten]a la curgerea UA e condi]ionat\ de cre[terea PIO, dar, a[a cum arat\ studiile, nu dramatic:
o crestere cu 10 mmHg a PIO duce la o rezisten]\ de 2,5mJ/min/ml iar o crestere cu 50 mmHg a PIO–>
rezisten]\ de 3,55mJ/min/ml.

Alt factor ce influen]eaz\ rezisten]a la nivelul c\ii trabeculare este mu[chiul ciliar care este conec-
tat la peretele intern [i juxtacanalicular. Prin contrac]ie, acesta determin\ deschiderea spa]iilor re]elei
trabeculare [i dilatarea canalului Schlemm, rezultând o sc\dere a rezisten]ei la drenaj.

Examinarea unghiului camerular se realizeaz\ cu ajutorul gonioscopiei, un pas important fiind fa-
miliarizarea cu anatomia normal\ a unghiului:
• banda ciliar\ (cea mai posterioar\)
• pintenele scleral
• re]eaua trabecular\
• canalul Schlemm
• linia Schwalbe

Abordul chirurgical:

Trabeculectomia (TB) a fost de-a lungul anilor tehnica standard pentru tratamentul glaucomului ,
conceptul esen]ial fiind de ocolire a c\ii anatomice de drenaj, cu redirec]ionarea UA din CA spre spa]iul
subconjunctival.
Recent s-a propus c\utarea de alternative pentru tehnici chirurgicale ce respect\ calea fiziologi-
ca de drenaj a UA . S-a incercat g\sirea de metode care s\ evite r\spunsul de vindecare al pl\gii (deci
scaderea complicatiilor tardive), dar cu eficien]a scazuta asupra PIO asem\n\toare TB. Aceste procedee
corecteaz\ teoretic „defectul” din calea de eliminare (zona de maxim\ rezisten]\) utilizand instrumente
[i metode imagistice performante.

10
 RefeRate GeNeRale – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

cHiRuRGia NepeNetRaNt|

Este un termen generic pentru mai multe intern (septurile), eveniment ce favorizeaz\
tehnici chirurgicale care nu penetreaz\ globul p\trunderea UA în CS
ocular la locul filtr\rii. - drenajul de la nivelul CS dilatat c\tre capi-
Tehnici descrise: larele si vv episclerale
• Sclerectomia profund\ - filtrare în spa]iul supraciliar /supracoroi-
• Vâscocanalostomia dian (sclera r\mas\ e mai sub]ire cu 90%)
• Canaloplastia - filtrare subconjunctival\

Conceptul comun este de a permite o filtrare Timpii operatori comuni sunt disec]ia vole-
a UA prin urm\toarele mecanisme: tului scleral superficial 5/5mm, 1/3 din
- la nivelul membranei TBD natural\ grosimea sclerei (+/- antimetaboli]i), pân\ în
(ac]ioneaza ca loc de rezisten]\ mic\ la elim- cornee clar\, disec]ia voletului scleral profund
inarea UA) 4/4mm cu realizarea ferestrei descemetice,
- în lacul intrascleral unde se dezvolta noi vv paracenteza, localizarea CS, deschiderea aces-
apoase tuia [i eviden]iere ostiumurilor CS si excizia vo-
- se pare c\ descoperirea CS cu îndep\rtarea letului profund (formare lac intrascleral).
peretelui extern duce si la distrugerea peretelui

11
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – RefeRate GeNeRale

Urmeaz\ timpii operatori diferi]i pentru Glaucolight:

fiecare tehnic\ în parte iar la final se realizeaza •Fibr\ optic\ cu microdiametru de
sutura stâns\ a voletului scleral [i conjunctival. 40G/0,15mm
• La cap\t – LED luminos
Timpii operatori diferi]i in func]ie de tehnica
abordat\ sunt:

Vâscocanalostomie:
- Injectarea cu o canul\ special\ (165μm) de
substan]\ vâscoelastic\ în ambele ostiumuri, cu
dilatarea de la ostium progresiv\ a CS pe aprox
1-2 ore

Sclerectomie profund\: - când varful cateterului iese din CS, un fir de

- Peeling (trabeculectomie ab externo) a en- sutur\ 10.0 prolene (recent 9-0) este legat
doteliului CS [i a regiunii juxtacanaliculare strâns de microcateter
- microcateter-ul se retrage, cu tragerea su-
Ambele tehnici - urmate sau nu de diferite turii pe 360º
implante intrasclerale – implant acrilic Esnoper, - se desface sutura de pe cateter [i se în-
implant acid hialuronic Sk-gel, implant colagen noada tensionat
Aquaflow. - controlul perfuziei UA (când nu e suficient
se adaug\ [i peeling perete intern CS [i por]iune
Canaloplastie: juxtacanalicular\)
- Dilatarea ostiumurilor CS cu substan]\ vâs-
coelastic\
- Cateterizarea CS pe 360o cu diferite sisteme
de cateterizare: microcatetere flexibile, cu vâr-
furi atraumatice

I –Track:
• Are un lumen de 250μm prin care se in-
jecteaz\ acid hialuronic cu vâscozitate crescuta
(Healon GV) pentru dilatarea CS
• Fibra optic\ ce lumineaz\ vârful pentru ghi-
daj în avansarea la nivelul CS

Indica]ii:
• GPUD
• Glaucom juvenil, pigmentar, pseudoexfo-
liativ
• Miopie mare
• Sindroame de disgenezie pol anterior
• Glaucoame secundare uveitice

Contraindica]ii relative:
• Glaucom cu unghi îngust/posttraumatic
• Status post trabeculoplastie laser

12
 RefeRate GeNeRale – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

Contraindica]ie absolut\:
• Glaucom neovascular

Avantaje:
• Tehnici sigure, eficiente
• Ofer\ posibilitatea sc\derii satisf\c\toare a PIO
• Complica]ii postoperatorii scazute (fereastra TDM ofer\ o rezisten]\ suficient\ pentru o scadere im-
portant\ a PIO, cu evitarea complicatiilor imediat postoperatorii – hipotonia)
• AV aproape neafectat\
• Îngrijirea postoperatorie mai u[oar\ (nu necesit\ management pt men]inerea bulei de
filtrare)
• In cazul canaloplastiei, cateterul se poate folosi în glaucomul congenital pentru trabeculotomie
pe 360º
• Au deschis calea pt noi dispozitive sofisticate ce [unteaz\ reteaua trabecular\

Complica]ii:
Intraoperatorii:
• Perforarea membranei TDM (macroperforare) cu transformarea în trabeculectomie
• Hemoragie (reflux sangelui din CS cu presiunea vv episcleral\ crescuta)

Postoperatorii (f rare):
• Perforare, hifem\, inflama]ie, decolare coroid\, hipertensiune intraocular\ tranzitorie, decolare
descemet
tRaBeculotomia

Tehnica este standard, cu utilizarea trabeculotomului (alternativ, cu fir prolene 6-0 pe 360°).

Se realizeaz\ un volet scleral rectangular aprox 80% din grosimea sclerei, anterior pân\ în cornee
clar\, o incizie radiar\ de aprox 3 mm pe patul scleral (sub volet) cu adâncire treptat\ (alternativ\ -
disec]ia a 2 volete sclerale) cu localizarea CS. Are loc sondarea CS în ambele sensuri cu trabeculotomul
si rota]ia “`n evantai” în CA, paralel cu irisul, cu realizarea trabeculotomiei.

13
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – RefeRate GeNeRale

Avantaje: tRaBeculaR mesHWoRK BYpass tuBe

• tehnic\ în mare similar\ trabeculectomiei
• posibil\ [i când corneea e neclar\ Este un tub siliconic de 150μm diametrul ex-
• risc mic de hipotonie tern [i 50μm diametrul intern (lungime total\ de
• succes 80-90% la 3 ani, în glaucoamele 8 mm) cu unul din capete curbat anterior. Acesta
primare congenitale sunteaz\ re]eaua trabecular\, realizând o comu-
• poate fi folosita [i în unele glaucoame cu nicare direct\ CS – CA.
disgenezie de segment anterior Tehnica chirurgical\: se efectueaza 2 volete
sclerale cu îndep\rtarea peretelui CS, cu verifi-
Complica]ii (procedur\ sigur\, pu]ine com- carea deschiderii CS cu o canula de 150 μm pe
plica]ii): aprox 5 mm. Se introducere un tub de silicon pe
• iridodializ\, ciclodializ\, decolare de- 5 mm în CS, se realizeaza o incizie în cornee
scemet clar\ cu ac de 27G, se implanteaza cap\tul cur-
• hifem\ bat al tubului în CA si se sutureaza tubul la
• atalamie scler\.
• stafilom scleral, imposibilitatea localiz\rii Glaukos istent
canalului Schlemm (buftalmie!)
Este un microdispozitiv imaginat pt a ]ine de-
eYepass implaNt schis CS [i re]eaua trabecular\. Compozi]ie din
titan, de forma literei „L”, cu diametrul extern de
Este un tub de silicon în form\ de „y”, care 180μm (imaginat pt o bun\ fixare în CS).
se implanteaz\ în CS, cu [untarea por]iunii jux- Por]iunea din CS are 1 mm, por]iunea din CA –
tacanaliculare. tubular\ este de 0,5 mm.

Tehnica chirurgical\:
Este asem\n\toare sclerectomiei profunde
(doua volete sclerale), cu îndep\rtarea peretelui
CS pe o por]iune, bra]ele implantului inserandu-
se în ostiumurile CS, iar piciorul principal în CA
printr-o paracentez\.

Tehnica chirurgical\: se realizeaza o para-

centez\, cu injectare de vâscoelastic în CA si se
plaseaza istent-ul în CS cu ajutorul unui aplica-
tor, prin vizualizare direct\ gonioscopic\ (de obi-
cei nazal).

Avantaje:
• f\r\ reac]ii adverse serioase
• se pot fixa, chiar de la început/secven]ial,
2 sau mai multe dispozitive
• conjunctiva r\mâne intact\

Complica]ii:
• inflama]ie cronic\
• obstruc]ie lumen
• slab\ func]ionare în caz de proast\ pozi -
]ionare în lumenul CS

14
 RefeRate GeNeRale – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

Tehnica: se realizeaza o paracenteza de

1,8mm, cu injectare de vâscoelastic în CA si cu
ajutorul unui sistem unic de implantare (canul\)
se ghideaz\ implantul la nivelul CS.

Avantaje:
• rezultate foarte bune în combina]ie cu
opera]ia de cataract\

Complica]ii (foarte pu]ine):

• hifema (resorb]ie spontan\)
• risc lezare - endoteliu corneean / iris /
cristalin

tRaBeculostomie laseR excimeR (elt)

Este o procedur\ minim invaziv\ pt crearea

unei c\i directe din CA --> CS (studii pe animale
chiar de 20 ani). ELT emite energie în UV de
308nm, 80 npuls [i 20 mHz rata de repeti]ie.
Laserul se aplic\ direct la nivelul trabeculului
printr-un sistem cu fibra optic\ (sond\ cu di-
ametru-500μm, vârf în angula]ie de 65º) pe 90º
HYdRus (8-10 spoturi). Fotoabla]ia se efectueaza f\r\
distrugere termal\ (]esutul devine gaz) [i cu ci-
Compozi]ie – aliaj biocompatibil, foarte elas- catrizare minim\.
tic, din Nichel-titanium.
Creste eliminarea UA prin [untarea re]elei Tehnica chirurgical\: Se realizeaza o para-
trabeculare [i prin dilatarea CS (de 9 ori aria de centez\ de 1,2 mm cu injectare de vâscoelastic
sec]iune) pentru cresterea fluxului circum- în CA. Sonda traverseaz\ CA, cu pozi]ionare pe
feren]ial. trabeculul opus sub vizualizare gonioscopic\
Design-ul deschis, f\r\ lumen, al dispozi- sau endoscopic\.
tivului îmbun\t\]e[te curgerea la nivelul CS [i fa-
ciliteaz\ accesul UA la canalele colectoare. Avantaje:
Prin lungimea sa, permite dilatarea a 8 mm {i la pacien]ii cu ALT/SLT în antecedente
din CS (pe aproximativ 90o). pu]ine efecte secundare în postoperator nu
necesit\ de obicei reinterven]ie, rata de e[ec ↓
rezultate bune în combina]ie cu opera]ia de
cataract\.

15
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – RefeRate GeNeRale

tRaBectom • 80-90% rat\ de succes în glaucomul con-

genital primar
Alc\tuit din sond\ cu sistem de aspira]ie [i
sistem de abla]ie printr-un microelectrocauter, Complica]ii:
controlat de o pedal\ la picior. Por]iunea in- • ciclodializa
traocular\ are diametrul de 19G . Vârful dispozi- • hifema
tivului posed\ o „talp\” pentru protec]ia CS • afectarea r\d\cinii irisului
profund [i a sistemului vascular. • perforarea capsulei anterioare
• atingerea endoteliului corneean
Tehnica: Se realizeaza o paracenteza de 1,6
mm , cu injectare de vâscoelastic în CA. Se tra- coNcluzii
verseaz\ CA spre nazal sub control gonioscopic,
cu pozi]ionare pe CS, cu cauterizare în sens orar În GPUD, zona de maxim\ rezistenta se afla
[i invers si abla]ia re]elei trabeculare pe 60-120o la nivelul por]iunii juxtacanaliculare si peretelui
(2-4 ore), cu aspirarea sângelui tranzitoriu. intern CS. De aceea [untarea / îndep\rtarea se-
lectiv\ a acestei zone pt cresterea drenajului UA,
Complica]ii (f. pu]ine): f\r\ lezarea altor structuri oculare, au constituit
• hifema (resorb]ie spontan\) scopul chirurgiei glaucomului. Succesul trabe-
• risc lezare - endoteliu corneean / iris / culectomiei, tehnic\ utilizat\ mai mult de 40 ani,
cristalin a depins de filtrarea subconjunctival\ [i com-
• sinechii posterioare (inflama]ie postopera- plica]iile adiacente.
tor minim\) Astfel, a fost necesar\ g\sirea de alternative,
plecând de la conceptul restabilirii c\ii fiziologi-
ce. Chirurgia CS corecteaz\ defectul patologic
din sistemul de drenaj [i direc]ioneaz\ UA spre
sistemul canalelor colectoare. Scaderea PIO se
face progresiv datorit\ existen]ei integrit\]ii
membranei TDM evitându-se astfel hipotonia
imediat postoperatorie.
Dispozitivele pentru chirurgia CS au ca limita
scaderea PIO sub 12mmHg (datorita barierei sis-
temului distal de drenaj [i presiunii din vv epi-
sclerale).
GoNiotomia Canaloplastia/Trabectomul – par a fi mai
promi]\toare decât micro[unturile I Stent (pen-
Este necesara o bun\ vizualizare a unghiului tru ca abordeaz\ o arie mai mare de TB afectat).
camerular - o cornee clar\, necesit\ lentil\ spe- Datele ob]inute pân\ acum arat\ c\ aceste
cial\(Worst,Barkan,Swan Jacob) si un cu]it (go- procedee sunt sigure (atât ab interno cât [i ab
niotom Barquer) sau ac de 25G. Se intervine de externo) iar în viitor alegerea procedeelor chirur-
obicei pe unghiul nazal, cu microscopul înclinat gicale pentru glaucom se va individualiza `n
la 45o, se umple CA cu substan]\ vâscoelastic\, func]ie de presiunea ]int\/momentul operator,
se introduce goniotomului prin limbul temporal dar [i de profilul de siguran]\ al noilor inter-
(sub control gonioscopic), se avanseaz\ `n CA ven]ii.
paralel cu irisul [i se taie trabeculul pe aproxi- Pacien]ii ce au ca ]int\ o PIO foarte sc\zut\
mativ 120-180° (dreapta-stânga), irisul “cade”, vor necesita formarea unui „rezervor” (spatiul
CA se adânce[te. subconjunctival/supracoroidian).
Pacien]ii cu o PIO ]int\ moderat\ – pot ben-
Avantaje: eficia de procedee ce cresc fluxul UA în CS
• f\r\ plag\ conjunctival\, nu influen]eaz\ (MIGS).
viitoarele interven]ii Studiile clinice, comparative, randomizate
• risc minim de hipotonie semnificativ\ pe termen lung sunt necesare pt a defini în viitor
• f\r\ risc de endoftalmita tardiv\ datorit\ rolul acestor proceduri în managementul chirur-
bulei de filtrare gical al glaucomului.

16
cazuRi cliNice – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

siNdRomul de iscHemie
oculaR|- poRNiNd de la
uN caz cliNic
M. ZEMBA, CORINA IOANA AVRAM, ULIANA OCHINCIUC, ALINA CRISTINA STAMATE,
RALUCA L|CR|MIOARA CAMBURU, LAURA NICOLETA URUCU SÂRBU
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGEN}| MILITAR CENTRAL “DR. CAROL DAVILA” BUCURE{TI

Rezumat

Sindromul de ischemie ocular\, denumit [i retinopatia de hipoperfuzie/

hipotensiv\ sau oculopatia ischemic\ reprezint\ o afec]iune ocular\ rar\ determinat\
de hipoperfuzia arterial\ cronic\ prin arterele central\ a retinei, ciliar\ posterioar\,
respectiv ciliar\ anterioar\. Afectarea bilateral\ ocular\ apare `n 20 % din cazuri.

Cel mai frecvent se datoreaz\ ocluziei severe a arterelor carotide (ACI, ACM,
ACE), descris\ `n 1963 de c\tre Kearns [i Hollenhorst. Mai rar, el poate fi produs se-
cundar obstruc]iei arterei oftalmice sau unor arterite (Takayasu, cu celule gigante).

Factorii de risc sunt: vârsta `ntre 50-80 ani, sexul masculin (B:F=2:1), HTA, DZ,
afec]iuni coronariene (`n 5% din acestea apare sindromul de ischemie ocular\), acci-
dente vasculare, hemodializa.

Cazul prezentat este al unui b\rbat de 63 ani cunoscut cu hipertensiune arte-

rial\ primar\, hipercolesterolemie, diabet zaharat tip 2 noninsulinonecesitant [i
diagnosticat cu AVC ischemic [i ocluzie bilateral\ a arterelor carotide interne `n mar-
tie 2010, care se prezint\ pentru sc\derea acuit\]ii vizuale la ambii ochi. Examenele
imagistice eviden]iaz\ ocluzie semnificativ\ carotidian\, iar la examenul oftalmologic
prezint\ hipertonie [i rubeoz\ irian\ la OD, la fundul de ochi atrofie optic\ la AO (total\
OD [i sectorial\ OS) cu OS: defect altitudinal absolut la perimetria computerizat\. S-
a stabilit diagnosticul de Sindrom de ischemie ocular\ cronic\ la AO cu Glaucom neo-
vascular la OD, Neuropatie optic\ ischemic\ antrioar\ la OS [i s-a ini]iat tratament
local prin panfotocoagulare laser la OD.

Cuvinte Cheie:

• sindrom de ischemie ocular\,

• glaucom neovascular,
• boal\ ocluziv\ carotidian\.

17
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – cazuRi cliNice

aBStRaCt

Ocular ischemic syndrome, also known as hypoperfusion/ hypotensive retinopathy or as ischemic

oculopathy is a rare ocular disease determined by chronic arterial hypoperfusion through central retinal
artery, posterior and anterior ciliary arteries. It is bilateral in 20% of the cases.

Most often it appears due to severe occlusion of the carotid arteries (ICA, MCA>ECA), described
in 1963 by Kearns and Hollenhorst. Occasionally it can be determined by the obstruction of ophtalmic ar-
tery or some arterities (Takayasu, giant cell arteritis).

The risk factors are: age between 50-80 years, males (M:F=2:1), arterial hypertension, diabetes,
coronary diseases (5% of the cases develop ocular ischemic syndrome), vascular stroke, hemodialysis.

The case we present is of an 63 years old man known with primary arterial hypertension, hyper-
cholesterolemia, diabetes type 2 non insulin dependent and diagnosticated with ischemic cerebral stroke
and bilateral obstruction of internal carotid arteries in march 2010, who is presenting for visual impair-
ment in both eyes. The imaging investigations show important carotid occlusion and at the ophthalmo-
logic evaluation there are ocular hypertension and rubeosis iridis at the right eye, optic atrophy at both
eyes (complete in the right eye and partial in the left eye), with superior altitudinal visual field defect in
left eye. The following diagnosis was established: Chronic ocular ischemic syndrome in both eyes with
Neovascular glaucoma at the right eye, Anterior ischemic optic neuropathy at the left eye and laser
panphotocoagulation at the right eye was started.

Key woRdS:

• ocular ischemic syndrome,

• neovascular glaucoma,
• carotid artery disease.

PREZENTARE DE CAZ

Pacientul S.M. de 63 ani, de sex masculin, pensionar, s-a prezentat `n clinica noastr\ pentru
sc\derea AV la AO (OD>OS) debutat\ brusc `n martie 2010 cu evolu]ie lent progresiv\.
Antecedente heredocolaterale: mam\ cunoscut\ cu hipertensiune arterial\.
Antecedente personale patologice: AVC ischemic carotidian drept (martie 2010), Ocluzia bilateral\
de ACI, Stenoza a. vertebral\ stâng\ (50%) [i a originii celei drepte (50-60%), Hemiplegie stâng\
sechelar\, IM sechelar, Hipercolesterolemie, HTA primar\, DZ tip 2 noninsulinonecesitant.
Condi]ii de via]\ [i munc\: pensionat medical din 2010.
Pacientul urmeaz\ tratament antiagregant plachetar, antihipertensiv, hipolipemiant [i beta blocant.

Examenul clinic general a fost `n limite normale cu excep]ia examenului neurologic care ar\tat hemi-
plegie stâng\, ROT vii pe stânga, hipertonie stânga, mers greoi, cosit.
ECG: RS, AV=78 bpm ritmic, tulburari difuze de repolarizare.

La examenul oftalmologic: VOD= fpl; VOS= 2/3 fc= 1 cd cct (+3 DSF); TOD= 25 mmHg; TOS= 18
mmHg (tonometrie noncontact).
Biomicroscopie: OD- rubeoza irian\ pe 360°, pupil\ `n semimidriaz\, areactiv\, AO- opacit\]i corti-
conucleare cristaliniene.
Gonioscopie: AO: unghi vizibil, OD- fine neovase `n unghi, membran\ neovascular\ de la iris spre
cornee acoperind unghiul, sinechii iridocorneene `n cele 4 cadrane.

