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REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS REV ESP ENFERM DIG (Madrid)
Copyright © 2009 ARÁN EDICIONES, S. L. Vol. 101, N.° 5, pp. 305-311, 2009

The Bristol scale — a useful system to assess

stool form?
E d i t o r i a l

In clinical practice, difficulties in assessing stool characteristics (consistency,

form, smell, color, etc.) are common during history taking. This is not only due to
patient or caregiver squeamishness regarding attentive fecal inspection for each
bowel movement, but also to a number of factors including the variability of stool
form and consistency among individuals or in one individual over time, and changes
in stool form and consistency during one bowel movement (1,2), since some indi-
viduals commonly evacuate hard, ball-shaped feces early during defecation fol-
lowed by soft or even fluid stools subsequently. Furthermore, hard-to-homogenize
variables also apply, including variously designed toilet pans that on occasion dis-
tort or completely hinder an assessment of fecal characteristics. An easy-to-use, ac-
cessible system to quantitize stool consistency and form would be an important as-
set, particularly one allowing an understanding of the relationship between fecal
characteristics and defecation-related patient complaints. Other goals to consider in-
clude an analysis of population-related variability according to food types, age, sex,
drugs, and lifestyle.
Stool collection and subsequent fecal testing in a laboratory is virtually an im-
possible thing to do in daily practice or epidemiological studies, this method re-
maining a restricted option for research with small sample sizes (1,2). An objective,
validated, self-administered, easily quantifiable recording system would consider-
ably speed up data collection by physicians. Two descriptive systems have been
published that allow to record fecal form and consistency (2,3). The scale by Davies
et al. (1) establishes 8 descriptive options — from type-1 or watery feces to type-8
or hard, fragmented, goat-like stools; type 5 corresponds to smooth cylindrical fe-
ces. This scale has not been validated but proved useful to demonstrate — in a re-
duced sample (n = 51) assessed for food ingestion — that defecatory frequency, and
stool weight and rheology made up the best clinical marker for bowel transit time
(as measured with radio-opaque substances). Thus, stool shape corresponded to
either a fast or slow transit (type 1 was related to fast transit, type 8 was associated
with slow transit). The statistical power of this association allowed these authors to
hypothesize that simply inspecting stool form could be useful to estimate bowel
transit time in clinical practice. Using this same scale, Aichbichler et al. (2) attempt-
ed to evaluate differences in stool characteristics between constipated subjects (n =
20) and a control group (n = 20); fecal consistency was analyzed in a laboratory for
stools collected over 7 days. These authors only found significant differences in
weekly mean weight, which was lower for constipated patients, but not in stool
shape using a descriptive scale.
The so-called “Bristol scale” was developed and validated in Bristol by Heaton
et al. (3) in order to descriptively and graphically assess 7 stool types according to
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Editorial form and consistency. The relevance of this scale is that it shows the patient draw-
ings illustrating stool shapes together with precise descriptions regarding form and
consistency, and using easily recognizable examples (for instance, in type 1, by a
color illustration of feces as separate balls, a legend explains: “Hard, separate balls.
Like nuts”). The patient has only to select the type that, according to the drawing
and description, more closely resembles his or her own stools. The scale is struc-
tured from 1 to 7 according to form and consistency, from the hardest (type 1) to the
fluid kind (type 7). The method used for scale validation is difficult to assess, as
findings were only reported as an abstract (3).
Bristol has been home to the one study analyzing stool form and consistency in
the general population (838 males and 1059 females) (4). This study shows that type
4 (“smooth, soft, long, sausage-like feces”) is most common (for both genders),
whereas hard stools (types 1 and 2) predominate in women (25.3 vs. 17.1% in
males), and soft-fluid stools (types 5 and 6) are more common in males (11,9 vs.
8%). In addition, a majority of the population reports that defecation is normal (with
no urgency or effort or rectal tenesmus) for type-3 and type-4 feces, while mushy,
fluid stools are associated with defecatory urgency in 80% of cases.
This scale has shown that fecal shape correlates to total bowel transit time as
measured with scintigraphy or radio-opaque markers (3,5-7), both in patients with
irritable bowel syndrome (6) and healthy subjects (5,7); thus, types 1, 2 and 3 corre-
late with a slow transit, and types 6 and 7 correlate with a fast transit. In 1997 Lewis
and Heaton (8) demonstrated in healthy volunteers a significant correlation between
Bristol scale values and bowel transit time, both under baseline conditions and after
laxative or constipative drug administration; that is, the Bristol scale was highly
sensitive to drug-induced bowel transit changes. From the results of these studies
Haeton et al. (6) concluded that the Bristol scale was a very useful tool for clinical
practice, epidemiological studies, and clinical trials, as it easily and with no radia-
tion allowed to rapidly differentiate individuals with a fast transit time (loose stools)
from those with a slow transit time (hard stools).
Endorsing this theory, Choung et al. (9) performed in 2007 a population-based
survey through the mail in Olmsted County (Minnesota) using the Bristol scale; the
scale was sent to 4,196 selected individuals (54% responded), and three transit time
groups were established according to the responses obtained: a) slow transit time
(type-1 and -2 feces in the Bristol scale); b) normal transit time (types 3, 4 and 5);
and c) fast transit time (types 6 and 7). According to this study one in 5 individuals
has a slow transit time, and 1 in 12 show a fast transit time.
Bristol scale simplicity and the results obtained from a number of studies has
progressively incorporated this tool into clinical practice for the assessment of pa-
tients with irritable bowel syndrome (10-12), HIV-related diarrhea (13) and fecal in-
continence (14), among other things. Similarly, this is the one scale currently in-
cluding fecal shapes as recommended by consensus groups on data collection for
functional bowel disease (15).
Parés et al. (16) report in this issue an adapted, validated Spanish version of the
Bristol scale. This study is interesting because it validates with an appropriate
method a questionnaire in use for over 20 years now, whose original validation re-
mains unknown, and also because of its adaptation to the Spanish culture. The
study, performed in healthcare professionals (79 physicians and 79 nurses) and pa-
tients (78), demonstrates that consistency between stool form descriptions and their
accompanying illustrations is very high for all subtypes in all analyzed populations,
except for type 5, which scores very low among nurses (20%) and low among pa-

