Massachusetts Department of Transitional Assistance Give this form to DTA 

 By mail: DTA Document Processing Center, 
Shared Housing Verification Form P.O. Box 4406, Taunton, MA 02780‐0420 
 By fax: (617) 887‐8765 
 In person at your local DTA office. 

Instructions 
If you share housing, you can use this form to verify information about your housing situation: 

 For TAFDC, we need to know if you live in private, public or subsidized housing and if you pay rent. 
 For EAEDC, we need to know if you pay rent. 
 For SNAP, we need to know if you share food with the people you live with.  Also, you may get more benefits if 
you tell us your rent amount and whether you pay for utilities.  You can get benefits if you do not give us 
information about your rent and utilities, but the amount may be lower.  
 For SNAP, TAFDC and EAEDC, we need verification that you live in Massachusetts. 
To use this form, give it to the person you live with (the primary tenant, homeowner or roommate) to fill out.  See below 
for examples of verifications you can give us instead of this form.  If you cannot get any of these verifications, talk to a DTA 
case manager.  We may accept your written statement in some situations. 

 
Examples of other verifications  
To verify that you live in Massachusetts: 
 Recent rent receipt lease 
 Recent utility bill 
 Voter registration card 
 Recent wage stub or employment document showing your address 
 Health insurance statement showing your address 
 Driver’s license, state ID or school ID showing your address 

To verify rent: 
 Recent rent receipt or a copy of lease  
 Recent cancelled check or money order for rent payment 

To verify your utilities: 
 Recent bill for heating or cooling 
 Recent bill for gas or oil (non‐heat), electricity, wood, coal, water, sewerage, or trash disposal  
 Recent bill for phone 
 Fuel assistance approval letter 

If you have questions or need help getting verifications 
 If you are applying for or get SNAP benefits, call DTA at 1‐877‐382‐2363. 
 If you are applying for or get cash assistance (TAFDC or EAEDC), call your case manager. 

 
VLA (Rev. 12/2015)                Page 1 of 2 
18‐070‐1215‐05 
 Give this form to DTA 
 Shared Housing Verification Form   By mail: DTA Document Processing Center,  
P.O. Box 4406, Taunton, MA 02780‐0420 
   By fax: (617) 887‐8765 
   In person at your local DTA office.
For client and DTA 
 
____________________________________________    _______________________________ 
Client name              Agency ID or last 4 of SSN 
 
_______________________________________________________________________________________________ 
Address 
 
Return completed form to the address above by:  ____________________________ 

 
For primary tenant, homeowner or roommate 
Please fill out this form to verify how you share rent, utility and/or food costs with the client listed above.  
 
Household information 
• Is your housing public or subsidized (e.g., Section 8 or MVRP)?    Yes    No 
• Do you provide meals to the client?    Yes    No 

If yes, how many meals per week?  _____     Amount (if any) paid for meals per week:  $__________ 
 List people in the home who are related to the client or the client’s children (include yourself if appropriate): 
____________________________    ____________________________  ____________________________ 
____________________________    ____________________________  ____________________________ 
 
 List people in the home who buy food and prepare most meals with client (include yourself if appropriate): 
____________________________    ____________________________  ____________________________ 
____________________________    ____________________________  ____________________________ 
     
 Rent information 
• Does the client pay to live with you?    Yes    No 

  If yes, the rent is: $_________ per             month       week      other _________  

   
 Utility information 
 Does the client ever pay for utilities separate from rent (even if bill is not in client’s name)?      Yes      No 

  Heating    Air conditioning    Electricity (non‐heat/non‐AC)    Gas/oil (non‐heat) 

  Water/sewer    Garbage removal    Telephone       Other ______________ 

 
Signature 
 
I certify under penalty of perjury that my answers are correct and complete to the best of my knowledge.  
___________________________________________________  _____________________ 
Print Primary Tenant, Homeowner or Roommate’s Name    Date 
 
Signature __________________________________________________ 

VLA (Rev. 12/2015)                Page 2 of 2 
18‐070‐1215‐05