18
 cazuRi cliNice – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

FOD: papil\ alb-cre]oas\, vase greu vizibile bele ACI; transcranian arterele oftalmice sunt
la nivelul emergentei, atrofie corioretinian\ cu flux sc\zut [i poststenotice pe dreapta nega-
tiv\ [i pe stânga pozitiv\.

Figura 1 - FOD

FOS: paloare segmentar\ `n partea supe-

rioar\ a papilei, artere `ngustate, vene dilatate

Figura 3- Ecografie Doppler carotidian\

Ecocardiogafia arat\ pericard liber, hipo-

kinezie apical\ [i de perete anterior, FE= 60%.
Perimetria computerizat\: nu s-a putut reali-
za la OD (nu percepe spotul); la OS se observ\
Figura 1 - FOS sc\derea important\ a sensibilit\]ii retiniene
(20 DB), defect altitudinal inferior absolut [i sco-
toame discrete `n cadranele superioare.
exploRaRi paRacliNice

Biochimie `n limite normale cu excep]ia:

INR= 0,89, glicemia= 123 mg/dl
Tomografia computerizat\ angiocerebral\ cu
substan]\ de contrast a ar\tat ocluzie complet\
a ACI bilateral; arterele poligonului Willis f\r\
modific\ri cu excep]ia ACM stânga cu stenoz\
cca 60 %; f\r\ semne de malforma]ii vasculare.
La ecografia Doppler carotidian\ ACC distal
[i pe bifurca]ie prezint\ multiple pl\ci de aterom
ce se intind [i pe ACE [i obstrueaz\ complet am-

19
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – cazuRi cliNice

S-au stabilit urm\toarele diagnostice poziti- 3) OD- Atrofie totala de nerv optic. Rubeoza
ve: iriana. Glaucom neovascular
1) Ocluzie aterosclerotic\ bilateral\ com-
plet\ a ACI; 4) OS- Neuropatie optica ischemica ante-
rioara; Atrofie partiala de nerv optic
2) AO-Sindrom de ischemie a globului ocular
(secundar bolii ocuzive carotidiene); 5) AO- Cataracta in evolutie

20
 cazuRi cliNice – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

Diagnosticul diferen]ial `n cazul acestui pa- ~n ceea ce prive[te tratamentul ocular s-a
cient se poate face cu afec]iuni oculare cu as- urm\rit controlul complica]iilor locale, respectiv
pect aseman\tor evolu]iei ischemice cronice: a neovasculariza]iei, manevrele terapeutice
necesitând mai multe [edin]e [i o bun\ coopera-
- ocluzia de VCR: afectarea este unilateral\, re din partea pacientului. S-au efectuat patru
`n timp poate determina glaucom neovascular, [edin]e de panfotocoagulare retinian\ cu laser
iar la nivelul FO atrofie optic\ [i modific\ri pig- yag-Nd dublat `n frecven]\, `n care s-au aplicat
mentare maculare, `ns\ perfuzia arterial\ este aproximativ 3000 de spoturi de 200 μm `n centru
normal\ cu venele dilatate [i tortuoase; [i 500 μm `n periferie.
- alte cauze de atrofie optic\: 1) neuropatia
optic\ ereditar\ Leber- aproximativ 60% au an- Scopul tratamentului `n cazul acestui pacient
tecedente familiale, debutul la vârst\ adult\ este este regresia neovasculariza]iei iriene. Pe par-
foarte rar, pot ap\rea tulbur\ri de coordonare, cursul realiz\rii panfotocoagularii am urm\rit
miopatii nespecifice, neuropatii periferice [i se dac\ neovasele involueaz\, fenomen care a
poate asocia cu scleroza multipl\, iar din punct `nceput prin mic[orarea diametrului neovaselor
de vedere ocular debuteaz\ printr-o sc\dere iriene [i diminuarea neovaselor de la nivelul
subacut\ a acuit\]ii vizuale centrale unilateral unghiului, f\r\ a disp\rea complet; presiunea in-
(se bilateralizeaz\ `n 3-6 luni) sau `n 25% cazuri traocular\ s-a men]inut `ntre 25 [i 28 mm. Hg.
bilateral, 2) scleroz\ multipl\- debuteaz\ rar De altfel nu ne a[tept\m la o reducere sem-
dup\ 40 ani, este mai frecvent\ la femei, la FO nificativ\ a presiunii intraoculare chiar `n
apare paloare temporal\ a discului optic cu vase condi]iile dispari]iei neovasculariza]iei, deoare-
retiniene nemodificate, iar `n acest caz exame- ce membrane fibroas\ care a sus]inut neovasele
nul neurologic [i imagistic cerebral nu au ar\tat persist\ `n continuare. De aceea etapa
modific\ri specifice, 3) tumori intracraniene cu urm\toare a tratamentului va consta `n in-
compresie pe nervul optic infirmate prin exame- jectarea de bevacizumab inrtravitreean, urmat\
ne imagistice cerebrale efectuate `naintea in- la dou\ zile de trabeculectomie.
ternarii;
- retinopatia postiradiere: se caracterizeaz\ discu}ii
prin antecedente de expunere la radia]ii ioni-
zante [i are la baz\ o afectare a endoteliului vas- Sindromul de ischemie ocular\ este o
cular cu hemoragii, telangiectazii [i/sau afec]iune sever\, la ace[ti pacien]i prevalen]a
anevrisme capilare, edem macular, edem al dis- factorilor de risc pentru ateroscleroz\ precum
cului optic, iar ischemia cronic\ poate determina hipertensiunea arterial\ [i diabetul zaharat fiind
neovasculariza]ie irian\, retinian\, respectiv a mai mare decât `n popula]ia general\.
discului optic; 50% dintre ace[tia prezint\ boli cardiace is-
- arterit\ cu celule gigante: PCR, VSH modi- chemice [i 25% au avut un infarct `n an-
ficate, amauroz\ fugace, diplopie, dureri ocu- tecedente.
lare, alterarea st\rii generale, puseuri febrile, Neuropatia optic\ ischemic\ anterioar\ aso-
arterele temporale indurate, non-pulsatile [i ciat\ cu sindromul de ischemie ocular\ este o
dureroase la palpare, FO: ocluzii arteriale re- complica]ie rar\ a bolii ocluzive carotidiene [i
tiniene, NOIA. s-ar datora afect\rii presiunii de perfuzie `n capi-
larele capului nervului optic.
tRatameNt Neovasculariza]ia irian\ observat\ la prima
prezentare este considerat\ un factor de prog-
Tratamentul specific bolii ocluzive caroti- nostic nefavorabil al acuit\]ii vizuale. ~n 95% din
diene este endarterectomia carotidian\ `ns\ `n aceste situa]ii ea scade pân\ la num\rarea
cazul acestui pacient riscul cardiovascular a degetelor sau mai pu]in `ntr-un an.
reprezentat contraindica]ia interven]iei chirurgi- ~n cazul acestui pacient pierderea acuit\]ii
cale. vizuale a fost total\.
Tratamentul medicamentos antihipertensiv,
antiagregant plachetar, beta-blocant [i hipoli-
pemiant s-a men]inut pentru reducerea riscului
cardiovascular, cu consiliere nutritional\.

21
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – cazuRi cliNice

~n sindromul de ischemie ocular\ glaucomul neovascular poate fi [i cu presiune intraocular\ normal\

sau sc\zut\ prin ischemia corpului ciliar care duce la sc\derea produc]iei de umor apos.
Tratamentul este `n principal chirurgical (trabeculectomie cu mitomicin\ C sau dispozitive artificiale
de drenaj), tratamentul medicamentos pentru sc\derea presiunii intraoculare nefiind eficient pe termen
mediu [i lung `ntrucât re]eaua trabecular\ este afectat\ de ]esut neovascular [i fibroz\.
De aceea tratamentul trebuie orientat `n primul rând asupra ischemiei retiniene. ~n prezen]a neo-
vasculariza]iei iriene/ retiniene/ a discului optic se recomand\ panfotocoagulare laser 3000-5000 im-
pacte cu spoturi de 200-500 μm pe toat\ suprafa]a retinei periferice. Retina ischemic\ produce factori
de cre[tere angiogenici precum cel vascular endotelial (VEGF) care stimuleaz\ retina, discul optic [i
irisul cu apari]ia de neovase, panfotocoagularea laser determinând sc\derea produ]iei acestor factori de
cre[tere.

paRticulaRit|}ile cazului

Pacientul prezint\ cele mai importante [i severe complica]ii ale bolii arteriale carotidiene ocluzive,
respectiv infarct miocardic, accident vascular cerebral ischemic, iar la nivel ocular sindrom de ischemie
ocular\ (AO) cu atrofie optic\ total\ [i glaucom neovascular la OD [i neuropatie optic\ ischemic\ ante-
rioar\ la OS.

Datorit\ riscului cardiovascular important, pacientul nu poate beneficia de tratamentul chirurgical al

bolii ocluzive carotidiene, iar din punct de vedere oftalmologic acesta s-a prezentat tardiv, dup\
pierderea ireversibil\ a acuit\]ii vizuale la OD, tratamentul fiind `n acest caz al complica]iilor.

pRoGNostic

Prognsticul este nefavorabil, atât cel vital, rata mortalit\]ii la 5 ani la pacien]ii cu sindrom de is-
chemie ocular\ fiind de aproximativ 40% (`n primul rând prin boala cardiac\), cât [i prognosticul vizual
datorit\ persisten]ei hipoperfuziei oculare.

BIBLIOGRAFIE:

1) Yanoff M, Duker J- Ophtalmology, London, 3rd ed, 2008

2) Mizener JB, Podhajsky P, Hayreh SS, (1997) Ocular ischemic syndrome. Ophthalmology104:859–864.

3) Kahn M, Green WR, Knox DL et al: Ocular features of carotid occlusive disease. Retina 6:239, 1986

4) Brown, G. C. and L. E. Magargal. Int Ophthalmol 1988;11(4):239–251

5) Hayreh SS: Chronic ocular ischemic syndrome in internal carotid artery occlusive disease: controversy on “venous stasis retinopa-
thy”. in Amaurosis fugax.ed Bernstein EF (Springer-Verlag, New York), pp 135–158.

6) Sturrock GD, Mueller HR, Chronic ocular ischaemia, Br J Ophthalmol. 1984 Oct; 68(10):716-23.

7) Ritch R, Shields B, Krupin T. The glaucomas. 2nd ed. Vol 2. St Louis: Mosby, 1996

8) Sivalingam A, Brown GC, Magargal LE, et al. The ocular ischemic syndrome. II. Mortality and systemic morbidity. Int Ophthalmol. May
1989;13(3):187-91

22
cazuRi cliNice – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

uveopapilita aNteRioaR|
BilateRal| - suspiciuNe
Boala lYme
– pRezeNtaRe de caz –
CONF. DR. CRISTINA NICULA, DR. D. NICULA, DR. IOANA RUSU, DR. RALUCA POPESCU
CLINICA OPTILENS, CLUJ-NAPOCA

Rezumat

Se prezinta cazul unei paciente ce asociaza manifestarile de uveita anterioara

bilaterala cu cele ale neuropatiei optice anterioare inflamatorii bilaterale. Este urmarita
evolutia cazului sub tratament si sunt discutate problemele ce se pot pune vis-a-vis de
diagnosticul diferential si asocierea celor doua patologii oculare.

Cuvinte Cheie:

uveita anterioara bilaterala,

neuropatie optica anterioara bilaterala,
uveopapilita

SummaRy

We present the case of a patient which associated bilateral anterior uveitis

manifestations with those of bilateral anterior inflammatory optic neuropathy.
We followed the evolution of the case under treatment and we discussed the
differential diagnosis and the association of the two ocular pathologies.

KeywoRdS:

bilateral anterior uveitis,

bilateral anterior optic neuropathy,
uveopapillitis

Se prezinta cazul unei paciente in varsta de 32 ani, de sex feminin, apartinand

mediului rural, care se prezinta la medicul oftalmolog cu scaderea acuitatii vizuale la
ambii ochi. Din antecedentele personale patologice retinem o hepatita virala tip A in
urma cu 26 ani, sinuzita frontala in urma cu 3 luni si antecedentele heredocolaterale
fara importanta. Medicatia administrata anterior internarii a constat in anticoncep-
tionale timp de 2 ani intrerupte in urma cu 4 luni.

23
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – cazuRi cliNice

Boala actuala a debutat cu 2 saptamani Examinarea fundului de ochi la nivelul am-

inainte de internare prin dureri oculare si disc- bilor ochi (FOAO) se constata o papila cu contur
reta congestie conjunctivala la nivelul ochiului sters, edematiat, foarte proeminenta, iar la OD-
stang(OS). Pacienta a urmat un tratament local mica hemoragie striata, fine flocoane algiforme
cu antibiotic si antiinflamatoare steroidiene in vitros.(Fig.2,3)
5x1pic/zi timp de 10 zile, cu remiterea partiala
a simptomatologiei. Ulterior aceleasi manifes-
tari apar si la ochiul drept (OD).

Dupa 2 saptamani de tratament prezinta

scaderea acuitatii vizuale (AV) la ambii ochi
(AO).

Examenul clinic general releva tegumente

eritematoase la nivelul faciesului , obezitate cu
un indice de masa corporala (IMC) de 32.

In cadrul examenul oftalmologic se constata

oAVOD= 0,4-0,5 fc nc si AVOS= 0,6-0,7 fc nc, re-
fractie oculara la OD +1,00sf si la OS +0,50 sf,
reflexe fotomotorii AO directe si consensuale
prezente, un simt cromatic normal, presiunea in- Fig. 2 Aspectul FO la OD
traoculara PIOAO= 17,3 mmHg.
La examinarea biomicroscopica se observa
la AO o cornee cu fin edem endotelial, iar la OD
sinechie iriana posterioara la ora 5. (Fig.1)

Fig. 3 Aspectul FO la OS

Fig. 1 Examinarea biomicroscopica OD Campul vizual (CVAO) releva sensibilitate re-

tiniana difuz diminuata, largirea petei
oarbe.(Fig.4)

24
 cazuRi cliNice – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

Fig. 4 Aspectul CVAO (a) Fig. 4 Aspectul CVAO (b)

~n urma anamnezei, examenului clinic gene- Examen ORL a fost fara focare. Consultul BMF
ral si al examenului oftalmologic, putem pune a relevat focare dentare si un chist radicular
diagnosticul de etapa AO: Uveita anterioara. 1.1.Consultul pneumologic a consemnat lipsa
Neuropatie optica anterioara. Hipermetropie leziunilor pleuropulmonare active. Consultul der-
mica. Obezitate grad II. matologic releva cuperoza a pometilor si
melasma a fetei. Consultul reumatologic a fost
S-au efectuat o serie de examinari paraclini- fara semne si simptome ale unei boli sistemice.
ce, printre care si urmatoarele examinari de la- Consultul neurologic este fara modificari pato-
borator: VSH = 13-36/ 1h- 2h,Hb = 13,1g%, logice. Examenul RMN cranian cu substanta de
Htc = 39%, L = 17.400/mmc, Glicemie = 83 contrast a decelat o teaca a nervului optic infil-
mg%, Fibrinogen = 300 mg, Trombocite = trata bilateral si chistul radicular mentionat an-
298000/ mmc, Hematii = 4,3mil/mmc, PCR< 0,6 terior.(Fig.5)
mg%, CIC = 130x10¯3, C3 = 109 mg%, Ig G =
240UI/ml, Ig A = 230UI/ml, Ig M = 176 UI/ml. In urma examenului clinic general, exame-
S-au recoltat urmatorii anticorpi in vederea nului oftalmologic si al investigatiilor paraclini-
determinarii etiologiei uveitei anterioare, cu ur- ce, se poate pune diagnosticul clinic de AO:
matoarele rezultate: anticorpi antinucleari- neg- Uveita anterioara, Neuropatie optica anterioara
ativ , serologia sifilisului VDRL- negativa, IDR la inflamatorie, Hipermetropie mica, Obezitate
tuberculina- negative. Ulterior s-au recoltat: Ac grad II.
antitoxoplasma (ELISA) Ig M si IgG negativ, Ac Din punct de vedere al diagnosticului dife-
antiCMV, antiHerpes negativi, Ac antiborelia rential, initial am facut diagnosticul diferential
(ELISA): Ig M- negative, Ig G – borderline. al uveitelor anterioare.
Radiografia sinusurilor anterioare si poste- Cele granulomatoase au fost excluse da-
rioare a fost in relatii normale. torita lipsei precipitatelor keratice cu aspect

25
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – cazuRi cliNice

Fig. 5. Examen RMN cu substanta de contrast- Sectiune axiala (a) Fig. 5. Examen RMN cu substanta de contrast- Sectiune axiala (b)

de“seu de oaie” si a nodulilor irieni Koeppe, iar medicamente cardiovasculare- digitalice, an-
din cele nongranulomatoase, am exclus pe rand tibiotice- Cloramfenicol (rar la adult), Tetraciclina
urmatoarele afectiuni: (HIC), hipervitaminoza A sau D, corticoterapia
• Artrita psoriazica –pacienta nu e in evi- rar. Singurele relevante in acest caz ar putea fi
denta cu psoriazis,nu prezinta modificari reuma- anticonceptionalele orale, care au fost insa sis-
tologice tate cu cateva luni inainte de prezentarea la
• Boli inflamatorii intestinale- Boala Crohn – medic.
pacienta nu prezinta tulburari de tranzit intes- Staza papilara s-a exclus, aceasta prezen-
tinal sau semnele specifice tandu-se clinic cu AV normala( in cazul nostru AV
• Spondilita anchilozanta- in cazul nostru a fost important scazuta, instalata brusc, evolu-
examinarile reumatologice sunt normale tie rapida spre agravare). La examinarea FO se
• Criza glaucomatoaso-ciclitica- PIO in cazul poate observa edem papilar (vizibil cu +6-+8 D,
nostru are valori normale in cazul nostru fiind vizibil cu +2-+3D).In cazul
• Boala Behcet –clinic nu se intruneste tri- stazei papilare este absenta durerea la miscari-
ada in acest caz:ulceratii bucale, genitale, le globilor ocular si este prezent sindromul de
uveita, aceasta aparand in special la barbati hipertensiune intracraniana(HIC), cu greturi,
• Virus herpetic sau herpes zoster -anamnes- varsaturi, cefalee, astfel diferentiindu-se de
tic si paraclinic sunt negative cazul nostru. HIC apare in: Tumori cerebrale- tu-
• Rar- leptospiroze, rickettsioze –pacienta nu mori fosa posterioara; Meningite; Sifilis cere-
s-a scaldat in apa/nu a fost muscata de insecte, bral; TBC cerebral; Abces cerebral/ cerebelos;
arahnide, soareci, sobolani Anevrisme arteriale situate la baza craniului; He-
moragii cerebrale; Traumatisme craniocerebrale;
Din punct de vedere al neuropatiei optice, in Tromboza sinus lateral; Boli infectioase acute:
primul rand s-a exclus neuropatia optica is- gripa, rujeola; Boli hematologice: anemii,
chemica anterioara, aceasta aparand la varste leucemii. Sindromul de Hipertensiune intracra-
mai inaintate. Pacientul se prezinta cu scaderea nianaa fost exclus in acest caz si datorita RMN-
AV brusca monocular permanenta, fara durere, ului fara modificari specifice.
pe o perioada de cateva zile. Este posibila recu-
perarea AV in primele sapt, luni, dar poate Pseudotumor cerebri s-a luat in discutie, in-
evolua si spre atrofie optica. globand urmatoarele simptome: cefalee, epi-
soade tranzitorii de scadere a AV(sec), diplopie,
Neuropatiile optice toxice de cauza exogena greturi, varsaturi predominant la femei si semne:
au fost excluse, pacienta negand anamnestic edem papilar cu HIC, RMN normal (in cazul nos-
administrarea urmatoarelor medicamente: medi- tru ingrosarea tecii N.O.), LCR normal.
camente antituberculoase, antiseptice intesti-
nale, medicamente antiparazitare- antimalarice,

26
 cazuRi cliNice – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

Factorii asociati pseudoumor cerebri pot fi: turgescente, macule cu reflex foveolar prezent.
obezitatea, medicamente anticonceptionale, (Fig. 10)
tetraciclina, vitamina A, intreruperea corticotera-
piei. Se trateaza daca AV este scazuta sau exista
cefalee persistenta prin: scaderea in greutate,
diuretice, intreruperea oricarei medicatii.

Pseudoedemul papilar este un edem papilar

aparent, care apare in cazul: hipermetropiei + /
– astigmatism, drusenului papilar depozit de
material hialin (eco), anomaliilor gliale, de forma
ale discului optic

Oftalmoneuromielita acuta - boala Devic de-

buteaza sub forma unei neuropatii posterioare
acute, cu evolutie spre neuropatie anterioara bi-
lateral. Semnele de mielita cu paraplegie flasca
exclud acest diagnostic in cazul nostru.
Fig. 6 Aspectul la externare OD
tRatameNt

Obiectivele tratamentului sunt recuperarea

AV si diminuarea edemului papilar si a infla-
matiei uveale. Tratamentul in cazul nostru a fost
unul medicamentos, general fiind recomandate:
regim hiposodat, hipoglucidic; corticoterapie in
doze descrescatoare la 3 zile. Initial 500mg HHC,
apoi Prednison initial 1mg/kgc/zi; antibiotice:
Cefort 2g/ zi 10 zile; protector gastric: Raniti-
dina 2tb/zi; vitaminoterapie grup B: Milgamma.

Local s-au administrat antiinflamatoare

steroidiene (AIS), de tipul dexametazonei,
parabulbar AO - ½ f la 2 zile, midriatic colir
5x/zi si AIS+ antibiotic (ATB) colir- 5x/zi timp
de 3 saptamani. Aspectul biomicroscopic si la Fig. 7 Aspectul la externare FOAO (a)
nivelul FO este prezentat in figurile de mai
jos(Fig. 6,7).

