BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 1

LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 519000 UNIT CODE : 519224

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 519196-04-015562 RISTI RIA SUTANTRA

316-6942189 SAMROTUL MAHMUDA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PPS BATAL FORM UW
NC

AGENT CODE : 519196-04-015696 IKA ANGGRAINI PUTRI

316-7133911 SUSANTI 2018/05/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 519221-04-015563 TARI OKTAFENI

316-6824833 YUDI PURWANTO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 519224-04-007150 FATIMAH

316-6775316 EMKHAD ARIF 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU PEMERIKSAAN FUNGSI GINJAL (UREUM,CREATININ & ASAM URAT)
LAKUKAN MEDIS A SEHUB RIWAYAT OVERWEIGHT DAN ALBUMINURIA
NC

316-6794978 FATIMAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
-LAMPIRKAN KEMBALI FORM SPAJ, FORM SKDR DAN FORM KETERANGAN FA YANG
DI TANDA TANGAN DAN DIKETAHUI OLEH ASM
-LAMPIRKAN ILUSTRASI 4.3 DAN TAMBAHKAN RIDER APS
LAMPIRKAN PPS RINCIAN PREMINYA
-TERIMA ILUSTRASI 4.2 & RINCIAN PREMI
-TERIMA SKDR, SURAT KET.FA & SPAJ MASIH TANPA TTD ASM
-TETAP MENUNGGU PENDING DIATAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 2
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 519000 UNIT CODE : 519224

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 519224-04-015165 IKHWANUL IMAMUL IKHSAN

316-6793939 ALFIQRI DWIKI AUFA 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
-LAMPIRKAN ILUSTRASI 4.3
NC

AGENT CODE : 519224-04-015562 RISTI RIA SUTANTRA

316-6810923 WAHIDAH 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-PEMILIK REKENING HARUS ORANG YG SAMA DGN P.POLIS SEHUB DGN MSC/ULKID
-GANTI PEMILIK REKENING SAMA DENGAN P.POLIS
-LAMPIRKAN SKDR BARU DGN NAMA PEMILIK REKENING YG BENAR
NC

AGENT CODE : 519224-04-015563 TARI OKTAFENI

316-6835805 AHMAD FAQIH ZAINUL HASANI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN PPS LENGKAP DOB TERMASLAHAT DAN HUB DENGAN TERTANGGUNG
*TERIMA PPS DOB TERMASLAHAT TDK LENGKAP
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 519224

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 7

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 8
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 3
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 519000 UNIT CODE : 519225

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 519187-04-012767 KIKI ENDANG AYUWANDARI

316-6864573 OBUL ARITONANG 2018/05/30

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A ( FOTO TAMPAK GEMUK )
NC

AGENT CODE : 519187-04-014940 ACEP DARMAWAN

316-6762926 MUHAMMAD RAMADHAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA MEDIS
NC

AGENT CODE : 519194-04-009630 ERRY FRATAMA

316-6813299 MUZAHAR 2018/05/24

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN FOTO
TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 519223-04-012913 GITA HERTATI

316-6863781 GUNAWAN 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 519223-04-014809 YULI SUPRAPTY

316-6823272 LUBABAH MUGHNI MUCHTAR 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

APLIKASI / KELENGKAPAN JAWABAN KURANG LENGKAP / TIDAK SESUAI
NOTE : TIDAK DI PERKENANAKAN PAYOR BEKERJA DI LUAR NEGERI MENGAMBIL
WPDD21S
GANTI PAYOR DAN OWNER MENJADI AYAH KANDUNG TERTANGGUNG YG MEMILIKI
REKENING BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN DENGAN DATA OWNER DAN PAYOR YG BARU
LAMPIRKAN BUTAB A/N PAYOR DAN OWNER YG BARU
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 4
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 519000 UNIT CODE : 519225

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 519225-04-004873 IRWAN EFFENDI

316-6746929 ANUGRAH WIRYA PRATAMA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-FOTO ID P.POLIS TAMPAK GEMUK
-LAKUKAN MEDIS A
-TERIMA FOTO NASABAH
-TETAP MENUNGGU PEMERIKSAAN MEDIS A
NC

316-6746945 NATASYA AFRILLIA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU SKDR
LAKUKAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO OWNER TERLIHAT GEMUK
-TERIMA FOTO FULL BODY TERLIHAT GEMUK
-TETAP MENUNGGU HASIL MEDIS A
-TERIMA SKDR BESAR PREMI MASIH SEPERTI SKDR SEBELUMNYA
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN PREMI YG BENAR SESUAI DENGAN ILUSTRASI
NC

316-6775746 HELENA LINGGA SARI KABAN S.PDI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

316-6792360 IDA MAWARNI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI DATA LG DAN NOMOR BANK STAFF ID YG BENAR
NC

AGENT CODE : 519225-04-005098 WAHYUDI

316-6746523 MAHMUD IRFAN LUBIS 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 5
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 519000 UNIT CODE : 519225

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

316-6746630 MARDIANA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
-LAMPIRKAN KUESIONER TUMOR SEHUBUNGAN RIWAYAT MYOMA
NC

AGENT CODE : 519225-04-005186 NINA SARTIKA PANE

316-6794580 DAHRUL KODRI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 519225-04-006735 LILI YANI HASIBUAN

316-6745939 RUDI IRWANSYAH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 519225-04-008383 NURJANNAH

316-6746259 ROSMAWATI ALHUDA NASUTION 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SPAJ HAL 4
LAMPIRKAN SKDR DENGAN PREMI BENAR
NC

316-6791982 KAMALUDDIN HARAHAP 2018/07/05

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
-LAMPIRKAN ID DENGAN DATA DAN DOB JELAS
NC

AGENT CODE : 519225-04-009630 ERRY FRATAMA

316-6776637 ATFAIYAH HARAHAP S.PD M.SI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI DATA LG DAN NOMOR BANK STAFF ID YG BENAR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 6
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 519000 UNIT CODE : 519225

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

316-6792915 RAHIMAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-LAMPIRKAN KEMBALI PPS DATA TERMASLAHAT DGN DATA LENGKAP
NC

AGENT CODE : 519225-04-012058 PRATHAMA FAHDY SYAHPUTRA

316-6792899 NOVRI DARTI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 519225-04-012913 GITA HERTATI

316-6823827 MUNAWIR BOHARI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
PERLU SKDR
-KLARIFIKASI APAKAH NASABAH BEKERJA DI KETINGGIAN?
NC

AGENT CODE : 519225-04-014683 JONNI HUSEIN SIREGAR

316-6775803 SUPRIATMAN 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
-LAMPIRKAN FORM KETERANGAN FA
NC
316-6793152 MUHAMMAD RAFIF ASYRAF EDISON 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS FISIK TERTANGGUNG
-KLARIFIKASI PEKERJAAN P.POLIS SEHUB DI KTP & SPAJ BERBEDA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 7
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 519000 UNIT CODE : 519225

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

316-6794606 SUPRIATMAN 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
LAMPIRKAN FORM KETERANGAN FA
NC

AGENT CODE : 519225-04-014685 SISKA HARDIANTI BR SITEPU

316-6776975 HATIKAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN STEMPEL CSO BANK
NC

AGENT CODE : 519225-04-014809 YULI SUPRAPTY

316-6777262 SRI RAHMADANI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NAMA PAYOR DIBAWAH TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 519225-04-014940 ACEP DARMAWAN

316-6792881 MARUDUT PAKPAHAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
TERIMA SKDR BLM ADA STEMPEL DRI CSO BANK MANDIRI
-LAMPIRKAN KEMBALI SKDR DENGAN STEMPEL DARI CSO BANK MANDIRI
NC
AGENT CODE : 519225-04-014942 MUCHLIS SHAPUTRA

316-6775811 EKO KURNIAWAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
KLARIFIKASI NOMOR HP YANG BENAR
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 8
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 519000 UNIT CODE : 519225

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 519225-04-014943 PARIDA NADEAK

316-6794168 SUCI WULANSARI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DA FORM IS OUTSTANDING
LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO REKENING YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 519225-04-014946 SEKARMILA

316-6775845 SUPRIADI 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 519225-04-015304 FARIDAH DAMANIK

316-6776470 RIAMA YUNINGSIH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
TERIMA ILUSTRASI VERSI 4.3 HANYA HALAMAN 2 DAN HAL 3 VERSI TERPOTONG
-LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3
NC

316-6792287 NURMAWATI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI DATA LG DAN NOMOR BANK STAFF ID YG BENAR
NC

AGENT CODE : 519225-04-015305 MAY DIAH PRATIWI

316-6793087 DEA WISDA OKTARINA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERMASLAHAT
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 9
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 519000 UNIT CODE : 519225

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 519225-04-015827 LILI PUSPITA

316-6792246 IDA LESTARI S.AG 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
NC

316-6795140 YUNITA DEWI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
-PEMILIK REKENING HARUS ORANG YG SAMA DGN P.POLIS SEHUB DGN ULKID
-GANTI PEMILIK REKENING SAMA DENGAN P.POLIS
-LAMPIRKAN SKDR BARU DGN NAMA PEMILIK REKENING YG BENAR
-KLARIFIKASI MASA PERTANGGUNGAN YG BENAR, SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 519225

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 23

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 33

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 10
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 522000 UNIT CODE : 522198

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 522198-04-012204 AZIMATUL CHUSNIAH

316-6747141 SUPRIYANTO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-KLARIFIKASI LUAR ATAU DALAM KOTA DAN JENIS KENDARAAN
NC

316-6793053 TEGUH YUWONO 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

316-6793772 M ARIFIN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN MEDIS A ( FOTO TAMPAK GEMUK )
-TERIMA FOTO FULL BODY TAMPAK GEMUK
-TETAP MENUNGGU MEDIS A
NC

AGENT CODE : 522198-04-014824 ANNISA YUSKA CANDRASARI

316-6813901 SURYATI TRI WINAHYU, SP 2018/05/31

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
 TERIMA FOTO SELURUH BADAN TAMPAK GEMUK,TETAP MEUNUNGGU PENDINGAN
NC

AGENT CODE : 522198-04-015725 SALISA NUR RAHMA

316-6776892 AYU AMBARWATI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NOTE TERIMA RESI E-KTP SUDAH TIDAK BERLAKU
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 522198

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 3

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 5

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 11
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 522000 UNIT CODE : 522212

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 522212-04-010744 FITRI YULITA VALENTINA

316-6824536 WAHONO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PERLU ECG DI LAB REKANAN
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
-LAKUKAN PEMERIKSAAN EKG SEHUBUNGAN RIWAYAT EKG
-LAKUKAN KUESIONER KESEHATAN
-AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
NC

AGENT CODE : 522212-04-010748 MULIYANA DEWI

316-6746911 HOTAMIN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

316-6777130 IWANG 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

316-6823470 BUDI SATRIAWAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
 LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
-KLARIFIKASI DOB TERTANGGUNG YG BENAR SEHUBUNGAN PADA SPAJ DAN
ILUSTRASI BERBEDA
NC

316-6824502 NAMEERA KHAIRUNNISA SANDY 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
SEHUBUNGAN FOTO P.POLIS GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 12
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 522000 UNIT CODE : 522212

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 522212-04-011950 AZIZATUN ANWARIAH

316-6775852 NURMAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-KLARIFIKASI APAKAH NASABAH TURUN LANGSUNG KELAPANGAN UNTUK BERTANI
-LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN SEHUBUNGAN BIDANG USAHA SDA
NC

316-6775878 MAHRUM 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NC

316-6794077 MOH. RUBAI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU KARTU IDENTITAS
NC

AGENT CODE : 522212-04-011951 RADEN DENY KUSMAYADI

316-6775696 HASAN BASRI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

316-6776660 SULTIAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
 PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG YANG JELAS (SCAN WARNA)
-TERIMA ID MASIH BURAM
-TETAP MENUNGGU ID KTP JELAS (BERWARNA)
NC

AGENT CODE : 522212-04-013658 SUMARTINI

316-6793798 NANIK LESTERI DAEKA ,DRA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO.REK BENAR
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 522212

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 5

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 11

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 13
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 522000 UNIT CODE : 522213

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 522213-04-011303 DEFIT KRISTIANI

316-6793426 MOH AMIN MAGHFUR 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

AGENT CODE : 522213-04-011832 ITA QONITA YULIANDARI

316-6793848 MOHAMMAD FAKHRY ARDHANI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC

AGENT CODE : 522213-04-014568 RANINDA SALASWATI KURNIA

316-6762942 ZUBAIR HABI MUSLIM 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

NC

316-6776926 MOH. ARKAN IMANTOKO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-KLARIFIKASI DATA TERMASLAHAT YANG BENAR
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 522213

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 3

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 4
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 14
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 522000 UNIT CODE : 522214

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 522214-04-013189 ARISTA INAYATUL MAZIDAH

316-6791784 ALIB BAGUS SUYOTO 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN OVERWEIGHT
NC

AGENT CODE : 522214-04-014567 FITRI YULIANA

316-6792386 AKHMAD KUSYAIRI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SKDR DGN STEMPEL CSO BANK MANDIRI TERLIHAT JELAS
YC

SUB-TOTALS FOR UNIT 522214

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 2

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 2

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 15
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 522000 UNIT CODE : 522215

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 522215-04-004244 INDRA KURNIAWAN

316-6746226 SITI RUKAYAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
PERLU SKDR
KLARIFIKASI DATA KESEHATAN HAL 4 NO.9A IV.CEKLIST YA
SAKIT APA,KAPAN,PEMERIKSAAN APA YANG DIALAKUKAN DAN BAGAIMANA HASILNYA
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD DIATAS MATERAI DAN STEMPEL CSO BANK
NC

316-6793855 UCIK BUDIARTI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 522215-04-009296 CYNTHIA NALURIA HADI

316-6747042 MOCHAMMAD FAISOL 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-KLARIFIKASI MOBIL YANG DIGUNAKAN DAN JARAK TEMPUH
NC

316-6777049 SUWONO FRADANA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUB FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC
AGENT CODE : 522215-04-009845 NURUL AINIYAH

316-6777114 CICIK NURHAYATI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 16
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 522000 UNIT CODE : 522215

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 522215-04-009932 SHEBY RESYNIKA

316-6746705 MUSINI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
TERIMA ILUSTRASI VERSI MASIH TERPOTONG
NC

316-6777023 MUJIANTO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
NC

316-6794473 REJEKI SRI LESTARI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
NC

AGENT CODE : 522215-04-012061 MOCH WIDIYANTO EKO PRIBADI

316-6795173 NOVEN RONA HANDYKA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DA FORM IS OUTSTANDING
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
-LAMPIRKAN SKDR DGN NO.REKENING YG BENAR
NC

AGENT CODE : 522215-04-013652 DUWI SETYANINGSIH

316-6753321 ZAINUL ABROR 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
-LAMPIRKAN OVERBOOKING DGN VALIDASI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 17
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 522000 UNIT CODE : 522215

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 522215-04-014566 CHOIRIYATUS SHIDDIQIYAH

316-6823660 SUTIAH 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MENUNGGU APPROVAL BOD
MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN FORM LAPORAN FA ATAS UANG PERTANGGUNGAN ATAU PREMI BESAR
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN PERNYATAAN KEUANGAN
NC

316-6835334 FIRDAUS ARIFAINI AL WARIST 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
NC

316-6835367 FIRDAUS ARIFAINI AL WARIST 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
-DANA SUDAH DIGUNAKAN DGN POLIS 316-6753370
-LAMPIRKAN OB BARU
NC

AGENT CODE : 522215-04-015852 MOH HEPNI

316-6794101 REYHAN VITRA NOVRIZAL 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 522215

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 8

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 14

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 18
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526159

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 526159-04-010760 RINA PUJI ASTUTI

316-6776991 SUNARMI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
NC

AGENT CODE : 526159-04-011547 TEGUH WIBOWO

316-6754816 SANTO 2018/05/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC

316-6762132 TOTOK.S 2018/05/23

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO GEMUK
NC

316-6863690 IIN MASNAH 2018/06/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
FOTO ID TAMPAK GEMUK
 LAKUKAN MEDIS A
-TERIMA RESI E-KTP EXPIRED (BERLAKU 6 BULAN SEJAK DITERBITKAN)
-LAMPRIKAN ID TERTANGGUNG VALID
NC

316-6889323 RAHADIAN 2018/05/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-MEDIS A UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 19
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526159

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 526159-04-013060 DEWI NURLAELA SARI

316-6811095 HMH BINTORO MAGR 2018/05/31

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
-MEDIS B UNTUK INSURED S/D UP & USIA
NC

AGENT CODE : 526159-04-013182 SUCI LESTARI

316-6745558 NABILA QAILA KHAIRUNNISA S. 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
TERIMA PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN HAL 2 - TIDAK LENGKAP
-LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN DGN
HALAMAN LENGKAP
NC

316-6746010 BALQIS AULIA K. SUHENDAR 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC

316-6746382 DWI ELANDARI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
-DANA SUDAH DIGUNAKAN DGN POLIS 316-6835391
-LAMPIRKAN OB BARU
-KLARIFIKASI PERBEDAAN NO.REKENING PADA OVERBOOKING DAN FORM SKDR
-LAMPIRKAN FORM SKDR BARU DENGAN NOMOR REKENING YANG BENAR
-LAMPIRKAN COPY BUKU REKENING HAL.1
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 20
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526159

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

316-6793202 AUDA USMAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
MENUNGGU APPROVAL BOD
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
LAMPIRKAN KEMBALI SPAJ, ILUSTRASI DAN SKDR SEHUBUNGAN BELUM TERCANTUM
TTD NASABAH
LAMPIRKAN SPAJ DGN HALAMAN LENGKAP
LAMPIRKAN KEMBALI FORM PEMBAYARAN PREMI REGULER DGN TERCANTUM TTD
NASABAH
NC

316-6793228 THARIQ ABUDAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
-TERIMA DOKUMEN TIDAK LENGKAP DAN BELUM DI TTD OLEH NASABAH
NC

AGENT CODE : 526159-04-014312 NURMAYANI

316-6794010 SLAMET RUBADI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU TANPA RIDER APS
NC

316-8337784 EDI ZUNAEDI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
 BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-KLARIFIKASI MASA PERTANGGUNGAN YG BENAR SEHUBUNGAN PADA SPAJ TIDAK
DITULIS
-LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI SESUAI ILUSTRASI
NC

AGENT CODE : 526159-04-014462 MUHAMAD SULAIMAN

316-6835649 HUMAIRA DZAKIYYATUN NISWAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
KLARIFIKASI NO AKTA LAHIR YANG BENAR
TERIMA SURAT KELAHIRAN DARI KELURAHAN >> BUKAN KOMPUTERISASI
S/W SURAT KELAHIRAN DENGAN FORMAT KOMPUTERISASI ATAU AKTE KELAHIRAN
 DAN KK
NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 21

LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526159

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 526159-04-014963 SAHRUL RAMDANI

316-6747034 SITI HALIMAH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YANG BENAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 22
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526159

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

316-6794028 SLAMET PUJI PURWANTO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
PENDING KARENA KETIDAKSESUAIAN KETENTUAN PRODUK ATAU KEBIJAKAN
UNDEWRITING
TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR DGN NO.REKENING YANG BENAR
-LAMPIRKAN KEMBALI SPAJ & KELENGKAPAN DOKUMEN YANG TELAH DI TANDA
TANGAN LANGSUNG OLEH NASABAH
NC

316-6824890 SUMARNI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
LAKUKAN PEMERIKSAAN USG GYNEKOLOGI
NEED KUESIONER TUMOR KISTA
NOTE : 511-6150250 --> DIAGNOSA MIOMA OVARI + ADENOMAMIOSIS
PINJAM COPY HASIL MEDIS
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMI SESUAI JENIS KELAMIN
NC

AGENT CODE : 526159-04-015308 DWI LESTARI SUBIYANTI

316-6792121 BAY RIZKI NASUTION 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
-NOTE : PEMBAYAR PREMI BERBEDA DGN P.POLIS
-LAMPIRKAN FORM KYC BENEFICIAL OWNER PERORANGAN
-LAMPIRKAN COPY KK SBG DOKUMEN PENDUKUNG YG MENUNJUKKAN HUBUNGAN
PEMBAYAR PREMI DAN P.POLIS
-LAMPIRKAN COPY ID PEMBAYAR PREMI (KTP/PASPOR)
NC
316-6794036 MIRA RAHAYU 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 526159-04-015945 ARIS MUNANDAR

315-6773628 MAULANA WAHYU 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 526159

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 9

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 20

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 23
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526161

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 526161-04-013951 ANGGUN FITRIANI

316-3024148 IRMA FARIDA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
NEED ID DGN FOTO YANG JELAS
NC

316-6792964 SOPHIAN BEY 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC

316-6823710 SULAEMAN 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 526161-04-015311 MUTIARA PERTIWI

316-6811228 AHMAD FAUZI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUB OMSK AS
LAKUKAN MEDIS FISIK SEHUB RIWAYAT OPERASI TELINGA
-> OTITIS MEDIA
NC

AGENT CODE : 526161-04-015846 PUTI GITA LARASARI

316-6809792 MUHAMMAD RAHMAT 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

 -LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN DOKUMEN DGN TANDA TANGAN SESUAI ID
SEHUB PERBEDAAN TANDA TANGAN YANG SIGNIFIKAN
-TERIMA SPAJ, SKDR & ILUSTRASI DENGAN TTD TAMPAK KOREKSI DI TIP-EX
-MOHON LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN DOKUMEN DGN TANDA TANGAN SESUAI
ID BARU
TERIMA DOKUMEN DIKIRIM LEBIH DARI 1 KALI
-MENUNGGU DOKUMEN DENGAN TTD SESUAI ID TANPA DI TIP-EX
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 526161

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 3

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 5
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 24
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526206

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 526206-04-010005 ADE LINA

316-6794382 ARI MURYANTO 2018/07/03

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 526206

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 1

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 1

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 25
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526207

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 526207-04-005125 ANGGILITA PUTRI RIANA

316-6745376 MIHAYA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PERLU KARTU IDENTITAS
NC

316-6776249 SUGENG RIYADI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-BUAT PPS JELASKAN APAKAH IKUT TERJUN SEBAGAI MONTIR MOTOR ATAU HANYA
SEBAGAI PEMILIK
NC

316-6795108 MURTININGSIH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG DGN TGL LAHIR LEBIH JELAS (SCAN WARNA)
NC

AGENT CODE : 526207-04-014959 MAYA AMILLAH

316-6823439 CHAIDIR 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
LAMPIRKAN KET FA
NC

316-6825103 LUQMANUL HAKIM 2018/07/04

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
-TERIMA SKDR TANPA CAP CSO BANK MANDIRI
-TETAP MENUNGGU
NC

AGENT CODE : 526207-04-015710 M RIZKY IKHSAN PERDANA

316-6746747 WARDAH AULIYA PUTRI AZZAHRA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NOTE : - MENUNGGU OB JELAS
- REKENING KORAN / BUKU TABUNGAN
 NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 26

LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526207

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 526207-04-015844 MUTIA PUTRI

316-6746218 AHMAD ROYANI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 27
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526207

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

316-6776843 AHMAD ROYANI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
TERIMA ILUSTRASI >> VERSI TERLIHAT TETAPI TIDAK ADA TGL TTD
-LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN VERSI TERLIHAT DAN ADA TGL TTG
NC

316-6794309 AHMAD ROYANI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 526207

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 4

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 9

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 28
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526208

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 526208-04-006471 TIARA VIDYA KEMALA

316-6835540 FAIZAL IRWANDI, IR 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 526208-04-011956 ANA AINUN NUMUWAH

316-6793947 KUSTIA WILDAN PRIYANA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU SKDR
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A SEHUBUNGAN DENGAN BERAT BADAN
OVERWIGHT
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO REKENING YANG BENAR SERTA DENGAN TANDATANGAN
SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

AGENT CODE : 526208-04-014960 MEISARAH SABRINA A

316-6776611 KARTA 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 526208-04-015700 DEFRIANI

316-6824908 FAUZIAH ANNAILA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

 AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
-TERIMA PPS
-PERLU PEMERIKSAAN MEDIS FISIK UNTUK TERTANGGUNG KE DOKTER SPESIALIS
ANAK
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 526208

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 4

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 4

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 29
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526209

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 526209-04-004203 DIAH MURWATI

316-6775738 EDSON DANU MIHARJA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 526209-04-011841 ROIMAH

315-6830691 HARI PUAS DIARSO 2018/05/23

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU PEMERIKSAAN FUNGSI GINJAL (UREUM,CREATININ & ASAM URAT)
PERLU PEMERIKSAAN ASAM URAT
KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT ASAM URAT
LAMPIRKAN ID (KTP /PASPOR) P.POLIS DENGAN DATA JELAS
LAMPIRKAN PPS PEMBATALAN POLIS.315-6830691
NOTE : R/PPS NASABAH TAKE OVER DANA OB DR POLIS 315-6830691 KE POLIS
316-6881197 SEHUB NASABAH INGIN GANTI TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 526209-04-015709 LIA APRIANTI

315-1144858 SITI URFIAH ASTUTI HIDAYATI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3 DGN TGL TTD DIISI
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 526209

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 3

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 3
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 30
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526216

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 526216-04-011542 SAPRIANI

316-6793111 SAPRIANI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-LAMPIRKAN SKDR,SPAJ & KETERANGAN FA LENGKAP DENGAN TANDATANGAN ASM
NC

AGENT CODE : 526216-04-012180 SADIAH

316-6747059 SOLIHIN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN KTP JELAS
NC

AGENT CODE : 526216-04-014561 EKO NOFRIANTO

316-6824700 ANDRE RIZKY RAMADHAN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MOHON MAAF INFORMASI TIDAK DISAMPAIKAN PADA LAPORAN PENDING SEBELUMNYA
TERIMA PPS
-TETAP MENUNGGU SKDR DENGAN PREMI BENAR
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN BESAR PREMI SESUAI ILUSTRASI
NC

AGENT CODE : 526216-04-015708 JAHYU PRADINATA

316-8259772 DENNY AULIA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
 -KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI YG BENAR,SEHUB SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
TERIMA PPS RINCIAN PREMI=>TDK LENGKAP (TDK ADA ALOKASI DANA & MASA
PERTANGGUNGAN)
-LAMPIRKAN ILUSTRASI SESUAI PREMI YANG ADA
-LAMPIRKAN KEMBALI PPS RINCIAN PREMI YANG LENGKAP
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 526216

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 4

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 4

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 31
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526217

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 526217-04-011101 SHEILA ARIAPUTRI

316-6836019 AHMAD APRIANDI 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 526217-04-011428 ROI ATUL WARDAH

316-6745400 TUTI SUNARKO 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
MEDIS B UNTUK TERTANGGUNG KARENA USIA DAN TOTAL RISIKO
NC

AGENT CODE : 526217-04-013697 ALFIYA SUCIYATI

316-6792196 RIDIA AL QADDRINA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU KARTU IDENTITAS
NC

316-6794150 ARZAAN IKRAM RAMANDA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
TERIMA SK E-KTP OWNER TIDAK ADA TANDATANGAN
TERIMA KTP SUDAH EXPIRED
MENUNGGU ID YG MASIH AKTIF
NC

AGENT CODE : 526217-04-013829 ANGGA F PRASETYO

316-8262669 ABDUL HALIM 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-MEDIS A S/D INSURED GEMUK

AGENT CODE : 526217-04-015309 FERNANDES

316-6775902 TRIYANTI GERMINI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN KEMBALI FORM PEMBAYARAN PREMI REGULER DGN JUMLAH PREMI YG
BENAR SEHUBUNGAN TERCANTUM TOP UP SINGLE RP 100 JT NAMUN DI SPAJ DAN
ILUSTRASI TIDAK TERCANTUM
LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG DGN DATA TAMPAK JELAS
-NOTE : PERINCIAN PREMI PADA SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JK SESUAI ILUSTRASI, PERLU PPS PERINCIAN PREMI YG BENAR
-JK SESUAI SPAJ, PERLU ILUSTRASI BARU DAN PPS PERINCIAN PREMINYA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 32
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 526000 UNIT CODE : 526217

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

316-6792097 BACHTIAR RIFAI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS / TERMASLAHAT YG BENAR
NC

AGENT CODE : 526217-04-015310 IMAS NURHASANAH

316-6776835 ILIS MUSLIMAT 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 526217-04-015431 IRA WULANDARI

316-6792113 UUM UMIYATI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-KLARIFIKASI DATA TERMASLAHAT YANG BENAR
NC

316-6823397 YOGI SETIAWAN 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC

316-7133739 SHINTA WIDIJANTI 2018/05/07

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
"INTERNAL REPLACEMENT"
 - LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
YC

SUB-TOTALS FOR UNIT 526217

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 7

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 11

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 33
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 527000 UNIT CODE : 527147

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 527147-04-007291 NYARWI

316-7134489 SULIKAH 2018/05/15

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS FISIK SEHUBUNGAN RIWAYAT PENGAPURAN
NC

AGENT CODE : 527147-04-007762 KARTIKA SARI

316-6793707 APRIANDA 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

NC

316-6864649 YUNUS 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 527147-04-011941 CICI METHA SARI

316-6747125 LUTHFI ANUHGRAH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

316-6791495 ITA YULITA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC
316-6795256 FATMA 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUB FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 34
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 527000 UNIT CODE : 527147

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

316-6823595 AMBOTANG 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRAKN KTP JELAS
TERIMA ID KTP DENGAN PENEBALAN PADA NAMA DAN FOTO SEDIKIT BURAM
S/W ID TANPA PENEBALAN ATAU ID LAIN PASPOR ATAU AKTE KELAHIRTAN SBG
PEMBANDING NAMA
NC

316-6863963 NURLAILA 2018/06/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK INSURED (GEMUK)
NC

AGENT CODE : 527147-04-015831 GURUH LEO WIBOWO

316-6746390 MUHAMAD FATHUR ROZI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-KLARIFIKASI ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN DAN APAKAH NASABAH BEKERJA
LANGSUNG DI BUDIDAYA UDANG
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 527147

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 4

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 9
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 35
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 527000 UNIT CODE : 527218

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 527218-04-013314 MELYA ARISANTINI

316-6775704 M. FATHAN ATTALA 2018/07/09

REMARKS: STANDARD, PREMIUM NOT PAID

NC

AGENT CODE : 527218-04-013315 NYAYU MUTMAINAH

316-6791644 SRI WATINI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN KEMBALI SK E-KTP TERTANGGUNG DENGAN FOTO YANG JELAS
-LAMPIRKAN SPAJ HALAMAN 3
NC

AGENT CODE : 527218-04-014458 NOVRIANSYAH

316-6746242 WAHYUDIN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

316-6795223 HANI MARIANI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
PERLU KARTU IDENTITAS
-TERIMA FOTO DAN ID TIDAK SCAN WARNA
-TETAP MENUNGGU HASIL SCAN WARNA ID
NC

AGENT CODE : 527218-04-015835 SITI KOMARIYAH

316-6794523 SISWONDO 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 527218

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 4

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 5

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 36
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 527000 UNIT CODE : 527219

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 527219-04-010011 ANNY MUSYAROFAH

316-6745467 ALIKA DENAYA NATHANIA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN USIA P.POLIS SAAT INI YANG BENAR DAN PPS
PREMI
NC

AGENT CODE : 527219-04-010425 RUCHA PUSPASARI

316-6777080 MUKMINAH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

316-6777106 ROSMAWATI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

AGENT CODE : 527219-04-012476 FERNANDO

316-6762934 YOSLIZA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
KLARIFIKASI DATA LG DAN NOMOR BANK STAFF ID YG BENAR
KLARIFIKASI DATA TERMASLAHAT YG BENAR
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN USIA TERTANGGUNG YG BENAR SAAT INI
LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI
 NC

316-6836423 AKHMAD WAHYUDIN 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 37
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 527000 UNIT CODE : 527219

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 527219-04-015567 CHAIRUNNISAK

316-6745988 ARIE UTAMA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 527219-04-015829 DIEKO ANDRIANTO

316-6753578 LUCYANA PUSPITASARI 2018/05/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI DATA LG DAN NOMOR BANK STAFF ID YG BENAR
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
LAKUKAN PEMERIKSAAN SPIROMETRI
LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT ASMA
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 527219

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 5

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 7

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 38
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 527000 UNIT CODE : 527220

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 527220-04-010284 RIZIA IRSA

316-6824627 HIDDAYATURRAHMI 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DA FORM IS OUTSTANDING
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 527220-04-013948 KARDINAH SARI

316-6791685 YAHYA ALFATIH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
NC

AGENT CODE : 527220-04-013949 NOVELINE WANDY PUTRI

316-6762728 HAFIZH AULIA HADI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
- TERIMA PPS, KLARIFIKASI TB/BB TERTANGGUNG
- LAMPIRKAN PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK UNTUK TERTANGGUNG KE DOKTER
SPESIALIS ANAK
TERIMA MEDIS FISIK DIPERIKSA OLEH PEMEGANG POLIS
LAKUKAN MEDIS FISIK DENGAN DIPERIKSA OLEH DOKTER SPESIALIS ANAK
DI RS REKANAN AMFS
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 527220

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 3

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 3
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 39
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 528000 UNIT CODE : 528178

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 528178-04-013072 PUTRI UTAMI LINTANG PREMISTI

316-6746556 NURUL HUDA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 528178-04-014465 DIAN BINTANG PAMUNGKAS

316-6754089 KARTINI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERIMA MEDIS A
- LAKUKAN USG ABDOMEN SEHUB RIWAYAT BATU GINJAL TH 2013
NC

AGENT CODE : 528178-04-014565 YUDHA BHAKTI TAUFIQURRAHMAN

316-7176639 MURWATI 2018/05/18

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
FOTO PADA ID TERTANGGUNG TAMPAK GEMUK, DIPERLUKAN PEMERIKSAAN MEDIS
TERIMA PPS 16/05 - NASABAH TIDAK BERSEDIA MELAKUKAN MEDIS A
-TIDAK MERUBAH KEPUTUSAN, TETAP MENUNGGU MEDIS A
-JIKA TIDAK BERSEDIA MEDIS, LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI PEMBATALAN POLIS
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 528178

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 3

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 3
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 40
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 528000 UNIT CODE : 528200

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 528200-04-012185 BONDAN AGUS MARJIANTO

316-6746713 ANN AENEAS ABDURRAHMAN ARIF 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR PEMEGANG POLIS
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

316-6776355 AILBE ANN ABDURRAHMAN ARIF 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC

AGENT CODE : 528200-04-014976 NIKEN KARNASIH

316-6791933 MUHAMMAD HILAL AL GHOFARI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
-TIDAK DIPERKENANKAN TERTANGGUNG MENJADI TERMASLAHAT
-UBAH TERMASLAHAT MENJADI KELUARGA INTI TERTANGGUNG
NC

316-6824403 FAJAR SETIAWAN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN OB BARU SEHUBUNGAN DANA SUDAH REFUND
NC

316-6825087 PRIHATIN 2018/06/26

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
ILUSTRASI DENGAN NAMA TERTANGGUNG DAN PLAN YG BENAR
NC

AGENT CODE : 528200-04-015182 NURUL TAHTA KUSUMAWATI

316-6776751 TISA EKASARI SUSANTO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
LAMPIRKAN SPAJ
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 41
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 528000 UNIT CODE : 528200

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

316-6793913 AZAREIN AFAAF ANN ARIF 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 42
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 528000 UNIT CODE : 528200

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 528200-04-015582 NA'IMMAH NUR PRATIWI

316-6793061 DIDIK RISTANTO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
LAMPIRKAN PPS RINCIAN PREMI SEHUB DGN EXTRA PREMI DIAMBIL DARI RTU
NC

AGENT CODE : 528200-04-015585 SUKMA ADE PERMANA

316-6776306 NOVISTA PRISCILLA A LAWODE 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-KLARIFIKASI MASA PERTANGGUNGAN YANG BENAR SEHUB BEDA ANTARA SPAJ DAN
ILUSTRASI
NC

316-6824940 AZIZ MUSLIKHIN SHODIQ, H 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA MEDIS
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 528200

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 5

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 10

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 43
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 528000 UNIT CODE : 528201

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 528201-04-009434 RINI MELANI

316-6775530 FARID HUSAINI HIDAYATULLOH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 528201-04-012487 SAUFI AGITA ZAMZAMI

316-6746127 MUHAMMAD RIFQI AKRAM 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 528201-04-012627 RASHID FAILAN SATYANOMADIPRAJA

316-6746580 ANI SURYANI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-LAMPIKAN PPS SETUJU TANPA RIDER AP SEHUBUNGAN DENGAN USIA TERTANGGUNG
-LAMPIRKAN PPS RINCIAN PREMI DIMANA PREMI AP MASUK KE RTU
NC

316-6794119 NENG DEWI FEMEILANI SOLIHAT 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 528201-04-014135 FUJI FIRMAN APRILIANA

316-6792238 ANDIKHA FERNANDA MARTIN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
PERLU KARTU IDENTITAS
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 44
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 528000 UNIT CODE : 528201

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 528201-04-014974 MUTI JAYANTI

316-6745863 SURYANDINI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
-KLARIFIKASI USIA TERTANGGUNG YANG BENAR
-LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PPS RINCIAN PREMINYA
LAMPIRKAN ILSUTARSI DENGAN USIA YG BENAR 49 TAHUN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 528201

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 5

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 6

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 45
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 528000 UNIT CODE : 528204

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 528204-04-009868 DEDDY KOSWARA

316-6824783 NENIK HERNIYAWATI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN LAPORAN KEUANGAN TERKINI
-LAMPIRKAN SURAT KUASA DARI PERUSAHAAN UNTUK PIC PERUSAHAAN
LAMPIRKAN COPY ID PIC YG JELAS
LAMPIRKAN COPY ID DIREKTUR
LAMPIRKAN COPY ID TERTANGGUNG YG JELAS
-LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT HNP
-LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI KAPAN GEJALA TERAKHIR SERTA BERAPA LAMA
BEDREST ?
NC

316-6864227 DJAMALUDDIN PRAWIRONEGORO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PEMERIKSAAN HBSAG
PERLU PEMERIKSAAN HIV
-SEHUBUNGAN RIWAYAT TRANSFUSI DARAH
-LAKUKAN PEMERIKSAAN HIV TEST
-LAKUKAN PEMERIKSAAN HBSAG
NC

AGENT CODE : 528204-04-012183 ANGGA ANSHARI SETIAWAN

316-6792998 NUR SYARIANINGSIH SYAM 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN LAPORAN KEUANGAN TERKINI 2017
 TERIMA PPS LAPORAN KEUANGAN 2017 MASIH DALAM PROSES
-TETAP MENUNGGU LAPORAN KEUANGAN TERBARU DAN TERAUDIT
NC

AGENT CODE : 528204-04-012194 POPPY NOVITA AYU

316-6823892 ARIF RAHMAN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MOHON MAAF INFORMASI TIDAK DISAMPAIKAN PADA LAPORAN PENDING SEBELUMNYA
TERIMA LAPORAN KEUANGAN TH 2016
MENUNGGU LAPORAN KEUANGAN TH 2017
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 46
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 528000 UNIT CODE : 528204

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 528204-04-012773 NURIDA AZKAR

316-6775761 DESI NURFITA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-LAMPIRKAN SURAT IZIN USAHA ATAU IZIN LAINNYA DARI INSTANSI BERWENANG
-LAMPIRKAN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN
-LAMPIRKAN SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN
-LAMPIRKAN LAPORAN KEUANGAN TERKINI (SATU TAHUN TERAKHIR TERAUDIT)
ATAU SURAT PERNYATAAN DITANDATANGANI O/ DIREKTUR YANG MENGATAKAN
PERUSAHAAN MEREKA TIDAK TERAUDIT.
-LAMPIRKAN KEMBALI FORM KYC NON PERORANGAN TULISAN TANGAN
NC

316-6776561 APIK RUSDIARNA INDRA PRAJA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN LAPORAN KEUANGAN TH 2016
LAMPIRKAN OB VALIDASI JELAS
NC

316-6792022 FATMA NUR AISYAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN LAPORAN KEUANGAN TERKINI 2017
LAMPIRKAN OVERBOOKING DGN VALIDASI TAMPAK JELAS
NC

AGENT CODE : 528204-04-013185 KORINDA HESTININGRUM TYAS

316-6792154 FITRI PAMULATSIH 2018/07/09

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

AGENT CODE : 528204-04-015435 DEVI INTAN SAPUTRI

316-6746044 HANIFAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD DIATAS MATERAI DAN SEBAGIAN MENGENAI KERTAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 47
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 528000 UNIT CODE : 528204

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

316-6836308 KURNIA DEWI ANGGRAENY 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN KTP INSURED
TERIMA KTP PIC
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 528204

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 6

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 10

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 48
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 528000 UNIT CODE : 528205

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 528205-04-012186 DEDI ISWANDI

316-6776397 TIBYANI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 528205-04-013643 ASEP SAEFUL RIDWAN

316-7102353 FUAD MUHARAM 2018/06/25

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DA FORM IS OUTSTANDING
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
MENUNGGU SURAT SUB STD
NC

AGENT CODE : 528205-04-015315 AGNES AL ZAUZIYAH

316-6745731 KHAIRUN FITRIYAH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
-TERIMA PPS ALASAN MENGANSURANSIKAN KEPONAKAN UNTUK MANFAAT KESEHATAN
TETAPI P.POLIS TDK MAMAPU MENGASURANSIKAN ANAK KANDUNG
-GANTI P.POLIS DENGAN KAKAK KANDUNG TERTANGGUNG ATAS NAMA KHAIRUN
NORZATI
-LAMPIRKAN APLIKASI BARU DAN KELENGKAPANNYA
-PPS PEMBATALAN POLIS
NC

AGENT CODE : 528205-04-015718 MUHAMMAD EGGI ERLANGGA

316-6746028 MULYANI 2018/06/29

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 528205

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 4

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 4

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 49
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 528000 UNIT CODE : 528210

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 528210-04-013958 YUSRON MUDOFAR

316-6794317 DZAKIRAH AZ-ZAHRA PUTRI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 528210

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 1

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 1

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 50
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 531000 UNIT CODE : 531191

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 531191-04-010021 INDRA FARDIAN

316-6775753 MUNDLOFIR 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
KLARIFIKASI DETAIL PEKERJAAN DAN JELASKAN PERSENTASE BEKERJA DI
LAPANGAN DAN DI KANTOR
NC

316-6792600 MUHAMMAD IBRAHIM 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI YG BENAR,SEHUB SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
LAMPIRKAN AKTA LAHIR SEHUB BLM SUBMIT
NC

AGENT CODE : 531191-04-013963 UNTUNG SISWANTO

316-7133382 ANWAR DAMIS 2018/05/07

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 531191

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 2

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 3
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 51
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 531000 UNIT CODE : 531193

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 531193-04-004611 DIANA SARI

316-7175946 AISYAH JANNATUN NAIMAH 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 531193-04-010270 YUNI DARLYANTI, S.SOS

316-6746051 SURYADI NGADIMAN NG 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MOHON MAAF INFORMASI TIDAK DISAMPAIKAN PADA LAPORAN PENDING SEBELUMNYA
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-AKAN DITAWARKAN KE REASURANSI
-LAMPIRKAN MEMO BOD UNTUK SPESIAL RBP >40%
-BUAT PPS KLARIFIKASI RINCIAN PREMI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN BUAT PPS RINCIAN PREMI
-JIKA SESUAI ILUSTRASI, BUAT PPS RINCIAN PREMI
NC

316-6794218 MAYA DESILIA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
TERIMA HANYA URIN DAN EKG
MENUNGGU MEDIS FISIK
NC

316-6823280 AZERINA MOHD ARIP 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MENUNGGU APPROVAL BOD
MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS B SEHUBUNGAN UP DAN USIA
-LAMPIRKAN KIMS/KITAS
-LAMPRIKAN FORM PERNYATAAN TAMBAHAN UNTUK WNA
-LAMPIRKAN FORM CRS (DEKLARASI DIRI)
BUAT PPS JELASKAN BIDANG USAHA, NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN LENGKAP SERTA
JELASKAN BERAPA LAMA RENCANA USAHA DI INDONESIA
-TERIMA SURAT IZIN PEMERIKSAAN DILUAR REKANAN
-MENUNGGU KELENGKAPAN DIATAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 52
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 531000 UNIT CODE : 531193

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 531193-04-012497 MIKO SAPUTRA

316-6776298 TANIA VEMTIRA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
-KLARIFIKASI APAKAH BEKERJA PADA KETINGGIAN
NC

AGENT CODE : 531193-04-014570 FAUZAN NURRAHIM

316-6776942 AHMAD BUSAIRI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
NC

AGENT CODE : 531193-04-014985 FERDI AKHMAD KHAN

316-6794598 AHMAD BASUNI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG YG BENAR SEHUBUNGAN PADA ID BEKERJA
SEBAGAI SOPIR ? JIKA SEBAGAI SOPIR JENIS MOBIL YG DIGUNAKAN ?
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 531193

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 5

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 7
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 53
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 533000 UNIT CODE : 533211

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 533211-04-011834 GHITA ARIYANI ABDUL MUNIR

316-6835706 NURTINI, S.SOS 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
LAKUKAN KONSULTASI KE DOKTER AMELIA W. SEHUBUNGAN RIWAYAT STROKE
RINGAN
NC

AGENT CODE : 533211-04-013330 FIDINA KURNIAWATI

316-6889745 SAFRIANA 2018/05/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
MEDIS FISIK UNTUK INSURED (TAMPAK KELAINAN PADA MATA)
NC

AGENT CODE : 533211-04-013965 WULAN MAULIDIYYAH K

316-6823405 SITTI MASHITAH TUALEKA 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-NEED KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN DENGAN INFEKSI SAL.KEMIH DAN
JELASKAN APAKAH PERNAH MENGALAMI INFEKSI SAL.KEMIH SEBELUMNYA
JIKA YA, KAPAN TERAKHIR KALI
NC

AGENT CODE : 533211-04-014990 NURFITRI HARDIYANTI

316-6823785 MUH. FASHBIR ABIDZAR SAKBIR 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
 -LAMPIRKAN KEMBALI E-KTP/SRT KELURAHAN/RESI DENGAN TGL TERBARU
TERLAMPIR SUDAH EXPRIED LENGKAP DENGAN FOTO DAN TTD
-TERIMA RESI YG SAMA SUDAH EXPRIED
-NOTE : TERIMA RESI YANG SAMA DENGAN SEBELUMNYA
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 533211

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 4

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 4

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 54
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650125

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650125-04-006118 ROSITA VEBRIESTI RATRI

817-5295180 HAFIDZUAN AZZAM ADITIA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 650125-04-011107 TRI WIDIYANTI PERMATASARI

517-1434565 NAUFAL ALIF PRABOWO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
GANTI TERMSALAHAT MENJADI KELUARGA INTI
-LAMPIRKAN KARTU KELUARGA TERMASLAHAT JELAS
-LAMPIRKAN KARTU KELUARGA TERTANGGUNG JELAS YANG LAMA (YG TERDAPAT
NAMA ORGTUA TERTANGGUNG)
NC

AGENT CODE : 650125-04-012441 TIKA MUDYANITA

517-1800849 RA NOVIATI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
-MEDIS B UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN DENGAN USIA DAN TOTAL RISIKO
NC

AGENT CODE : 650125-04-014294 CYNTHIA AYU WULANDARI

517-1777427 ULYATUL WAFIYAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
 LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI JENIS KELAMIN TERTANGGUNG YANG BENAR
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-GENDER INSURED TIDAK SESUAI DENGAN ID
-ILUSTRASI TIDAK SESUAI GENDER INSURED
NC

AGENT CODE : 650125-04-014528 PRIMATYASTA KIFFANI RACHMADYA

517-1359473 MARTHA YUNIARTI W. 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
LAMPIRKAN COPY KK INSURED DAN KK TERMASLAHAT
 LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3 DGN USIA INSURED 38 THN
NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 55

LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650125

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650125-04-015530 ROJAUNAZ ZULFA LUQYANA

517-1786360 DZIQRIL RULLOH RIEZKY NEVY 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 56
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650125

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650125-04-015913 PRAVIANTI IRSHA AULIA

517-1777914 FARIDA LAILY NURBAITI, DRA, EC 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
NEED SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DENGAN MATERAI
NC

AGENT CODE : 650125-04-015916 SHAFIRA NANDISWARA RAMADHANI

517-1979221 SUYANTO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-LAMPIRKAN KEMBALI E-KTP/SRT KELURAHAN/RESI DENGAN TGL TERBARU
TERLAMPIR SUDAH EXPRIED LENGKAP DENGAN FOTO DAN TTD
KLARIFIAKSI PEKERJAAN MEKANIK ATAU ADMIN
NC

AGENT CODE : 650125-04-016029 TITISARI AMBARWATI

517-1980153 WANDA DWI ATMAJA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-DETAIL PEKERJAAN,BIDANG USAHA,JABATAN,RINCIAN TUGAS,ALAT BANTU/
ALAT BERAT/KENDARAAN YANG DIGUNAKAN,LOKASI PEKERJAAN & % NYA(KANTOR/
LAPANGAN:GUDANG/KETINGGIAN/DARATAN/PERMUKAAN/LEPAS PANTAI)=>INSURED
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 650125

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 9

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 9

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 57
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650200

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650200-04-007618 NEVY PERIYANTI S.SOS

517-1921702 WARNO 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

817-5123473 LILIAN DORA WIJAYA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SPAK DAN KELENGKAPAN DENGAN TTD P.POLIS ORANG TUA
GANTI P.PREMI ORANG TUA
LAMPIRKAN BUTAB ORANG TUA
GANTI P.POLIS DENGAN ORANG TUA SEHUBUNGAN USIA MASIH 17 TH
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO REKENING BENAR
NC

AGENT CODE : 650200-04-009413 NURUL INAYAH

517-1428419 A. BAISUNI DAMANHURI S. 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

GANTI ALAMAT KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT RUMAH/KANTOR PEMEGANG POLIS
KARENA TIDAK DIPERKENANKAN MENGGUNAKAN ALAMAT BANK MANDIRI
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 650200-04-013533 CYNTHIA NOVA ANGELINA

516-9889317 AGUNG HARIONO 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 58
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650200

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5119018 EDI SUSILO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC

817-5167744 ERLINA TJANDRA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

817-5296147 HERTANTO SEBASTIAN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5369092 SALSA PRAMISWARI ISWARA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

AGENT CODE : 650200-04-013794 SAKINAH FILLAH

517-1340036 AGUS BUDI UTOMO, DRS 2018/06/20

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BELUM DISUBMIT
NC

517-1860116 ACHMAD GUNAWAN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 59
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650200

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1943300 INGE OKTARIA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
SKDR BELUM DILAMPIRKAN
NC

AGENT CODE : 650200-04-013868 FRIDA TRI YANTI RACHMAN

517-1107484 RAMADANI DWI SAPUTRO 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3
NC

517-1299406 R TRIHADI LAKSONO 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-KLARIFIKASI GENDER TERMASLAHAT => TERIMA PPS TERMASLAHAT TIDAK
LENGKAP
-TERIMA PPS TERMASLAHAT TIDAK LENGKAP (GENDER?)
NC

817-5082893 MONICA AURELLIA INDRAWAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR DGN NAMA PEMILIK REKENING YG BENAR
-TERIMA PPS NAMA P.REKENING SKDR
-MENUNGGU SKDR DENGAN NAMA P.REKENING YANG BENAR
NC

817-5188179 AHMAD YUSUF KHOLILI 2018/06/29

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN OVERBOOKING
TAMPILKAN RE-PRINT OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 650200-04-013918 NINDYA NOOR PERMATASARI

517-1116105 ENDANG SAYEKTI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 60
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650200

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1540320 HENDRA KATON 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1634792 UMMU ATHIYYAH M. NUR LAILLY 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 650200-04-014237 NURUL AINI FS

517-1416943 ASHKA TEGAR PRAKOSO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

FOTO FULL BODY DENGAN MEMEGANG KALENDER TERUPDATE
NC

517-1523458 FERDIKA CATUR SURYO WIBOWO 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO REKENING YANG BENAR
-LAMPIRKAN BUKU TAB./REK.KORAN DGN NO REK. YG JELAS (TERLAMPIR BURAM)
-LAMPIRKAN ID KTP YANG MASIH BERLAKU (TERLAMPIR EXPIRED/BUKAN E-KTP)
NC

517-1752941 YAYAK BUDIYONO 2018/05/11

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
LAMPIRKAN OVERBOOKING
 LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
LAKUKAN MEDIS FISIK S/D TAMPAK KELAINAN PADA MATA KANAN INSURED
-KLARIFIKASI DETAIL PEKERJAAN,JABATAN, RINCIAN TUGAS,ALAT BANTU/ALAT
BERAT/KENDARAAN YANG DIGUNAKAN, LOKASI PEKERJAAN DAN % NYA(DILAPANGAN
& DIKANTOR:KETINGGIAN/DARATAN/PERMUKAAN/LEPAS PANTAI) ==> INSURED
NC

517-1950404 HADI PRIONO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
TERIMA:TT >> KOLOM HAL 1 TTD TIDAK SESUAI ID
REQ:FORM TT KOLOM HAL 1 TTD SESUIA KTP ,KOLOM 2 TTD SESUAI SPAJ
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 61
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650200

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650200-04-014295 DITA KUSUMAWARDANI

517-1872285 STANY AULIA SHOHIFI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MOHON MAAF INFORMASI TIDAK DISAMPAIKAN PADA LAPORAN PENDING SEBELUMNYA
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-OVERBOOKING TERLAMPIR SUDAH DIGUNAKAN POLIS 517-1443558
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 62
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650200

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650200-04-014659 HAPPY SUSANTO

516-9941647 ARIFPAI 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

NC

517-1287450 FIRMAN JAGAT DEWANTORO 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
OB VALIDASI JELAS
NC

517-1408833 BAGAS PAMUNGKAS PUTRA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
-R/ID MASIH BURAM
-LAMPIRKAN ID DENGAN DATA JELAS
-TERIMA ID SAMA DENGAN SEBELUMNYA
-LAMPIRKAN ID BERWARNA MILIK TERTANGGUNG
NC

517-1514275 DHIRGHAM PRATAMA NUGROHO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN PERTAMBANGAN SEHUBUNGAN P.POLIS BEKERJA
DIBIDANG SUMBER DAYA ALAM
GANTI TERMASLAHAT MENJADI KELUARGA INTI LAIN SEHUBUNGAN TIDAK DI
PERKENANKAN TERTANGGUNG MENJADI TERMASLAHAT SEKALIGUS
LAMPIRKAN ID P.POLIS JELAS
 NC

517-1950339 JEFRY INSANNUL HAKIM 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 63
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650200

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5123416 IMANNUEL EZRA NOVMIKASA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN OB DGN VALIDASI JELAS
NC

AGENT CODE : 650200-04-015678 PUTRI RATU CAHYANI

517-1630741 HERDIANI SULISTYO PUTRI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU PEMERIKSAAN LEMAK DARAH (TOTAL CHOLESTEROL,HDL,LDL,TRIGILICERID)
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-MEDIS A & CEK LEMAK DARAH UNTUK INSURED S/D BMI NON STANDART

AGENT CODE : 650200-04-015912 MUHAMMAD NUR ILMI ABISRI

517-1676736 SHEENA RAMADHIA ASMARA DHANI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN OVERWEIGHT
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 650200

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 11

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 31

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 64
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650401

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650401-04-006822 VITA OKTAVIANA

516-9916847 ALDO DWI KRISTIAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
TERIMA PPS RINCIAN PREMI TIDAK LENKAP TIDAK ADA UP
LAMPIRKAN PPS KLA RINCIAN PREMI LENGKAP
NC

517-1921041 HERI SUWANTO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MOHON MAAF INFORMASI TIDAK DISAMPAIKAN PADA LAPORAN PENDING SEBELUMNYA
-LAMPIRKAN OB YG SESUAI DGN SKDR
NC

817-5326225 I KADEK MARVEL BRAMASTA SUDARN 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

AGENT CODE : 650401-04-006930 WATI

517-1876211 DAFFA DWI PRATAMA 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

NC

AGENT CODE : 650401-04-006959 FIDYA WENDY AGUSTIN

516-9850467 FAUZI NUR AHMAD 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
LAMPIRKAN KARTU KELUARGA TERTANGGUNG DAN TERMASLAHAT UNTUK MELIHAT
INSURABLE INTEREST
TERIMA PPS KLARIFIKASI DATA TERTANGGUNG BUKAN TERMASLAHAT
-MENUNGGU SEMUA PENDINGAN DIATAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 65
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650401

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1342990 INDAH SUHARTININGSIH 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3
LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI
NC

517-1350647 MISWANTO 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI YG BENAR,SEHUB SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
NC

517-1427833 EKA SEPTYANTI 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1427890 RIFAI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN FOTO NASABAH
TERIMA ID WARNA >> BAGIAN FOTO NAMPAK RUSAK
-LAMPIRKAN ID LAIN FOTO JELAS
ATAU LAMPIRKAN FOTO NASABAH FULLBODY DENGAN PEGANG KALENDER TERBARU
NC

817-5145658 HELGA FADEY PURNOMO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC
AGENT CODE : 650401-04-008852 NIKEN WULANDARI

517-1505364 FITRIA AYU KUSUMAWATI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PEMERIKSAAN LEMAK DARAH (TOTAL CHOLESTEROL,HDL,LDL,TRIGILICERID)
BERAT BADAN OVERWEIGHT DIPERLUKAN PEMERIKSAAN LANJUTAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 66
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650401

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1588345 AHMAD SYAMSUL ARIFIN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1921694 JUMAERI 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 650401-04-009160 MELIA TITIK PURWANTI

817-5435984 DISTA NANDA SUMBERIKA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN ID P.POLIS DAN AKTA LAHIR INSURED
NC

AGENT CODE : 650401-04-009162 DIAN NOVITA SARI

517-1359499 HAQQI MAHKOTA FUADI 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-KLARIFIKASI PERSENTASE LOKASI KERJA NASABAH
NC

517-1514101 ISTICHOMAH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI NOMOR HP YANG BENAR
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
517-1514184 ERNI KURNIAWATI SAMIDI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 67
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650401

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650401-04-010028 ANIES WIDYASARI

516-9989778 SUPRIYONO 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
TERIMA PPS NASABAH SETUJU DIKENAKAN SUBSTANDARD
-MENUNGGU SURAT SUBSTANDARD
NC

517-1922718 SRI WULANI 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
-NEED PASSPOR YANG TERDAPAT BAG. TTD
-KLARIFIKASI DI PPS, APAKAH BEKERJA DI LUAR NEGERI ?
-JIKA YA, LAMPIRKAN KUES.BEKERJA/MENETAP DI LN
NC

AGENT CODE : 650401-04-010137 YULIA ANDRIANI

516-9854782 REZA PRAMANA PUTRA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN KUESIONER TINGGAL DI LUAR NEGERI
NC

517-1537995 ANDIK WINARKO 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-LAMPIRKAN KUESIONER MILITER
 -LAMPIRKAN SPAJ HAL 5 YG BELUM DISUBMIT
NC

AGENT CODE : 650401-04-010139 ANINDYA GUPITA KIRANA

517-1083446 JULIANUS CANDRA ISKA 2018/06/25

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 68
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650401

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1523623 SUYANTO 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK INSURED(GEMUK)
NC

517-1940280 YUDI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
KLARIFIKASI PEKRJAAN YANG BENAR SEBAGAI APA DAN PERUSAHAAN BIDANG APA
LOKASI BEKERJA
NC

AGENT CODE : 650401-04-010688 KATENO

517-1786733 ACHMAD FADLI ABIYYU 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 650401-04-010773 RIANA AMIR ROHMAH

516-9850228 RAISYA SHEZAN ZAMEENA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-LAMPIRKAN KEMBALI ILUSTRASI PRODUK DENGAN USIA P.POLIS YG BENAR
-BUAT PPS RINCIAN PREMI
-TERIMA ILUSTRASI SAMA DENGAN SEBELUMNYA => PREMI PADA SISTEM TIDAK
SESUAI
-TETAP MENUNGGU ILUSTRASI + PPS RINCIAN PREMI DGN USIA P.POLIS YG BNR
NC
517-1432072 YONGKI EKA PRADANA 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1523896 RETNO YULIANTI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 69
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650401

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1635377 SRI PURYANTI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 650401-04-010872 AGUSTINA WIDIASTUTI

517-1593022 FAJAR CHOIRUL BAHTIAR 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
KLARIFIKASI APAKAH BEKERJA DIDALAM GUDANG?
NC

517-1944530 RIZKA ROMADONI 2018/06/26

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1944571 CATUR WULANDARI 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