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Editorial tients (40%). These results prompt a redefinition of this description and drawing
since, while most errors are made by mistaking type-1 for type-5 stools, dispersion
is highly relevant for types 2 and 6. Since drawings were used as references in the
study, improved illustrations are probably key elements in preventing such misinter-
pretations. The fact that nurses – allegedly highly experienced in fecal observation –
showed such poor concordance is of concern. Obviously, type 7 (“fluid stools with
no solid lumps”) and type 4 (“smooth, soft, long, sausage-like stools”) were best
correlated by all three groups. The method to decide which legend corresponded to
which drawing (only one definition for each illustration) is most adequate for cor-
rectly assessing this scale. As the authors themselves state, their results prompt a re-
definition of some types in the scale in order to identify and correct the grounds on
which discord arose. Even for a relatively small population sample, the test-retest
strategy showed an overall consistency of 84.4% and a kappa index of 0.816, which
demonstrates the scale’s excellent stability. The fact that worst results are obtained
in older patients with lower education levels is also of concern if one considers that
this scale will be usually employed with no help from healthcare staff. The reasons
for the above deficiencies should possibly be highlighted; whether the issue lies
with the legends, the illustrations, or both must be identified, and whether the select-
ed population can be extrapolated to the general population should be pondered. A
major bias in this study is that two thirds of the study population is healthcare pro-
fessionals, theoretically experienced in the terms, inspection, and data collection re-
garding stool form. In assessing results from healthcare professional knowledge on
their experience in areas such as pediatrics, gastroenterology, internal medicine, or
geriatrics, where observation and recording of stool characteristics is highly com-
mon, should prove essential. This would explain the fact that the results obtained
among physicians were substantially better than those recorded from nurses and pa-
tients. The above comments on discordant results and the listed biases, also identi-
fied by the authors, should prompt further studies to resolve these concerns; these
will no doubt shed light on the current issues, and studies in patients or the general
population will no doubt be safely performed using the Bristol scale.