La controlul de 6 saptamani AVAO a fost 1fc,

iar edemul papilar era in remisie.(Fig. 8)

Pacienta se prezinta la a doua internare, la 3

luni dupa prima internare. In discutia cu pa-
cienta, aceasta recunoaste muscatura de ca-
pusa in zona axilei stangi, cu un an in urma.
La examenul oftalmologic se constata
AVOD= 0,8- 0,9 fc nc, AVOS= 0,5fc nc; Pol ante-
rior AO-discreta congestie conjunctivala, pre-
cipitate pe endoteliul corneean, edem
endotelial, Tyndall +; la OD- sinechie iriana pos-
terioara la ora 5 (Fig. 9); FOAO-papile cu contur
sters, foarte proeminente, edematiate, vene usor Fig. 7 Aspectul la externare FOAO (b)

27
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 –cazuRi cliNice

Fig. 8 Aspectul la 6 saptamani FOAO (a) Fig. 10 Aspectul FOAO (a)

Fig. 8 Aspectul la 6 saptamani FOAO (b) Fig. 10 Aspectul FOAO (b)

Examinarile paraclinice efectute au fost: VSH

=10-27 UI/1h-2h, Htc=40%, Hb=13,6 g%,
L=10000 /mmc, H=4650000/mmc, T=376000/
mmc, Glicemie=90 mg%, Azot=26 mg% , Tablou
sangvin: P=65%, L= 23%, M= 8%, Eo=4%, An-
ticorpi antiborelia - borderline, Factor reumato-
id in lucru. Ecografia oculara deceleaza un
diametru al nervului optic marit (Diam NO OD=
5,3 mm, Diam NO OS= 4,9 mm) (Fig. 11).

Fig. 9 Aspectul biomicroscopic OD

28
 cazuRi cliNice – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

Fig. 11 Ecografia oculara AO (a)

Fig. 12 CVAO (a)

Fig. 11 Ecografia oculara AO (b)

Perimetria computerizata mentine aceleasi

modificari, anume largirea petei oarbe
AO.(Fig.12).

Fig. 12 CVAO (b)

29
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – cazuR i cliNice

Tratamentul a fost unul medicamentos, Boala Lyme apare în 3 etape.

general administrandu-se: AINS - Diclofenac
3tb/zi; Antibiotice: Cefort 2g/ zi 10 zile, iar local: Manifestări oculare ale bolii Lyme pot im-
Dexametazona pb ½ f la 2 zile AO, ATB+AIS AO plica orice parte a ochiului si variază în functie
5x/zi, Midriatic 5x/zi. Se indica asanarea fo- de stadiul bolii. Cu depistarea precoce si trata-
carelor dentare. ment, prognosticul este favorabil. (1, 2, 3, 4).
Manifestările clinice ale bolii Lyme netratate
Sub tratament evolutia a fost favorabila cu apar în următoarele 3 etape (6):
AVAO= 1fc si cu reducerea edemului papilar. • Stadiul 1 -eritem tegumentar chronicum
migrans(Fig. 14), la 3-30 zile dupa intepatura
Recomandarile la externare au fost urma- de capusa; 18% dintre pacienti se pot prezenta
toarele: regim hiposodat, hipoglucidic, iar local fără eruptii pe piele.
s-au administrat instilatii cu Tobradex 5x/zi 4
saptamani.

Particularitatile cazului pot fi formulate mai

degraba sub forma unor intrebari referitoare la
asocierea dintre cele doua afectuni: uveita ante-
rioara si neuropatia optica inflamatorie ante-
rioara, cat si despre bilateralitatea si etiologia
acestora.
• Fenomenele de uveita anterioara au sau nu
legatura cu edemul papilar bilateral?
• Focarele dentare pot sa determine singure
manifestarile de pol anterior si posterior?
• Boala Lyme poate fi incriminata ?
• Poate fi vorba de o neuropatie optica in-
flamatorie cronica recidivanta?
Fig. 14 Eritemul tegumentar prezent dupa muscatura de capusa
Boala Lyme se transmite prin muscatura de
capusa Ixodes infectate cu Borrelia burgdor-
feri.(Fig. 13) • Stadiul 2 - saptamani sau luni mai târziu,
acesti pacienti pot dezvolta manifestari neuro-
logice (15%), cardiace (5%) sau artritice(60%);
semne neurologice pot include neuropatie cra-
niana, meningita, dureri de cap, sau nevrite
• Stadiul 3 - manifestarea cea mai comună
este artrita cronica Lyme; sindroame neurolo-
gice cronice includ boli neuropsihiatrice si neu-
ropatie periferic\.
Manifest\ri oculare ce pot aparea in boala
Lyme sunt in functie de stadii:
• Stadiul 1-conjunctivita si fotofobie; simp-
tomele sunt usoare si tranzitorii
• Stadiul 2 -paralizie de nerv cranian VII pa-
ralizie (paralizie Bell)
- triada de Lyme neuroborreliosis format
din paralizie de nerv cranian, meningita,
Fig. 13 . Capusa Ixodes si radiculopatie. (7, 8, 9, 10)
- vedere încetosata, secundara edemului
papilar, atrofiei optice, nevritei optice
sau retrobulbare, sau pseudotumorii
cerebrale. (5)

30
 cazuRi cliNice – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

• Stadiul 2 avansat si stadiul 3:

- episclerita, symblepharon, keratit\, irit\, uveit\ anterioar\ (sinechii posterioare), intermediar\
si posterioar\, pars planita, vitreita, corioretinita, dezlipire de retin\ exudativ\, edem macular chistoid,
ocluzia de ram arterial, vasculita retinian\, miozita orbital\ si paralizii ale nervilor cranieni. (11)
Leziunile tegumentare (eritem cronic migrator) pot sa nu fie prezente la momentul aparitiei simp-
tomelor oculare. Titrul crescut al Ac antiborelia nu este intotdeauna prezent.
Merle si colab.(12) raporteaza un caz de uveopapilita bilaterala prezenta in cazul unui pacient cu
virus Human T-lymphotropic retrovirus tip I (HTLV-1), responsabil de doua afectiuni: leucemie de tip T si
HTLV asociat cu mielopatie (HAM) . Faptul ca atat uveea, cat si discul optic au fost inflamate sugereaza
o reactie imun mediata implicata in patogeneza HAM (12). Verin P si colab. (13) prezinta de asemenea
un caz de uveopapilita bilaterala, in acesta situatie fiind vorba de o afectiune prezenta in cadrul lu-
pusului eritematos diseminat. Asperti (14) prezinta un caz similar cu al nostru de uveita anterioara aso-
ciata cu neuropatia optica anterioara, ambele fiind bilaterale.

BIBLIOGRAFIE

1. Berglöff J, Gasser R, Feigl B. Ophthalmic manifestations in Lyme borreliosis. A review. J Neuroophthalmol. Mar 1994;14(1):15-20.
(Medline).
2. Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med. Aug 31 1989;321(9):586-96. (Medline).
3. Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med. Jul 12 2001;345(2):115-25. (Medline).
4. Winward KE, Smith JL, Culbertson WW, Paris-Hamelin A. Ocular Lyme borreliosis. Am J Ophthalmol. Dec 15 1989;108(6):651-7. (Med-
line).
5. Rothermel H, Hedges TR 3rd, Steere AC. Optic neuropathy in children with Lyme disease. Pediatrics. Aug 2001;108(2):477-81. (Med-
line).
6. Mikkilä HO, Seppälä IJ, Viljanen MK, Peltomaa MP, Karma A. The expanding clinical spectrum of ocular lyme borreliosis. Ophthal-
mology. Mar 2000;107(3):581-7. (Medline).
7. Karma A, Seppälä I, Mikkilä H, Kaakkola S, Viljanen M, Tarkkanen A. Diagnosis and clinical characteristics of ocular Lyme borrelio-
sis. Am J Ophthalmol. Feb 1995;119(2):127-35. (Medline).
8. Lesser RL. Ocular manifestations of Lyme disease. Am J Med. Apr 24 1995;98(4A):60S-62S. (Medline).
9. Lesser RL, Kornmehl EW, Pachner AR, Kattah J, Hedges TR 3rd, Newman NM, et al. Neuro-ophthalmologic manifestations of Lyme dis-
ease. Ophthalmology. Jun 1990;97(6):699-706. (Medline).
10. Steere AC, Sikand VK. The presenting manifestations of Lyme disease and the outcomes of treatment. N Engl J Med. Jun 12
2003;348(24):2472-4. (Medline).
11. Klig JE. Ophthalmologic complications of systemic disease. Emerg Med Clin North Am. Feb 2008;26(1):217-31, viii. (Medline).
12. Merle H, Smadja D, Béra O, Grolier-Bois L, Vernant JC. Uveo-papillitis associated with paraparesis caused by HTLV-1 virus. Service
d'Ophtalmologie, Hôpital Pierre Zobda-Quitman, Centre Hospitalier Universitaire de Fort-de-France
13. Vérin P, Vildy A, Benjelloun D, Dalliès B.Uveo-papillitis during disseminated lupus erythematosus (PubMed - indexed for MEDLINE)
14. Asperti G.On a case of bilateral anterior uveo-papillitis. (PubMed - indexed for MEDLINE)

31
 oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – studii cliNice

tRatameNtul amBliopiei
aNisometRopice
cu pRoGRamul
Hts amBlYopia iNet
–Rezultate pRelimiNaRe–
ELENA AVRAM*, PROF. UNIV. DR. ADRIANA STĂNILĂ**
*SPITALUL JUDE}EAN CLINIC DE URGEN}| SIBIU, SEC}IA CLINIC| OFTALMOLOGIE
([email protected])
**FACULTATEA DE MEDICIN| „VICTOR PAPILIAN” DIN SIBIU, UNIVERSITATEA „LUCIAN BLAGA”

Rezumat

Ambliopia sau „ochiul lene[” reprezint\ tulburarea sistemului visual caracteri-

zat\ printr-o acuitate vizual\ sc\zut\ la un ochi normal din punct de vedere anatomic.
Anisometropia, afec]iunea în care ochii prezint\ vicii de refrac]ie inegale, este
considerat\ a doua cauz\ a ambliopiei func]ionale.
Scopul studiului este de a determina eficien]a programului HTS Amblyopia iNet
prin studierea evolu]iei acuit\]ii vizuale, sensibilit\]ii la contrast [i vederii stereo-
scopice la copiii ce sufer\ de ambliopie anisometropic\.
La acest studiu au participat 5 pacien]i (vârst\: 5-13 ani) trata]i în perioada
2010-2013 cu programul HTS Amblyopia iNet în cadrul Clinicii OftaTotal din Sibiu.
La începutul tratamentului AV a variat între 0.25 [i 0.8, sensibilitatea la con-
trast între 1.35 [i 1.65 Unit. Log., iar 1 pacient prezenta vedere stereoscopic\. La
sfâr[itul terapiei AV a variat între 0.8 [i 1, sensibilitatea la contrast între 1.35 [i 1.95
Unit. Log., îns\ to]i pacien]ii au prezentat vederea stereoscopic\.
Programul HTS Amblyopia iNet reprezint\ o abordare modern\ [i eficient\ în
tratamentul ambliopiei anisometropice.

Cuvinte Cheie:

• HTS Amblyopia iNet,

• ambliopie anisometropic\,
• acuitate vizual\.

32
 studii cliNice e – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

aBStRaCt

Amblyopia or „lazy eye” represents a disorder of the visual system characterized by poor vision
in an eye that is otherwise physically normal. Anisometropia, the condition in which the two eyes have
an unequal refractive error, is considered the second most common cause of amblyopia.
The purpose of this study is to determine the efficiency of HTS Amblyopia iNet Software by study-
ing the progress of visual acuity, contrast sensitivity and stereopsis vision in anisometropic amblyopic
children.
5 patients (age: 5-13 years), treated with HTS Amblyopia iNet Software at OftaTotal Clinic from
Sibiu, between 2010 - 2013, participated in this clinical trial.
Initially, visual acuity ranged from 0.25 to 0.8, contrast sensitivity from 1.35 to 1.65 Log. Unit. and
1 patient presented stereoscopic vision. After treatment, visual acuity ranged from 0.8 to 1, contrast sen-
sitivity from 1.35 to 1.95 Log. Unit., also all patients presented stereoscopic vision.
HTS Amblyopia iNet Software represents an effective modern approach in the treatment of ani-
sometropic amblyopia.

Key woRdS:

• HTS Amblyopia iNet,

• anisometropic amblyopia,
• visual acuity
Abrevieri: AV – acuitate vizual\
AVf – acuitate vizual\ final\
Avi – acuitate vizual\ ini]ial\
D – dioptrii
Dsf – dioptrii sferice
Dcyl – dioptrii cilindrice
OD – ochi drept
OS – ochi stâng
P1,2,3,4,5 – pacient 1,2,3,4,
Sensib. ctr. f – sensibilitate la contrast final\
Sensib. ctr. i – sensibilitate la contrast ini]ial\
Unit. Log. – unit\]i logaritmice
VS – vedere stereoscopic\

iNtRoduceRe

Anisometropia reprezint\ existen]a unei diferen]e de viciu de refrac]ie între cei doi ochi, mai mare
de 2D [i care poate s\ fie înso]it\ sau nu de ambliopie (Fig.1). (1)
Viciile unilaterale mari (>6D) genereaz\ ambliopii profunde. Chiar dac\ se realizez\ o corec]ie optim\
a viciului de refrac]ie [i se înregistrez\ ameliorarea acuit\]ii vizuale monoculare, exist\ riscul ca anizeiko-
nie rezultat\ s\ fie un obstacol în calea fuziunii, reprezentând un factor ambliogen suplimentar. Ani-
somiopiile moderate (<-3Dsf) nu induc ambliopie datorit\ faptului c\ ochiul cu miopie mai accentuat\
este în general folosit preferen]ial pentru activitatea de aproape, îns\ miopia unilateral\ grav\ (>-6Dsf)
determin\ pierderi considerabile ale vederii. Anisohipermetropiile de +1 – +3Dsf determin\ ambliopii
moderate mai ales dac\ [i ochiul congener este hipermetrop. (2)

33
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – studii cliNice

La ora actual\ ambliopia este considerat\ un sindrom de deficite vizuale [i nu doar o simpl\ deteri-
orare a acuit\]ii vizuale, acest sindrom incluzând: anomalii ale vederii binoculare, prezen]a fenomenu-
lui de interac]iune de contur, deteriorarea sensibilit\]ii la contrast, deficite ale acomoda]iei, deteriorarea
orient\rii spa]iale [i disfunc]ii ale motilit\]ii oculare.
Tehnicile de dezambliopizare cuprind: ocluzia, penalizarea atât optic\ cât [i farmacologic\, terapia
cu Levodopa [i, cea mai recent\, terapia vizual\ computerizat\ (programele HTS Amblyopia iNet (Fig.2)
[i Neurovision). Complian]a la tratament este elementul cheie în reabilitarea ambliopiei func]ionale,
lipsa ei reprezentând o adev\rat\ barier\ în ob]inerea succesului terapeutic.

Fig. 1: Pacient\, 5 ani, ambliopie anisometropic\ (Cazuistic\ Clinica OftaTotal din Sibiu)

Fig. 2: Aplica]ii ale programului HTS Amblyopia iNet (Cazuistic\ Clinica OftaTotal din Sibiu)

scopul lucR|Rii

Lucrarea de fa]\ urm\re[te completarea cuno[tin]elor privind aplicarea de noi metode terapeutice în
ambliopia anisometropic\ ce mic[oreaz\ durata apari]iei rezultatelor pozitive, cresc complian]a la trata-
ment [i de asemenea îmbun\t\]esc calitatea vie]ii pacien]ilor.
Obiectivul studiului este de a stabili eficien]a programului HTS Amblyopia iNet în tratamentul am-
bliopiei anisometropice prin studierea acuit\]ii vizuale, sensibilit\]ii la contrast [i vederii stereoscopice
la pacien]ii cu o complian]\ crescut\ la tratament.

mateRial {i metod| de lucRu

La acest studiu au participat 5 pacien]i cu 5 ochi ambliopi, cu o vârst\ cuprins\ între 5 [i 13 ani care
au fost trata]i în cadrul Clinicii OftaTotal în perioada 2010-2013, pacien]i diagnostica]i cu ambliopie
anisometropic\ care nu au suferit leziuni organice [i care nu au urmat în trecut nici un fel de tratament
de dezambliopizare.

34
 studii cliNice – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

Pentru enun]area diagnosticului de am- mente de dezambliopizare;

bliopie anisometropic\ pacien]ii au fost supu[i • 5 pacien]i au ar\tat un grad de complian]\
unei examin\ri clinice multilaterale, iar înainte la tratament mediu;
de a stabili diagnosticul de ambliopie ani- • 5 pacien]i au prezentat un grad de com-
sometropic\ s-a realizat îndep\rtarea factorului plian]\ la tratament foarte crescut.
ambliogen prin corec]ia viciului de refrac]ie cu
ajutorul lentilelor aeriene. În acest studiu am analizat doar evolu]ia pa-
Abordarea terapeutic\ a presupus utilizarea cien]ilor cu un grad de complian]\ la tratament
programului HTS Amblyopia iNet timp de 8 luni, foarte crescut, eliminând astfel cazurile de in-
90 minute/zi, 5 zile consecutive/s\pt\mân\. succes terapeutic generate de lipsa de implicare
a p\rin]ilor în terapia copilului [i gradul sc\zut
Parametri clinici urm\ri]i au fost: de complian]\ la tratament al pacientului.
• Acuitate vizual\ (Optotip Snellen): am- Din cei 5 pacien]i înscri[i în acest studiu 4
bliopie relativ\ (0.8≤ AV<1), ambliopie u[oar\ au fost de sex masculin, iar 1 de sex feminin. În
(0.5≤ AV<0.8), ambliopie moderat\ (0.3≤ literatura de specialitate, dar [i în studii clinice
AV<0.5), ambliopie sever\ (0.1≤ AV<0.3); precum „Factors influencing amblyopia rehabil-
• Sensibilitatea la contrast (Optotip Pelli itation in occlusive therapy”, se consider\ c\
Robson): sensibilitate normal\ (Sensib. ctr.>1.5 ambliopia func]ional\ afecteaz\ în aceea[i
unit. log.), sensibilitate subnormal\ (1.35 unit. m\sur\ ambele genuri. (3)
log.<Sensib. ctr.≤ 1.5 unit. log.), sensibilitate 4 pacien]i au provenit din mediu urban, iar 1
slab\ (1.25 unit. log.<Sensib. ctr.≤ 1.5 unit. din mediul rural. Aceast\ frecven]\ crescut\ a
log.), sensibilitate foarte slab\ (Sensib. ctr.≤ pacien]ilor ce provin din mediul urban poate fi
1.25 unit. log.); explicat\ prin adresabilitatea crescut\ [i
• Vederea stereoscopic\ (Teste stereoscopi- educa]ia sanitar\ superioara a persoanelor ce
ce Sifi): 4120”(nivel grosier) – 40”(nivel optim). locuiesc în mediul urban.
Complian]a la tratament a fost determinat\ În toate cazurile ambliopia a fost constatat\
prin elaborarea unui chestionar cu privire la ac- la ochiul stâng, iar ochiul drept a fost ochi di-
ceptarea [i reac]ia copilului la terapia aplicat\ rector, deci se observ\ o corela]ie între ochiul di-
care a fost oferit spre completare apar]in\torilor rector [i dezvoltarea ambliopiei la ochiul
pacien]ilor. Din punct de vedere etic, studiul nedominant.
nostru nu a con]inut elemente de experimentare În studiul „Laterality of amblyopia” s-a sta-
uman\ [i s-a ob]inut acordul din partea bilit c\ ambliopia refractiv\ afecteaz\ mai ales
apar]in\torilor pacien]ilor pentru utilizarea ochiul stâng care de cele mai multe ori nu este
datelor în scop [tiin]ific. ochi dominant. (4)
Limitele acestui studiu sunt urm\toarele: Viciul de refrac]ie net predominant la pa-
num\rul redus de pacien]i inclu[i în studiu [i cien]ii no[tri, care au prezentat o complian]\
subiectivitatea responden]ilor la completarea crescut\ la tratament, a fost astigmatismul.
chestionarului privind complian]a la tratament.
evolu}ia acui}|}ii vizuale
Rezultate {i discu}ii
Determinarea acuit\]ii vizuale reprezint\ o
În perioada 2010-2013, în cadrul Clinicii Of- adev\rat\ provocare în fa]a ambliopului ani-
taTotal din Sibiu, au fost înrola]i în Programul sometrop. La începutul tratamentului AV a variat
„Terapie Vizual\ Computerizat\”, program ce între 0.25 [i 0.8, iar la sfâr[itul terapiei între 0.5
urm\re[te reabilitarea ambliopiei func]ionale, [i 1. Pacien]ii nu au înregistrat perioade de re-
dar [i a vederii binoculare prin intermediul gresie, evolu]ia acuit\]ii vizuale fiind liniar\, iar
aplica]iilor computerizate (HTS Amblyopia iNet, în medie s-au recuperat 2-3 linii ale optotipului
Neurovision, HTS iNet), 27 pacien]i dintre care: (Fig.3).
• 7 pacien]i au fost total necomplian]i la Se observ\ o evolu]ie bun\ în cazul pa-
tratament, refuzând terapia dup\ prima lun\ da- cien]ilor cu vârst\ peste 9 ani, ace[tia recu-
torit\ problemelor tehnice legate de utilizarea perând în medie 2 linii ale optotipului, contrar
computerului; conceptelor medicale clasice care sus]ineau c\
• 10 pacien]i au urmat în trecut alte trata-

35
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – studii cliNice

Doi pacien]i au recuperat 0.45 Unit. Log.,

respectiv 0.3 Unit. Log., doar primul pacient
reu[ind s\ treac\ de la o sensibilitate slab\ la o
sensibilitate normal\; pentru al doilea pacient
deficitul prezent la începutul tratamentului nu îl
încadra într-o sensibilitate la contrast scazut\
(Fig.4).