817-5098733 MUJIYAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI (KEKURANGAN PREMI/TAMBAHAN PREMI)
 PERLU SKDR
-KLARIFIKASI PREMI YANG BENAR SESUAI PLAN DAN USIA TERTANGUNG
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN PREMI YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 650401-04-012599 FERI CRISTIAN EFENDI

516-9965117 YAYUK KUSTIANI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
TERIMA SURAT E-KTP EXPIRED 19-10-2017
-LAMPIRKAN ID VALID
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 70
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650401

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1409633 MARKIN YULIANTI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 71
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650401

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650401-04-013029 VICKY THEO ELVAN VERNANDO

516-9917431 DIDIK JUMANTO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-DETAIL PEKERJAAN,BIDANG USAHA,JABATAN,RINCIAN TUGAS,ALAT BANTU/
ALAT BERAT/KENDARAAN YANG DIGUNAKAN,LOKASI PEKERJAAN & % NYA(KANTOR/
LAPANGAN:GUDANG/KETINGGIAN/DARATAN/PERMUKAAN/LEPAS PANTAI)=>INSURED
NC

517-1431363 VILA MASHLIKHATUL CHOIRIYAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

AGENT CODE : 650401-04-013032 WINDU ERHANSYAH

517-1287484 MUHAMMAD ROYAN HABIBI 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1463283 SALSABILA ALIYA FARZANA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN AKTA LAHIR TERTANGGUNG UNTUK POLIS INI
NC

517-1608838 ADI PRABOWO 2018/06/20

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
 DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

817-5321226 PUTRA ROMADHON 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 72
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650401

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650401-04-013671 DEWI LESTARI WULAN

517-1802092 FITRI ALFINA SARI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
LAMPIRKAN FORM TTD SESUAI ID DAN SPAJ
TERIMA EMAIL - NASABAH INGIN BATAL POLIS
-LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI PEMBATALAN POLIS
NC

AGENT CODE : 650401-04-014921 DENY EKO NURCAHYO

517-1079410 MUJIYANTO 2018/06/22

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1439747 RUDY JOHAN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-KLARIFIKASI JENIS KAPAL DIGUNAKAN
-KLARIFIKASI JENIS MUATAN/BARANG
-KLARIFIKASI LOKASI PERAIRAN BERLAYAR
-DETAIL PEKERJAAN,BIDANG USAHA,JABATAN,RINCIAN TUGAS,ALAT BANTU/
ALAT BERAT/KENDARAAN YANG DIGUNAKAN,LOKASI PEKERJAAN & % NYA(KANTOR/
LAPANGAN:GUDANG/KETINGGIAN/DARATAN/PERMUKAAN/LEPAS PANTAI)=>INSURED
-DATA TERMASLAHAT APAKAH ORANG YANG SAMA?
NC

517-1817926 DARSINI 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
 NC

AGENT CODE : 650401-04-015674 ISNA ROSYIDAH

517-1427973 AFRISA RUMMI IBRAHIM 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
FOTO P.POLIS TAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 73
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650401

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1594343 RISKA YULIANTI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 650401-04-016017 MIFTAH MAHARANI

517-1537821 MOCHAMAD NAJMUDDIN MANGSUR 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
TERIMA REKENING KORAN (NO REKENING BERBEDA DENGAN SKDR)
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO REKENING YANG BENAR
-KLARIFIKASI NO REKENING YANG BENAR
NC

517-1980393 WIWIN SUCAHYANTI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

NC

AGENT CODE : 650401-04-016032 W. WAHYU BASUKI

516-8595782 SLAMET EFENDI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
PERLU KARTU IDENTITAS
NC

517-1349037 EDI CAHYONO 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
 NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 650401

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 20

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 51

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 74
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650402

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650402-04-002734 TIYAS PURIYANDARI

517-1629867 MELKIAS KASSE 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1894826 ANISA DIAN KHUMAIRAH 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 650402-04-005785 NINIK INDAWATI

517-1955510 SLAMET WAHYUDI 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 650402-04-007410 SEPHITA

517-1922593 TITO AGUSTIAN MARDIKO 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-KLARIFIKASI PEKERJAAN P.POLIS APAKAH IKUT TERJUN KELAPANGAN
NC

AGENT CODE : 650402-04-009161 SAFIROTUL LAILIYAH

517-1537904 SULIK SUKARNI 2018/07/04

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 650402-04-010293 EVI JUNI SILVI ASTARI

517-1950081 LYDIA WAHYUNI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
GANTI TERMASLAHAT MENJADI KELUARGA INTI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 75
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650402

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5117079 DEWI ISTIANATUL KHOIROH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN COPY ID P.POLIS DENGAN DATA DAN TANDA TANGAN YG JELAS
NC

AGENT CODE : 650402-04-012406 DAHNIAR AMALIA

517-1905432 ZAKI ABRORI 2018/05/18

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A (FOTO TAMPAK GEMUK)
NC

517-1986184 MAHDI HASAN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 650402-04-012424 IKA AGUSTINA

516-9924940 MISYANTO HADI SANTOSO 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1418295 SUJIATI PURWADI 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

NC

517-1676561 SUPRIYANTO 2018/07/04

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG SEHUBUNGAN SELISIH
USIA < 11 TH
NC

517-1979304 REBECA AMELIA WIJAYA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 76
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650402

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650402-04-012743 SRI AYU PERDANA

517-1333171 SYLVIA MEI NATALIA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KEMBLI ILUSTRASI & PPS RINCIAN PREMI
DIMANA UP AP <1X DARI UP DASAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 77
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650402

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650402-04-013013 DEWI AMALIA INSANI

517-1349862 ABD AZIZ 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-ILUSTRASI VERSI 4.3 & TIDAK TERPOTONG
NC

517-1875320 MOH. ZIDAN ABDILLAH 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
-KLARIFIKASI NAMA P.POLIS PADA ID DAN AKTA APAKAH ORG YG SAMA
-LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN VERSI TERBARU 4.3 DAN DENGAN USIA
TERTANGGUNG YG BENAR
NC

AGENT CODE : 650402-04-013150 IKHSANTO HADI NUGROHO

517-1955429 TRI ERWANDI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
KLARIFIKASI JENIS KELAMIN TERMASLAHAT
NC

AGENT CODE : 650402-04-013408 RENNY DYA NAFITRI

517-1599318 TRI RUDY MAKMUR DIONO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
 NC

517-1819716 WIWIK SULISTIARSIH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
-TERIMA HASIL MEDIS URINE TIDAKA ADA MEDIS FISIK SECARA LENGKAP
HANYA TERDAPAT SURAT KET.KESEHATAN
-MENUNGGU MEDIS FISIK MENGGUNKAN LPK AXA MANDIRI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 78
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650402

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650402-04-014076 AJENG OKTASA WARDANY

517-1985343 YOHANES PURNAMA PUTRA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-KLARIFIKASI PEKERJAAN YANG BENAR SEBAGAI APA SEHUBUNGAN 517-1638751
BEKERJA DI KAPAL
NC

AGENT CODE : 650402-04-014652 ANINDHITA TWINIARTY S

517-1891822 SHANDI WIBOWO 2018/05/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A KARENA FOTO PADA ID TAMPAK GEMUK
NC

817-5495301 MOCH. RENDI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 650402-04-014654 ELA PUSPITASARI

517-1360240 IDHA RACHMAWATI S.PSI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

517-1434490 ANDRI HIDAYAT 2018/06/29

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
-LAMPIRKAN PPS BATAL POLIS & ALASANNYA
NC

AGENT CODE : 650402-04-014658 FURQON HAKIM QODRI

517-1817462 RIDZAL BAYU PRAKASA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
TERIMA ILUSTRASI DGN PREMI BLM SESUAI DENGAN SPAJ
-LAMPIRKAN ILUSTRASI SESUAI DENGAN PPS KALAU PREMI SESUAI SPAJ
 NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 79

LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650402

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650402-04-014661 NYCO HENDRAWAN

517-1598914 KURNIATI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 80
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650402

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1860421 SRI HANDAYANI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-KLARIFIKASI APAKAH BEKERJA DILUAR NEGERI ?JIKA YA,LAMPIRKAN
KUES.BERMUKIM DILUAR NEGERI
NC

AGENT CODE : 650402-04-015281 LAILATUL FITRIYAH

817-5231557 JUWARIYAH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

AGENT CODE : 650402-04-015283 MUHAMMAD YUSUF EFENDI

517-1540346 KHAIRUL ANAM 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1955437 WAHIDATUR ROHMAH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
-KLARIFIKASI PERBEDAAN NO.REKENING PADA OVERBOOKING DAN FORM SKDR
-LAMPIRKAN FORM SKDR BARU DENGAN NOMOR REKENING YANG BENAR
-LAMPIRKAN COPY BUKU REKENING HAL.1
NC

517-1955866 BAROK NURLI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN ID LAIN DENGAN FOTO JELAS
TERIMA PPS KLARIFIKASI TIDAK MEMILIKI ID LAIN
-LAMPIRKAN FOTO FULLBODY DENGAN PEGANG KALENDER TERBARU
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 81
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650402

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1979312 NOTO SUWARNO, ST 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA PEMEGANG POLIS
-LAMPIRKAN COPY KK SEHUBUNGAM TERMASLAHAT KEPONAKAN
NC

817-5295842 ACHMAD ABDUL MAJID 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN KTP JELAS
TERIMA KTP DATA MASIH TIDAK JELAS
NC

AGENT CODE : 650402-04-015675 MAYA FIERDA SAKINAH

517-1121998 EMA AGUSTIN NINGSIH 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
-MEDIS FISIK SEHUB.FOTO ID P.POLIS BIBIR TAMPAK ADA KELAINAN
NC

517-1388076 ZUHRIYAH 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING

517-1931354 ZAINAL ABDI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
FOTO PADA ID TAMPAK GEMUK, DIPERLUKAN PEMERIKSAAN MEDIS
NC
AGENT CODE : 650402-04-015911 LUCKY MARIA

517-1800872 RUDI SUGIANTO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 82
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650402

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5127573 SITI ROHIMAH AMELIA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 650402

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 20

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 38

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 83
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650416

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650416-04-000861 GIRI MAY ANJANI

517-1921942 NUR HANIFAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
NC

AGENT CODE : 650416-04-001929 NUR ROCHMAH NOVIANTI

516-9855094 MOCHAMAD IMRON 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-KLARIFIKASI JENIS KENDARAAN YG DI GUNAKAN,JARAK TEMPUH ( DLM/LUAR
KOTA )
NC

517-1516809 SUPATEMI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
-LAMPIRKAN ID DGN DATA JELAS
-TERIMA ID MASIH BURAM
-TETAP PENDING
NC

517-1979049 SUCIPTO 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
 NC

AGENT CODE : 650416-04-003433 YANTI TARWATI

517-1518052 AHMAD SYAH AKBAR 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
KLARIFIKASI NOMOR ID TERTANGGUNG SESUAI AKTE LAHIR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 84
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650416

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650416-04-005784 FARIDA RACHMAWATI

817-5188534 TUTIK MAHARINI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
TERIMA PPS PERINCIAN PREMI
LAMPIRKANSKDR DENGAN PREMI YG BENAR
NC

AGENT CODE : 650416-04-006577 LUCKY DEVITA SINTANI

517-1342891 DAVID LIE 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MENUNGGU APPROVAL BOD
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TERLIHAT GEMUK
NC

AGENT CODE : 650416-04-007397 OKTAVIAHEPTA KARANINDI

517-1128415 ISWAYUDI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU SESUAI SPAJ
LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI
NC

517-1499816 RATNA DUMULAH ARUMBIAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
-LAMPIRKAN ID/PASPOR/RESI DENGAN DATA DAN FOTO JELAS
 SEHUBUNGAN ID TERLAMPIR NAMA DAN FOTO TERHAPUS
NC

AGENT CODE : 650416-04-009157 RATIH NOURMA HUSADA

517-1388696 MOHAMMAD KHOIRON 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 85
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650416

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1635617 ADI DHARMAWAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-KLARIFIKASI APAKAH NASABAH BEKERJA DIKETINGGIAN
NC

AGENT CODE : 650416-04-012401 ARIEF FEBRIYANTO

517-1944621 SINTA FITRIYA ANGGARA 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A (FOTO TAMPAK GEMUK)
NC

817-5529265 ANTONY DWI JANARKO PUTRO 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 650416-04-013033 YUNITA TITIK RAHAYU

516-9889077 ANDHIKA ERIC SATRIA PUTRA 2018/06/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN ILUSTRASI 4.3 DAN PPS PREMI
MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO P.POLIS GEMUK
NC

817-5313348 RANNE SARASVATI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN AKTE JELAS
LAMPIRKAN KTP JELAS
TERIMA AKTE DATA TERPOTONG DAN KTP TIDAK JELAS
MENUNGGU KTP DAN AKTE JELAS
TERIMA KTP TIDAK JELAS DAN AKTE TERPOTONG
MOHON LAMPIRKAN KTP DENGAN DATA JELAS DAN AKTE TIDAK TERPOTONG
NOTE : KTP TIDAK DAPAT DI PERBESAR,LAMPIRKAN KTP DENGAN TIF
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 86
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650416

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650416-04-013405 NUR AISYAH OKTAVIA

817-5190134 ZUBAITY ARDHANARISWARI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
-LAMPIRKAN KEMBALI SKDR DENGAN NAMA P.POLIS YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 650416-04-013790 MAYANG HAPSARI

516-9965273 FERI SULISTYAWAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1108433 NUR KHOLIK 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING MENUNGGU PERSETUJUAN ATAU KEKURANGAN PEMBAYARAN PREMI/EKSTRA
PREMI
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN OB PEMBAYARAN EKTRA PREMI RP.37,250
NC

517-1387193 NAILA ZAMRUDDIA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NOTE : TERIMA NB CALL ADM : NASABAH SUDAH TIDAK BEKERJA
-KLARIFIKASI SUMBER PENGHASILAN LAIN SEHUBUNGAN NASABAH SUDAH TIDAK
BEKERJA
TERIMA PPS PEKERJAAN >> TANPA PENGHASILAN
LAMPIRKAN PRINT REK KORAN 3 BULAN TERAKHIR
R/PPS KLA PEKERJAAN >> MENERUSKAN USAHA JILBAB SAMBIL MENUNGGU
 PEKERJAAN
MASIH MENUNGGU PRINT REK KORAN 3 BULAN AKHIR
NC

517-1594103 FARIT NGGOVAR ISMAIL 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG LEBIH DETAIL
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 87
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650416

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1869372 ZIDNI ILMA NAFIA A. MAS'UD 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC

817-5107393 RENELYA RAHMA DESTYA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-KLARIFIKASI NO ID INSURED
NC

AGENT CODE : 650416-04-013791 NAHDIA RACHMAYANTI

517-1948770 DIDIT HARTANTO 2018/06/25

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN OB KURANG PREMI
NC

817-5417339 SUROTO EKO WINDRATNO 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 650416-04-014078 BADARUDDIN

817-5123705 KHANIA AZZAHRA WARDANI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ID P.POLIS DENGAN DATA JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 88
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650416

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650416-04-014079 GIGIH MAY SISWANTORO

517-1075996 MINARTI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-KLARIFIKASI PERBEDAAN NO.REKENING PADA OVERBOOKING DAN FORM SKDR
-LAMPIRKAN FORM SKDR BARU DENGAN NOMOR REKENING YANG BENAR
-LAMPIRKAN COPY BUKU REKENING HAL.1
NC

517-1388456 AXEL ANDREA EZRAINI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC

517-1586588 SUYADI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

517-1817439 RONY OCTAVIANTO 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 650416-04-014526 ILHAM AGUNG KURNIAWAN

516-9918496 IRFAN AWALUDIN 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

 DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1537128 DESI SULANDARI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 89
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650416

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650416-04-015278 ARDHANA WIDIYANTO

817-5188138 DIAN PUSPANINGTYAS 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 650416-04-016015 LIA ARIESTANTYA

817-5127896 QOMARIYA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5230849 SITI HASANAH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG & P.POLIS DGN DATA JELAS
NC

817-5295867 MUSLEH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 650416

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 17

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 35

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 90
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650567

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650567-04-010771 ENY WIJAYA S

517-1428245 WAHYU LOPIAN WIBISONO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-LAMPIRKAN ILUSTRASI PRODUK
-KLARIFIKASI DATA TERMASLAHAT YG BENAR
NC

517-1514283 ERIN ANASTA SYAFRILLA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5098295 NUR WACHID 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
TERIMA SK E-KTP BERLAKU HANYA 6 BULAN SEJAK DITERBITKAN/SUDAH EXPIRED
-LAMPIRKAN ID KTP YANG MASIH BERLAKU
TERIMA SK E-KTP YANG SAMA DENGAN SEBELUMNYA HANYA DI GANTI/DI EDIT
TANGGAL DI TERBITKAN
-LAMPIRKAN SK E-KTP YANG BARU YANG MASIH BERLAKU
NC

817-5321283 RAPI MAULANI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
NC

AGENT CODE : 650567-04-010867 SANIA SALMA

516-9943353 NASIKAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI NOMOR HP YANG BENAR
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 91
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650567

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

516-9944740 M FATCHUR ROZAQ 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
NC

AGENT CODE : 650567-04-013916 DIMITA PERMATA HATI

517-1955817 KRESNA WIDJAJAKUSUMA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PEMERIKSAAN LEMAK DARAH (TOTAL CHOLESTEROL,HDL,LDL,TRIGILICERID)
PERLU PEMERIKSAAN FUNGSI HATI (SGOT, SGPT, GGT, ALKALINE PHOSPATASE,
BILIRUBIN)
LAKUKAN PEMERIKSAAN SPIROMETRI
LAKUKAN PEMERIKSAAN USG ABDOMEN
NC

AGENT CODE : 650567-04-015128 SISKA RAHMAYANI

517-1635013 MURYANTINI, SAP 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO GEMUK
NC

AGENT CODE : 650567-04-015524 LISA MEI RANGGA

817-5107179 ALESHA FAEZYA WINATA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
TERIMA SKL RS DELTA SURYA TIDAK ADA NAMA INSURED
-KLARIFIKASI NO ID INSURED
 => TERIMA SKL TIDAK ADA KOP SURAT DARI INSTANSI?
=> TERIMA SKL RS DELTA SURYA TIDAK ADA NAMA INSURED
NC

AGENT CODE : 650567-04-016013 FITRI DWI WULANDARI

817-5435059 KAYLA MARITZA PUTRI MAULANA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-LAMPIRKAN SPAK HAL 5 DGN TTD DIKOLOM YANG DISEDIAKAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 650567

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 6

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 10

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 92
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650667

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650667-04-004961 MASRUR JUNAIDI

517-1455859 FAUZIAH 2018/06/07

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-FOTO ID TAMPAK GEMUK
-LAKUKAN MEDIS A
NC

517-1575169 ARYA ZACKY PRATAMA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

517-1796559 VALERI GISEHA SHAKILA SUBAGIYO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

AGENT CODE : 650667-04-014421 JOUHAR TAUFIQURROHMAN

517-1118671 FARIS EKA DIRMANTARA 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN ILUSTRASI 4.3 DAN PPS PREMINYA
MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO GEMUK
NC

517-1540254 FREDY PANDU WIRAPRADANA ADJI P 2018/07/05

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-MEDIS A FOTO ID TAMPAK GEMUK
NC

517-1786527 ULIFAH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 93
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650667

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650667-04-014428 RIZKI KHARISMA W

817-5369118 MUHAMMAD FAUZAN AL NIZAM 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
TERIMA SURAT KETERANGAN LAHIR TANGAN
LAMPIRKAN KARTU KELUARGA ATAU SURAT KETERANGAN KELURAHAN
-TERIMA PPS KLARIFIKASI KK MASIH PROSES PEMBUATAN, SEDANGKAN SKL TIDAK
DIBERIKAN RS
-LAMPIRAKAN AKTA LAHIR/SURAT KETERANGAN DARI KELURAHAN
NC

AGENT CODE : 650667-04-014653 AYNUR ROCHMAH

517-1075699 DONY MULYO WIBOWO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
FOTO E-KTP INSURED BURAM & TIDAK SCAN WARNA
-LAMPIRKAN ID INSURED YANG LAIN FOTO JELAS SCAN WARNA (PASPORT)
TERIMA FOTO FULL BODY TIDAK JELAS, LAMPIRKAN SIM/PASSPOR DG FOTO JELAS
ATAU FOTO FULL BODY DENGAN FOTO LEBIH JELAS
NC

517-1872228 DJORDIANSYAH C. GHALY KUSUMA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
-LAMPIRKAN AKTA LAHIR JELAS SEHUBUNGAN DENGAN DATA BURAM
NC

AGENT CODE : 650667-04-015126 REGITA DEWI AMBARWATI

517-1417107 YATENO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
TERIMA FORM TTD BELUM SESUAI
TETAP MENUNGGU PENDING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 94
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650667

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1920886 JOAN JEANNET 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

AGENT CODE : 650667-04-015797 APRILLIA PUJI LESTARI

516-9850749 ERVIANA VERAWATI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
-TERIMA ILUSTRASI TIDAK ADA TANGGAL
NC

517-1859555 JUNDAN PRIYONO 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

517-1859613 M. NUR FADHOLI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI YG BENAR,SEHUB SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
NC
AGENT CODE : 650667-04-016021 NILUH KOMANG RATIH DIRNAWANTI

517-1796526 RINDIANTO RAHMATULLAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN TGL TTD
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 650667

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 7

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 15
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 95
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650680

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650680-04-015918 YUNITA DUVADILIANINGRUM

517-1820086 SITTI MARWAH 2018/05/30

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
-TERIMA SKDR DENGAN NAMA PEMILIK REKENING YG BENAR TANPA MATERAI
-LAMPIRKAN KEMBALI SKDR DENGAN SETENGAH TTD NASABAH DIATAS MATERAI
-TERIMA ILUSTRASI VERSI 4.3 TANPA RIDER AP
-LAMPIRKAN KEMBALI ILUSTRASI PRODUK DILENGKAPI RIDER AP
-BUAT PPS RINCIAN PREMI
-TERIMA FORM TTD => TTD MASIH TIDAK SESUAI DENGAN ID
-LAMPIRKAN KEMBALI FORM TTD DENGAN 2 TTD BERBEDA SESUAI ID DAN SPAJ
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 650680

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 1

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 1

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 96
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650681

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650681-04-003313 RIA SAFITRI

517-1544819 MUHAMMAD ALI AS AD 2018/05/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A SEHUBUNGAN DENGAN TERTANGGUNG TAMPAK GEMUK
NC

517-1818684 MELISSA CHRISTINA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
LAKUKAN PEMERIKSAAN SPIROMETRI
-MEDIS FISIK & PERIKSA SPIROMETRI UNTUK INSURED S/D RIWAYAT ASMA
NC

817-5126799 VIONY RAFANDA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

AGENT CODE : 650681-04-007389 RISA ASTRIANA TOHIR

516-9975785 DEDIK ARISANDI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MANFAAT CACAT TOTAL TIDAK DAPAT DIBERIKAN KARENA RISIKO PEKERJAAN
-LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DENGAN PRODUK SELAIN ULKID
-PPS PERINCIAN PREMI
TERIMA ILUSTRASI PRODUK MAPAN DENGAN RIDER MEB
NOTE:UNTUK BERLAYAR KELUAR NEGERI YANG DI PERKENANKAN HANYA RIDER AP
(PERLINDUNGAN KECELAKAAN)
LAMPIRKAN KEMBALI ILUSTRASI + PPS RINCIAN PREMI DENGAN PRODUK MAPAN
DAN RIDER AP
NC
517-1955064 SUNARTO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 97
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650681

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650681-04-008943 DEWI SARI WIJAYANI

817-5295107 ALIN VARINA CHRISTIE,,DR 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
KLARIFIKASI NO ID TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 650681-04-010297 AMIR MA RUF

517-1065815 NUR KAMARIAH 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

817-5191488 AMINATUL AISYA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ID DENGAN DATA JELAS
NC

AGENT CODE : 650681-04-013537 NOOR QOMARIYAH AGUSTIN

516-9964862 ANDY PRANOTO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
KLARIFIKASI PERBEDAAN NAMA PADA SKDR & REK APAKAH ORANG YANG SAMA
NC
517-1857674 ANANG BASUKI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A KARENA FOTO TAMPAK KURUS
BB TB PADA SPAJ UNDERWEIGHT
-TERIMA PPS TB/BB
-TETAP MANUNGGU MEDIS A FOTO TAMPAK KURUS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 98
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650681

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1921397 SAXES LEADERMAN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 650681-04-015282 NURUL JANNAH

517-1514135 FAIDATUL NURHASANAH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-DATA PEKERJAAN INSURED TIDAK LENGKAP DI SPAJ
-ILUSTRASI VERSI 4.3 & TIDAK TERPOTONG
NC

817-5268062 RENDRA VINO RAMADANI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
TERIMA ID P.POLIS BURAM
NC

817-5346827 ATRABI 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ID KTP P.POLIS DENGAN SCAN YANG JELAS
TERIMA KTP P.POLIS TIDAK JELAS
-MOHON DILAMPIRKAN ID KTP DENGAN SCAN BERAWARNA
NC

AGENT CODE : 650681-04-015284 S BEIK DIENILLAH

517-1226771 MUHAMMAD ANDIKA GUNAWAN 2018/07/03

 REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN KTP P.PREMI/PEMILIK REKENING
NC

517-1409732 MOH. HALIM 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 99
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650681

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1540189 ISTITOAH ANWAR 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC

517-1875510 KHOTIBUL UMAM 2018/06/26

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 650681

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 7

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 18

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 100
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650683

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650683-04-000313 YULLY TRI HARTINI

516-9918116 REYLDIAN WIGA YANUARDANA 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

517-1434243 PIPIT HADI PURWONO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NAMA P.POLIS YG BENAR
NC

AGENT CODE : 650683-04-009526 HANNA FIRDIAN IRNAWATI

517-1540148 ELY SISKA FITRI KUSTANINGSIH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

817-5082844 LINDA SITI KHUMAIROH 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
PERLU SKDR
NC

AGENT CODE : 650683-04-011551 ARYKA WIDITA PUSPADEWI

516-9931523 LISSA DARA INTANI 2018/06/25

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ID DENGAN DATA JELAS (SCAN BERWARNA)
NC

517-1599235 MUHAMAD SULTAN AZRIEL AKBAR 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 101
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650683

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5128191 EVELYN HANSEN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 650683-04-011681 ADELIA PUTRI FITRIANI

517-1082893 ERIK IRWANTO 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1083453 DEBBY SHINTYA DEWI 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-JELASKAN LEBIH DETAIL RINCIAN PEKERJAAN
NC

517-1194789 MOH HADI PRIONO 2018/06/22

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1455925 MOCHAMMAD KHOIRUL MURTADHO 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1539918 CITRIA AGNA MARINDA 2018/07/03

 REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
LAMPIRKAN ID DENGAN DATA DAN DOB JELAS
NC

517-1755233 ACHMAD FARIK 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 102
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650683

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1979197 ABDUL ROKIM 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 103
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650683

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650683-04-013543 SITI MAQFIROH

517-1537557 HARRIS SUDJARWADI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC

517-1777534 DWI SAMSOL ARIFIN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DA FORM IS OUTSTANDING
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN KEMBALI OVERBOOKING/BUKTI SETOR DENGAN VALIDASI DATA YANG
JELAS KARENA DATA BURAM
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO.REKENING YANG BENAR
NC

517-1989519 GARRET KADEA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
KLARIFIKASI NAMA PERUSAHANN & NO TELP
SEHUB PADA SPAJ TDK DICANTUMKAN
NC

AGENT CODE : 650683-04-014657 FATMA RISKIA

517-1360364 DONNY ROBBIANSYAH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
 PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
LAKUKAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC

517-1629511 RATNA DEWI WONOATMODJO 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PEMERIKSAAN LEMAK DARAH (TOTAL CHOLESTEROL,HDL,LDL,TRIGILICERID)
PERLU PEMERIKSAAN FUNGSI HATI (SGOT, SGPT, GGT, ALKALINE PHOSPATASE,
BILIRUBIN)
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
MB SEHUBUNGAN DGN TEKANAN DARAH DAN HASIL EKG UPNORMAL
NEED KUESIONER KOLESTEROL
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 104
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650683

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5268237 ANDRI RAHMANDANI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 105
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650683

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650683-04-015125 ONE SERSETYANTI FITRIYA

517-1196123 LICAL EDI PRASYOCO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 650683

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 7

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 21

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 106
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650685

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650685-04-013014 EKO SETYO WIDYASMOKO

517-1499824 JEMS SAMUEL SALMON 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
-TERIMA SK E-KTP INSURED >6BULAN TIDAK DIPERKENANKAN (31MEI2017)
NC

517-1948978 ACHMAD MUDJIB AFAN, DRS 2018/07/09

REMARKS: PENDING FOR UNDERWRITING

NC

AGENT CODE : 650685-04-013019 INTAN ASIH RAHMADHANI

817-5451320 MARIA SUGIH REJEKI HANDITIA P 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
-TERIMA SK E-KTP INSURED TIDAK ADA TANDATANGAN NASABAH
NC

AGENT CODE : 650685-04-013541 RINI LASTIANY ATMADJA

517-1537359 SYIN AL DILLA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
*NEED OB YG SESUAI
NC

517-1949075 BURHAN LISTYAWAN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-KLARIFIKASI ALAMAT EMAIL YG JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 107
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650685

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5326738 DZUL FADLI SYAFIQ MU'ADZOM 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

AGENT CODE : 650685-04-014260 SETYO WULANDARI

517-1540270 ADE CITRA ANGGRAENI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
NC

517-1635328 DIDIN YANUAR ENDRYANTO 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
-LAMPIRKAN KEMBALI REKENING KORAN YG LEBIH JELAS / BUTAB
-LAMPIRKAN COPY KK TERTANGGUNG DAN TERMASLAHAT
NC

517-1944092 DIKNA ALVIANA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID PEMILIK REKENING
LAMPIRKAN FORM BENEFICIAL OWNER
NC

AGENT CODE : 650685-04-014660 MEILISA MANJASARI SANTOSO

517-1286874 MADE ANDY HARTAWIJAYA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
 -MEDIS PHISIK UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN MEMILIKI RIWAYAT KLAIM
FRACTUR DI POLIS 510-8398255
-LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT FRACTUR
NC

AGENT CODE : 650685-04-015118 ANGGRIANA DESY DWI HARSANTI

517-1817504 SITI HAFIDOH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-TIDAK DIPERKENANKAN PEMBAYAR PREMI ORANG YG BERBEDA DENGAN P.POLIS
JIKA MENGAMBIL PRODUK ULKID
-UBAH PEMBAYAR PREMI MENJADI ORANG YG SAMA DENGAN P.POLIS
-LAMPIRKAN KEMBALI SKDR DENGAN NAMA PEMBAYAR PREMI ADALAH P.POLIS
-LAMPIRKAN COPY BUKU TABUNGAN MILIK P.POLIS
 NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 108

LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650685

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1940769 ANGGAH HADI PRAYITNO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 109
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650685

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650685-04-015527 NUR LAILY MAULIDYA

516-9890174 CHUSNUL CHOTIMAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI 4.3
-TERIMA ILUSTRASI VERSI 4.2
-TETAP MENUNGGU ILUSTRASI PRODUK VERSI 4.3
NC

517-1940041 ACHMAD HOIRONI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 650685

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 7

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 14

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 110
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650694

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650694-04-006826 NUR RODIAH ADHA, SE

517-1130221 VIDI WAHYU KURNIAWAN 2018/05/24

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
TERIMA FOTO TERTANGGUNG FULL BODY - TIDAK MERUBAH KEPUTUSAN
-PERLU PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC

517-1817405 MUHAMMAD KHAFIDH YUDIRAMA 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 650694-04-009726 HENDRIAWAN ABRIANTO

817-5078354 SYAFA NUR AULIA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN ID P.POLIS SEHUB BLM SUBMIT
NC

817-5078552 TRIXIE ALIENSKIE TAN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ID DENGAN DATA JELAS
NC

AGENT CODE : 650694-04-013534 DWI YUANA ADYNINGSIH

517-1431595 TUTUK NURDIYANAH 2018/07/05

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 650694-04-013544 WINDA DWI WIDIANTI

516-9849907 MUHAMMAD ZULFIKAR DWI PUTRA 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 111
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650694

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1409971 ARIF PURNAWAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
-KK INSURED & KK TERMASLAHAT(KEPONAKAN)
NC

517-1431694 RIZAL SITUMORANG 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1939332 MUHAMAD BAGUS ROMADHAN 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 650694-04-014086 SETIA BUDI

517-1416836 ANIS FEBRIAWAN 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
TERIMA PPS SETUJU EKSTRA PREMI
-MENUNGGU SURAT SUBSTANDARD
NC

517-1594293 ALFAN AL ARIF 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC
517-1635070 ILHAM AMAL SOLEH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-TERIMA PPS PEKERJAAN => MASIH BLM LENGKAP
-KLARIFIKASI PRESENTASE LOKASI KERJA
-APAKAH NASABAH BEKERJA DI KETINGGIAN?
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 112
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650694

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1944068 MASRUR AZIZ 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 650694-04-016025 RIA RAHMAWATI

517-1287609 SLAMET MUJIONO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
TERIMA KK DAN AKTE LAHIR
-LAMPIRKAN ID KTP/PASPOR TERTANGGUNG DGN FOTO TAMPAK JELAS
-KLARIFIKASI DI PPS JENIS KAPAL DAN RUTE PELAYARAN
-TERIMA FOTO
-TETAP MENUNGGI ID DENGAN DATA DAN FOTO JELAS
NC

817-5230930 BURHAN HUSIN 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

817-5321523 DELA CITRA MUSICA SARI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 650694

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 6

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 16

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 113
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 650000 UNIT CODE : 650801

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 650680-04-011698 RATNA KARTIKASARI

517-1586463 SOEBAIDAH, SE 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

SEHUBUNGAN RIWAYAT JANTUNG BOCOR
LAKUKAN PEMERIKSAAN ECHOCARDIOGRAFI
NC

AGENT CODE : 650680-04-014767 DYTA AMELYA SUPRIYADI

517-1523276 WAKIT SOLIHA 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 650801-04-014083 RINA AYU IGA MAWARNI

517-1594152 PUPUT TRIGUNAWAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI NO.TELP RUMAH /NO.TELEPON KANTOR/HANDPHONE
KARENA BELUM DIISI
NC

517-1786394 NICKI KURNIAWATI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DA FORM IS OUTSTANDING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 650801-04-015680 BAYU HENDRI KURNIAWAN

517-1921611 IWAN DARMAWAN 2018/07/05

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 650801

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 4

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 5

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 114
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657458

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657458-04-005904 SITI MASPUPAH

517-1179046 M AMRULLOH HARYANTO 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

NC

517-1754830 JHON ERIKO 2018/07/03

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
NC

AGENT CODE : 657458-04-011783 LUFIANI RIFQI

817-5428351 BHAKTI YOGISWARA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 657458-04-013425 FARADILA PUTRI

517-1000812 BAMBANG SUMARSONO 2018/05/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 657458-04-013430 RAHMAYANTI HUTAPEA

517-1434524 RISDIANTO 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
 NC

517-1598823 SUHENDRO 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 115
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657458

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1955445 FRANSISKA KEMALASARI SITINJAK, 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 657458-04-013431 RAVIKA ANUGRAH PUTRI

517-1922031 ADITYA INDRA, ST 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 657458-04-013433 SANTI BAYU SUCI

517-1538340 AHMAD FADILLAH SUTARNO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI JENIS KELAMIN TERTANGGUNG YANG BENAR
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DGN JENIS KELAMIN TERTANGGUNG YG BENAR
DAN SERTAKAN PPS PERINCIAN PLAN, UP DAN PREMINYA
NC

817-5266884 SAFRAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
PERLU SKDR
KLARIFIKASI PLAN DAN PREMI YG BENAR SESUAI USIA
LAMPIRKANSKDR DENGAN PREMI YG BENAR
NC

AGENT CODE : 657458-04-015053 DESTI MAULANI WALLA

517-1075962 FAJRUL ROHMAN 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1455586 BAGAS TODO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PEMERIKSAAN LEMAK DARAH (TOTAL CHOLESTEROL,HDL,LDL,TRIGILICERID)
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
HASIL MEDIS DIKEMBALIKAN KE KLINIK / DOKTER UNTUK DILENGKAPI
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
MEDIS SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
RIWAYAT PERGESERAN ENGSEL, RIWAYAT PERIKSA MRI 6 TAHUN LALU, DAN
BERAT BADAN OVERWEIGHT. DIPERLUKAN PEMERIKSAAN LANJUTAN
PPS KLARIFIKASI ALASAN PERIKSA MRI, BAGAIMANA HASILNYA.
TERIMA MEDIS FISIK VERSI LAMA DAN TERDAPAT KOREKSI PADA BAGIAN II
-MOHON LAMPIRKAN MEDIS FISIK AMFS VERSI TERBARU TANPA KOREKSI DAN
JIKA DIKOREKSI DIPERLUKAN TANDA TANGAN DOKTER
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 116
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657458

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1513319 IR.NOVEL SIMON SIDABUTAR 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 657458-04-015632 JERRY ANDOLA PRATAMA

517-1955700 AGUS SURJONO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
GANTI P.PREMI ATAS NAMA DIRI SENDIRI SEHUBUNGAN ULKID
LAMPIRKAN SKDR DENGAN P.PREMI DIRI SENDIRI
LAMPIRKAN BUTAB P.PREMI DIRI SENDIRI
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 657458

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 8

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 14

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 117
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657461

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657461-04-006902 INDRI NUR AISYAH

516-6468206 KUN KUSDIAH 2018/05/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MENUNGGU APPROVAL BOD
PERLU THORAX FOTO (RONTGEN DADA)
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
LAMPIRKAN KARTU PRIORITAS
LAKUKAN PEMERIKSAAN SPIROMETRI
LAMPIRKAN KUES KESEHATAN SEHUB RIWAYAT TBC
LAMPIRKAN KUES KESEHATAN SEHUB RIWAYAT HNP/LBP
LAMPIRKAN KUES KESEHATAN SEHUB RIWAYAT VERTIGO
NC

AGENT CODE : 657461-04-006911 SARI WIDYASTUTI, SE

516-9942306 AMIR AERUDIN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1129454 SITI AISYAH 2018/05/15

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-KLARIFIKASI KEHAMILAN ANAK KEBERAPA?
TERIMA PPS : KEHAMILAN ANAK KE-1
NEED MEDIS A SEHUB KEHAMILAN ANAK PERTAMA
NC

AGENT CODE : 657461-04-011383 ELEN SENTIA SARAGIH

517-3055236 SUSILAWATI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

NC

517-3059386 PUDJI ASTUTI 2018/05/31

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-PERLU PEMERIKSAAN MEDIS A KRN FOTO TAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 118
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657461

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657461-04-011623 SUHENDRA

516-9873659 TITIS NUGRAHARTI.S.KOM 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
-LAMPIRKAN KARTU KELUARGA TERTANGGUNG DAN TERMASLAHAT ATAU GANTI
TERMASLAHAT MENJADI KELUARGA INTI LAIN
NC

AGENT CODE : 657461-04-013642 ADELIN PUTRI

817-5127797 SYAHRA PUTRI ARYANI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
KLARIFIKASI NO AKTA LAHIR YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 657461-04-014391 TSANA KARIMAH

817-5321424 AQILA VICTORINET V ALBERTINA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN ID P.POLIS DGN DATA JELAS
-LAMPIRKAN KEMBALI SK DARI KELURAHAN YANG DILENGKAPI FOTO TERTANGGUNG
NC

817-5435679 SHINTAWATI ,DRA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
PERLU KARTU IDENTITAS
 TERIMA ID >> BAGIAN DATA TIDAK TERBACA
-MENUNGGU ID DENGAN DATA JELAS
NC

817-5435695 DISTA ALAMRAMADHANI NASTITI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
-LAMPIRKAN ID P.POLIS DGN DATA JELAS
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 657461

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 6

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 10

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 119
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657465

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657465-04-001097 TUTI ADAWIYAH

816-9711267 IVANA ELABAESA SUMBAYAK 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
-TERIMA SK EKTP INSURED >6BULAN(21082017) & BURAM
NC

AGENT CODE : 657465-04-009029 NONA LIVIANA

516-6449693 OKTO FERNANDUS 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN KEMBALI SURAT MEMAHAMI FITUR PRODUK DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR
PREMI DGN TTD NASABAH SEBAGIAN DIATAS MATERAI 6000
NC

AGENT CODE : 657465-04-010788 RINI FATIMAH

817-5321127 RIZKI AMALIAH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 657465-04-013740 BUDI RAMANDA

817-5427379 AARTI DALIP BHAGNANI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
DOKUMEN DEKLARASI DIRI (INDIVIDU)WARGA NEGARA ASING TERKAIT PERPAJAKAN
KEPADA NEGARA MITRA UNTUK PEMBAYARAN WAJIB PAJAK DI LUAR NEGARA
INDONESIA
-LAMPIRKAN KIMS/KITAS
-LAMPRIKAN FORM PERNYATAAN TAMBAHAN UNTUK WNA
-LAMPIRKAN FORM PERNYATAAN MENGERTI ISI APLIKASI/SPAJ
-LAMPIRKAN SURAT KETERANGAN DARI PERUSAHAAN MENGENAI KONTRAK KERJA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 120
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657465

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657465-04-014507 SOFIA JULIANA

517-1755225 ILHAM ILYAS, SH.MM 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5445470 PILLAI BIJU NETTAYATHU G. 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOKUMEN DEKLARASI DIRI (INDIVIDU)WARGA NEGARA ASING TERKAIT PERPAJAKAN
KEPADA NEGARA MITRA UNTUK PEMBAYARAN WAJIB PAJAK DI LUAR NEGARA
INDONESIA
PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN PASSPORT
-LAMPIRKAN KIMS/KITAS
-LAMPIRKAN PERTANYAAN TAMBAHAN UNTUK WARGA NEGARA ASING
-LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN MENGERTI ISI APLIKASI/SPAJ
-BUAT PPS JELASKAN BIDANG USAHA, BERGERAK PADA BIDANG APA SAJA
NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN HARUS LENGKAP,JELASKAN BERAPA LAMA MELAKUKAN
RENCANA USAHA DI INDONESIA.
NC

AGENT CODE : 657465-04-014611 ASRI SETYAWATI

817-5076796 HOSTY WIJAYA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
NC

AGENT CODE : 657465-04-014617 REBECCA VERENCIA AUDRA

516-9925087 MUHAMMAD SUKRESNO, H 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

517-1127649 REYNOLD MONTANA PARDOSI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
KLARIFIKASI PEKERJAAN SEBAGAI SUPREVISOR APA DAN PERUSAHAAN DI BIDANG
APA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 121
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657465

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-2000241 HERIT OBED MANUFANDU 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
NOTE : PLAN, UP DAN PERINCIAN PREMI PADA SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
JK SESUAI ILUSTRASI, PERLU PPS PERINCIAN PREMI YG BENAR
JK SESUAI SPAJ, PERLU ILUSTRASI BARU DAN PPS PERINCIAN PREMINYA
TERIMA ILUSTRASI 4.3 + TERIMA PPS RINCIAN PREMI TIDAK LENGKAP
-LAMPIRKAN PPS RINCIAN PREMI DENGAN LENGKAP SESUAI ILUSTRASI YG BARU
KLARIFIKASI MASA PERTANGGUNGAN YANG BENAR
(PADA SPAJ 15 TH,ILUSTRASI 22 TH)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 122
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657465

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657465-04-015049 AHMAD YUANFAHMI NUGROHO

516-8772910 SITI ROHMAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 657465-04-015987 LAMSARI SILITONGA

816-9708701 TUMBUR SILITONGA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERIMA KTP DAN SIM DOB BERBEDA TAHUN LAHIR
-KLARIFIKASI DOB YANG BENAR
-LAMPIRKAN AKTA LAHIR SEBAGAI PENDUKUNG DOB YANG BENAR
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 657465

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 9

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 12

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 123
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657558

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657558-04-008342 ROLLY BERLYANA

516-9941639 FADHIL AFFANDI FAYYADH 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

517-1537524 NAUFAL RAFI EFFENDI 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
DALAM PROSES REVIEW UNDERWRITING
NC

517-1921413 AZIRA NABILA PUTRI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
LAMPIRKAN AKTA LAHIR
-LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN USIA P.POLIS YANG BENAR SEHUB PREMI BEDA
NC

817-5077034 ANDRE CHRISTIAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
E-KTP INSURED TIDAK SCAN WARNA & BURAM
 NC

AGENT CODE : 657558-04-008820 NURAINI

517-1949240 MEIGY MULYO HARSONO RAHARJO 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN KEMBALI SK E-KTP TERTANGGUNG DILENGKAPI FOTO
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 124
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657558

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657558-04-010727 ELISABET ENGELIN NABABAN

516-6344712 DJONI ANWIR AL GAMAR 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 657558-04-011203 FEBI RETNOSARI YUSMAN

517-1079733 YAMAN TOKO 2018/05/31

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
TERIMA FOTO GEMUK
TETAP MEDIS
LAKUKAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

517-1657165 WAHYU JEFRY PERWIRA M 2018/05/14

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PERLU PEMERIKSAAN HBA1C
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
NEED KUES DM
NC

AGENT CODE : 657558-04-012563 SAYYID NURNIKMAD AL ZAHIR

515-8484575 SIMANJUNTAK CHRISTIAN HOVEL 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
 LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3
NC

AGENT CODE : 657558-04-012976 MARGOHAN SAMOSIR

517-1939928 ADE NUR HIDAYAT 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
APAKAH BEKERJA PADA KETINGGIAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 125
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657558

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657558-04-013646 KINANTI PANGESTY

517-1300550 CHAIRUNISA ZATA YUMNI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
KLARIFIKASI PENGHASILAN
-LAMPIRKAN JELAS SPAJ
NC

517-1954786 FEBRIANY SYAHFITRI DWI DELIMA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU KARTU IDENTITAS
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

AGENT CODE : 657558-04-014208 INDRA RAJA NASUTION

517-1540072 BELLING PANJAITAN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
GANTI DENGAN DIRI SENDIRI KARENA TERTANGGUNG/ORANG TUA MASIH BEKERJA
DAN MEMPUNYAI INCOME TETAP,LAMPIRKAN APLIKASI PENGGANTI DAN
KELENGKAPANYA SETA CANTUMKAN NO POLIS 517-1540072
-LAMPIRKAN FORM KYC PERORANGAN JIKA PAYOR ANAK / BEDA DGN P.POLIS
NC

517-1785974 APRI SETIAWAN 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
 NC

517-1921082 M. RIVAI NUGRAHA 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 126
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657558

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657558-04-015471 NIKE DELISTIARANI

517-1817090 NANANG WAHYUDI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

AGENT CODE : 657558-04-015635 NOVA FITRI IRAWAN

517-1939407 IJAM 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 657558

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 10

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 17

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 127
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657598

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657598-04-005052 YANTI

517-1273658 KULYONO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
TERIMA FORM TT PADA KOLOM 1 MASIH BLM SESUAI ID KTP
MENUNGGU FORM TT KOLOM 1 TTD SESUAI DENGAN ID,KOLOM KE2 TTD SESUAI
SPAJ
NC

517-1786337 SIGIT EKO PRASETYO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1955932 MICHAEL 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-JELASKAN JENIS KAPAL YANG DIGUNAKAN
NC

AGENT CODE : 657598-04-009317 GRESHA PATRICIA M

517-1434359 BUDIYANSAH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-LAMPIRKAN PPS BATAL POLIS & ALASANNYA
NC

AGENT CODE : 657598-04-010851 RATIH NINDHYAKIRANA

516-9973855 MAULANA YUSUP 2018/06/22

 REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 657598-04-012007 RIZKI SULISTYOWATI

516-9968616 MARDIYAH 2018/05/31

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-MEDIS A UNTUK INSURED S/D GEMUK
R/FOTO FULL BODY
TETAP MEDIS A
 NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 128

LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657598

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657598-04-012012 YUYUS YUSUP HAMDANI

516-9996062 FIKICH ADITIANTO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 129
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657598

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1388191 SUGIYEM 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

AGENT CODE : 657598-04-012113 MELI MAILANI

517-1440174 EDY HANDOKO 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1629958 KURNIASIH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A S/D INSURED GEMUK
NC

AGENT CODE : 657598-04-012329 JEKRI HASIBUAN

516-9873600 LESMI MELA INTAN SAGALA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO REK SESUAI
NC

517-1817785 MARIANI 2018/07/06

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN PREMI SESUAI
NC

AGENT CODE : 657598-04-012826 RINI PUSPITA SARI

517-1978983 RATMAN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 130
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657598

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1988941 LIVALDO SETIAWAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
-LAMPIRKAN COPY ID KTP / PASSPORT DGN DATA YANG JELAS
-NOTE; TDK DI PERKENANKAN MENGGUNAKAN SIM
NC

AGENT CODE : 657598-04-013749 MAULIDA ULFA

517-1588303 EGA ABDI SATRIO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

817-5128548 ZAVIRA SUFIANI ZARQA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
-KLARIFIKASI NO ID INSURED
NC

AGENT CODE : 657598-04-014390 RIRIN NOVITASARI

516-9965240 MARSITO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
NC

AGENT CODE : 657598-04-014612 DIMAS BAGUS HARI SATRIO

517-1417537 ONIH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

 LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
-LAMPIRKAN KEMBALI COPY BUKU TABUNGAN YG JELAS / REKENING KORAN
NC

517-1587776 FEBRI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 131
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657598

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657598-04-015462 HELDA RAHMA YULITA

517-1076572 ARIP MARUDIN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ID SCAN WARNA (FOTO STGH BDAN TDK DAPAT DIJADIKANN PMBANDING
LAMPIRKAN ID LAIN SIM/PASPOR & FOTO FULL BODY DENGAN MEMEGANG KALENDER
TERUPDATE
NC

AGENT CODE : 657598-04-015883 IDHAM IDRUS

516-9931739 RIZKY AMALIA NURDIANI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-TERIMA ID INSURED,BURAM
-ILUSTRASI VERSI 4.3 & TIDAK TERPOTONG
-TERIMA AKTE LAHIR INSURED TIDAK DIPERKENANKAN(USIA 33TH PASPORT/
E-KTP)
NC

517-1410052 ADIY NUGROHO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
-TERIMA PPS KLARIFIKASI TIDAK BISA MENERUSKAN AXA MANDIRI
-KLARIFIKASI APAKAH NASABAH INGIN MEMBATALKAN POLIS
-JIKA IYA, LAMPIRKAN PPS PEMBATALAN POLIS
-JIKA INGIN MELANJUTKAN PROSES, LAMPIRKAN DOKUMEN PENDING
 -LAMPIRKAN KEMBALI ID TERTANGGUNG YG JELAS / BERWARNA
-LAMPIRKAN KEMBALI COPY BUKU TABUNGAN YG JELAS / REKENING KORAN
NC

517-1538217 RUSNI HANDAYANI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
TERIMA PENYATAAN TTD,NAMUN TTD PADA KOLOM BAWAH TIDAK SESUAI DENGAN
SPAJ LAMPIRKAN KEMBALI PENYATAAN TTD DENGAN KOLOM ATAS SESUAI ID DAN
KOLOM BAWAH SESUAI SPAJ
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 132
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657598

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1796625 ADAM APRILIANO GULTOM 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
TERIMA RINCIAN PREMI==>TDK ADA LOKASI DANA DAN MASA PERTANGGUNGAN
-LAMPIRKAN KEMBALI PPS RINCIAN PREMI DENGAN LENGKAP SESUAI ILUSTRASI
NC

517-1856494 MIRNA P 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
TEREIMA FOTO TAMPAK GEMUK
TETAP MEDIS
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 657598

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 13

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 25

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 133
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657599

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657599-04-007587 ERVINA WIDI ASTUTI

516-9925145 HABIBAH THUSYIFA ALATAS 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

517-1860462 SAKINAH AL-ATAS 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
LAMPIRKAN KEMBALI SPAJ DAN KELENGKAPANNYA DENGAN DATA TIDAK
TERPOTONG
NC

AGENT CODE : 657599-04-011381 FELLIDIA NORA RAKHMADILLA

516-9873212 AFIZA AZZALEA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI DATA LG DAN NOMOR BANK STAFF ID YG BENAR
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC

817-5128209 AFIZA AZZALEA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI DATA LG DAN NOMOR BANK STAFF ID YG BENAR
LAMPIRKAN OVERBOOKING
 NC

AGENT CODE : 657599-04-011780 YULIANTI EKA PRATIWI

517-1955882 REFSI EDHO WIJAYA 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 134
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657599

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657599-04-011791 RIBDZAN ABDURRAHMAN LATIF

517-1128126 RIFKI MUHAMAD 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 657599-04-013227 ANIS ANGGRENI

517-1944100 YUNI HAMILA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
PERLU MENGISI SPAJ BARU
-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI & ALOKASI DANA YANG BENAR,SEHUBUNGAN SPAJ
BERBEDA DENGAN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
NC

517-1955858 VINSENSIUS JEMADU.DRS 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-MEDIS A FOTO ID TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 657599-04-014036 RIZALDI PRATAMA TASLIM

517-1076564 FERRY RANGGA CAHYANTO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI + PPS RINCIAN PREMI DENGAN USIA YANG BENAR
LAMPIRKAN FORM KETERANGAN FA DENGAN NO POLIS YANG BENAR
(TERLAMPIR UNTUK POLIS 817-5068298)
 NC

AGENT CODE : 657599-04-014508 SUCY ROTUA MARBUN

516-9943031 KAMAWITA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
-LAMPIRKAN KUESIONER ISK SEHUB RIWAYAT ISK
-LAMPIRKAN KUESIONER FLOUR ALBUS SEHUB RIWAYAT FLOUR ALBUS
-TERIMA KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN TIPES
-MENUNGGU KELENGKAPAN DIATAS
-NOTE:FLOUR ALBUS ADALAH KEPUTIHAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 135
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657599

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1409963 RIFKI MUHAMAD 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
YC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 136
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657599

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1418394 RIFKI MUHAMAD 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 657599-04-014735 ELSA INDRIYANI SIHOMBING

516-8762663 AMIR HALIB 2018/06/25

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 657599-04-015636 PRATIWI IRAWATI PURNAMARIA PAS

817-5495889 QEINARRA ZAHSY KHADEEJAH 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN AKTA LAHIR SEHUB BLM SUBMIT
NC

AGENT CODE : 657599-04-015983 ELYSA ANGGRAINI SIMBOLON

817-5294845 CHRISTIAN TIMOTY 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 657599-04-015986 KENNY KEVIN WENAS

516-9942785 NELA TRYANA PUNUH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
 HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
-TERIMA DOKUMEN DGN HALAMAN MASIH TERPISAH
-MOHON LENGKAPI DOKUMEN LENGKAP
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 657599

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 11

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 16

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 137
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657601

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657601-04-008689 FIFI ANGGRAINI

516-9873618 RIZQI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-BUAT PPS KLARIFIKASI APAKAH BEKERJA MENGGUNAKAN MESIN SEHUBUNGAN
PEKERJAAN OPERATOR PRODUKSI
NC

517-1360299 GALIH EKO WIBOWO 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1388506 RENDI IRAWAN 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1514234 SAKA ADHIYUDHA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DA FORM IS OUTSTANDING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1514309 SURDI 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
517-1536856 JOKO SUTRISNO 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1540502 AHMAD AFANDI 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 138
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657601

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1796658 YUNUS SAEPUROHMAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

517-1836520 DARMA SAPUTRA 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
NC

517-1988917 WAHYUDIN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FOTO NASABAH
-LAMPIRKAN FOTO DENGAN FOTO SAAT INI DGN JELAS
NC

AGENT CODE : 657601-04-008709 SITI NURLAELA NAPIAH

517-1076408 DEDE KARTONO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUB FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC

517-1118176 SUPARNO 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1298846 ANUNG LETUNGGAMU 2018/06/04

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUB FOTO ID TAMPAK GEMUK
NC

517-1409641 KUSWORO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 139
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657601

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1513889 PUSPAWATI 2018/07/03

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1896722 NURDIN 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1955171 FARIZAL KURNIANTO 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 657601-04-010512 NADIA ULFA JABBAR ROBBANI

516-9990560 RATIM 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-TERIMA ID SUDAH RUSAK
-LAMPIRKAN SURAT KET.DOMISILI TERDAPAT TTD DAN FOTO LENGKAP
NC

517-1343303 R. PANDU WIJAYA TRI ANUGRAH 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
-AKAN DILAKUKAN PENAWARAN EXTRA PREMI ULANG S/D USIA INSURED BERTAMBAH
NC

517-1388597 M. RIKI MULYANA 2018/07/09

 REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

517-1538449 ANDHIKA PRIHARTO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 140
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657601

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1985400 SEPTI KARTIKA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 657601-04-010730 YUDHA PRATAMA

516-9854964 LUCKY EKA PRADANA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

516-9918330 JOB CRISTIAN PAKPAHAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

SPAJ HAL 1 (KARENA YANG DITERIMA HAL2-6
NC

516-9995429 SUPRIYONO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
TERIMA ID DENGAN FOTO DITEMPEL
LAMPIRKAN ID SCAN WARNA YANG TIDAK DITEMPEL FOTO NYA
LAMPIRKAN PULA ID LAIN PASPOR/SIM
NC

517-1417289 FUAD HASYIM 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
TERIMA KTP DAN BUTAB
MENUNGGU PENDING
NC
AGENT CODE : 657601-04-011264 SINTAULI BR SIDABALOK

517-1514218 THOIF MANSHUR 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 141
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657601

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1943730 WIDODO 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 657601-04-011277 GELORARIA RONAULI TAMBUNAN

517-1418030 DAVID FEBRIAN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1427486 IIN TARTINI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1817421 DEDE WAHYU AJI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
-LAMPIRKAN KTP SCAN WARNA SEHUBUNGAN DOB TAMPAK BURAM
NC

AGENT CODE : 657601-04-011770 MUKHAMAD KAMAL RIZAL

517-1676405 NANA SURYANA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
 NC

AGENT CODE : 657601-04-011999 DANIEL PANDAPOTAN MARBUN

517-1360406 ADE SUPRIYANTO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 142
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657601

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657601-04-013603 SITI AISAH AMINI

516-9918629 QUEENA ADEEVA LATISHA 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1517104 ALBIE ZIKRI RAHMANI 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PERLU PEMERIKSAAN HBA1C
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
-LAMPIRKAN KUISIONER KESEHATAN S/D OWNER RIWAYAT KAD KARENA DM TIPE 1
-LAMPIRKAN COPY HASIL PEMERIKSAAN MEDIS RAWAT INAP S/D OWNER RIWAYAT
KAD KARENA DM TIPE 1
-MEDIS B & PERIKSA HBA1C UNTUK OWNER S/D RIWAYAT KAD KARENA DM TIPE 1
NC

AGENT CODE : 657601-04-014504 NUGROHO ADI SAPUTRO

516-9974911 CIPTO WAHYU 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MOHON MAAF INFORMASI TIDAK DISAMPAIKAN PADA LAPORAN PENDING SEBELUMNYA
-KLARIFIKASI DATA TERMASLAHAT YANG BENAR SEHUB SELISIH USIA TTG DAN
TERMASLAHAT < 11 TH
NC

517-1417735 DEDI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
517-1456295 PRIHATIN MUGIARTO 2018/06/26

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
TERIMA SPAJ MASIH BURAM
LAMPIRKAN SPAJ DGN DOK JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 143
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657601

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1610263 SUGENG WALUYO 2018/06/26

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1876187 MULYADI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1950206 BENNY SYAHPUTRA 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-DANA DI PAKAII DGN POLIS 517-1939902
-LAMPIRKAN OB BARU
NC

AGENT CODE : 657601-04-015065 MAULINA NAZIAH

517-1200206 AGUS HARDIANSYAH 2018/06/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-DETAIL PEKERJAAN,JABATAN,RINCIAN TUGAS,ALAT BANTU/ALAT BERAT/
KENDARAAN YANG DIGUNAKAN,LOKASI PEKERJAAN DAN % NYA(DIKANTOR &
DILAPANGAN:GUDANG/KETINGGIAN/DARATAN/PERMUKAAN/LEPAS PANTAI)=>INSURED
-MEDIS FISIK UNTUK INSURED S/D TAMPAK KELAINAN PADA MATA?
NC
517-1349896 HELSA NOVANTI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
-LAMPIRKAN ID LAIN,PASPOR/RESI SEHUBUNGAN DOB PDA E-KTP ADA PENEBALAN
NC

517-1980435 LELI S SIMANJUNTAK 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 144
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657601