M. Mínguez Pérez and A. Benages Martínez

Service of Digestive Diseases. Hospital Clínico Universitario. Valencia, Spain

REFERENCES
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308 M. MÍNGUEZ PÉREZ AND A. BENAGES MARTÍNEZ REV ESP ENFERM DIG (Madrid)

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101(5): 312-6.

Escala de Bristol: ¿un sistema útil para valorar

la forma de las heces?

En la práctica clínica, durante la anamnesis, es frecuente tener dificultades para

valorar las características de las heces (consistencia, forma, olor, color, etc.) de los
pacientes. Ello es debido, no sólo a la aprehensión del paciente o de sus cuidadores
para la observación meticulosa de cada una de sus deposiciones, sino también a va-
riables de distinto tipo, como la variabilidad de la forma y consistencia de las heces
entre individuos o en el mismo individuo a lo largo del tiempo o la presencia de
cambios de consistencia y forma en el mismo acto defecatorio (1,2), ya que frecuen-
temente hay individuos que en el inicio de la defecación expulsan heces duras-bolas
y posteriormente el resto del material es blando e incluso líquido; a ello, hay que
agregar variables de difícil homogeneización, como los diferentes diseños de los re-
tretes que, en ocasiones, distorsionan o impiden totalmente la evaluación de las ca-
racterísticas de las heces. Es importante conseguir un sistema de evaluación fácil y
accesible que cuantifique la forma y la consistencia de las heces y que permita en-
tender, fundamentalmente, la relación existente entre las características de estas y
las molestias relacionadas por el paciente con la defecación; otros objetivos a consi-
derar son analizar las variaciones poblacionales de las heces en función del tipo de
alimentación, edad, sexo, fármacos o estilo de vida.
La recogida de las heces y posterior análisis en un laboratorio es un método prác-
ticamente imposible de realizar en la clínica diaria o en estudios epidemiológicos,
quedando reservado para trabajos de investigación de pequeño tamaño muestral
(1,2). Conseguir un sistema de registro objetivo, validado, autorrellenado por el pa-

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Vol. 101, N.° 5, 2009 ESCALA DE BRISTOL: ¿UN SISTEMA ÚTIL PARA VALORAR LA FORMA DE LAS HECES? 309

Editorial ciente y fácil de cuantificar agilizaría considerablemente la recogida de datos por