Fig. 3: Evolu]ia acuit\]ii vizuale

dup\ aceast\ vârst\ ambliopia nu mai poate fi

tratat\.
Studiul „Effect of age on response to ambly-
opia treatment in children” arat\ c\ exist\ o re-
cuperare mai bun\ a acuit\]ii vizuale la copii cu
vârst\ sub 6 ani, dar admite [i existen]a Fig. 4: Evolu]ia sensibilit\]ii la contrast

cazurilor copiilor peste aceast\ vârst\ care au

avut o evolu]ie foarte bun\. (5)
Se poate aprecia faptul c\ programul HTS
Amblyopia iNet ofer\ într-adev\r pacien]ilor
evolu}ia seNsiBilit|}ii la coNtRast
posibilitatea de reabilitare a sensibilit\]ii la con-
trast, îns\ num\rul persoanelor care au înregis-
Doar doi dintre pacien]ii înscri[i în acest
trat o evolu]ie pozitiv\ este sc\zut.
studiu au prezentat deficien]e ale sensibilit\]ii
În studiul „Contrast sensitivities of the fellow
la contrast. Ini]ial sensibilitatea la contrast a eyes in children with anisometropic and strabis-
variat între 1.35 Unit. Log. [i 1.65 Unit. Log., dar mic amblyopia” se sus]ine c\ într-adev\r în am-
la finalul tratamentului aceasta a oscilat între
bliopia func]ional\ se înregistraz\ degrad\ri ale
1.35 Unit. Log. [i 1.95 Unit. Log.

36
 studii cliNice – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

sensibilit\]ii la contrast, pacien]ii cu ambliopie strabic\ moderat\ sau sever\ fiind mai pu]in afecta]i
decât ambliopii anisometropi, iar terapia ocluziv\ nu influen]eaz\ deficien]ele sensibilit\]ii la contrast.
(6)
Studiul „Contrast sensitivity following amblyopia treatment in children” arat\ c\ o sensibilitate la
contrast mai bun\ se asociaz\ cu o vârst\ mai fraged\, iar terapia ocluziv\ nu corecteaz\ deficien]ele
sensibilit\]ii la contrast. (7)

evolu}ia vedeRii steReoscopice

La începutul tratamentului doar 1 pacient prezenta vedere stereoscopic\, îns\ la sfâr[itul terapiei to]i
pacientii au recuperat în grade diferite vederea stereoscopic\. La doi pacien]i deficitul recuperat a fost
minim, 3350” respectiv 4120”, ceea ce nu le-a permis corecta fuziune a imaginilor percepute de cei doi
ochi (Tabel nr.1).
În studiul „Stereoacuity in children with anisometropic amblyopia” s-a stabilit c\ vederea stereo-
scopic\ a ambliopilor anisometropi se îmbun\t\]e[te concomitent cu AV, c\ restabilirea ei depinde de
un grad de severitate cât mai sc\zut al ambliopiei, dar se sus]ine [i c\ pacien]ii r\mân cu anumite de-
ficien]e neajungând niciodat\ la nivelul unui pacient s\n\tos de aceea[i vârst\. (8)
În studiul „The relationship between stereopsis and visual acuity after occlusion therapy for ambly-
opia” s-a stabilit o rela]ie de concordan]\ între evolu]ia AV [i a vederii stereoscopice în urma terapiei
ocluzive. (9)
Tratamentul de dezambliopizare este de lung\ durat\ fiind foarte important\ consilierea nu doar a
copilului, dar a întregii familii [i stabilirea unei rela]ii de încredere între medic [i bolnav pentru a ob]ine
o bun\ complian]\ la tratament [i motivarea pacientului.

coNcluzii

1. În ceea ce prive[te acuitatea vizual\: pacien]ii care au participat la acest studiu, inclusiv cei cu
vârst\ peste 9 ani, au recuperat în medie 2-3 linii ale optotipului.
2. Sensibilitatea la contrast se caracterizeaz\ printr-o u[oar\ îmbun\t\]ire, îns\ la un num\r redus
de pacien]i.
3. Vederea stereoscopic\ s-a recuperat la to]i subiec]ii inclu[i în studiu, îns\ în grade diferite ceea
ce nu a însemnat pentru to]i pacien]ii corecta fuziune a imaginilor percepute de cei doi ochi.
4. Programul HTS Amblyopia iNet este o aplica]ie pe care copii o g\sesc distractiv\, interesant\ [i
u[or de folosit, prevenind adev\rate traume psihice [i crescând astfel complian]a la tratament, motiva]ia
[i nu în ultimul rând calitatea vie]ii pacien]ilor no[trii.

BIBLIOGRAFIE

1. Dumitrache, Marieta (et. al) – Explor\ri [i investiga]ii în oftalmologie, Editura Universitar\ Carol Davila, Bucure[ti, 2011;
2. Strominger Mitchell B. – Pediatric Ophthamology and Strabismus- Rapid Diagnosis in Ophthalmology series, Editura Mosby, Lon-
dra, 2008;
3. Costa Carla; Carolino Elisabete – Factors influencing amblyopia rehabilitation in occlusive therapy, 4th Workshop on Statistics,
Mathematiscs and Computation, Lisabona, 2006;
4. Repka M; Simons K.; Kraker R. – Laterality of amblyopia, American Journal of Ophthalmology, 150(2):270-4, 2010;
5. Holmes J.M., Lazar E.L.; Melia B.M. – Effect of age on response to amblyopia treatment in children, Arch Ophthalmology,
129(11):1451-7, 2011;
6. Sichuan Da Xue, Xue XueXue Bao, Yi Xue Ban – Contrast sensitivities of the fellow eyes in children with anisometropic and strabis-
mic amblyopia, Journal of Sichuan Uniersity, 41(4):652-5, 2010
7. Repka M.; Raymond T. Kraker – Contrast sensitivity following amblyopia treatment in children, Arch ophthalmology, 127(9): 1225-
1227, 2009;
8. Wallace D.K.; Lazar E.L.; Melia M. – Stereoacuity in children with anisometropic amblyopia, JAAPOS, 15(5):455-61, 2011;
9. Lee S.Y.; Isenberg S.J. – The relationship between stereopsis and visual acuity after occlusion therapy for amblyopia, Ophthalmol-
ogy, 110(11):2088-9, 2003.

37
 oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – studii cliNice

siNdRomul de
flaciditate iRiaN|
iNtRaopeRatoRie(ifis)
– studiu pRospectiv –
DR. CRISTINA NICULA, DR. D. NICULA, DR. RALUCA POPESCU
CLINICA OPTILENS- CLUJ-NAPOCA

Rezumat

Scopul lucr\rii: este de a evalua inciden]a [i semnele tipice ale sindromului

de floppy iris eviden]iat intraoperator la pacien]ii diagnostica]i cu cataract\.

Material [i metod\: Sunt lua]i `n studiu un num\r de 15 ochi, diagnostica]i cu

cataract\, apar]inând la 14 pacien]i, care au urmat tratament general cronic cu
Tamsulosin pentru hiperplazie benign\ de prostat\.

Rezultate: ~n 80% din cazuri am sesizat o semimidriaz\ preoperatorie, care a

necesitat la 5 globi oculari folosirea de cârlige iriene. La 1 glob ocular semimidriaza
preoperatorie a fost suficient\ pentru realizarea capsulorexisului, dar ulterior pupila
a devenit miotic\, necesitând punerea cârligelor iriene. La 4 globi oculari s-a evi-
den]iat irisul flasc, care a prolabat `n incizia corneean\.

Concluzii: Sindromul de floppy iris apare la pacien\ii trata\i cu Tamsulosin

pentru hiperplazia benign\ de prostat\, generând o serie de dificult\]i `n timpul ope-
ra\iei de cataract\.

Cuvinte Cheie:

• cataract\,
• hiperplazie benign\ de prostat\,
• tamsulosin.

38
 studii cliNice – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

SummaRy

Purpose: is to evaluate the incidence and typical signs of floppy iris syndrome intraoperatory re-
vealed in patients diagnosed with cataracts.

Methods: We studied a total of 15 eyes diagnosed with cataracts, belonging to 14 patients who
had been treated chronically with Tamsulosin for benign prostatic hyperplasia.

Results: In 80% of cases we have seen a preoperative semimidriasis which required iris hooks in
5 eyeballs. On 1 eye preoperative semimidriasis was sufficient for capsulorhexis, but later pupil became
miotic, requiring iris hooks. On 4 eye flaccid iris was noticed, that prolabated in corneal incision.

Conclusions: floppy iris syndrome occurs in patients treated with Tamsulosin for benign prosta-
tic hyperplasia, generating a series of difficulties during cataract surgery.

KeywoRdS:

• cataract,
• benign prostatic hiperplasia,
• tamsulosin.

Alfa blocan]i se leag\ cu foarte mare afinitate [i specificitate de receptorii alfa 1-tip A, receptori
situati la nivelul prostatei, colului vezical dar [i la nivelul irisului.
Tamsulosin este singurul alfa 1 antagonist sistemic care este selectiv pentru receptorul subtip alfa
1A. El inhib\ competitiv sistemul nervos simpatic, determinând relaxarea mu[chilor netezi de la nivelul
vaselor sangvine periferice, colului colecistic [i uretrei prostatice (1,2). Este folosit in tratamentul
Hipertrofiei Benigne de Prostata ( HBP).
Manifest\rile clinice IFIS ce complica opera]ia de cataract\ sunt urm\toarele:
• Dilatare preoperatorie insuficient\;
• Prolaps irian intraoperator, iris flasc;
• Mioz\ progresiv\ intraoperatorie.
Majoritatea pacien]ilor afla]i sub tratament cu alfa1 blocant selectiv dezvolta IFIS `n timpul opera]iei
de cataract\, uneori manifest\ doar un semn din cele trei ce alc\tuiesc triada.

scopul lucR|Rii

Scopul lucr\rii este acela de a eviden]ia efectele intraoperatorii ale Tamsulosinului (alfa1 antago-
nist) la pacien]ii opera]i pentru cataract\ [i influen]a acestuia asupra decursului operator.

mateRial {i metod|

Studiu este unul prospectiv, durata acestuia fiind de 7 luni. Sunt lua]i `n studiu un num\r de 16 ochi,
diagnostica]i cu cataract\ `n diferite stadii evolutive, apar]inând la 13 pacien]i, din totalul de 920
pacien]i opera]i de cataract\ `n perioada studiat\.

39
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – studii cliNice

Criterii de includere au fost: pacien]ii cu

vârst\ `ntre 68 – 85 ani, apar]inând sexului
masculin, diagnostica]i cu cataract\ [i hiper-
plazie benign\ de prostat\, sub tratament cu
Tamsulosin de 1 an pân\ la 5 ani [i care nu au
renun]at la tratamentul general preoperator.
S-au exclus pacien]ii diagnostica]i cu HBP /
alt tratament sau cu alte tipuri de cataract\:
posttraumatic\, postuveitic\ [i cei afla]i dup\
opera]ia de trabeculectomie.
Examen ocular a constat `n determinarea Fig. 2 Distributia pacientilor in functie de durata tratamentului HBP
acuit\]ii vizuale (AV) f\r\ corec]ie f.c. [i cu
corec]ie c.c., refractometrie, keratometrie, bio-
microscopie, examenul fundului de ochi, PIO, ~n studiul nostru, patologia ocular\ asociat\
biometrie ocular\, diametrul pupilar, num\rarea a fost retinopatia diabetic\ proliferativ\ `n 3
celulelor endoteliale. cazuri, urmat\ de degenerescen]\ macular\
Preg\tirea preoperatorie a pacien]ilor im- legat\ de vârst\, glaucom primar cu unghi de-
plic\ betadinizarea [i midriaz\ preoperatorie cu schis [i glaucom pseudoexfoliativ, fiecare
Mydrium, Fenefrin, Ciclopentolat, topic AINS ap\rând `n câte un caz. (Fig. 3)
(yellox).
To]i pacien]ii au fost supu[i opera]iei de fa-
coemulsificare cu implantare de cristalin artifi-
cial, folosind parametrii de aspirare [i vacuum
mai mici decât `n mod normal.
Postoperator, tratamentul local s-a realizat
cu corticosteroizi [i antibiotic, antiinflamatorii
nesteroidiene (AINS) general 5 zile timp de 6
s\pt\mâni.

Rezultate Fig. 3 Distributia globilor oculari in functie de patologia oculara

asociata cataractei
Majoritatea pacien]ilor au avut vârst\
cuprins\ `ntre 70-80 ani.(Fig. 1)
Diametrul pupilar preoperator a fost `n ma-
joritatea cazurilor de 3 mm. (Fig. 4)

Fig. 1 Distributia pacientilor in functie de varsta

Fig.4 Distributia globilor ocular in functie de diametrul pupilar pre-

Durata medie a tratamentului cu Tamsulosin operator
a fost de 2 ani (Fig.2).
Timpul parcurs pân\ la instalarea midriazei
preoperatorii a fost `n majoritatea cazurilor
cuprins `ntre 40 [i 60 de minute.(Fig 5,6)

40
 studii cliNice – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

Fig. 5 Distributia globilor oculari in functie de timpul parcurs pana

la instalarea midriazei preoperatorie

Fig. 8 Mioza intraoperatorie

Irisul flasc a fost prezent la 11 globi ocular.

(Fig. 9,10)

Fig.6 Instalarea midriazei preoperatorii

Fig. 9 Distribu]ia globilor oculari `n func]ie de prezen]a irisului flasc

Majoritatea globilor oculari au prezentat o
mioz\ intraoperatorie chiar de la 10-15 min de
la debutul opera]iei.(Fig.7,8).

Fig. 7 Distributia globilor oculari in functie de timpul parcurs pana

la aparitia constrictiei intraoperatorii

Fig. 10 Irisul flasc intraoperator

Dep\rt\toarele iriene au fost utilizate `n 6

cazuri ( Fig. 11, 12)

41
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – studii cliNice

Fig. 14 Distribu]ia globilor ocular `n func]ie de prezen]a prolapsului

Fig. 11 Distribu]ia globilor oculari `n func]ie de utilizarea sau nu a irian `n timpul facoemulsific\rii
dep\rt\toarelor iriene

Fig. 15. Prolapsul irian `n timpul facoemulsific\rii

Fig. 12 Plasarea departatoarelor iriene
Prolapsul irian `n timpul introducerii sub-
stan]ei vascoelastice a fost prezent `n 5 cazuri.
Ruptura capsular\ a fost prezent\ `ntr-un sin- (Fig. 16,17)
gur caz. (Fig. 13).

Fig. 13. Distribu]ia globilor ocular `n func]ie de prezen]a intraopera-

torie a rupturii capsulei posterioare Fig.16 Distribu]ia gobilor oculari `n func\ie de prezen\a prolapsu-
lui irian `n timpul introducerii substan]ei vascoelastice

Prolapsul irian a fost prezent `n 6 cazuri `n

timpul facoemulsific\rii. ( Fig. 14, 15).

42
 studii cliNice – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

La 6 s\pt\mâni postoperator, acuitatea

vizual\ cu corec]ie a fost maxim\ `n 8 cazuri.
(Fig. 20)

Fig. 20 Distributia globilor ocular in functie de AV c.c. la 6 sapta-

mani

Fig. 17. Prolapsul irian `n timpul introducerii substan]ei vascoelas-

tice
discutii

Presiunea intraocular\ (PIO) a doua zi post- David Chang si Campbell (3) au fost cei care
operator a fost `n majoritatea cazurilor `n limita au descris pentru prima dat\ IFIS, caracterizat
valorilor normale.(Fig. 18) prin iris flacid, cu mi[c\ri de flutter la curentul
normal al lichidelor care circul\ `n timpul fa-
coemulsific\rii, mioz\ progresiv\ intraoperato-
rie [i prolaps irian prin side-porturi. Sindromul a
fost eviden]iat la pacien]ii cu HBP trata]i cu
Tamsulosin (Flomax).
Nakamura [i colab. (4) au eviden]iat prin
studii efectuate pe animale existen]a recepto-
rilor alfa1A `n mu[chiul neted dilatator al irisu-
lui la iepuri.
yu and Koss (5) au concluzionat `n studiile
lor c\ receptorul alfa1A este cel care mediaz\
Fig. 18 Distribu]ia globilor ocular `n func]ie de PIO postoperatorie midriaza la iepuri.
Literatura de specialitate (6) a ar\tat c\ dis-
continuitatea tratamentului cu Tamsulosin (3-7
Acuitatea vizual\ f\r\ corec]ie la 6 s\pt\ - zile preoperator) nu a prevenit apari]ia intraop-
mâni postoperator a fost `n majoritatea cazurilor eratorie a IFIS. Noi nu am intrerupt la niciun pa-
0 logMar. (Fig. 19). cient medica]ia pentru HBP.
Prin ac]iunea lui de lung\ durat\, Tamsulo-
sinul realizeaz\ o blocad\ constant\ a recepto-
rilor irieni, generând o atrofie difuz\ a
mu[chiului dilatator irian. Acest fapt explic\
fenomenul de iris flasc [i dilatare precar\ pre-
operatorie (3).
Constric]ia progresiv\ intraoperatorie se ex-
plic\ prin eliberarea de prostaglandine generat\
de manevrele mecanice excesive asupra irisului,
`n condi]iile apari]iei prolapsului irian.
Fig. 19 Distribu]ia globilor oculari `n func]ie de AV f.c. la 6 s\pt\- Pe cazuistica noastr\, frecven]a IFIS a fost de
mâni 1,79%. Rezultatele sunt concordante cu cele din
literatura de specilitate care ofer\ o frecven]\ de

43
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – studii cliNice

2%, sus]inut\ de faptul ca Tamsulosinul este o medica]ie destul de frecvent folosit\ la b\rba]ii `n vârst\
cu HBP (3).
Insuficien]a midriazei preoperatorie asociat\ cu constric]ia progresiv\ a pupilei a determinat nece-
sitatea folosirii retractoarelor iriene `n 6 cazuri(37,5%). ~n restul cazurilor s-a putut efectua facoemulsi-
ficarea bimanuala f\r\ necesitatea utiliz\rii lor. Chang (3) sus]ine c\ folosirea unui chopper cu irigarea
unui mantainer permite men]inerea curentului circulator anterior de iris [i astfel poate diminua com-
portamentul.
Prolapsul irian prin side-porturi l-am `ntâlnit `n 5 cazuri (31,25%), dup\ efectuarea hidrodisec]iei.
Pentru diminuarea acestui efect se recomand\ o incizie corect efectuat\ [i folosirea de substan]\
vascoelastic\ cu greutate molecular\ mare (ex. Healon 5)(3)
Am avut un singur caz de ruptur\ a capsulei posterioare (1,6%) cu pierdere de vitros, care a necesi-
tat vitrectomie anterioar\, dar cu evolu]ie favorabil\ `n postoperator. Al]i autori (3) au avut o frecven]\
de 12% a acestei complica]ii pe cazurile cu IFIS.
AV postoperatorie la 6 s\pt\mâni a fost maxim\ (LogMAR 0) `n 6 cazuri(37,25%), `ntre 0,5-0,1 Log-
MAR au fost 5 ochi (31,25%). Restul cazurilor au avut patologii asociate (RD,GPUD,GPEx,DMLV).

coNcluzii

Eviden]ierea folosirii cronice a Tamsulosinului printr-o anamnez\ am\nun]it\ [i anticiparea IFIS poate
reduce complica]iile intraoperatorii.
Constric]ia progresiv\ intraoperatorie a pupilei cre[te riscul complica]iilor intraoperatorii, de aceea
utilizarea retractoarelor iriene poate ajuta la un decurs operator normal.
Se recomand\ ca aceste opera]ii s\ fie efectuate de c\tre un chirurg experimentat, iar preoperator
trebuie luate toate m\surile de prevenire a apari]iei complica]iilor intraoperatorii.

BIBLIOGRAFIE

1. Lowe F:Role of the newer alpha, -adrenergic-receptor antagonists in the treatment of benign prostatic hyperplasia-related lower uri-
nary tract symptoms. Clin Ther. 2004 Nov;26(11):1701-13
2. Thiyagarajan M: Alfa adrenoceptor antagonists in the treatment of benign prostate hyperplasia. Pharmacology 2002; 65:119-128.
3. Chang DF, Campbell JR.Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg. 2005 Apr;31(4):664-
73
4. Nakamura S, Tanigukhit T,Suzuki F: Evaluation of alfa1 adrenoreceptors in the rabbit iris: Pharamcological caracterisation and ex-
pression of m RNA. Br. J. Pharmacol. 1999, 127:1367-1374.
5. Yu Y, Koss MC. Studies of alfa adrenoreceptor antagonists on simpathetic in rabbits. J.Ocul.Pharmacol. Ther 2003; 19:255-263.
6. Osher R, Marques F, Marques D, Osher J: Improving the iris behavior.Cataract and Refractive surgery, 2007 2, 4:25-27

44
studii cliNice – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

Rezultatele cHiRuRGiei
RefRactive pRiN metoda
lasiK îN astiGmatismele
HipeRmetRopice {i mixte
VALERIA VLAICU, EUROPEEyE SPITALUL DE OFTALMOLOGIE

Rezumat

Chirurgia refractiv\ cuprinde o multitudine de proceduri care au ca scop mod-

ificarea refrac]iei ochiului [i ob]inerea unei acuit\]i vizuale cât mai bune f\r\ corec]ie
optic\.
Tehnica LASIK este ast\zi cel mai frecvent utilizat procedeu de chirurgie re-
fractiv\. Studiul efectuat prezint\ evolu]ia postoperatorie a refrac]iei [i a acuit\]ii
vizuale în cazul astigmatismelor hipermetropice [i mixte tratate prin metoda LASIK.
Rezultatele ob]inute arat\ c\ procedeul LASIK este sigur [i predictibil în
condi]iile unor interven]ii corect efectuate [i a unei selec]ii riguroase a pacien]ilor.

Cuvinte Cheie:

• laser in situ keratomileusis (LASIK),

• astigmatisme hipermetropice [i mixte,
• evolu]ia refrac]iei,
• evolu]ia acuit\]ii vizuale.

aBStRaCt

The refractive surgery includes a lot of procedures for changing the refraction
of the eye to obtain a better visual acuity with no glasses or contact lenses.
LASIK is the most commonly performed laser refractive surgery today . The goal
is to present the postoperative evolution of the refraction and visual acuity after LASIK
for Mixed and Hyperopic Astigmatism.
The results show that LASIK is safe and predictible if we have well performed
interventions and well choosed patients.