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657601-04-015227 MARLENA OKTARINI

517-1635450 OKY TRIYANTO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR BARU DENGAN BESAR PREMI YANG BENAR
EXCESS RP. 149,999.96
NC

AGENT CODE : 657601-04-015232 PETER PANDAPOTAN HUTABALIAN

517-1921637 IDAS 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 657601-04-015885 RITA SILVIA

517-1635583 SAHRIL RIZKI RAMDANI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 657601

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 14

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 47

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 145
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657703

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657703-04-008909 MAILIANA SUSANTI

517-1956500 SYAEFUL BASYIR 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 657703-04-010731 ENDANG WIARTI

516-9996286 M BUDIMANSYAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
-LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT KONSUMSI ALKOHOL
NC

AGENT CODE : 657703-04-010943 SEIRA HASYA FALAHAN

817-5326373 RANDY ANGGIE PUTRA 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN PPS RINCIAN PREMI YANG BENAR
-LAMPIRKAN FORM SKDR DENGAN PREMI YANG BENAR
NC

817-5497471 AZZAM YAZID SYARIF 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
NC

817-5497513 FADLAN WIDYA PRADANA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
-LAMPIRKAN AKTE LAHIR TERTANGGUNG
-KLARIFIKASI NO.ID TERTANGGUNG
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 146
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657703

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657703-04-013106 AZIDDIN

517-1388324 MARINA NOVITA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN KEMBALI PPS PENGALIHAN DANA OVERBOOKING SEHUBUNGAN BELUM
TERCANTUM TGL TTD
NC

AGENT CODE : 657703-04-015224 HENGKI ABDIEL BOHALIMA

517-1434292 MARIA RYNELDA SITOMPUL 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
NC

AGENT CODE : 657703-04-015754 DODY ARIF KURNIANTO

517-1075400 MUCHAMMAD PRASETIO 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
-GANTI TERMASLAHAT DENGAN YG MEMILIKI INSURABLE INTEREST SEHUBUNGAN
DGN TIDAK DIPERKENANKANNYA TERTANGGUNG MENJADI TERMASLAHAT SEKALIGUS
-LAMPIRKAN KTP SCAN WARNA SEHUBUNGAN DENGAN TANDATANGAN TAMPAK BURAM
NC

517-1116774 LILIK JULIJANTI NUGROHO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

 KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
KLARIFIKASI DATA TERMASLAHAT
NOTE : TIDAK DIPERKENANKAN DIRI SENDIRI MENJADI TERMASLAHT
GANTI TERMASLAHAT JADI KELUARGA INTI
NC

517-1332934 SUKIMAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
-KLARIFIKASI DOB TERTANGGUNG YANG BENAR SESUAI ID
-LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PPS RINCIAN PREMI DGN USIA TERTANGGUNG
YANG BENAR
 -TERIMA PPS DOB TERTANGGUNG A/N SUJIYEM : 04-09-1976 => BEDA TERTTG
-LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PPS RINCIAN PREMI DGN USIA TERTANGGUNG
YANG BENAR
NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 147

LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657703

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1594137 MOHAMAD ARIFIN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
PERLU KARTU IDENTITAS
GANTI TERMASLAHAT MENJADI KELUARGA INTI LAIN SEHUBUNGAN TIDAK DI
PERKENANKAN TERTANGGUNG MENJADI TERMASLAHAT SEKALIGUS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 148
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657703

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5230740 SRI MURJIATI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI NOMOR HP YANG BENAR
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 657703

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 6

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 12

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 149
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657704

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657704-04-001691 AJENG PUSPA MELATI

517-1286478 EDDY MAHADI,IR 2018/05/18

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
LAMPIRKAN OVERBOOKING
FOTO ID TAMPAK GEMUK
KLARIFIKASI NO HP KODE AREA LUAR NEGERI
APAKAH TERTANGGUNG TINGGAL DI LUAR NEGERI
LAMPIRKAN KUESIONER
KLARIFIKASI ALASAN TERMASLAHAT CUCU
LAMPIRKAN KK TERTANGGUNG/CUCU
PADA POLIS 513-7497904 TERTANGGUNG RAWAT INAP DENGAN DIAGNOSA
GEADS,OBESITAS,DYSLIPIDEMIA,HYPO-K
LAKUKAN MEDIS B
NC

517-1456097 LIANI AMANDA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU THORAX FOTO (RONTGEN DADA)
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT PNEUMONIA
NC

AGENT CODE : 657704-04-003088 MARIA ULFAH

515-6311226 ADINDA TENRIANGKE MUCHTAR 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
KLARIFIKASI NAMA YANG BENAR
LAMPIRKAN KTP JELAS
 NC

AGENT CODE : 657704-04-009248 MARHAMAH APRIYANI

517-1079378 ERWIN ADY PRIANTO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 150
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657704

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1536872 ANDI ARUS VICTOR, DR 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PINJAM COPY MEDICAL
MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT STROKE
PINJAM COPY HASIL MEDIS SEHUBUNGAN RIWAYAT STROKE
KLARIFIKASI NAMA DAN ALAMAT DOKTER YG MERAWAT SEHUBUNGAN RIWAYAT
STROKE
LAMPIRKAN KEMBALI FORM PEMBAYARAN PREMI REGULER SEHUBUNGAN
FREKUENSI PEMBAYARAN PREMI BELUM DIPILIH/DIISI
NC

AGENT CODE : 657704-04-010230 SIFA HASANAH

516-9915047 SRI WAHYU BUDHI LESTARI 2018/05/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PERLU PEMERIKSAAN LEMAK DARAH (TOTAL CHOLESTEROL,HDL,LDL,TRIGILICERID)
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
MEDIS A & PEMERIKSAAN LEMAK DARAH UNTUK INSURED S/D BMI NON STANDART
NC

517-1115230 ADE SURAHMAN 2018/05/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-SEHUBUNGAN FOTO ID TAMPAK GEMUK
-PERLU PEMERIKSAAN MEDIS A
NC

517-1594590 KUMAEDI 2018/07/09

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

517-1868986 RINA EKA PERMATASARI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 151
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657704

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657704-04-011270 MEGA ANJELIA DARMA FITRI

517-1083495 ANWAR SANUSI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

APLIKASI / KELENGKAPAN JAWABAN KURANG LENGKAP / TIDAK SESUAI
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
PPS PERINCIAN PREMI TIDAK LENGKAP TIDAK DISEBUTKAN PRODUK
MENUNGGU PPS LENGKAP
MASIH TERIMA PPS PERINCIAN PREMI TIDAK LENGKAP
MENUNGGU PENDING
NC

517-1227191 ANTONIUS UNYIL YUSUF 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
-LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DGN VERSI 4.3 SESUAI MEMO
NO.008/PD-CFO/IV/2018
NC

517-1444150 KUSMIYATI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DGN VERSI 4.3 DISERTAI RIDER AP SESUAI MEMO
NO.008/PD-CFO/IV/2018
NC

517-1463879 WAHYUDIN 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU VERSI 4.3 DISERTAI DENGAN RIDER AP
LAMPIRKAN JUGA PPS RINCIAN PREMI TERBARUNYA
 NC

517-1635104 TUBAGUS IRVAN RIZALDY 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
KLARIFIKASI NAMA P.POLIS YANG BENAR
KLARIFIKASI NAMA PAYOR KARENA BERBEDA ANTARA AKTE LAHIR & COPI ID
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NAMA PAYOR DAN P.POLIS YG BENAR
KLARIFIKASI DATA TERMASLAHAT YG BENAR
-KLARIFIKASI DATA KESEHATAN P.POLIS PADA HAL.4 NO.9B
-KLARIFIKASI NAMA P.POLIS PADA ID DAN BUTAB APAKAH ORG YANG SAMA?
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 152
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657704

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1905275 HANA HANIFAH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 153
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657704

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1980385 RINO HANDIAN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5250383 NURUL RAHMI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

GANTI P.POLIS MENJADI ORANG TUA TERTANGGUNG SEHUB. USIA TERTANGGUNG
SAAT INI MASIH 17 TAHUN
-LAMPIRKAN SPAK DAN KELENGKAPAN SPAK DENGAN P.POLIS ORANG TUA
-KLARIFIKASI PREMI TAHUNAN PADA DATA PERTANGGUNG YANG BENAR UNTUK PLAN
TOPAZ DGN USIA TERTANGGUNG 17 THN ADALAH SEBESAR RP. 1,243,000.00
-LAMPIRKAN SKDR BARU DENGAN NILAI PREMI YANG BENAR RP. 1,243,000.00
NC

AGENT CODE : 657704-04-012123 CHAREN EMELDA DAHLIA

516-8745197 ARIANA SURYA PUTRA 2018/05/11

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN KTP SCAN WARNA
-LAMPIRKAN MEDIS PHISIK SEHUBUNGAN DENGAN CACAT BAWAN LAHIR PADA
TANGAN KANAN
NC

AGENT CODE : 657704-04-015077 YESSI PRATIWI

517-1127672 DONNY PRASETYA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA PEMILIK REKENING
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
NEED ID PEMILIK REKENING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 154
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657704

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1607038 RADEN R S H KUSUMA WARDANI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-GANTI PRODUK JADI MAPAN S/D IRT TIDAK DIPERKENANKAN UNTUK PRODUK
ULKID
NC

AGENT CODE : 657704-04-015222 BAMBANG SAPUTRA

517-1360174 DEWI BONDAR 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 657704-04-015360 ESSY RACHMI PUDILA

817-5247884 M. FAIZAL 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 657704-04-015755 GITA MONITA

516-9995676 DEDI SURYADI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI JUMLAH PREMI. JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU
DAN PPS PERINCIAN PREMI. JIKA SESUAI ILUSTRASI, LAMPIRKAN PPS
 PERINCIAN PREMI
TERIMA PPS RINCIAN PREMI TIDAK LENGKAP
-LAMPIRKAN PPS RINCIAN PREMI DENGAN LENGKAP SESUAI ILUSTRASI
(TULIS UP,TOTAL PREMI,RINCIAN PREMI,RIDER,MASA PERTANGGUNGAN)
NC

AGENT CODE : 657704-04-015758 ISTA RAHMI

817-5188963 NOVITA LESTARI TJANDRA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
PERLU SKDR
-KLARIFIKASI PLAN & PREMI YANG BENAR
 NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 155

LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657704

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657704-04-015880 AFRIA PUTRI

517-1513509 BACHRUDIN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
TERIMA PPS SETUJU, MENUNGGU SURAT KOMPUTERISASI PERSETUJUAN SUBSTANDAR
YANG DIKIRIMKAN KE EMAIL FA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 156
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657704

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1755001 DIAN PURBO RINI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
TERIMA KTP SUDAH EXPIRED (BERLAKU HINGGA 02/04/2018)
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 657704

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 12

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 26

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 157
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657796

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657590-04-012002 HENI RIDIAWATI

516-9995452 SITI MARWAH 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN OB BARU SEHUBUNGAN DANA PADA OB POLIS 517-1453086
SUDAH DI REFUND TGL 25/05/2018
NC

517-1348815 SITI MARWAH 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN OB BARU SEHUBUNGAN DANA PADA OB POLIS 517-1452948
SUDAH DI REFUND TGL 30/05/2018
NC

AGENT CODE : 657590-04-012815 ANGGA CHRISTIAN HADIANTO

516-3529968 ALFIA FASHA SAADA 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC

AGENT CODE : 657590-04-013743 ELLA ANINDYA PRATIWI

817-5167264 JAVIER AKTAM KHAIRULLAH ARUAN 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
 NC

AGENT CODE : 657590-04-013751 MIRA RATNASARI

517-1118309 ROSMIA BUTAR BUTAR 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 158
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657796

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657590-04-015761 PUPUNG LISNAWATI

517-1333650 MURNIASIH 2018/05/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DA FORM IS OUTSTANDING
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN UNDERWEIGHT
NC

AGENT CODE : 657796-04-003386 SRI WULANDARI

516-9965075 SRI TUWALIYANTI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
GANTI ALAMAT PENGIRIMAN POLIS DAN KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT
RUMAH/KANTOR P.POLIS
NC

817-5187692 MYSHA ADREENA BATUTA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
BELUM DIPERKENANKAN BAYAR DENGAN KARTU KREDIT (PREMI PERTAMA)
NC

AGENT CODE : 657796-04-010093 SUPRI

517-1817074 FAJRI SETIYO HADI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
-GANTI TERMASLAHAT MENJADI KELUARGA INTI ATAU LAMPIRKAN KARTU KELUARGA
TERTANGGUNG DAN TERMASLAHAT
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 159
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657796

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657796-04-012002 HENI RIDIAWATI

517-1427361 LENI MULYANI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FOTO NASABAH
LAMPIRKAN FOTO TERTANGGUNG SELURUH BADAN TERBARU
NC

517-1428211 SAEPULLAH ACHMADI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI YG BENAR,SEHUB SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
NC

517-1540510 DANIELL ACHMADI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
KLARIFIKASI APAKAH BEKERJA DI GUDANG
NC

517-1676363 EEN HERAWATI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI JENIS KELAMIN TERTANGGUNG YANG BENAR
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-MEDIS A UNTUK INSURED (GEMUK)
-GENDER INSURED DI SPAJ & ILUSTRASI TIDAK SESUAI DENGAN ID
NC

AGENT CODE : 657796-04-012006 RAHMAT

517-1939050 MUJIANTO 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 657796

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 9

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 14

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 160
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657799

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657455-04-013601 CHITRA FATMALA SARI

517-1524472 MOHAMED SHERIEF ALI KHAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOKUMEN DEKLARASI DIRI (INDIVIDU)WARGA NEGARA ASING TERKAIT PERPAJAKAN
KEPADA NEGARA MITRA UNTUK PEMBAYARAN WAJIB PAJAK DI LUAR NEGARA
INDONESIA
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
LAMPIRKAN KARTU IDENTITAS DIRI : KIMS / KITAS.
LAMPIRKAN PERTANYAAN TAMBAHAN UNTUK WARGA NEGARA ASING
LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN MENGERTI ISI APLIKASI/SPAJ
NC

AGENT CODE : 657455-04-015052 DEDE MUSADAD

517-1587560 CLAUDIA STEFANIE HIDAJAT 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
-TERIMA FORM SKDR TETAPI PREMI TIDAK SESUAI
-MOHON LAMPIRKAN FORM SKDR DENGAN PREMI SESUAI
NC

AGENT CODE : 657799-04-011646 BAKHTIAR LAIYA

516-9996153 KHO HELEN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
KLARIFIKASI DI PPS APAKAH PEMILIK REKENING ADALAH ORANG YG SAMA DGN
P.POLIS
LAMPIRKAN SKDR BARU DGN NO REKENING YG BENAR
NC

AGENT CODE : 657799-04-015073 SITI NUR AISYAH

517-1949471 LARAS WINARSIH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
=> MOHON DICEK KEMBALI ALOKASI DANA DI SPAJ & ILUSTRASI PERTAMA KALI
SUBMIT
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 657799

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 4

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 4
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 161
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 657000 UNIT CODE : 657802

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 657800-04-013647 RAY NANDA SIMANJUNTAK

517-1796500 KELAN XANDER SUSANTO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
PERLU SKDR
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
-KLARIFIKASI NO ID INSURED
NC

AGENT CODE : 657800-04-014392 YENNI CHRISTINA

516-8740602 SULEMAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-KLARIFIKASI MASA PERTANGGUNGAN YANG BENAR
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 657802

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 2

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 2

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 162
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666580

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 666580-04-006447 VANNY FELYCIANI

516-9931549 MERRY ROSALINDA RIHI 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 666580-04-010803 MEDIATRIX YONGENELEN

516-9873410 YULIUS SAVERIUS 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
KLARIFIKASI SEBAGAI MANAGER DI PERUSAHAAN YANG BERGERAK DI BIDANG APA
NC

AGENT CODE : 666580-04-013421 YOHANES AGUSTINUS PATIWUA

516-6717826 YUDY TOHA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
-LAMPIRKAN KEMBALI FORM RTU DENGAN CARA BAYAR DICONTRENG
NC

516-9915773 ALOYSIUS PARU 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
-NOTE : TERIMA SURAT SUBSTANDAR, KOLOM TTD & MENERIMA/TDK MENERIMA
PENAWARAN TDK DIISI
-LAMPIRKAN KEMBALI SURAT SUBSTANDAR YANG DIISI LENGKAP
NC
AGENT CODE : 666580-04-015295 WIDYA YULIANTI TASLIM

817-5107468 HARRY BINTANG UMBU LEDY SAWOLA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 163
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666580

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5295958 PETRUS ALEXANDRO KELEN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 666580-04-015689 IRVAN AFANDI AKBAR

517-1076481 NI KADEK PUSPITA DEWI, S.PD 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

517-1464109 KRISTOPHORUS UKAT 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-LAMPIRKAN KK TERMASLAHAT(NEPHEW)
-LAMPIRKA SPAJ HAL 6 DENGAN TANDATANGAN NASABAH DIDALAM KOLOM
-USIA INSURED BERTAMBAH & ILUSTRASI VERSI 4.3
NC

517-1586760 WILIBRORDUS CORNELIS USBUKO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN KTP DENGAN FOTO JELAS
TERIMA ID MASIH BELUM JELAS, MOHON LAMPIRKAN KEMBALI KTP DATA LEBIH
JELAS
TERIMA KTP MASIH TIDAK JELAS
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 666580

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 5

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 9

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 164
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666581

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 666581-04-004969 ADELINA DEWI E

517-1128068 HILLIYA ASRIATI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 666581-04-006589 LINDA FAUZIAH

517-1630287 DWI NORMA DAMAYANTI,SH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN VERSI 4.3
LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI
NC

517-1786600 HIKMAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 666581-04-007639 ESY YANTI LUPIANA

517-1868911 ROSNANI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 666581-04-008800 NIMAS KARTIKA SARI

517-1128027 SUHERMAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG YANG BENAR SEHUBUNGAN PADA ID
BEKERJA SEBAGAI BURUH HARIAN LEPAS
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 165
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666581

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 666581-04-011649 KHRISNA CAPELLA UTAMA

817-5247835 NURUDDIN AHMADI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MOHON MAAF INFORMASI TIDAK DISAMPAIKAN PADA LAPORAN PENDING SEBELUMNYA
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 666581-04-012133 LALU ABDUL AZIZ MUHTOMI

516-9946737 JUWARIYAH 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN OVERBOOKING
- TERIMA FORM PERNYATAAN KEUANGAN
- MENUNGGU PENDINGAN LAINNYA
NC

516-9975504 ANDUNG PRAYOGA RAMBI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1273906 RENI NURAINI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MENUNGGU APPROVAL BOD
MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN FORM LAPORAN FA ATAS UANG PERTANGGUNGAN ATAU PREMI BESAR
-TERIMA;-LAMPIRKAN PERNYATAAN KEUANGAN
-LAMPIRKAN PERNYATAAN UANG PERTANGGUNGAN BESAR
NC
517-1630725 IRMA DATUS SOLEHA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MENUNGGU APPROVAL BOD
MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN FORM LAPORAN FA ATAS UANG PERTANGGUNGAN ATAU PREMI BESAR
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-TERIMA JAWABAN PENDING
-MENUNGGU PENDINGAN LAINNYA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 166
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666581

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5189698 LIDYA YUYUN UTAMI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI (KEKURANGAN PREMI/TAMBAHAN PREMI)
PERLU SKDR
-KLARIFIKASI PLAN & PREMI YANG BENAR

AGENT CODE : 666581-04-013615 DESI AMITA SARI

517-1339012 ARTHA BUDI S, DR, DR 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO GEMUK
NC

AGENT CODE : 666581-04-013616 DIAN SAVITRI

517-1956641 LENI JULIANTI 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 666581-04-014123 TONI RISMAYADI

517-1408809 HAGIAN SAUFI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
TERIMA ILUSTRASI ,TANPA PPS RINCIAN PREMI
LAMPIRKAN PPS RINCIAN PREMI
NC
AGENT CODE : 666581-04-014781 BAIQ AYU LESTARI

517-1903825 MUHAMMAD RAZAN MARJUWAN 2018/05/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
MEDIS FISIK UNTUK ANAK (BMI NON STANDART)
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 666581

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 10

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 15

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 167
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666584

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 666584-04-001314 PANDE PUTU PRAMI

517-1408817 AVEDA ASTYAYUSTINA 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
NC

517-1786162 IDA AYU SAIRA SUAMBA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN OVERBOOKING
TERIMA ILUSTRASI TANPA TGL TTD
-LAMPIRKAN KEMBALI ILUSTRASI DGN TERCANTUM TGL TTD
-KLARIFIKASI DI PPS APAKAH PEMILIK REKENING ADALAH ORANG YG SAMA DGN
P.POLIS SEHUBUNGAN EJAAN NAMA BERBEDA
NC

AGENT CODE : 666584-04-008900 I WAYAN SAPUTRA

517-2000050 DEWA GDE PUTRA DWAJA 2018/05/24

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK INSURED(GEMUK)
NC

AGENT CODE : 666584-04-009551 AYU PUSPITA DEWI LESTARI

517-1980104 I PUTU BUDI WIBAWA SUPARTHIKA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU ALAMAT EMAIL UNTUK PENGIRIMAN EPOLICY
-TERIMA PPS KLARIFIKASI ALAMAT EMAIL, NAMUN TIDAK VALID
-LAMPIRKAN KEMBALI PPS, KLARIFIKASI ALAMAT EMAIL YANG BENAR
 NC

AGENT CODE : 666584-04-009911 I MADE PURNAMA PARAMITA

517-1517146 GEDE EKA WIJAYA PATRIANA 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN TGL TTD
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 168
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666584

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1877938 NI LUH PUTU DIAH TANTRI 2018/05/23

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK OWNER (GEMUK & WPDD21)
NC

517-1987208 AHMAD HAMID AMBARUKMI 2018/05/17

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 666584-04-010709 IDA BAGUS MISWADANTA PRADAKSA

516-9967162 I NYOMAN SUWETA 2018/05/23

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN OB DENGAN VALIDASI BANK MANIDIR
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS B SEHUBUNGAN UP DAN USIA
NC

517-1537177 RULLYANTO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5495186 I PUTU ARTA SUGITA 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
 LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5498610 I KETUT GEDE SUGITA 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI DATA LG DAN NOMOR BANK STAFF ID YG BENAR
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 169
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666584

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5498636 NI PUTU SUMIARI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
KLARIFIKASI DATA LG DAN NOMOR BANK STAFF ID YG BENAR
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG DENGAN DATA JELAS
-LAMPIRKAN OVERBOOKING DENGAN VALIDASI BANK YANG JELAS
NC

AGENT CODE : 666584-04-011295 KOMANG LINA ARY YULISTYA DEWI

517-1426884 PUTU EMI WULANDARI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

517-1464067 DENNY SETIABUDI LOMI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN USIA TERTANGGUNG YG BENAR SAAT INI
LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI
TERIMA SPAJ,SKDR,OB DAN ID
NOTE: TIDAK MENJAWAB PENDINGAN
-TETAP MENUNGGU PENDING DIATAS
NC

AGENT CODE : 666584-04-011514 RENNY KURNIANINGSIH

517-1227233 STEVANI NATALIA CHRISTIANTI L 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

 LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1444465 NI WAYAN AFRYA SAPTYANI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 170
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666584

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1606816 NI KOMANG EMI DWIPAYANTI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN OVERBOOKING YG BELUM DISUBMIT
NC

817-5438046 I GEDE ARJUNAYA 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN OVERBOOKING YG BELUM DISUBMIT
NC

AGENT CODE : 666584-04-011929 DEWA AYU MD ESTI MARIS ANDEWI

517-1127730 I WAYAN ADI SUARNAYA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
NC

517-1816860 I NYOMAN SANGKA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
PERLU SKDR
-TIDAK DIPERKENANKAN ANAK MENGASURANSIKAN ORANGTUA (BERPENGHASILAN)
-GANTI OWNER/PAYOR = INSURED (I NYOMAN SANGKA)
-TERIMA ILUSTRASI BEDA DENGAN SPAJ
-LAMPIRKAN APLIKASI PENGGANTI & KELENGKAPANNYA
NC

517-1817397 I KOMANG ADI PUTRAYASA 2018/07/05

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SESUAI ID
NC

AGENT CODE : 666584-04-014545 KADEK SUCI WULANDARI

517-1340143 YOHANIA KEKSIA' SEBASTIANI 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS / TERMASLAHAT YG BENAR
-KLARIFIKASI NAMA PADA ID DAN BK TABUNGAN APAKAH ORG YANG SAMA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 171
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666584

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1463861 SELIEN SENDIANA SEPTIAN 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 666584-04-015148 DEDY RAHENDRA

817-5326001 PUTU JANETTA PUTRI WAISYA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

817-5370728 DAFFA IHSAN MAULANA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
-KLARIFIKASI NO ID OWNER
-TERIMA AKTE LAHIR INSURED SAMA DENGAN YANG SEBELUMNYA ; TIDAK SCAN
WARNA/DATA BURAM
NC

AGENT CODE : 666584-04-015153 LUH PUTU EGA APRILIYANTINI

517-1796765 SANDI WICAKSONO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS / TERMASLAHAT YG BENAR
-KLARIFIKASI NAMA PD ID DAN BK TABUNGAN APAKAH ORG YG SAMA
NC

517-1835779 DEWA AYU SRI WAHYUNI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
 NC

AGENT CODE : 666584-04-015550 GEDE SUHENDRA PRAYOGA SAPUTRA

517-1523706 YERLI TRIANI IDAWATI LAY RATU 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 172
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666584

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 666584-04-016049 EVANGELITA CT NABABAN

517-1417404 NI KOMANG WANDA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-LAMPIRKAN PEMBATALAN POLIS SEHUBUNGAN USIA MASIH 17 TAHUN
-GANTI PRODUK MENJADI MJK
NC

517-1943078 THOMAS AQUINO TODA 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORM TTD DENGAN KOLOM YANG DI ISI LENGKAP
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 666584

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 13

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 30

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 173
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666696

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 666696-04-003827 IDA AYU YULIMAHENI

517-1835738 MUHAMMAD 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
TERIMA SURAT E-KTP EXPIRED (28-11-2017)
NC

AGENT CODE : 666696-04-011297 I GEDE ADHI SUPRADNYANA

517-1360216 NI KADEK CANDRA ARISKA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1418303 I NYOMAN MIARTA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1434391 DEWI KUSUMANINGRUM 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1523219 MARSUDI 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
NON DISCLOSE CASE ( TDK MENGUNGKAPKAN DATA/KEADAAN YG SEBENARNYA )
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT OPEN FR.PHALANK
 PROXIMAL DIGITI V MANUS
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS FISIK
NC

517-1628786 ANASTASIA F. PHANASTA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 174
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666696

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1986291 GEDE WIDARTA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC

AGENT CODE : 666696-04-012454 NI KETUT DELLA INDAH PRATIWI

517-1817314 GASPAR YUNIAR WADJA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 666696-04-012460 SYARIFAH AIDHA PUTRI

517-1836256 I KADEK ARIS DWI PUTRA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

AGENT CODE : 666696-04-013301 NI KETUT KARTINI ASIH

517-1287666 I KADEK DIKA DWIPAYANA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK P.POLIS SEHUBUNGAN FOTO ID TAMPAK GEMUK
NC

517-1835209 NI PUTU FEBRIYANTI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
 BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-LAMPIRKAN SURAT KET E-KTP INSURED DENGAN FOTO JELAS
KLARIFIKASI ALOKASI DANA YANG BENAR
NC

817-5452633 I PUTU ABY YOGA SAPUTRA 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
KLARIFIKASI APAKAH NAMA P.PREMI DI OB DAN ID ADALAH ORANG YANG SAMA
LAMPIRKAN AKTE JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 175
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666696

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5495145 I KETUT SUKRAWAN 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-KLARIFIKASI NAMA PAYOR DAN P.POLIS APAKAH ORANG YANG SAMA
NC

AGENT CODE : 666696-04-013302 NI NYOMAN SANTI DEWI

517-1781031 I KETUT SURATA 2018/05/15

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
NOTE : SEHUBUNGAN ADANYA KELAINAN PADA MATA PADA FOTO ID
NC

AGENT CODE : 666696-04-015147 ALEMINA EVA SANTA BR KELIAT

517-1300253 DOMINGGUS UMBU SOGARA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
-LAMPIRKAN ID SCAN BERWARNA (TERLAMPIR BURAM)
NC

AGENT CODE : 666696-04-015149 DESSY WULANDARI

517-1116246 I PUTU ERAWAN 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC

517-1835464 PUTU SRI UTAMIDEWI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
 -LAMPIRKAN KEMBALI SK E-KTP DILENGKAPI FOTO NASABAH
-TERIMA SK E-KTP SAMA DENGAN SEBELUMNYA
-MENUNGGU SK E-KTP DILENGKAPI FOTO NASABAH
NC

AGENT CODE : 666696-04-015406 KADEK SRI SUARNI

516-9873170 I KETUT SAILENDRA BIMANTARA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG JELAS
LAMPIRKAN SPAJ YG JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 176
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666696

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

516-9964995 NI KOMANG K. RYANTHA AURELIA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-LAMPIRKAN KEMBALI SPAJ YG LEBIH JELAS
-LAMPIRKAN KEMBALI ILUSTRASI YG LEBIH JELAS
-LAMPIRKAN KEMBALI SKDR YG LEBIH JELAS
NC

517-1178873 I PUTU PRASATYA RYANTHA PUTRA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC

517-1980476 SHANDY VEBRY ARGA DINATA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC

AGENT CODE : 666696-04-015548 ELISA MURDIYANTI

817-5231060 PANDE NYOMAN WEDANTA SUWASTIKA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
-SKDR TANPA KOREKSI & NO POLIS YANG BENAR SERTA TANDATANGAN NASABAH
SEBAGIAN DIATAS SKDR & SEBAGIAN DIATAS FORM SKDR
NC

AGENT CODE : 666696-04-015933 GEDE AGUS SEMARA BUDI DARMAYAS

517-1287765 I KADEK MULIAWAN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-TERIMA PPS KLARIFIKASI PEKERJAAN NASABAH SESUAI SPAJ
-NASABAH BEKERJA DILUAR NEGERI
-TIDAK DIPERKENANKAN NASABAH MEMBELI PRODUK ULKID JIKA BEKERJA
DILUAR NEGERI
-UBAH PRODUK MENJADI MAPAN DENGAN RIDER YG DIPERBOLEHKAN HANYA AP
-BUAT PPS RINCIAN PREMI
-LAMPIRKAN FORM KYC
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 666696

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 11

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 23

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 177
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666789

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 666778-04-013304 RINA JULIANA

517-1891186 NI PUTU MITA UTARI ASIH 2018/05/15

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
NC

AGENT CODE : 666789-04-007275 GEDE PANDE ADNYANA

517-1500118 AMALIA ALANA HAPSARI 2018/06/22

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
LAMPIRKAN SKDR DENGAN BESAR PREMI YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 666789-04-012459 PUTU SEPTIANI UTAMI DEWI

517-1500571 NI PUTU DITA OKTAVIA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
TERIMA AKTA LAHIR TERTANGGUNG, NAMA ORANGTUA PADA AKTA LAHIR TIDAK
SESUAI DENGAN P.POLIS.
-KLARIFIKASI HUBUNGAN TERTANGGUNG DAN P.POLIS YANG BENAR
-KLARIFIKASI HUBUNGAN TERTANGGUNG DENGAN P.POLIS YANG BENAR
SEHUBUNGAN NAMA P.POLIS BERBEDA DENGAN AKTA LAHIR
-APAKAH TERTANGGUNG ANAK TIRI P.POLIS
-JIKA YA LAMPIRKAN AKTA NIKAH P.POLIS DAN BERIKAN ALASAN
MENGASURANSIKAN ANAK TIRI
-JIKA TERDAPAT ANAK KANDUNG APAKAH SUDAH DIASURANSIKAN ATAU TIDAK?
 PASTIKAN ANAK KANDUNG DIASURANSIKAN TERLEBIH DAHULU
NC

AGENT CODE : 666789-04-013304 RINA JULIANA

517-1417610 I KETUT PURNA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
-BUAT PPS DATA TERMASLAHAT LENGKAP
-BUAT PPS KLARIFIKASI PERBEDAAN NO REKENING PADA OVERBOOKING DAN
FORM SKDR
-LAMPIRKAN FORM SKDR BARU DENGAN NOMOR REKENING YANG BENAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 178
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666789

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1841777 I WAYAN JUNARTA 2018/05/18

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 179
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666789

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5067571 I GEDE SATRIA WIJAYANA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

AGENT CODE : 666789-04-013681 NI PUTU AYU NANA ERLYNDA

516-9873030 SAVERINUS AMPUR 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN ILUSTRASI HALAMAN LENGKAP
NC

517-1332918 RUMPITA NESLIA NINGRUM 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
FOTO PADA ID TAMPAK GEMUK
NC

517-1754970 JUNAENI, S.PD, M.PD 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

GANTI ALAMAT KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT RUMAH/KANTOR PEMEGANG POLIS
KARENA TIDAK DIPERKENANKAN MENGGUNAKAN ALAMAT BANK MANDIRI
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI JENIS KELAMIN TERTANGGUNG YANG BENAR
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DGN JENIS KELAMIN TERTANGGUNG YG BENAR DAN
SERTAKAN PPS PERINCIAN PLAN, UP DAN PREMI YG BENAR
-TIDAK DIPERKENANKAN ALAMAT PENGIRIMAN POLIS KE ALAMAT BANK MANDIRI
 JIKA BUKAN CASE HVC ATAU NASABAH PRIORITAS
-GANTI ALAMAT PENGIRIMAN DAN KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT RUMAH/KANTOR
NC

AGENT CODE : 666789-04-013934 NATMATULLAILIA

517-1524555 NI PUTU ARMETYA CANDRA SASMITA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU SKDR
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
-GANTI PEMILIK REKENING SAMA DENGAN P.POLIS SEHUB RIDER WPDD21 YG TDK
 DIPERKENANKAN PEMILIK REKENING DAN P.POLIS ORG YG BERBEDA
-LAMPIRKAN SKDR BARU DENGAN PEMILIK REKENING YG BENAR
-LAMPIRKAN BUTAB AN PAYOR YG BARU
NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 180

LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666789

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 666789-04-014121 NICO PRIATNA

517-1675845 NI MADE FITRIANI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI YG BENAR,SEHUB SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 181
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 666000 UNIT CODE : 666789

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 666789-04-014446 RUSLAN HAZMI

516-9943205 KANAKA TJAN WAJRAYANA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC

AGENT CODE : 666789-04-014547 NI LUH RISKI WIWIYANDIKA

517-1816944 AGUS SUBAGIO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A SEHUB FOTO ID TAMPAK GEMUK
-KLARIFIKASI DATA TERMASLAHAT YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 666789-04-014782 I KOMANG WISMAYA SAPUTRA

517-1606840 I NYOMAN JUADA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PINJAM COPY MEDICAL
HASIL MEDIS DIKEMBALIKAN KE KLINIK / DOKTER UNTUK DILENGKAPI
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
-PINJAM COPY MEDICAL SEHUBUNGAN NYERI DADA
-LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN NYERI DADA
-RETURN MEDIS SEHUBUNGAN DOB PADA HASIL LABORATORIUM
BERBEDA DENGAN DOB PADA KTP TERLAMPIR AN NYERI DADA
NC

AGENT CODE : 666789-04-016051 PUTU ADITYA WIRA ARTAWAN

517-1939373 MADE WASTU WIJAYA 2018/07/05

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 666789

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 11

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 15

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 182
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668606

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668606-04-006304 TRISYANDI

517-1349045 DEBY NUR ALFAN WIDODO, SE 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PERLU SKDR
-NOTE : SPAJ HALAMAN 6 BELUM TERLAMPIR
LAMPIRKAN KEMBALI SPAJ DGN HALAMAN LENGKAP
-LAMPIRKAN SKDR DGN HALAMAN LENGKAP
-LAMPIRKAN KEMBALI ILUSTRASI DGN TERCANTUM NAMA, TTD DAN TGL TTD
-LAMPIRKAN KEMBALI FORM PEMBAYARAN PREMI REGULER DGN HALAMAN LENGKAP
NC

817-5128423 DJAGANA ZAMGRADA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
NC

AGENT CODE : 668606-04-008088 KIAGUS SYUKUR RISSAFULLAH ZULV

817-5312928 ABIGAIL VERONICA PRECIOUS 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
TERIMA SURAT KET. LAHIR - TULISAN TANGAN
-LAMPIRKAN COPY AKTA LAHIR/KARTU KELUARGA/SURAT KETERANGAN KELURAHAN
YANG TERCANTUM NAMA TERTANGGUNG DAN ORANG TUA
NC

AGENT CODE : 668606-04-012722 RIZKA DWI PUTRI OKTAVIA

517-1338949 ZULFIKAR FATSFIAR S 2018/06/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN UNDERWEIGHT
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG APAKAH BEKERJA DIDALAM GUDANG?
-TERIMA FOTO
-TETAP MENUNGGU KELENGKAPAN DIATAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 183
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668606

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668606-04-013265 NOKI RONA SURYA

516-9978664 TINTIN MARTINI 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-SEHUBUNGAN FOTO ID TAMPAK GEMUK
-PERLU PEMERIKSAAN MEDIS A
NC

AGENT CODE : 668606-04-013438 SRI SUSANTI

517-1719981 INDERI 2018/06/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
TERIMA FOTO TERTANGGUNG - TIDAK MERUBAH KEPUTUSAN
-TETAP DIKENAKAN MEDIS A UNTUK TERTANGGUNG
NC

817-5482549 INDERI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-MENUNGGU HASIL PEMERIKSAAN MEDIS A DI NO.POLIS 517-1719981
NC

AGENT CODE : 668606-04-014211 JIA FEBRIYAN

517-1999617 YANG YANG RUHIMAN, S.KOM 2018/05/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 668606-04-014755 NURUL HANIFAH RAMDHANI

817-5078198 TIARA KHALISA NITISARA 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN RESI KTP DENGAN DATA VALID DAN LENGKAP
LAMPIRKAN RESI KTP P.POLIS YANG MASIH AKTIF
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 184
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668606

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668606-04-016002 SUGIH RIFANI RACHMAN

517-1629636 TIORIDA SAMOSIR 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3
LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI
NC

517-1955122 DEDE ANWAR SUPRIADI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
TERIMA KUESIONER PEKERJAAN SEBAGAI ENGINER BUILDING
KLARIFIKASI APAKAH BEKERJA DI KETINGGIAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 668606

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 8

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 11

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 185
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668608

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668608-04-008942 ONING KOMALA DEWI

817-5068462 INARA KHALIFA NIZAM 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5097669 CHELLIA AULIA PUTRI ZULKARNAEN 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN AKTA LAHIR INSURED SEHUB BLM TERLAMPIR
NC

817-5118283 MOCHAMMAD ZAHRYL UZHAIR ZULKAR 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-KLARIFIKASI NO ID INSURED
NC

817-5427338 MOCHAMMAD S. SETH ZULKARNAIN 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

AGENT CODE : 668608-04-010717 NENG SUSI SUSILAWATI SUGIANA

516-9849816 DWI PRAMEISI RAMDHAYANI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PEMERIKSAAN TREADMILL
 -MENUNGGU KELENGKAPAN DIATAS
NC

516-9941563 DESTYA RAMIA ABRIYANI 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA MEDIS
PERLU SKDR
NEED SKDR BARU DGN NO REKENING YANG BENAR
TERIMA SKDR - NO POLIS PADA KET. PEMBERI KUASA TIDAK SESUAI
-LAMPIRKAN KEMBALI SKDR DGN NO POLIS YANG BENAR PADA KETERANGAN
PEMBERI KUASA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 186
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668608

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668608-04-010817 ADINI BUDIARTI

517-1594277 WINDA SUSANTI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-SEHUBUNGAN REKENING A/N PERUSAHAAN MOHON GANTI PEM.POLIS MENJADI
PERUSAHAAN PT.RAHAYU MITRA BERSAMA
-LAMPIRKAN KEMBALI APLIKASI DAN KELENGKAPANYA DENGAN SETIAP TTD
DI CAP PERUSAHAN
-SURAT KUASA DARI PERUSAHAAN UNTUK PERSONAL IN CHARGE ( PIC ) YANG
DIBERI WEWENANG MEWAKILI PEMEGANG POLIS DALAM HAL MENANDATANGANI SPAJ
,SKDR, DLL
-LAPORAN KEUANGAN 1 TAHUN TERAKHIR (AUDITED)
-FORMULIR BENEFICIAL OWNER NON PERORANGAN
NC

517-1903668 RAJWA ADITYA NARAYAN 2018/05/18

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-MENUNGGU HASIL MEDIS A ( FOTO P.POLIS TAMPAK GEMUK )
NC

817-5295628 DINARA ALESHA DAULAY 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PPS BATAL UNTUK SALAH SATU POLIS AN DINARA ALESHA DAULAY (817-5078347
PENGAJUAN MJK HANYA SEKALI
NC

AGENT CODE : 668608-04-011293 JONI HAPINAL TANJUNG

517-1939365 REZY PASKHAL HENDARYANA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 668608-04-011406 LINGGA PAMUNGKAS

517-1349011 MUHAMAD WAHYU HAMIJAYA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 187
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668608

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668608-04-011408 FIRTHY PRAWANDARA

517-1609208 MUHAMMAD BUDHY SANTOSO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-LAMPIRKAN KEMBALI APLIKASI DENGAN TANDA TANGAN SESUAI ID/
-LAMPIRKAN KEMBALI ID DENGAN TANDA TANGAN SESUAI APLIKASI
NOTE;TANDATANGAN BEDA SIGNIFIKAN(INSURED)
TERIMA SPAJ
-MENUNGGU KELENGKAPAN LAIN DENGAN TTD TERTANGGUNG SESUAI ID
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 188
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668608

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668608-04-011638 RENDY SATRIA

517-1418410 HADIAN GUNAWAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
KLARIFIKASI JENIS MOBIL YG DIKEMUDIKAN ?
NC

517-1439309 NENG ALIA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

517-1940009 JIMMY WIDYO AMIYONO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

AGENT CODE : 668608-04-014909 RANDY RENALDY

517-1630766 LUSIANI UTAMI DEWI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
 BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
LAMPIRKAN OVERBOOKING
FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 668608-04-015652 DHITA DIANITA

517-1517328 YUDI RAMDANI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
-LAMPIRKAN ID DGN DATA JELAS
-TERIMA SIM => TIDAK DIPERKENANKAN SEBAGAI ID
-TETAP MENUNGGU ID KTP DATA JELAS / PASSPORT
 NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 668608

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 9

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 17

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 189
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668609

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668609-04-006085 HAYATIN NUFUS

516-9990784 MUGI PRANINGSIH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1443509 RANI SUTIAH 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
-LAMPIRKAN ILUSTRASI SEHUBUNGAN BELUM DISUBMIT
NC

517-1755027 ASEP MUHARAM 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
517-1755027 HONMN RP 50,000,000 04
NC

AGENT CODE : 668609-04-010813 IWAN RIDWAN

517-1432122 YUSUF ARIFIN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-KLARIFIKASI PEKERJAAN NASABAH YG BENAR SEKARANG SEHUBUNGAN BERBEDA
DENGAN POLIS SEBELUMNYA
NC

AGENT CODE : 668609-04-012140 LUSI SILVIANI

517-1755100 RUSDIANA ANUGERAH 2018/07/05

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO.REKENING YG BENAR
NC

817-5231417 LENA AGUSTIN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
APLIKASI / KELENGKAPAN JAWABAN KURANG LENGKAP / TIDAK SESUAI
PERLU KARTU IDENTITAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 190
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668609

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668609-04-014277 VIRGIAN SUGARA BAHTIAR

517-1418139 EPI S FARMAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-USIA P.POLIS 56TH TANPA RIDER AP
-PPS PERINCIAN PREMI DAN ILUSTRASI BARU TANPA RIDER AP
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 191
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668609

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1635344 WILDAN ZAKI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1817769 HERLINA, S.PD 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN BESAR PREMI YG BENAR
NC

AGENT CODE : 668609-04-014401 NOVIA LUCIANA

516-9996054 AAT KURNIATI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
LAMPIRKAN OVERBOOKING
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
NC

517-1076242 YAYAN SOPIAN 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
KLARIFIKASI JENIS KELAMIN YANG BENAR
LAMPIRKAN ILUSTRASI DAN PPS RINCIAN PREMI DENGAN JENIS KELAMIN YANG
BENAR
NC
817-5268021 RIEVA SEPTERA PUTRA BUDI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
-LAMPIRKAN AKTE LAHIR TERTANGGUNG
-KLARIFIKASI NO.ID TERTANGGUNG
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 192
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668609

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668609-04-014523 YULIA APRILIANI

517-1630246 MOCHAMAD FAJAR SETIADI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
KLARIFIKASI DI PPS PEKERJAAN TERTANGGUNG SAAT INI, SEHUBUNGAN
PEKERJAAN BERBEDA PADA SPAJ DGN ID KTP
NC

817-5321929 NAJMI HAKIM HABIBILLAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-LAMPIRKAN COPY KK / COPY IJAZAH / RAPORT / SURAT KETERANGAN KELURAHAN
SEHUBUNGAN SURAT KETERANGAN LAHIR YANG DI TULIS TANGAN
NC

AGENT CODE : 668609-04-014641 RIZKI ADIPUTRA

516-9873584 LISNA NURINAYAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
LAMPIRKAN ILUSTRASI + PPS RINCIAN PREMI DENGAN USIA P.POLIS YANG BENAR
(USIA P.POLIS BERTAMBAH : 49 TH)
NC

AGENT CODE : 668609-04-015501 UCU ROSMIATI

516-9996120 ADIN SAMSUDIN 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
AGENT CODE : 668609-04-015502 YUNI NURHERLIYANI

517-1465346 BASKORO PRAMADYA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
-TERIMA ILUSTRASI DENGAN BAGIAN VERSI MASIH TERPOTONG
-MASIH MENUNGGU JAPEN DIATAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 193
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668609

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1539868 PANJI DWI KARTIKO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
NC

517-1658494 DODI ARIADI 2018/05/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK INSURED(GEMUK)
NC

AGENT CODE : 668609-04-015654 GOFUR RUROHIM

516-9873758 IDEN SUTISNA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-BUAT PPS KLARIFIKASI RINCIAN PREMI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN BUAT PPS RINCIAN PREMI
-JIKA SESUAI ILUSTRASI, BUAT PPS RINCIAN PREMI
NC

AGENT CODE : 668609-04-015661 NUR ARIA RACHMAYANTI

517-1744179 LINA HERLINA, RD, SPD 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR BARU DGN NO.REKENING YG BENAR
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 668609

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 11

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 21

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 194
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668612

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668612-04-002181 LINAH FIRLIANAH

516-9918215 DIDIK KAHARIYANTO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
LAMPIRKAN OVERBOOKING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG YG BENAR SEHUBUNGAN ANTARA SPAJ
DGN KTP BERBEDA
MEDIS A UNTUK TERTANGGUNG KARENA USIA DAN TOTAL RISIKO
NC

517-1107237 ROSADI 2018/05/31

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA MEDIS
- LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUB RIWAYAT SAKIT KUNING
- KLARIFIKASI JENIS HEPATITIS (SAKIT KUNING)
APAKAH HEPATITIS A/B/C/ LAINNYA
TERIMA PPS TIDK MEMILIKI SAKIT KUNING
TETAP MENUNGGU JAPEN LAINNYA
NC

517-1516775 SARIINAH THAMRIN 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MENUNGGU APPROVAL BOD
MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN FORM LAPORAN FA ATAS UANG PERTANGGUNGAN ATAU PREMI BESAR
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE E
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN PERNYATAAN KEUANGAN
-LAMPIRKAN PERNYATAAN UANG PERTANGGUNGAN BESAR
-FORM RTU
MEDIS E SHUBUNGAN DENGAN UP DAN USIA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 195
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668612

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1836678 MAPLIYANA AGHARI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 196
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668612

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668612-04-006018 GERARDUS BRYAN NUGROHO PUTRA

517-1917551 JULFRINIKO LUMBAN TOBING 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
-BUAT PPS PEKERJAAN APAKAH HANYA SEBAGAI OWNER ATAU IKUT TERJUN
SEBAGAI MEKANIK
NC

AGENT CODE : 668612-04-007406 DIDI ROHENDI

516-9965026 USMAN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1118317 MUHAMMAD SUPRIYANTO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

517-1388316 TITI NURHAYATI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
 NC

817-5068157 KIKI ERIKAH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 197
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668612

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5167595 CASLIM 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
TERIMA REKENING KORAN DENGAN NO REK TIDAK JELAS
NC

AGENT CODE : 668612-04-008536 RINI NURAENI

517-1464828 FIRMANSYAH 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR,ILUSTRASI VERSI 4.3 DAN FATCA SEHUB BLM TERLAMPIR
NC

517-1921140 MOHAMMAD RAMLI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-KLARIFIKASI JENIS KAPAL YANG GUNAKAN
NC

817-5122749 LINTANG 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SPAK
NC

817-5128142 RHYZABI OMARKHALID 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

 LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5268302 LINGGARTI SUHONDO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 198
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668612

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5372427 JIHAN DZAKIRA NURZEN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN AKTA LAHIR SEHUB BLM TERLAMPIR
NC

AGENT CODE : 668612-04-008883 LUKMAN HADI PURNAMA

517-1332801 ITI SUGIARTI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

APLIKASI / KELENGKAPAN JAWABAN KURANG LENGKAP / TIDAK SESUAI
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
LAMPIRKAN ILUSTRASI DAN PPS PERINCIAN PREMI DENGAN VESI 4.3 DAN
TAMBAHKAN RIDER AP
NC

517-1410227 WASIAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PERLU SKDR
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN VERSI 4.3
LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO.REK DAN PREMI BENAR
NC

517-1418444 ROPSIAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI YG BENAR,SEHUB SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
NC
517-1635831 SITI ROSIYAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 199
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668612

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1999435 DEDI SUPARMAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
TERIMA FORM PENGAJUAN DAN PEMBATALAN POLIS
-LAMPIRKAN PPS BATAL (FORM U/W)
NC

AGENT CODE : 668612-04-008936 TAUFAN FAJAR SIDHIQ

517-1598872 KENNY INTAN NURCAHYA SUTIANTO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 668612-04-009877 YUSPITA

517-1917494 LENNY LESTIATI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PINJAM COPY MEDICAL
NON DISCLOSE CASE ( TDK MENGUNGKAPKAN DATA/KEADAAN YG SEBENARNYA )
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
PINJAM COPY HASIL MEDIS DAN PINJAM COPY HASIL PA SEHUBUNGAN RIWAYAT
KANKER SERVIKS SESUAI INFORMASI DI PENGAJUAN POLIS SEBELUMNYA
KLARIFIKASI NAMA DAN ALAMAT DOKTER YG MERAWAT SEHUBUNGAN RIWAYAT
KANKER SERVIKS
NC

AGENT CODE : 668612-04-010187 TETI APRIYANI

817-5107294 KUSMANA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
-LAMPIRKAN FORM SPAK HAL 5 DENGAN TANDA TANGAN NASABAH DIKOLOM YANG
DISEDIAKAN
-KLARIFIKASI PREMI TAHUNAN PADA DATA PERTANGGUNG YANG BENAR UNTUK PLAN
SAPHHIRE DGN USIA TERTANGGUNG 43 THN ADALAH SEBESAR RP.3715000
-LAMPIRKAN SKDR BARU DENGAN NILAI PREMI YANG BENAR RP.3715000
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 200
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668612

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5268112 FATHAN ANUGRAH PRATAMA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN PEMBAYAR PREMI SAMA DENGAN P.POLIS
-LAMPIRKAN COPY BUKU TABUNGAN P.POLIS
NC

AGENT CODE : 668612-04-010984 CECEP BACHTIAR PERMANA

817-5123275 JOHAR 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
SEE PREV.POLIS 817-5512311
-LAMPIRKAN AKTA LAHIR SEHUBUNGAN DENGAN DOB PADA KTP BEDA DENGAN NIK
LAMPIRKAN OB BARU SEHUBUNGAN DGN OB SUDAH REFUND INCOMPLETE 02/04/2018
NC

AGENT CODE : 668612-04-011057 MUHAMAD SOFYAN

517-1417271 ANITA DWI SATYAWACANA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
LAMPIRKAN OVERBOOKING
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
NC

AGENT CODE : 668612-04-011058 DEWI SRI PRIMA SARI

517-1464430 MOCH. SUBEKTI 2018/06/29

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG DGN DATA JELAS
NC

AGENT CODE : 668612-04-012035 DERIS KUSNAEDI

517-1786246 SITI JUARSIH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 201
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668612

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668612-04-012380 DEDE AYU AGUSTINA,SH

516-9965059 BESTIAN SAPUTRA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 202
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668612

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1836611 DIDI SUBIYANTO 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

817-5267585 MUHAROM NURALAMSA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC

AGENT CODE : 668612-04-012862 DIAN SUGIHARTO

516-9873154 ABDULLOH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
NC

516-9917597 IRMA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILSUTRASI DENGAN HALAMAN LENGKAP
NC

517-1676629 AKDI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KTP JELAS
NC

517-1917502 DARMINI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

 LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
LAMPIRKAN ILUTRASI VERSI 4.3 DENGAN GENDER YANG BENAR
NC

517-1920829 SUKARJO BSC 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 203
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668612

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1949265 INIH TASINIH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI JENIS KELAMIN TERTANGGUNG YANG BENAR
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
LAMPIRKAN ILUSTRASI YANG BENAR
NC

817-5326308 KAPSA MINGAD 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-KLARIFIKASI ALASAN INSURED MEMBUAT PASPORT DI KJRI HONGKONG
-KLARIFIKASI DETAIL DOMISILI INSURED YANG BENAR SAAT INI
-LAMPIRKAN PASPORT HALAMAN LENGKAP => TERLAMPIR TIDAK ADA HALAMAN
TANDATANGAN NASABAH
NC

AGENT CODE : 668612-04-014065 GONI KADAR ALAM

517-1947202 LUTHFY NOORHAFIZH FIRDAUS 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 668612-04-015108 GIAN NURJANAH

517-1540338 TATI SUMARNI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
TERIMA SK E-KTP INSURED >2TH TIDAK DIPERKENANKAN 19012016
NC

817-5435729 DIRA NURUL AZIJAH 2018/07/04

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD DIKOLOM YANG DISEDIAKAN
NC

AGENT CODE : 668612-04-015109 MIA NELLA HAMIDAH SAPUTRIANI

517-1340671 RIZKI APRIANTY 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
 BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-VERSI 4.3
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 668612

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 17

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 43

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 204
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668613

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668613-04-003199 ASTRI JAYANTI

517-1466328 AHMAD MUALIM 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

817-5435398 DIDIN SAEPUDDIN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC

AGENT CODE : 668613-04-008526 NURFAIDA ROHMAWATI

516-9942074 MUHAMMAD YUSUF 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC

AGENT CODE : 668613-04-009279 DENI TRIANA

516-9872941 BAMBANG RIANTO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING

517-1506321 YAYA ROHAYA 2018/05/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

 PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-FOTO ID TAMPAK GEMUK
-LAKUKAN MEDIS A
NC

817-5107773 WARMA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 205
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668613

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5117053 LIAH ROHAYANI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
-LAMPIRKAN SPAJ DGN DATA JELAS
NC

AGENT CODE : 668613-04-010057 RATNAWATI

517-1988925 HADI HIDAYAT 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
-LAMPIRKAN KEMBALI FORM PEMBAYARAN PREMI REGULER SEHUBUNGAN
FREKUENSI PEMBAYARAN PREMI BELUM DIPILIH/DIISI
-KLARIFIKASI DI PPS ALOKASI DANA INVESTASI YANG BENAR
NOTE : JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU
-KLARIFIKASI KEMBALI DI PPS DATA TERMASLAHAT YG BENAR DGN LENGKAP
(NAMA, HUBUNGAN TERMASLAHAT, GENDER, DOB, PERSENTASE PEMBAGIAN)
NC

AGENT CODE : 668613-04-010058 DENI MULYANA, SE

517-1588311 NINDAH PEBRIASA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
NC

AGENT CODE : 668613-04-011052 NOVI MULYANTI

516-9850673 LINDA MEILANI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
 PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
-LAMPIRKAN KEMBALI ID KTP TERTANGGUNG SCAN BERWARNA SEHUBUNGAN FOTO
TAMPAK MERAGUKAN
NC

517-1386971 YULY NUR AINI 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN RESI KTP DENGAN DATA VALID DAN LENGKAP
TERIMA RESI KTP SUDAH EXPIRED
-LAMPIRKAN E-KTP/PASSPORT VALID
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 206
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668613

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5097701 SAID RUSDIAWAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 668613-04-011637 NURLELI SITI YUNIAR

517-1599185 MONIKA DIAN KURNIASIH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
-LAMPIRKAN FORM SKDR DENGAN BESAR PREMI YG BENAR
NC

517-1630360 AGUS INDRA 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1675712 NENG NABILA ARDIANTI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
TERIMA ILUSTRASI 4.3 - PERINCIAN PREMI BERBEDA DGN SPAJ
-LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI PERINCIAN PLAN, UP DAN PREMI YG BENAR
SESUAI ILUSTRASI 4.3
NC

817-5145930 NURDJANAH, A.MD 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
-TERIMA SCREENSHOOT DATA REKENING BURAM
-TETAP PENDING
 NC

AGENT CODE : 668613-04-013271 TRIA SANJAYA

517-1539736 RIVAN DHEFRIAWAN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU KARTU IDENTITAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 207
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668613

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5266900 ETI ROHAETI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
-KLARIFIKASI PLAN & PREMI YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 668613-04-013663 ALI HUSIN NASUTION

516-9915237 FERI DIANSAH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
LAMPIRKAN KTP DENGAN DATA JELAS
NC

AGENT CODE : 668613-04-013902 DERRY NUR SOFYAN

517-1875841 SUKARDI WAJAR SANTOSO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

AGENT CODE : 668613-04-013907 NOVI SAFRINENGSIH

517-1288136 ELIS SUMINAR 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
-LAMPIRKAN KEMBALI E-KTP/SRT KELURAHAN/RESI DENGAN TGL TERBARU
TERLAMPIR SUDAH EXPRIED LENGKAP DENGAN FOTO DAN TTD
NC

517-1309668 APIP 2018/06/29

 REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA MEDIS
NC

517-1348823 AGUNG LAKSONO PUTRA 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN ID P.POLIS BERLAKU
TERIMA SIM
NOTE : SIM TIDAK DIPERKENANKAN
-TETAP MENUNGGU ID KTP BERLAKU
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 208
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668613

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668613-04-014518 IKA RACHMA WIDYAWATI

517-1860199 ODE SUPARTO 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1872392 TIKA KARTIKA 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

817-5107344 IMAM ABDUL MAJID 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ID KTP DENGAN SCAN BERWARNA
NC

AGENT CODE : 668613-04-014753 HENDI

516-9975553 AJUM 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
-TERIMA PPS JENIS KELAMIN P.POLIS LAKI-LAKI
-KALRIFIKASI JENIS KELAMIN YANG BENAR KRN PADA ID JENIS KELAMIN
PEREMPUAN
-LAMPIRKAN ID LAINNYA SEPERTI SIM ATAU PASSPOR DAN COPY KK
NC

516-9978532 PIDIN 2018/06/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
 NC

516-9995999 AJI ABDUL MUIS 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-PPS PERINCIAN PREMI DAN ILUSTRASI DENGAN BENAR TERIMA PPS PREMI YG
BENAR ADALAH RP.350RB
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 209
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668613

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1980542 KARSA LUKMANA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN KEMBALI ID TERTANGGUNG YG LEBIH JELAS / BERWARNA
-LAMPIRKAN KEMBALI FORM PERNYATAAN KESEPAKATAN DILENGKAPI NO.POLIS
NC

AGENT CODE : 668613-04-014906 MIYA ZAM ZAM LUTFI

516-9996070 PUDIN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 668613-04-015010 IMELDA GITA PRATIWI

517-1083602 ANDRI JAMALUDIN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NOTE:-TERIMA ID KTP SAMA DENGAN SEBELUMNYA
-LAMPIRKAN KTP DENGAN SCAN WARNA SEHUBUNGAN DATA / FOTO TAMPAK
BURAM
NC

517-1409195 ALLESHA YAOMI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
 KLARIFIKASI STATUS PEKERJAAN TERMASLAHAT ==> PADA SPAJ TDK SESUAI
-KLARIFIKASI ALOKASI DANA SEHUBUNGAN ADA PERBEDAAN ANTARA SPAJ DAN
ILUSTRASI
NC