parte del médico. Se han publicado dos sistemas descriptivos que permiten el regis-
tro de las características de las heces respecto a su forma y dureza (2,3). La escala
de Davies y cols. (1), establece 8 posibilidades descriptivas que van desde el tipo 1
o heces acuosas al tipo 8 o heces fragmentadas, duras, como heces caprinas; el tipo
5 corresponde a heces cilíndricas de superficie lisa. Esta escala no ha sido validada,
pero fue útil para demostrar, en un reducido número de sujetos (n = 51) a los que se
evaluó la ingesta alimenticia, que la frecuencia defecatoria, el peso y la reología de
las heces era el mejor parámetro clínico relacionado con el tiempo de tránsito intes-
tinal (medido con marcadores radioopacos); de tal manera que la forma de las heces
se correspondía con el tránsito rápido o lento (el tipo 1 se relacionaba con tiempo de
tránsito rápido y el 8 con tiempo de tránsito lento). La potencia estadística de esta
asociación permitió a estos autores formular la hipótesis de que la simple observa-
ción de la forma de las heces, podría ser utilizada en la práctica clínica para estimar
el tiempo de tránsito intestinal. Utilizando la misma escala, Aichbichler y cols. (2)
intentaron evaluar las diferencias en las características de las heces entre sujetos es-
treñidos (n = 20) y un grupo control (n = 20); se analizaron en el laboratorio las ca-
racterísticas de dureza de las heces recogidas durante 7 días; estos autores única-
mente encontraron diferencias significativas entre grupos para el peso medio
semanal que fue inferior en los pacientes estreñidos, pero no observaron diferencias
significativas en la descripción de la forma de las heces mediante la escala descrip-
tiva.
La denominada “escala de Bristol” fue desarrollada y validada en esta ciudad por
el grupo de Heaton (3) para valuar de forma descriptiva y gráfica 7 tipos de heces,
según su forma y consistencia. La importancia de esta escala es que permite al pa-
ciente ver un dibujo con la forma de las heces y, además, al lado del mismo se expli-
ca minuciosamente la consistencia y la forma poniendo ejemplos fácilmente reco-
nocibles (por ejemplo, en el tipo 1, junto a un dibujo en color de heces con forma de
bolas separadas se le explica: “heces bolas duras y separadas. Como frutos secos”).
El paciente únicamente tiene que seleccionar el tipo de heces que, por el dibujo y la
descripción, más se aproxima a la forma y consistencia de las heces observadas tras
la deposición. La escala está estructurada del 1 al 7 según la forma y dureza, de más
dura (tipo 1) a líquida total (tipo 7). La metodología seguida para la validación de la
escala es difícil de evaluar dado que únicamente se publicó el resultado en forma de
resumen (3).
En la ciudad de Bristol se ha realizado el único estudio en población general
(838 hombres y 1.059 mujeres) que analiza la forma de las heces (4). En este estu-
dio se observa que el tipo 4 (heces con “forma alargada como una salchicha, lisa y
blanda”) es el más frecuente (en ambos sexos por igual), mientras que las heces du-
ras (tipo 1 y 2) son más frecuentes en mujeres (25,3%) que en hombres (17,1%) y
las heces blandas-líquidas (tipo 5-6) más frecuentes en los hombres (11,9 vs. 8%).
Además, se constata que la mayoría de la población relata que tiene una defecación
normal (sin urgencia, ni esfuerzo defecatorio ni tenesmo rectal) cuando las heces
son tipo 3 y 4, mientras que las defecaciones pastosas, líquidas se asocian en el 80%
de los casos a urgencia defecatoria.
Mediante esta escala se ha demostrado que la forma de las heces se correlaciona
bien con el tiempo de tránsito intestinal total medido por escintigrafía o con marca-
dores radioopacos (3,5-7), tanto en pacientes con síndrome del intestino irritable (6)
como en sujetos sanos (5,7), de manera que el tipo 1, 2 y 3 se correlacionan con
tiempos de tránsito lento y el tipo 6 y 7 con tiempo de tránsito rápido. En 1997, Le-