Key woRdS:

• laser in situ Keratomileusis,

• Hyperopic and Mixed Astigmatism,
• evolution of the refraction,
• evolution of the visual acuity.

45
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – studii cliNice

oBiectivul lucRaRii

Studiul efectuat urm\re[te evolu]ia refrac]iei [i a acuit\]ii vizuale dup\ 78 interven]ii de chirurgie re-
fractiv\ cu laser excimer prin metoda LASIK pentru astigmatisme hipermetropice sau mixte. Studiul are
scopul de a determina precizia [i predictibilitatea metodei în asemenea cazuri precum [i factorii care pot
influen]a rezultatele ob]inute.

mateRial {i metod|

Studiul este retrospectiv, efectuat pe un num\r de 50 de pacien]i cu vârsta cuprins\ între 19 – 52 ani.
Opera]iile au fost efectuate cu un laser excimer de tip MEL 70, de c\tre acela[i chirurg.
Din cei 50 de pacien]i, 28 au fost opera]i la ambii ochi pentru astigmatism hipermetropic sau mixt,
iar 22 la un singur ochi.
Dintre cei 22 de pacien]i opera]i la un singur ochi de astigmatism, 8 au fost opera]i la cel de-al doilea
ochi pentru un alt viciu de refrac]ie (miopie sau hipermetropie) iar 14 nu au suferit nici o opera]ie.
Pentru astigmatism hipermetropic au fost opera]i 51 de ochi iar pentru astigmatism mixt 27 de ochi.
Fiec\rui pacient i s-a realizat m\suratoarea refrac]iei [i a acuit\]ii vizuale atât preoperator cât [i
postoperator la o luna, 3 luni, 6 luni [i un an.
Astigmatismele hipermetropice au fost clasificate preoperator în func]ie de valoarea sferei [i a cilin-
drului precum [i în func]ie de valoarea acuit\]ii vizuale.
Majoritatea pacien]ilor opera]i pentru astigmatism hipermetropic au prezentat valori ale sferei [i ale
cilindrului cuprinse între 0 [i 4D; pentru valori cuprinse între 4,25 [i 6D au fost opera]i 10 ochi iar pen-
tru valori de peste 6D nu a fost operat niciun ochi.

Tabelul 1

Din punct de vedere al acuit\]ii vizuale un singur pacient operat pentru astigmatism hipermetropic
a prezentat o valoarea preoperatorie de 0,5 cc, majoritatea au prezentat valori de peste 0,6 cc, iar cei mai
mul]i de 0,9 sau 1.Astigmatismele mixte au fost clasificate preoperator în func]ie de valoarea cilindru-
lui [i în func]ie de valoarea acuit\tii vizuale.

46
 studii cliNice – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

Tabelul 2

În cazul pacien]ilor opera]i pentru astigmatism mixt, majoritatea au prezentat valori ale cilindrului
cuprinse între 2,25 [i 6D, un singur ochi a fost operat cu un cilindru de sub 2D [i unul cu un cilindru de
peste 6D.

Tabelul 3

Rezultate {i discu}ii

Evolu]ia refrac]iei a fost analizat\ la o lun\, 3 luni, 6 luni [i un an postoperator.

În cazul asitgmatismelor hipermetropice, la o lun\ postoperator majoritatea ochilor opera]i au
prezentat valori ale sferei [i ale cilindrului cuprinse între 0 [i 2D. Un singur ochi a avut valori ale sferei
[i ale cilindrului cuprinse între 2,25 [i 4D.

Tabelul 4

La 3 luni postoperator se p\streaz\ în mare parte aceea[i distribu]ie, marea majoritate prezint\
valori ale sferei [i ale cilindrului cuprinse între 0 [i 2D.

47
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – studii cliNice

Tabelul 5

La 6 luni postoperator majoritatea ochilor opera]i r\mân cu valori ale sferei [i ale cilindrului cuprinse
între 0 [i 2D, dar cre[te u[or num\rul celor cu valori ale sferei între 2,25 [i 4D [i cu valori ale cilindru-
lui între 0 [i 2 D.

Tabelul 6

La un an postoperator nu sunt modific\ri semnificative fa]\ de refrac]ia prezentat\ la 6 luni. Se

p\treaz\ aceea[i distribu]ie, majoritatea ochilor opera]i prezint\ valori ale sferei [i ale cilindrului
cuprinse între 0 [i 2D.

Tabelul 7

48
 studii cliNice – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

În cazul astigmatismelor mixte, nu exist\ varia]ii importante între valoarea cilindrului la o lun\, 3
luni, 6 luni [i un an postoperator. Marea majoritate a ochilor opera]i au prezentat postoperator valori ale
cilindrului cuprinse între 0 [i 2D. La un an postoperator un singur ochi a avut o valoare a cilindrului
cuprins\ între 2,25 [i 4D.

Tabelul 8

Evolu]ia acuit\]ii vizuale a fost analizat\ la 6 luni [i la un an postoperator.

Atât în cazul astigmatismelor hipermetropice cât [i în cel al astigmatismelor mixte, acuitatea vizual\
la 6 luni [i la un an postoperator se men]ine nemodificat\.

Tabelul 9

Tabelul 10

În cazul astigmatismelor hipermetropice au fost efectuate trei reinterven]ii:

- în cazul unui pacient cu o acuitate vizual\ preoperatorie de 0,6 cc [i care postoperator, la 6 luni [i
la un an, a prezentat o acuitate vizual\ de 0,5 fc [i 0,8 cc, la 6 luni dup\ reinterven]ie acuitatea vizual\
a fost de 0,8 fc.
- în cazul unui pacient cu o acuitate vizual\ preoperatorie de 0,7 cc [i care postoperator la 3 luni a
prezentat o acuitate vizual\ de 0,3 fc [i 0,7 cc. La 3 luni dup\ reinterven]ie acuitatea vizual\ a fost de
0,7 fc iar la un an s-a men]inut la fel.

49
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – studii cliNice

- în cazul unui pacient cu o acuitate vizual\ Modificarea refrac]iei în cazul astigma-

preoperatorie de 0,8 cc [i care, la un an postop- tismelor mixte s-a produs în felul urm\tor:
erator, a prezentat o acuitate vizual\ de 0,3 fc [i - postoperator 96% din pacien]i au prezen-
0,7 cc. La 3 luni dup\ reinterven]ie acuitatea tat valori ale cilindrului cuprinse între 0 [i 2D,
vizual\ a fost de 0,7 fc iar la 6 luni de 0,8 fc. fa]\ de 4% preoperator;
- postoperator 4% din pacien]i au prezentat
În cazul astigmatismelor mixte a fost efec- valori ale cilindrului cuprinse între 2,25 [i 4D,
tuat\ o singur\ reinterven]ie. fa]\ de 52% preoperator;
- în cazul unui pacient cu o acuitate vizual\ - postoperator 0% din pacien]i au prezentat
preoperatorie de 1 cc [i care postoperator la un valori ale cilindrului cuprinse între 4,25 [i 6D,
an a prezentat o acuitate vizual\ de 0,7 fc [i 1 fa]\ de 41% preoperator;
cc. La 3 luni dup\ reinterven]ie acuitatea vizual\ - Postoperator 0% din pacien]i au prezentat
a fost de 1 fc. valori ale cilindrului de peste 6D, fa]\ de 4% pre-
operator.
coNcluzii

Modificarea refrac]iei în cazul astigma-

tismelor hipermetropice s-a produs în felul
urm\tor:
- postoperator 82% din pacien]i au prezen-
tat valori ale sferei [i ale cilindrului cuprinse
între 0 [i 2D, fa]\ de 8% preoperator.
- postoperator 6% din pacien]i au prezentat
valori ale sferei cuprinse între 0 [i 2D, [i ale
cilindrului cuprinse între 2,25 [i 4D, fa]\ de 20%
preoperator.
- postoperator 12% din pacien]i au prezen-
tat valori ale sferei cuprinse între 2,25 [i 4D, [i
ale cilindrului cuprinse între 0 [i 2D , fa]\ de
35% preoperator. Graficul 2

Graficul 1
Modificarea acuit\]ii vizuale postoperator
fa]\ de cea preoperatorie cu cea mai bun\
corec]ie a fost minim\.
Atât în cazul astigmatismelor hipermetropice
cât [i în cazul astigmatismelor mixte, postope-
rator [i în urma reinterven]iilor efectuate, marea
majoritate a pacien]ilor au p\strat aceea[i acui-
tate vizual\ cu cea preoperatorie cu cea mai
bun\ corec]ie. Pentru un singur ochi acuitatea
vizual\ postoperatorie a depa[it-o pe cea pre-
operatorie în cazul astigmatismului hiperme-
tropic [i pentru 3 ochi în cazul astigmatismelor
mixte.
Rezultatele ob]inute arat\ o siguran]\ [i o
predictibilitate crescut\ a metodei LASIK în
condi]iile unor interven]ii chirurgicale corect
efectuate [i a unei selec]ii riguroase a pacien-
]ilor.

50
studii cliNice – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

compliaN}a la
tRatameNt a pacieN}iloR
cu Glaucom
ANA BANC, CRISTINA STAN - CLINICA DE OFTALMOLOGIE CLUJ-NAPOCA

Rezumat

SCOP: Investigarea gradului de complian]\ la tratament al pacien]ilor cu glau-

com, precum [i eventualele corela]ii existente între gradul de complian]\ [i o serie de
caracteristici demografice ale pacien]ilor.

METODE: Am realizat un studiu observa]ional transversal, în cadrul c\ruia 100

de pacien]i cu glaucom au r\spuns la întreb\rile cuprinse într-un chestionar stan-
dardizat. Am definit [i calculat un scor de complian]\ extins [i unul restrâns, [i am
cercetat leg\tura dintre scorul extins [i vârst\, gen, mediu de provenien]\, preg\tire
[colar\, activitate curent\, respectiv vechimea bolii.

REZULTATE: Media scorului de complian]\ extins a fost 9,64 ± 1,72, ce

reprezint\ 80% din valoarea maxim\ posibil\ a acestuia, cu o medie a scorului de com-
plian]\ restrâns de 4,73 ± 1,12 (78% din valoarea maxim\). Coeficientul de corela]ie
între scor [i vârst\ a fost τ=-0,09 (p=0,19), valoarea lui Z pentru studiul rela]iei între
scor [i gen a fost -1,16 (p=0,24), iar pentru studiul rela]iei între scor [i mediul de
provenien]\ Z=-2,42 (p=0,01). Valoarea lui Hi-p\trat pentru studiul rela]iei între scor
[i preg\tirea [colar\ a fost 14,66 (p=0,001), iar pentru activitatea curent\ Hi-p\trat
=3,47 (p=0,06). Coeficientul de corela]ie între scor [i vechimea bolii a fost τ=0,09
(p=0,23).

DISCU}II: Pe baza r\spunsurilor oferite de pacien]i am putut identifica acei

parametri care necesit\ o aten]ie sporit\ în comunicarea medic oftalmolog – pacient
cu glaucom: transmiterea ereditar\ a bolii, men]ionarea reac]iilor adverse ale med-
ica]iei, periodicitatea cu care pacientul trebuie s\ se prezinte la control de speciali-
tate, con[tientizarea caracterului permanent al tratamentului.

CONCLUZII: Conform rezultatelor ob]inute, nivelul de complian]\ la tratament

al pacien]ilor cu glaucom este relativ înalt, iar rela]ii semnificative exist\ între gradul
de complian]\ [i mediul de provenien]\, respectiv între gradul de complian]\ [i nivelul
de preg\tire [colar\ al pacien]ilor.

Cuvinte Cheie:

• complian]\,
• glaucom,
• scor de complian]\.

51
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – studii cliNice

aBStRaCt

PURPOSE: To evaluate the treatment compliance level of glaucoma patients and the correlation be-
tween the compliance level and a series of patient’s demographic characteristics.

METHODS: We conducted an observational study in which we studied 100 glaucoma patients who
answered the questions we included into a questionnaire. We defined and calculated a broad compli-
ance score and a narrow score, and we investigated the connection between the first score and age, gen-
der, demographic location (urban versus rural), education level, current occupation and duration of
disease respectively.

RESULTS: The mean of the broad compliance score was 9.64 ± 1.72, which represents 80% of the
maximum value of the score, and the mean of the narrow compliance score was 4.73 ± 1.12, (78% of the
maximum value). The correlation coefficient between score and age was τ=-0.09 (p value=0.19), the Z
value for the evaluation of the connection between score and gender was -1.16 (p value=0.24), and for
the connection between compliance score and demographic location Z value=-2.42 (p value=0.01). Chi-
square value for the evaluation of the relation between the score and education level was 14.66 (p
value=0.001), and for the current occupation Chi-square value = 3.47 (p value=0.06). The correlation co-
efficient between score and disease duration was τ=0.09 (p value=0.23).

DISCUSSIONS: According to the answers the patients gave, we identified the parameters that re-
quire more attention in the ophthalmologist – glaucoma patient communication: genetic transmission of
glaucoma, treatment’s side effects, number of visits to the ophthalmologist, awareness of the life-long
period of treatment.

CONCLUSIONS: In this study, the compliance level of glaucoma patients is relatively high and we
observe a correlation between the compliance level and demographic location, and between the compli-
ance level and patient’s education level respectively.

KeywoRdS:

• compliance,
• glaucoma,
• compliance score.

52
 studii cliNice – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

iNtRoduceRe Cluj-Napoca, c\rora li s-a prescris tratament

medicamentos. În momentul punerii diagnostic-
Glaucomul este o afec]iune cronic\ ce se car- ului, ace[ti pacien]i au fost informa]i cu privire
acterizeaz\ în principal prin cre[terea tensiunii la boala pe care o au, atât verbal, cât [i în scris,
intraoculare, modificare ce se poate solda cu tul- prin înmânarea a câte unei foi cu informa]ii de-
bur\ri circulatorii la nivelul papilei nervului spre glaucom [i a unei bro[uri în care sunt ilus-
optic, atrofie optic\ [i alter\ri ale câmpului trate aspecte referitoare la producerea bolii,
vizual. Complica]ia cea mai sever\ a glaucomu- evolu]ia acesteia, eventualele complica]ii,
lui o reprezint\ pierderea ireversibil\ a vederii. metode de tratament, modalitatea de adminis-
Fiind vorba despre o afec]iune cronic\, pre- trare a colirelor.
supune ca pacientul s\ î[i autoadministreze Studiul a fost derulat în lunile iulie 2009 [i
tratamentul pe toat\ durata vie]ii. În contextul iulie 2010. Atât chestionarul, cât [i interviul au
unor simptome minime sau absente, se pune fost realizate într-un limbaj uzual, f\r\ folosirea
problema complian]ei la tratament a acestor pa- termenilor de specialitate. Interviul [i com-
cien]i. pletarea chestionarului s-au realizat în am-
Conform Ghidului Societ\]ii Europene de bian]a Centrului de Glaucom, cu ocazia
Glaucom, complian]a cuprinde utilizarea med- prezent\rii pacien]ilor pentru evaluarea tensiu-
ica]iei prescrise cu respectarea strict\ a dozelor, nii intraoculare [i/sau a câmpului vizual.
ritmului [i orarului de administrare, conform in- Nu a fost exclus din interpretare niciunul din
dica]iilor medicului oftalmolog (1). La sc\derea cele 100 de chestionare.
complian]ei contribuie o serie de factori, printre Parametrii evalua]i au fost: cunoa[terea de
care se num\r\ nivelul sc\zut de în]elegere a c\tre pacient a denumirii bolii; vechimea bolii
bolii, prezen]a unor forme incipiente de boal\, (în]elegând prin aceasta perioada de timp
nivelul coborât de educa]ie, mediul socio-eco- scurs\ de la momentul diagnosticului pân\ în
nomic precar, absen]a suportului familial, pre- momentul lu\rii în studiu); cunoa[terea faptului
scrip]iile prea complicate sau incapacitatea de c\ afectarea ocular\ este bilateral\; boala nu
administrare. (1,2,3) este vindecabil\; transmiterea ereditar\ a bolii;
caracterul permanent al tratamentului; adminis-
Studiul de fa]\ are ca prim scop investigarea trarea pic\turilor în ambii ochi; denumirea col-
gradului de complian]\ la tratament al irelor prescrise; posologia medica]iei; reac]iile
pacien]ilor diagnostica]i cu glaucom. În acest adverse ce pot surveni; modul de procurare a
sens, am studiat nivelul de informa]ii pe care le medicamentelor; frecven]a de prezentare la con-
de]in pacien]ii cu privire la boal\ [i m\sura în trolul tensiunii intraoculare; frecven]a de
care aceste informa]ii sunt aplicate în urmarea prezentare la controlul câmpului vizual; sexul;
tratamentului. vârsta; mediul de provenien]\ (rural/ urban);
Scopul secundar al lucr\rii îl constituie sta- preg\tirea [colar\ (clase primare/ liceu/ studii
bilirea eventualelor corela]ii ale nivelului de superioare); activitatea (elev sau student / activ
complian]\ cu fiecare din urm\torii factori: / pensionar).
vârsta pacien]ilor, sexul, mediul de provenien]\, Datele ob]inute au fost prelucrate utilizând
preg\tirea [colar\, activitatea curent\ [i programele Microsoft Office Excel 2003 [i SPSS
vechimea bolii. Statistics 17.0.
În vederea evalu\rii acestor date din punct
mateRial {i metod| de vedere cantitativ, am calculat pentru fiecare
subiect luat în studiu un scor de complian]\.
Am realizat un studiu observa]ional trans- Acest scor s-a ob]inut prin însumarea punctaju-
versal, în cadrul c\ruia au fost intervieva]i 100 lui acordat celor 12 parametri din chestionar
de pacien]i care au fost invita]i s\ r\spund\ la o care se refer\ propriu-zis la nivelul de com-
serie de întreb\ri, reunite sub forma unui ches- plian]\: denumirea bolii; afectarea bilateral\;
tionar standardizat. cunoa[terea faptului c\ boala nu este vindeca-
Au fost lua]i în studiu pacien]i diagnostica]i bil\; transmiterea ereditar\ a bolii; caracterul
cu glaucom, afla]i în eviden]ele Centrului de permanent al tratamentului; administrarea
Glaucom din cadrul Clinicii de Oftalmologie din pic\turilor în ambii ochi; denumirea colirelor
prescrise; posologia medica]iei; reac]iile ad-

53
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – studii cliNice

verse posibile; modul de procurare a medica- urban. Persoanele luate în studiu au vârstele
mentelor; frecven]a de prezentare la controlul cuprinse între 35 [i 87 de ani, media fiind de
tensiunii intraoculare, respectiv la controlul câm- 64,7 ± 10 ani (media ± 1 DS; DS = devia]ie stan-
pului vizual. dard) – tabelul I.
Punctajul acordat fiec\ruia dintre ace[ti
parametri a fost 0 sau 1, în func]ie de validitatea
r\spunsului acordat de c\tre pacient. A[adar,
valoarea scorului de complian]\ a putut varia
între 0 [i 12, cea din urm\ fiind valoarea
maxim\.
Totodat\, am calculat ponderea r\spun-
surilor corecte date de pacien]i pentru fiecare
parametru în parte.
Pentru a eviden]ia cele mai importante as-
pecte în ceea ce prive[te complian]a, am selec-
tat cei mai relevan]i parametri din cei de mai sus
[i am calculat un scor de complian]\ restrâns,
scor ce reflect\ un nivel de aplicare a
informa]iilor pe care l-am considerat minim
necesar în vederea ob]inerii complian]ei. Para-
metrii lua]i în considerare pentru calculul acestui
scor au fost: cunoa[terea caracterului perma-
nent al tratamentului, cunoa[terea faptului c\
tratamentul trebuie administrat în ambii ochi,
cunoa[terea reac]iilor adverse ale medica]iei, a
posologiei tratamentului, a frecven]ei de
Tabel 1 - Caracteristici demografice ale pacien]ilor lua]i în studiu.
prezentare la controlul tensiunii intraoculare [i
a câmpului vizual.
Pentru cercetarea rela]iei între scorul de
18% dintre participan]ii la studiu sunt ab-
complian]\ [i variabilele ce pot influen]a com-
solven]i ai unei forme de înv\]\mânt superioare,
plian]a am aplicat cu ajutorul pachetului statis-
43% au absolvit liceul (sau [coli profesionale),
tic SPSS o serie de teste, în func]ie de tipul
în timp ce 39% au urmat doar clasele primare –
variabilei studiate.
tabelul I. 12% dintre pacien]i au absolvit [coli
Astfel, pentru mediul de provenien]\ [i sex,
cu profil medical ([coli Tehnice Sanitare sau Fac-
am aplicat testul U Mann-Whitney, α = 0,05. În
ultate de Medicin\).
cazul nostru, pentru probarea semnifica]iei sta-
86% dintre pacien]i sunt pensionari –
tistice, valoarea lui Z se compar\ cu valoarea
tabelul I.
standardizat\ 1,96.
În vederea studierii rela]iei între scorul de
În figura 1 prezent\m valorile ob]inute în
complian]\ [i preg\tirea [colar\, respectiv ac-
urma calcul\rii scorului de complian]\ extins. Nu
tivitatea curent\, am aplicat testul Kruskal-Wal-
au fost ob]inute valori ale scorului de com-
lis, stabilind α = 0,05.
plian]\ mai mici de 5. Calculând media scoru-
Pentru investigarea leg\turii între valorile
lui de complian]\ extins, am ob]inut valoarea
scorului de complian]\ [i vârsta pacien]ilor, re-
9,64 ± 1,72 (media ± 1 DS), valoare ce reprezint\
spectiv vechimea bolii, am aplicat corela]ia de
80% din valoarea maxim\ posibil\ a scorului.
[iruri Kendall, folosind acela[i pachet statistic
În cazul pacien]ilor care au absolvit [coli cu
SPSS; nivel de semnifica]ie α = 0,05.
profil medical, media scorului de complian]\ a
fost 10,2 ± 1,33 (media ± 1 DS), valoare ce
Rezultate reprezint\ 90% din valoarea maxim\ a scorului,
în timp ce pacien]ii cu alte preg\tiri profesionale
Din totalul de pacien]i lua]i în studiu, 68% au ob]inut media scorului de 9,55 ± 1,7,
sunt de sex feminin, iar 83% provin din mediul reprezentând 79,5% din valoarea maxim\.