517-1630733 RUDI AGUS SISWANTO,IR 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
GANTI TERMASLAHAT SEHUBUNGAN TERTANGGUNG TIDAK DIPERKENANKAN
JADI TERMASLAHAT
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 210
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668613

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1950693 LENA MARLINA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID SCAN BERWARNA
NC

817-5116782 QUSAY ALI ROSADI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

817-5427254 ANDARA MILENA RESTA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

AGENT CODE : 668613-04-015110 MUHAMMAD IRVANOVRISTA

516-9925061 AI NURJANAH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
PERLU KARTU IDENTITAS
NC

517-1128233 MAEMUNAH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
NOTE : MAX.USIA MASUK UNTUK RIDER AP 55 THN, USIA TTG 58 THN
-LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU TANPA RIDER AP DAN SERTAKAN
PPS PERINCIAN PLAN, UP DAN PREMINYA
 NC

517-1538043 EEM 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
-TERIMA SKDR BARU TIDAK ADA TANGGAL
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 211
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668613

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1599466 ENDANG SUHENDAR 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 668613-04-015264 DIDIT ADI PERMANA

817-5076846 ANANDA RIZKI FAUZI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
TERIMA ID P.POLIS
-TETAP MENUNGGU ID TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 668613-04-016004 YOGHA IRHAM ASRORI

516-9944708 RISWAN JUNAIDI AWALUDIN 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

516-9996625 SITI ROMLAH 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

517-1387391 RASMADI SUHENDAR 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC
517-1517385 MUHAMAD RAMADHAN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI YG BENAR,SEHUB SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 212
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668613

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5068660 SARAH PUTRI AMELIA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

817-5098691 DALINA KUSWINI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
=> SKDR DENGAN TANDATANGAN NASABAH SEBAGIAN DIATAS MATERAI & SEBAGIAN
DIATAS FORM SKDR
NC

817-5128308 DESI SAFITRI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR PEMEGANG POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-KLARIFIKASI NO ID INSURED
NC

817-5268732 MUHAMAD MUSA ALZOESYER 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

817-5321614 DANITA DARA SINTA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
 LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU KARTU IDENTITAS
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 668613

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 18

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 51

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 213
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668632

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668632-04-009787 IKHRAM EZVAVA

316-6792675 AISYAH WAFA TAQI TSABITA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A SEHUB FOTO ID P.POLIS TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 668632-04-010195 DERI SETIAWAN MAULANA

517-1076614 RIDWAN CAHYANA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-BEDA DATA PEKERJAAN INSURED DI ID & SPAJ
NC

517-1540577 ADITYA FAJAR NURIKHSAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
KLARIFIKASI PENGHASILAN
-BUAT PPS KLARIFIKASI PENGHASILN PEM.POLIS SEHUBUNGAN TIDAK SESUAI
UNTUK PEMBAYARAN SELURUH PREMI POLIS AKTIV DI AXA
NC

AGENT CODE : 668632-04-010470 HIKMA YULIARTI

516-9944880 YUSNANI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO GEMUK
NC
517-1518318 SUWANDA MISJA 2018/05/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
-LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PPS PERINCIAN PREMI TANPA RIDER AP,
SEHUB USIA TERTAGGUNG 56TH TDK DI PERKENANKAN MENGAMBIL RIDER AP
LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUB RIWAYAT OPEN FRACTURE PHALANX
PROXIMAL
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 214
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668632

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1588253 WANTI AULIA HERMAWATI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
SEHUB STATUS PERKAWINAN INSURED SINGLE
NC

AGENT CODE : 668632-04-010834 SEPTI MAULANI IDOLA

516-9943122 EROS KOMALASARI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
NEED ID YANG LEBIH JELAS PD BAG. DATANYA
NC

516-9945879 ANGGA ROVIAN ZONANTO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
-LAMPIRKAN KUESIONER MILITER
NC

AGENT CODE : 668632-04-014901 ANDRE FARLIANTO

517-1609570 NANANG KUSMANA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN OB SESUAI NO.POLIS INI
NC

AGENT CODE : 668632-04-015261 ARIF YUGAMAL

517-1196255 UMAR RAHMAT 2018/07/09

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
NC

AGENT CODE : 668632-04-015266 RINI MULYANI

516-9943197 KIKI RUSDIANA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 215
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668632

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1015570 RIA MULYAWATI 2018/05/23

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-SEHUBUNGAN FOTO ID TAMPAK GEMUK
-PERLU PEMERIKSAAN MEDIS A
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 216
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668632

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1180499 IMAN 2018/06/25

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1196180 MEGAWATI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 668632

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 7

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 14

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 217
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668639

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668639-04-008251 SANI SOFWAN

517-1608911 AZZAM ARKANA PRATISENA 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC

AGENT CODE : 668639-04-009963 WINDA SUSILOWATI

517-1786386 LANI MELIANI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 668639-04-015267 SYAEFUL KHOIR

817-5435901 KUSDINAR ARFIN HADI KUSUMA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
KLARIFIKASI PREMI YANG BENAR
SKDR DENGAN PREMI YANG BENAR
OB KURANG BAYAR
NC

AGENT CODE : 668639-04-015659 HADIANSYAH

517-1955726 AKIFA AURORA KINANTI NUGRAHA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI DLENGKAPI NAMA,TTD SERTA TANGGAL TTD CALON
 P.POLIS
LAMPIRKAN AKTE LAHIR TERTANGGUNG YG BELUM DISUBMIT
LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI UTK REVISI PEKERJAAN TERTANGGUNG DI SPAJ
(TIDAK SESUAI USIA)
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 668639

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 4

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 4

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 218
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668655

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668655-04-008447 IRFAN ADE CHANDRA

517-1076358 MOHAMAD RESHA YUDIESTIRA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
NEED SURAT PERNYATAAN DENGAN MENULISKAN TOTAL PREMI
NC

517-1599920 ZAHRA ARZENA HENDARIN 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NEED ID KTP P.POLIS DENGAN DATA JELAS
NEED FORM RTU
NEED OB DENGAN VALIDASI JELAS
NC

AGENT CODE : 668655-04-008659 MUHAMAD HERIMAN

516-9943023 MAMAY RAHAYU AISYAH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1940322 RANGGA SUWANDA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-LAMPIRKAN KEMBALI ID TERTANGGUNG DENGAN DOB YG JELAS
-TERIMA ID BERWARNA DENGAN DOB MASIH TIDAK JELAS
 -LAMPIRKAN ID LAIN TERTANGGUNG DENGAN DOB YG JELAS
NC

AGENT CODE : 668655-04-013259 ABDUL F.SILITONGA

517-1129058 AULIA INTANALINA TJAHYADI PUTR 2018/05/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN AKTE JELAS
LAMPIRKAN KTP JELAS
MEDIS P.POLIS SEHUBUNGAN 517-1484909 MEDIS A
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 219
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668655

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668655-04-013661 LION PRASETIA

817-5107575 DADANG 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN SPAK
NC

AGENT CODE : 668655-04-014403 SALSABILA URFAH

517-1629784 FAUSTO A.E. KEILUHU 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI YG BENAR,SEHUB SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT CLAIM PADA POLIS
510-1907409 CONTUSIO JARINGAN,NYERI DADA
-AKAN DIMINTAKAN KONSUL KE DOKTER
-PINJAM HASIL ANGIOGRAFI/PEMERIKSAAN JANTUNG
LAKUKAN KONSULTASI KE DR.BAHDAR JOHAN, SP.PD SEHUBUNGAN CONTUSIO
JARINGAN, SESAK NAFAS, DAN NYERI DADA
NC

AGENT CODE : 668655-04-014521 REZA ABURIZAL

517-1360604 RAFLI ARIFA RAMDANI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NAMA P.POLIS BENAR
NC

AGENT CODE : 668655-04-014903 DEASY ELSARY BRENDA SIAHAAN

517-1339210 SANDI YULISWAR 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
KLARIFIKASI JENIS MOBIL YANG DIGUNAKAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 220
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668655

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1349433 SANDI YULISWAR 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 668655-04-014910 REGITA MEISYA

517-1920985 ENRICO JOHARDIAN YURI PERDANA 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 668655-04-015495 EVA NURDIAH

517-1273146 AJENG KARTIKA 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN PPS BATAL POLIS DENGAN NO POLIS YANG BENAR & ALASANNYA
=> TERIMA PPS BATAL POLIS DENGAN NO POLIS TIDAK SESUAI
NC

517-1884595 ANNISAA WIDYASTUTI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
LAKUKAN PEMERIKSAAN USG GYNEKOLOGI
LAMPIRKAN COPY KK TERTANGGUNG DAN ORANG TUA TERMASLAHAT UNTUK
MENUNJUKKAN HUBUNGAN TERTANGGUNG DGN TERMASLAHAT KEPONAKAN
TERIMA PPS TERMASLAHAT DIGANTI ATAS NAMA IBU KANDUNG
-LAMPIRKAN PPS TERMASLAHAT DENGAN DATA YANG LENGKAP
(NAMA,JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR,HUBUNGAN,PERSENTASE)
-LAMPIRKAN PPS ALASAN MELAKUKAN USG KANDUNGAN
 -AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
NC

AGENT CODE : 668655-04-015498 M YUSUF NURSEHAH

517-1447849 DEWI MALA PURNAMA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PINJAM COPY MEDICAL
LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
NOTE: JIKA TIDAK ADA COPY MEDICAL, POSTPONE
- TERIMA OB
- MENUNGGU PENDINGAN LAINNYA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 221
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668655

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668655-04-015784 AHMAD FIKRI

516-9977864 SITI NADEA NOORROHMAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NOTE : TERIMA RESI E-KTP SAMA DENGAN SEBELUMNYA
-LAMPIRKAN E-KTP/PASSPORT YANG MASIH BERLAKU
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 222
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668655

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668655-04-015791 REGGY ARIATHAMA

517-1388118 FAHMIE YANARDI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-TERIMA PPS RINCIAN PREMI KALIMAT TIDAK LENGKAP => CEK KEMBALI &
SESUAIKAN DENGAN ILUSTRASI
-TERIMA PPS RINCIAN PREMI TIDAK ADA UP S/D PREMI ASURANSI TAMBAHAN &
JENISNYA APA?
NV

517-1917155 HENDRIK KUSTIADI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
KLARIFIKASI PEKERJAAN LEBIH DETAIL SEHUBUNGAN BEKERJA DIBIDANG SUMBER
DAYA ALAM,PERSENTASE LOKASI KERJA?
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 668655

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 12

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 17

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 223
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668705

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668705-04-004551 YENI KUSUMAWATI

516-9925178 ASEP SAEPUDIN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU SKDR
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
-MEDIS A INS BUILD : 1.70/090.0 BMI:31.14 KARENA OVERWEIGHT
NC

517-1796302 SITI MARYANI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
- KLARIFIKASI PREMI YANG BENAR SESUAI PLAN DAN USIA
- LAMPIRKAN SKDR BARU DENGAN PREMI YANG BENAR
NC

517-1955114 MUMUS 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
TERIMA ID WARNA NAMUN FOTO NAMPAK RUSAK
-LAMPIRKAN ID LAIN DENGAN FOTO JELAS
NC

AGENT CODE : 668705-04-010183 HERU MULYADI

517-1118010 YANI SUMIATI 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN OVERBOOKING
 MEDIS A UNTUK INSURED(GEMUK)
-NEED OB BARU DIKARENAKAN DANA PADA POLIS 517-1021453 TELAH DI REFUND
NC

517-1875726 AANG 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
KLARIFIKASI DATA TERMASLAHAT SEHUBUNGAN SELISIH USIA TERMASLAHAT
PERTAMA DAN KEDUA HANYA 7 BULAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 224
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668705

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 668705-04-010818 DERISMA AMIA K

517-1115792 RIDWAN PUSMANTA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI SEHUBUNGAN BELUM DISUBMIT
NC

517-1428716 WINDA WIDI ASTUTI, HJ 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
NC

817-5107104 LINDA DANIATI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
NC

817-5146367 M ADI SAPUTRA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

817-5248957 MUHAMAD PAHRESA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU SKDR
LAMPIRKAN AKTA LAHIR
NC
AGENT CODE : 668705-04-010820 KAMALLUDIN

516-9943429 SITI MULYA RIZALAH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN ID JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 225
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668705

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1755274 RINI ANGGRAENI 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 668705-04-013777 YUNIARTI

517-1921769 RADEN RIEKA RUCHYANTI RUCHIYAT 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
NC

AGENT CODE : 668705-04-014201 FUJI APRIANI

517-1820672 FEBRI ANDIARI 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

NC

AGENT CODE : 668705-04-015107 DEDE YUSUP

817-5231169 VIRARA AURA AZZAHRA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

817-5295701 DIKI WAHYUDI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 668705-04-015499 RISMA YURISTIA

516-9942256 IRFAN HILMI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 226
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 668000 UNIT CODE : 668705

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1836280 SUHETI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN OB SESUAI SKDR
NC

AGENT CODE : 668705-04-015500 SENO YOGIE AZHAR

517-1835332 SUKAENAH ALINDA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 668705-04-015793 TEDI ALPIANSYAH

516-9991048 SALFA AWALIA AIWANA PUTRI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN DENGAN HAL. UTUH TIDAK TERPOTONG
NC

517-1427494 ANIS SUPTIANI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI NO ID TERTANGGUNG YANG BENAR
LAMPIRKAN ILUSTRASI
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 668705

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 10

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 21

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 227
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669616

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669616-04-008462 NURKHOLIS

516-9873378 MUH SUPRIADI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

516-9996187 LAODE MUH NAUFAL 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1677494 SURIANI 2018/05/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN OVERBOOKING
MEDIS A UNTUK INSURED(GEMUK)
NC

817-5107385 SUMARNI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5295586 YESAYA TIMOTIUS SINABELA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
 -KLARIFIKASI PREMI TAHUNAN PADA DATA PERTANGGUNG YANG BENAR UNTUK PLAN
TOPAZ DGN USIA TERTANGGUNG 31 THN ADALAH SEBESAR RP. 1,633,000.00
-LAMPIRKAN SKDR BARU DENGAN NILAI PREMI YANG BENAR RP. 1,633,000.00
LAMPIRKAN OVERBOOKING KURANG PREMI RP 318,000.00
NC

AGENT CODE : 669616-04-009540 MUH. NUR IMAN ANSHORI

817-5325268 FAIZAL ADI NUGROHO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN APLIKASI YANG SUDAH DI TTD OLEH TERTANGGUNG
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 228
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669616

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5348187 KHOLIFATUL ULUM 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI PENGHASILAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 229
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669616

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5498438 DECKY SURYANTO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN SPAJ BESERTA APLIKASI LAINNYA YANG SUDAH DI TTD
OLEH TERTANGGUNG/P.POLIS
NC

AGENT CODE : 669616-04-010352 RATNA DEVI

516-9946398 AQILA ANNASYA SHAFANA 2018/06/22

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 669616-04-010914 ERFAN ISWAHYUDI

517-1537078 SUTOMO JABIR 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5097768 FERI SAWALUDIN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
 SKDR PREMI SESUAI 1,633,000
NC

817-5098337 KEISHA SYAFITRI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 230
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669616

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669616-04-013796 ANDI YUNISTIARA

517-1118267 SUBARI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
TERIMA OB TIDAK SESUAI SKDR
NC

517-1350001 SOPAN SOPIAN 2018/07/03

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1835977 SIFA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 669616-04-013800 HAN NIFA

517-1431801 MUHAMMAD ARDAH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

517-1904278 IWAN RUSWANDI 2018/05/24

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

 LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 669616-04-013801 MUHAMMAD ANDIKA SAINUDDING

517-1076689 ARNOLDUS IREN GU 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN ID LAIN (PASPOR/AKTE UNTUK VALIDASI EJAAN NAMA SEHUBUNGAN
NAMA PADA KTP SUDAH RUSAK)
 NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 231

LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669616

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1628810 MUHAMMAD THOHIR 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 232
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669616

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1939357 THOMAS TANDI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
PERLU SKDR
MEDIS SEHUBUNGAN MATA TAMPAK TIDAK SIMETRIS
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO REKENING SESUAI
NC

AGENT CODE : 669616-04-014090 AHMAD ABDILLAH AZIZI

516-9946356 RITA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
TERIMA ID KTP >> FOTO TAMPAK GEMUK
LAKUKAN MEDIS A
NC

517-1083222 SURIADI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

GANTI ALAMAT KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT RUMAH/KANTOR PEMEGANG POLIS
KARENA TIDAK DIPERKENANKAN MENGGUNAKAN ALAMAT BANK MANDIRI
-JELASKAN JENIS KAPAL & RUTE PELAYARAN
-TERIMA PPS ALAMAT KORESPONDENSI => ALAMAT MASIH SAMA
-TETAP MENUNGGU PENDING
NC

AGENT CODE : 669616-04-014095 INDRIANI

517-1195802 BAYU SATRIA CANDRA LESMANA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A P.POLIS SEHUBUNGAN FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC
517-1431736 BUNGA AZALIA SHASA NABILLA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A P.POLIS SEHUBUNGAN FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 233
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669616

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1943284 ASTUTY JULYANTI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

517-1956195 HAFIZAH RAMADHITA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
NC

817-5295602 M. SABRI ARIEF 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
-LAMPIRKAN ID SCAN BERWARNA SEHUB FOTO DITEMPEL
TERIMA ID FOTO MASIH DITEMPEL
TERIMA PPS FOTO DI TEMPEL DAN SURAT KET E-KTP TERTINGGAL DIBANDUNG
-MENUNGGU ID DENGAN FOTO JELAS ATAU PASSPORT INSURED
NC

817-5346835 SUMEDI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DA FORM IS OUTSTANDING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
NC

AGENT CODE : 669616-04-014102 SARTIKA JUNIARTA SIMANGUNSONG

517-1917320 MUHAMMAD THAHIR 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
 NC

AGENT CODE : 669616-04-015287 MUHAMMAD ADHYATMA PAHLEVI

517-1001034 DEWI MARIANI 2018/06/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
FOTO TAMPAK GEMUK
TERIMA PPS NAMA
MENUNGGU AKTA
NOTE : NAMA PADA KTP DAN SIM BERBEDA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 234
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669616

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1107112 YAHYA NURHADI 2018/06/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
FOTO TAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 235
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669616

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1195885 AISYAH NUR RAHMA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
-MEDIS PHISIK UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN TB/BB TIDAK SESUAI
NC

517-1523714 AGATHA ROTUA KRISTIANI SIMBOLO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC

817-5118382 VINCENT RUDIANTO LAURENSO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-MOHON BATALKAN POLIS INI SEHUB USIA PP BLM 17TH,LAMPIRKAN PENGAJUAN
BARU DENGAN P.POLIS DAN PAYOR ORTU
TERIMA PPS USIA TERTANGGUNG 18 TH ==> TGL LAHIR TERTANGGUNG 15/06/
2001 SEDANGKAN INI TAHUN 2018 ==> 2018-2001 ==> 17TH
-NOTE : USIA TERTANGGUNG MASIH 17TH,TDK MERUBAH KEPUTUSAN
TERIMA PPS; USIA TERTANGGUNG 18 TH
-MOHON REKAN FA HITUNG KEMBALI USIA TERTANGGUNG MASIH 17 TH
2018-2001 = 17
NC

AGENT CODE : 669616-04-015288 MUHAMMAD YUSRIANSYAH

516-9946133 MUHAMMAD RAFLY PUTRA MARDI 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
GANTI P.POLIS MENJADI ORANG TUA DARI TERTANGGUNG SEHUBUNGAN USIA
TERTANGGUNG SAAT INI MASIH 17 TH
(USIA 17 TH TIDAK DIPERKENANKAN MENJADI P. POLIS )
 -LAMPIRKAN PPS BATAL DAN SUMMIT SPAJ BARU DAN KELANGKAPAN DENGAN
DATA P.POLIS ORANG TUA
LAMPIRKAN OVERBOOKING DENGAN DATA VALIDASI BANK YANG JELAS
NC

517-1082992 FIRDAUS HAIDAR YAHYA 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-GANTI PAYOR/OWNER JADI ORANGTUA INSURED S/D USIA INSURED 17TAHUN
TIDAK DIPERKENANKAN
-LAMPIRKAN APLIKASI PENGGANTI & KELENGKAPANNYA A/N ORANGTUA INSURED &
GUNAKAN NO POLIS INI
 NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 236

LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669616

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1228611 ABRIYADI, S.PD 2018/07/03

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
-NEED OB DGN VALIDASI JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 237
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669616

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1754889 FARID YAHYA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

517-1756546 FITRI HANDAYANI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC

517-1859647 WAWAN SETIAWAN 2018/06/25

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

817-5078511 AGUS RAHMAN 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD DI ATAS MATERAI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD DI ATAS MATERAI
NC

AGENT CODE : 669616-04-015802 INDAH HARISTYAWATI

516-9942934 CHARLIE GODLIEB 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
-TERIMA PPS HUB TERMASLAHAT DGN TERTANGUNG ANAK SEDANGKAN DOB INSURED
10/07/1987 DAN DOB TERMASLAHAT 11/01/1987
 KLARIFIKASI KEMBALI DATA TERMASLAHAT YANG BENAR
NC

517-1538399 WAHID HASYIM 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 238
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669616

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1588006 AHMAD, H 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

APLIKASI / KELENGKAPAN JAWABAN KURANG LENGKAP / TIDAK SESUAI
TIDAK DIPERKENANKAN MENGGUNAKAN AP SEHUBUGAN USIA SUDAH 59 TH
LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI + ILUSTRASI BARU TANPA AP
TERIMA PPS PERINCIAN PREMI
MENUNGGU ILUSTRASI
NC

517-1955551 JUHAENI SAMPE ALLA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN KEMBALI ID TERTANGGUNG DENGAN DOB YG JELAS
NC

517-1978959 YUNITA EKA MISDIANI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1979270 MARKUS BUDIANSYAH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
NC

817-5120586 BETTY FRENTATI S 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
 NC

817-5231102 ANI KUSNITA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
-KLARIFIKASI PREMI YANG BENAR SESUAI PLAN DAN USIA
-LAMPIRKAN SKDR BARU DENGAN PREMI YANG BENAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 239
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669616

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669616-04-015804 NOPITA SENTIANA PANGGABEAN

517-1587990 ABD ASIS JAMALUDDIN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
KLARIFIKASI DOB TTG
ILUSTRASI & RINCIAN PREMI YANG BARU
R/I1 >> USIA 23 >> USAI SEBENARNYA 22
MENUNGGU ILUSTRASI 7 RINCIAN PREMI 22 TAHUN
NC

517-1593360 EMANUEL BENI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
KLARIFIKASI APAKAH TERTANGGUNG BEKERJA DILUAR NEGERI?
NC

517-1954836 MUHAMMAD THAHIR 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5428708 TAUFIK HIDAYAT 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 669616-04-015806 RINZANI SATIAWAN

817-5167272 LAILA 2018/07/05

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
-LAMPIRKAN SKDR
-LAMPIRKAN LAPORAN KETERANGAN FA
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 669616

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 15

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 54

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 240
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669617

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669617-04-006935 RIANTI EKA PUTRI

517-1286973 AZKA RAQILA RAFFASYA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 669617-04-008738 IRENA FURWANTI, A.MD

517-1518656 NURHASANAH 2018/05/31

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUB FOTO ID NAMPAK GEMUK
-TIDAK DIPERKENANKAN MEMBAYAR PREMI DENGAN CASH/TUNAI/TRANSFER ATM
-MOHON UNTUK MEMBAYAR PREMI DENGAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN BUKTI SETOR YANG BARU DENGAN MENGGUNAKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 669617-04-009059 ENNY JUANIARTI

516-9917803 MOHAMAD IMAM 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
-TERIMA ILUSTRASI TIDAK ADA TANGGAL TANDATANGAN
-TERIMA ILUSTRASI = SEBELUMNYA TIDAK ADA TANGGAL TANDATANGAN => MOHON
CEK KEMBALI
NC

517-1904617 RUSLAN ABDUL GANI SH 2018/07/04

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN KTP JELAS
TERIMA KTP DATA MASIH TIDAK JELAS
NC

AGENT CODE : 669617-04-010581 DELLA PUSPITA SARI

517-1360034 MAYZALIA KHANSA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 241
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669617

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669617-04-014097 MAULIDA ANGGRAINI SEPTIAWATY

817-5248288 TENDI NARIAWAN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
TERIMA BUKU TABUNGAN NO REKENING BURAM
TERIMA SKDR HASIL SCAN TERPOTONG
MENUNGGU SKDR DENGAN SCAN YANG UTUH
(TERLAMPIR TERPOTONG)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 242
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669617

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669617-04-015536 SYAHRUR RAMADHAN

316-6793475 JEFRI SUKANDAR 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
KLARIFIKASI NO ID TERTANGGUNG YANG BENAR
NC

517-1340622 GUSTI SARFINI, BSC 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

517-1343402 GITO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
HASIL MEDIS DIKEMBALIKAN KE KLINIK / DOKTER UNTUK DILENGKAPI
-RETURN MEDIS SEHUBUNGAN TB/BB DATA TERBALIK (PADA POLIS 516-9867727)
-LAKUKAN PEMERIKSAAN SPIROMETRI SEHUBUNGAN RIWAYAT ASMA
-LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN ASMA
NC

517-1409518 SAIMIN 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1777823 HAIRAWATI 2018/07/04

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU KARTU IDENTITAS
NC

517-1916371 HERI BUDI NUGROHO 2018/06/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-FOTO ID TAMPAK GEMUK, LAKUKAN MEDIS A
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 243
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669617

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669617-04-015683 RAHMAT APRIANTO

517-1431785 BAMBANG 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 669617

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 7

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 13

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 244
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669619

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669619-04-001030 DIAN EKAWATI

517-1066367 ERNI WAHYUNI 2018/05/14

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PEMERIKSAAN ANALISA DARAH RUTIN (HB, HT, HITUNG JENIS, ERITROSIT
LEUKOSIT, LED, MCV, MCH, TROMBOSIT)
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK SEHUBUGAN RIWAYAT KONSUMSI VITAMIN
PENAMBAH DARAH
NC

517-1949463 JEAN VENITA CHRISTINNAULI, DRG 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

817-5435919 ELDON NARAPATI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

AGENT CODE : 669619-04-010911 MARIA FANISIA

517-1434086 KETUT HENDRA BUDIHARDJA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
-LAMPIRKAN ID LAIN TERTANGGUNG DENGAN TTD YG JELAS
NC

817-5089948 VENENSIUS DENSES 2018/07/04

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 669619-04-012834 BELA MAHARANI

517-1777963 SUHENDRA WARDIANTO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO POLIS SESUAI
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 245
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669619

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669619-04-013164 PUSPA MARIANAWATI

517-1599888 DIANA PURNAMA SARI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SPAJ HAL 2 YG BELUM DISUBMIT
NC

AGENT CODE : 669619-04-013369 SYARIF JAMALUDIN

817-5267833 FENY EVITA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-GANTI ORANGTUA SEBAGAI PEMEGANG POLIS SEHUBUNGAN USIA MASIH 17 TAHUN
NC

AGENT CODE : 669619-04-015682 MUHAMMAD SYAFEI BAYASUD

517-1754962 NURIL RIZKIQ AULIAITA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
-KLARIFIKASI PEKERJAAN NASABAH SEHUBUNGAN SUMBER DANA DARI USAHA
NC

817-5247991 MIRZA PRASETIA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
TERIMA AKTE LAHIR
-LAMPIRKAN PPS DOB TERTANGGUNG YG BENAR
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 669619

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 6

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 10

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 246
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669620

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669620-04-007040 ELVI BR KABAN

517-1386948 ARFAN EFFENDY 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG DGN SCAN JELAS (BERWARNA)
NC

AGENT CODE : 669620-04-007223 ROBBY HENDRATNA

517-1388159 MUH NURMAN 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

GANTI ALAMAT KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT RUMAH/KANTOR PEMEGANG POLIS
KARENA TIDAK DIPERKENANKAN MENGGUNAKAN ALAMAT BANK MANDIRI
NC

517-1514044 KHAFIF MAULANA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN KTP SCAN WARNA SEHUBUNGAN DENGAN DOB TAMPAK BURAM
NC

517-1634917 MARTHA DAWUNG WINARTI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

GANTI ALAMAT KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT RUMAH/KANTOR PEMEGANG POLIS
KARENA TIDAK DIPERKENANKAN MENGGUNAKAN ALAMAT BANK MANDIRI
TERIMA PPS NAMA ALAMAT KORESPODENSI AMSIH BANK MANDIRI
TETAP MENUNGGU PENDING
NC

817-5068520 ALPENDA MANULLANG 2018/07/06

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC

817-5320780 HASANUDDIN 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-LAMPIRKAN SPAK HAL 4 YG BELUM DISUBMIT
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 247
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669620

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669620-04-010586 ELLY VERONIKA

517-1593980 ANDRY RIFAEL FRANS IWAN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 669620-04-011175 SUMINTO ADI PRABOWO

517-1777237 MUHAMMAD RAFA ADSKHAN PANSILA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A KRN RIAYATCHOLELITHIASIS
NC

AGENT CODE : 669620-04-014435 HELDA FILELU ANJA

517-1349979 MAYA KARTIKA PURNAMASARI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

APLIKASI / KELENGKAPAN JAWABAN KURANG LENGKAP / TIDAK SESUAI
LAMPIRKAN KTP SCAN WARNA SEHBUNGAN FOTO TERLIHAT DI TEMPEL
NC

817-5497125 PUTRI AISYAH 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
AGENT CODE : 669620-04-014774 DEDISATRIO

817-5324873 DESI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-KLARIFIKASI NOMOR ID TERTANGGUNG SESUAI AKTE LAHIR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 248
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669620

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669620-04-014928 HERLIANI

517-1947046 ARYA SISWO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN OVERWEIGHT
NC

AGENT CODE : 669620-04-015801 HENDI SUPARMAN

516-9916870 EMERIGAE LILY 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
NOTE : MSA KONTRAK PRODUK PADA SPAJ DAN ILUSTRASI BERBEDA
JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI + ILUSTRASI BARU
JIKA SESUAI ILUWSTRASI LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI DENGAN SEBUTKAN
MASA KONTRAK PRODUK
LAMPIRKAN KK TERTANGGUNG DAN TERMASLAHAT SEHUBUNGAN HUBUNGANNYA
KEPONAKAN
NC

517-1431926 LENMI RAJAKI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
MASIH TERIMA KTP BURAM
MENENUNGGU PENDING
NC

AGENT CODE : 669620-04-015919 ALPOL SOCONG

517-1417123 RICAMON BARUS 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO REKENING YANG BENAR
TERIMA SKDR TERDAPAT 2 NOMOR REKENING, LAMPIRKAN SKDR DENGAN 1 NOMOR
REKENING YANG BENAR
TERIMA PPS DATA TERMASLAHAT SEPUPU TIDAK DIPERKENANKAN, GANTI MENJADI
ORAN TUA KANDUNG, SAUDARA KANDUNG, (KELUARGA INTI TERTANGGUNG)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 249
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669620

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1417776 AZIZAH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
-SEHUBUNGAN DENGAN TERTANGGUNG ADALAH IRT TIDAK DI PERKENANKAN UNTUK
MENGAMBIL PRODUK MANDIRI SEJAHTERA CERDAS (MSC)
-GANTI/UBAH PRODUK MENJADI MANDIRI SEJAHTERA MAPAN (MSM)
-LAMPIRKAN ILUSTRASI + RINCIAN PREMI
NC

517-1979387 ANDRY NUGROHO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERMASLAHAT
KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-LAMPRIKAN KUESIONER MILITER
NC

AGENT CODE : 669620-04-016035 EKA MAYA RAHMADAYANTI

517-1593824 TUTUT SUSILOWATI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
TERIMA KTP TTG - JELAS NAMUN TGL LAHIR PADA SPAJ TIDAK SESUAI KTP
-KLARIFIKASI DI PPS TGL LAHIR TERTANGGUNG YG BENAR
-LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DGN USIA TERTANGGUNG YG BENAR DAN
BUAT PPS PERINCIAN PLAN, UP DAN PREMINYA
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 669620

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 10

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 18

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 250
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669646

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669646-04-002987 TAUFIK HIDAYAT

516-9988986 EDYANTO ARKAN,SE 2018/05/30

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
-MEDIS PHISIK SEHUBUNGAN RIWAYAT ISCHIALGIA
-LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT ISCHIALGIA
-BUAT PPS JELASKAN BERAPA LAMA BEDREST SEHUBUNGAN RIWAYAT
HNP CERVICAL
NC

517-1040180 ONGKY WIJAYA 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
PERLU SKDR
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

517-1238669 ABDUL RAHMAN AGUS 2018/05/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC

517-1427387 DIAN NOVI PRAMUNDIA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC
517-1432163 AJI YUNI ROSA RIA INDAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1594376 RENI ANGGRAINI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 251
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669646

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1778714 NUR FATIMAH 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

817-5128183 SRI HARTATIK 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 669646-04-003436 MUTHI'AH EKAWATI

517-1359770 M HAMDY OHORELLA 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

517-1431850 FITRIANI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

517-1896763 YOSIA KRISTIAN TANDI BILANG TO 2018/07/09

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERMASLAHAT
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

817-5067449 TSABITA SHIFWA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 252
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669646

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5117145 CUCUK ISMURI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 253
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669646

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5128498 MOZZA NUGRAHA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
KLARIFIKASI NO AKTA TERTANGGUNG
-KLARIFIKASI PREMI TAHUNAN PADA DATA PERTANGGUNG YANG BENAR UNTUK PLAN
TOPAZ DGN USIA TERTANGGUNG 13 THN ADALAH SEBESAR RP. 1,243,000.00
-LAMPIRKAN SKDR BARU DENGAN NILAI PREMI YANG BENAR RP. 1,243,000.00
NC

817-5187734 MUHAMMAD IKHSAN 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-LAMPIRKAN KTP TERTANGGUNG SEHUBUNGAN SIM SUDAH TIDAK DIPERKENANKAN
NC

AGENT CODE : 669646-04-009421 NUR HASNIAR

817-5127912 ARIES MUNANDAR 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 669646-04-011027 AMANDA YASMIN

516-9972972 ZASKIA AMANDA PUTRI 2018/05/15

REMARKS: APPLICATION REVERSED

NC

516-9972980 ARICA SALZABILA 2018/05/25

REMARKS: APPLICATION REVERSED

NC
AGENT CODE : 669646-04-011371 PUTRI AMBARWITA

517-1179020 ANINDITA KEISHA ZAHRA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 254
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669646

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1543027 ALFIAN SUGIHARTO 2018/05/16

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
-KLARIFIKASI KAPAN TERAKHIR KALI NASABAH MCU & LAMPIRKAN COPY HASIL
PEMERIKSAANNYA => POINT 9A.III DISPAJ JAWABAN NASABAH 'YA'
-KLARIFIKASI NO ID INSURED
-LAMPIRKAN SPAJ HAL.6 LENGKAP DENGAN TANDATANGAN NASABAH DIDALAM KOLOM
YANG TERSEDIA
NOTE;TERIMA ILUSTRASI TIADK ADA NAMA & TANGGAL
NC

517-1778680 DAPHNEE AZZALEA 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN AKTE LAHIR
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-FOTO ID TAMPAK GEMUK
-LAKUKAN MEDIS A
NC

817-5428427 JAVIER OZORA TUMANAN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN OVERBOOKING YG TELAH TERVERIFIKASI
NC

817-5495269 ROBIANTO 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 255
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669646

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669646-04-012604 YULY PRAMUDITA

517-1076069 M EKO HARDIYANSYAH 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
NC

517-1180754 ROBERTUS ENCIM 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

517-1387912 JOHANNES ANDI SIMANJUNTAK 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

517-1417917 RANGGA DWIYANA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
-TERIMA SK E-KTP INSURED >6BULAN (07122016)
NC

517-1427098 RUDI HARTONO 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
 NC

517-1431686 RAPIT RAKO 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SKDR DGN STEMPEL CSO BANK MANDIRI TERLIHAT JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 256
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669646

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1676009 RAPIT RAKO 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1940165 MISBAH KODIR 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

AGENT CODE : 669646-04-013166 TEDY DARMAWAN

517-1610735 MUHAMMAD RAEDY RAKHMATILLAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
LAMPIRKAN ILUSTRASI 4.3 SEHUBUNGAN BELUM DISUBMIT
TERIMA ILUSTRASI DENGAN USIA TTG 21TH
-MENUNGGU PPS PERINCIAN PREMINYA
NC

817-5190407 RIZKY AZILA ZHAFIF.S 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN AKTE LAHIR SERTA PPS NO AKTE LAHIR TERTANGGUNG
NC

817-5190415 JUHARDI 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN OB VALIDASI JELAS
NC
817-5313090 AURA LATISHA AQUINA BAY 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
-ID OWNER SUDAH TIDAK BERLAKU
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 257
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669646

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5326332 ILHAM MASSARRI 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI NO AKTA LAHIR
NC

AGENT CODE : 669646-04-013546 CAROLLIN

517-1754848 EVI YULIA SARI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KTP JELAS
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN TGL TTD BENAR
NC

817-5498644 USMAN 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN OB DAN ID YANG SESUAI
NC

AGENT CODE : 669646-04-013919 ADIN MIZIAR NURDIN

516-9991196 ABDULLAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 669646-04-014106 KALOH VIRGINIA GABRIELA YACOBA

517-1273419 SUBHAN 2018/06/20

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NC

517-1360273 AZLAN SAPUTRA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
PERLU KARTU IDENTITAS
TERIMA PAS FOTO
-LAMPIRKAN ID LAIN (SIM)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 258
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669646

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1537672 MUHAMMAD ARMANSYAH 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
-MEDIS TYPE A UNTUK PEM.POLIS SEHUBUNGAN FOTO GEMUK
-LAMPIRKAN SPAJ HAL. TERCANTUM TTD PADA KOLOM
-LAMPIRKAN KEMBALI FORM RTU DIIS LENGKAP
TERIMA FOTO P.POLIS DGN KALENDER TERKINI - TAMPAK GEMUK
-TIDAK MERUBAH KEPUTUSAN, MASIH MENUNGGU HASIL MEDIS A P.POLIS
NC

517-1599136 RIO DEJENERIO 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1860264 YUGEN RAIGER 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PADA KUESIONER NASABAH BEKERJA DI LAPANGAN 40%
LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI BEKERJA DI LEPAS PANTAI ATAU TIDAK
NC

AGENT CODE : 669646-04-014666 FAUZAN NOOR RAHMAN

517-1404014 MUH.SUDIRMAN CAHA ,H 2018/05/18

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC
517-1543662 H.MUH.SUDIRMAN CAHA 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 259
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669646

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669646-04-014775 ROSDIANA

517-1079030 HERIBERTUS 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-KLARIFIKASI AGAMA INSURED
-MEDIS A UNTUK INSURED (GEMUK)
NC

517-1128480 SYUKUR 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1195778 SOUL MEIKEL TIRAYOH 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC

517-1676256 YULIAN AGUSTINA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

517-1947806 MUCHSIN LAEBU 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

 LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 669646-04-015395 HARIATI MISWARA

817-5107492 NUR INTAN SAVITRI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 260
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669646

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5107872 IQBAL FADHILAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

817-5145237 GIO RAMA YOGA SAPUTRI 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

817-5145344 GIA DARA YOGA SAPUTRA 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
-LAMPIRKAN KEMBALI OVERBOOKING/BUKTI SETOR DENGAN VALIDASI DATA
NC

817-5295453 NINJAR SUBADRI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
-LAMPIRKAN OB DGN VALIDASI JELAS
NC
AGENT CODE : 669646-04-015402 ROFI SHOLIKHAH

517-1079162 RICKY KINGSLI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SPAJ
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 261
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669646

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1273260 KORNELIA KAMSINA 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 669646-04-015415 GUSTI MOCHAMMAD DEDDY IRWANSYA

516-9855151 MUHAMMAD YUSUF 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
PERLU SKDR
KLARIFIKASI PERBEDAAN UP PADA SPAJ & ILUSTRASI ,LAMPIRKAN PPS RINCIAN
PREMI JIKA SESUAI ILUSTRASI
NC

517-1127953 FAHMI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI JENIS KELAMIN TERTANGGUNG YANG BENAR
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN GENDER TERTANGGUNG YG BENAR
LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI
NC

517-1817520 HAJRANTI SABA, SE 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PERLU SKDR
PERLU MENGISI SPAJ BARU
 -LAMPIRKAN SPAJ HALAMAN LENGKAP (HALAMAN 6 TIDAK ADA)
-LAMPIRKAN ILUSTRASI HALAMAN LENGKAP (TERLAMPIR HANYA 1 HALAMAN)
-LAMPIRKAN SKDR (BELUM DILAMPIRKAN)
NC

517-1860181 SARI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN KEMBALI COPY TAB DENGAN NO REK YG JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 262
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669646

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5128290 MOH.SYAHRIL 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

817-5168437 GUSTI MUHAMMAD FAHRIZAL 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SPAK HAL.LENGKAP
NC

817-5417727 FATIMAH AZZAHRA 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU SKDR
-KLARIFIKASI NO ID INSURED
-LAMPIRKAN SPAK HAL.5
NC

817-5452658 NAFISA ALYSSA AZZAHRA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
NC

817-5495699 JAMALUDIN 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
PERLU MENGISI SPAJ BARU
LAMPIRKAN ID KTP DENGAN DATA JELAS (SCAN BERWARNA)
 LAMPIRKAN SPAJ DENGAN HALAMAN LENGKAP (HALAMAN 5 BELUM DILAMPIRKAN)
NC

AGENT CODE : 669646-04-015537 YANTI ABRAR

517-1079550 WIDODO 2018/05/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
FOTO TAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 263
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669646

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1287641 TRI WIBOWO 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1360323 AQMARINA WINONA SILBY 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC

517-1427569 IMAM MAKRUP 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO GEMUK
NC

517-1786055 YOHANES BAPTISTA RIBIRU 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC

517-1949711 MARIANTO 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
AGENT CODE : 669646-04-015681 ADI RAMADANI

817-5268542 HANA HUMAIRA AL JUFRIE 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN SPAK
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 669646

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 17

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 74

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 264
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669647

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669647-04-006687 WIRA MILIYANTI

517-1979361 EZZRA ANUGRAH RAMADHAN NIDA PR 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC

817-5078248 SALSABILLA APRILLIA 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

817-5321754 ULLY RAMADHANI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 669647-04-008735 LINA S.

517-1523797 MUHAMMAD RAZI 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 669647-04-009423 M. SYAHRIZAL, S.SOS

517-1675720 NURSARI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
FOTO ID TAMPAK GEMUK
 LAKUKAN MEDIS A
NC

517-1939597 DANIEL JOENATA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
PERLU SKDR
-KLARIFIKASI NO ID INSURED
-DETAIL PEKERJAAN,BIDANG USAHA,JABATAN,RINCIAN TUGAS,ALAT BANTU/
ALAT BERAT/KENDARAAN YANG DIGUNAKAN,LOKASI PEKERJAAN & % NYA(KANTOR/
LAPANGAN:GUDANG/KETINGGIAN/DARATAN/PERMUKAAN/LEPAS PANTAI)=>OWNER
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 265
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669647

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669647-04-009425 NAILI YULIA

517-1875304 MUSLIMAH 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI NOMOR HP YANG BENAR
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUB FOTO ID NAMPAK GEMUK
-KLARIFIKASI ALOKASI DANA YG BENAR,SEHUB SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI KARENA PADA SPAJ BERBEDA DENGAN ILUSTRASI
-JIKA YG BENAR ADALAH ILUSTRASI MAKA LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI
SESUAI ILUSTRASI TERSEBUT
-JIKA YG BENAR ADALAH SPAJ MAKA LAMPIRKAN ILUSTRASI DAN PPS
PERINCIAN PREMI SESUAI SPAJ
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 266
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669647

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1921439 DARMANSYAH 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

817-5495855 MUHAMMAD ARRODHI SALIM 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

AGENT CODE : 669647-04-010481 MUHAMMAD ALIANSYAH

516-9998522 MUHAMMAD ABRORI, SE 2018/05/24

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 669647-04-013165 SINTA MULIANA

517-1800971 ROBIYANOR 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
-TERIMA SPAJ YG DIKIRIM ULANG
-TETAP PENDING
NC

517-1939472 TATIK LESTARI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

 LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

817-5450926 AIDA MELATI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN FORMULIR CHECKLIST MANDIRI KESEHATAN PRIMA (MKP)
PERLU SKDR
-TERIMA SKDR, FORM MKP BUKAN UNTUK POLIS INI => MOHON DICEK KEMBALI
-TERIMA DOKUMEN JAPEND TIDAK UNTUK POLIS INI => MOHON DICEK KEMBALI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 267
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669647

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669647-04-014777 NINDI NOVITA SARI

817-5427858 MUKHTAR DWI HABIBI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
NC

AGENT CODE : 669647-04-015534 NANCY AULIA RAHARYANTI

517-1720278 ANATASYA PUTRI 2018/05/24

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA PEMEGANG POLIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN USG ABDOMEN
TERIMA QUE MEDIS P.POLIS >> TDK DIINFO KAPAN TERKENA GINJAL
LAKUKAN MEDIS A UNTUK P.POLIS
LAKUKAN USG ABDOMEN UNTUK P.POLIS
-BUAT PPS JELASKAN ALASAN MENGASURANSIKAN KEPONAKAN
-LAMPIRKAN KARTU KELUARGA SEBAGAI DOKUMEN PENDUKUNG
NC

AGENT CODE : 669647-04-015535 POPPY YULIANTI GIRSANG

517-1128076 HARYONO SOPIANTA SIRAIT 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-KLARIFIKASI APAKAH NASABAH TURUN LANGSUNG KELAPANGAN UNTUK BERTANI
NC

517-1274458 YULITA ELIZABET GIRSANG 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
PERLU SKDR
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
-LAMPIRKAN KEMBALI FORM SPAJ, FORM SKDR DAN FORM KETERANGAN FA YANG
DI TANDA TANGAN DAN DIKETAHUI OLEH ASM
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 268
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669647

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1287856 HASAN 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
LAMPIRKAN PPS RINCIAN PREMI SESUAI ILUSTRASI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 269
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669647

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1343493 PUTRI YANI GIRSANG 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
GANTI ALAMAT KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT RUMAH/KANTOR PEMEGANG POLIS
KARENA TIDAK DIPERKENANKAN MENGGUNAKAN ALAMAT BANK MANDIRI
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
-KLARIFIKASI ALASAN MENGASURANSIKAN ADIK
NC

517-1349417 PUTRA DEDI GIRSANG 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
PERLU SKDR
-ALASAN MENGANSURANSIKAN ADIK
-TAMBAHKAN DATA TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
NC

517-1465148 HARIOBI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
PERLU SKDR
NC
817-5496432 JUNIATI INTAN BR MANULLANG 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
-KLARIFIKASI PLAN DAN PREMI YANG BENAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 270
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669647

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669647-04-015799 DESSY AYU ANGGRAINI

517-1538019 NIKMATUL SAKDIYAH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
NC

AGENT CODE : 669647-04-015923 MAHDALINA

517-1196065 MUHAMMAD SAID WIBOWO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 669647-04-016041 VIVI TRIAGARNI

516-9917787 ASEP WARNAWAN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
LAMPIRKAN KUESIONER MILITER
NC

517-1387292 SEBASTIAN RAYMOND 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

517-1434193 FAURINA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN NAMA P.POLIS DAN TGL TTD
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 271
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669647

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1587230 SEBASTIAN RAYMOND 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
PERLU KARTU IDENTITAS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
-LAMPIRKAN KEMBALI ID TERTANGGUNG DENGAN DATA YG JELAS / BERWARNA
-LAMPIRKAN KEMBALI ILUSTRASI PRODUK HALAMAN 3 YG LEBIH JELAS
NC

517-1676058 ARI WIBOWO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO.POLIS BENAR DAN NO.REK BENAR
NC

517-1860496 THOHIROH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID JELAS
LAMPIRKAN PPS NO REK YANG BENAR SEHUBUNGAN YANG DISEBUTKAN PD PPS
ADALAH NO ID
NC

AGENT CODE : 678791-04-014708 VIVI WARNI

817-5435042 IRRINA FATIMA RAHMAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
-KLARIFIKASI NO ID INSURED
=> TIDAK DIPERKENANKAN PASPORT SEBAGAI PENGGANTI ID ANAK/INSURED
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 669647

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 13

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 31

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 272
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669666

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669666-04-009792 RIA FITRIANI

517-1610065 YUDIT SUPRADITO 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN KEMBALI SK E-KTP DILENGKAPI DENGAN TTD NASABAH
NC

817-5231698 HADIJAH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN FORMULIR CHECKLIST MANDIRI KESEHATAN PRIMA (MKP)
NC

817-5231755 EDDY EFFENDI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN FORMULIR CHECKLIST MANDIRI KESEHATAN PRIMA (MKP)
-BUAT PPS APAKAH TERMASUK PBC SEHUBUNGAN TERLAMPIR KARTU PRIORITAS
NC

AGENT CODE : 669666-04-010353 ANDRI WIHANDOKO

517-1717654 EDDY S. FAISAL 2018/05/17

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-MEDIS A FOTO ID TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 669666-04-011374 RENNY NOVALIANA

517-1776825 GALIH WARDHANA 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 273
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669666

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669666-04-011603 DYAH DWI WULANDARI

517-1334286 HAMIM 2018/06/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NON REKENING YANG BENAR
MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

517-1956443 BAMBANG FEBRIANI 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1980344 BAMBANG FEBRIANI 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 669666-04-012157 ALFIANTI MANDASSARI

517-1876229 DENDY SETIONO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-DETAIL PEKERJAAN,BIDANG USAHA,JABATAN,RINCIAN TUGAS,ALAT BANTU/
ALAT BERAT/KENDARAAN YANG DIGUNAKAN,LOKASI PEKERJAAN & % NYA(KANTOR/
LAPANGAN:GUDANG/KETINGGIAN/DARATAN/PERMUKAAN/LEPAS PANTAI)=>INSURED
NC

AGENT CODE : 669666-04-012158 TAUFIK FAMUJI ARTIAJI

517-1178980 NOVIANTI GEA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PERLU KARTU IDENTITAS
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SK E-KTP DISERTAI DENGAN TANDA TANGAN
-LAMPIRKAN SKDR (BELUM DILAMPIRKAN)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 274
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669666

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1433161 RULI ANISSA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
KARTU SIM DAN NPWP TIDAK DIPERKENANKAN SEBAGAI ID
-LAMPIRKAN ID KTP TERTANGGUNG/P.POLIS
GANTI TERMASLAHAT MENJADI KELUARGA INTI DARI TERTANGUNG
(DIRI SENDIRI/TERTANGGUNG TIDAK DIPERKENANKAN MENJADI TERMASLAHAT)
NC

817-5068504 YAFI SANDI HARDIN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI NOMOR HP YANG BENAR
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
KLARIFIKASI HUBUNGAN OWNER -> TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 669666-04-012350 FENLY MEWENGKANG

516-9931564 ISMAYUDIANTO 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

817-5167827 PUTRI A NADAPDAP 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC
817-5428542 JIMMY HENDRIK KINDANGEN 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
-LAMPRIKAN SKDR DENGAN NAMA PEMREK DIBAWAH MATERAI DAN TTD
NC

AGENT CODE : 669666-04-013367 ASTRI PUSPASARI

517-1635369 TONI AMAN PARDAMEAN SARAGIH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 275
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669666

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1676538 SUHENDY 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-KLARIFIKASI PRESENTASE LOKASI KERJA
-APAKAH BEKERJA DI DALAM GUDANG ?
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 276
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669666

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1940223 MUHAMAD USRAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
SEHUBUNGAN FOTO GEMUK
KLARIFIKASI PEKERJAAN YANG BENAR SEHUBUNGAN 510-3634654 SPV QUARRYING
NC

817-5107708 MUTIA LARASATI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
-KLARIFIKASI PREMI YANG BENAR SESUAI PLAN DAN USIA
-LAMPIRKAN KEMBALI SKDR DENGAN PREMI YANG BENAR
-LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG SEHUBUNGAN USIA SUDAH 23 TAHUN
-LAMPIRKAN SPAK HAL 5 DENGAN TTD TERTANGGUNG
NC

817-5321416 CLAIRINE SARAGIH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5321671 DIAN APRIYANTI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN KTP SCAN WARNA SEHUBUNGAN FOTO TERLIHAT DI TEMPEL
NC

AGENT CODE : 669666-04-014098 MUTIA RIZKI LUBIS

517-1107377 ARJUNA DANISH BUDIANTO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
LAKUKAN PEMERIKSAAN USG ABDOMEN
-LAMPIRKAN COPY PA (POST OPERASI)
-KLARIFIKASI DI PPS NAMA DAN ALAMAT DOKTER YG MERAWAT SEHUBUNGAN
RIWAYAT PANCREATITIS
-NOTE : AKAN DIMINTAKAN SURAT KONSUL DOKTER
LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN P.POLIS MEMILIKI RIWAYAT
PANCREATITIS
-DANA DIGUNAKAN DGN POLIS 517-1344129 (09)
-LAMPIRKAN OB BARU
 NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 277

LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669666

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1107385 ANDHIKA RIZKY BUDIANSYAH 2018/06/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
LAKUKAN PEMERIKSAAN USG ABDOMEN
-LAMPIRKAN KUISIONER KESEHATAN S/D OWNER RIWAYAT CYST POST
PANCREATITIS
-LAMPIRKAN COPY HASIL BACAAN PA S/D OWNER RIWAYAT CYST POST
PANCREATITIS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 278
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669666

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1224420 IWAN FAUZI 2018/05/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK INSURED(GEMUK)
NC

517-1432213 NUR GITA DESSYANTI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
-KLARIFIKASI TGL LAHIR TERMASLAHAT YG BENAR
NC

517-1778698 DHANY UCLA 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN RESI KTP DENGAN DATA VALID DAN LENGKAP
-TERIMA SURAT KEHILANGAN EKTP DARI KEPOLISIAN
-LAMPIRAN RESI E-KTP / PASSPOR
NC

AGENT CODE : 669666-04-014431 APRILIA RAMADHANI ANGGI P

517-1817876 RAHMAWATI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
OB YANG SESUSAI
NC

AGENT CODE : 669666-04-014923 HAMBALI RAMLI

516-9890588 FITRI ARIYANTI 2018/06/21

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN ID (KTP/PASSPORT) TERTANGGUNG SEHUBUNGAN SURAT KETERANGAN
DARI DINAS DUKCAPIL TELAH EXPIRED
NC

517-1076275 SUGITO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 279
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669666

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1600322 DWI WIGATININGSIH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN PREMI YG BENAR
NC

517-1635211 ERLINAWATI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

517-1776791 TRI WAHYUNI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
NC

817-5295354 INTAN AGUSTINA PRATIWI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
KLARIFIKASI TTD PADA KOLOM TTD TERTANGGUNG PADA SPAJ
NC

AGENT CODE : 669666-04-015920 FATMAWATI

517-1676520 SLAMET RIPTONO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN COPY BUKU TABUNGAN DENGAN DATA JELAS
 NC

517-1835928 LUSI MAMUAYA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
NOTE : TERIMA PPS PERINCIAN PREMI KALIMAT KURANG LENGKAP
-LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI DENGAN KALIMAT LENGKAP(UP,PREMI
ALOKASI DANA,PRODUK)
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 669666

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 12

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 35

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 280
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669788

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 669788-04-011179 DEWI SARTIKA

517-1079329 MUHAMMAD DANIL 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MENUNGGU APPROVAL BOD
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN PERNYATAAN KEUANGAN
-LAMPIRKAN PERNYATAAN UANG PERTANGGUNGAN BESAR
-LAMPIRKAN KEMBALI OVERBOOKING/BUKTI SETOR DENGAN VALIDASI
-KLARIFIKASI DATA TERMASLAHAT YANG BENAR DAN LENGKAP
LAMPIRKAN SKDR DGN NO POLIS YG BENAR
NC

AGENT CODE : 669788-04-014437 SUKMA JULIADI

516-9849790 KHALIK 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A SEHUB FOTO ID GEMUK
TERIMA OB SM DGN POLIS 517-1586729
NC

517-1586729 KHALIK 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK INSURED(GEMUK)
NC

AGENT CODE : 669788-04-015803 MEGA NURHAYANI

817-5321143 MUHAMMAD AQRA HAIDAR 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

GANTI ALAMAT KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT RUMAH/KANTOR PEMEGANG POLIS
KARENA TIDAK DIPERKENANKAN MENGGUNAKAN ALAMAT BANK MANDIRI
TERIMA MEMO POS ALAMAT KORESPONDENSI
-KLARIFIKASI PPS ALAMAT KORESPONDENSI PAKAI FORM UW
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 281
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 669000 UNIT CODE : 669788

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5434870 ARLIANI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
GANTI ALAMAT KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT RUMAH/KANTOR PEMEGANG POLIS
KARENA TIDAK DIPERKENANKAN MENGGUNAKAN ALAMAT BANK MANDIRI
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU SKDR
-KLARIFIKASI PLAN & PREMI YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 669788-04-015922 KURNIA BADRAENI

517-1439259 TRI WULANDARI 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 669788-04-016037 LINDA ARIANI

817-5118713 MARIA MAGDALENA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
TERRIMA SK & OB 1,858,000
KLARIFIKASI PREMI YANG BENAR
SKDR DENGAN PREMI 1633000.
NC

817-5231631 NOOR AISYAH ELISA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
 NC

817-5435505 NOFRETFI LORAMENG 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 669788

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 5

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 9

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 282
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671718

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671718-04-011561 MUTIA KHARISMA RIANTIKA

817-5123747 FEBBY NATASIA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

AGENT CODE : 671718-04-011622 NOVI ANDIKA

817-5123713 ELVANSHINO KOSOH TASMANO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

AGENT CODE : 671718-04-012023 ELMAR ARITONANG

516-9991154 SITI NURSYAMSIAH QOLBI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 671718-04-013091 FADLI AMIR

517-1428450 PENGATASEN ROYKE PASOI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN PASPOR TERTANGGUNG/P.POLIS PADA HALAMAN TANDATANGAN
TERIMA SURAT KETERANGAN E-KTP NAMUN TANGGAL PENERBITAN TIDAK VALID
07-12-2018
MENUNGGU SURAT E-KTP YANG BENAR/SURAT KETERANGAN DARI KELURAHAN
(TIDAK DIPERKENANKAN MENGEDIT/MENGGANTI TANGGAL PENERBITAN SK E-KTP)
NC
AGENT CODE : 671718-04-014019 YOGIE PARAMA ISKANDAR

517-1594053 DESI RATNA PUSFITA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 283
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671718

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671718-04-014725 MEGA FUJI LARASWATI

817-5452385 INDAH MANOGI NATALIA 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-LAMPIRKAN SPAK HAL 5 DGN TTD P.POLIS DIKOLOM YANG DISEDIAKAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 671718

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 6

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 6

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 284
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671719

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671719-04-005890 DIAN MAYANGSARI

517-1817124 ABU RIZAL 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN APAKAH BEKRJA DI KETINGGIAN
NC

AGENT CODE : 671719-04-012959 FACHRUR AZZIZ

517-1227555 YUNIA HARDI MULIA 2018/05/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PINJAM COPY MEDICAL
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
PERLU NAMA DAN ALAMAT DOKTER UNTUK APS
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
LAKUKAN PEMERIKSAAN USG ABDOMEN
-LAMPIRKAN QUESTIONER TUMOR & HIPERTENSI
-PINJAM HASIL PA POST OPERASI
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS B SEHUBUNGAN RIWAYAT KESEHATAN
-KLARIFIKASI DI PPS NAMA DAN ALAMAT DOKTER YG MERAWAT SEHUBUNGAN
RIWAYAT KISTA USUS BESAR
NC

AGENT CODE : 671719-04-013987 ABED NEGO TAMBUNAN

516-9941407 ARDIANSYAH 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERMASLAHAT
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NAMA OWNER YG BENAR
NC

AGENT CODE : 671719-04-014597 KUNCAHYA WARDATAMA

517-1464596 BUDI ARISANDI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
-LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DGN USIA 42TH DAN PPS PERINCIAN PREMINYA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 285
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671719

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671719-04-014599 NOVRYAN DEWIATI

516-9942280 RAISHA MARSHA UMMARIA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
NC

517-1872442 MARIA LOURDES KIMORA DUNANT 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MOHON MAAF INFORMASI TIDAK DISAMPAIKAN PADA LAPORAN PENDING SEBELUMNYA
-BUAT PPS GANTI TERMASLAHAT KE KELUARGA INTI TERTANGGUNG SEHUBUNGAN
TERTANGGUNG TIDAK DIPERKENANKAN SEBAGAI TERMASLAHAT
YC