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Editorial wis y Heaton (8) demostraron, en voluntarios sanos, que existía una correlación sig-
nificativa entre los valores de la escala de Bristol y el tiempo de tránsito intestinal,
tanto en condiciones basales como tras la administración de laxantes o astringentes;
es decir, que la escala de Bristol era muy sensible al cambio del tránsito intestinal
inducido por fármacos. De los resultados de estos estudios, Haeton y cols. (6) con-
cluyeron que la escala de Bristol era una herramienta muy útil para la práctica clíni-
ca, estudios epidemiológicos y ensayos clínicos dado que de forma sencilla y sin ne-
cesidad de irradiación permitía distinguir de forma rápida a individuos con tiempo
de tránsito rápido (loose stool) o con tiempo de tránsito lento (hard stool).
Asumiendo esta teoría, en el año 2007, Choung y cols. realizan una encuesta po-
blacional mediante correo postal en el condado de Olmsted (Minesota) con la escala
de Bristol; fue remitida a 4.196 personas seleccionadas (respondieron el 54%) y es-
tablecieron, por acuerdo, tres grupos de tiempo de tránsito en función de las res-
puestas: a) tiempo de tránsito lento (heces tipo 1 y 2 de la escala de Bristol ); b)
tiempo de tránsito normal (heces tipo 3, 4 y 5); y c) tiempo de tránsito rápido (heces
tipo 6 y 7). Según este estudio, uno de cada 5 individuos presenta un tiempo de trán-
sito lento frente a uno de cada 12 que es rápido.
La simplicidad de la escala de Bristol y los resultados obtenidos en los diferentes
estudios ha hecho que de forma progresiva se haya incorporado a la práctica clínica
para la evaluación de pacientes con síndrome del intestino irritable (10-12), diarrea
relacionada con infección por HIV (13) e incontinencia fecal (14), entre otros. Así
mismo, en la actualidad es la única escala que recoge la forma de las heces reco-
mendada por los grupos de consenso para la recogida de datos en patología funcio-
nal intestinal (15).
En este número Parés y cols. (16) publican por primera vez la adaptación y vali-
dación de la escala de Bristol a la lengua española. Este estudio tiene un doble inte-
rés, por una parte validar mediante una metodología adecuada una encuesta que des-
de hace más de 20 años se viene utilizando sin que se conozca con precisión el
método de validación de la versión original y en segundo lugar, adaptarla cultural-
mente a la lengua española. El estudio, realizado en profesionales sanitarios (79 mé-
dicos/as y 79 enfermeros/as) y pacientes (78) demuestra que el grado de concordan-
cia entre la descripción transcrita de la forma de las heces y el dibujo de las mismas
es muy bueno para todos los subtipos en todas las poblaciones analizadas, excepto
para el tipo 5 que es muy bajo en el personal de enfermería (20%) y bajo en los pa-
cientes (40%). Estos resultados obligan a replantear la descripción y el dibujo dado
que, aunque la mayoría de errores se cometen con la identificación de heces del tipo
1 en lugar de tipo 5, la dispersión es muy importante en los tipos 2 y 6. Probable-
mente, dado que en este estudio se ha escogido como punto de referencia el dibujo,
sea necesario mejorar las características y la calidad del mismo para evitar esta mala
interpretación. Es preocupante que el personal de enfermería, al que se presupone
que tiene amplia experiencia en la observación de las heces, presente un grado de
concordancia tan malo. Es muy evidente que el tipo 7 (“heces líquidas sin trozos só-
lidos”) y el tipo 4 (“heces con forma alargada como una salchicha, lisa y blanda”)
son los que mejor correlación presentan en los tres grupos. El método seguido para
decidir qué texto se correspondía con cada dibujo (una definición exclusivamente
frente cada uno de los dibujos) es el más adecuado para una correcta evaluación de
la escala. De los resultados obtenidos, se deduce, como bien dicen los autores, un
replanteamiento de algunos tipos de la escala con el fin de conocer el origen real de
la discordancia y corregirlo. El test-retest, aunque realizado en una muestra pobla-
cional relativamente baja, demuestra una concordancia global del 84,4% y un índice

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Editorial Kappa de 0,816 lo que demuestra una excelente estabilidad de la escala. El hecho de
que los peores resultados se obtengan en los pacientes añosos con niveles de estu-
dios bajos es muy preocupante, si se tiene en cuenta que la escala será utilizada en
general sin la ayuda de personal sanitario. Posiblemente hace falta hacer especial
hincapié en los motivos de las deficiencias observadas; conocer tras los resultados si
el fallo es la descripción, el dibujo o ambos y tener en consideración si la población
seleccionada es extrapolable a la población general. Uno de los sesgos más impor-
tantes del estudio es que dos tercios de la población analizada pertenecen a la profe-
sión sanitaria y teóricamente deben estar más acostumbrados a la terminología, ob-
servación y recogida de datos respecto a la forma de las heces. Sería trascendente
para evaluar los resultados de los profesionales sanitarios conocer el grado de expe-
riencia que tienen en especialidades como Pediatría, Gastroenterología, Medicina
Interna o Geriatría en los que la observación y transcripción en la historia clínica de
las características de las heces es muy frecuente. Ello justificaría que los resultados
obtenidos en el grupo de médicos sean sustancialmente mejor que en enfermería y
en pacientes. Los comentarios sobre las discordancias en los resultados y sesgos
enumerados, detectados también por los autores, deben ser un acicate para que pro-
sigan su estudio teniendo en cuenta estos aspectos; dada su excelente experiencia en
el tema aclararán, sin duda, los problemas planteados y la escala de Bristol podrá ser
utilizada con plena garantía en estudios sobre pacientes y población general.

M. Mínguez Pérez y A. Benages Martínez

Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínico Universitario. Valencia.

Universitat de València

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