54
 studii cliNice – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

Figura 1 - Distribu]ia valorilor scorului de complian]\ extins. Figura 2 - Distribu]ia valorilor scorului de complian]\ restrâns.

În urma calcul\rii scorului de complian]\ restrâns, am ob]inut valoarea 4,73 ± 1,12 (media ± 1 DS),
ce reprezint\ 78% din valoarea maxim\ posibil\ – respectiv 6. Figura 2 semnific\ reprezentarea grafic\
a distribu]iei valorilor scorului de complian]\ restrâns.

Tabelul II prezint\ ponderea r\spunsurilor corecte date de pacien]i pentru fiecare din parametrii lua]i
în calcul pentru ob]inerea scorului de complian]\.

Tabelul 2 - Ponderea r\spunsurilor corecte în cazul parametrilor evalua]i pentru calcularea scorului de complian]\.

În ceea ce prive[te studiul rela]iei între scorul de complian]\ [i mediul de provenien]\, am observat
existen]a unei rela]ii de dependen]\ între scorul de informare [i mediu (valoarea lui Z = -
2,427,│Z│>1,96; valoarea lui p = 0,01). Rela]ia între scorul de complian]\ [i sex nu a putut fi demon-
strat\ (Z = -1,16, p value = 0,24 >0,05).
În func]ie de scorul de complian]\ ob]inut, exist\ diferen]e între cele trei categorii de subiec]i cu
nivele diferite de preg\tire [colar\: clase primare, liceu, studii superioare (Hi-p\trat = 14,66; p-value =
0,001 ≤ 0,05 = α). Pacien]ii cu studii superioare au avut cea mai mare medie a rangurilor (71,22), deci
cele mai ridicate valori ale scorului de complian]\, comparativ cu pacien]ii absolven]i de liceu (51,16)
sau clase primare (40,21).

55
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – studii cliNice

Datorit\ faptului c\ p-value=0,06 >0,05, nu au însu[it [i care au fost cele pe care nu le-au
s-a putut demonstra existen]a unor deosebiri re]inut/ în]eles?”
semnificative statistic între clasele de pacien]i Pentru a g\si r\spunsul la aceast\ întrebare,
formate în func]ie de activitate, pe baza scorului trebuie privite rezultatele notate în tabelul II. Am
de complian]\ (Hi-p\trat = 3,47). Nu a fost pus\ constatat faptul c\ pacien]ii au acordat cele mai
în eviden]\ existen]a leg\turii între scorul de multe r\spunsuri corecte în ce prive[te:
complian]\ [i vârsta pacien]ilor (τ = -0,09, val- cunoa[terea denumirii bolii (99%), a modului de
oarea lui p fiind 0,19 > 0,05). Nu s-a demonstrat procurare a medicamentelor prescrise – prin so-
existen]a leg\turii între scorul de complian]\ [i licitarea periodic\ a re]etei gratuite de la
vechimea bolii glaucomatoase (τ = 0,09, p-value medicul de familie (97%), precum [i a posolo-
= 0,23 > 0,05). giei medica]iei (93%) [i a faptului c\ pic\turile
trebuie administrate în ambii ochi (93%). În
discu}ii schimb, numai 51% dintre pacien]i au putut pre-
ciza faptul c\ glaucomul se poate transmite
Prin studierea valorilor scorului de com- ereditar, [i doar 56% cunosc reac]iile adverse ce
plian]\ extins, a mediei acestor valori [i a dis- pot surveni în urma administr\rii medica]iei
tribu]iei prezentate în figura 1, putem antiglaucomatoase.
concluziona c\ marea majoritate a pacien]ilor Un alt aspect notat este c\ 80% dintre pa-
lua]i în studiu au ob]inut valori relativ ridicate cien]i cunosc periodicitatea cu care trebuie s\ se
ale scorului de complian]\. Trebuie ]inut cont de prezinte la controlul tensiunii intraoculare, în
faptul c\ aceste rezultate se refer\ la nivelul de timp ce un procent mai mic (66%) cunosc
complian]\ autoraportat\. frecven]a cu care trebuie s\ se adreseze medicu-
Remarc\m faptul c\ pacien]ii care sunt ab- lui pentru evaluarea câmpului vizual.
solven]i ai unei [coli cu profil medical ([coli Referitor la parametrii evalua]i, modul de
Tehnice Sanitare sau Facultate de Medicin\) au procurare al medicamentelor prescrise de
ob]inut media valorilor scorului de complian]\ medicul oftalmolog - respectiv solicitarea de
cu 10,5% mai mare decât media pacien]ilor cu c\tre pacien]i a re]etei gratuite de la medicul de
alte preg\tiri profesionale. Acest lucru ar putea fi familie, se poate încadra în studiul persisten]ei
explicat prin faptul c\ personalul medical (care se traduce prin „continuarea utiliz\rii ter-
prezint\ o capacitate mai mare de în]elegere a apiei prescrise, cu procurarea periodic\ de c\tre
mecanismelor patogenetice ale bolii [i a prin- pacient a medica]iei” – conform defini]iilor
cipiilor de tratament, iar un alt factor l-ar putea oferite de Societatea European\ de Glaucom
constitui chiar obi[nuin]a frecvent\rii mediului [1]), îns\ am considerat vizita la medicul de fam-
spitalicesc. ilie ca fiind un mecanism de control al faptului
Am calculat un scor de complian]\ restrâns c\ pacientul î[i administreaz\ medicamentele
cu scopul de a ]ine cont doar de acei parametri prescrise de medicul oftalmolog [i nu recurge la
cu cea mai mare semnifica]ie în ce prive[te com- automedica]ie; utilizarea terapiei prescrise de
plian]a, astfel încât s\ nu existe o cre[tere oftalmolog este o component\ a complian]ei,
„for]at\” a scorului, cre[tere ce ar putea fi în- motiv pentru care am considerat acest para-
registrat\ pe baza unor parametri precum metru ca fiind un indicator al complian]ei.
cunoa[terea transmiterii ereditare a bolii glau- Un alt aspect observat este neconcordan]a
comatoase sau simpla numire a afec]iunii. Am care a survenit între r\spunsurile oferite de
observat c\ aceste rezultate sunt concordante cu acela[i pacient la întreb\ri diferite. Pe baza
cele ob]inute prin calculul scorului de com- tabelului II putem observa faptul c\ de[i 93%
plian]\ extins: atât media, cât [i modul de dis- dintre pacien]i [tiu c\ pic\turile se admin-
tribu]ie ale celor dou\ scoruri sunt istreaz\ în ambii ochi [i raporteaz\ c\ pro-
asem\n\toare. cedeaz\ ca atare, doar 85% cunosc faptul c\
afectarea în glaucom este bilateral\. Ne-am fi
În urma aprecierii nivelului global de com- a[teptat ca pacien]ii s\ realizeze leg\tura de
plian]\ al pacien]ilor, s-a ridicat inevitabil între- cauzalitate între cei doi parametri [i r\spunsurile
barea „Care sunt aspectele referitoare la date s\ fie în concordan]\ (respectiv s\ re-
tratamentul glaucomului pe care pacien]ii [i le- marc\m procente egale), dar, cu toate astea, nu
avem suficiente date pentru a suspiciona lipsa

56
 studii cliNice – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

de complian]\ a pacien]ilor: exist\ pacien]i care metodelor preferate de educa]ie medical\. Au-
urmeaz\ cu stricte]e indica]iile medicului oftal- torii au observat c\ nivelul sc\zut de cuno[tin]e
molog, chiar dac\ nu sunt interesa]i de a fost asociat cu nivelul sc\zut de educa]ie (as-
achizi]ionarea de informa]ii cu privire la boala cu pect pus în eviden]\ [i de studiul nostru), durata
care au fost diagnostica]i. scurt\ a bolii [i vârsta înaintat\ (asociere ce nu
Un alt exemplu pentru cele spuse mai sus îl s-a validat în cazul nostru), precum [i lipsa
constituie faptul c\ 76% dintre pacien]i cunosc preferin]ei de a folosi Internetul ca mijloc alter-
faptul c\ boala nu este vindecabil\, în timp ce nativ de informare.
85% cunosc caracterul permanent al tratamen- Danesh-Meyer et al (5) aduc în aten]ie
tului – a[adar o aparent\ neconcordan]\ între nivelul de cuno[tin]e despre glaucom pentru trei
r\spunsurile oferite. categorii de subiec]i: pacien]i diagnostica]i cu
În urma analizei acestor parametri am putut glaucom în trecut, pacien]i diagnostica]i recent
depista principalele direc]ii care necesit\ o cu glaucom, respectiv popula]ia general\. Una
aten]ie sporit\ în comunicarea medic oftalmolog dintre concluzii este c\ prima categorie prezint\
– pacient diagnosticat cu glaucom: un nivel mai mare de informare decât cea de a
- aten]ionarea pacientului c\ boala se trans- doua, îns\ diferen]a este mic\, iar pacien]ii di-
mite ereditar – [i în consecin]\ trebuie s\ î[i in- agnostica]i cu glaucom (atât cei „cu vechime”,
formeze rudele [i s\ le recomande adresarea la cât [i cei diagnostica]i recent) au acumulat o
medicul oftalmolog; serie de informa]ii eronate despre boal\. În cazul
- men]ionarea reac]iilor adverse ale med- studiului nostru, nu am putut pune în eviden]\
ica]iei antiglaucomatoase – pentru a putea fi re- o rela]ie semnificativ\ între nivelul de informare
cunoscute în cazul în care acestea apar [i a le [i vechimea bolii glaucomatoase.
comunica medicului; Un alt studiu (6), realizat prin completarea
- instruirea pacientului referitor la periodici- unor chestionare referitoare la nivelul de infor-
tatea cu care trebuie s\ se prezinte la evaluarea mare [i complian]\ concluzioneaz\ c\ este pu]in
câmpului vizual [i a tensiunii intraoculare – pen- probabil c\ îmbun\t\]irea cuno[tin]elor despre
tru o monitorizare corespunz\toare a evolu]iei glaucom ar îmbun\t\]i considerabil complian]a
bolii [i a eficien]ei tratamentului; la tratament în glaucom. Autorii sugereaz\ c\ în
- con[tientizarea faptului c\ glaucomul nu vederea îmbun\t\]irii complian]ei, strategiile
este o boal\ vindecabil\, iar tratamentul are un axate pe atitudinea [i disciplina pacien]ilor ar fi
caracter permanent (i.e., trebuie urmat pentru mai utile decât cele bazate pe îmbun\t\]irea
tot restul vie]ii). nivelului de cuno[tin]e. Al]i autori (7) au luat în
considerare aceste strategii, dar nu au ob]inut
Ne-am pus problema metodelor de cuantifi- îmbun\t\]irea complian]ei dup\ interven]ia de a
care a complian]ei la tratament în cazul pa- reaminti telefonic pacien]ilor s\ î[i administreze
cien]ilor cu glaucom. Se poate lua în considerare tratamentul, fa]\ de grupul martor.
stabilirea unor scoruri unanim acceptate? Care Costa et al (8) au inclus întreb\ri referitoare
sunt cele mai relevante aspecte pe care pacien- la scopul tratamentului antiglaucomatos,
tul trebuie s\ le însu[easc\ în vederea atingerii definirea tensiunii intraoculare medii [i expli-
unei bune complian]e? Se poate vorbi despre un carea necesit\]ii examin\rii câmpului vizual –
nivel de cuno[tin]e „]int\” ce urmeaz\ a fi apli- orientare diferit\ fa]\ de cea a studiului de fa]\.
cate de c\tre pacient - la fel cum vorbim despre Concluzia autorilor a fost c\ nivelul de
atingerea unei tensiuni intraoculare ]int\, sta- cuno[tin]e variaz\ considerabil.
bilite în func]ie de particularit\]ile cazului – Altangerel et al (9), într-un studiu realizat în
nivel care s\ fie considerat minim acceptabil? vederea stabilirii factorilor de risc pentru lipsa
Datele din literatur\ nu converg, autori diferi]i prezent\rii periodice la oftalmolog a pacien]ilor
folosind chestionare diferite [i evaluarea unor cu glaucom, au inclus pe lâng\ nivelul de
parametri diferi]i. cuno[tin]e despre glaucom, [i gradul de accesi-
De pild\, într-un studiu publicat de un colec- bilitate al pacien]ilor la serviciile medicale.
tiv de autori din Olanda (4), chestionarele Al]i autori au aplicat alte strategii în ce
folosite vizau evaluarea informa]iilor despre prive[te subiectul lucr\rii noastre. De pild\,
glaucom [i tratamentul acestuia, evaluarea exist\ studii prin care s-a c\utat identificarea
nevoii de informare a pacien]ilor [i identificarea nevoii de educa]ie medical\ în leg\tur\ cu bolile

57
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – studii cliNice

oculare ce pot duce la pierderea vederii (10) – pentru urm\rirea evolu]iei bolii, concluzii care se
l\rgind astfel subiectul fa]\ de cazul singular al suprapun doar par]ial peste cele ale lucr\rii
glaucomului, iar în alte studii s-a încercat noastre.
aprecierea materialelor, serviciilor sau resurse- }inând cont de faptul c\ tehnica de adminis-
lor online care pot îmbun\t\]i aderen]a în glau- trare corect\ este o component\ a complian]ei,
com (11, 12) – în acest caz aten]ia fiind mutat\ pe lâng\ invitarea pacientului s\ r\spund\ la în-
de la pacient înspre furnizorii de informa]ii med- treb\rile cuprinse în chestionar, acesta poate fi
icale. rugat s\ arate medicului cum anume î[i adminis-
În literatur\ se vorbe[te [i despre „aderen]a treaz\ tratamentul. Exist\ studii care indic\ o
de halat alb”, prin aceasta în]elegându-se fap- propor]ie mare de pacien]i care nu st\pânesc
tul c\ pacientul î[i administreaz\ tratamentul tehnica de administrare corect\ (19). În cadrul
antiglaucomatos doar pe o perioad\ scurt\ de acestui studiu nu am evaluat tehnica de admi-
timp, înaintea prezent\rii la medicul oftalmolog nistrare a pic\turilor, dar aceasta poate consti-
(13). Cum poate fi identificat [i prevenit acest tui o îmbun\t\]ire adus\ în cadrul unor studii
comportament pentru o evaluare corect\ a com- viitoare.
plian]ei în studiile ulterioare? Discu]ia r\mâne coNcluzii
deschis\.
Olthoff et al (14) au inclus în studiu printre Concluziile la care am ajuns în urma realiz\rii
factorii care favorizeaz\ non-complian]a [i as- acestui studiu au fost:
pectul antecedente heredo-colaterale (membri 1). Nivelul de complian]\ la tratament al pa-
din familie diagnostica]i cu glaucom). În lucrarea cien]ilor diagnostica]i cu glaucom, care se afl\
de fa]\, am evaluat cunoa[terea transmiterii in eviden]ele Centrului de Glaucom din cadrul
ereditare a bolii în vederea depist\rii per- Clinicii de Oftalmologie Cluj-Napoca, este rela-
soanelor cu glaucom care nu au fost înc\ diag- tiv înalt.
nosticate, mai degrab\ decât a celor c\rora li s-a 2). Pacien]ii care sunt absolven]i ai unei [coli
stabilit deja diagnosticul de glaucom. A[adar, cu profil medical ([coli tehnice sanitare/ Facul-
nu am omis factorul „ereditate”, îns\ abordarea tate de Medicin\) au ob]inut media valorilor
a fost diferit\. scorului de complian]\ mai mare decât media
Kowal et al (15) men]ioneaz\ ca principalii valorilor ob]inute de pacien]ii cu alte preg\tiri
factori de non-complian]\: uitarea, nivelul profesionale.
sc\zut de cuno[tin]e despre boal\, costul, 3). Pe baza datelor ob]inute, am identificat
num\rul crescut de administr\ri pe zi. Rees et al câteva direc]ii care necesit\ o aten]ie sporit\ în
(16) identific\ dou\ dimensiuni ale non- comunicarea medic oftalmolog – pacient diag-
aderen]ei: non-aderen]a inten]ionat\ (nerespec- nosticat cu glaucom: instruirea pacientului cu
tarea deliberat\ a administr\rii tratamentului) [i privire la eventualele reac]ii adverse la trata-
cea neinten]ionat\ (ex: uitarea); conform auto- ment, periodicitatea cu care trebuie s\ se prez-
rilor, ambele dimensiuni trebuie investigate. În inte la controlul câmpului vizual [i a evalu\rii
studiul de fa]\ nu am f\cut aceast\ distinc]ie. tensiunii intraoculare, precum [i con[tientizarea
Printre factorii care contribuie la sc\derea de c\tre pacient a faptului c\ glaucomul este
aderen]ei se num\r\ [i prezen]a reac]iilor ad- ereditar [i nu este vindecabil.
verse la terapia antiglaucomatoas\ (17), aspect 4). Pe baza studiului nostru, s-a eviden]iat
inclus [i în studiul nostru. - între gradul de complian]\ al pacien]ilor [i
În ceea ce prive[te studiile clinice efectuate mediul de provenien]\, respectiv
în ]ara noastr\, cit\m rezultatele unui studiu - între gradul de complian]\ [i nivelul de
(18) realizat prin completarea de c\tre pacien]i preg\tire [colar\ al acestora.
dignostica]i cu glaucom, a unui chestionar prin 5). În urma studierii datelor oferite de liter-
care s-a evaluat nivelul de cuno[tin]e referitoare atura de specialitate am identificat ca poten]ial\
la boal\. Concluziile studiului au fost c\ pa- direc]ie viitoare de cercetare legat\ de tema
cien]ii sunt în mare m\sur\ ignoran]i atât asupra abordat\ solicitarea pacientului s\ demonstreze
diagnosticului real, cât [i asupra implica]iilor pe cum î[i administreaz\ pic\turile, tehnica de ad-
termen lung a bolii glaucomatoase, nu cunosc ministrare corect\ a tratamentului constituind
motivul pentru care urmeaz\ tratamentul [i nu unul din criteriile de complian]\ în glaucom.
con[tientizeaz\ importan]a vizitelor medicale

58
 studii cliNice – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

BIBLIOGRAFIE

1. European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma, 3rd edition [online]. 2008 [cited 2010 Feb]. Available from:
URL:
http://www.eugs.org/eng/EGS_ guidelines.asp
2. Stefan C, Melinte Dumitric\ D. Complian]a în glaucom [online]. 2008 [cited 2012 Oct]. Available from: URL: http://www.soci-
etateadeglaucom.ro/index.php?pg=art&id=27
3. Kulkarni SD, Damji KM, Buys YM. Medical management of primary open-angle glaucoma: Best practices associated with enhanced
patient compliance and persistency [2008]. [cited 2012 Sept]. Available from: URL:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2770384/
4. Hoevenaars JG, Schouten JS, van den Borne B, Beckers HJ, Webers CA. Knowledge base and preferred methods of obtaining knowl-
edge of glaucoma patients. Eur J Ophthalmol. 2005 Jan-Feb;15(1):32-40
5. Danesh-Meyer HV, Deva NC, Slight C, Tan YW, Tarr K, Carroll SC et al. What do people with glaucoma know about their condition? A
comparative cross-sectional incidence and prevalence survey. Clin Experiment Ophthalmol. 2008 Jan-Feb;36(1):13-8
6. Hoevenaars JG, Schouten JS, van den Borne B, Beckers HJ, Webers CA. Will improvement of knowledge lead to improvement of com-
pliance with glaucoma medication? Acta Ophthalmol. 2008 Dec;86(8):849-55
7. Glanz K, Beck AD, Bundy L, Primo S, Lynn MJ, Cleveland J et al. Impact of a health communication intervention to improve glaucoma
treatment adherence. Results of the interactive study to increase glaucoma adherence to treatment trial. Arch Ophthalmol. 2012
Oct;130(10):1252-8
8. Costa VP, Spaeth GL, Smith M, Uddoh C, Vasconcellos JP, Kara-Jose N. Pacient education in glaucoma: what do patients know about
glaucoma? Arq Bras Oftalmol. 2006 Nov-Dec;69(6):923-7
9. Altangerel U, Nallamshetty HS, Uhler T, Fontanarosa J, Steinmann WC, Almodin JM et al. Knowledge about glaucoma and barriers to
follow-up care in a community glaucoma screening program. Can J Ophthalmol. 2009 Feb;44(1):66-9
10. Noertjojo K, Maberley D, Bassett K, Courtright P. Awareness of eye diseases and risk factors: identifying needs for health educa-
tion and promotion in Canada. Can J Ophthalmol. 2006 Oct;41(5):617-23
11. Kowing D, Messer D, Slagle S, Wasik A. Programs to optimize adherence in glaucoma. Optometry. 2010 Jul;81(7):339-50
12. Waterman H, Brunton L, Fenerty C, Mottershead J, Richardson C, Spencer F. Adherence to ocular hypotensive therapy: patient health
education needs and views on group education. Patient Preference and Adherence. 2013 Jan;7:55-63
13. Schwartz GF, Quigley HA. Adherence and persistence with glaucoma therapy. Surv Ophthalmol. 2008 Nov;53 Suppl1:S57-68
14. Olthoff CM, Hoevenaars JG, van den Borne BW, Webers CA, Schouten JS. Prevalence and determinants of non-adherence to topical
hypotensive treatment in Dutch glaucoma patients. Graefes Arch Clin Exp Ophtalmol. 2009 Feb;247(2):235-43
15. Kowal M, Choragiewicz T, Mietlicka K, Wyszynska A, Zarnowski T. Obstacles to medication compliance for patients with glaucoma.
Klin Oczna. 2008;110(10-12):347-51
16. Rees G, Leong O, Crowston JG, Lamoureux EL. Intentional and unintentional nonadherence to ocular hypotensive treatment in pa-
tients with glaucoma. Ophthalmology. 2010 May;117(5):903-8
17. Zimmerman TJ, Hahn SR, Gelb L, Tan H, Kim EE. The impact of ocular adverse effects in patients treated with topical prostaglandin
analogs: changes in prescription patterns and patient persistence. J Ocul Pharmacol Ther. 2009 Apr;25(2):145-52
18. Dumitric\ DM, [tefan C. Complian]a [i ignoran]a în glaucom la pacien]ii români. Oftalmologia. 2009;53(3):130-3
19. Kholdebarin R, Campbell RJ, Jin YP, Buys YM. Multicenter study of compliance and drop administration in glaucoma. Can J Oph-
thalmol. 2008;43(4):454-61

59
 oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – studii cliNice

iNflueN}a stRessului
psiHic {i fizic asupRa
evolu}iei Glaucomului
pRimaR cu uNGHi descHis
ALExANDRA MARC , CRISTINA STAN - CLINICA DE OFTALMOLOGIE CLUJ-NAPOCA

Rezumat

SCOPUL
Analizarea m\surii în care stressul de natur\ psihic\, sau fizic\ influen]eaz\
cre[terea valorilor tensiunii intraoculare (TIO) [i, implicit, influen]a stressului asupra
evolu]iei glaucomului primar cu unghi deschis (GPUD); analizarea modific\rilor para-
metrilor de supraveghere a evolu]iei glaucomului, ap\rute fie în condi]ii de stress, fie
în condi]ii normale de via]\.