817-5146565 SYAHIDATI RIZKI AMALIA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 671719-04-015457 REZI MUTTAQIN PUTRA

516-9854873 NADYA MELATI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
NEED ID YANG JELAS
NC

817-5231524 LUH RIA SETIANI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR CHECKLIST MANDIRI KESEHATAN PRIMA (MKP)
KLARIFIKASI DI PPS SUMBER PENGHASILAN P.POLIS SEHUBUNGAN PEKERJAAN
 IBU RUMAH TANGGA
NC

AGENT CODE : 671719-04-015878 RACHMAT DARMAWAN

817-5106965 MALUDIN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-TERIMA ID BERWARNA DENGAN NO.ID MASIH BURAM
-LAMPIRKAN COPY KK SEBAGAI DOKUMEN PENDUKUNG
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 671719

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 7

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 10

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 286
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671720

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671720-04-009375 NOVITA SARI

516-9941860 ALDI ARDIANSYAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
LAMPIRKAN RESI E-KTP P.POLIS
TERIMA ID BIODATA P.POLIS : LAMPIRKAN SK E-KTP
TERIMA SKDR PREMI MASIH SALAH (YANG BENAR RP 5,000,524.00)
-MENUNGGU SEMUA PENDINGAN DIATAS
NC

817-5088973 ASMITA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ID JELAS
TERIMA ID >> TTD TIDAK JELAS
-MENUNGGU ID LAIN DENGAN TTD JELAS
NC

817-5267304 HAMBARI BIN H RIBUT 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NC

817-5495608 ROSID BIN ACING 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 671720-04-011711 ABDUL HARIS IRWANSYAH

517-1537607 SAKIMAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 671720-04-012552 WAHYU LUMBAN GAOL

516-9995304 NANANG RIYADI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
SK E-KTP INSURED >6BULAN TIDAK DIPERKENANKAN(18/04/2017)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 287
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671720

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671720-04-014495 CHRISTIAN JUANG MP

517-1128019 DENNIS INDAH INDRA PUTRI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
APLIKASI / KELENGKAPAN JAWABAN KURANG LENGKAP / TIDAK SESUAI
-TERIMA APLIKASI DENGAN NO POLIS YANG BERBEDA
-NEED APLIKASI DENGAN NO POLIS YANG BENAR
-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI SESUAI DENGAN ILUSTRASI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 288
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671720

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1594475 ANDRE GEMA PRATAMA 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
LAMPIRKAN PPS SETUJU PLAN TANPA RIDER AP KARENA RISIKO PEKERJAAN DAN
BUAT PPS PERINCIAN PREMI DIMANA PREMI AP DIMASUKKAN KE REGULER TOP UP
-DANA OB TERLAMPIR SUDAH DIREFUND INCOMPLETE PADA POLIS 517-1987588
-LAMPIRKAN OVERBOOKING BARU
NC

517-1600686 REHZA FAKRI AKRAMA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
PERLU MENGISI SPAJ BARU
TERIMA DOKUMENT TIDAK BISA DIBUKA/BLANK
-LAMPIRKAN SELURUH DOKUMEN DENGAN FORMAT YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 671720-04-015352 RESHA

516-9942801 KOMARIAH 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 671720

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 5

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 10

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 289
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671721

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671721-04-003278 FITRI ASTUTI

516-9943411 IE TJIOE FA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
NC

AGENT CODE : 671721-04-011445 RIA SASMITA

517-1955593 MULYADIN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
-TERIMA REKENING KORAN DENGAN NO REKENING BURAM
NC

AGENT CODE : 671721-04-013096 IKA MAULLY DIANA

817-5068371 JEVELYN ALICIA GOTAMA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN AKTA LAHIR
-LAMPIRKAN ID P.POLIS
NC

AGENT CODE : 671721-04-013877 SESTY MAISARIA

517-1593964 ABDUL GIBRAN WIJAYA 2018/07/05

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
-KLARIFISI USIA P.POLIS SAAT INI 35THN
NC

AGENT CODE : 671721-04-014012 SUCI KOMALA DEWI

817-5127078 CLARISSA FELICIANA KHE 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
KLARIFIKASI NO ID TERTANGGUNG YANG BENAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 290
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671721

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671721-04-014593 ECI FRIDAYATI NAPITU

517-1836538 NANANG YAHYA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 291
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671721

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1915456 WILDAN NAUFAL FARIS 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PEMERIKSAAN URINE 1X PADA HARI BERBEDA
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
LAKUKAN PEMERIKSAAN SPIROMETRI
-LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT ASMA
LAKUKAN PEMERIKSAAN SPIROMETRI
-LAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG URIN SEHUBUNGAN URIN ABNORMAL
NC

AGENT CODE : 671721-04-014594 ELSA AZMI

817-5107419 VERONICA D BOGAWIYATI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

AGENT CODE : 671721-04-015750 FATUR ROCHMAN

516-9917936 SISWANTO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

517-1273468 TAN MAIKE 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A TERTANGGUNG SEHUBUNGAN UNDERWEIGHT
NC

517-1600520 KRIS MIANTI 2018/07/05

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
TERIMA PPS PEKERJAAN KURANG LENGKAP HANYA ALAMAT DAN ALAT BANTU
KALRIFIKSI RINCIAN LEBIOH JELAS
NC

517-1955023 JUJUN JUNANDAR 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

R/OC PENJELASAN ALAMAT KANTOR DAN ALAT BANTU
-BEKERJA SEBAGAI APA/JABATANNYA SEHUBUNGAN PD SPAJ BEKERJA DIPABRIK
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 671721

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 8

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 12

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 292
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671722

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671722-04-008979 LENDY FABREE IMELDA

516-9965190 MUHAMMAD ILHAM FASYA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
NC

AGENT CODE : 671722-04-010325 CINDY ANGGUN SANTOSO

817-5435802 JEJE ROMANTIS 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 671722-04-010329 PINTOR TRI PUTRA

517-1344467 AGUS SUWARDI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 671722-04-013729 EKA SOMANTRI

516-9965349 SITI HALIMAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-NOTE : PERINCIAN PLAN, UP DAN PREMI PADA SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JK SESUAI ILUSTRASI, PERLU PPS PERINCIAN PREMI YG BENAR
-JK SESUAI SPAJ, PERLU ILUSTRASI BARU DAN PPS PERINCIAN PREMINYA
NC
517-1388381 PRAHMANI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 293
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671722

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1609802 NI LUH G. NANDA ANJASWARI RAI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

517-1834822 ROBIYAH SUCHENI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ID DENGAN DATA DAN FOTO JELAS SCAN BERWARNA
NC

AGENT CODE : 671722-04-014367 ONGKI TARNANDO

517-1599243 BUDI IQTIFAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
-LAMPRIKAN SKDR DENGAN NAMA TERTANGGUNG DIBAWAH MATERAI
NC

517-1634933 ROSALIA YANI AMBAR D 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN USIA TERTANGGUNG YG BENAR SAAT INI 48TH
LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI
LAMPIRKAN SPAJ JELAS
NC

AGENT CODE : 671722-04-015341 AYU DIANTARI

516-9918074 SANDHIKA ARGA PUTRA 2018/07/09

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 671722

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 6

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 10

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 294
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671723

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671723-04-005360 ADE ARDY NURDIANSYAH

517-3058677 NURYAMAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

APLIKASI / KELENGKAPAN JAWABAN KURANG LENGKAP / TIDAK SESUAI
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-GANTI ALAMAT KORESPONDENSI DENGAN ALAMAT RUMAH / KANTOR
-PERLU PEMERIKSAAN MEDIS A KRN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 671723-04-011236 ANGGIAT HUTAGALUNG

517-1943904 NURAMALIA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5267445 IDA FITRIA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 671723-04-012653 NOVLYANA TITAN DAMANIK

517-1286981 NOVLYANA TITAN DAMANIK 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPANNYA YANG SUDAH DI TTD OLEH ASM
 NC

517-1836033 AHMAD SAOQIROHMAN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DA FORM IS OUTSTANDING
SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 295
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671723

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671723-04-014253 RITA HIDAYATI

817-5168668 WAWAN WAHYUDIN 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
-LAMPIRKAN COPY ID TERTANGGUNG YG JELAS
NC

AGENT CODE : 671723-04-014362 HADIYANSYAH

517-1979296 HAZIZA MAYANTI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
-TERIMA ID DENGAN FOTO MASIH TIDAK JELAS
-LAMPIRKAN KEMBALI ID TERTANGGUNG DENGAN FOTO YG JELAS
NC

AGENT CODE : 671723-04-015619 ALDINAR BASARIA HARIANJA

517-1537508 NURYAMAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

GANTI ALAMAT KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT RUMAH/KANTOR PEMEGANG POLIS
KARENA TIDAK DIPERKENANKAN MENGGUNAKAN ALAMAT BANK MANDIRI
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-PERLU PEMERIKSAAN MEDIS A KRN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 671723-04-015621 DESTY NEVITA SARI

517-1434433 SAMSUDIN WIRA KUSUMA ATMAJA 2018/07/06

 REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 671723-04-015978 MUHAMMAD ROMADHAN

517-1922759 WARNI 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
-LAMPIRKAN SKDR DGN NO.REKENING YG BENAR
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 671723

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 8

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 10

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 296
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671724

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671724-04-007964 RAHMIYATI

517-1539348 ROBBY BINTARA TANZIL 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
-LAMPIRKAN KEMBALI E-KTP/SRT KELURAHAN/RESI DENGAN TGL TERBARU
TERLAMPIR SUDAH EXPRIED LENGKAP DENGAN FOTO DAN TTD
NC

AGENT CODE : 671724-04-008255 TITA KANIA

517-1944076 AGNES TRI SEKTI OKTAVIANI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

AGENT CODE : 671724-04-010331 ISMAIL SOLEH

817-5321499 ANDRI SOEGIONO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

AGENT CODE : 671724-04-012527 ARI RAHMAT SAPUTRA

817-5231623 YURISCA PUTRI FAUZIYYAH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 671724-04-013730 EVANIADANIATI SIMANJUNTAK

517-1440232 CHRISTY PETRICIA TUWONGKESONG 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-LAMPIRKAN KEMBALI ILUSTRASI PRODUK DENGAN VERSI 4.3
-BUAT PPS RINCIAN PREMI
-TERIMA PPS RINCIAN PREMI TIDAK LENGKAP
-LAMPIRKAN KEMBALI PPS RINCIAN PREMI DILENGKAPI PLAN, PERLINDUNGAN
S.D USIA, DAN UP
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 297
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671724

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671724-04-015218 YUNITA LIA

517-1462947 ROHYANA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU ECG DI LAB REKANAN
PERLU PEMERIKSAAN URINE 1X PADA HARI BERBEDA
-LAKUKAN PEMERIKSAAN EKG SEHUBUNGAN TEKANAN DARAH MENINGKAT
-LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI ALASAN MELAKUKAN USG ABDOMEN
DAN MAMOGRAFI 1 TAHUN LALU
-LAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG URIN SEHUBUNGAN URIN PERTAMA
ABNORMAL
NC

AGENT CODE : 671724-04-015351 OGGI FITER VALENTINO

516-9924999 JAMHURI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 671724-04-015870 ELIS DAMAYANTI

517-1417479 ILHAM HAMONANGAN SIREGAR 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN ID YG MASIH AKTIF
NC

AGENT CODE : 671724-04-015872 GIDEON STEFANUS LANGI

817-5370231 TEGUH WIBOWO 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI JUMLAH PREMI SESUAI UMUR DAN PLAN
 NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 671724

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 9

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 9

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 298
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671725

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671725-04-013731 INDRIYATI

817-5495368 RR PRITA ISMAYANI S 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI (KEKURANGAN PREMI/TAMBAHAN PREMI)
-LAMPIRKAN OB KEKURANGAN PREMI SEBESAR RP.884,700
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 671725

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 1

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 1

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 299
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671727

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671727-04-001349 SILVIANI

817-5435067 GALIH RAHMATULLAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
-TERIMA KTP P.POLIS BURAM (LAMPIRKAN KTP P.POLIS SCAN BERWARNA)
-LAMPIRKAN BUKU TABUNGAN DENGAN NO REKENING YANG JELAS
TERIMA ID DAN BK TABUNGAN MASIH BURAM
PENDINGAN MASH BERLAKU
NC

AGENT CODE : 671727-04-005761 ITA ANITA

817-5146318 MUHAMMAD FAIZ MUFADHOL 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
-TERIMA E-KTP OWNER BURAM,TIDAK SCAN WARNA & TERDAPAT KOREKSI => TIDAK
DIPERKENANKAN
NC

AGENT CODE : 671727-04-006163 ALISA PUTRI

517-1128134 SADIAH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
KLARIFIKASI NO.TELP RUMAH /NO.TELEPON KANTOR/HANDPHONE
KARENA BELUM DIISI
KLARIFIKASI NO SELULER INSURED SEHUB BLM DIISI (WAJIB)
TERIMA ID EXPIRED 04-05-2016
NC

517-1635088 YASSIR WAHYULLAH 2018/07/04

 REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 671727-04-008304 NURTI KINTAMI

517-1786725 KENZO PRANAJA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 300
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671727

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5296212 LINA YULIANA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

NC

AGENT CODE : 671727-04-009876 KHAIRUNA

517-1428401 RICKY APRILIANSYAH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN PREMI YANG BENAR
R/OB => 500 RIBU
R/PPS PERINCIAN PREMI
R/ILUSTRASI BARU
NC

517-1940389 IQBAL FIRMANSYAH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN OVERBOOKING YANG BELUM DISUBMIT
NC

AGENT CODE : 671727-04-010461 YULIANA APRIANI

516-6462225 HENDRO HARYONO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG DGN DATA DAN TGL LAHIR LEBIH JELAS
(SCAN WARNA)
NC

AGENT CODE : 671727-04-011450 EKA YULYANI

517-1518672 YUDI KURNIAWAN ST,MT 2018/06/05

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
MEDIS B SEHUBUNGAN UP DAN USIA
NC

AGENT CODE : 671727-04-012796 ARWINA DEARSIH

517-1777922 DIDING B MARGADA 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
PERLU KARTU IDENTITAS
 LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 301

LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671727

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671727-04-012856 SELVIA HERLINA

517-1635625 JUANTO HALASAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
KLARIFIKASI EMAIL YANG BENAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 302
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671727

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671727-04-013223 RHARA DEVI LESTARI

817-5077349 ARIFIN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-KLARIFIKASI PLAN DAN PREMI YANG BENAR
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN PREMI YANG BENAR
NC

817-5500175 NURA MAULIDAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

NOTE : SEE HASIL NB CALL NASABAH MENGINFORMASIKAN BAHWA TIDAK PERNAH
MENGAJUKAN ASURANSI DI PT. AXA MANDIRI
-LAMPIRKAN PPS BATAL
MENUNGU KELENGKAPAN DIATAS
NOTE : TETAP MERUJUK PADA HASIL NB CALL NASABAH MENGINFORMASIKAN TIDAK
PERNAH MENGAJUKAN ASURANSI DI AXA MANDIRI
-TETAP LAMPIRKAN PPS BATAL
NC

AGENT CODE : 671727-04-013350 DEBBI SILVIA

517-1594079 TUSIYATI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
-LAMPIRKAN ID E-KTP/PASSPORT TERTANGGUNG SEHUBUNGAN KTP TELAH EXPIRED
NC

AGENT CODE : 671727-04-014853 ASEP DENDI CHAIRUL AMBIYA

517-1432247 ENUNG NURONIAH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
 -LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPNNYA DENGAN HALAMAN LENGKAP
NC

517-1594186 SA'ADIAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
NEED APLIKASI + ILUSTRASI YANG LENGKAP
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 303
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671727

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1986093 GITA MEGA LESTARI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NOTE : TERIMA SPAJ DAN ILUSTRASI DENGAN HALAMAN TIDAK LENGKAP
NC

AGENT CODE : 671727-04-015213 WANTY

516-9854808 HISYAM ADITYA RIFANDI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR BARU DGN BESAR PREMI YANG BENAR
NC

517-1360166 AJENG DWI ALYANI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
-SKDR BENAR NILAI PREMI
NC

AGENT CODE : 671727-04-015349 MUHAMAD YAMIN SEISAR

516-9930970 IROH ROHAYATI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN VERSI 4.3
 TERIMA ILUSTRASI 4.3 - PERINCIAN PREMI BERBEDA DGN SPAJ
-LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI PERINCIAN PLAN, UP DAN PREMI DGN BENAR
SESUAI ILUSTRASI BARU
NC

517-1858714 IMAN TAUFIK 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
LAMPIRKAN SPAJ SEHUB BLM SUBMIT
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 304
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671727

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671727-04-015875 MOHAMMAD ARDIANSYAH

516-9918066 WISNU MURJANTO KUSAMA. D 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
JELASKAN SECARA DETAIL LOKASI KERJA DAN PEKERJAAN SEHARI-HARI
-TERIMA PPS, KLARIFIKASI NO HP
-MENUNGGU PENDINGAN LAINNYA
-TERIMA PPS
-NEED KUESIONER BEKERJA /MENETAP DI LUAR NEGERI
NC

517-1860025 UUM SUTARSIH 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN OB VALIDASI JELAS
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 671727

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 15

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 24

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 305
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671728

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671728-04-008797 PANJI CITRA AJI

517-1906042 LOVITA PANCARINI BASSAR 2018/05/11

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU SKDR
MEDIS A UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 671728-04-011336 BOUMEDIN AKBAR

817-5295263 SYAFA SYAQILA RAHMA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN OB DENGAN VALIDASI BANK MANDIRI
MASIH MENUNGGU OB DENGAN VALIDASI BANK MANDIRI
TERIMA REKENING KORAN
TETAP MENUNGGU OB SEBAGAI BUKTI PEMBAYARAN
NC

AGENT CODE : 671728-04-013366 YOSI PUTRI NINGSIH

517-1083289 TUTIEK SULISTYOWATI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
NC

517-1989055 RIZKY ADITYA PUTRA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
 -LAMPIRKAN KEMBALI ID P.POLIS YG LEBIH JELAS / BERWARNA
NC

AGENT CODE : 671728-04-013499 TEGA LESMANA

517-1918542 DEDI SUPRIYANTO 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
LAMPIRKAN ID (KTP/PASSPORT) TERTANGGUNG SEHUBUNGAN TIDAK DIPERKENANKN
MELAMPIRKAN SIM SBG ID SESUAI DGN OB NO.012/OPS-AMFS/IX/2016
NOTE; USIA TERTANGGUNG SAAT INI 47TH
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 306
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671728

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671728-04-014353 APRI NOVIANTI

817-5097917 AUDI RENGGA JATI SAMUDRA KORIN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
KLARIFIKASI PENGHASILAN
-LAMPIRKAN AKTE LAHIR TERTANGGUNG
-KLARIFIKASI NO.ID TERTANGGUNG
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 307
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671728

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671728-04-015617 ADELLA RIANTI

817-5127193 YULIANA ALIANTO 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-KLARIFIKASI PREMI YG BENAR RUBY 51TH RP.3,870,000
-LAMPIRKAN SKDR DGN PREMI YG BENAR
-LAMPIRKAN OB KURANG PREMI RP.1,084,000
NC

AGENT CODE : 671728-04-015871 FEBRY WULANDARI

517-1388670 MARIA ULFAH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERMASLAHAT
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 671728

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 7

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 8

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 308
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671729

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671729-04-007458 MUHAMAD NURMANSYAH LUBIS

516-9872933 ALVARO EDGUAN LUKITO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS FISIK OLEH DOKTER SPESIALIS ANAK
TERIMA PPS
SEE HASIL NB CALL >> TB/BB : 8KG/55CM : ABNORMAL
TETAP MENUNGGU MEDIS FISIK
NC

516-9924866 WAWAN BAGJA HARTAWAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

517-1466401 RAHAYUDIN 2018/06/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 671729-04-008560 MARDALENA

517-1894875 NANDANG SURYANA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG YG BENAR SEHUBUNGAN PADA ID
BEKERJA SEBAGAI BURUH HARIAN LEPAS
 TERIMA SIM >> DOB BEDA DENGAN ID KTP
-LAMPIRKAN ID LAIN DENGAN FOTO JELAS DAN DOB SAMA SEPERTI ID KTP
NC

AGENT CODE : 671729-04-010853 SARAH NURFAUZIAH

517-1274094 YULIYANTI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 309
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671729

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1342784 JESSICA SURYA 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU SKDR
MEDIS A P.POLIS SEHUBUNGAN TAMPAK GEMUK
LAMPIRKAN SKDR DENGAN PREMI SESUAI
NC

517-1444556 DARNINGSIH 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN MEDIS A ( FOTO TAMPAK GEMUK )
NC

517-1972051 ODHI YALA NUGRAHA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID KTP/PASPOR TERTANGGUNG DGN DATA TAMPAK JELAS
NC

AGENT CODE : 671729-04-011210 EKO KUSUMO

516-9942595 KEMAL ABADI 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

516-9965000 KEMAL ABADI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
517-1418329 NUR OCTAVIANI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NOTE : AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI SEHUBUNGAN PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 310
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671729

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5067761 GAZALA SHANUM AZKADINA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
KLARIFIKASI PREMI SESUAI DENGAN PLAN DAN USIA YANG BENAR
LAMPIRKAN KEMBALI SKDR DENGAN BESAR PREMI YANG BENAR
PLAN TOPAZ PREMI TAHUNAN RP.1,243,000
DANA PADA OVERBOOKING RP.1,315,000
NC

AGENT CODE : 671729-04-015036 RIA KURNIAWATI

517-1195836 WAITA S 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

NON DISCLOSE CASE ( TDK MENGUNGKAPKAN DATA/KEADAAN YG SEBENARNYA )
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
- LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN RIWAYAT GASTRITIS
- LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT WASIR
- LAMPIRKAN PPS APAKAH WASIR SUDAH DIOPERASI
NC

517-1635633 ABIDAH DANIAH KHUMAIROH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
PERLU SKDR
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
LAMPIRKAN KET.FA DENGAN NO.POLIS BENAR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO.POLIS BENAR
LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT GASTRITIS P.POLIS
NC
AGENT CODE : 671729-04-015045 YULIA LONANDA

517-1180598 SHAQILLA AL FATHUN NISA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN COPY KK TERMASLAHAT DAN KK INSURED SEHUB HUB TERMASLAHAT
DGN INSURED YAITU NENEK
LAMPIRKAN KEMBALI SKDR DENGAN TTD DIKOLOM YANG DISEDIAKAN
LAMPIRKAN AKTA LAHIR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 311
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671729

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1586265 HENGKY 2018/06/07

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-MEDIS A UNTUK INSURED (GEMUK)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 312
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671729

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671729-04-015347 LASTIAR EMILY SIHOMBING

817-5067753 ANISYA YULIYANTI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG YANG BENAR
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 671729

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 7

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 17

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 313
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671730

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671730-04-009754 RATNA INDAH SARI

517-1433591 SITI ROSIPAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
NC

AGENT CODE : 671730-04-013001 YUWITA WIDYASTITI

517-1921819 DICKY HERTANTO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5123648 NADIA SHAREEN MIKHAYLA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 671730-04-013212 ASMO DARTO

817-5498685 ELAN SUHERLAN 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN AKTE LAHIR DAN KTP SESUIA AKTE
SEHUBUNGAN DOB SIM DAN KTP TIDAK SESUAI
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 671730

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 3

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 4

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 314
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671731

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671731-04-009760 HABUDIN

516-1899058 MAHENDRO AJI PANUNTUN, DR 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
LAMPIRKAN OVERBOOKING
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
LAMPIRKAN KEMBALI SPAJ HALAMAN 6 DGN KOLOM TTD TERTANGGUNG DI TTD OLEH
TERTANGGUNG SENDIRI
NC

AGENT CODE : 671731-04-010152 IWAN SUPANDI

517-1076176 SISWO SETYANTO 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

517-1273344 ANDRIANI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

517-1921603 KURISAH 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 671731-04-012537 LUSY KARLINA

516-9965141 YULMI EKA SAPUTRA 2018/07/09

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
NC

AGENT CODE : 671731-04-012544 RISKY KASDILLAH

517-1524696 EUIS AYU PERMATASARI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

APLIKASI / KELENGKAPAN JAWABAN KURANG LENGKAP / TIDAK SESUAI
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI + ILUSTRASI VERSI 4.3 DENGAN DITAMBAHKAN
RIDER AP
 NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 315

LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671731

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1887572 SAMUEL PANDAPOTAN SITOMPUL 2018/05/23

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU PEMERIKSAAN FUNGSI TIROID (T3, T4, TSH)
-LAKUKAN MEDIS A SEHUB P.POLIS RIWAYAT OVERWEIGHT
-LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUB P.POLIS RIWAYAT TIROID
-PINJAM HASIL PA JIKA SUDAH OPERASI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 316
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671731

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671731-04-013594 ABDY WIRAHADI SALIM

516-9945101 TONNY ARDYANSAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
NC

AGENT CODE : 671731-04-013863 ANDREAS

516-9968640 SEPTI RAHMAYANTI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PERLU PEMERIKSAAN URINE 1X PADA HARI BERBEDA
-SEHUBUNGAN URIN ABNORMAL
-LAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG URIN
NC

517-1593550 MAMAN SULAEMAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK INSURED(GEMUK)
-LAMPIRKAN SPAJ/BELUM SUBMIT
NC

AGENT CODE : 671731-04-013993 DEWI MAYNITA

516-9863957 PUSPITA SARI KUSTIANTI 2018/05/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC
AGENT CODE : 671731-04-014852 ARNOLD EDUARD TONGGO SIBARANI

516-9889580 MUHAMMAD YASSIN 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 671731

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 8

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 12
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 317
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671787

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671787-04-009469 MIMIN MINTARSIH

517-1817751 REKO MAIHENDRA 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 671787-04-014007 RISKA NOPILIA

516-9996013 CLAIRINE SINALSAL ELSEN SIDAUR 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

517-1540536 PARIKHIN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 671787-04-015023 DYAH AYU LESTARI

517-1180671 SRI NURBAETI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
-MOHON LAMPIRKAN OB YANG SESUAI
NC

517-1464687 YOHANA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
 LAKUKAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO GEMUK
NC

517-1955296 TB M RUCHYAT AL FAJAR 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-TERIMA PPS RINCIAN PREMI TETAPI KURANG LENGKAP
-LAMPIRKAN KEMBALI PPS RINCIAN PREMI DENGAN LENGKAP
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 318
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 671000 UNIT CODE : 671787

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 671787-04-015034 NUR INTAN MELISSA

517-1287443 ASTRI 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 671787-04-015336 ALFIYATUL HIKMAH

517-1675670 POLTAK HASUDUNGAN SIMANULLANG 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 671787-04-015344 GALUH IZATUNNISAH

517-1433526 DAMIN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NEED OB DGN VALIDASI YG JELAS
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 671787

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 6

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 9

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 319
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674732

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 674732-04-000543 HASNIYAR

817-5123911 YULIS SADENA ISMAIL 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

AGENT CODE : 674732-04-014442 NURUL QADRI SAMAD

516-9917167 KAYLA AZ-ZAHRAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC

517-1426843 MUH. ZEIN RAFARDAN IRWANTO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN NAMA PEMILIK REKENING YG BENAR
DANA SUDAH -REFUND INCOMPLETE 08/03/2018 PADA POLIS 517-1379976
NC

517-1433476 ZAENAL AL-FAJERIN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-SURAT ADOPSI DARI PENGADILAN, JIKA TIDAK ADA SURAT ADOPSI, PERLU
SURAT PERNYATAAN KEDUA BELAH PIHAK (ORANG TUA KANDUNG) DIATAS MATERAI
& LAMPIRKAN ID KEDUA BELAH PIHAK
NC
AGENT CODE : 674732-04-014926 ANSAR RAHMAN

817-5128217 KHAIRAH MAISYARA DAWAMAH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN ID KTP P.POLIS DENGAN JELAS (SCAN BERWARNA)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 320
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674732

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 674732-04-015140 NONI SAGITA S

817-5497463 ANDINI MAYLASARI MUSLIMIN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
-TERIMA PERNYATAAN TTD KOLOM PERTAMA TDK SESUAI ID
-LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN 2 CONTOH TANDA TANGAN SESUAI APLIKASI DAN
ID DENGAN MATERAI 6,000
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 674732

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 4

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 6

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 321
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674733

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 674733-04-006841 SUCI SURYA PUTRI, SE

517-1675787 ARDY PETRA THOMAS TOPAYUNG 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-TERIMA PERNYTAAN TTD ADANYA PERUBAHAN TTD YG SIGNIFIKAN
-LAMPIRKAN APLIKASI DAN KELENGKAPANYA DENGAN TTD SESUAI ID ATAU
LAMPIRKAN ID DGN TTD SESUAI APLIKASI DAN KELENGKAPANYA
NC

AGENT CODE : 674733-04-011880 SANDI NAYOAN

516-9873444 MEITY RAHMATIA, HJ 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN FORM LAPORAN FA ATAS UANG PERTANGGUNGAN ATAU PREMI BESAR
SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
LAMPIRKAN KARTU PRIORITAS
LAMPIRKAN PERNYATAAN KEUANGAN
PERLU SKDR
LAMPIRKAN FORM PEMBAYARAN PREMI REGULER
NC

AGENT CODE : 674733-04-012095 ANDI DEVI JULIANA

517-1949091 SUKANTO HOEI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC
AGENT CODE : 674733-04-012098 EKHY RESKI

817-5067241 GEDDONG 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
:-KLARIFIKASI PREMI YANG BENAR SESUAI PLAN DAN USIA
-LAMPIRKAN SKDR BARU DENGAN PREMI YANG BENAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 322
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674733

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5248999 ABD HERIAWAN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 674733-04-013169 POERNOMO JOHANNES

817-5067506 MUHAMMAD NUR ALIF SYAHBAN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-TIDAK DIPERKENANKAN HUBUNGAN CUCU-NENEK
-UBAH PRODUK MENJADI MAPAN
-LAMPIRKAN PPS BATAL UNTUK POLIS INI
NC

817-5148595 AZIIZAH MUTIAH KHAMILAH 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS / TERMASLAHAT YG BENAR
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-KLARIFIKASI NO ID INSURED
NC

AGENT CODE : 674733-04-014537 FIKA GUSDWITRI IDRIS

517-1300303 MUHTAR 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI DATA LG DAN NOMOR BANK STAFF ID YG BENAR
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
 NC

AGENT CODE : 674733-04-014780 MUSDALIFAH

517-1922379 ASRY WAHANA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DA FORM IS OUTSTANDING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 323
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674733

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 674733-04-016048 NOVI ROMBA BOBO

817-5188161 KRISMA LIDIAN R 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS / TERMASLAHAT YG BENAR
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 674733

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 8

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 10

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 324
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674734

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 674734-04-003135 RACHEL KASTANYA

517-1463507 NUR HASNA 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN VERSI V.3 DENGAN RIDER AP
-LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI
NC

517-1917577 JOSEPHINA WARELLA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ID DENGAN DATA JELAS
NC

AGENT CODE : 674734-04-004843 FAHRIA

516-9965208 SURYADI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

517-1178782 ARDIANTO KARIM 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI APAKAH IKUT BERLAYAR
JIKA YA, SERTAKAN PPS KLARIFIKASI JENIS KAPAL
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC
817-5230856 MAANI ULAYO 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN OB YANG TERVERIFIKASI CSO
NC

AGENT CODE : 674734-04-008980 WAWAN GUNAWAN

817-5268427 HOLIDA KOEDOEBOEN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU KARTU IDENTITAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 325
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674734

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5321481 MUH GENTA EL SHIRAZY AKHYAR 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
-KLARIFIKASI NO ID INSURED
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 326
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674734

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 674734-04-009723 NADYA MASUKU

516-9872966 MARIA CHRISTINA LATUHERU 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
LAMPIRKAN DOK PENDUKUNG UNTUK HUBUNGAN DENGAN TERMASLAHAT
1. COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG DAN TERMASLAHAT
2. COPY AKTE LAHIR TERMASLAHAT
NC

517-1128035 SELFINA MARIA SIHASALE 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KEMBALI SPAJ LENGKAP DENGAN HALAMAN YANG TIDAK TERPOTONG
NC

AGENT CODE : 674734-04-014108 ANACE HUWAE

517-1545121 ERNI TAN 2018/05/07

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
PERLU MEDIS PHISIK UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN KONDISI FISIK PADA
FOTO ID NASABAH
NC

517-1949588 ICHA LATUHAMALLO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
-KLARIFIKASI NO ID INSURED
NC

AGENT CODE : 674734-04-016044 AMINAH ANGKOTASAN

517-1635138 AZZAHRA LIDYA UBDUIINKA KAUFUA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 327
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674734

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 674734-04-016045 ANDRIANO DOMINGGUS WATTIMURY

517-1418089 LEONARD Y LEIWAKABESSY 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
-LAMPIRKAN SPAJ
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 674734

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 7

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 13

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 328
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674735

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 674735-04-008760 SISKA ALI, SH

517-1835746 SRI MEMI HERMIYANTI BAU 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO GEMUK
NC

517-1869463 ALFRETS PONGGOHONG 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
LAKUKAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO GEMUK
-TERIMA REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR TETAPI SALDO TIDAK CUKUP
NC

817-5128159 FIVI NENTO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

817-5128324 ADITYO SINGODIHARJO NENTO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
GANTI ALAMAT KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT RUMAH/KANTOR PEMEGANG POLIS
KARENA TIDAK DIPERKENANKAN MENGGUNAKAN ALAMAT BANK MANDIRI
 NC

817-5231367 FANYA FEBRIANA SINGODIHARDJO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

GANTI ALAMAT KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT RUMAH/KANTOR PEMEGANG POLIS
KARENA TIDAK DIPERKENANKAN MENGGUNAKAN ALAMAT BANK MANDIRI
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 329
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674735

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 674735-04-009607 RIO DENIS STEVEN

517-1463986 FARIDAH TANAIJO 2018/06/07

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TERLIHAT GEMUK
NC

AGENT CODE : 674735-04-010588 CHELLY SINTIA ARIFIN

517-1777872 HERRI JAMHARI, IR 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN KEMBALI SURAT PERNYATAAN YANG BERTULISKAN TOTAL PREMI
-NEED SKDR BARU DGN PREMI YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 674735-04-010805 IRMA N M PANGAILA

517-1428617 SUMIYATI SARA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN RIWAYAT OVERWEIGHT SESUAI
INFORMASI DI PENGAJUAN POLIS SEBELUMNYA
NC

517-1610057 SUHARTIN SABU 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
 NC

AGENT CODE : 674735-04-012748 HERU SAPUTRO SAERAN

517-1339186 JADEN DOLFJUDE MAKAUSI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
LAKUKAN MEDIS FISIK SPESIALIS ANAK SEHUBUNGAN TB/BB TERTANGGUNG
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 330
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674735

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1431108 HARDIYANTI HERMAN 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 674735-04-015290 INTANSANGIANG PERMATASARI MALA

517-1875981 SURYA PRATAMA BUSTAM 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN PPS NO AKTE LAHIR TERTANGGUNG
NC

517-1972135 PRANATA SUMENDAP 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 674735-04-015291 MARSELLA MEILIE ESTHER SUNKUDO

516-9964847 ISRA MOODUTO 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1630261 NURWILANTY SULEMAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
PPS KLARIFIKASI HUBUNGAN DAN TANGGAL LAHIR TERMASLAHAT YANG BENAR
 (SELISIH USIA <11 TAHUN)
NC

AGENT CODE : 674735-04-016047 ARONNALDO PRINCE WALEWANGKO

517-1128159 SITI FAIRAH B. DENGO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
KLARIFIKASI DATA LG DAN NOMOR BANK STAFF ID YG BENAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 331
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674735

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1410268 NUR AINNUN YUSUF 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN NAMA P.POLIS DAN TGL TTD
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 674735

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 8

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 17

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 332
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674736

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 674732-04-015811 FAKHRENY FATHU RAHMAN

817-5347338 ERNAWATI NURDIN 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN SPAK DAN KELENGKAPAN DOKUMEN LAINNYA
NC

AGENT CODE : 674736-04-001555 HASRIANI

517-1498800 SALMIA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TERLIHAT GEMUK
NC

517-1587586 A. RAHMAT RAMDHANI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

517-1999583 SYAMSIAR S RUSSENG 2018/05/24

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PEMERIKSAAN HBA1C
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
NOTE : 512-1653074 DM DAN HIPERTENSI
LAMPIRKAN KUES KESEHATAN SEHUBUNGAN DM DAN HIPERTENSI
NC

AGENT CODE : 674736-04-005540 EVIYANTI

517-1796229 ACHMAD NAIM 2018/07/03

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 674736-04-006726 RIA ANDRIANA NATSIR, SE

516-9872974 GIAN ANDANA B MATASIK 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 333
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674736

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1755423 ALIM BAHRI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

517-1949505 CHAERUL HAMZAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
-LAMPIRKAN ID P.POLIS DGN DATA & FOTO JELAS (SCAN WARNA)
NC

817-5128019 A SITI H EKASARI PUTRI A R 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU SKDR
-KLARIFIKASI PLAN & PREMI YANG BENAR
-LAMPIRKAN SKDR BARU DGN BESAR PREMI YG BENAR
TERIMA E-KTP OWNER TIDAK SCAN WARNA & BURAM
-LAMPIRKAN ID P.POLIS DGN DATA JELAS (SCAN WARNA)
NC

817-5168577 ROSDIANA ABBAS 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN KEMBALI OVERBOOKING DENGAN CARA BAYAR DEBET REKENING
-APABILA LEBIH DARI 2MINGGU TIDAK DILAKUKAN MAKA POLIS INCOMPLETE
NOTE;TERIMA OVERBOOKING DENGAN CARA BAYAR CASH/TUNAI => TIDAK
DIPERKENANKAN & PREMI YANG TELAH DIBAYARKAN AKAN DIREFUND
-TERIMA OB CASH
MENUNGGU OB DENGAN CARA BAYAR DEBIT REKENING
NC
817-5436016 TIARA ALIFYAH ZAHRAH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 334
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674736

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 674736-04-008757 ARINI PUSPITA SARI

516-9995627 SIMON SALA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPRIKAN ID DENGAN DATA DAN FOTO JELAS (FOTO NAMPAK DITEMPEL)
TERIMA COPY ID ==> FOTO TAMPAK DI TEMPEL
NC

817-5127524 RAFLY ANDROMEDA SYAHPUTRA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN AKTE LAHIR TERTANGGUNG YG BELUM DISUBMIT
NC

AGENT CODE : 674736-04-009712 JAMES LARRY FERNANDEZ

516-9856746 HASBULLAH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
-KLARIFIKASI JENIS KENDARAAN,JARAK TEMPUH ( DLM/LUAR KOTA ) DAN
BARANG YG DI ANGKUT
TERIMA PPS 30/9 - TGL TTD TIDAK SESUAI
-LAMPIRKAN KEMBALI PPS KLARIFIKASI JENIS KENDARAAN, JARAK TEMPUH DAN
MUATAN DGN TGL TTD YG BENAR
-TERIMA PPS DGN TANGGAL TANDA TANGAN DI TIPE-X / KOREKSI
-LAMPIRKAN PPS DGN TANGGAL TANDA TANGAN TERBARU
NC

517-1875791 ADELIA FERNANDA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC
517-1955247 LIBERTINA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 335
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674736

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 674736-04-010478 IRFAN SAPUTRA

817-5187403 RUSWATI, HJ 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI (KEKURANGAN PREMI/TAMBAHAN PREMI)
-KLARIFIKASI PREMI DAN PLAN YG BENAR SESUAI USIA
-LAMPIRKAN SKDR DGN PREMI YG BENAR
-LAMPIRKAN OB KURANG PREMI
NC

817-5427718 THERESIA FEBRIANE WURYANTO 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

AGENT CODE : 674736-04-010479 YULIASTRI

517-1200750 ERNI E 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

817-5498461 ACHMAD FAUZI HASYIM 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
-TERIMA ID INSURED BURAM & SUDAH TIDAK BERLAKU
NC

AGENT CODE : 674736-04-010589 ANANG ASKAR

517-1444333 R ARDI JULIAN SAPUTRA 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 336
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674736

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1499899 RR. ST. FATIMAH M. UBADAH 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC

AGENT CODE : 674736-04-012067 DEWI SRI JAYANTI

517-1657579 HARIANI BASO 2018/05/30

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 674736-04-012726 ANASTASIA JULIET LESNUSSA

516-9975520 ROSLAINI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A KARENA TOTAL UP DAN USIA
-TERIMA PPS PENGALIHAN PREMI, APAKAH MENGAJUKAN BATAL
-JIKA YA, LAMPIRKAN PPS BATAL
NC

517-1587594 LENNY M. LISAL, DR 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
-MEDIS PHISIK UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN RIWAYAT HNP
 -LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHBUNGAN RIWAYAT HNP
-LAMPIRKAN ILUSTRASI PRODUK SEHUBUNGAN BELUM TERLAMPIR
-LAMPIRKAN OVERBOOKING DENGAN VALIDASI
-TERIMA PPS PENGALIHAN PREMI, APAKAH MENGAJUKAN BATAL
-JIKA YA, LAMPIRKAN PPS BATAL
NC

AGENT CODE : 674736-04-013419 SAHARBIL

517-1128431 SURATMAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
LAMPIRKAN KK TEERTANGGUNG SEHUBUNGAN TERMASLAHAT KAKEK NENEK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 337
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674736

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1955007 MARLINDA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-TERIMA ILUSTRASI PPS RINCIAN PREMI => TIDAK LENGKAP
-LAMPIRKAN KEMBALI PPS RINCIAN PREMI LENGKAP DGN ALOKASI DANA YANG
BENAR SESUAI ILUSTRASI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 338
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674736

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 674736-04-014278 WAHID AKBAR

517-1409724 HASBULLAH ISKANDAR,H,SKM,M.KES 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MOHON MAAF INFORMASI TIDAK DISAMPAIKAN PADA LAPORAN PENDING SEBELUMNYA
FOTO PADA ID TAMPAK GEMUK, DIPERLUKAN MEDIS A
NC

517-1516981 MUKHLIS RA MAPPA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MOHON MAAF INFORMASI TIDAK DISAMPAIKAN PADA LAPORAN PENDING SEBELUMNYA
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

517-1588196 HASBULLAH ISKANDAR,H,SKM,M.KES 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MOHON MAAF INFORMASI TIDAK DISAMPAIKAN PADA LAPORAN PENDING SEBELUMNYA
FOTO PADA ID TAMPAK GEMUK, DIPERLUKAN PEMERIKSAAN MEDIS
NC

AGENT CODE : 674736-04-015811 FAKHRENY FATHU RAHMAN

517-1427999 AINUN ISNAENI ILHAM 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DA FORM IS OUTSTANDING
SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC

817-5119596 WAZIBAH NAS, SE 2018/06/20

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
KLARIFIKASI DATA LG DAN NOMOR BANK STAFF ID YG BENAR
TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC

817-5148157 MUHAMMAD AIL AKBAR A 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI DATA LG DAN NOMOR BANK STAFF ID YG BENAR
KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS / TERMASLAHAT YG BENAR
TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SPAK YG JELAS
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO REK YG BENAR
-TERIMA SKDR ==> NO REK SALAH / BEDA DGN REK KORAN
-TERIMA SPAK ==> BURAM / TDK TERBACA
-TERIMA PPS;-KLARIFIKASI NAMA ==> TDK SESUAI DGN KTP
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 339
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674736

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5495830 DEDY IRDAMSYAH HATTA 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI DATA LG DAN NOMOR BANK STAFF ID YG BENAR
SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC

817-5496424 NUR FAIQAH AHMAD 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
LAMPIRKAN SPAK DENGAN HAL LENGKAP
*TERIMA SPAK DGN FORMAT PAINT ==> TDK DAPAT DIAKSES
KLARIFIKASI NO ID STAF BANK
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 674736

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 14

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 35

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 340
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674737

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 674737-04-001389 TONI GADITO

517-1308959 LODEWIK TAMBUN 2018/05/31

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NOTE : TERIMA SPAJ MASIH TIDAK JELAS
TERIMA KTP FOTO TAMPAK GEMUK
NC

517-1811556 ARPAN NENTO 2018/05/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN OVERBOOKING
MEDIS A UNTUK INSURED (GEMUK)
NC

AGENT CODE : 674737-04-008378 M. FACHRY SAMMAN

517-1065377 DESWITA SYIAKIRANA UMATERNATE 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
TERIMA FORM TTD >> TTD BEDA DENGAN ID
-LAMPIRKAN FORM TTD DENGAN TTD SESUAI ID DAN SPAJ
NC

517-1498776 TANZIL S MANSUR 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

 LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3 DENGAN USIA P.POLIS YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 674737-04-010909 JULIO GEORGE KAWILARANG

517-1079535 AL IBNU Y.H.PAJI 2018/05/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN MEDIS A ( FOTO P,POLIS TAMPAK GEMUK )
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 341
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674737

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1432858 SARLOTA ANDEA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1939415 SUKRI SIMABURA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1943888 ONI PULO, ST 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 674737-04-011170 LADY ONDANG

517-1593071 JULFIKRAM IBRAHIM 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
NC

AGENT CODE : 674737-04-012747 FADLY WALEWANGKO

517-1456287 GUNTUR ODE 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
TERIMA ID INSURED SUDAH TIDAK BERLAKU 11082017/BUKAN E-KTP
-KLARIFIKASI DETAIL RINCIAN TUGAS,ALAT BANTU/ALAT BERAT & KENDARAAN
YANG DIGUNAKAN INSURED BEKERJA DILAPANGAN(80%)
-MOHON DILENGKAPI DOKUMEN YANG DIPENDINGKAN & TIDAK MENGIRIMKAN DOKU
MEN PENDINGAN YANG SAMA DENGAN SEBELUMNYA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 342
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674737

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1499980 YEDDY BASTIAN 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

NC

517-1610164 RENY MEITY LAHINDA 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
FOTO ID TAMPAK GEMUK
LAKUKAN MEDIS A
NC

517-1657702 JANE MEKEL 2018/05/15

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-MEDIA A FOTO ID TAMPAK GEMUK
NC

517-1657819 I NYOMAN MURTONO 2018/05/15

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
FOTO ID TAMPAK GEMUK
LAKUKAN MEDIS A
NC

517-1782344 LIAN TUMEI 2018/05/16

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
FOTO ID TAMPAK GEMUK
LAKUKAN MEDIS A
 KLARIFIKASI ALAT BANTU KERJA
NC

517-1835126 RESTI OKTAVIANA SUWIDJIJONO 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 343
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674737

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1882797 SATRIANA SALIBANA 2018/05/16

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
-KLARIFIKASI PERBEDAAN NO.REKENING PADA OVERBOOKING DAN FORM SKDR
-LAMPIRKAN FORM SKDR BARU DENGAN NOMOR REKENING YANG BENAR
-LAMPIRKAN COPY BUKU REKENING HAL.1
NC

AGENT CODE : 674737-04-013045 ROMARIO ORLANDO KATUUK

517-1464323 SELFIE PANGEMANAN 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU KARTU IDENTITAS
NC

AGENT CODE : 674737-04-014538 MARIA VIVI ROSARI UMBOH

517-1986655 AGATHA FEBRINA ELISTYA PUTRI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-LAMPIRKAN APLIKASI DAN KELENGKAPANYA DENGAN TTD SESUAI ID ATAU
LAMPIRKAN ID DGN TTD SESUAI APLIKASI DAN KELENGKAPANYA
NC

AGENT CODE : 674737-04-015139 LAURA SARANAUNG

517-1599284 NATHANAEL MARVEL SENDOW 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
 DENGAN USIA
NC

AGENT CODE : 674737-04-015403 CYNTHIA INDRIA STEPHANIE WILLE

516-9924908 MEIKE LAHOPE 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 344
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674737

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

516-9964870 BUDIANTO ANGGASENG 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

517-1388662 PARSAM EDY LUGITO 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

NC

517-1432890 LUSIA KUNTAG 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1439721 NDARU INDRIATMOJO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERIMA PPS RUTE PELAYARAN INDONESIA DAN MALAYSIA
-GANTI PRODUK MENJADI MAPAN SEHUBUNGAN PEKERJAAN KELUAR NEGRI
-LAMPIRKAN ILUSTRASI DAN PERINCIAN PREMINYA,RIDER YG DIPERBOLEHKAN
HANYA AP
TERIMA ILUSTRASI >> PRODUK MAPAN DENGAN RIDER AP DAN MEB
NOTE : MEB TIDAK DIPERKENANKAN
MENUNGGU ILUSTRASI BARU TANPA RIDER MEB1
MENUNGGU RINCIAN PREMI
NC

517-1780801 EVA HERAWATI TAMBAJONG 2018/05/15

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A (FOTO TAMPAK GEMUK)
NC
517-1836231 SIRUS GUSASI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-LAMPIRKAN PPS PERSETUJUAN TANPA RIDER AP DAN MEB1
-LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI DIMANA PREMI AP DAN MEB1 DIMASUKAN
KE DALAM RTU
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 345
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674737

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1859530 LEKSY KAHIMPONG 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-RIDER AP DAN MEB1 DECLINE RESIKO PEKERJAAN
-LAMPIRKAN PPS PERSETUJUAN TANPA RIDER AP
-PENDINGAN SEBELUMNYA RIDER AP DAN MEB1 DECLINE RESIKO PEKERJAAN
-TERIMA PPS PERINCIAN PREMI MASIH TERDAPAT RIDER MEB1
-LAMPIRKAN PPS PERSETUJUAN TANPA RIDER AP DAN MEB1 KARENA DECLINE
-PPS PERINCIAN PREMI TANPA RIDER AP DAN MEB1
-PERINCIAN PREMI DIMANA PREMI AP DAN MEB1 MASUK KE RTU
NC

517-1985277 FILLING FILTON BAWARE 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
LAMPIRKAN FOTO NASABAH
NC

AGENT CODE : 674737-04-015686 FRISKA JELLY WOWOR

817-5067415 STEVE CRIST HARIMU 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
TERIMA KK
TETAP MENUNGGU PENDING
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 674737

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 10

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 30

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 346
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674739

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 674739-04-004493 INDRIA P. SALDA

517-1076085 MARKUS LEMBANG 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PERLU PEMERIKSAAN FUNGSI HATI (SGOT, SGPT, GGT, ALKALINE PHOSPATASE,
BILIRUBIN)
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
LAKUKAN PEMERIKSAAN USG ABDOMEN
MEDIS PHISIK SEHUBUNGAN RIWAYAT LBP DAN VERTIGO
-LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT LBP
-LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT VERTIGO
-KLARIFIKASI DI PPS BERAPA LAMA BEDREST SEHUBUNGAN RIWAYAT LBP
LAMPIRKAN COPY KK TERTANGGUNG DAN TERMASLAHAT UNTUK MENUNJUKKAN
HUBUNGAN TERTANGGUNG DGN TERMASLAHAT KEPONAKAN
LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI NAMA DOKTER YANG MERAWAT SEHUBUNGAN STROKE
PINJAM COPY MEDICAL SEHUBUNGAN RIWAYAT STROKE
NC

AGENT CODE : 674739-04-007630 MU'TAZIM AZIS, SE

517-1517187 NELLY PATIUNG 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-KLARIFIKASI PEKERJAAN SAAT INI SEHUBUNGAN PADA POLIS SEBELUMNYA SBG
FOREMAN-QUARRYING?
-KLARIFIKASI NO ID TERTANGGUNG YANG BENAR
-KLARIFIKASI AGAMA YANG BENAR
NC
517-1588170 IRPAN ABIDIN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
TERIMA ILUSTRASI VERSI 4.3
-MENUNGGU PPS RINCIAN PREMI SESUAI ILUSTRASI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 347
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674739

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1657892 QISTUL AMAL SENTOSA 2018/05/18

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
FOTO TAMPAK GEMUK,LAKUKAN MEDIS A
SEHUBUNGAN 510-2285490 TERDAPAT ASMA
LAMPIRKAN KUES KESEHATAN ASMA
NC

517-1871725 SAMAN LATAA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI (KEKURANGAN PREMI/TAMBAHAN PREMI)
TERIMA ILUSTRASI + PPS RINCIAN PREMI : TIDAK MENJAWAB PENDINGAN
NOTE:UANG YANG MASUK PADA OVERBOOKING/YANG TERDEBET PADA OVERBOOKING
HANYA 35.000 BUKAN 350.000
LAMPIRKAN OVERBOOKING KURANG PREMI SEBESAR RP 315,000.00
NC

AGENT CODE : 674739-04-008905 TUTI ADWIANI

517-1517252 RAHMAT MANSUR 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MENUNGGU APPROVAL BOD
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUB FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 674739-04-010707 RAFNI DEWI

517-1544074 MUHAMMAD AKBAR 2018/05/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK OWNER (GEMUK & WPDD21)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 348
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674739

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 674739-04-014109 L. M. ROSYIID IDRIS

517-1523730 MUHAMMAD RAIS D 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU PEMERIKSAAN LEMAK DARAH (TOTAL CHOLESTEROL,HDL,LDL,TRIGILICERID)
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-PERIKSA LEMAK DARAH & MEDIS A UNTUK INSURED S/D BMI NTSD
NC

517-1629107 LIA HASANAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
TERIMA SURAT KET E-KTP EXPIRED 24-08-2017
-LAMPIRKAN ID VALID
NC

AGENT CODE : 674739-04-014223 MASUARA

516-9991113 RINI WAHYUNI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPRIKAN ID DENGAN DATA DAN DOB JELAS
NC

817-5076986 RISKA TRI ANDIKA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
AGENT CODE : 674739-04-015813 PUTRI EKA AMALIA

517-1600769 FAJRUL AKRAM 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 349
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674739

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 674739-04-015929 RESNI RESITA MENTARI

517-1985467 A. FARYAL ALZENA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
PERLU SKDR
AKTA TERTANGGUNG DAN SKDR BELUM DILAMPIRKAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 674739

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 8

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 13

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 350
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674740

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 674736-04-003991 RISNAWATI

817-5196784 TAUFAN SOPYAN 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 674740-04-002382 SYUKRA KASIM

517-1118648 MUH DZULKARNAIN K 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PERLU SKDR
-VERSI 4.3 & TIDAK TERPOTONG
-LAMPIRKAN SPAJ HAL 6
NC

817-5051708 AINUN ARYA AL KAUSAR 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN AKTE LAHIR DISERTAI PPS NO AKTE LAHIR TERTANGGUNG
NC

817-5051765 ARKANIA AFIFAH AL KAUSAR 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU MENGISI SPAJ BARU
-LAMPIRKAN SPAJ UTUH TANPA TERPOTONG BAGIAN SAMPING
-KLARIFIKASI NO AKTA LAHIR TERTANGGUNG
NC
817-5521882 AL BIANA AQIAH AL KAUSAR 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 351
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674740

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 674740-04-002556 ASRIANI

517-1343709 RIDWAN 2018/05/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK INSURED(GEMUK)
NC

517-1849234 MUH REZKY ADHITYA SYAHRIR 2018/05/18

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
NOTE : TERTANGGUNG SEE POLIS 310-9429005
ERTANGGUNG RAWAT INAP DENGAN DIAGNOSA BRONCHOPNEUMONIA
PINJAM HASIL PEMERIKSAAN

517-1939787 IRSYAD DHAHRI, DR, SH, MH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
PERLU PEMERIKSAAN FUNGSI HATI (SGOT, SGPT, GGT, ALKALINE PHOSPATASE,
BILIRUBIN)
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
LAKUKAN PEMERIKSAAN USG ABDOMEN
PERLU MEDIS PHISIK SEHUBUNGAN RIWAYAT BENJOLAN PADA KAKI KANAN
-KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT BATU EMPEDU
-KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT GANGGUAN HATI
PINJAM COPY HASIL PA SEHUBUNGAN OPERASI BENJOLAN PADA KAKI KANAN
-KLARIFIKASI HEPATITIS APA YG DIDERITA TERTANGGUNG
-AKAN DIMINTAKAN MEDICAL TAMBAHAN SEHUBUNGAN JENIS HEPATITIS
NC

AGENT CODE : 674740-04-003991 RISNAWATI

517-1196081 ERWIN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 352
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674740

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1949737 ANDI LAODAN RIO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 674740-04-008746 M. ARFAH TAHAR

517-1635666 ZETH ATAKARI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI YG BENAR,SEHUB SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
NC

AGENT CODE : 674740-04-010023 ADRIANTO, S.PD

517-1443988 IRFAN EFENDI S.H 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

517-1786287 PETRONELA NIGA PAYONG 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 674740-04-011884 CHAIRIL ABDILLAH

517-1432809 ACHMAD ARIZKI KOSASIH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
 NC

AGENT CODE : 674740-04-011885 DEWI RATIH MM

517-1426900 IRSAN ZULKHAIDIR 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
LAKUKAN PEMERIKSAAN USG ABDOMEN
-NEED PEMERIKSAAN USG ABDOMEN, MEDIS PHISIK DAN KUESIONER KESEHATAN
SEHUBUNGAN DGN RIW. CLAIM CHOLECYSTITIS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 353
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674740

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 674740-04-012881 IRMAYANTI

517-1128092 AMINAH, AN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
-LAMPIRKAN COPY KK TERMASALAHAT DAN KK INSURED
LAMPIRKAN COPY BUKU TABUNGAN DENGAN JELAS
NC

517-1514069 RISMAWATI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
NC

517-1916801 RINALDI 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 674740-04-013298 NIRMALA

517-1876237 IRMAWATI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DA FORM IS OUTSTANDING
BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
- GANTI SKDR A.N PEMEGANG POLIS KARENA TIDAK DIBENARKAN
PEMEGANG POLIS DAN PEMILIK REKENING ORANG YANG BERBEDA JIKA ADA
RIDER WPDD21 ATAU WP
 - LAMPIRKAN COPY BUKU TABUNGAN ATAU REKENING KORAN SEBAGAI BUKTI
VALIDASI NOMOR REKENING DI SKDR BARU
-KLARIFIKASI HUB TERTANGGUNG DAN P.POLIS YG BENAR SEHUB TDK ADA NAMA
P.POLIS DI AKTE LAHIR TERTANGGUNG
NC

817-5295776 NUR ARNING DITA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-LAMPIRKAN SPAK HAL.5 LENGKAP DENGAN MASING-MASING TANDA
TANGAN NASABAH DIDALAM KOLOM YANG TERSEDIA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 354
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674740

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 674740-04-014103 SULAEMAN

517-1416950 HAERUL 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-NAIKKAN UP ELI MENJADI MINIMAL 50% UP PRODUK DASAR
-LAMPIRKAN KEMBALI ILUSTRASI DGN MINIMAL UP ELI 50% DARI UP DASAR
-BUAT PPS RINCIAN PREMI
NC

817-5250631 SYAMSUDDIN ILYAS 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI SESUAI UMUR DAN PLAN
NC

AGENT CODE : 674740-04-014229 MUTMAINNAH

517-1403644 JUSUF STEFAN AHMAD GIBRAN 2018/05/23

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PERLU THORAX FOTO (RONTGEN DADA)
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS/TERMASLAHAT
YANG BENAR/TIDAK DIISI
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
PERLU SKDR
LAKUKAN PEMERIKSAAN USG MAMMAE
-GANTI PAYOR=OWNER A/N MIRNAWATI S/D WPDD21 TIDAK DIPERKENANKAN BEDA
NASABAH/KYC
-KLARIFIKASI NO ID INSURED
-FOTO THORAX UNTUK OWNER S/D RIWAYAT TB PARU,PNEUMONIA,WPDD21
-USG MAMMAE UNTUK OWNER S/D RIWAYAT MASTITIS,WPDD21
-MEDIS FISIK UNTUK OWNER S/D RIWAYAT MASTITIS,TB PARU,PNEUMONIA,WPDD21
 -LAMPIRKAN COPY MEDIS & HASIL PA S/D OWNER RIWAYAT MASTITIS
-LAMPIRKAN KUISIONER KESEHATAN S/D OWNER RIWAYAT MASTITIS
-LAMPIRKAN KUISIONER KESEHATAN S/D OWNER RIWYATA TB PARU & PNEUMONIA
-UNTUK ANAK MAKSIMAL RIDER MEB2
NC

817-5495756 DEVIRA RAMADHANI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 355
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674740

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 674740-04-014670 IRFAN

517-1417420 MOCH YASSER LUKMAN,SE 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN RESI KTP DENGAN DATA VALID DAN LENGKAP
LAMPIRKAN RESI KTP YANG MASIH AKTIF
NC

817-5435927 MUH. ATHAR YUDISTIRA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DA FORM IS OUTSTANDING
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR PEMEGANG POLIS
LAMPIRKAN ID DENGAN DATA JELAS
NC

AGENT CODE : 674740-04-015543 OMY SUJARI

517-1949976 SURYA REZKY SANTOSO 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1950198 KASMAWATI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN SPAJ HAL 6 DI TTD P.POLIS
TERDAPAT PERBEDAAN NAMA PADA REK & SKDR
OB YANG SESUAI
NC
AGENT CODE : 674740-04-015926 FARADILLA SYAHARA TOLA M

517-1417065 IRSYAD DHAHRI SH MH, DR 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PEMERIKSAAN FUNGSI HATI (SGOT, SGPT, GGT, ALKALINE PHOSPATASE,
BILIRUBIN)
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
LAKUKAN PEMERIKSAAN USG ABDOMEN
- LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT HEPATITIS
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 674740

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 15

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 29

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 356
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674786

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 674738-04-008831 ATIS SURYA WIGUNA

517-1104663 MUHAMMAD IHSAN HABIBURRAHMAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
-LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN (MATA)
-LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN (ISPA)
SEHUBUNGAN DENGAN RIWAYAT CLAIM POLIS NO. 514-7658966
MOHON KONSULTASI KE DOKTER YG MELAKUKAN TINDAKAN OPERASI
MENUNGGU HASIL KONSULTASI
NC

AGENT CODE : 674786-04-011019 JOECHIANA ROSIDI

517-1417925 MUH. GILANG RAMADHAN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BELUM DISUBMIT
NC

517-1921504 KEISHA ARUMI RAMADHANI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
APLIKASI / KELENGKAPAN JAWABAN KURANG LENGKAP / TIDAK SESUAI
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
GANTI PAYOR MENJADI A/N OWNER LAMPIRKAN SKDR DENGAN NAMA OWNER DAN
PAYOR DENGAN A/N OWNER SAAT INI
LAMPIRKAN BUTAB MILIK OWNER SAAT INI
NC

817-5067225 KIKI RIZKI A 2018/07/06

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS / TERMASLAHAT YG BENAR
NOTE : TERIMA PPS KURANG LENGKAP
NC

817-5123515 BRILIAN PRATAMA GUNADI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 357
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674786

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 674786-04-013048 VEKY INDRAJAYA LIMBONG

517-1075533 ANNEKE AGUSTINA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
LAMPIRKAN KK SEHUBUNGAN TERMASLAHAT CUCU
NC

AGENT CODE : 674786-04-013804 MINARNI HARUN

517-1921512 AGHNI AFIYA MULKI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PERLU SKDR
-ILUSTRASI BELUM TERIMA
NC

817-5083594 ADHYA APRILIA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
PERLU SKDR
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
-LAMPIRKAN SKL DENGAN CAP BASAH DARI RUMAH SAKIT
NC

AGENT CODE : 674786-04-014114 NADSIR EKA PUTRA LAKALAU

516-9917886 ELFIRA N. ANGKOAN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
PENDING KARENA KETIDAKSESUAIAN KETENTUAN PRODUK ATAU KEBIJAKAN
UNDEWRITING
KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
PERLU SKDR
-GANTI PAYOR MENJADI SAMA DENGAN P.POLIS SESUAI KETENTUAN PRODUK MSC
-LAMPIRKAN SKDR BARU DENGAN NAMA PEMILIK REKENING & P.POLIS ORANG YANG
SAMA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 358
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674786

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1287872 HERDIANTO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

817-5098659 SITI NITA KAMUMU 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS / TERMASLAHAT YG BENAR
LAMPIRKAN OVERBOOKING
MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI (KEKURANGAN PREMI/TAMBAHAN PREMI)
PERLU SKDR
-KLARIFIKASI PLAN & PREMI YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 674786-04-014539 PATRICIA MELANIE LILY POSUMAH

517-1332926 PANDE N. M. CAKRA ARIMUSTIKA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MENUNGGU APPROVAL BOD
MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-BUAT PPS JELASKAN ALASAN PERUBAHAN NO HP
NC

817-5084725 HENI HERA OUYA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC
AGENT CODE : 674786-04-015138 JACKY JUNAIDI

516-9989620 LUKTOR BUTUBULAWAN 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 359
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674786

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1107039 SRI INDRANINGSIH LALUSU,HJ,DRA 2018/05/31

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
LAKUKAN PEMERIKSAAN USG GYNEKOLOGI
-LAMPIRKAN USG GINEKOLOGI + HASIL INTERPRETASI
-LAMPIRKAN MEDIS FISIK
-PINJAM HASIL COPY PA + HASIL PEMERIKSAAN
-LAMPIRKAN KUESIONER TUMOR
NC

817-5126930 ZULKIFLI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 674786-04-015289 ELFIAN

517-1857401 MELKY TOBONDO SH 2018/05/30

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
TERIMA ILUSTRASI BARU DENGAN USIA 47THN
-LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DENGAN USIA 46 THN
NC

AGENT CODE : 674786-04-015539 ISNI NURUDHIANI RAIS

517-1917387 INDAH SARI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
 NC

AGENT CODE : 674786-04-015542 KADEK SUMARTINI

517-1499451 RUSNADI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

APLIKASI / KELENGKAPAN JAWABAN KURANG LENGKAP / TIDAK SESUAI
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
TERIMA ILUSTRASI. NOTE : RINCIAN ILUSTRASI DAN SPAJ BERBEDA
JIKA SESUAI SPAJ LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI + ILUSTRASI BARU
JIKA SESUAI ILUSTRASI LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI
BNC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 360
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674786

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1943755 FIFI.R.SITUMORANG 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

817-5198616 I MADE SADNYANA SUKALEGAWA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DA FORM IS OUTSTANDING
LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
-LAMPRIKAN AKTA DAN ID P.POLIS DNGN DATA JELAS
NC

AGENT CODE : 674786-04-015544 RATIH WULANDARI

817-5062085 ZAINUDDIN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRAKN ID SCAN WARNA (FOTO/DATA TAMPAK BURAM)
NOTE : TERIMA SIM
- TETAP MENUNGGU KTP SCAN WARNA DENGAN DATA JELAS
NC

817-5267643 MOCH RAFAN ZAIM ALFONSINA RIDH 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI NAMA PAYOR KARENA BERBEDA ANTARA AKTE LAHIR & COPI ID
-KLARIFIKASI NAMA P.POLIS PADA ID DAN BUTAB APAKAH ORG YANG SAMA?
NC

AGENT CODE : 674786-04-015545 REZA WARDANA

817-5068256 ABD. RAHMAN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

GANTI ALAMAT KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT RUMAH/KANTOR PEMEGANG POLIS
KARENA TIDAK DIPERKENANKAN MENGGUNAKAN ALAMAT BANK MANDIRI
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 361
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 674000 UNIT CODE : 674786

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5116907 PIPIT ARDIANTI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

GANTI ALAMAT KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT RUMAH/KANTOR PEMEGANG POLIS
KARENA TIDAK DIPERKENANKAN MENGGUNAKAN ALAMAT BANK MANDIRI
NC

817-5190266 NURDIANA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
GANTI ALAMAT KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT RUMAH/KANTOR PEMEGANG POLIS
KARENA TIDAK DIPERKENANKAN MENGGUNAKAN ALAMAT BANK MANDIRI
TERIMA PPS; -MENGGUNAKAN ALAMAT BANK MANDIRI
NC

817-5231318 MUH BASRI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
TERIMA PPS KLA PREMI TOPAZ,RP.1,858,000
SAAT INI USIA SUDAH 51 TAHUN,TOPAZ 2,580,000.KLARIFIKASI PREMI YANG BE
NAR ,JIKA TETAP TOPAZ
LAMPIRKAN OB KEKURANGAN BAYAR 722,000
SKDR DENGAN PREMI 2,580,000
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 674786

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 12

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 27

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 362
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675745

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675745-04-003290 WIDYA RATNA PRADJAWARDHANI

516-9850277 THEODORUS RADITYO PRAMUSINTO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5268096 TINA HANDAYANI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
KLARIFIKASI PREMI YANG BENAR SESUAI PLAN DAN USIA SAAT INI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN PREMI YANG BENAR
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 675745

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 1

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 2

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 363
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675746

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675746-04-004558 DEWI LESTARI WIDYASTUTI

517-1575615 AGUS AHAYA MILE 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

517-1940587 MUJAYATI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
NC

AGENT CODE : 675746-04-005727 KARTIKA SARI

517-1587537 TORIKIN 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

817-5106841 REYNARD FAIZ ALBY 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 675746-04-013135 ARINTA MURWIDIANI

517-1777005 DIMAS ANIKA PARADA 2018/07/03

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
LAMPIRKAN KUESIONER MILITER
NC

AGENT CODE : 675746-04-013910 FERA ISMIYATUNISSA

516-9925152 DIAN TRI UMAZAROH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI NOMOR HP YANG BENAR
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 364
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675746

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1949554 ERY ERIYANTO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
KLARIFIKASI KAPAL APA YANG DI GUNAKAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 365
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675746

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675746-04-014215 LARAS AYU PUSPITASARI

517-1586513 DWI KRISTINA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
=> TERIMA PPS RINCIAN PREMI KALIMAT TIDAK LENGKAP (SESUAIKAN DENGAN
ILUSTRASI TERBARU)
NC

517-1876252 M.FATKHUROHMAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NOTE :
-TERIMA KTP DENGAN DOB BURAM
-TERIMA REKENING KORAN DENGAN NOREK BURAM
NC

AGENT CODE : 675746-04-014759 UTARI ANGGOROWATI

817-5321515 IVANA JOCELINE KHASTRIA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 675746-04-015665 ANASTASIA PERWITA ANGGARA

516-9964912 KUSNOHADI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

 PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A SEHUB FOTO ID TAMPAK GEMUK
NC

517-1194847 MOHAMAD SOHIB SAWALUDIN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-TERIMA FORM PEMBATALAN POLIS MENGGUNAKAN FORM POS
-LAMPIRKAN PPS PEMBATALAN POLIS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 366
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675746

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1817256 ILONA ALMAHYRA PURNOMO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
LAMPIRKAN RESI KTP DENGAN DATA VALID DAN LENGKAP
NOTE : TERIMA RESI E-KTP SUDAH TIDAK BERLAKU
NOTE : TERIMA SIM TIDAK DIPERKENANKAN, LAMPIRKAN EKTP/PASSPORT
TERIMA KPRN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 367
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675746

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1884744 HUMROH 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA MEDIS
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 675746

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 7

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 14

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 368
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675747

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675747-04-004481 SEPNIKA ENGGAR WATI

517-1029712 WAHYU WIDIANTO 2018/05/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUB FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC

817-5107930 YOHANES FERDINANTO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PENGHASILAN
-LAMPIRKAN SPAK HALAMAN 4
NC

817-5122871 RR. CATTLEYA ZAIRINA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN SPAK DENGAN HALAMAN LENGKAP
(HALAMAN 4 BELUM DILAMPIRKAN)
NC

817-5123523 MUHAMMAD RIZQON ROMDHONI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

817-5436032 JAVIER NUR AGAM KHAIRUR ROZIKI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
 NC

AGENT CODE : 675747-04-008264 DWI WAHYU DEWANTO

517-1985301 DIAN AYU MAYASARI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 369
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675747

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5249146 DAUD YANUAR 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 675747-04-011042 NITA DEWI NUR HARYANI, SE

817-5268393 ELIZABETH ROSAMUND HELEN SETYA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
PERLU SKDR
KLARIFIKASI PPS PLAN DAN PREMI YG BENAR SESUAI USIA
LAMPIRKAN SKDR DENGAN PREMI YG BENAR
NC

AGENT CODE : 675747-04-011767 YENI BUDI ARIYANI

516-9854857 REVA AMEILIA WAHYUNINGRUM 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
-LAMPIRKAN KTP SCAN WARNA SEHUBUNGAN DENGAN DOB TAMPAK BURAM
NC

516-9990974 DANISWARA WISNU WARDHANA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1796013 TAUFAN AGATHA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

 LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
-PEMILIK REKENING HARUS ORANG YG SAMA DGN P.POLIS SEHUB DGN ULKID
-GANTI PEMILIK REKENING SAMA DENGAN P.POLIS
-LAMPIRKAN SKDR BARU DGN NAMA PEMILIK REKENING YG BENAR
NC

517-1980286 DEWI NUR HAYATI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PERLU SKDR
-ILUSTRASI DAN SKDR DOC.TDK BISA DIBUKA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 370
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675747

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675747-04-011998 ERNA DWI KRISTANTI

517-1588048 SINTA KRISTINA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
KLARIFIKASI NO REK YANG BENAR
SKDR DENGAN NO REK YANG BENAR (BELUM TERLAMPIR)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 371
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675747

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675747-04-012863 AGUSTIN HIDAYAH NUR AINI

516-9873428 OKI SURIANTO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

517-1875627 SRI ARHATIN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

817-5128233 LINA SUTRISNI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

AGENT CODE : 675747-04-014068 MIRA DEWI LESTARI

817-5107799 KEYLILA DEWI INDRESWARI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

817-5267999 SATYA KEVIN PRATAMA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN ID P.POLIS DENGAN TTD
KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG YG BENAR SESUAI AKTE
 MENUNGGU SURAT KET E-KTP DENGAN TTD
NC

817-5497836 SEPTIANI RENITA PUTRI 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 372
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675747

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675747-04-014407 JELITA DWI AYUNINGRUM

516-9931440 AHMAD WAHYUDI 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN OVERBOOKING YG TERVERIFIKASI CSO BANK
NC

517-1427346 NOVAN GUSTI PRASTYO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
TERIMA OB
DEC; MENUNGGU SURAT SUBSTANDAR
NC

517-1439689 HANDIKA KARNAWAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
GANTI TERMASLAHAT MENJADI KELUARGA INTI KARENA TERTANGGUNG TIDAK
DIPERKENANKAN MENJADI TERMASLAHAT
NC

AGENT CODE : 675747-04-014410 SILVIA NETY CAHYANINGSIH

517-1440273 SUTRINI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI NOMOR HP YANG BENAR
TERIMA PPS NO.HP 081904536461 >> SAMA SEPERTI DI SPAJ
NOTE : DARI HASIL NB CALL NO. TERSEBUT SALAH
-TETAP MENUNGGU KLARIFIKASI NO.HP YG BENAR
NC

AGENT CODE : 675747-04-014524 ADAM JUNIANTO

517-1979098 VIMART WIDYASTANTO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 675747-04-014525 OLIVIA SITI LARASATI

817-5107849 YULI DWI ASTUTI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
-KLARIFIKASI PREMI TAHUNAN PADA DATA PERTANGGUNG YANG BENAR UNTUK PLAN
 RUBBY DGN USIA TERTANGGUNG 30 THN ADALAH SEBESAR RP. 1,972,000
-LAMPIRKAN SKDR BARU DENGAN NILAI PREMI YANG BENAR RP.1,972,000
NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 373

LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675747

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5249294 ELMA SHERLY APRILIA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN KEMBALI OVERBOOKING DGN VALIDASI TAMPAK JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 374
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675747

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675747-04-015508 LINA NURCHAYATI

516-9850293 SULIS LIANINGSIH 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

517-1196297 BASUKI RAHMAT SALEH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
NC

517-1427775 YUNITA SARI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-BUAT PPS SESUAIKAN ALOKASI DANA DENGAN ILUSTRASI YANG BARU
NC

517-1921629 ANDI NUGROHO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-KLARIFIKASI APAKAH NASABAH IKUT BERLAYAR
-JIKA IYA, JELASKAN JENIS KAPAL YANG DIGUNAKAN DAN LOKASI BERLAYAR
NC

817-5066789 ALMIRA NAJMA JANNATA 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
 TERIMA OB TDK ADA VALIDASI TELLER BANK MANDIRI
LAMPIRKAN AKTA LAHIR SEHUB BLM SUBMIT
NC

817-5066797 ARIF NURYANTO 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
-NEED OB DGN VALIDASI YG JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 375
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675747

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5067324 PANJI PRAKOSO 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC

817-5076929 NURAINI DIBROTO HJ 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5145708 BINTANG PRAKOSO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ID P.POLIS DNGN DATA JELAS
NC

817-5325185 KEVIN RASHAD MATAMA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
-TERIMA HANYA SPAJ
-MENUNGGU KELENGKAPAN APLIKASI LAINYA
NC

817-5427882 NUR IKHSAN WAHID 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
 NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 675747

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 12

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 37

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 376
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675748

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675748-04-009173 ALISA FARIZMAWATI

516-9918199 ARIYANTI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN KUESIONER BERMUKIM DI LUAR NEGERI
NC

517-1440166 DESIANO ENRISTYA SAPUTRO 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1744583 SUPARMAN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
-TERIMA SURAT SETUJU SUBSTD TETAPI TTD TIDAK SESUAI ID
NC

517-1800823 SLAMET HARMONO 2018/07/03

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 675748-04-014238 PRADITA PUTRI ARYADINI

516-9873246 SAFINA KAMALA NAJAH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN MEDIS A P.POLIS SEHUB FOTO TAMPAK GEMUK DAN OVERWEIGHT
 NC

517-1350019 SINTA FEJRIYANTI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-LAMPIRKAN KUESIONER PERJALANAN / BERMUKIM DI LUAR NEGERI
-RIDER YANG DIPERKENANKAN HANYA AP
-LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PPS RINCIAN PREMI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 377
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675748

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675748-04-014411 ULLYA FERA TUKILANINGRUM

517-1340077 SUHARYANI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
R/PPS RINCIAN PREMI SESUAI SPAJ
-LAMPIRKAN ILUSTRASI SESUAI PPS DAN SPAJ
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 378
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675748

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1587271 ARI KURNIA ZELIVO 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A SEHUB USIA 22 THN BMI 16
NC

AGENT CODE : 675748-04-015503 ARUM KURNIA SARI

517-1860371 NANIK SETIYANI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
NC

AGENT CODE : 675748-04-015796 SULISTIO HERMAWAN

817-5267742 NURCHOLIS 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN RESI KTP DENGAN DATA VALID DAN LENGKAP
LAMPIRKAN RESI KTP DENGAN TTD TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 675748-04-015901 AGUNG PAMUJI

516-9854840 MUKHAFI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC

AGENT CODE : 675748-04-015907 MARISA TRI SETYANI

517-1434094 ANGGA HAMBALI 2018/07/09

 REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1777484 AMARULLOH ISHAM NAZAR 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-DATA PEKERJAAN INSURED DI SPAJ KOSONG
-DETAIL PEKERJAAN,BIDANG USAHA,JABATAN,RINCIAN TUGAS,ALAT BANTU/
ALAT BERAT/KENDARAAN YANG DIGUNAKAN,LOKASI PEKERJAAN & % NYA(KANTOR/
LAPANGAN:GUDANG/KETINGGIAN/DARATAN/PERMUKAAN/LEPAS PANTAI)=>INSURED
-MOHON LAMPIRKAN FORM KUISIONER PERTAMBANGAN DENGAN JAWABAN YANG BENAR
DAN LENGKAP
=> TERIMA PPS PEKERJAAN INSURED TIDAK LENGKAP
 NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 379

LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675748

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1896581 AGUSTINA UTAMI EKA PUTRI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
KLARIFIKASI KOREKSI DAN CORETAN PADA APLIKASI KARENA TDK DITANDATANGI
OLEH NASABAH
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 380
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675748

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1985418 GURUH FAHMI IBRAHIM 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1986390 MULYANA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

817-5231466 LIYA MARGARETA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5268104 SITI MAESAROH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC

817-5296139 FERDYNAND ELFREDO SANTOSO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 675748

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 7

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 19
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 381
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675749

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675749-04-007610 RIA WIDIANINGSIH

517-1956385 SUHARTO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
-NEED ILUSTRASI YANG LENGKAP
NEED KUESIONER MENETAP DI LUAR NEGERI
NC

817-5474850 IFADA NOVIKASARI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN FORMULIR CHECKLIST MANDIRI KESEHATAN PRIMA (MKP)
NC

AGENT CODE : 675749-04-008266 ZAENAL ARIFIN

517-1777138 WALIYAH 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-KLARIFIKASI DOMISILI SAAT INI
-KLARIFIKASI APAKAH NASABAH MASIH BEKERJA DILUAR NEGERI SAAT INI, JIKA
IYA
-LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3 TANPA RIDER MEB
NC

517-1811846 NALENDRA MARLIQE AZIZ PURNAMA 2018/05/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
 PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A P.POLIS >> ID TAMPAK GEMUK
NC

817-5122756 G. NICO ADI SETIAWAN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 382
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675749

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675749-04-009285 KIKY MAYLANI INDAH

517-1629388 SUGENG RIYADI 2018/06/22

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5248353 SUTARYO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU KARTU IDENTITAS
NC

AGENT CODE : 675749-04-009480 ADITYA SUGANDA

516-9854832 HM KARNOTO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG DGN DATA DAN FOTO LEBIH JELAS (SCAN WARNA)
LAMPIRKAN OVERBOOKING DGN VALIDASI TAMPAK JELAS
NC

817-5078255 NAYLSA ANNAS NURAHMAT 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

 LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

AGENT CODE : 675749-04-012730 ELYA GOFUR FIRARIZTA

817-5326555 ADI PAMUNGKAS 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

APLIKASI / KELENGKAPAN JAWABAN KURANG LENGKAP / TIDAK SESUAI
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
NOTE : USIA MASIH 17 BELUM BISA UNTUK MENJADI OWNER
LAMPIRKAN SPAK DAN KELENGKAAPAN DENGAN DATA OWNER KELUARGA INTI
TERTANGGUNG
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 383
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675749

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675749-04-013780 JAYANTI DWI ARUM SARI

517-1943797 WENDY FEBRIANTI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 384
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675749

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675749-04-013787 SETIAWAN PANJASWORO

517-1675639 ARJUNAEDI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-BEDA DATA PEKERJAAN INSURED DI ID & SPAJ
-ILUSTRASI 4.3 BELUM DITERIMA
NC

AGENT CODE : 675749-04-014647 NAILI FEBRIANTI

517-1195968 SARTIMANTO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC

AGENT CODE : 675749-04-014916 RATU KISTIAH

517-1115255 SYATHIR RAFIF AIDAN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
NC

517-1387664 ELOK ELYSIA DEWI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
 -RIDER WPDD21 DITOLAK KARENA RESIKO PEKERJAAN P.POLIS
-GANTI P.POLIS MENJADI IBU KANDUNG ATAU KELUARGA INTI LAINYA YANG
MEMPUNYAI PENGHASILAN TETAP
-LAMPIRKAN APLIKASI PENGGANTI DAN KELENGKAPANYA
NC

517-1539710 VALLERIE S. KRISTA MAHESWARI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
-TERIMA PPS KLARIFIKASI TB/BB TERTANGGUNG : 62CM / 6.5KG => MASIH
TIDAK SESUAI
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK DENGAN DOKTER SPESIALIS ANAK
 NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 385

LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675749

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1540031 ARUMI NURULHUSNA RAHERSYAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 386
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675749

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675749-04-014918 WILIS MAYA PRAMULATSIH

517-1359440 SUJITO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MOHON MAAF INFORMASI TIDAK DISAMPAIKAN PADA LAPORAN PENDING SEBELUMNYA
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

517-1418253 AJI JUMYANTO 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

NC

AGENT CODE : 675749-04-015274 LITA YUAN PROBONINGRUM

516-9890620 RIZAL RAMADHAN 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1540288 HANIF SUBEKTI 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 675749

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 11

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 21

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 387
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675750

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675750-04-003205 DANU PADMA SARI

516-9917407 EKO YANUAR SUSANTO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT ISK
-KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT GASTRITIS
NC

517-1287013 NURYANAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
APLIKASI / KELENGKAPAN JAWABAN KURANG LENGKAP / TIDAK SESUAI
-GANTI P.POLIS MENJADI NURYANAH (TERTANGGUNG)
-LAMPIRKAN APLIKASI BESERTA DENGAN KELENGKAPANNYA
TAMBAHKAN DATA TERMASLAHAT DENGAN ORANG TUA KANDUNG DARI TERTANGGUNG
(DALAM PPS)
NC

AGENT CODE : 675750-04-008065 PUTUT ARDI PITOYO

517-1949547 MITA RESTIANA YANTI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

517-1955072 STEVAN HENDRA VIRDYANTO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN NAMA PAYOR BENAR
TERIMA SKDR >> NAMA PAYOR BEDA DENGAN BUTAB
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN NAMA PAYOR SESUAI DENGAN BUTAB (STEVAN)
 NC

AGENT CODE : 675750-04-009689 SEKAR LINGGA MURTI

517-1593352 SRI SUHARTINI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
LAMPIRKAN OVERBOOKING
- NEED PPS KLARIFIKASI USIA TERTANGGUNG YANG BENAR
- LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PPS PERINCIAN, SEHUB USIA TERTANGGUNG
BERTAMBAH 1 TAHUN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 388
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675750

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1598898 AMINGGA MEILANA PRIMASTITO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
-TERIMA KUESIONER KESEHATAN
-MENUNGGU HASIL PA
-TERIMA PPS
-SEDANG REVIEW MEDICAL UW
NC

517-1939282 KRISTIANI 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 675750-04-011479 DINAR INDRIANY

517-1513939 DIMAS SUSILO WARIDIARTO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PEMERIKSAAN LEMAK DARAH (TOTAL CHOLESTEROL,HDL,LDL,TRIGILICERID)
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU MEDIS A + LIPID PROFILE UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN OVERWEIGHT
NC

AGENT CODE : 675750-04-013144 YENI RAHMAWATI

516-9890315 PANJI GUMELAR 2018/06/22

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

516-9941886 ELTAMA ARJUNA SAKHANINGBUMI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

 KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
KLARIFIKASI DI PPS DETAIL PEKERJAAN P.POLIS DAN JELASKAN PERSENTASE
BEKERJA DI LAPANGAN DAN DI KANTOR
NC

517-1076077 AINA APRILIA PUTRI 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 389
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675750

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1500209 FATIMAH AZZAHRA SUGIHARTO 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)

AGENT CODE : 675750-04-014185 DIMAS ARYA DWIPERMANA

517-1587727 SUMIATI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-LAMPIRKAN KEMBALI ILUSTRASI DENGAN HALAMAN YANG LENGKAP
-TERIMA ILUSTRASI SAMA DENGAN SEBELUMNYA TIDAK ADA HALAMAN 2
-TETAP MENUNGGU ILUSTRASI DENGAN HALAMAN YG LENGKAP
NC

517-1949372 AGUNG SULISTIONO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-MEDIS A FOTO ID TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 675750-04-014912 BENEDICTA DYANA ARDIATRI P

517-1387771 SIMON H. BASKORO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 675750-04-015273 LEGAFIA WAHYU BUDIARTI

517-1273211 FAISAL ARIF ABRISAM 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
-TERIMA PPS TERMASLAHAT TIDAK MENJAWAB PENDINGAN
-KLARIFIKASI DETAIL DATA TERMASLAHAT YANG BENAR & LENGKAP => TIDAK
DIPERKENANKAN INSURED MENJADI TERMASLAHAT
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 390
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675750

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1428161 EGITA CANDRA DEWI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
-LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3 DGN NAMA P.POLIS,TGL DAN TTD DIISI
NC

AGENT CODE : 675750-04-015510 YOSIKA RESTY ENJIRIANA

516-9989745 DYDI DIJATIKO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PERLU THORAX FOTO (RONTGEN DADA)
PERLU ECG DI LAB REKANAN
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
-SEHUBUNGAN RIWAYAT EFUSI PLEURA
-LAKUKAN PEMERIKSAAN CXR
-SEHUBUNGAN RIWAYAT HIPERTENSI
-LAKUKAN PEMERIKSAAN EKG
NC

AGENT CODE : 675750-04-015666 MEI FITRIANTI

817-5145187 SYAHID MUJAHID 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
NC

AGENT CODE : 675750-04-015671 FERIA ANDANI

517-1236861 RANGGAMURTI ISWARA 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

 PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
NC

517-1433989 ELHA WASBIR 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
JENIS JENIS KAPAL DAN LOKASI BERLAYAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 391
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675750

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5068017 MUHAMMAD JURJIZ LADEVA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
LAMPIRKAN KARTU PRIORITAS
NC

AGENT CODE : 675750-04-016007 INDRA RACHMAT SETIAWAN

517-1514168 ZEN CHAREL JUNANTO PRATAMA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 675750

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 12

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 23

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 392
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675779

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675779-04-000662 DIAH PUSPITASARI

817-5326357 IZZI MUHAMMAD 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
-LAMPIRKAN AKTE LAHIR/ SURAT KETERANGAN LAHIR KOMPUTERISASI YG JELAS
NC

AGENT CODE : 675779-04-011046 OKI RIANDA PUTRA

517-1635286 AMALIA NASRUL INSANI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1817587 AMALIA NASRUL INSANI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

AGENT CODE : 675779-04-011480 FERRI LILIK PRASETYO

817-5247116 JASMINE ALVITAMARA 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD CSO
NC

AGENT CODE : 675779-04-013007 MARSHA YUSTICIANA

517-1287393 SUCI SETYOWATI 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
-TERIMA SK E-KTP INSURED >6BULAN (08 DESEMBER 2016) & FOTO DITEMPEL
TIDAK DIPERKENANKAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 393
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675779

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675779-04-013680 DWI DESIANA EFFENDI

517-1432239 MUJI PRABOWO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PPS KEMBALI ALAMAT KORESPONDENSI DENGAN LENGKAP
NC

817-5119653 GITA AGZUMI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 675779-04-014757 JESICHA SUKMA MUTIARA EGAMO

517-1538522 FIQKY YUANDIKA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

GANTI/TAMBAHKAN TERMASLAHAT DENGAN YANG MEMILIKI INSURABLE INTEREST
GANTI TERMASLAHAT MENJADI KELUARGA INTI
NC

AGENT CODE : 675779-04-015111 ADI BUDI SAPUTRA

517-1972077 HARJIYANTO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NOTE : TERIMA FORM PERNYATAAN TANDATANGAN DGN HALAMAN TIDAK LENGKAP
-LAMPIRKAN FORM TANDATANGAN DENGAN HALAMAN LENGKAP
 TERIMA FORM TANDA TANGAN TIDAK SESUAI FORMAT, ISI KOLOM ATAS DENGAN
TANDA TANGAN SESUAI KTP, ISI KOLOM BAWAH DENGAN TANDA TANGAN SESUAI
SPAJ.
NC

AGENT CODE : 675779-04-015908 TIKA ALFIANURI SULISTYOWATI

817-5068595 SHAYLA EL ASYA SALSABILA MECCA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
TERIMA KTP P.POLIS DAN AKTA TERTANGGUNG BURAM
-LAMPIRKAN AKTA TERTANGGUNG DAN KTP P.POLIS DENGAN SCAN BERWARNA
-KLARIFIKASI NO AKTA TERTANGGUNG YANG BENAR
 NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 675779

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 8

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 10

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 394
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675785

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675785-04-003575 ERNA KURNIA HASTUTI

516-9931937 DIYAN MARGI UTAMI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN KEMBALI SKDR DENGAN NO.POLIS YG BENAR
NC

516-9995981 JOVAN MATTHEW USMAWAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
-KLARIFIKASI NO ID TERTANGGUNG YANG BENAR
NC

517-1427379 RIFKI TRI NOKO ARDI PRASETYA 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1872053 ASYIEFA AJWA ABDULLAH 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
MENUNGGU SURAT SUBSTANDAR (EKSTRA PREMI)
NC

AGENT CODE : 675785-04-005245 IIN MEKAR KUSUMA DEWI

517-1930836 ARIESTA DANIELIA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
APLIKASI / KELENGKAPAN JAWABAN KURANG LENGKAP / TIDAK SESUAI
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUB FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 395
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675785

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675785-04-006422 FENY FITRIYANI

517-1514143 GRACELYNN PRAIRIE PURNOMO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5268476 NUR YULIANINGRUM 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-KLARIFIKASI ALASAN MERUBAH NO.HP NASABAH
NC

AGENT CODE : 675785-04-007722 SEPTIRIYANI

517-1409864 OCTAZEA ALMAHYRA MAHESWARI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU KARTU IDENTITAS
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
P.POLIS MEDIS SEHUBUNGAN 512-7320033
RAWAT INAP DENGAN DIAGNOSA FR.COLLUM HUMERI
AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI SEHUBUNGAN PEKERJAAN
NC

517-1594012 JONATHAN ADSKHAN SURYANDORO 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
AGENT CODE : 675785-04-011183 NURI AKIDATI

516-9965463 ENI DIANAWATI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 396
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675785

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1513855 RATIFA NUR AULIA PUTRI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU KARTU IDENTITAS
-TERIMA ID TERPOTONG FOTO TIDAK JELAS LAMPIRKAN ID DENGAN JELAS TDK
TERPOTONG
NC

517-1887747 AZKHA ABIRILIANO WIBOWO 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS FISIK DENGAN DR.SPESIALIS ANAK
SEHUBUNGAN DENGAN TB/BB
NC

817-5123697 PUGUH DWI WIHONO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
NC

AGENT CODE : 675785-04-011902 ULFATUL RAHMADIA PUTRI

517-1428708 ARSYA KHAIRA NAYARAPUTRI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
NC

AGENT CODE : 675785-04-014758 RIZKI CHOIRU NISA

517-1107716 ZUNIE AYU ARIYANIE 2018/06/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
 MEDIS A SEHUBUNGN FOTO GEMUK
NC

AGENT CODE : 675785-04-014915 RAGIL INDAH WULANDARI

817-5127342 AMADEUS ASHER MILAGRO WIJOYO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
TERIMA AKTE LAHIR - DOB TTG PADA SPAK TIDAK SESUAI AKTE
-KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG YG BENAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 397
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675785

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5369761 RANDY ARJIH FAIZ GARINDA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU MENGISI SPAJ BARU
-LAMPIRKAN KEMBALI SPAK YANG DI TANDATANGAN OLEH TERTANGGUNG & P.POLIS
PADA HALAMAN TERAKHIR
NC

817-5434763 SINGGIH ARIS NUGROHO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
-KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG P.POLIS SEHUBUNGAN TIDAK DIISI DI SPAJ
DAN TIDAK DITULIS PADA PPS YG DILAMPIRKAN
NC

AGENT CODE : 675785-04-015506 IIN DIAN LESTARI

517-1949281 NURKARIRIN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
NC

AGENT CODE : 675785-04-015668 SHANTIKA AFNY VARREN

517-1817413 MUHAMMAD ALFATIH BAYUPUTRA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
 -KLARIFIKASI NO ID INSURE
NC

517-1949257 SYAKIRA NAZHIFAH 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A P.POLIS SEHUB FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 398
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675785

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675785-04-015669 ANINDITA KURNIA PUTRI

517-1362832 BIMO SATRIO ATMODJO 2018/05/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-MEDIS A SEHUBUNGAN DENGAN OVERWEIGHT
NC

517-1945826 YATI 2018/05/24

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 675785-04-015909 YOHANES APRIAN YUDHISTIRA

517-1586166 DEVI WURI SETYASTUTI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

APLIKASI / KELENGKAPAN JAWABAN KURANG LENGKAP / TIDAK SESUAI
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
-NOTE : P.POLIS IBU RUMAH TANGGA, TIDAK BERPENGHASILAN
-GANTI PEMBAYAR PREMI MENJADI SUAMI, LAMPIRKAN FORM KYC BO PERORANGAN
-LAMPIRKAN SKDR BARU DGN PEMBAYAR PREMI A/N SUAMI P.POLIS
-LAMPIRKAN COPY ID PEMBAYAR PREMI (KTP/PASPOR)
-LAMPIRKAN COPY KK SBG DOKUMEN PENDUKUNG YG MENUNJUKKAN HUBUNGAN
PEMBAYAR PREMI DAN P.POLIS
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 675785

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 12

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 24
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 399
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675792

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675792-04-001430 YUNITA RATNA WIDYAWATI

517-1980377 FEISYA ANINDYA HAPSARI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC

517-1988883 REYNANDIO IBRAHIMA IZZA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

817-5249195 RAVI RISMANTO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-KLARIFIKASI JUMLAH PREMI YG BENAR SESUAI PLAN DAN USIA TERTANGGUNG
-LAMPIRKAN KEMBALI SKDR DENGAN NOMINAL PREMI YG BENAR
-LAMPIRKAN OB KEKURANGAN PREMI
NC

AGENT CODE : 675792-04-003702 MEYDA RINA HANDAYANI

517-1417982 MUAMAROH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC

517-1432981 EKO PRASETIO 2018/07/09

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
-TERIMA PPS SUBSTD
-MENUNGGU FORM SUBSTD
NC

517-1870172 SANTI PUSPORINI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN RESI KTP DENGAN DATA VALID DAN LENGKAP
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
LAMPIRKAN RESI KTP YANG MASIH AKTIF
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 400
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675792

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675792-04-011481 AIK DZATIL ALIYAH

516-9918041 FAEYZA RAZIQ NABIHAN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 401
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675792

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675792-04-013526 TIKTIK WIDIASTUTI

517-1418105 MAFTUHAH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1786428 ANDIKA CRISNANDA WIJAYANTO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 675792-04-014763 LODIA CAHYANI

516-9873279 ABDUL BASID 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERMASLAHAT
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
NC

517-1127581 VANYA ILMA KIRANA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

517-1417792 MAWAR MAULIDIYAH TATSNIYAH 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
 NC

517-1513848 ADEKA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
-LAMPIRKAN SPAJ HAL 6
-KLARIFIKASI NO ID TERTANGGUNG
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 402
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675792

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1540304 SATRIYO TRI ATMOJO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
-LAMPIRKAN KK/AKTA LAHIR ORG TUA TERTANGGUNG DAN TANTE UNTUK MELIHAT
INSURABLE INTEREST
NC

517-1635179 AQILLA APRILLIA ARINDHO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

NC

517-1777799 MEYSI NOOR HAINI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
-KLARIFIKASI NO ID INSURED
NOTE;USIA INSURED 18TH
NC

817-5128100 ANDRI AHYAS SYARIF 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
-MENUNGGU KEKURANGAN PREMI RP.1,036,000.00-
NC

AGENT CODE : 675792-04-015272 IDA PUSPITASARI

516-9975512 PURNANINGSIH 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
-LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3 DGN NAMA P.POLIS, TGL TTD DIISI
 NC

AGENT CODE : 675792-04-015276 NURSETO BRYAN PRAYOGO

517-1980260 TRIANA HUSNUL KHOTIMAH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERMASLAHAT
-LAMPIRKAN KEMBALI SPAJ YANG DI TANDA TANGAN LANGSUNG OLEH NASABAH DI
KOLOM TANDA TANGAN YANG TELAH TERSEDIA DI HALAMAN TERAKHIR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 403
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675792

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675792-04-015904 DAMARJATI WICAKSONO

516-9990362 ISTINA MAHWATI 2018/06/25

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 675792

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 8

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 20

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 404
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675794

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675741-04-008712 ANI SUSILOWATI, SH

516-9864476 ARCHELYN NAFADILLA 2018/05/17

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN CEK MEDIS A SEHUB FOTO PAYOR PADA ID TAMPAK GEMUK
*RIDER WPDD21
NC

AGENT CODE : 675790-04-008712 ANI SUSILOWATI, SH

517-1903288 TRI WIDODO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
LAMPIRKAN FORM TANDATANGAN TERTANGGUNG SEHUBUNGAN TAMPAK MERAGUKAN
TERIMA PENYATAAN TTD,NAMUN TTD PADA KOLOM BAWAH TIDAK SESUAI DENGAN
SPAJ LAMPIRKAN KEMBALI PENYATAAN TTD DENGAN KOLOM ATAS SESUAI ID DAN
KOLOM BAWAH SESUAI SPAJ
FOTO ID TAMPAK GEMUK
LAKUKAN MEDIS A
NC

AGENT CODE : 675794-04-005157 RIZKY HADISAPUTRA

516-9850541 RAKIMIN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
KLARIFIKASI PENGHASILAN
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-MEDIS A UNTUK INSURED(GEMUK)
-GANTI PRODUK DARI ULKID JADI MAPAN DENGAN RIDER YANG DIPERKENANKAN
 HANYA AP (RESIKO PEKERJAAN)
NC

517-1943656 TIN MURTININGRUM 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
LAKUKAN PEMERIKSAAN USG GYNEKOLOGI
- LAMPIRKAN SPAJ HALAMAN LENGKAP, HALAMAN TERAKHIR BLM ADA
SEE POLIS 516-1366322
RIWAYAT RE-UW : MIOMA UTERI
LAKUKAN MEDIS FISIK SEHUB RIWAYAT MIOMA UTERI
LAKUKAN USG GINEKOLOGI
LAMPIRKAN COPY PA POST OPERASI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 405
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675794

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5045718 SITI HOLIYAH 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 406
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675794

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675794-04-008095 RATNA SUMINAR

517-1339491 AJENG TYAS TINITA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
KLARIFIKASI PENGHASILAN
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

817-5369613 DIAN AYU PERTIWI 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 675794-04-008712 ANI SUSILOWATI, SH

517-1523862 TUGIYANTO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1599995 SEPTIANA SUTAMI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
LAKUKAN PEMERIKSAAN USG MAMMAE
- MEDIS FISIK SEHUB RIWAYAT ABSES MAMAE
- NEED KUES KESEHATAN SEHUB RIW ABSES MAMAE
NC
817-5118226 PUTRI DEWI LESTARI 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-LAMPIRKAN SKL DENGAN NAMA TERTANGGUNG DIKETIK KOMPUTERISASI DAN
TERTDAPAT NAMA ORANGTUA
-NOTE:-TERIMA SKL NAMA TERTANGGUNG TULIS TANGAN
-KLARIFIKASI AGAMA TERTANGGUNG DAN P.POLIS YANG BENAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 407
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675794

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675794-04-008863 ARIF RIYANDO

517-1440059 MUHAMMAD ABDUL AZIZ 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 675794-04-009808 SRI JOKO SARJITO

517-1076333 RINI PUJI ASTUTI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
PINJAM COPY MEDICAL
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
NEED FORM RTU DGN DIKOSONGKAN PADA KOLOM PEMBAYARAN YG BERSIFAT SEKALI
NEED ID KRN BELUM DILAMPIRKAN
-SEDANG DALAM REVIEW MEDICAL
PINJAM COPY HASIL PA POST OPERASI YANG MENUNJUKAN STAGING PAYUDARA
NC

AGENT CODE : 675794-04-010919 DIYAH LESTARI HANDAYANI

517-1635146 KHUMAIRA KINANTI PUTRI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
AGENT CODE : 675794-04-012732 MARLINA SETIYAWATI

517-1955338 SYAIFUDIN AMARULOH 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 408
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675794

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1980146 AGUS SHOLIKHIN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
NC

AGENT CODE : 675794-04-013664 AYU OCTAVIA HENDRIYATI LOMBOGI

517-1600488 TRI SETYO BUDI WIBOWO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN ID DENGAN DATA DAN TTD YANG JELAS ATAU LAMPIRKAN ID LAINNYA
DENGAN DATA DAN TTD JELAS
NC

517-1943789 UNDARI SUKANTI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
-LAMPIRKAN PADA SKDR TTD SESUAI ID
NC

AGENT CODE : 675794-04-014070 PRIA RAHARJA

516-9942439 WASABRINA ARDANA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
TERIMA AKTA BURAM : LAMPIRKAN AKTA DENGAN DATA JELAS (SCAN BERWARNA)
KLARIFIKASI PEKERJAAN P.POLIS YANG BENAR SEHUBUNGAN PADA KTP SEBAGAI
TNI DAN PADA SPAJ PEDAGANG/PEMILIK TOKO
(NOTE:USIA P.POLIS 43 TH BELUM MEMASUKI USIA PENSIUN)
NC
517-1180564 ANDI NOVITA PANDAN SARI 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 409
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675794

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 675794-04-014073 ROSIANA EKA PUTRI

517-1777849 SUSI LESTARI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

NON DISCLOSE CASE ( TDK MENGUNGKAPKAN DATA/KEADAAN YG SEBENARNYA )
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC

AGENT CODE : 675794-04-014648 NINA RAHAYU

517-1921348 DENTA WIDIARSIH 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

817-5495442 GEOVANI ANTONIUS SETYAWAN 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN AKTE LAHIR DISERTAI PPS NO AKTE LAHIR TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 675794-04-015505 HANIFA MUSLIM SEJATI

517-1178899 ARYO LEKSONO SUSANTO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
 BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

817-5127250 HENRA GALIH SAPUTRO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID DENGAN DATA JELAS SCAN BERWARNA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 410
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 675000 UNIT CODE : 675794

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5127334 RISHON INIKO CAESAR HERMAWAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

817-5127383 FERNANDA EKO HERDARTO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
NC

817-5296352 ANDRE SINDHU PUTRA HERMAWAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
-LAMPIRKAN FORM TTD UNTUK P.POLIS DENGAN 2 TTD BERBEDA SESUAI ID DAN
SPAJ
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 675794

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 14

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 27

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 411
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676751

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 676751-04-005873 ANACE ABIA RUMBIAK

516-6340199 ASRIANE MALETA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-TERIMA PPS RINCIAN PREMI => KALIMAT TIDAK SESUAI DENGAN ILUSTRASI
4.3 TERBARU
NC

516-6446038 ARIFIN SARIFUDIN B 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
NEED FORM RTU YANG LEBIH JELAS PADA BAG. PREMI
NEED ID YANG LEBIH JELAS
NEED ILUSTRASI YANG LEBIH JELAS
NC

516-8342458 AHMAD SOFYAN 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO ID TAMPAK GEMUK
NC

516-8342805 MARIANA NUSWAN 2018/05/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
TERIMA KELENGKAPAN APLIKASI
- KLARIFIKASI ALASAN MELAMPIRKAN APLIKASI KEMBALI
- MENUNGGU HASIL MEDIS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 412
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676751

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

815-9864753 MUHAMMAD SATRIO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ID JELAS P.POLIS
TERIMA ID MASIH BURAM
TERIMA AS
TERIMA PKP
TETEP MENUNGGU PENDING
NC

816-9276162 NINIK SUMARTINI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

816-9276220 MUHAMMAD IQBAL MAULANA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

816-9279752 GERSON RUMKOREM 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN KEMBALI ID TERTANGGUNG YG LEBIH JELAS / BERWARNA
TERIMA KTP DOB MASIH BURAM
LAMPIRKAN KTP SCAN WARANA
NC

AGENT CODE : 676751-04-005933 HERRY KURNIAWAN

817-5066938 FATIMAH BOSTA 2018/06/26

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
TERIMA BUKU TABUNGAN DAN KTP BURAM
NC

AGENT CODE : 676751-04-010359 ARDIYANTI JALAIR

516-6288067 HERLINA LUDIA RUMBOBIAK 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-MEDIS A FOTO ID TAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 413
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676751

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

516-6316991 YONICE YEIMO 2018/05/31

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN MEDIS A ( FOTO GEMUK )
TERIMA OB ==> VALIDASI NO REK TDK TERBACA
-LAMPIRKAN BUKU TABUNGAN / REK KORAN UNTUK VALIDASI NO REK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 414
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676751

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

516-8342870 YONICE YEIMO 2018/05/31

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO ID NAMPAK GEMUK
TERIMA JAPEN BEDA DENGAN NAMA TERTANGGUNG
PENDINGAN BERLAKU
MEDIS TYPE A
NC

815-9864787 DEDI ARI CIPTA 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-OB VALIDASI JELAS
NC

816-9276204 SUBAEDA DG. JIME 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN KEMBALI OB YG JELAS
NC

816-9279596 INDAH LESTARI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-KLARIFIKASI PLAN & PREMI YANG BENAR
-KLARIFIKASI PREMI TAHUNAN PADA DATA PERTANGGUNG YANG BENAR UNTUK PLAN
TOPAZ DGN USIA TERTANGGUNG 30 THN ADALAH SEBESAR RP. 1,315,000.00
-LAMPIRKAN SKDR BARU DENGAN NILAI PREMI YANG BENAR RP. 1,315,000.00
NC
AGENT CODE : 676751-04-010799 WELVITA RUTH RAHAYU RAPA

517-1039372 RACHEL MARGARETH Z. KOGOYA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
NEED MEDIS A SEHUB NASABAH GEMUK
NOTE : DAPAT DILIHAT PADA DOKUMEN FOTO FULL BODY NASABAH
POLIS 516-7687531
MENUNGGU PENDINGAN DIATAS
-MEDIS UNTUK P.POLIS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 415
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676751

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1349987 DELLA R. TAWARU 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
-LAMPIRKAN ID DENGAN SCAN BERWARNA
NC

817-5097677 NELCE FLORA MARISAN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU KARTU IDENTITAS
NC

817-5106999 ASDI PUTRA CIPTA KUSUMA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

817-5118572 SRI WAHYUNI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
TERIMA KTP BURAM + NO REKENING PADA OVERBOOKING TIDAK JELAS
NC

817-5197105 SUHANDAYANI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
 MENUNGGU ID FOTO JELAS
NC

817-5197139 GEOFFRATLY GEISSCELO WARER MAN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
-MENUNGGU KELENGKAPAN DIATAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 416
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676751

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5232621 ACHMAD GIFARI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI DATA LG DAN NOMOR BANK STAFF ID YG BENAR
NC

817-5246753 MUHAMMAD ABIZAT WASLIL FUAD 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
NC

817-5324824 RAMLI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

817-5438244 YAUMI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
KLARIFIKASI DATA LG DAN NOMOR BANK STAFF ID YG BENAR
TERIMA ID TERTANGGUNG BURAM
NC

817-5452211 SHARLY A PARRANGAN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI NAMA ID DAN BK TAB APAKAH ORG YG SAMA
NC

AGENT CODE : 676751-04-010903 HERLINA WAY

517-1586208 MUH ABIZARD AL. AYYUB 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
LAMPIRKAN KK / AKTE SEHUB TDK ADA NAMA P.POLIS DI SKL TERTANGGUNG
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 417
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676751

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1629719 ARNOLDUS SUMENDAP 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERDAPAT PERBEDAAN PREMI PADA SPAJ & ILUSTRASI ,KLARIFIKASI PREMI
JIKA SESUAI SPAJ ,NEED ILUSTRASI BARU,RINCIAN PREMI & OB KURANG BAYAR
JIKA SESUAI ILUSTRASI ,NEED PPS RINCIAN PREMI
NC

517-1871865 YONATAN YUSUF TONGKO 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC

817-5067530 YULIANA BOROM 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
-LAMPIRKAN COPY ID DENGAN DATA YANG JELAS
TERIMA PPS JIKA NABASH TIDAK ADA KTP LAIN
TETAP MENUNGGU KTP
NC

817-5266801 HARDIANSYAH 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
-KLARIFIKASI PREMI TAHUNAN PADA DATA PERTANGGUNG YANG BENAR UNTUK PLAN
TOPAZ DGN USIA TERTANGGUNG 30 THN ADALAH SEBESAR RP. 1,315,000
-LAMPIRKAN SKDR BARU DENGAN NILAI PREMI YANG BENAR RP.1,315,000
NC

AGENT CODE : 676751-04-013683 ASRIANI

816-9276055 EBEN EZER SITUMORANG 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 418
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676751

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 676751-04-014447 DEBORA CHANDRA MARICE TOMASOUW

517-1800955 LAILA NOVI RAHMANIA ALBUGIS 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC

517-1802183 ZUHELMI SYAUKANI ALBUGIS 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3
NC

817-5248825 LAMBOK HOTMAIDA GULTOM 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

817-5250557 SUPAMI 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
KLARIFIKASI PLAN DAN PREMI BENAR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN PREMI BENAR
LAMPIRKAN OB KURANG PREMI
NC

AGENT CODE : 676751-04-014451 SIS RUPATTY

817-5435950 FEBRIYANTO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 419
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676751

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 676751-04-014550 BUNGA JOJOR SIMARMATA

517-1462905 RISDA ARUAN BONGA 2018/06/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MA >> FOTO TAMPAK GEMUK
NC

517-1465049 NANCY PERSULESSY 2018/06/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN SPAJ HAL 6 DENGAN TTD YG LEBIH JELAS
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC

817-5347486 HAM YAWEGAI IYAI 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

817-5347528 ANDREAS ETOPAIBI IYAI 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

817-5498354 RUTH PENINA SOMISU 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC
AGENT CODE : 676751-04-014675 GABRIELLA A MARCUS

517-1538753 SUHARMANTO, SE. ST 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 420
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676751

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 676751-04-015155 ANDI ARIF BUDIONO SAHBAN

816-9278234 RICHARD LEONARD 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 676751-04-015409 DEWI INDAH TRESNAWATI LUSSY

516-6311570 REVA QUINZA BATOTANETE 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN KTP OWNER SCAN WARNA
NC

516-6311653 NAMBU ALIKNOE 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAMPIRKAN KEMBALI ID TERTANGGUNG YG LEBIH JELAS / BERWARNA
-LAMPIRKAN KEMBALI ILUSTRASI PRODUK DENGAN VERSI 4.3
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

516-6311695 NOVITA SIGARLAKI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
NC

516-6311745 GABY NARAY 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

 BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3 DGN USIA TERTANGGUNG YANG BENAR
NOTE:USIA TERTANGGUNG SAAT INI 29 TH
NC

516-6312016 KATINUS YIKWA, SP 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI 4.3
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 421
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676751

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

816-9281667 JOENATHAN ORI SITANALA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NEED OB
DANA SUDAH-REFUND EXPIRED RDS GER 12/06/2018 PD POLIS 816-9280909
NC

AGENT CODE : 676751-04-015816 BERTHA W APASERAY

516-9995684 EV.JIMMY WEYATO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
LAMPIRKAN PPS DENGAN 1 HALAMAN DENGAN KOLOM TTD / TIDAK TERPISAH
KLARIFIKASI APAKAH TERTANGGUNG DENGAN PEMILIK REKENING ORANG
YANG SAMA?
NC

517-1360000 YULANDA SAWOR 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN PREMI YANG BENAR
NC

517-1360158 MANIUS KOGOYA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
 -MEDIS A FOTO ID TAMPAK GEMUK
NC

517-1523755 DOMINGGUS YULIUS PIGAY 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 422
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676751

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1796203 NURAINI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG YANG BENAR
NC

517-1869034 ADE RIA YULIANTI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
TERIMA ILUSTRASI >> PRODUK MAPAN
-KLARIFIKASI APAKAH TERTANGGUNG GANTI PRODUK MENJADI MAPAN ? JIKA YA,
LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI SESUAI DENGAN ILUSTRASI YG DILAMPIRKAN
TERIMA ILUSTRASI >> ULKID
TERIMA SKDR >> PREMI 500RB
-TETAP MENUNGGU PPS KLARIFIKASI PRODUK YG DIAMBIL DAN PREMI YG BENAR
NC

517-1869042 ADE RIA YULIANTI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-TERIMA SKDR, NAMUN BAG. TTD KURANG JELAS
-NEED SKDR YANG LEBIH JELAS
-TERIMA ILUSTRASI DENGAN RINCIAN PREMI SESUAI SPAJ DENGAN TTD KURANG
JELAS
-LAMPIRKAN KEMBALI ILUSTRASI DENGAN TTD YG JELAS
NC

517-1875619 YULANDA SAWOR 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
 LAMPIRKAN SKDR DENGAN PREMI YANG BENAR
NC

817-5295347 HARTONO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN OB SEHUB BLM SUBMIT
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 423
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676751

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5324790 IMANUEL PASULATAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
-KLARIFIKASI BESAR PREMI YANG BENAR
-EXCESS RP.722000.00
-LAMPIRKAN SKDR DGN BESAR PREMI YG EBNAR
-TERIMA PPS RINCIAN PREMI TETAPI TIDAK MENYEBUTKAN PLAN
-TERIMA FORM SKDR TETAPI PREMI TIDAK SESUAI
-TERIMA PPS PENAMBAHAN DARI PPS SEBELUMNYA-->TANGGAL TTD 30/06/2018
-MOHON LAMPIRKAN PPS BARU
-LAMPIRKAN SKDR DGN BESAR PREMI YG BENAR
NC

817-5435877 SUCI MUTIARA CANTIKA RAMADHANI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU KARTU IDENTITAS
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC

817-5436263 EKO FERBOYANTO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS / TERMASLAHAT YG BENAR
-KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG YG BENAR
NC

AGENT CODE : 676751-04-015818 NANA APRILYANI

516-9942579 MUSA YARU 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
 PERLU SKDR
LAMPIRKAN COPY TAB DENGAN NAMA YG JELAS
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN NAMA TERTANGGUNG DIBAWAH MATERAI
-KLARIFIKASI NAMA PADA ID DAN BK TABUNGAN APAKAH ORG YG SAMA
NC

817-5231433 WILBERTO MILLER OMBA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 424
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676751

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5267668 THERESIA SANDRA DEWI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS / TERMASLAHAT YG BENAR
LAMPIRKAN ID DENGAN DATA JELAS
NC

AGENT CODE : 676751-04-015936 HAERANI

817-5098352 MUHAMMAD FATIR PUTRA ACHMAD 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN OVERBOOKING
OB VALIDASI JELAS
O-OTHER

817-5127086 APLION WONDIWOY 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN KEMBALI SKDR DENGAN NAMA PEMILIK REKENING DAN P,POLIS YG
BENAR
-TERIMA PPS KLARIFIKASI NAMA NASABAH YG BENAR APLION WANDIWOY BERBEDA
DENGAN ID
-LAMPIRKAN TERTANGGUNG DENGAN NAMA YG BENAR
-TERIMA SKDR DENGAN NAMA PEMEGANG POLIS BERBEDA
-LAMPIRKAN KEMBALI SKDR DENGAN NAMA P.POLIS YG BENAR
NC

817-5267551 NATALI PUTRI ANGEL RUMAYOMI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
 PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
NC

AGENT CODE : 676751-04-016052 YULIZA SUSTINA

516-3409377 USMAN GOMBO 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
DANA OVERBOOKING SUDAH DIREFUND TGL 12/06/2018 PD POLIS 516-6311703
-LAMPIRKAN OVERBOOKING BARU
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 676751

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 16

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 70

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 425
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676752

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 676752-04-010358 DEWANTI M. SIWU

517-2002841 JULY JANTI HENNY SULLI 2018/05/15

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-MEDIS A FOTO ID TAMPAK GEMUK
NC

817-5076762 YOHANES KARAMBE SINGKALI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5146169 MICHAIVENLY AQILA PRATAMA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
AKTA TERTANGGUNG BELUM DILAMPIRKAN
KLARIFIKASI NO AKTA TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 676752-04-013936 MONICA RATUNUMAN

517-1630386 YOSIANA MURIB 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 676752-04-014448 FADLY RAIS WAHYUDDIN

517-1360331 FERDINAND GERARD MELIKUNUS H. 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

GANTI ALAMAT KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT RUMAH/KANTOR PEMEGANG POLIS
KARENA TIDAK DIPERKENANKAN MENGGUNAKAN ALAMAT BANK MANDIRI
-NOTE: SEHUBUNGAN TIDAK DIPERKENANKAN ALAMAT KORESPONDENSI KE ALAMAT
FA
-LAMPIRKAN ID LAIN DENGAN TERCANTUM JELAS NAMA
FERDINAND GERARD MELIKUNUSA HELAN
NOTE: ID YANG DILAMPIRKAN FERDINAND GERARD MELIKUNUS HELAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 426
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676752

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 676752-04-014450 NOVI HIMMATUL ALIYAH

817-5117327 RASIKAH ADYA PASOLO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
NC

817-5231896 DITHA APRILIA L 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI NOMOR HP YANG BENAR
NC

817-5295149 KORNELIUS RANTE PADANG PABANNE 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI SESUAI UMUR DAN PLAN
NC

AGENT CODE : 676752-04-014932 RESTI ANDRIES

517-1800963 FRANS MADAI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
PERLU SKDR
NC

AGENT CODE : 676752-04-015296 ARYANI ANDI LAMBERE

817-5106866 ARIE KURNIAWAN 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC
AGENT CODE : 676752-04-015411 YUBELINA PULALO

517-1350753 BARSALINA A WAIRARA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MA (FOTO TAMPAK GEMUK)
-TERIMA FOTO FULLBODY TERLIHAT DIEDIT
-TETAP MENUNGGU MEDIS A
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 427
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676752

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1609943 DEVIE WIDYANINGSIH J 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
TERIMA SKDR PREMI MASIH BERBEDA, MENUNGGU SKDR PREMI YANG BENAR
MASIH MENUNGGU JAPEN DI ATAS
TERIMA SKDR PREMI 600 RB DAN PD ILUSTRASI 500 RB,MOHON LAMPIRKAN SKDR
DENGAN PREMI SESUAI ATAU BENAR
NC