METODA
Studiu observa]ional analitic, prospectiv de tip expus-nonexpus care s-a
desf\[urat pe o perioad\ de 18 luni, pe un lot de 151 de pacien]i.

REZULTATE
Din cei 64 de pacien]i care au prezentat stress psihic înaintea prezent\rii la
medic, la 47 (73%) s-au înregistrat cre[terea TIO [i modific\ri ale parametrilor câm-
pului vizual (CV) iar 17 (27%) au trecut prin stress psihic f\r\ cre[terea valorilor TIO,
sau modific\ri perimetrice. Din cei 69 de pacien]i care au raportat insomnii, 47 (68%)
au prezentat cre[terea valorilor TIO, în vreme ce la 22 (32%) dintre ei valorile TIO au
r\mas nemodificate.
Din cei 42 de pacien]i care au prezentat cre[teri ale scorului de oboseal\ da-
torate stressului fizic, 22 (52%) au prezentat cre[teri ale TIO [i modific\ri ale CV, iar 20
(48%) nu au prezentat nici o modificare a TIO sau a CV.

CONCLUZII
Prezen]a unui stress psihic la un pacient glaucomatos duce la cre[terea valo-
rilor TIO [i implicit la agravarea evolu]iei bolii, în vreme ce insomniile reprezint\ doar
un poten]ial factor de risc pentru GPUD iar efortul fizic ar putea avea chiar un efect
benefic.

Cuvinte Cheie:

• glaucom primar cu unghi deschis,

• stress,
• tensiune intraocular\,
• insomnie.

60
 studii cliNice – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

pHYsical aNd psYcHoloGical

stRess iNflueNce oN tHe
evolutioN of pRimaRY opeN
aNGle Glaucoma
aBStRaCt

PURPOSE
Analyzing how mutch mental or physical stress influences the elevation of intraocular pressure
(IOP) and therefore the influence of stress over the progress of primary open angle glaucoma (POAG),
monitoring the changes of the glaucoma parameters that occur either under stress or under normal life
conditions.

METHODS
Observational analytical prospective nonexposed-exposed study that took place over a period of
18 months and reviewed 151 patients.

RESULTS
Of the 64 patients that had mental stress before presenting to the doctor, in 47 (73%) of them,
were foud increased IOP and visual field changes at regular consultation and 17 (27%) have experienced
mental stress without increasing IOP values or any visual field change. Of the 69 patients that reported
insomnia, 47 (68%) had elevated IOP, while 22 (32%) had unchanged IOP values.
Of the 42 patients that had an increased stress score due to physical fatigue, 22 (52%) had in-
creased IOP and visual field changes (CV) and 20 (48%) had no change in IOP or visual field.

CONCLUSIONS
The presence of mental stress in a glaucomatous patient increases IOP values and leads to the
worsening of the disease, while insomnia represents only a potential risk factor for POAG and physical
exercise might even have a beneficial effect.

KeywoRdS:

• primary open angle glaucoma,

• stress,
• intraocular pressure,
• insomnia.

61
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – studii cliNice

iNtRoduceRe pacien]i afla]i în eviden]a centrului de glaucom

al Clinicii de Oftalmologie din Cluj-Napoca,
Num\rul tot mai mare al problemelor de cunoscu]i cu GPUD.
s\n\tate datorate stilului de via]\ [i stressului Lotul a fost format din 151 de pacien]i, 110
cotidian st\ m\rturie pentru efectele negative femei [i 41 b\rba]i, cu vârsta cuprins\ între 40 [i
ale stressului asupra organismului uman. 90 de ani. Criteriile de includere în studiu au
De la simplul disconfort psiho-emotional, fost: diagnosticul de GPUD, vechimea bolii mai
pân\ la producerea, sau agravarea unor afec- mare de un an, prezen]a pacientului în eviden]a
]iuni, stressul reprezint\ o amenin]are pentru centrului de glaucom al Clinicii de Oftalmologie
s\n\tate. [i acordul pacientului în privin]a colabor\rii. Sin-
gurul criteriu de excludere a fost lipsa de colab-
Primele observa]ii asupra personalit\]ii pa- orare a pacien]ilor.
cien]ilor cu glaucom au fost aduse în discu]ie
înc\ din anul 1818 de c\tre Demour care sus]ine Pacien]ii au fost examina]i din punct de
c\ temperamentul acestor pacien]i este unul plin vedere al TIO la fiecare dou\ luni [i din punctul
de tensiuni psiho-emotionale, iar tr\s\tura prin- de vedere al CV la fiecare [ase luni. În urma
cipal\ care îi caracterizeaz\ este nervozitatea acestor consulta]ii, tratamentul antiglaucomatos
(1). a r\mas la fel în unele cazuri, sau a fost modifi-
De[i leg\tura dintre stress (sub diferite cat în alte cazuri. Prin aceste evalu\ri periodice
forme) [i cre[terea TIO este recunoscut\ în liter- se ]in sub observa]ie evolu]ia bolii si modifi-
atur\ de foarte mul]i ani, totu[i nu este un c\rile ap\rute în cadrul acesteia, care ar putea
subiect suficient dezb\tut [i cercetat, aceast\ reprezenta un prognostic nefavorabil pentru pa-
problem\ nefiind amintit\ în nici un manual de- cient. La fiecare consulta]ie pacientul a fost de
spre glaucom (2). asemenea întrebat asupra st\rii sale de confort
Datele citate în literatura de specialitate sunt psihic [i fizic (sau posibile evenimente petrecute
de asemenea pu]ine [i multe dintre ele sunt în ultimele 2 luni, care ar putea influen]a în sens
acoperite de incertitudine. negativ acest confort). Apoi este rugat s\ acorde
o not\ între 0 [i 4 (0 reprezentând minimul [i 4
GPUD este o afec]iune cronic\ ale c\rei maximul) care s\ exprime nivelul de oboseal\,
cauze directe nu sunt cunoscute [i care survine sau stress în momentul prezent\rii la medic.
la un ochi indemn de orice stare patologic\. De[i Acesta reprezint\ “scorul de oboseal\”, necesar
etiologia este necunoscut\, evolu]ia, în lipsa în vederea cuantific\rii gradelor de stress ale pa-
unui tratament adecvat, este în mod cert spre cien]ilor.
oribire iar valorile crescute ale TIO gr\besc
aceast\ evolu]ie nedorit\. Subiec]ii inclu[i în studiu, veni]i la Centrul
de Glaucom pentru evaluarea TIO, sau a CV au
Demonstrarea [i recunoa[terea stressului ca fost solicita]i s\ r\spund\ la întreb\rile cuprinse
un factor cu influen]\ negativ\ în evolu]ia aces- într-un chestionar special realizat în acest sens.
tei boli poate reprezenta un beneficiu adus pa- Au fost utilizate 245 de chestionare, iar fiecare
cientului, în m\sura în care acesta poate ulterior pacient a completat între 2 [i 7 chestionare,
s\ cunoasc\ efectele nefavorabile [i s\ evite, pe fiecare chestionar la o consulta]ie diferit\, pen-
cât posibil, diferite situa]ii stressante, sau s\ tru a se putea urm\ri evolu]ia [i modificarea TIO
primeasc\ un tratament adaptat acestor pe- [i a parametrilor CV în corela]ie cu modific\rile
rioade de suprasolicitare, astfel evitând agra- scorului de oboseal\.
varea glaucomului.
Parametri evalua]i de chestionar:
mateRial {i metod| - Genul (masculin / feminin)
- Vârsta
S-a realizat un studiu observa]ional analitic, - Vechimea bolii
prospectiv de tip expus-nonexpus, desf\[urat în - Fumatul
perioada iunie 2011 - decembrie 2012, în total - Tipul terapiei( monoterapie / dubl\ terapie
pe parcursul a 18 luni. În studiu au fost inclu[i / tripl\ terapie )
- Alte boli cronice asociate

62
 studii cliNice – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

- Alte tratamente asociate s-au înregistrat la evaluarea periodic\ o cre[tere

- Cuantificarea posibilelor situa]ii de stress a TIO [i modific\ri ale parametrilor CV iar 17
psihic (27%) au trecut prin stress psihic f\r\ îns\ a
- Prezen]a sau absen]a insomniilor ca factor prezenta cre[terea valorilor TIO, sau vreo modi-
de stress ficare perimetric\ la consulta]ie (figura 1).
- Cuantificarea posibilelor situa]ii de stress
fizic
- Scorul de oboseala (note de la 0 la 4,
0=minim , 4=maxim)
- TIO
- Parametri câmpului vizual (MD, PSD, Sco-
tom)

Pentru fiecare pacient, cu ajutorul valorilor

TIO [i a scorului de oboseal\, asociate fiec\rui
control s-au calculat ΔTIO [i Δstress. Figura 1. Propor]ia cre[terii TIO [i a modific\rilor CV la pacien]ii care
au relatat stress psihic
ΔTIO = Tensiunea intraocular\ corespun-
z\toare scorului de stress cel mai mare – Ten-
siunea intraocular\ corespunz\toare scorului de Între valorile scorului de oboseal\ [i
stress cel mai mic. cre[terea TIO s-a realizat o corela]ie statistic\,
având un înalt grad de semnifica]ie (figura 2).
ΔStress = Cea mai mare not\ de stress – Cea
mai mic\ not\ de stress, la acela[i pacient.

De exemplu:
Pacientul x
- control I : TIO = 14 mmHg, scor de oboseal\
=1
- control II : TIO = 20 mmHg, scor de
oboseal\ = 3
- ΔTIO = 6 mmHg
- Δstress = 2
Figura 2. Corela]ia statistic\ a scorului de oboseal\ [i a cre[terii TIO
Datele ob]inute au fost ulterior prelucrate
utilizând programul Microsoft Office Excel 2010,
aplica]ia EPIINFO versiunea 7.0 (program al cen- Din cei 151 de pacien]i prezen]i în studiu, 42
trului de control [i preven]ie a bolii din Atlanta, au raportat cre[teri ale scorului de oboseal\ da-
adaptat prelucr\rilor de statistic\ medical\) [i torate stressului fizic, reprezentat de diverse
aplica]ia OpenEpi versiunea 2.3.1. eforturi [i solicit\ri fizice (munca la câmp, tre-
Utilizând resursele statistice men]ionate an- buri casnice, renov\ri etc.) efectuate în ultimele
terior pentru analiza datelor s-au calculat medii 2 luni dinaintea prezent\rii la medicul oftal-
ale parametrilor, devia]ii standard, probabilit\]i molog. Un num\r de 22 (52%) dintre ace[tia au
[i s-a demonstrat semnifica]ia statistic\ uti- prezentat cre[teri ale TIO [i modific\ri ale CV, în
lizând metoda chi p\trat sau Student (testul t). vreme ce 20 (48%) nu au prezentat nici o modi-
ficare a TIO sau CV ca urmare a efortului fizic
Rezultate (figura 3).

Din totalul de 151 pacien]i inclu[i în studiu

64 au prezentat stress psihic în ultimele 2 luni
dinaintea prezent\rii la medic, ca urmare a di-
verse situa]ii cotidiene. La 47 (73%) din ace[tia

63
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – studii cliNice

discu}ii

Ca factori stressan]i ce influen]eaz\ evolu]ia

GPUD sunt incrimina]i, atât în literatur\, cât [i în
studiul de fa]\: stressul psihic reprezentat de di-
verse situa]ii cotidiene, stressul fizic tradus prin
eforturi de intensit\]i diferite [i insomniile, ca [i
rezultat sau cauz\ a stressului. De asemenea se
citeaz\ în literatur\ [i intr\ în discu]ie efectele
manevrei Valsalva, ca [i exemplu de efort fizic
Figura 3. Propor]ia cre[terii TIO [i a modific\rilor CV la pacien]ii care uzual, asupra TIO, precum [i posibile influen]e
au relatat stress fizic ale fumatului suprapus unui stress preexistent.
(3)

Valoarea p = 0,09 > 0,05 arat\ faptul c\ tes- Privind rezulatele ob]inute în urma acestui
tul nu este statistic semnificativ. studiu, precum [i f\când referire la datele din lit-
Valoarea RR = 0,673 < 1 arat\ c\ factorul de eratur\ se poate afirma c\ stressul psihic in-
risc studiat, adic\ stressul fizic nu reprezint\ un fluen]eaz\ negativ evolu]ia GPUD, iar o
risc pentru cre[terea TIO. Conform acestei valori îmbun\t\]ire a statusului psiho-emotional al pa-
subunitare, stressul fizic poate fi considerat cientului ar putea duce la o ameliorare a
chiar protector pentru valorile TIO. tabloului clinic al bolii. Majoritatea pacien]ilor
(73%) care aveau parte de un stress psihic im-
În ceea ce prive[te prezen]a insomniilor ca portant (de tipul unui deces în familie, diagnos-
factor de stress, în rândul popula]iei studiului, ticarea lor, sau a unui membru a familiei cu o
din cei 151 de pacien]i, 69 (46%) au raportat in- boala terminal\, îngrijirea unei persoane bol-
somnii cronice sau periodice, iar dintre ace[tia nave timp îndelungat etc.) de durat\ scurt\
47 (68%) au prezentat cre[terea valorilor TIO, în înaintea consulta]iei (ultimele 2 luni), sau în
vreme ce la 22 (32%) valorile TIO au r\mas desf\[urare, de mai multe luni, prezentau la
nemodificate (figura 4). evaluarea periodic\ modific\ri ale CV [i
cre[terea TIO. Cu cât pacientul declar\ o not\
mai mare a scorului de oboseal\, ca [i traducere
a afect\rii personale de c\tre acest stress, cu
atât mai crescute au fost [i valorile observate ale
TIO. În literatura de specialitate exist\ de aseme-
nea studii care au demonstrat cre[terea TIO da-
torat\ stressului. (2, 3)

Un studiu, publicat în 2011, realizat în Cen-

trul de Glaucom al Clinicii Oftalmologie Cluj-
Napoca, pornind de la observa]ii clinice izolate,
care apoi au fost confirmate statistic, arat\
prezen]a unei corela]ii semnificative între stres-
Figura 4. Propor]ia cre[terii TIO la pacien]ii care au prezentat in-
sul fizic / psihic [i cre[terea TIO. Între pacien]ii
somnii
cuprin[i în studiul citat au fost [i cazuri care
fiind sub stress psihic pe durat\ lung\ de timp [i
având în aceast\ perioad\ tensiuni intraoculare
Valoarea p = 0.02 > 0.01 arat\ faptul c\ nu
ce nu au putut fi compensate medicamentos sub
exist\ o corela]ie înalt semnificativ\ din punct
nici o form\, au dezvoltat leziuni de câmp vizual.
de vedere statistic.
Deasemnea, toate cazurile care au fost decom-
pensate din cauza unui stress de scurt\ durat\
s-au compensat tensional dup\ dispari]ia stres-
sului, far\ s\ fie nevoie s\ schimbe medica]ia
(2).

64
 studii cliNice – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

Într-un studiu publicat în Germania în anul La cre[terea nocturn\ a TIO ar putea con-
1996 s-a constatat c\ stressul psihic indus ex- tribui mai mul]i factori, dintre ace[tia f\când
perimental a dus la cre[terea TIO într-un grup de parte efectele circadiene ale hormonilor sis-
studen]i miopi, participan]i la un trial clinic, pre- temici asupra dinamicii umorii apoase, hormonii
cum [i în grupul control, dar cre[terea a fost mai cu ac]iune local\, activitatea nervoas\ local\,
pronun]at\ în grupul de miopi. Prezen]a stres- sau combina]ia acestora. Este posibil ca [i anu-
sului psihic pe termen lung (perioada de se- mite artefacte legate de trezirea subiec]ilor (cum
siune) s-a demonstrat a cre[te moderat TIO ar fi modificarea pozi]iei globilor oculari volumul
într-un grup de studen]i far\ glaucom (4). sangvin coroidal, sau presiunea palpebral\) s\
Într-un alt studiu a acelora[i cerecet\tori s-a contribuie la aceast\ cre[tere a TIO (7).
demonstrat c\ expunerea la un factor de stress
psihic a dus la o cre[tere semnificativ\ a TIO la În ceea ce prive[te fiziopatologia influen]ei
un grup de pacien]i cu GPUD (4). stressului asupra evolu]iei [i prognosticului
GPUD exist\ mai multe variante [i teorii (8,9,10).
În urma realiz\rii analizei statistice a datelor
referitoare la stressul fizic, reprezentat de di- Prin stimularea axului hipotalamo–hipofizar
verse eforturi fizice cotidiene [i a asocierii scoru- [i a sistemului nervos simpatic va cre[te eliber-
lui de oboseal\ cu valorile TIO a rezultat faptul area de hormon eliberator de corticotropina
c\ nu exist\ o corela]ie semnificativ\ din punct (CRH) de la nivelul nucleilor paraventriculari
de vedere statistic între cei doi parametri. Astfel hipotalamici. Cre[terea secre]iei de CRH va duce
nu se poate afirma c\ stressul fizic ar reprezenta la cre[terea secre]iei de hormon adrenocorti-
un factor de risc pentru cre[terea TIO. Din contr\, cotrop ( ACTH ), care la rândul s\u va stimula
în urma calculului riscului relativ, intr\ în secre]ia de glucocorticoizi [i implicit cortizol la
discu]ie chiar un efect protector al efortului fizic nivelul corticosuprarenalei (8). Astfel, cortizolul
asupra valorilor TIO [i implicit asupra evolu]iei ar putea fi un posibil mediator al alter\rilor imu-
GPUD. nitare induse de stress. Un alt argument în acest
Corelând datele ob]inute cu cele deja exis- sens ar putea fi prezen]a glaucomului la pa-
tente în literatura se poate observa c\ în ambele cien]ii cu boal\ Cushing endogen\ (9).
cazuri este prezent\ aceia[i ambivalent\ a rezul-
tatelor. Unele studii au demonstrat c\ activitatea Privarea de somn este considerat\ ca fiind
fizica are un efect benefic de sc\dere a TIO, atât un factor de stress major. Axul hipotalamo –
efortul izometric (static) , cât [i cel dinamic. Aici hopofizaro – adrenergic [i sistemul autonom
se poate pune problema [i întrebarea dac\ nu locus ceruleus – epinefrin\ sunt dou\ compo-
cumva un antrenament fizic regulat, de intensi- nente majore implicate în r\spunsul la stress.
tate moderat\ ar putea fi recomandat spre ben-
eficiul pacien]ilor glaucomato[i (5,6). Totu[i se Somnul normal scade activitatea sistemului
poate afirma cu certitudine c\ atât efortul fizic nervos simpatic [i cre[te activitatea celui para-
desf\[urat pe o perioad\ mai îndelungat\, cât [i simpatic. Studii experimentale au demonstrat c\
cel acut pot influen]a TIO, r\mâne incert îns\ privarea de somn ar determina hipereactivitatea
dac\ aceast\ influen]\ este una negativ\, sau sistemului nervos simpatic [i ar modula r\spun-
din contr\, o influen]\ pozitiv\ [i benefic\. sul acestuia la al]i factori de stress (10).

Un procent important din pacien]ii afla]i în coNcluzii

studiu (46%) s-au plâns de insomnii, atât
episodice cât [i cronice, atât cauz\ cât [i efect Cre[terea valorilor TIO este direct propor-
al stressului psihic. Dintre ace[ti pacien]i cu in- ]ional\ cu cre[terea valorilor scorului de
somnii, o majoritate de 68% au prezentat la oboseal\. Pacien]ii supu[i unei situa]ii de
evaluarea periodic\ [i cre[teri ale valorilor TIO, oboseal\ psihic\, sau fizic\ prezint\ cresterea
chiar [i far\ s\ existe nici un alt factor de stress valorilor TIO cu atât mai mult cu cât este gradul
în prezent. Realizând o corela]ie între prezen]a oboselii mai mare, fapt care duce implicit la
insomniilor [i valorile TIO, a rezultat o corela]ie agravarea evolu]iei GPUD.
semnificativ\ din punct de vedere statistic îns\
f\r\ un grad înalt al acestei semnifica]ii.

65
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 –studii cliNice

Între prezen]a stressului psihic [i cre[terea valorilor TIO exist\ un înalt grad de semnifica]ie statis-
tic\. Prezen]a unui stress psihic la un pacient glaucomatos duce la cre[terea valorilor TIO [i implicit la
agravarea evolu]iei bolii.
Se pune problema unui efect protector al stressului fizic asupra TIO.
Insomniile nu reprezint\ un risc pentru cre[terea TIO.

BIBLIOGRAFIE

1. Michele C, Diana R, Ingrid J, Daniel Y, Douglas E, James D, et al. Personality Type of the Glaucoma Patient. J Glaucoma. 2007;16(8):649-
654.
2. Stan C, Târziu D, Lupa[cu S, Iuga M. Un nou factor de risc în glaucom? Oftalmologia. 2011;55(1):74-76
3. Stuart B, Carl E, Ralf V, Harald R. Intraocular pressure changes: the influence of psychological stress and the Valsalva maneuver. Bi-
ological Psychology. 1999;51:43-57.
4. Gert K, Ilse S, Heidrun M. Stress Reactivity of Intraocular Pressure After Relaxation Training in Open-Angle Glaucoma Patients. Jour-
nal of Behavioral Medicine. 1996;19(6):587-597.
5. Espen F, Jonny H, Svein O. Intraocular Pressure Increases in Parallel with Systemic Blood Pressure during Isometric Exercise. IOVS.
2009;50(2):760-764.
6. Vieira G, Penna E, Marques M, Bezerra R. The accute effects of resistance exercise on intraocular pressure. Arq Bras Oftalmol.
2003;66:431-435.
7. John H, Daniel F, Rivak E, Michael D, Richard T, Katharine M, et al. Nocturnal Elevation of Intraocular Pressure in Young Adults. IOVS.
1998;39(13):2707-2712.
8. Jack J Kanski. Clinical Ophthalmology: a systematic approach. 6th edition. London: Butterworth Heinemann Elsevier; 2007.
9. Ventura M. Psychoneuroimmunology: application to ocular diseases. J OculBiol Dis Inform. 2009; 2:84–93.
10. Jihui Z, Ronald C, Alice P, Wing Y, Albert M, Sui P, et al. Relationship of Sleep Quantity and Quality with 24-Hour Urinary Cate-
cholamines and Salivary Awakening Cortisol in Healthy Middle-Aged Adults. SLEEP. 2011;34(2):225-233.

66
iN memoRiam – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

Profesor Doctor PAUL CERNEA

”Am avut `n suflet un zbucium [i o dorin]\ ancestral\ de a m\ autodep\[i.Munca

[i realiz\rile mele le-am pus `n slujba celor ce au avut nevoie. Consider c\ via]a nu
are nici un fel de pre] decat `n m\sura `n care po]i fi de folos altora.”

Prof. Dr. Paul Cernea s-a n\scut `n comuna Criste[ti jude]ul Boto[ani la 20 sep-
tembrie 1926. A urmat Liceul Laurian din Boto[ani [i Facultatea de Medicin\ din Ia[i
`ntre anii 1945-1951. Caracterizat de calit\]i native precum ambi]ie, perseveren]\ [i
putere de munc\ deosebit\ este `ncadrat extern [i apoi intern `n ultimii ani de studiu,
iar la absolvire ob]ine postul de preparator la Clinica Oftalmologic\ Iasi sub conduc-
erea Prof. Petre Vancea.
~n 1961 sus]ine la Cluj examenul pentru ob]inerea titlului de doctor `n medicin\
sub `ndrumarea profesorului Ion P\curaru, iar `n 1974 examenul de docen]\ la Insti-
tutul de Medicin\ [i Farmacie din Ia[i.
Din 1970 func]ioneaz\ ca lector la acela[i institut, iar `n 1975 devine conferen]iar
la Facultatea de Medicin\ din Craiova [i [ef de clinic\ al Clinicii de oftalmologie, Spi-
talul Clinic Jude]ean Craiova. In aceast\ calitate a organizat Clinica de oftalmologie
pornind de la o modest\ sec]ie de spital [i a extins-o la 80 de paturi, cu 2 s\li de ex-
aminare [i 2 s\li de opera]ie dotate cu aparatura necesar\. In aceast\ perioad\ ac-
tivitatea clinic\ a cunoscut un progres continuu, fiind abordate toate interven]iile
chirurgicale pe globul ocular [i anexe, efectuate la timpul respectiv `n ]ar\, anual fiind
efectuate `n medie de 1800 de interven]ii chirurgicale, dintre acestea peste 1000 fiind
pe glob deschis. Pentru corecta dispensarizare a glaucomului s-a introdus in progra-
mul ambulator ”Ziua de glaucom”, iar pentru dispensarizarea strabismului cabinete
de ortoptic\ cu aparatur\ [i personal specializat.
Din punctul de vedere al activit\]ii didactice a redactat un curs modern de oftal-
mologie pentru studen]i, actualizat, completat [i reeditat ulterior de 3 ori; s-au orga-
nizat cursuri postuniversitare, stagii de preg\tire pentru medicii reziden]i [i medici
speciali[ti. Din 1990 a preluat conducere de doctorat, fiind atesta]i 31 de doctoranzi,
din ]ar\ [i str\in\tate.
Activitatea [tiin]ific\ a cuprins peste 350 de lucr\ri [tiin]ifice, dintre care 80 pub-
licate `n str\in\tate: Annales Oculistique, Graefes Arch fur Ophthalm, J.Fr.Ophtal-
mologie, Coup d´Oeil, Ophtalmologica, Revue Oto-Neuro Ophtalm [i altele.

67
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – iN memoRiam

Cercetarea aplicativ\ a fost orientat\ c\tre afec]iunile cu morbiditatea ocular\ cea mai mare: astfel
a fost studiat\ frecven]a retinopatiei pigmentare `n Oltenia, depistarea precoce a glaucomului, dispen-
sarizarea retinopatiei diabetice, etc.
In lucr\rile publicate a adus contribu]ii [tiin]ifice originale privind tulburarea cromatic\ [i sindromul
Turner, discriminarea cromatic\ la gemeni [i `n ametropii, glaucomul congenital precoce [i tardiv asociat
cu diferite malforma]ii oculare, glaucomul cu presiune normal\, cercet\rile cohleo-vestibulare `n glau-
comul cu unghi deschis.
Deosebit de importante sunt [i cercet\rile experimentale asupra activit\]ii diferitelor enzime `n
umoarea apoas\ [i corpul vitros, cercetarea proteinelor solubile `n cristalinul normal [i patologic, dozarea
lipofuscinei `n cataracta brun\. A identificat o nou\ form\ de dizostoz\ oculo-auriculo-mandibulo-ver-
tebral\, au fost aprofundate leziunile oculare `n trisomia 17-18 [i abera]iile cromozomiale din retinoblas-
tom.
Dup\ 1989, `n calitate de redactor al Revistei Oftalmologia a contribuit la ridicarea nivelului [tiin]ific
al revistei prin cercet\rile personale, dar mai ales prin antrenarea medicilor tineri din `ntreaga ]ar\ `n
activitatea publicistic\.
O contribu]ie important\ a avut-o [i prin publicarea de c\r]i, cea mai important\ lucrare fiind Tratatul
de oftalmologie, 1997, reeditat `n 2002, actualmente fiind `n curs de publicare edi]ia a III-a.
Alte lucr\ri importante Explor\ri func]ionale `n oftalmologie 1975, Vederea culorilor 1977, Glaucomul
1979, Strabismul 1981, Opticopatia 1983. Pentru volumul Anomalii oculare congenitale a ob]inut Pre-
miul Academiei Medicale Gh Marinescu 1989. Dup\ pensionare a continuat activitatea publicistic\ cu 2
c\r]i beletristice ”Via]\ de oculist” (amintiri [i confesiuni) 1998 [i ”Personalit\]i `n Oftalmologia
Romȃneasc\” (2000).
In 1992 devine membru titular al Academiei de Stiinte Medicale, iar `n 1995 i se acord\ titlul de Pro-
fesor Emerit.
L\sȃnd la o parte realiz\rile recunoscute men]ionate anterior [i de altfel r\spl\tite prin ob]inerea tu-
turor titlurilor academice [i de premii prestigioase, pentru noi cei care l-am cunoscut direct [i am avut
privilegiul de a lucra al\turi de dumnealui, d-nul Prof. Paul Cernea va r\mȃne ca un om de o rar\ modes-
tie, probitate moral\, cu o fantastic\ putere de munc\ dublat\ de dragoste de oameni [i compasiune
pentru omul `n suferin]\.
D-nul Prof. Paul Cernea nu ne-a `nv\]at numai practic\ `n medicin\ ci mult mai mult, ne-a `nv\]at ce
`nseamn\ a fi medic [i cum s\ devenim medici adev\ra]i. ~n fiecare zi ne-a `mpins, ne-a ambi]ionat [i
ne-a ajutat s\ facem mai mult. L-am sim]it al\turi de noi `n timpul reziden]iatului, `n perioada `n care a
trebuit s\ lu\m primele decizii ca medici speciali[ti, [i al\turi de noi `n toate deciziile dificile de pȃn\
acum.
Prof. Paul Cernea `n Clinica de Oftalmologie Craiova a fost [i dup\ vȃrsta pension\rii iubit [i respec-
tat de colaboratori. A r\mas pȃn\ `n ultimii ani o prezen]\ activ\ `n Clinica de oftalmologie, prin sfaturile
pe care ni le-a dat [i de care am ]inut cont `n fiecare ocazie. Avea o mare suple]e mental\, r\mas\ nealte-
rat\ [i dup\ vȃrsta de 80 de ani, dublat\ de o experien]\ incontestabil\ [i o dragoste nem\rginit\ pen-
tru meserie.
S-a stins la vȃrsta de 86 de ani, ultimele clipe ale vie]ii fiind dominate tot de tr\irea intens\ a spe-
cialit\]ii.
Iar `n cazul d-nului Profesor Paul Cernea putem afirma f\r\ a gre[i cȃtu[i de putin c\ exist\ via]\
dup\ moarte, prin ceea ce l\sat `n Clinica de Oftalmologie, prin c\r]ile pe care le-a scris, prin tot ceea ce
ne-a `nv\]at [i prin modul `n care ne-a schimbat pe noi to]i. A fost un mare privilegiu s\-l cunoa[tem [i
s\ fie profesorul nostru.

Conf. Dr. Mocanu Carmen

Sef Clinic\ Oftalmologie Craiova

68
iN memoRiam – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

L-am “cunoscut” pe Domnul Profesor Paul Cernea din primele zile de specialitate,
`n urm\ cu dou\zeci de ani, când, proasp\t absolvent al Facult\]ii de Medicin\ `mi
`ncepeam preg\tirea `n oftalmologie.

L-am cunoscut nu personal, ci doar ca un nume – un nume pe o carte. Cu entuzias-

mul `nceputului i-am rugat pe colegii mai mari s\-mi spun\ dup\ ce s\ citesc; unul
dintre ei mi-a dat bibliografia pentru examenul de specialitate. Am `nceput s\ caut
c\r]ile respective [i un nume se repeta: Glaucomul de Cernea, Strabismul de Cernea,
Opticopatia de Cernea, Fiziologia [i fiziopatologia vederii culorilor de Cernea.

Tot de Domnul Profesor Paul Cernea se leag\ [i prima mea participare la o

Consf\tuire de Oftalmologie. Era spre sfâr[itul prim\verii anului 1994, când la Craiova
am cunoscut lumea `n care urma s\-mi petrec – profesional vorbind – urm\torii zeci
de ani: lumea oftalmologilor. Am r\mas impresionat de verva discu]iilor – pe majori-
tatea nu prea le pricepeam – de exprimarea aleas\, dar uneori foarte ironic\, `ngri-
jit\, dar [i sarcastic\, pe scurt un regal de “art\ a conversa]iei” care avea loc `ntre
Domnul Profesor Paul Cernea [i, am aflat mai târziu, colegii [i prietenii s\i de-o via]\,
Domnul Profesor Petre Vancea [i Domnul Doctor Alexandru Radian. Am participat de
atunci la foarte multe conferin]e de oftalmologie, al c\ror nivel [tiin]ific a fost poate
peste al aceleia de la Craiova, dar `ntotdeauna am a[teptat s\ admir o lupt\ a ideilor
dus\ cu aceea[i elegan]\ a spiritului, cu acela[i respect al “adversarului” care de fapt
era un coleg [i un prieten. Confrunt\ri de idei au mai fost de multe ori, dar parc\ mai
seci, mai tran[ante, mai `ncrâncenate; parc\ “adversarul” era un adevar\t adversar,
nu un coleg care are, `n situa]ia respectiv\ o alt\ p\rere.

M-am format ca oftalmolog `n {coala de Oftalmologie a Spitalului Militar Central,

dar am avut privilegiul ca `ntr-un moment important al vie]ii mele oftalmologice s\ fiu
`ndrumat de Domnul Profesor Paul Cernea. Domnia sa a fost conduc\torul tezei mele
de doctorat. Am luat contact direct cu erudi]ia Domnului Profesor. De[i subiectul tezei
– transplantul de cornee – nu era una dintre preocup\rile Domniei sale, am r\mas
uimit de cât de `n am\nunt cuno[tea un subiect de care nu se ocupase niciodat\ `n
mod practic. Sfaturile privind redactarea lucr\rii, selectarea bibliografiei, inclusiv
aranjamentul `n pagin\ mi-au folosit atât atunci, cât [i `n `ntreaga mea activitate
publicistic\ ulterioar\. Cel mai impresionat am fost de respectul [i grija pe care un
Profesor cunoscut, {ef de Clinic\ de peste dou\zeci de ani, membru al mai multor
Societ\]i de Oftalmologie din Europa a acordat-o unui oftalmolog tân\r, la `nceput de
drum, pe care abia `l cuno[tea, fiind venit din alt centru universitar. De fiecare dat\
când ne `ntâlneam m\ `ntreba: “Cum merge treaba, domnule doctor?”.
“E greu, Domnule Profesor, sunt la `nceput [i parc\ nu prea pot face chiar tot ce
vreau”.
Pentru fiecare dificultate de care m-am plâns a g\sit un cuvânt, o idee, o alt\
modalitate de a vedea lucrurile care m-au ajutat foarte mult.

69
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – iN memoRiam

Domnul Profesor Paul Cernea a fost `n adevar\tul sens al cuvântului un f\uritor de [coal\; am putut
admira rezultatul activit\]ii didactice de o via]\ a Profesorului cu ocazia anivers\rii de 80 de ani a Dom-
niei sale. La manifestarea pe care cu deosebit\ elegan]\ Colectivul Clinicii de Oftalmologie din Craiova
a organizat-o cu acest prilej Profesorul a fost omagiat de peste 60 de oftalmologi, marea majoritate din
cele cinci jude]e ale Olteniei. Erau acolo majoritatea cadrelor didactice ale Clinicii de Oftalmologie din
Craiova, cei mai mul]i [efi de sec]ie de oftalmologie din Oltenia, dar nu numai, al]i oftalmologi impor-
tan]i din acea parte a ]\rii, cu to]ii elevi [i mul]i dintre ei fo[ti doctoranzi ai Profesorului.

Sunt convins c\ tuturor Domnul Profesor Paul Cernea le va lipsi. Eu, cel pu]in, `ntr-un timp scurt
am pierdut trei modele de oftalmolog, poate foarte diferite: Domnul Profesor Mircea Olteanu,
Domnul Profesor Benone Cârstocea [i acum, Domnul Profesor Paul Cernea.

Dr. Mihail Zemba

70
iN memoRiam – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

Doctor EDMOND-PAUL TUDOR

”Traim in acest sfarsit de vara un eveniment trist in oftalmologia romaneasca,

colegul nostru dr. Edmond-Paul Tudor nu mai este printre noi.
Fara indoiala traiectul curricular al dr Tudor a fost legat de oftalmologia constan-
teana, locul unde s-a nascut si a trait toata viata.
A fost elevul scolii medicale bucurestene, incheindu-si studiile universitare in anul
1978 cu media 9,04. A urmat apoi ca medic stagiar si medic de medicina generala in
orasul si judetul natal.
Din 1982 isi incepe secundariatul in oftalmologie la Spitalul Militar Central in sec-
tia condusa de Profesor Doctor Mircea Olteanu unde l-a avut ca indrumator pe cel care
a devenit ulterior seful clinicii, regretatul Profesor Benone Cirstocea.
Sunt ani in care dr Tudor face numeroase cursuri de perfectionare in tara si
strainatate, in 1990 a fost invitat in Anglia la un curs de perfectionare unde a lucrat
la Royal Eye Unit, spitalul Kingston din Londra, avandu-l ca medic sef pe eminentul
chirurg dr Bruce Mathalone, care, ulterior, la invitatia lui a venit in Romania si a operat
in sectia de oftalmologie Constanta.
Cu o mare deschidere spre ceea ce este nou in domeniu si spre contactactele cu
strainatatea, in 1991 pleaca pentru 8 luni in Europa de Vest sa viziteze mari clinici de
oftalmologie din Olanda, Norvegia, Germania, Polonia si Maroc.
A fost autor si coautor la numeroase lucrari stiintifice:
• Histoenzimologia oculara : rezultatele cercetarilor din ultimii 3ani
• Cristalin romanesc de camera anterioara:indicatii, rezultate (1985)
• Glaucomul in sindromul Weil-Marchessani
A colaborat la lucrarea “Actualitati in oftalmologie” editia 1994, editata de clin-
ica de oftalmologie a Spitalului Militar Central Bucuresti si a fost doctorandul Profe-
sorului Academician Mircea Olteanu.
Din 1989 a lucrat in Policlinica 1 a spitalului judetean Constanta, iar ulterior in
1991 a reusit sa-si intemeieze propria clinica si sala de operatie unde si-a continuat
meseria de care era legat profund, introducand un stil de munca caracterizat prin com-
petenta, seriozitate si devotament.
Figureaza in Enciclopedia personalitatilor din Romania “Who is who” din 2006.

71
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – iN memoRiam

Edmond-Paul Tudor a fost un intelectual si un om deschis spre cultura si arta, sensibil si totodata un
caracter puternic, profund atasat de valorile umane si ale familiei.
Continua sa ne insoteasca prin calitatile sale omenesti, pretuite de cei care l-au cunoscut, un om
plin de verva cu un umor fin si intelligent, facandu-ne sa recunoastem personalitatea unui om inzestrat
cu harul comentariului inedit, surprinzator, de unde si farmecul sau regretat de noi toti cei care l-am
cunoscut indeaproape.
Amintirea sa frumoasa va ramane in cartea de aur a oftalmologiei romanesti, in sufletul colegilor, al
prietenilor si al numerosilor pacienti.

72
iNfoRma}ii peNtRu cititoRi – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

iNstRuc}iuNi peNtRu autoRi

Redactarea articolelor va fi conform datelor clasice recomandate de literatura

medi-cal\ [i va cuprinde obiectivul lucr\rii, material [i metod\, rezultate, discu]ii sau
comentarii, concluzii, bibliografie, tabele [i legenda figurilor.
Rezumatul [i cuvintele cheie `n român\ [i englez\ vor fi scrise pe pagini separate.
Aceasta nu va dep\[i 200 de cuvinte [i va con]ine obiectivul lucr\rii, materialul [i
metoda utilizat\, rezultatele principale ob]inute, concluziile.
Prima pagin\ cu titlu va cuprinde titlul exact care s\ corespund\ textului.
Aceasta nu va dep\[i 50 de litere [i distan]e. Se vor evita subtitlurile.
Numele autorilor vor fi precedate de prenumele uzual (ini]iala pentru b\rba]i,
prenumele pentru femei).
Cuvintele cheie vor fi conforme cu lista Medical Subjects Headings [i limitate la
maximum 4.
Orice autor men]ionat `n text va trebui s\ figureze la bibliografie [i invers.
Referin]ele numerotate `n ordinea apari]iei vor fi men]ionate `n text. Acestea vor fi
limi-tate la strictul necesar exemplific\rii textului, indicându-se locul de inser]ie din
text.
Lucr\rile vor fi expediate prin po[t\ pe adresa:
Dr. ZEMBA MIHAIL, Spitalul Militar Central, Clinica Oftalmologie
Strada {tefan Furtun\ nr. 86-88, sector 1, Bucure[ti, sau prin po[ta electronic\ /
e-mail: [email protected].
N.B.*: Lucr\rile trimise pentru publicare vor fi avizate de c\tre [eful filialei
unde a fost prezentat\ lucrarea sau de unul dintre medicii ale[i `n Comitetul de
Lectur\, alc\tuit din:

• ZONA ARDEAL Cristina Vl\du]iu (Cluj-Napoca), Adriana St\nil\ (Sibiu),

Cristina Nicula (Cluj-Napoca),
Cristina Stan (Cluj-Napoca), Simona }\lu (Cluj-Napoca),
Karin Horvath (Tg. Mure[)

• ZONA BANAT Ileana Zolog (Timi[oara), Ioana Venu[a Mihu

(Hunedoara),
Marie Jeanne Koss (Timi[oara), Vlad Chercot\ (Timi[oara)

• ZONA MUNTENIA Daniela {elaru (Bucure[ti),

C. {tefan (Bucure[ti), Dr. C\t\lina Corbu (Bucure[ti),
Dr. Carmen Mocanu (Craiova), Liliana Voinea (Bucure[ti),
I. {tefaniu (Bucure[ti), C. T\taru (Bucure[ti), F. Balt\
(Bucure[ti)

• ZONA MOLDOVA D. Chiseli]\ (Ia[i), V. Rusu (Ia[i), Camelia Bogd\nici (Ia[i)

*Lucr\rile nu vor fi acceptate pentru publicare dac\ nu sunt `nso]ite de un CD-ROM cu con]inutul luc\rii. Autorul princi-
pal al fiec\rui articol este rugat s\ men]ioneze o adres\ la care poate fi contactat de cei care doresc s\ corespondeze.
**Pentru informa]ii despre Congresul Na]ionala de Oftalmologie, despre alte Conferin]e organizate sub egida Societ\]ii,
despre cursuri de preg\tire postuniversitare, anun]uri profesionale, oferte de munc\ `n str\in\tate, consulta]i pagina
web a Societ\]ii Române de Oftalmologie: www. oftalmologia.ro

73
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – Note

74
Note – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

75
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – Note

76
Note – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

77
oftalmoloGia NR. 2 / 2013 – Note

78
Note – oftalmoloGia NR. 2 / 2013

79
 Strada TUDOR VLADIMIRESCU nr. 1, OTOPENI
Telefon: +40 (21) 352 41 06, +40 (21) 352 41 09, +40 (21) 352 41 10, Fax: +40 (21) 352 41 07, E-mail: [email protected], www.poligrafiacodex.ro

Poligrafia Codex nu-[i asum\ nici o responsabilitate asupra gre[elilor de text din co]inutul unor materiale.