517-1817371 ADI PUTRA ACHMAD KOSSAH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
NEED ID LAIN (PASPOR) YANG TERDAPAT TTD DAN FOTO
NC

817-5321028 KHAIRANI ZAHRA KETENG 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS / TERMASLAHAT YG BENAR
KLARIFIAKSI NAMA OWNER PADA KTP DAN AKTE APAKAH ORG YG SAMA
NC

AGENT CODE : 676752-04-015412 YUSLIN PARANNU

817-5197022 FATHAN MIRZA RAFA EL MUHARRAM 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
NC

AGENT CODE : 676752-04-015820 PATRIA MAYARANI

517-1287807 SAFIA RUMALEAN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC

517-1600751 MUHAMMAD ARIS NUSU 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS / TERMASLAHAT YG BENAR
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 428
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676752

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1891301 YUBLINA THERESIA LAY 2018/05/17

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 429
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676752

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5434839 IRHAM 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 676752

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 9

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 19

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 430
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676753

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 662531-04-009552 LUSIANA NAMETY PAKA

517-1538571 HALMI Y MANIBURI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
LAMPIRKAN SPAJ
NC

AGENT CODE : 676753-04-009552 LUSIANA NAMETY PAKA

517-1409906 DOMINGGUS TUAPUTIMAIN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN DATA, TTD, DAN DATA CSO YG JELAS
-LAMPIRKAN SPAJ HAL 6 DENGAN TTD JELAS
NC

517-1427072 DIAN NOFELINA BARANSANO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
TERIMA SKDR SAMA DENGAN SEBELUMNYA HANYA DIKIRIM ULANG
-NEED SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO
MENUNGGU PENDINGAN SKDR YANG SUDAH DIVERIFIKASI OLEH BANK MANDIRI
NC

517-1432148 YOHAND RIDOLVO LAITETI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI JENIS KAPAL YG DIGUNAKAN? DAN DIPERAIRAN APA?
(TANKER/TUGBOAT,FERRY/CRUISE/LAINNYA)
TERIMA QP
-MENUNGGU PPS KLARIFIKASI DIATAS
NC
517-1778003 M NUR FAIZAL 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1940256 SAMI JAFRI TINAHU 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

GANTI ALAMAT KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT RUMAH/KANTOR PEMEGANG POLIS
KARENA TIDAK DIPERKENANKAN MENGGUNAKAN ALAMAT BANK MANDIRI
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
TERIMA PPS KLARIFIKASI ALAMAT : PPS YANG DI TERIMA MERUPAKAN ALAMAT
BANK MANDIRI
-MOHON GANTI ALAMAT KANTOR / ALAMAT RUMAH
PEKERJAAN TERTANGGUNG PEMBANTU KAPTEN
-LAMPIRKAN KUESIONER PELAYARAN
-KLARIFIKASI JENIS KAPAL DAN LOKASI BERLAYAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 431
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676753

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 676753-04-010801 SINTA DEWI SALURABA

517-1676207 MUHAMMAD IHA 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1786626 ITA DAMERIA SIHOTANG, SH.M.KN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
NEED SURAT PERNYATAAN YANG TERDAPAT PREMI YANG DIBAYARKAN
NC

AGENT CODE : 676753-04-011756 YUNI PUJI LESTARI

517-1676587 IBRAHIM NURLETTE 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 676753-04-012898 YANDRY PALIAMA

517-1287773 JIMMY ABRAHAM SROYER 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NOTE : TERIMA BUKU TABUNGAN DENGAN NO REKENING BURAM
NC

517-1387540 TABITA KEMESRAR 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

 PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-MEDIS A S/D INSURED GEMUK
NC

517-1416893 YOHANIS RAMBA 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

APLIKASI / KELENGKAPAN JAWABAN KURANG LENGKAP / TIDAK SESUAI
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NOTE ; ULKID TIDAK DI PERKENANKAN MENGGUNAKAN KYC
LAMPIRKAN SKDR BARU DENGAN DATA OWNER DAN PAYOR A/N TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OB A/N TERTANGGUNG
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 432
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676753

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1575490 OBETH BLESS 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 433
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676753

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1609158 MARTHEN LUTHER BUDIMAN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A SEHUB FOTO ID TAMPAK GEMUK
-LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN SEHUB BIDANG USAHA SUMBER DAYA ALAM
NC

517-1859738 BERTY SIPAHELUT 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO REKENING SESUAI OB
NC

517-1917635 LA INO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 676753-04-013305 ABNATALIA RANTE

516-9850194 ABRAHAM ABSALOM REDJAUW 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUB FOTO ID TAMPAK GEMUK
NC

517-1950594 AGUS ANDRIS YEUN 2018/06/28

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

 DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 676753-04-014124 AGNES CLARA V. M. TAPUN

517-1417172 LEWIS MARIAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
NOTE : TERIMA PPS KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT ANAK
-MENUNGGU COPY KARTU KELUARGA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 434
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676753

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1587081 MONIKA HINDOM 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A ( FOTO TAMPAK GEMUK )
NC

517-1817736 AGUSTINUS GREDENGGO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK INSURED (GEMUK)
NC

517-1989063 ANTHON RUNAWERI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS SEHUBUNGAN FOTO GEMUK
NC

AGENT CODE : 676753-04-014125 RINI MASWATU

517-1891111 CHENNY ANG 2018/06/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
-TERIMA KTP
-NEED FORM TTD
NC

517-1891285 CHENNY ANG 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAKUKAN MEDIS A SEHUB OVERWEIGHT
 -TERIMA FOTO TANPA KALENDER
-TERIMA PERNYATAAN TTD TETAPI BUKAN MILIK TERTANGGUNG
-MENUNGGU KELENGKAPAN DIATAS
NC

817-5346959 MUHAMMAD ALGIFARI MARJUM 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
TERIMA ID P.POLIS MASIH BURAM
LAMPIRKAN ID DENGN DATA JELAS (SCAN BERWARNA)
-MOHON LAMPIRKAN ID PEM.POLIS JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 435
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676753

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 676753-04-014126 RINI MUGIYANTINI

517-1754327 MARIA RUMBRAWER 2018/06/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN MEDIS A ( FOTO TAMPAK GEMUK )
TERIMA FOTO NASABAH TIDAK MERUBAH KEPUTUSAN
-MENUNGGU PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
TERIMA FOTO FULLBODY -> GEMUK
TETAP MENUNGGU MEDIS A
NC

AGENT CODE : 676753-04-014789 MESRA LINA PURBA

517-1537748 JAMALUDIN UGAR 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC

517-1537896 JAMALUDIN UGAR 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
FOTO TAMPAK GEMUK
NC

517-1539751 JAMALUDIN UGAR 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK INSURED(GEMUK)
NC
817-5123085 RONA TANGIDU 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN KET.FA
LAMPIRKAN OB KURANG PREMI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 436
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676753

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5168015 ELFRIDA MAGDALENA HUTABARAT 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN ID YG MASIH AKTIF MILIK INSURED
TERIMA ID EXPIRED
-LAMPIRKAN ID BERLAKU YG TERBARU
NC

AGENT CODE : 676753-04-015298 YAKOLIN TANGKE ALLO

517-1359820 EDWIN F. KUEMBA 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

817-5067357 SILVA THESIA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN AKTA LAHIR
NC

AGENT CODE : 676753-04-015555 NANCHI LOISA WORAIT

516-6734599 HERIT OBED MANUFANDU 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
APLIKASI / KELENGKAPAN JAWABAN KURANG LENGKAP / TIDAK SESUAI
PERLU KARTU IDENTITAS
-NEED ID YANG JELAS
-KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT
-KLARIFIKASI TANGGAL TTD APLIKASI
-NOTE : TERIMA PPS DENGAN HALAMAN TERPOTONG
-LAMPIRKAN KEMBALI PPS DENGAN HALAMAN YANG UTUH DAN TERDAPAT
 TANDATANGAN NASABAH
-MENUNGGU DECISION POLIS 517-2000241 SEHUBUNGAN MEDIS A UNTUK TTG
NC

517-1288391 ALBERT ALFRET ISIR 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
KLARIFIKASI NAMA PAYOR KARENA BERBEDA ANTARA AKTE LAHIR & COPI ID
PERLU SKDR
-KLARIFIKASI NAMA PAYOR DAN P.POLIS APAKAH ORG YANG SAMA?
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN NAMA PAYOR DAN P.POLIS BENAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 437
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676753

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1870008 GERSON FELIX AP 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
LAMPIRKAN KEMBALI SPAJ HALAMAN 6 SEHUBUNGAN BELUM DI TTD OLEH FA
NC

AGENT CODE : 676753-04-015819 NAOMI MARPAUNG

517-1076317 AHMAD SUBUH REFIDESO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

517-1128043 AGUSTINUS ASMOROM 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
-LAMPIRKAN KEMBALI ID TERTANGGUNG UG LEBIH JELAS / BERWARNA
NC

517-1128985 ANSINA HINDOM 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A SEHUBUNGAN TINGGI DAN BERAT BADAN
TERTANGGUNG TIDAK SESUAI DENGAN USIA (OVERWIGHT)
TERIMA PPS BB TB
TIDAK MERUBAH KEPUTUSAN
TETAP MENUNGGU MEDIS
NC
517-1349656 EDUARDUS MANIBUY 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

517-1417156 ELISABETH SENO MATASIK 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 438
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676753

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1427932 HIPOLITUS TAA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUB FOTO ID TAMPAK GEMUK
NC

517-1432957 THOMAS KUTANGGAS 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-KLARIFIKASI JENIS KAPAL YG DIGUNAKAN
NC

517-1432965 THOMAS KUTANGGAS 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-LAMPIRKAN KEMBALI SK E-KTP DENGAN FOTO NASABAH YG JELAS
-KLARIFIKASI JENIS KAPAL YG DIGUNAKAN
NC

517-1448672 SUMIATI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

517-1506636 ANISA PRASASTI 2018/05/31

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

 PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN MEDIS A ( FOTO TAMPAK GEMUK )
NC

517-1575144 NOAK TUBES 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 439
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676753

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1576647 SALWATI, SH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NEED ID YANG LEBIH JELAS PADA BAG. DOB
NC

517-1608010 ANISA PRASASTI 2018/05/31

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUB FOTO ID NAMPAK GEMUK
-LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG DGN DATA JELAS
NC

517-1608028 ANISA PRASASTI 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAMPIRKAN KEMBALI ID TERTANGGUNG YG LEBIH JELAS / BERWARNA
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

517-1608085 DEDI KUSWARA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGANPREMI SESUAI
TERDAPAT KELEBIHAN 50,000
NC

517-1796211 SELPHINA YAROSERAY 2018/07/05

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG JELAS
NC

517-1820458 NOVIASARI WIDIASTUTI 2018/05/16

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A UNTUK INSURED (GEMUK)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 440
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 676000 UNIT CODE : 676753

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1860306 SITI ROSDIANAH WORETMA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

517-1869455 SITI MUAWANAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

517-1956211 IVANA WABDARON 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
TERIMA ID DATA BURAM
NC

817-5084022 FEBRIAN AWAIRARO 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN KEMBALI ID P.POLIS DENGAN FOTO YG JELAS
NC

817-5452369 MARIAWATI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU KARTU IDENTITAS
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 676753

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 13

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 58

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 441
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677754

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677754-04-009632 ABDUL RAZAK L NENTO

516-9855136 MUHAMMAD Q. MALIQ ALSYAHADA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
-KLARIFIKASI PERBEDAAN NO.REKENING PADA OVERBOOKING DAN FORM SKDR
-LAMPIRKAN FORM SKDR BARU DENGAN NOMOR REKENING YANG BENAR
NC

516-9862850 AHMAD MIRZA MAWARDI 2018/05/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
LAKUKAN MEDIS FISIK ANAK UNTUK TERTANGGUNG BY DR.SP.A
LAKUKAN MEDIS FISIK P.POLIS
NC

817-5231193 FATHIYA FAKHRATUN NISA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-KLARIFIKASI NO ID INSURED
NC

AGENT CODE : 677754-04-012278 REZA OKTABERI

517-1127375 DODI SETIAWAN 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
517-1744195 FIORENZA NUR AZIZAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
-LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 442
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677754

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1980443 MARSI ASMIRA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC

817-5248890 MAYNETA VINATA SUTANTO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 677754-04-012520 EVA NOPRIANTI

817-5068678 PUPUT SUGIONO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5117251 ASWINDI RAMADHILA, SH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI APAKAH NASABAH MERUPAKAN ORANG YANG SAMA DENGAN POLIS
816-8226341
NC

AGENT CODE : 677754-04-012952 SIZTY PUTRI TAMA

517-1339467 HULMAN TAMPUBOLON 2018/06/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
 MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO GEMUK
NC

517-1795494 EPA SAPRIYANI 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN SPAJ DENGAN HALAMAN LENGKAP (HAL.6)
LAMPIRKAN BUTAB/REK KORAN DENGAN JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 443
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677754

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677754-04-013336 DICKY RIANSYAH PUTRA

517-1426942 MUHAMMAD ARLY PRATAMA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-LAMPIRKAN KEMBALI AKTE LAHIR TERTANGGUNG YG LEBIH JELAS
-LAMPIRKAN KEMBALI ILUSTRASI PRODUK DENGAN VERSI 4.3
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 444
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677754

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1439242 RATNA YULIARTI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
TERIMA ILUSTRASI 4.3
-LAMPIRKAN PPS RINCIAN PREMI SESUAI DENGAN ILUSTRASI TERBARU
NC

517-1439630 IRMANSYAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN VERSI 4.3
NC

517-1911828 MARITZA AFIYA AZZAHRA 2018/05/14

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
FOTO PADA ID PEMBAYAR PREMI TAMPAK GEMUK, DIPERLUKAN PEMERIKSAAN MEDIS
NC

AGENT CODE : 677754-04-014350 YESI GUSLENI

517-1817637 GHIA VANY 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING

AGENT CODE : 677754-04-014491 PUTRI WAHYUNI

517-1903445 MARFIQOH TRIWAHYU 2018/05/18

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
LAKUKAN PEMERIKSAAN USG MAMMAE
-PINJAM HASIL PA DAN HASIL PEMERIKSAAN
NOTE :
311-4399813 TERTANGGUNG DIRAWAT DENGAN DIAGNOSA MULTIPLE TUMOR MAMAE
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 445
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677754

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677754-04-014492 RIZKI NOTESSA

517-1524290 MULYO BUDI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-ILUSTRASI VERSI 4.3 & TIDAK TERPOTONG
NC

AGENT CODE : 677754-04-015970 NADIA PERMATASARI

516-9990933 VERA NOVIANTI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 677754

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 9

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 19

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 446
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677755

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677755-04-002766 RIZKY SILVIA FEBRINA

516-9946307 SHINTIA KUSUMA 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN OB DGN VALIDASI YG JELAS
NC

517-1227977 KYANDRA PRADANA SUHATRIL 2018/05/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
FOTO ID P.POLIS TAMPAK GEMUK
LAKUKAN MEDIS A
NC

817-5123358 YOSEPHINE EMIZOLA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 677755-04-006496 RIENDIANA AMIR

817-5188591 SALMA HANA HUMAIRA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

817-5428484 SYADDAD ABDUH KAMIL 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC
AGENT CODE : 677755-04-011630 NENTI OUCIS SARA

517-1581324 AMORI KHARISMA HUTABARAT 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-MEDIS TYPE A UNTUK PEM.POLIS SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
-MOHON LAMPIRKAN KEMABLI PPS RINCIAN PREMI DENGAN LENGKAP
-LAMPIRKAN KEMBALI FOTO TERTANGGUNG DENGAN KALENDER FULL BODY
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 447
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677755

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677755-04-011921 RISTIA MEILANI

817-5247710 NAYLA ADLI AURELIA 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 677755-04-014843 AYU NARA SATI

817-5123226 SYAHRIAL B 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN PASPOR UNTUK VALIDASI DOB SEHUBUNGAN DOB SUDAH BURAM
NC

AGENT CODE : 677755-04-014846 IDES

517-1588105 CEMEN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

AGENT CODE : 677755-04-015015 YUNI SARI SITEPU

517-1786485 GILANG IHYA PRATAMA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
PERLU SKDR
-KLARIFIKASI JENIS KAPAL
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN NAMA PEMREK YG BENAR
NC
AGENT CODE : 677755-04-015608 RANI PERMATA SARI

517-1940314 AHMAD AKBAR 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-FOTO ID TAMPAK GEMUK
-LAKUKAN MEDIS A
TERIMA FOTO ==> GEMUK
-TETAP MENUNGGU HASIL MEDIS A
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 448
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677755

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677755-04-015865 RIKI RIKARDO

516-9917506 MEIRISKA EVIYANTI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

517-1428393 INDAH MADONA PUSPITA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI & ALOKASI DANA,SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 677755

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 9

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 13

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 449
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677756

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677756-04-005909 SRI RAHAYU

517-1593972 KEYRA AISHWA CHAYRA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
MOHON MAAF INFORMASI TIDAK DISAMPAIKAN PADA LAPORAN PENDING SEBELUMNYA
NC

517-1939217 EMILIA MALIKHA RACHMAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI LOKASI PEKERJAAN APAKAH DI DARATAN
PERTAMBANGAN TERBUKA, EXPLOSIVE HANDLING, ATAU UNDERGROUND
NC

817-5107047 SHELIA NUR AQILLA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN AKTA LAHIR INSURED
NC

817-5128506 RUDIANTO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

AGENT CODE : 677756-04-009460 RINI INDRIA

517-1179384 FAHMI AL HADI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
 -LAMPIRKAN KEMBALI ID P.POLIS DENGAN DATA YG JELAS / BERWARNA
NC

517-1360109 EDDY SETIONO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 450
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677756

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1439994 INDRA IRAWAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1896706 RAKHSHAN RAFFASYA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 677756-04-010726 NILAZ MALINDA

817-5145468 MUTHIA AZZAHRA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

AGENT CODE : 677756-04-011923 SELLY NIADARA

517-1955361 MUHAMAD YUNUS 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 677756-04-013479 BONITA SILVIA SIREGAR

517-1776890 AYU KUSUMA NINGRUM 2018/06/26

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

517-1917650 RITA RIFINA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 451
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677756

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677756-04-013981 NOVI ARDIANTI

517-1195521 CHRISTIN MONICA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERMASLAHAT
-LAMPIRKAN SKDR BARU DGN NAMA PEMILIK REKENING YG BENAR
NC

AGENT CODE : 677756-04-014351 ZALISTI STANIA

517-1431181 DICKY RICHARD 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORM LAPORAN FA ATAS UANG PERTANGGUNGAN ATAU PREMI BESAR
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
LAMPIRKAN PERNYATAAN KEUANGAN
MEDIS B UNTUK TERTANGGUNG KARENA USIA DAN TOTAL RISIKO
NC

517-1795973 DANES DAVIN RICHARD 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
-SEHUBUNGAN DENGAN TOTAL RISIKO
TERIMA SURAT KETERANGAN DOKTER YG MENYATAKAN SEHAT
-NOTE : MEDIS PHISIK UNTUK TERTANGGUNG KARENA USIA DAN TOTAL RISIKO
-MENUNGGU MEDIS FISIK FORMAT AMFS
-TERIMA PPS
MENUNGGU MEDIS FISIK FORMAT AMFS
NC

517-1980328 SUHARDI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
 -TERIMA COPY ID BURAM
-LAMPIRKAN COPY ID TERTANGGUNG YG JELAS
-NOTE; SIM TDK DI PERKENANKAN
NC

AGENT CODE : 677756-04-014844 AYU YULIANA

517-1635864 LIU MOI MOI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
-TERIMA REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR, NAMUN DANA TIDAK MENCUKUPI
-NEED SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN BERMATERAI
 -TERIMA SURAT PERNYATAAN TETAPI TIDAK MENYANTUMKAN "SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK"
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 677756

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 8

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 17

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 452
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677757

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677757-04-004344 SRI WAHYUNI

517-1949729 M. GIANTHARA JAYADIJA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-MEDIS A FOTO ID TAMPAK GEMUK
NC

817-5068702 HERRY KUSMAYADI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC

817-5267809 MUHAMMAD JAKA RAMADHAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN OB VALIDASI JELAS
NC

AGENT CODE : 677757-04-004894 SHELLY INDERIA

516-9917688 SARAH NURFADIYAH MAHARANI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
-MEDIS PHISIK UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN DENGAN RIWAYAT
DEVELOPMENTAL DYSPLASIA OF HIP. RELATED TO CONGENITAL DISORDERS
NOTE: UNTUK TERTANGGUNG
- TERIMA PPS
- TETAP MENUNGGU PENDINGAN SEBELUMNYA
NC
517-1756702 M NOVIARMAN 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 453
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677757

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677757-04-005039 MARINA

517-1228579 TIARA RASMITA SYADRA, DR 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG DGN DATA JELAS (SCAN BERWARNA)
NC

517-1410318 MUHAMAD HAIKAL PUTRA DASASTRA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3 DENGAN NAMA P.POLIS DAN TGL TTD DIISI
NC

817-5127870 BAHUDI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
-KLARIFIKASI PREMI YG BENAR (SESUAIKAN DGN USIA DAN PLAN YG DIAMBIL)
NC

817-5128126 EVA SUSANTI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 677757-04-009737 RINI MULYANA

517-1896219 EMI ROSITA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

 LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NC

517-1949133 AFRINALDI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 454
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677757

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677757-04-012790 SUSI LAWATI

517-1418279 AL BAHJAH FAUZAN RAMADHAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
-LAMPIRKAN SPAJ HAL 4 YG BELUM DISUBMIT
NC

517-1523763 MALIQA SALASA TAPA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1586158 ARKHAN GEYZAR AL-FARIQ 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
-LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DENGAN USIA P.POLIS 34TH DAN PPS
PERINCIAN PREMINYA
TERIMA PPS PERINCIAN PREMI
-MENUNGGU ILUSTRASI BARU
NC

517-1956534 AUREL VANNESSA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-KLARIFIKASI NO ID INSURED
NC
AGENT CODE : 677757-04-013085 EKA SYAFNGATUN NURBAITI

817-5068488 DICKY GUNAWAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID INSURED SEHUB BLM SUBMIT
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 455
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677757

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677757-04-014714 DIAN FAZILA

516-9918223 ILYAS ROZI ATMADJA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 677757-04-015012 RIRIN PURNAMA SARI

517-1795825 YERI LEWIS 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN DATA JELAS
NC

517-1917130 YERI LEWIS 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC

AGENT CODE : 677757-04-015333 RIAN PURNAMA SARI

517-1896185 HAZIQ ALTHAFARIZQI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
-LAMPIRKAN AKTA LAHIR SEHUBUNGAN DENGAN TANGGAL DIKELUARKAN SURAT
KETERANGAN KELAHIRAN SEBELUM TANGGAL KELAHIRAN TERTANGGUNG
NOTE : DOB 11/01/2018, SKL DIKELUARKAN 18/01/2017
 NC

517-1922445 AYLEEN NATHANIA 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

NC

AGENT CODE : 677757-04-015348 MERDIANA

517-1431512 EKO SUSANTO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN SPAJ YANG SUDAH DI TTD OLEH NASABAH
TERIMA PPS TERMASLAHAT ADALAH CALON ISTERI, TIDAK DIPERKENANKAN.
 -GANTI TERMASLAHAT MENJADI ORANG TUA/SAUDARA KANDUNG
NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 456

LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677757

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1434276 REFORMASI TARIGAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI YG BENAR,SEHUB SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 457
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677757

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1939183 AHMAD RUHI SIROJJUDIN 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

817-5231706 MIKHAEL N. CHRISTMAS TARIGAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN KEMBALI SKDR DENGAN NO.POLIS PADA PEMBERI KUASA YG
BENAR
NC

AGENT CODE : 677757-04-015605 ARRINO FATRA

517-1432254 NURUL HUDA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI DATA KESEHATAN HAL 4 NO.9A
SAKIT APA,KAPAN,PEMERIKSAAN APA YANG DILAKUKAN DAN BAGAIMANA HASILNYA
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 677757

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 11

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 26

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 458
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677758

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677758-04-004149 PEBRIANTO

817-5347593 GARETH CHRISTOPHER SMITH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOKUMEN DEKLARASI DIRI (INDIVIDU)WARGA NEGARA ASING TERKAIT PERPAJAKAN
KEPADA NEGARA MITRA UNTUK PEMBAYARAN WAJIB PAJAK DI LUAR NEGARA
INDONESIA
LAMPIRKAN OVERBOOKING
MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN DARI PERUSAHAAN MENGENAI LAMANYA KONTRAK
KERJA
NC

AGENT CODE : 677758-04-004248 TITI WAHYUNI

517-1786634 WIRA ASRI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1986135 WIRA ASRI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
NC

AGENT CODE : 677758-04-004893 LIVIA AMELTHA

517-1417933 ULFA ALIYA FITRI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI NO AKTA TERTANGGUNG
NC
817-5435885 INDRA SATRIA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PENGHASILAN
NC

AGENT CODE : 677758-04-006180 KARDO VEMRA RISKI

516-9855060 EDO PRAMANA PUTRA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 459
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677758

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677758-04-010930 POPI WULANDARI

517-1388282 MISWARDI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 460
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677758

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677758-04-012026 EMELIA

817-5098170 FATHIAN KASYAFA SANLI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS YG JELAS
NC

AGENT CODE : 677758-04-012269 ERIK PRATAMA

517-1609885 RIKO ARISANDI 2018/06/28

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

517-1676314 SYAKEEL SHAHNAWAS A. ALRASYID 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI JENIS KELAMIN TERTANGGUNG YANG BENAR
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PPS RINCIAN PREMI DGN JENIS KELAMIN
TERTANGGUNG YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 677758-04-014719 MEIKHAL SAPUTRA

517-1585598 RAHMAD HIDAYAT 2018/06/22

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
 NC

AGENT CODE : 677758-04-014847 KEVIN PRABEVI

517-1523086 AGUNG TRI WIBOWO 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 461
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677758

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5107674 HABIBI FERZHA ARKANA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PENGHASILAN
NC

AGENT CODE : 677758-04-015009 DIAN TIARA KANITA

517-1869117 JASMINE ADINA DZAKIYAH PUTRI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
LAMPIRKAN AKTE LAHIR
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
KLARIFIKASI PENGHASILAN
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
PERLU SKDR
-DETAIL PEKERJAAN,BIDANG USAHA,JABATAN,RINCIAN TUGAS,ALAT BANTU/
ALAT BERAT/KENDARAAN YANG DIGUNAKAN,LOKASI PEKERJAAN & % NYA(KANTOR/
LAPANGAN:GUDANG/KETINGGIAN/DARATAN/PERMUKAAN/LEPAS PANTAI)=>OWNER
-TERIMA ID OWNER SUDAH TIDAK BERLAKU (ED 09082017) & BURAM/TIDAK SCAN
WARNA
-TERIMA PPS BATAL UNTUK POLIS 517-1869273
-MOHON LAMPIRKAN PPS BATAL YANG SESUAI
NC

517-1869273 SYIFA ALVIEHA AZMI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
KLARIFIKASI PENGHASILAN
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
 -DETAIL PEKERJAAN,BIDANG USAHA,JABATAN,RINCIAN TUGAS,ALAT BANTU/
ALAT BERAT/KENDARAAN YANG DIGUNAKAN,LOKASI PEKERJAAN & % NYA(KANTOR/
LAPANGAN:GUDANG/KETINGGIAN/DARATAN/PERMUKAAN/LEPAS PANTAI)=>OWNER
-TERIMA ID OWNER TIDAK BERLAKU ED 09082017 & BURAM
MENUNGGU PENDINGAN LAINNYA
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 677758

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 10

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 15

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 462
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677759

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677759-04-011395 DARMENDRA

817-5495129 FAJRI SUHADA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MOHON MAAF INFORMASI TIDAK DISAMPAIKAN PADA LAPORAN PENDING SEBELUMNYA
-KLARIFIKASI PERBEDAAN NO.REKENING PADA OVERBOOKING DAN FORM SKDR
-LAMPIRKAN FORM SKDR BARU DENGAN NOMOR REKENING YANG BENAR
-LAMPIRKAN COPY BUKU REKENING HAL.1
NC

AGENT CODE : 677759-04-012639 NURUL HIKMAH

817-5117343 DIZA HAZRA ALJOSHA HAZRIN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
PERLU SKDR
LAMPIRKAN KTP JELAS
LAMPIRKAN SKDR DENGAN STEMPEL CSO BANK
NC

AGENT CODE : 677759-04-013335 ASYAH ARTHA PUTRI DAYOMA

517-1800831 FAIHA AKSHAYA MULYONO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
NC

AGENT CODE : 677759-04-013720 FANNY UTARI

817-5116972 SABLI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG DGN DATA JELAS
 NC

AGENT CODE : 677759-04-013985 RANI RAMAYANA SITORUS

817-5127979 MUFAZZAL NAVID 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 463
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677759

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677759-04-014283 WIRA SETIYADI

517-1128449 RANGGA PRATAMA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
NC

AGENT CODE : 677759-04-014288 YULIANA

817-5117228 RIKI REZKI AMINULLAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KARTU PRIORITAS
NC

AGENT CODE : 677759-04-014345 RIZKY RINDAH ZULHAICIAH

517-1878498 IRAWAN ANASTA PUTRA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
-LAMPIRKAN KUESIONER HIPERTENSI
-TERIMA KUESIONER KESEHATAN SEMUA DIJAWAB TIDAK
-MOHON MENGISI KUESIONER KESEHATAN DENGAN BENAR DAN SESUAI
NC

AGENT CODE : 677759-04-014384 MITRA JULIANSYAH

517-1418345 ANA AGUSTINA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS / TERMASLAHAT YG BENAR
NC

517-1588659 ZAINAL 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
KLARIFIKASI JENIS KELAMIAN P.POLIS YANG BENAR
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN TGL TTD
LAMPIRKAN SKDR DENGAN STEMPEL CSO BANK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 464
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677759

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677759-04-014842 ARTIKA

517-1440398 JUSNIA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
NC

AGENT CODE : 677759-04-015737 DEDI SETIAWAN

817-5436255 ZAINAL 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
ID KTP P.POLIS BELUM DILAMPIRKAN
NC

AGENT CODE : 677759-04-015738 FERDY MARSEL KESEK

817-5193070 IRAWAN ANASTA PUTRA 2018/05/17

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
-TETAP MENUNGGU DECISION POLIS 517-1878498
NC

817-5231664 SURIP MANTO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
-LAMPIRKAN ID SEHUBUNGAN USIA SUDAH DEWASA
NC

AGENT CODE : 677759-04-015862 NANDA DWI ASTUTI

517-1108318 MUSTAPA 2018/06/07

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

517-1426934 JIMMI HENDRIK 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU KARTU IDENTITAS
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NAMA PAYOR BENAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 465
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677759

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677759-04-015973 SUR YANINGSIH

517-1950065 SRI UTAMI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN KEMBALI ID TERTANGGUNG DENGAN DOB YG JELAS
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 677759

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 14

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 17

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 466
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677760

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677760-04-006176 SISKAWATI

517-1447021 DESWANTO 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

AGENT CODE : 677760-04-009945 DHITA CITRA FRAGISTA

517-1433468 RESFI JUNINDA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
LAMPIRKAN ILUSTRASI DAN SPAJ JELAS
NC

517-1855124 SIGIT NOVRIYANTO 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

517-1869000 RISCHA NUNING SARASWATI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC
517-1922684 NUR WALUYO 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 467
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677760

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677760-04-010031 RUSMIATI. S.PD

516-9990842 TAUFIK BERLIAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1227373 ROSLAINI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
SEE POLIS 516-9975520 : NASABAH PRIORITAS
- LAMPIRKAN KARTU NASABAH PRIORITAS
- JIKA BUKAN NASABAH PRIORITAS LAMPIRKAN :
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A KARENA TOTAL UP
NC

AGENT CODE : 677760-04-012517 ABDUL MUBIN

817-5438061 HERI SUKMA 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
-KLARIFIKASI BESAR PREMI DAN PLAN SESUAI USIA
SHORTFALL RP.318,000.00-
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN BESAR PREMI YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 677760-04-012634 ADE PUTRA INDAWAN

817-5268344 PRAMONO 2018/07/05

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
-KLARIFIKASI PREMI YANG BENAR SESUAI PLAN DAN USIA
-LAMPIRKAN SKDR BARU DENGAN PREMI YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 677760-04-012789 AYU SALINDRI

517-1409880 RAMA FIRDAUS 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 468
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677760

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1607186 IMRON HARAHAP 2018/06/25

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 469
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677760

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1786501 RENDI ROMAN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-KLARIFIKASI APAKAH LOKASI KERJA INSURED DIKETINGGIAN & BERAPA METER
KETINGGIANNYA?
NC

AGENT CODE : 677760-04-012944 ARIEF RACHAMAN HAKIM

516-9931457 EDI SONJAYASSI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-LAMPIRKAN OB YG BENAR
NC

AGENT CODE : 677760-04-013205 AMALIA PUTRI

516-9918165 HERNATA KUSNAIDI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1082794 LAELA ANIKAYA PUTRI WATI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN OB MILIK NO POLIS INI
NC

517-1228223 BAHROZI, S.PD 2018/05/28

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC

517-1350639 RENI ANGGRAINI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FOTO NASABAH
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
TERIMA FOTO SETENGAH BADAN
-LAMPIRKAN FOTO FULLBODY DENGAN PEGANG KALENDER TERBARU
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 470
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677760

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677760-04-013209 TIARA ANGGRAINI

517-1786493 EKO TRISMIANTO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
-KLARIFIKASI DATA TERMASLAHAT YG BENAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 471
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677760

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5231326 WAHYU DWI HARTONO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 677760-04-013222 NENY INDRIANY SIANTURI

517-1610487 WALUYO 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORM KETERANGAN FA
-TERIMA SURAT PERNYATAAN FA
-MENUNGGU FORM KETERANGAN FA
NC

817-5107807 RAHMAT WIYANDAR 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
AMPIRKAN SKDR DGN NO REK YG BENAR
NC

AGENT CODE : 677760-04-013480 WIKA MUTIA ANGGRAINI

516-9917068 JEFRI SOLEHAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

517-1076663 BABAY ISKANDAR 2018/07/06

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

517-1440091 AZKA ALBY RAHMAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PERLU SKDR
LAMPIRKAN AKTA LAHIR
LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3
 NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 472

LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677760

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1444523 IMAM SAFERI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERIMA ILUSTRASI HANYA SATU HALAMAN
-LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN HALAMAN LENGKAP
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 473
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677760

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677760-04-013982 OKKY ALAN WIJAYA

517-1428468 MEDIYANJAYA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

517-1575508 ROFFA AL UMAR 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS / TERMASLAHAT YG BENAR
-KLARIFIKASI DETAIL TERMASLAHAT YANG BENAR => TERIMA PPS TERMASLAHAT,
APAKAH TAMBAHAN & BERAPA % NYA?
-TERIMA PPS NAMA INSURED MASIH TIDAK SESUAI DENGAN AKTE LAHIR,MOHON
DI CEK KEMBALI
NC

517-1857195 ROY ARYANI ANSORI 2018/05/24

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUB FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 677760-04-015452 MERY SUSANTI DIAN PRASTIWI

817-5145898 PAWIT 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC
817-5145971 SISWANTO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 677760-04-015742 REGY YUDHISTIRA BRILLIAN

517-1896607 AHMAD KURNIAWAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
-TERIMA SKDR DENGAN TTD BERBEDA DENGAN ID
-LAMPIRKAN KEMBALI SKDR DENGAN TTD NASABAH SESUAI ID
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 677760

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 14

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 31

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 474
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677761

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677761-04-003272 NADIA LESTARIKA

517-1388415 SUYATNO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1917437 BHACTIAR KADIR 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
KLARIFIKASI JENIS KAPAL YANG DINGUNAKAN
NC

AGENT CODE : 677761-04-009735 ENDA OKTA WULANDARI

517-1940736 PENNI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
NC

AGENT CODE : 677761-04-010148 LESTINAH SITOMPUL

517-1075905 HARUN AL RASYID SIDIQ 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 677761-04-011402 LILI CAMELIA

517-1180135 WANRY TUA MARULI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

517-1594046 BAGAS RAMADHAN 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 475
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677761

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5445702 BOBI HAJIYANSYA 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
PERLU SKDR
NC

AGENT CODE : 677761-04-012030 H RAHMAT GULTOM

517-1593162 ALI RUSDIN 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

817-5097750 SUSWANTO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN PREMI BENAR
-TERIMA SKDR DGN NO.POLIS BERBEDA
-MENUNGGU SKDR DGN BESAR PREMI & NO.POLIS SESUAI
NC

AGENT CODE : 677761-04-012279 RINI JULIYATI

517-1388308 QUINTA AURABIANSYAH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN SPAJ HAL 2
NC

517-1434557 BUDI JUIANTO 2018/06/29

 REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1956583 JIMI APRISAL 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 476
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677761

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677761-04-012284 VIVIN HUSANA PUTRI

817-5347502 JURNALIS 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 677761-04-012640 RAHAYU WIJAYANTI

817-5346744 RAIHANAH ADZKIA AULIA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
-LAMPIRKAN COPY KK SEHUBUNGAN NAMA TERTTG DI SKL TULIS TANGAN
NC

AGENT CODE : 677761-04-014489 DIAN RIZKI MAULINA

517-1754020 CALVIN WIBOWO 2018/05/23

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI KOREKSI DAN CORETAN PADA APLIKASI KARENA TDK DITANDATANGI
OLEH NASABAH
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A P.POLIS SEHUB FOTO NAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 677761-04-015746 YUNISKA

516-9890000 ARKA KHALIF BASIRA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
NOTE : TERIMA PPS TB/BB 46/3KG : - SEE RGA TIDAK SESUAI
 -LAKUKAN MEDIS PHISIK
NC

517-1796757 ASNAWI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 477
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677761

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677761-04-015864 RAHMIATI SAKINAH

517-1116071 ADZKYIA DINA NAZLA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-BUAT PPS SESUAIKAN ALOKASI DANA DENGAN ILUSTRASI TERBARU
TERIMA ILUSTRASI BARU & PPS PREMINYA - INVESTASI BERBEDA DGN SPAJ
-KLARIFIKASI DI PPS ALOKASI DANA INVESTASI YANG BENAR
NC

817-5267510 ALIYAH ZAHRA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
-KLARIFIKASI CARA BAYAR YG BENAR
-KLARIFIKASI SUMBER DANA YG BENAR SEHUBUNGAN PEKERJAAN ADALAH
MAHASISWA
-JIKA MEMILIKI USAHA LAMPIRKAN REK.KORAN 3 BULAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 677761

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 11

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 19

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 478
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677762

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677762-04-003527 LISTYA DARMALA RESTI

517-1417834 JOYS T P SIRAIT 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 677762-04-011502 FRESSCA DINA SUSHANTI

516-9942371 TURYADI 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1454985 SEAN IVANDER SIANTURI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC

AGENT CODE : 677762-04-012274 KIKI NOVIA PEBRIYANTI

517-1116816 SITI NUR MUNAWAROH 2018/06/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-PERLU PEMERIKSAAN MEDIS A
-SEHUBUNGAN FOTO ID TAMPAK GEMUK
NC

517-1920878 SAIR 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

 LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

517-1956567 DINA LESTARI 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS SEHUBUNGAN FOTO GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 479
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677762

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677762-04-012792 MUTIARA ANGGIA

517-1388530 YUSSI RONAA NURANNISA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
-PPS USIA P.POLIS SAAT INI 42THN
-LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH
USIA
NC

517-1811275 AZKA INSAN ROBBANI 2018/05/18

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
INSURED (BMI NSTD)
NC

517-1985319 DELA AZIZAH ZAHRANI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
ILUSTRAI VERSI 4.3 HALAMAN YANG LENGKAP & USIA OWNER YANG BENAR
NC

517-1985798 NADIA ATIQA DESMALIA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN USIA P.POLIS YG BENAR 42TH
LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO.REK BENAR
 NC

AGENT CODE : 677762-04-013719 EKO SAPUTRA

517-1629339 SUKRON ASHARI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN KTP JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 480
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677762

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677762-04-013725 RINI FEBRIYANI

817-5067548 BAMBANG SOEBENO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU KARTU IDENTITAS
NC

AGENT CODE : 677762-04-013855 ANCHILA KHUMAIRAH

517-1076457 HARIYANTO 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1196107 AHMAD SUDARTONO 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1931388 ROHYANA 2018/05/11

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A UNTUK INSURED (GEMUK)
NC

517-1939290 BOBI PUTRA ARISANDI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
DALAM PROSES REVIEW UNDERWRITING
SEHUBUNGAN PEKERJAAN SEBAGAI POLISI
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 481
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677762

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677762-04-015013 SATRIA NUGRAHA

517-1432056 DESNI, S.PD 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5435794 KAISAR FAJAR KELVINO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-GANTI P.POLIS DENGAN ORANGTUA TERTANGGUNG SEHUBUNGAN PRODUK MJK
TDK DIPERBOLEHKANNYA NENEK MENGASURNSIKAN CUCU
NC

AGENT CODE : 677762-04-015743 RIKSI USAPAN CAHYA

517-1817918 REFI MARISAH SARI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

517-1955825 TRI SUTRISNO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN MEDIS A ( FOTO TAMPAK GEMUK )
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 677762

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 9

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 20

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 482
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677763

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677763-04-006498 AYU PRAMEISWARI

517-1917171 JOKO RAMADI 2018/07/03

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

817-5187460 MEGI TANAMAL 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN ID (KTP/PASSPORT) TERTANGGUNG SEHUBUNGAN TDK DIPERKENANKAN
MELAMPIRKAN SIM SBG ID SESUAI DGN OB NO.012/OPS-AMFS/IX/2016
NC

AGENT CODE : 677763-04-008412 DERI SILVIANI

517-1083156 ANTONIUS SIRAIT 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN FOTO NASABAH
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
TERIMA PPS TIDAK MEMILIKI ID LAIN
-LAMPIRKAN AKTE LAHIR TERTANGGUNG UNTUK VALIDASI NAMA DAN DOB
-LAMPIRKAN FOTO FULLBODY DENGAN PEGANG KALENDER TERBARU
NC

AGENT CODE : 677763-04-011807 DEBBY PERMATA HATI

517-1609224 KOMANG VIRGOUS NANDA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC
AGENT CODE : 677763-04-011924 PUTRI AIDILLIA

817-5120321 MUHAMMAD FAKHRI ASLAM 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
NOTE : TERIMA SKDR DENGAN NO REKENING BERBEDA PADA REKENING KORAN
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO REKENING YANG BENAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 483
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677763

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5231763 FERNANDO ROSAN DIYES.DS 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 677763-04-012267 ELSA MEILITA

517-1178949 ERA SASPIANTO 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1594285 MUCHLAS 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KARTU PRIORITAS
NC

517-1939308 M ZAINAL ARIFIN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 677763-04-013348 SITI UTAMI

516-9941696 CHIKA IBERENA 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU SKDR
LAMPIRKAN ILUSTRASI 4.3
NC
817-5067613 FAIVELY SHERYLL SUHANDI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

817-5267502 GABRIEL DAYZELL SUHANDI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
PERLU SKDR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 484
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677763

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5296477 IMANUEL DARRELL SUHANDI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU SKDR
LAMPIRKAN AKTE TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 677763-04-014343 RISKA WULAN SARI

517-1777203 NAUMI MAS AQILARSYIA 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO OWNER GEMUK
NC

817-5128134 TUANKU ISKANDAR MUDA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
NC

817-5436008 NASRINTAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC

AGENT CODE : 677763-04-015447 DESI MAYA SARI

817-5249203 ZAHNAS AULIYA HIDAYAT PUTRI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
 LAMPIRKAN OB UNTUK POLIS INI
NC

AGENT CODE : 677763-04-015453 SRI MUSTIKA DEWI

517-1932212 ELIZAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FOTO NASABAH
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
TERIMA FOTO SETENGAH BADAN
-LAMPIRKAN FOTO FULLBODY DENGAN PEGANG KALENDER TERBARU
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 485
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677763

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5267163 MUHAMMAD HALIM 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN AKTE SEHUBUNGAN TIDAK ADA NAMA TERTANGGUNG DI SKL
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 677763

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 9

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 19

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 486
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677764

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677764-04-010838 REPA TERISNAWATI

517-1610446 HERWANTO 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
NC

517-1796328 MICHELLE STEPHANIE NATALIA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG
-MENUNGGU KELENGKAPAN DIATAS
NC

817-5320830 STEFAN RICHARD DESMOND 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 677764-04-013087 LILIANI

517-1940744 SUMADI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
LAMPIRKAN ID LAIN FOTO JELAS
NC

817-5346967 DESTA NORESDAINI 2018/07/03

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI PLAN YG BENAR
TERIMA PPS 30/06 - PLAN SAPPHIRE, PREMI 3715000.00 - TIDAK SESUAI USIA
-KLARIFIKASI DI PPS PLAN DAN BESAR PREMI YANG BENAR SESUAI USIA
(40 TAHUN)
NC

AGENT CODE : 677764-04-014588 NINDY YULINDA

517-1195380 FARZANA AQILA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 487
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677764

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5107161 REYNAND ELKAN ZEKO LUMBAN TOBI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 488
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 677000 UNIT CODE : 677764

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 677764-04-014845 BOY PRANATA

517-1600447 RIAN PUTRA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
-KLARIFIKASI ALASAN TERMASLAHAT KEPONAKAN
-LAMPIRKAN KARTU KELUARGA TERTANGGUNG/KEPONAKAN
NC

517-1947798 ROSDI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN KEMBALI SK E-KTP DILENGKAPI TTD NASABAH
NC

AGENT CODE : 677764-04-015195 RISKA YULIANI

517-1817660 AZMIWITI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC

517-1938821 HARI NODIYANSYAH 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 677764-04-015606 DESTIA KENCANA PERTIWI

517-1999609 ELLY ROSMAWATI 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUB FOTO NAMPAK GEMUK
TERIMA SURAT KETERANGAN SEHAT DAN URIN, MENUNGGU HASIL MEDIS FISIK
TERIMA SURAT KETERANGAN SEHAT -> TIDAK DAPAT DIPROSES
TETAP MENUNGGU MEDIS FISIK MENGGUNAKAN LPK AXA MANDIRI
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 677764

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 6

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 12
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 489
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678765

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678765-04-008297 FERTI SUMITA

516-9965067 YUSNANI NURHAJIJA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
PERLU SKDR
NC

517-1504912 ARAFAT P 2018/05/23

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
MEDIS PHISIK UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN BIBIR TAMPAK ABNORMAL
TERIMA PPS 18/05 - NASABAH MENOLAK MELAKUKAN MEDIS PHISIK KARENA
TIDAK ADA MASALAH DGN KESEHATAN - TIDAK MERUBAH KEPUTUSAN
-TETAP MENUNGGU PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK TERTANGGUNG
NC

517-1858748 SAPTAR RANGKUTI 2018/05/23

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A UNTUK INSURED(GEMUK)
NC

AGENT CODE : 678765-04-009339 FITRA DEWINTA BR PURBA

517-1836884 RIAMA PANGGABEAN DRA 2018/05/31

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MOHON MAAF INFORMASI TIDAK DISAMPAIKAN PADA LAPORAN PENDING SEBELUMNYA
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
NOTE :
-SEE POLIS 510-3280235 TERTANGGUNG MEMPUNYAI RIWAYAT OVERWEIGHT
-MEDIS SEHUBUNGAN RIWAYAT OVERWEIGHT
 NC

AGENT CODE : 678765-04-011069 FEBRINA RAFLESIA

517-1463952 MERARI SEMBIRING 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 490
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678765

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1599961 SUNOTO 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-LAMPIRKAN KTP LAMA ATAU ID LAIN YANG VALID SEHUBUNGAN
DENGAN RESI E-KTP TANPA TANDATANGAN
NC

517-1876039 POPY RINI HANDAYANI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 678765-04-011730 AZWAR ANAS

817-5078560 ZIKRI FAIZ ZAMZAMI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
KLARIFIKASI NAMA PAYOR KARENA BERBEDA ANTARA AKTE LAHIR & COPI ID
NC

817-5187817 PUTRA AGUS SALIM 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN FORMULIR CHECKLIST MANDIRI KESEHATAN PRIMA (MKP)
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 678765-04-012241 MEI MULIANI HASIBUAN

517-1992836 TIURMAULI RIRISMA BANUREA,SKOM 2018/05/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

 PERLU PEMERIKSAAN LEMAK DARAH (TOTAL CHOLESTEROL,HDL,LDL,TRIGILICERID)
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
-LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT KOLESTEROL
-LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT HEMOROID
NC

AGENT CODE : 678765-04-013203 RIZKI YANITA PINEM

517-1947079 BANGKIT MARHAENDRA 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 491
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678765

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678765-04-013851 RIZKY SEPRIANIE

517-1440349 MARHAMAH SIREGAR 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

AGENT CODE : 678765-04-014259 SANTA DEWI SITANGGANG

517-1428120 TOGI PARULIAN NAIBAHO 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

517-1675738 BUDIMAN BARUS 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
MEDIS A UNTUK INSURED (GEMUK)
NC

AGENT CODE : 678765-04-014711 RAHMAT TULLAH

517-1408973 INARIYATI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
-KLARIFIKASI APAKAH TERTANGGUNG BEKERJA DI LUAR NEGRI,JIKA YA
LAMPIRKAN KUESIONER BERMUKIM DI LUAR NEGRI DAN GANTI PRODUK MENJADI
MAPAN
 LAMPIRKAN COPY TAB DENGAN NO REK JELAS
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 678765

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 9

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 15

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 492
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678766

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678766-04-005684 HERLINA

516-9943114 M.A WIDODO 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 678766-04-013626 KHAIYAR GUFRAN

517-1920852 TAJUDIN TAMI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
KLARIFIKASI JENIS KENDARAAN YANG DIGUNAKAN
NC

AGENT CODE : 678766-04-013627 MUFIA BUNAIYA

516-9973293 SYAFI ALKHALIDI 2018/05/15

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU PEMERIKSAAN URINE 1X PADA HARI BERBEDA
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
NOTE 816-3971552 P.POLIS SUSP STRICTURE URETER ISK 15/11/2017
KLARIFIKASI PEKERJAAN SEBAGAI SEBAGAI APA DAN TENDER APA
NC

517-1128316 CUT INTAN KEUMALA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN OVERBOOKING
 PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
MEDIS A UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

517-1570061 ZAIN MAULANA 2018/05/17

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
-MEDIS A UNTUK P.POLIS SEHUBUNGAN RIWAYAT ISK
-LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT ISK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 493
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678766

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1658700 MULYADI 2018/05/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
NOTE 816-2411097 KETUSUK PAKU
RIWAYAT CLAIM KARENA TERTUSUK PAKU DAN DILAKUKAN DEBRIDEMEN PADA KAKI
NC

517-1894941 RIZKY NANDA MULYANA 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

AGENT CODE : 678766-04-013966 AMANDA FEBRIANA

517-1128225 MISRA AYUNI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 678766

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 4

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 8

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 494
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678767

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678767-04-010075 FEBRIAN HIDAYAT

516-9850491 DONNY ANDRIANTO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
KLARIFIKASI KOREKSI DAN CORETAN PADA APLIKASI KARENA TDK DITANDATANGI
OLEH NASABAH
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
-LAMPIRKAN KEMBALI FORM SKDR DENGAN KOREKSI CORETAN DI TTD
NC

517-1360307 ROMA MARGARETH BR PARDEDE 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERMASLAHAT
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

517-1463929 RINA OCTAVIA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DGN PREMI YG BENAR
NC

517-1754806 MARNITA BR. NAINGGOLAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MOHON MAAF INFORMASI TIDAK DISAMPAIKAN PADA LAPORAN PENDING SEBELUMNYA
PERLU SKDR
NC
AGENT CODE : 678767-04-011142 RINDA DANI KURNIA

517-1439374 KLARA HADI 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-KLARIFIKASI NO ID STAFF BANK MANDIRI
-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI YG BENAR,SEHUB SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 495
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678767

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1776916 SARTIKA AUDREY L.F.G.PSIMAMORA 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

517-1899809 NURUL AZMI 2018/05/17

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
MEDIS A UNTUK INSURED S/D GEMUK (WPDD21)
-DETAIL PEKERJAAN,JABATAN,RINCIAN TUGAS,ALAT BANTU/ALAT BERAT/
KENDARAAN YANG DIGUNAKAN,LOKASI PEKERJAAN DAN % NYN(DIKANTOR &
DILAPANGAN:GUDANG/KETINGGIAN/DARATAN/PERMUKAAN/LEPAS PANTAI)=>OWNER
NC

AGENT CODE : 678767-04-013709 ADE ALFRIANI

517-1588295 AHMAD EVENDI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN ID KTP TERTANGGUNG DAN KTP P.POLIS SCAN BERWARNA
(TERLAMPIR BURAM)
NC

AGENT CODE : 678767-04-013714 FONDA TRIA HENDRI

817-5117301 SHAKEL MALIK ALFATIH 2018/07/09

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN OVERBOOKING
OB VALIDASI JELAS
NC

AGENT CODE : 678767-04-014093 FRANSISKA MANDASARI

517-1896433 NELSON SIAHAAN 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 496
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678767

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678767-04-014477 AGNESIA ALLENSKY

517-1223760 AZIZAH PUTRI MUSARY 2018/05/16

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN KEMBALI SK E-KTP YG MASIH BERLAKU
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 497
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678767

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1753865 KOK CIANG 2018/05/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUB FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 678767-04-014485 WILLSON CHANDRA HAPPIER

516-9945994 ERRYANTI PANJAITAN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PEMERIKSAAN HBA1C
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
-PERLU KUESIONER KESEHATAN DIABETES MELITUS
NC

AGENT CODE : 678767-04-014994 DEBI CHYNTIA DENI

517-1285561 FATMAN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A UNTUK INSURED(GEMUK)
TERIMA JAWABAN BUKAN UNTUK POLIS INI
-NOTE : TERIMA PPS BATAL TIDAK DITANDATANGANI
-LAMPIRKAN KEMBALI PPS BATAL YANG DITANDATANGANI OLEH NASABAH
TERIMA PPS BATAL TIDAK DITANDATANGANI
-MOHON LENGKAPI
NC

517-1360422 FATMAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
 LAMPIKAN SEMUA APLIKASI DENGAN LENGKAP YANG SUDAH DI TTD OLEH
TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 678767-04-014998 GHIVA FAIRZA

517-1607392 BUDI RAHMAT 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
-LAMPIRKAN KEMBALI SKDR BARU LENGKAP DENGAN TANDA TANGAN NASABAH DI
 ATAS MATERAI
LAMPIRKAN OB YG BENAR
PERLU PPS UTK MOBIL YG DIGUNAKAN,JARAK TEMPUH SERTA JENIS ANGKUTAN YG
DIANGKUT
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 498
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678767

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678767-04-014999 MULTI PRAMITA SARI

517-1077935 MUSTAMAM 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DA FORM IS OUTSTANDING
SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC

AGENT CODE : 678767-04-015004 ROZA NOVITA

516-9918363 YOSEP FRIENSON SIMBOLON 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN KTP TERTANGGUNG YG MASIH AKTIF
NC

AGENT CODE : 678767-04-015189 MUHAMMAD RIFQI HAKIM

517-1127896 YENDI MAHMIL 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-BEDA DATA PEKERJAAN INSURED DI ID & SPAJ
NC

517-1447989 SOPIYAH 2018/06/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-MEDIS A UNTUK INSURED(GEMUK)
-DATA PEKERJAAN INSURED DI SPAJ TIDAK LENGKAP
 NC

817-5435745 JIMMY HELLYANTO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PENGHASILAN
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 678767

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 12

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 21

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 499
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678769

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678769-04-011453 DINADIO SIRINGORINGO

517-1118440 PUTRI RARA FADILAH,AMD 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-LAMPIRKAN KEMBALI SPAJ SEHUBUNGAN DENGAN TANDATANGAN NASABAH DILUAR
KOTAK TANDATANGAN
NC

517-1332777 WISNU ARMANDA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PPS RINCIAN PREMI DENGAN JENIS KELAMIN
TERTANGGUNG YG BENAR YAITU PRIA / LAKI-LAKI
NC

517-1540247 TIALAM BR SIHITE 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

517-1872137 RIZKI RAMADHAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
R/ID JELAS TAPI BUKAN ID TERTANGGUNG POLIS INI
-LAMPIRKAN ID JELAS SESUAI NAMA TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 678769-04-012244 PRANA PURGA JUNIUS

517-1464489 AISYAH MUGHNI MUCHTAR 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
-P.POLIS BEKERJA DILUAR NEGRI DI KUWAIT SEBAGAI PERAWAT
-HANYA RIDER AP YG DIPERBOLEHKAN
-WPDD21 DI TOLAK KARENA PEKERJAAN
-MOHON GANTI P.POLIS/PAYOR MENJADI IBU,PASTIKAN BUKAN IBU RUMAH TANGGA
JIKA TIDAK MOHON GANTI DENGAN KELUARGA INTI LAINNYA YANG
MEMPUNYAI PENGHASILAN TETAP ATAU GANTI PRODUK
-LAMPIRKAN PPS BATAL DAN LAMPIRKAN SPAJ BARU
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 500
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678769

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678769-04-012515 WINDI BASTIAN

517-1128399 SIGIT SURYONO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN TGL TTD
NC

517-1540015 SUJOKO HARDIANTO 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1599326 WENSON PRASETYO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1635237 LOUIS LIBERIUS SITEPU 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

AGENT CODE : 678769-04-014151 STEFI RYZA MONIKA

517-1635815 ROMATUA IRIANI SIRAIT 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NEED SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DITAMBAHKAN PREMI
NC
AGENT CODE : 678769-04-014581 RINA SUANDA ADURANCE PASARIBU

517-1360653 KISNAIN HANOEL 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
PERLU KARTU IDENTITAS
-MOHON LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG DENGAN DATA JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 501
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678769

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1517724 FANDI AKHMAD HARAHAP 2018/05/30

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
NC

517-1778029 BESON ST 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
NC

AGENT CODE : 678769-04-014712 RAY SUCI LESTARI

517-1539314 NUR FARAH VADILA 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
LAMPIRKAN KK (VALIDASI HUB TERMASLAHAT KRN KEPONAKAN)
KLARIFIKASI PREMI,BILA SESUAI ILUSTRASI LAMPIRKAN PPS KLA PREMI
JIKA SESUAI SPAJ ,LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU & RINCIAN PREMI
NC

517-1629180 ANGGA RIZKY S 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

517-1836041 MISDI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
 PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN PREMI YG BENAR
LAMPIRKAN OB KEKURANGAN PREMI 50.000
TERIMA ILUSTRASI & PPS KLA PREMI
TETAP MENUNGGU DOK DIATAS
NC

817-5107278 JEEVIKHA NANDIRA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 502
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678769

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5128332 RIA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
PERLU SKDR
NC

817-5321150 NAYLA OKTAFIANI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 678769-04-015000 NINGRUM

517-1587610 AZZAM KHALIF RACHMAN 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
TERIMA SURAT KET. LAHIR - TULISAN TANGAN
-LAMPIRKAN COPY AKTA LAHIR/KARTU KELUARGA/SURAT KETERANGAN KELURAHAN
YANG TERCANTUM NAMA TERTANGGUNG DAN ORANG TUA
NC

AGENT CODE : 678769-04-015002 PUTRI DAMAYANTI SURBAKTI

517-1629156 R. FAUZAN ABDUL MALIK 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
TERIMA SPAJ BURAM
-MASIH MENUNGGU SPAJ JELAS
MASIH TERIMA SPAJ BURAM
 NC

817-5267932 KHAIRON WISAKA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN SPAK JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 503
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678769

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678769-04-015603 ROSIANNA SENTARIA TAMPUBOLON

517-1464349 GABRIEL IDO JEVIER HUTAGALUNG 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
LAMPIRKAN AKTE LAHIR TERTANGGUNG ATAU KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
KLARIFIKASI NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN SERTA BIDANG USAHA SEHUB PADA
SPAJ TDK LENGKAP
NC

517-1499659 AGIT NINA BR TARIGAN 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 678769-04-015728 AYU PRATIWI LUBIS

517-1108490 SURYA DARMA 2018/06/07

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO ID GEMUK
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 678769

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 10

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 25
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 504
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678772

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 624542-04-012632 MUHAMMAD SAHRUL

517-1079485 SURIADI 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC

AGENT CODE : 678772-04-006433 DWI INDRI YANUARI

516-9890398 MISNAN 2018/06/20

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1600256 RAHAYU LELA KUSUMA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-KLARIFIKASI APAKAH NASABAH IKUT TURUN LAPANGAN UNTUK BERTANI
NC

817-5083677 ROSITAH MANURUNG 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

AGENT CODE : 678772-04-008404 SITI NURHANUM DALIMUNTHE

516-9890232 PERIANTO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
 DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
LAMPIRKAN PASPOR/RESI SEHUBUNGAN ID TERLAMPIR BURAM
-MENUNGGU SURAT SETUJU SUBSTD
NC

517-1433336 SUGIARTO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 505
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678772

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1801789 DENY DARMADY 2018/06/22

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1836488 SOLEH HAPIP 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1944969 RAMADHANI 2018/06/29

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

NC

AGENT CODE : 678772-04-008973 RIA FAHREZA DALIMUNTHE

516-9873451 RUSDA YANTI SIREGAR 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 678772-04-008974 AGUSTINA

517-1744757 HUMIARTAP M.R SITINJAK 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 678772-04-009205 HAZRINA LAILI MASNI LUBIS

517-1427734 SAIDAH SURYANI HASIBUAN 2018/07/03

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
NC

AGENT CODE : 678772-04-011136 LOLISA EFA MATOVANI

517-1921546 NURLAILA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 506
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678772

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678772-04-011576 GUI ISKANDAR NASUTION

817-5097925 BUDIATI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-TIDAK DIPERKENANKAN ANAK MEGASURANSIKAN ORANGTUA PADA PRODUK MJK
-SUBMIT APLIKASI/SPAK BARU BESERTA DOKUMEN KELENGKAPANNYA DGN P.POLIS
MENJADI TERTANGGUNG SEKALIGUS (DIRI SENDIRI)
-LAMPIRKAN PPS PEMBATALAN POLIS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 507
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678772

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678772-04-011577 M. REZA ABDILLAH

517-1195554 SYAHREJA ASFIAN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN KTP JELAS
NC

AGENT CODE : 678772-04-011738 AKBAR DANU

516-9951026 SITI SABEDAH HSB 2018/05/30

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-SEHUBUNGAN FOTO ID TAMPAK GEMUK
-PERLU PEMERIKSAAN MEDIS A KEPADA TERTANGGUNG
TERIMA FOTO NASABAH TAMPAK GEMUK
-LAKUKAN MEDIS A
NC

517-1360448 MARHAMAH HARAHAP 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

517-1593279 IRWAN SILALAHI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
NC

517-1635658 RISWANI HASIBUAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

 PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

AGENT CODE : 678772-04-012632 MUHAMMAD SAHRUL

516-9965299 DIDIK HARDIONO 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
PERLU SKDR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 508
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678772

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1195653 HENI RIMAWATI SIMBOLON 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DA FORM IS OUTSTANDING
SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC

AGENT CODE : 678772-04-014476 ADE AGUSTRYANA

517-1388365 RODIATAM MARDIAH NASUTION 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1786758 MUHAMMAD SANGKOT SARAGIH 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 678772-04-015445 NURUL ASBAH

517-1180622 ASRIL SYAH TAMBUNAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC

817-5108045 ANDRY YOHANES PASARIBU 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
 -KLARIFIKASI PLAN YG BENAR
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 678772

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 13

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 25

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 509
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678773

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678773-04-003672 SUSILAWATI

517-1238115 DRS TOTO CHANDRA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN REKENING KORAN PERUSAHAAN UTK VALIDASI NOMOR
REKENING
MASIH MENUNGGU KELENGKAPAN DOK DIATAS
LAPORAN KEUANGAN AUDITED 1 TAHUN TERAKHIR
OB SUDAH DI REFUND, LAMPIRKAN OB TERBARU
-TERIMA ADVIS DEBIT TIDAK DIPERKENANKAN
-MOHON LAMPIRKAN OVERBOOKING BARU
NC

517-1717092 BENNY SULUNG, IR 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-NEED SPAJ HAL.5
TERIMA SPAJ - HALAMAN 5 BELUM TERLAMPIR
-LAMPIRKAN KEMBALI SPAJ DGN HALAMAN LENGKAP
-LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PPS PERINCIAN PREMI DENGAN USIA 54TH
-LAMPIRKAN OB KEKURANGAN PREMI SEBESAR 5,460,000
NC

517-1819104 WIDYA VIRGO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KARTU KELUARGA
-LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU SEHUBUNGAN USIA BERTAMBAH
-LAMPIRKAN PPS RINCIAN PREMI
-LAMPIRKAN OB KEKURANGAN PREMI 875RB
LAMPIRKAN DAFTAR NAMA KARYAWAN YG DIASURANSIKAN DAN ALASANNYA
NC
517-1882227 CALVIN PEH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PEMERIKSAAN TREADMILL
-MENUNGGU KELENGKAPAN DIATAS
NC

817-5295057 YOGI SUMARNO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 510
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678773

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678773-04-005028 FATMA YUNITA

817-5116873 NOVA LINA WATI BR MANGUNSONG 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 678773-04-006772 HELNI RASPITA PURBA

517-1606915 KINANTY NAURA PRASETIYA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
NC

517-1955924 ANDREAS BRIAN CALVIN SITORUS 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-LAMPIRKAN AKTE LAHIR TERTANGGUNG
-KLARIFIKASI NO.ID TERTANGGUNG
-KLARIFIKASI APAKAH NASABAH TURUN LANGSUNG KEPERTANIAN UNTUK BERTANI
NC

AGENT CODE : 678773-04-011138 VERA LIA SINAGA

516-9925020 RINI EKA LENI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
 NC

517-1408908 LUTHFI IQRAM 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 511
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678773

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678773-04-011349 MARTIN SIMANJUNTAK

517-1002040 KOK YUN 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
TERIMA SURAT PENUNJUKAN PIC TIDAK ADA NAMA YANG TERCANTUM DI AKTA
PERUSAHAAN, LAMPIRKAN SURAT PENUNJUKAN PIC LENGKAP DENGAN NAMA
DIREKSI SESUAI AKTA PERUSAHAAN
-LAMPIRKAN LAPORAN KEUANGAN TERKINI (SATU TAHUN TERAKHIR TERAUDIT)
-LAMPIRKAN IDENTITAS PEMEGANG KUASA/PIC
-LAMPIRKAN COPY ID DIREKSI
-LAMPIRKAN SURAT ALASAN MENGASURANSIKAN KARYAWAN DAN DAFTAR NAMA
KARYAWAN YG DIASURANSIKAN
TERIMA SURAT KUASA DARI PEMBERI KUASA KOK YUN
-LAMPIRKAN KEMBALI SURAT KUASA DIMANA PEMBERI KUASA ADALAH DIREKTUR
UTAMA
NC

517-1986143 DWI NOVIANTI, DR 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-LAMPIRKAN KEMBALI SPAJ HALAMAN 6 DILENGKAPI TTD TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 678773-04-011733 PUTRA GALUNGAN SIMARMATA

516-9924841 ROSTINA SIHOMBING 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI YG BENAR,SEHUB SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
NC

817-5188344 IZARAELI ONOMATUA HAREFA 2018/07/04

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN OVERBOOKING
R/PPS PREMI DAN CARA BAYAR NAMUN MASIH SALAH
-LAMPIRKAN PPS PREMI YG BENAR DENGAN BESAR PREMI RP.1,963,335.00
-LAMPIRKAN OB KURANG BAYAR RP. 178,485.00
NC

AGENT CODE : 678773-04-012231 HANITA FAJRIANISA LUBIS

516-9942538 HORAS MONANG BUTAR-BUTAR 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN OB BARU
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 512
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678773

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678773-04-012249 SONIA BR TARIGAN

517-1388449 AHMAD GUSMAR HARAHAP, IR 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 513
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678773

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678773-04-013710 ARINI ASHIFA NASUTION

516-9996138 DIDI CHANDRA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 678773-04-014284 WIRIYA SASMITA

517-1540239 P PASU PATHI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 678773-04-014713 RITA MELDA SUSANTI

517-1917403 ARMADI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ID DENGAN SCAN BERWARNA SEHUBUNGAN DOB TIDAK JELAS
NC

517-1943599 RAHMAWATI 2018/06/26

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN RIWAYAT ISK
NC

817-5249369 JEAN CHRISTUPA SARAGIH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU SKDR
LAMPIRKAN AKTE
LAMPIRKAN SKDR DENGAN PREMI SESUAI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 514
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678773

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678773-04-015856 FAHNISA NURUL HUSNA SIREGAR

517-1629149 FAHRINA NURUL FITRAH SIREGAR 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-KLARIFIKASI PERBEDAAN NO.REKENING PADA OVERBOOKING DAN FORM SKDR
-LAMPIRKAN FORM SKDR BARU DENGAN NOMOR REKENING YANG BENAR
-LAMPIRKAN COPY BUKU REKENING HAL.1
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 515
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678773

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678773-04-015967 RAHMIKA SUCI

817-5231086 HASNAH HARAHAP 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-TIDAK DIPERKENANKAN ANAK MENGASURANSIKAN ORANGTUA PADA PRODUK MJK
-GANTI P.POLIS MENJADI DIRINYA SENDIRI
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 678773

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 13

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 23

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 516
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678774

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678774-04-004607 ELFRIDA SIMANJUNTAK

517-1076705 KATELAN 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 678774-04-005435 MUHAMMAD RIZA AULIA

517-1955098 LAMMARUDUR RITONGA 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 678774-04-010488 LIDIA OKTAVIA NASUTION

517-1196016 YASMIN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC

517-1986069 FARIDA AGUSTINA TAMBUNAN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN KTP JELAS
NC

AGENT CODE : 678774-04-012238 LONA TOBING

517-1116162 OKVINDA REZKI SAKTI 2018/06/25

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS / TERMASLAHAT YG BENAR
-KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG DAN APAKAH NAMA PD ID DAN BK TAB
ADALAH ORG YANG SAMA
NC

517-1777906 ZHAFRAN RAZQA PAHLEPI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN JUMLAH PREMI YANG BENAR SESUAI ILUSTRASI DAN
SPAJ
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 517
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678774

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5107237 NATHAN CLARENCE ARGADO PANE 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 518
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678774

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678774-04-012939 NUR ARDHIYATUL DEWI

517-1288359 SYAIFUL BAHRI HAREFA 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
KLARIFIKASI PEKERJAAN BENAR SEHUBUNGAN PADA ID BEKERJA SEBAGAI
BURUH HARIAN LEPAS
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC

517-1850729 SALEH ABDUL ROHIM 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
NC

AGENT CODE : 678774-04-013852 SITI BAROROH BARID

516-9917613 MISNAWATI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
NC

517-1588501 JUNIANTO DOLOK SARIBU 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
KLARIFIKASI PENGHASILAN
NC

517-1947095 ERNA F.A. SIHOMBING 2018/07/09

 REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 678774-04-013972 MARIA MAGDALENA BR SILABAN

517-1308835 IRWAN SAPUTRA J SIREGAR 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
PERLU KARTU IDENTITAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 519
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678774

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1630303 RODIANA 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1744575 MARIA M. F. S. SIAHAAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS / TERMASLAHAT YG BENAR
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR SESUAI NAMA YG BENAR
LAMPIRKAN ID DENGAN DATA JELAS
NC

517-1985475 INTAN SARISKI PASARIBU 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 678774-04-015003 RIYANDA PERMATA PUTRA

517-1433088 HANNA SITORUS 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
KLARIFIKASI APAKAH BEKERJA MENGGUNAKAN MESIN ? JIKA YA JENIS MESIN
APA ?
NC

AGENT CODE : 678774-04-015186 BAKHTIAR ULI HARAHAP

517-1360083 MAULANA SYNTYA 2018/06/29

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
-KLARIFIKASI JENIS MESIN YANG DIGUNAKAN
NC

517-1922551 MERRY MAINALTI 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 520
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678774

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678774-04-015332 RICKY GUNAWAN

517-1947962 TOGAP SIMANJUNTAK 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
NC

AGENT CODE : 678774-04-015857 MHD NOVAL

517-1416794 DESI SIMARMATA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BELUM DISUBMIT
LAMPIRKAN KK SEHUBUNGAN TERMASLAHAT KEPONAKAN
KLARIFIKASI PERBEDAAN NAMA PADA KK & ID APAKAH ORANG YANG SEBENARNYA
ILUSTRASI DENGAN HAL LENGKAP
LAMPIRKAN KK DARI TERMASLAHAT
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 678774

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 11

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 21

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 521
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678776

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678776-04-000358 YANTI TUMANGGOR

516-9943155 MAYA EVI SITUMORANG 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1921710 MAYA EVI SITUMORANG 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 678776-04-009798 UNITA MANIHURUK

517-1537409 ASMAN SUDIRMAN 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1778011 EKI PRANANDA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1820292 NANIK 2018/05/16

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC
AGENT CODE : 678776-04-010102 SUCI MEILANI

516-9918108 RISMAWATI SILALAHI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 522
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678776

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1349458 AGUS LANA NASUTION 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
KLARIFIKASI APAKAH BEKERJA DI TENGAH LAUT ATAU TIDAK
NC

517-1835258 DEDI HASIAN SIREGAR 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
-KLARIFIKASI PEKERJAAN YANG BENAR SAAT INI SEHUB PREV.POLIS BEKERJA
SBG SPV DI OIL DAN GAS
LAMPIRKAN SPAJ HAL 4 SEHUB BLM SUBMIT
NC

517-1984973 DEDI HASIAN SIREGAR 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERMASLAHAT
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
KLARIFIKASI NO.TELP RUMAH /NO.TELEPON KANTOR/HANDPHONE
KARENA BELUM DIISI
NC

AGENT CODE : 678776-04-010786 NURUL WIDYA

316-6795215 NAZRIEL ALFAHAD WARDHANA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
 -LAMPIRKAN AKTE LAHIR TERTANGGUNG ATAU SURAT KETERANGAN KELAHIRAN DARI
KELURAHAN KOMPUTERISASI TERCANTUM NAMA AYAH DAN IBU KANDUNG
NC

AGENT CODE : 678776-04-012784 SITI MARIANA

517-1896474 INDRA ZIKRI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI NOMOR HP YANG BENAR
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI JENIS KELAMIN TERTANGGUNG YANG BENAR
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN JENIS KELAMIN BENAR
LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 523
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678776

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678776-04-014336 OKTOVERI

516-9991139 SUWADI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-MEDIA A SEHUBUNGAN FOTO ID TAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 524
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678776

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5068314 SONDANG J.M SIANTURI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
-KLARIFIKASI PREMI YANG BENAR SESUAI PLAN DAN USIA
-LAMPIRKAN KEMBALI SKDR DENGAN PREMI YANG BENAR
LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG YG BELUM DISUBMIT
LAMPIRKAN ID P.POLIS DENGAN DATA JELAS
KLARIFIKASI NAMA P.POLIS PD ID DAN BK TABUNGAN APAKAH ORG YG SAMA
NC

817-5321135 HAPOSAN GULTOM 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-KLARIFIKASI PREMI TAHUNAN PADA DATA PERTANGGUNG YANG BENAR UNTUK PLAN
TOPAZ DGN USIA TERTANGGUNG 40 THN ADALAH SEBESAR RP. 1,633,000
-LAMPIRKAN SKDR BARU DENGAN NILAI PREMI YANG BENAR RP. 1,633,000
NC

AGENT CODE : 678776-04-014997 ELSYA RAHAYU

517-1195273 SALMIATI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
NC

AGENT CODE : 678776-04-015192 SANTI AGUSTINA

517-1273278 ATIN 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
 LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN DATA TERMASLAHAT (DOB)
LAMPIRKAN OB KURANG BAYAR TERLAMPIR OB 1 JUTA
NC

AGENT CODE : 678776-04-015601 KETA MAYANG SARI NST

517-1635542 AMDANI 2018/07/06

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 525
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678776

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678776-04-015735 SEPTI SUSANA

516-9890463 IRPAN PAHLEMI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
TERIMA PERNYATAAN TTD - TIDAK ADA CONTOH TTD SESUAI ID
-LAMPIRKAN FORM TTD BARU DGN CONTOH TTD P.POLIS SESUAI SPAJ DAN KTP
-TERIMA TTD PADA KOLOM PERTAMA TTD TIDAK SESUAI ID
-LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN 2 CONTOH TANDA TANGAN SESUAI APLIKASI DAN
ID DENGAN MATERAI 6,000
NC

AGENT CODE : 678776-04-015858 SRI WAHYUNI PUTRI LESTARI

516-9850210 SYAFRIZAL TANJUNG 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN PERTAMBANGAN
NC

AGENT CODE : 678776-04-015859 WAHYU

517-1896649 SAKYA WIDYAWATI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR PEMEGANG POLIS
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 678776

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 12

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 20

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 526
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678780

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678780-04-003058 ARDILA SARI

517-1778722 BAMBANG TRI NUGROHO 2018/06/21

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 678780-04-003670 DEBORA VELISSA YOSSEVIN

516-9850608 MARIO MARKUS ARITONANG 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
-LAMPIRKAN ID LAIN TERTANGGUNG DENGAN FOTO YG JELAS
=> TERIMA FOTO FULL BODY PEGANG KALENDER UPDATED,TIDAK DIPERKENANKAN
NC

516-9889879 FARDIANSYAH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-LAMPIRKAN KEMBALI SKDR DENGAN TTD SESUAI ID
NC

517-1877219 RITA SIMANJUNTAK 2018/05/18

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
-SEHUBUNGAN FOTO ID TAMPAK GEMUK
-PERLU PEMERIKSAAN MEDIS A
-LAMPIRKAN KEMBALI SKDR BARU LENGKAP DENGAN TANDA TANGAN NASABAH DI
ATAS MATERAI
NC

517-1954927 FREDDY SIHOMBING 2018/07/05

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
-TERIMA SURAT SETUJU SUBSTD TETAPI TTD TIDAK SESUAI ID
NC

517-1986127 DAMRAH NAINGGOLAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 527
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678780

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678780-04-006775 VALENTINA SIAGIAN

817-5068496 ISAFAN GEA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
NC

AGENT CODE : 678780-04-008044 IRMA MANGATUR SARAGIH

517-1078958 HARTLY PANGGABEAN 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 678780-04-011135 AYU ROSMERI HUTABARAT

516-9975876 HERY CHEVANDRI MUNTHE 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
NC

517-1444473 AGUS RIANTO 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-LAMPIRKAN KEMBALI SPAJ HALAMAN 2 YG LEBIH JELAS
NC

517-1887796 HOTNIEL LB RAJA 2018/05/23

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
 MEDIS A UNTUK INSURED (GEMUK)
-DETAIL PEKERJAAN,JABATAN,RINCIAN TUGAS,ALAT BANTU/ALAT BERAT/
KENDARAAN YANG DIGUNAKAN,LOKASI PEKERJAAN DAN % NYA(DIKANTOR &
DILAPANGAN:GUDANG/KETINGGIAN/DARATAN/PERMUKAAN/LEPAS PANTAI)=>INSURED
NC

AGENT CODE : 678780-04-012235 KARTIKA SIRAIT

517-1939076 NOVARIA KRISTIANI VALENTINA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 528
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678780

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678780-04-012511 MELVA VICENSIA GULO

517-1300469 JUNITA FLORIDA HASUGIAN 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-MEDIS A FOTO ID TAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 529
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678780

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1417552 BEBALAZI ZEGA. STH, M.MIN 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUB FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC

517-1876328 NOVERIANA ZEBUA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 678780-04-012783 SEPTIKA FANNY TAMPUBOLON

516-9991071 SYAHRUL SINAGA 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1630329 JUVERLI SIRAIT 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PEMERIKSAAN HBA1C
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
MEDIS B + HBA1C SEHUBUNGAN RIWAYAT KENCING MANIS
NC

517-1871881 ROSLAN MIDAWATI HARAHAP 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

SEDANG DALAM REVIEW UW
NC
AGENT CODE : 678780-04-013199 MULIA BASTIAN PARDOSI

817-5435216 SURATMI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN RESI KTP DENGAN DATA VALID DAN LENGKAP
LAMPIRKAN RESI KTP TERTANGGUNG YANG MASIH AKTIF
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 530
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678780

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678780-04-014199 FITRIANI DASMATIUR SITUMEANG

517-1499972 RUDI RONY LUMBANTORUAN 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR PEMEGANG POLIS
NC

517-1950677 EHBERD SIREGAR 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
LAMPIRKAN KET FA
NC

817-5268179 FREYL IVANDER SIMATUPANG 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS / TERMASLAHAT YG BENAR
LAMPIRKAN OVERBOOKING
KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 678780-04-015734 RIANTI FANNI GULTOM

517-1523847 MARTINA L. SINAGA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN NAMA TERTANGGUNG DAN PEMREK YG BENAR
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 678780

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 11

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 23

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 531
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678781

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678781-04-002367 HEPPY SIREGAR

517-1871949 JUNI BAHTRAMEN SARAGIH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MA (FOTO TAMPAK GEMUK)
TERIMA FOTO NASABAH ==> GEMUK
- TIDAK RUBAH KEPUTUSAN
- TUNGGU HASIL MEDIS A
NC

AGENT CODE : 678781-04-003053 DARMAWINTA SYAHPUTRI

517-1427197 W SINGGIH KARNADI, SE 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 678781-04-006363 NENSY JULIANI SILITONGA

817-5145583 ISMAN TANJUNG DRS MPD 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI KOREKSI DAN CORETAN PADA APLIKASI KARENA TDK DITANDATANGI
OLEH NASABAH
KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
NC

817-5231052 VISHAL ANAND HARIRAM 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
DANA OVERBOOKING TERLAMPIR SUDAH REFUND PD POLIS 817-5148702
 -LAMPIRKAN OVERBOOKING BARU
NC

AGENT CODE : 678781-04-007193 OFRANDO HARIANJA

516-8432622 SUZI HANDAYANI, SH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-MEDIS A UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 532
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678781

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1463523 BUDIMAN GINTING 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MENUNGGU APPROVAL BOD
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
LAMPIRKAN KARTU PRIORITAS
PERLU SKDR
LAPIRKAN KRTU PBC
TERIMA HASIL PEMERIKSAAN HASIL ANALISA DARAH RUTIN
MENUNGGU COPY MEDICAL HASIL PEMERIKSAAN JANTUNG (RIWAYAT BY PASS)
NOTE : TERIMA HASIL MEDIS,ID,LPK TIDAK UNTUK POLIS INI
-MENUNGGU PENDINGAN DIATAS
NC

AGENT CODE : 678781-04-010489 INSYIRAH

517-1677312 JOYCE VIVIAN SIBARANI 2018/05/30

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
LAKUKAN MEDIS FISIK
QUES KESEHATAN FRAKTUR COLLES
NC

AGENT CODE : 678781-04-011628 SERPIANA DUMA LISDAWATI

517-1540395 ERWIN SIREGAR 2018/07/09

 REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1785909 AHMAD MARZUKI 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
LAMPIRKAN KEMBALI OB YANG LEBIH JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 533
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678781

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678781-04-012014 SHEYLA SENARI BARUS

517-1078016 EMILIA YOLANDA HUTAPEA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
-LAMPIRKAN KK TERTANGGUNG DAN KK TERMASLAHAT SEHUB TERMASLAHAT ADALAH
KEPONAKAN
NC

AGENT CODE : 678781-04-012221 ANDRO SIREGAR

517-1943995 ASMI NAOMI SIDABUTAR 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC

AGENT CODE : 678781-04-012225 DEDI SUHADI MUNTHE

817-5325219 WARDHAH MUNAWWARAH 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-MENUNGGU PPS PEMBATALAN POLIS 817-5247421
NC

AGENT CODE : 678781-04-014479 JERAJANTA PURBA

517-1538068 TASLIM LUBIS 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
TERIMA ID EXPIRED 17-09-2016
-KLARIFIKASI APAKAH NAMA PEMILIK REKENING DAN INSURED ADALAH ORNG YG
SAMA SEHUB NAMA PEM REKENING BEDA DGN ID
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 534
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678781

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1860322 PALTI OMPUSUNGGU 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC

517-1943342 FAJAR SIDDIQ SITORUS 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
NC

817-5296030 SITI AISYAH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 678781-04-014583 VICKY FRISTYAN

517-1835241 AYU HARIANTI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN RESI KTP DENGAN DATA VALID DAN LENGKAP
NOTE : TERIMA RESI E-KTP SUDAH TIDAK BERLAKU
-LAMPIRKAN E-KTP/PASSPORT YANG MASIH BERLAKU
TERIMA RESI EKTP ==> TIDAK ADA TTD
-MENUNGGU RESI EKTP YG DITTD
-TERIMA SURAT KETERANGAN E-KTP TETAPI TIDAK ADA CAP BASAH DARI
KELURAHAN
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 678781

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 11

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 17

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 535
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678791

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678775-04-003142 AFROUST ESHAD

517-1916124 UWAIS YUSLI ALFITRA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PERLU ECG DI LAB REKANAN
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
NC

AGENT CODE : 678775-04-015730 LILIS SURYANI

517-1836942 SITI HAJAR 2018/06/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A (FOTO TAMPAK GEMUK)
- TERIMA ILUSTRASI
- MENUNGGU PENDINGAN LAINNYA
NC

AGENT CODE : 678791-04-001023 EVA YANTI

517-1985491 EMA SUGESTI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5117111 EFFI ZAHARA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

AGENT CODE : 678791-04-001248 SEPTI DARIANA YULISYA

517-1956013 ELLYZA NUR ARINI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5068363 IVANA KHEZYA RONATIO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN AKTE LAHIR TERTANGGUNG
TERIMA PASPOR TERTANGGUNG
-TETAP MENUNGGU AKTE LAHIR TERTANGGUNG
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 536
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678791

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5268369 SAMUEL ALEXANDRO ELVANDI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
TERIMA PASPOR TERTANGGUNG, LAMPIRKAN AKTA LAHIR TERTANGGUNG
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 537
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678791

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678791-04-003054 IRMA MELANI

517-1432023 INDRIA RIZKY ARAFAH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN COPY KARTU KELUARGA TERTANGGUNG
-LAMPIRKAN COPY KK TERTANGGUNG DAN TERMASLAHAT
-TERIMA PPS KLARIFIKASI TERJADI KESALAHAN PENGETIKAN HUBUNGAN
TERMASLAHAT PADA SPAJ, HUBUNGAN TERMASLAHAT YG BENAR ADALAH
SAUDARA LAKI-LAKI
-TETAP MENUNGGU COPY KK TERTANGGUNG DAN TERMASLAHAT
NC

AGENT CODE : 678791-04-003142 AFROUST ESHAD

516-9925095 IYUS EFENDI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN KEMBALI OVERBOOKING/BUKTI SETOR DENGAN VALIDASI DATA
NC

AGENT CODE : 678791-04-008039 NANDA AMELIA TAMBUNAN

517-1955874 FADKUR ARIF 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

AGENT CODE : 678791-04-011582 CHYNTIA ZUPITA

517-1431330 JANNER HUTAURUK 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
SK E-KTP INSURED >6BULAN 04092017 TIDAK DIPERKENANKAN
 NC

517-1431462 JANNER HUTAURUK 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
-TERIMA SK E-KTP INSURED >6BULAN 04092017 TIDAK DIPERKENANKAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 538
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678791

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1795841 DESI ANITA HASTUTI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FOTO NASABAH
NC

AGENT CODE : 678791-04-012933 DELPI PEBRIANDI

517-1786766 RAUDAH FAJRI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
NOTE : 513-8063721
TERIMA KUISIONER HIPERTENSI : 1X 2008 TEKANAN 200/100
LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN TEKANAN DARAH MENINGKAT
NC

AGENT CODE : 678791-04-012936 JAMAL ABDULLAH

516-9975736 FEBYAN DWI ARDIANTO 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

SPAJ DAN KELENGKAPAN SMART DI WFI TIDAK ADA / TIDAK LENGKAP
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING

AGENT CODE : 678791-04-013081 IRWAN RIDUAN

517-1896599 DONYSA P.O NAINGGOLAN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
 NC

AGENT CODE : 678791-04-013473 LIAN PURNAMA SARI

817-5146607 ERNAWATI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN OB YANG SESUAI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 539
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678791

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678791-04-015727 ADITYA HARDIGUNTARA

517-1817041 AMOSTAN GAMALIEL PASARIBU 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR PEMEGANG POLIS
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
-KLARIFIKASI USIA P.POLIS YANG BENAR
-LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PPS RINCIAN PREMINYA
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 678791

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 13

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 18

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 540
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678795

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678770-04-011665 INDRI LESTARI SINUHAJI

517-2000225 KATARINA 2018/05/14

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A UNTUK INSURED(GEMUK)
NC

AGENT CODE : 678795-04-008790 JENIFER MARGARETH SEMET

517-1349946 MISLIYAH 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

517-1586505 MULYANA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

AGENT CODE : 678795-04-009968 DEWI ASTUTI

517-1128209 AGIS SUGIMAN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1836066 FITRIA KRISMA SIMAMORA 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

 AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
TERIMA ID EXPIRED 20-01-2018
NC

817-5294746 MICHAEL AURELIAN DAVID TIMOTHY 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
TERIMA PPS 04/07 - ALAMAT KORESPONDENSI KURANG LENGKAP
-LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 541
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678795

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678795-04-011980 BOBY CANDRA

517-1588576 HERISNAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC

517-1755134 LINA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 678795-04-013971 MAHLIL

517-1630220 APRIL LIYANTI HELLISTA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
PERLU SKDR
NC

AGENT CODE : 678795-04-015007 YULIA FATMA

517-1500258 RAHMA DONA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
-LAMPIRKAN SURAT SUBSTANDARD DENGAN TANGGAL TTD TERTANGGUNG
NC

AGENT CODE : 678795-04-015593 FITRI SUCI METARIA

517-1540312 MARIANTY TAMBUNAN 2018/07/05

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC

AGENT CODE : 678795-04-015596 JELITA NOVALIS BR SIHOMBING

517-1871980 SUSWORO 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A S/D INSURED GEMUK
 NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 542

LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678795

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 678795-04-015597 ADE PURNAMA SARI

517-1440455 RISMAWATI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-GANTI P.POLIS MENJADI SUAMI YANG MEMPUNYAI INCOME AKTIF SEHUB TIDAK
DI PERKENANKAN PRODUK ULKID P.POLIS IRT
-LAMPIRKAN PPS PEMBATALAN POLIS DAN
-LAMPIRKAN APLIKASIBARU DAN KELENGKAPAN DOKUMEN DENGAN NO.POLIS BARU
DENGAN DATA TERTANGGUNG AN RISMAWATI DAN P.POLIS (OWNER)SUAMI INSURED
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 543
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 0 CEDING COMPANY

BRANCH CODE : 678000 UNIT CODE : 678795

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1943912 NELLY 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 678795-04-015600 DESI RIA MERLIANA BR SINAGA

516-9990818 KASIROL 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-APAKAH BEKERJA DIKETINGGIAN?
NC

517-1540437 HASIRUDDIN 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 678795-04-015604 TRIA MUTIAWATY

517-1876047 FIRMINA PATRISIA TPOY 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1917189 PUTRI RAMADLANI 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
TERIMA SKDR MASIH BELUM DIVERIFIKASI
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 678795

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 11

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 18

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 544
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617386

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617386-04-010338 RUDI EFENDI

516-9873253 NUR FATIMAH 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
NC

AGENT CODE : 617386-04-012698 ALI ASIKIN

516-2113608 RITA PARINDING 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
PERLU PEMERIKSAAN HBA1C
PERLU PEMERIKSAAN FUNGSI HATI (SGOT, SGPT, GGT, ALKALINE PHOSPATASE,
BILIRUBIN)
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI KAPAN TERKENA MALARIA, BERAPA KALI
SERANGAN ? KAPAN SERANGAN TERAKHIR ?
-LAMPIRKAN KUESIONER DIABETES
NC

AGENT CODE : 617386-04-013380 NALURITA LESTARI YUDHA

517-1431967 LIAN MAULIAN,DR 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 617386-04-014056 SEBTRYA BEABY AMITA

517-1180440 TIURMAIDA RAFICA PURBA 2018/06/25

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A SEHUB FOTO ID TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 617386-04-015779 PUTRI WAHYU NINGSIH

517-1121519 S. HARIS CHANDRAWAN 2018/05/30

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO ID GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 545
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617386

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617386-04-015992 AGUSTIAR KHAIRULLAH

516-3291908 ANGGINI MEGAWATI 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
KLARIFIKASI APAKAH TERTANGGUNG SEDANG HAMIL ANAK PERTAMA? JIKA IYA,
LAKUKAN MEDIS A
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 617386

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 6

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 6

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 546
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617435

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617435-04-012854 REFO ERLANDO

516-3270274 JULIAN SAMUDRA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-LAMPIRKAN KEMBALI AKTA PENDIRIAN PERUSAHAAN DGN HALAMAN LENGKAP
YANG TERLAMPIR SIUP ,TETAP MENUNGGU KELENGKAPAN DIATAS
NC

AGENT CODE : 617435-04-012995 OKKI ANGGORO

517-1754947 ATRIX SUHENDRA 2018/07/09

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 617435-04-014292 RIRI IRANTI

517-1781767 SARPIAH 2018/05/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 617435-04-014900 YULIYANTI ANGGRAINI

817-5313363 DARA ALIA NORSYAHBANI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN ID KTP P.POLIS (BELUM DILAMPIRKAN)
NC

AGENT CODE : 617435-04-015891 MUHAMAD BILAL AKBAR

517-1587545 HERY PURWANTO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI DAN ALOKASI DANA, SPAJ + ILUSTRASI BEDA
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
TERIMA ILUSTRASI SAJA,MENUNGGU PPS RINCIAN PREMI & KLA ALOKASI DANA
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 617435

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 5

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 5
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 547
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617510

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617510-04-008579 RETNO IRIANINGRUM

516-9918009 FADILLAH MUHAMMAD 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI DI PPS DETAIL PENGHASILAN KOTOR P.POLIS PER BULAN, APAKAH
ADA PENGHASILAN LAIN? JIKA ADA JELASKAN, KARENA PREMI TIDAK SEBANDING
DGN PENGHASILAN
-TERIMA PPS INCOME TETAP TIDAK CUKUP UUNTUK PEMBAYARAN SEMUA POLIS
DI AXA
NC

817-5126971 CARISSA FELICIA MAENGKOM 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN AKTE LAHIR TERTANGGUNG
-KLARIFIKASI NO.ID TERTANGGUNG
NC

817-5188153 ELRICH NATHAN MAENGKOM 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 617510-04-012161 UUS KUSWANTO

516-6472158 LINDY FREDERIKA ROTINSULU 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN FORM ALOKASI DANA INVESTASI PROTECTED MONEY RUPIAH
PERLU KARTU IDENTITAS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG DGN DATA DAN FOTO TAMPAK JELAS
MEDIS A UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN OVERWEIGHT
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 548
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617510

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617510-04-012364 ERRY DWI PURWANTI SE

517-1777286 JERRY SUNARTO SUNARI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

517-1921207 JERRY SUNARTO SUNARI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

517-1921330 JERRY SUNARTO SUNARI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC

517-1922254 EVI IRMAWATI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-LAMPIRKAN KEMBALI SK E-KTP YG MASIH BERLAKU DILENGKAPI TTD
NC

517-1939860 EVI IRMAWATI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
 PERLU SKDR
-SK E-KTP INSURED TERBARU & LENGKAP DENGAN TANDATANGAN
NC

517-1939944 EVI IRMAWATI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 549
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617510

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5249153 KRISMIANA LAYSIA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 617510-04-012574 KURNIATI

517-1744401 ANDINI SAWALIYAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN OB DGN VALIDASI BANK BANK
NC

AGENT CODE : 617510-04-012697 ADOLFINA M.M. AMARAL

517-1860249 QURROTA'AYUNIN 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI YG BENAR,SEHUB SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
TERIMA PPS RINCIAN PREMI TIDAK LENGKAP
-TULIS DI PPS RINCIAN PREMI DENGAN LENGKAP SESUAI ILUSTRASI
NC

AGENT CODE : 617510-04-012708 PRAMESWARI AJENG R.D

815-2406354 KAYLA NURMATIN RAHMADANI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
-KLARIFIKASI ALASAN MERUBAH NO.HP
NC

815-2406362 SITI NENENG YUNENGSIH 2018/07/05

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG DGN DATA JELAS
NC

AGENT CODE : 617510-04-014169 BHAKTI AYULIA PRATIWI

516-9849956 EKA OKTARINI 2018/06/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
OB YANG SESUAI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 550
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617510

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1340127 WIDYA ESTI SEPTIANI 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MOHON MAAF INFORMASI TIDAK DISAMPAIKAN PADA LAPORAN PENDING SEBELUMNYA
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 551
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617510

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617510-04-014514 RINA DEASY INDAHSARI SIAHAAN

517-1912420 DIDI JUNAEDI 2018/05/17

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO GEMUK
NC

817-5123390 AZWARDI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

AGENT CODE : 617510-04-015243 BUNGA ERNAWATI SILITONGA

817-5107971 ALFAN ISWARA AJI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
-LAMPIRKAN OB DGN VALIDASI YG JELAS
NC

AGENT CODE : 617510-04-015781 VIVI NESSIA

517-1593816 YUDIAR RIZA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
-ILUSTRASI VERSI 4.3 & TIDAK TERPOTONG
-BMI INS NSTD
N
SUB-TOTALS FOR UNIT 617510

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 10

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 21

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 552
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617523

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617523-04-001168 AFRIYANTI

516-9918439 LILI KARMANA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

517-1940520 SUGENG PRIYADI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-KLARIFIKASI JENIS KENDARAAN YANG DIGUNAKAN DAN JARAK TEMPUH YANG
DILALUI
NC

AGENT CODE : 617523-04-002725 YULIANTO PRASETYO

517-1896623 MUHAMAD KAHAFI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 617523-04-004049 INTAN HENDRITA NURUL FALLAH

517-1834848 SISKA KUMALA SARI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC
817-5295693 TRISNA JAYA BERE LESU 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
-LAMPIRKAN AKTA LAHIR P.POLIS SESUAI DENGAN NAMA PADA PPS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 553
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617523

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617523-04-015372 EKA WARDANINGSIH

516-9942207 MARIA SULASTRI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

517-1635708 AHMAD ROFIKI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
PERLU SKDR
LAMPIRKAN KTP JELAS
LAMPIRKAN SKDR DENGAN STEMPEL CSO BANK
NC

817-5325383 HOTMIDA PETRA SARI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
KLARIFIKASI PREMI PD SPAK YANG BENAR
LAMPIRKAN COPY KARTU KREDIT
LAMPIRKAN OB KEKURANGAN PREMI (3 BLN PERTAMA)
NC

AGENT CODE : 617523-04-015775 JUNIAWAN

817-5067928 HAURI SHOFURO BUDIDARMA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
NC

817-5187643 SRI RETNO HIDAYATI 2018/07/05

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DGN NAMA PEMILIK REKENING YG BENAR
-TERIMA SKDR YG SAMA DI KOREKSI NO.POLIS & BERBEDA
-TETAP MENUNGGU SKDR DENGAN NAMA P.POLIS & PAYOR YANG SAMA
NC

817-5267254 ARYA WIBAWA BUDI DARMA 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 617523

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 5

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 11

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 554
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617560

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617560-04-010173 RIZKA FITRIANI W.

517-1980450 RINANDA R 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN KUESIONER MILITER
NC

817-5326084 I WAYAN SANTIKE 2018/06/22

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
KLARIFIKASI PENGHASILAN
LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
NC

AGENT CODE : 617560-04-011724 DIAN IRNAWATI

517-1980112 FITRIYANTI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5435174 KAHFI FAKHRUSY SYAKIRIN 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN RESI KTP DENGAN DATA VALID DAN LENGKAP
NOTE:TERIMA RESI E-KTP TANPA FOTO NASABAH
-LAMPIRKAN KTP LAMA /PASSPORT DENGAN FOTO
 NC

AGENT CODE : 617560-04-013764 NURUL LINAWATI

517-1388068 ANI NUGRAHANI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR PEMEGANG POLIS
PERLU KARTU IDENTITAS
-LAMPIRKAN KEMBALI ID P.POLIS DENGAN DOB YG JELAS
-TERIMA COPY KK
-TETAP MENUNGGU JAPEN DIATAS
-TERIMA PPS KOSONG
-KLARIFIKASI ALASAN MELAMPIRKAN PPS KOSONG
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 555
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617560

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5248114 ANISA FITRIANY SYAFIRA 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PERINCIAN PREMI DI PPS KARENA TAMBAH USIA
PERLU KTP INSURED ATAU AKTE LAHIR
-KLARIFIKASI PREMI YANG BENAR SESUAI PLAN DAN USIA
-LAMPIRKAN SKDR BARU DENGAN PREMI YANG BENAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 556
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617560

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617560-04-014178 DEDI HARYANTONO

516-6458017 RAFIAQILLA N. IHSAN FAISHAL 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NC

516-6471804 SYIFA SHABRINA AMALIA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ID TERTANGGUNG DAN P.POLIS DGN DATA DAN FOTO TAMPAK JELAS
- TERIMA PPS
- MENUNGGU PENDINGAN LAINNYA
NC

AGENT CODE : 617560-04-014625 EKA EDI SAPUTRA

516-9918470 KASIWANTO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1894776 ANDRIYANI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
KTP BELUM DILAMPIRKAN
NC

AGENT CODE : 617560-04-014895 NURUL HUSNA HARAHAP

517-1128084 UJI HAMDANI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 617560-04-015639 SIFA MUTIARA

817-5435976 KEMAS ATHALLAH NARENDRA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 557
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617560

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617560-04-015998 ZIEL GRIFEN

517-1744245 BAHRUDIN 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 617560

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 8

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 13

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 558
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617561

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617561-04-007259 KUSDI

517-1594020 CRISTAL SABHATINI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
TERIMA ILUSTRASI VERSI TIDAK JELAS,LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN VERSI
JELAS
MENUNGGU ILUSTRASI
NC

AGENT CODE : 617561-04-013116 DEDY SYAH PUTRA SEMBIRING

517-1940462 HARYONO 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 617561-04-015082 CHRISTINA TAMPUBOLON

517-1539942 MOH MA'MUN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

NOTE :-TERIMA PPS RINCIAN PREMI DENGAN TOP UP BERKALA TIDAK SESUAI
ILUSTRASI
-LAMPIRKAN PPS PERINCIAN PREMI SESUAI DENGAN ILUSTRASI
NC

AGENT CODE : 617561-04-015993 FADHIL MUHAMMAD

517-1418006 MUHAMMAD WAFI FEBRIANSYAH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS / TERMASLAHAT YG BENAR
-LAMPIRKAN SPAJ LENGKAP
 => TERIMA SPAJ SAMA DENGAN DOKUMEN YANG SEBELUMNYA/HAL. TIDAK LENGKAP
MOHON DICEK KEMBALI
NC

AGENT CODE : 617561-04-015996 RENATA YULIA PRIHANTINA A

515-8347145 ENJANG YUSUF 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MOHON MAAF INFORMASI TIDAK DISAMPAIKAN PADA LAPORAN PENDING SEBELUMNYA
-LAMPIRKAN PPS RINCIAN PREMI DENGAN RIDER AP
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 559
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617561

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1537755 ARIS MUNANDAR 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
-TERIMA KTP, NAMUN BAG. DOB KURANG JELAS
-NEED ID YANG LEBIH JELAS
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 617561

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 5

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 6

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 560
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617635

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617635-04-011130 AHMAD BULKINI

517-1147340 DESI ANDRIANI 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A SEHUUNGAN FOTO TERLIHAT GEMUK
NC

AGENT CODE : 617635-04-011588 MUH. ERWIN

517-1944043 WISNU LAKSONO SH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
NON DISCLOSE CASE ( TDK MENGUNGKAPKAN DATA/KEADAAN YG SEBENARNYA )
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
LAKUKAN PEMERIKSAAN USG ABDOMEN
- LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT BATU EMPEDU
NC

817-5067902 MUHAMMAD OUKKASYAH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 617635-04-012077 RATIH GENDARI

517-1819898 MONICA RETNO TWIANDARTI 2018/05/31

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
PINJAM HASIL COPY PA + HASIL PEMERIKSAAN
NC
AGENT CODE : 617635-04-013505 MURNI WANTI S

516-9942215 SAID ABDULLAH ABRI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
LAMPIRKAN PASPORT LEMBAR YANG TERDAPAT TTD TERTANGGUNG
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 561
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617635

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

516-9990263 NINING KURNIANINGSIH RACHMAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO NAMPAK GEMUK
- TERIMA HASIL MEDIS PRIBADI
- TETAP MENUNGGU HASIL MEDIS A
NC

517-1592933 OCTORA PURBA 2018/06/26

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

517-1600603 SURI ANGGRI LESTARI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 617635-04-013766 RAHMAWATI SURYA

517-1196008 LIA LISDIANA 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
NC

AGENT CODE : 617635-04-013892 CATUR SUHENDRA

517-1299679 FIEKA NURUL ARIFA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
 PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR UNTUK NO.POLIS INI
LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3 UNTUK NO.POLIS INI AN FIEKA
NC

517-1587289 KIEANU ALFARO FANINGGAR 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
TERIMA PPS TIDAK BISA MELAMPIRKAN AKTA TERTANGGUNG DAN MELAMPIRKAN KK
(KK TIDAK BISA DIJADIKAN ID TERTANGGUNG)
-LAMPIRKAN SURAT KETERANGAN LAHIR DARI KELURAHAN SEBAGAI PENGGANTI
AKTA YANG TIDAK BISA DILAMPIRKAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 562
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617635

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617635-04-014266 SITI RAHAYU WIRANINGSIH

517-1075475 ASEP PURNOMO EKA 2018/07/05

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 563
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617635

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617635-04-014511 MAGDALENA GULTOM

516-9990867 MULYADI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
-NEED REKENING KORAN YANG LEBIH JELAS
NEED SURAT PERNYATAAN DENGAN MENJELASKAN PREMI YANG DIBAYAR
NC

AGENT CODE : 617635-04-014745 MELTA KHAIRANI PUTRI

517-1606790 RADHIA ADEEVA PRAMESHWARI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
-LAKUKAN MEDIS FISIK KE DOKTER SPESIALIS ANAK SEHUB TINGGI + BERAT
BADAN TERTANGGUNG TDK SESUAI USIA
TERIMA PPS POTONGAN KERTAS DENGAN TB/BB
TERIMA PPS TB/BB
TETAP MENUNGGU PENDING
CATATAN DAN PERKEMBANGAN ==> TDK ADA NAMA TERTANGGUNG DAN RUMAH SAKIT
-TERIMA DOKUMEN YANG SAMA
NC

AGENT CODE : 617635-04-015892 REKA ANDESTA

516-9965174 ROGAYAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN SKDR DENGAN TTD SEBAGIAN DI MATERAI DAN TERKENA FORM
 -KLARIFIKASI ALASAN MENGGANTI NO SELULER
NC

AGENT CODE : 617635-04-015894 SOFIA ANGGREENI

517-1785966 ADITYA PURBA NUGRAHA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
TERIMA SKDR - BESAR PREMI TIDAK SESUAI
-LAMPIRKAN SKDR BARU DGN BESAR PREMI YG BENAR
NC
SUB-TOTALS FOR UNIT 617635

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 11

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 16

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 564
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617642

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617642-04-007132 M. SLAMET KHUMEDI

517-1516932 KOMARUDIN 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-LAMPIRKAN KEMBALI E-KTP/SRT KELURAHAN/RESI DENGAN TGL TERBARU
TERLAMPIR SUDAH EXPRIED LENGKAP DENGAN FOTO DAN TTD
NC

517-1537763 KOMANG ARSANA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
PERLU KARTU IDENTITAS
ID KTP BELUM DILAMPIRKAN
NC

517-1917056 RICKY ARSETO 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 617642-04-012994 MUHAMAD REZA PAHLEVI

517-1795536 GUSTIARDI YUDHA MANGGALA 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-PERLU PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUB FOTO ID TERTANGGUNG NAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 617642-04-014626 HUSNAINI

517-1408916 DEVIYANASARI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-KLARIFIKASI PEKERJAAN P.POLIS YG BENAR KARENA MELAMPIRKAN SIM BII
LAMPIRKAN ID (KTP/PASSPORT) TERTANGGUNG SEHUBUNGAN TIDAK DIPERKENANKN
MELAMPIRKAN SIM SBG ID SESUAI DGN OB NO.012/OPS-AMFS/IX/2016
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 565
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617642

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1433922 RENI NURELA 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

817-5268385 MUHAMMAD ABDUL GHOFUR AL-JABAR 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN SPAK HAL 5 YG DI TANDA TANGANI OLEH TERTANGGUNG JUGA
PADA KOLOM TANDA TANGAN TERTANGGUNG A/N M ABDUL GHOFUR
NC

AGENT CODE : 617642-04-014632 SRI SURYANI PUTRI PERTIWI

516-9917100 TRI MARTINI 2018/06/26

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
NC

AGENT CODE : 617642-04-015089 HELFRINA DAMANIK

517-1431868 ANDI ATRI NURANI, SPD 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN NAMA P.REKENING YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 617642-04-015105 SULISTIRA AUGUSTIN

517-1606931 FREDDY PETRUS PASARIBU,DR,M 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

BASIC KNOWLEDGE TIDAK MAKSIMAL
-LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN PHIMOSIS & MEATUS STENOSIS SEE
 PREV.POLIS 510-1460177
NC

AGENT CODE : 617642-04-015368 APRILLIA ANGGRAENI

516-9924874 SITI HADIJA 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A SEHUBUNGAN DENGAN OVERWIGHT
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 566
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617642

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1224081 KUSNADI 2018/05/24

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-APAKAH P.POLIS BEKERJA DIKETINGGIAN
TERIMA ID FOTO TAMPAK GEMUK, DIPERLUKAN PEMERIKSAAN MEDIS
NC

AGENT CODE : 617642-04-015886 ALBERTUS DION WICAKSONO

817-5249112 RINI YUSTINA, IR. 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
PERLU KARTU IDENTITAS
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 617642

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 8

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 13

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 567
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617643

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617643-04-008177 EVI OKTAVIANI

517-1075970 ERI FAHLEVI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC

517-1076093 ERI FAHLEVI 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
NC

517-1127656 ERI FAHLEVI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG YG BENAR DI PENGAJUAN SEBELUMNYA
BEKERJA SBG SCURITY
NC

517-1349888 ERI FAHLEVI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

"INTERNAL REPLACEMENT"
- LAMPIRKAN FORM CPD (CUSTOMER PROTECTION DECLARATION)
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
 PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG YG BENAR DI PENGAJUAN SEBELUMNYA
BEKERJA SBG SCURITY
NC

517-3058644 DUSANTO KRISTIHONO 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU SKDR
NEED SKDR ASLI KRN FOTO TAMPAK TIDAK SIMETRIS
NEED MEDIS A KRN FOTO TAMPAK GEMUK
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 568
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617643

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

817-5077000 BILQIS ADAWIYAH NURDIN HOTIB 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC

AGENT CODE : 617643-04-014873 EPRILIA WINARDI

517-1349839 ANDI MUHAMMAD ARSY FADILAH 2018/06/26

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
PERLU SKDR
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
-SKDR A.N ARFAN FADILAH => WPDD21 TIDAK DIPERKENANKAN KYC & BENAR
NILAI PREMI
-BUKU TABUNGAN HAL.1/REKENING KORAN A.N ARFAN FADILAH/VALIDASI NO REK
-ILUSTRASI DENGAN HAL LENGKAP,BENAR USIA OWNER & VERSI 4.3
NC

517-1350688 ANDI LAKSAMANA ALI FADILAH 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
NC

517-1569048 BELLA CARISSA PUTRI 2018/05/25

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
-KLARIFIKASI NO ID INSURED
-KLARIFIKASI AGAMA INSURED
MEDIS A UNTUK OWNER (GEMUK & WPDD21)
TERIMA ILUSTRASI BAGIAN VERSI TERPOTONG
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 569
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617643

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1599086 DADANG KUSNINDAR 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
-LAMPIRKAN FORM RTU
-MASIH MENUNGGU FORM PEMBAYARAN PREMI REGULER
NC

AGENT CODE : 617643-04-015078 ARIF KUSUMAJATI

516-9873527 GANESHA AL GHIFARY 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NC

517-1127987 ELZHA ZULKARNAIN 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN AKTE LAHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
LAMPIRKAN SKDR DENGAN PREMI YG BENAR
NC

AGENT CODE : 617643-04-015084 DIAMONDNA PERMATASARI ABDAMS

517-1676710 ZENO JUSTICIANO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
NC
AGENT CODE : 617643-04-015247 LELI NURHAYATI

517-1128142 SELVIANA YUSTIKA MOECHRY 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN SURAT KETERANGAN E-KTP DENGAN JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 570
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617643

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617643-04-015486 MUHAMAD TAUFIK

517-1752776 BELLA CARISSA PUTRI 2018/06/21

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI JENIS KELAMIN P.POLIS YANG BENAR
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
FOTO PADA ID PEMEGANG POLIS TAMPAK GEMUK, DIPERLUKAN PEMERIKSAAN MEDIS
NC

AGENT CODE : 617643-04-015782 WOSSE MUHAMMAD ARIF SANI

516-9997631 SUHARYAWATI 2018/05/18

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO ID NAMPAK GEMUK
NC

517-1418204 SITI RODIAH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1539793 FITRI ANGGRAINI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 617643

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 7

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 18

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 571
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617668

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617668-04-012363 DEBBIE SINURIHI ITA SURBAKTI

516-6457902 NURSUKMA MULYANA 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN ID PAYOR DENGAN FOTO JELAS
NC

516-6457910 ELIZA MUSTIKASARI, DRG 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
MENUNGGU APPROVAL BOD
MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERMASLAHAT
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
LAMPIRKAN PERNYATAAN KEUANGAN
 LAMPIRKAN ID BERLAKU TERTANGGUNG
LAMPIRKAN ID JELAS PAYOR
KLARIFIKASI DOB TERMASLAHAT YG BENAR
-LAMPIRKAN PERNYATAAN UP BESAR
NC

516-6457936 INDRA LESMANA, SH 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
LAMPIRKAN FORM LAPORAN FA ATAS UANG PERTANGGUNGAN ATAU PREMI BESAR
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN PERNYATAAN KEUANGAN
LAMPIRKAN ID PEMILIK REKENING
SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI BAHWA NASABAH
TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YG DI BELI SERTA MEMILIKI KESANGGUPAN
UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULER SESUAI ATURAN PRODUK YG DI BELI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 572
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617668

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617668-04-013128 ROLAS CHRISTIAN NAINGGOLAN

517-1513228 NURASIH ASRININGTYAS 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
NOTE : TERIMA KTP/SIM DENGAN FOTO TAMPAK BURAM
-MENUNGGU KTP SCAN WARNA
NC

AGENT CODE : 617668-04-013381 RENDI REKSO SAPUTRO

516-9924924 LILI FERIYANTO FIRDAUS 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR DENGAN NAMA PAYOR BENAR
NC

517-1856957 MARIANA RAMADHANI 2018/05/24

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
PERLU MENGISI PERTANYAAN TAMBAHAN ( QUESTIONARE ) MEDIS
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A SEHUBUNGAN RIWAYAT P.POLIS ISK
-LAMPIRKAN KUESIONER MEDIS SEHUBUNGAN DENGAN RIW.DYSPEPSIA P.POLIS
-LAMPIRKAN KUESIONER MEDIS SEHUBUNGAN DENGAN RIW.ISK UNTUK P.POLIS
NC

AGENT CODE : 617668-04-013605 MARGARETHA NOVITA WIDASARI

517-1607541 KUWATLY RAMI SADEK M 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOKUMEN DEKLARASI DIRI (INDIVIDU)WARGA NEGARA ASING TERKAIT PERPAJAKAN
KEPADA NEGARA MITRA UNTUK PEMBAYARAN WAJIB PAJAK DI LUAR NEGARA
INDONESIA
LAMPIRKAN KITAP YANG MASIH BERLAKU
LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN MENGERTI ISI APLIKASI/SPAJ
LAMPIRKAN SURAT KETERANGAN DARI PERUSAHAAN MENGENAI LAMANYA KONTRAK
KERJA
-TERIMA PPS, KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT MENANTU DAN MERTUA
(TIDAK DIPERKENANKAN)
-GANTI TERMASLAHAT DENGAN KELUARGA INTI
-TERIMA FORM W9
-KLARIFIKASI, APAKAH TERTANGGUNG MERUPAKAN WARGA NEGARA AMERIKA
SERIKAT / PEMEGANG KARTU HIJAU (GREEN CARD) AMERIKA SERIKAT ?
JIKA YA, LAMPIRKAN BUKTI PENDUKUNG
-TERIMA PPS HUBUNGAN TERMASLAHAT DAN TERTANGGUNG IBU DAN ANAK TETAPI
PERBEDAAN USIA <11 TAHUN
-MOHON BUAT PPS HUBUNGAN TERMASLAHAT YANG BENAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 573
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617668

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617668-04-014624 DANIAR SUNDARI

517-1464406 SHERLY 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
-LAMPIRKAN SKDR DENGAN NO REK YG BENAR
TERIMA SKDR => NO.POLIS TIDAK SESUAI DAN TIDAK DITTD PADA BAGIAN YG
DIREVISI
-MENUNGGU SKDR DENGAN NO.POLIS BENAR DAN TTD PADA BAGIAN YG DIREVISI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 574
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617668

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617668-04-015378 WULAN FIRMASARI

517-1500100 HASAN ARIF MARGANA 2018/06/08

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
ID KTP YANG VALID,KTP EXP 03/03/17
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 617668

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 6

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 9

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 575
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617699

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617699-04-010542 KRESNA MULIAWAN ISKANDAR

517-3055251 LUKMAN HAKIM

REMARKS: PENDING FOR UNDERWRITING

NC

517-3055269 ANDI SAPUTRA

REMARKS: PENDING FOR UNDERWRITING

NC

517-3058859 DHANY SABALLINI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

APLIKASI / KELENGKAPAN JAWABAN KURANG LENGKAP / TIDAK SESUAI
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN
NC

AGENT CODE : 617699-04-010997 HARMELLAWATI

517-1299281 DENNY RICKY FEBLU 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MOHON MAAF INFORMASI TIDAK DISAMPAIKAN PADA LAPORAN PENDING SEBELUMNYA
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
NC

AGENT CODE : 617699-04-011256 AYU AGUSTINA

517-1343006 CANDRA MAULANA IKHSAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

NEED OB BARU
OB SAMA DGN POLIS 517-1872251
NC
AGENT CODE : 617699-04-014047 HALPIN DAVID GUSMAN

517-1951550 RIBKA GLORIA RACHMAN 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DA FORM IS OUTSTANDING
-USIA P.POLIS 68TH TDK BISA MENJADI P.POLIS KARENA USIA
-GANTI P.POLIS DENGAN KELUARGA INTI LAINNYA DENGAN MEMPUNYAI
PENGHASILAN LENGKAP
-LAMPIRKAN SKDR DAN KELENGKAPANNYA DENGAN NAMA P.POLIS YANG BARU
-LAMPIRKAN ILUSTRASI DAN PPS PERINCIAN PREMI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 576
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617699

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617699-04-014631 RISSA ANGGRAINY RENTUA

817-5145807 MOH ALVIN ABDILLAH SUBCHAN 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

GANTI ALAMAT KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT RUMAH/KANTOR PEMEGANG POLIS
KARENA TIDAK DIPERKENANKAN MENGGUNAKAN ALAMAT BANK MANDIRI
-TERIMA DOKUMEN TIDAK BISA DIBUKA
-MOHON LAMPIRKAN DOKUMEN DENGAN FORMAT BENAR TIF/PDF
NC

AGENT CODE : 617699-04-015887 DIFTA MARIA SYLVIA

817-5326399 SITI NURSADIYAH 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI (KEKURANGAN PREMI/TAMBAHAN PREMI)
PERLU SKDR YANG DIVERIFIKASI OLEH FA & CSO BANK MANDIRI
LAMPIRKAN KEMBALI SKDR DGN CAP STEMPEL CSO BANK TERLIHAT JELAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING KEKURANGAN PREMI RP.45,000.00-
NC

AGENT CODE : 617699-04-015893 RIDHO USTO

517-1417321 DAIFAN CATUR FEBRIANSYAH 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
KLARIFIKASI PEKERJAAN TERTANGGUNG/PEMEGANG POLIS SECARA DETAIL, LOKASI
PEKERJAAN DAN ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
-KLARIFIKASI APAKAH NASABAH MELAKUKAN KEGIATAN MEMASAK
-KLARIFIKASI ALOKASI DANA INVESTASI YG BENAR
NC

517-1744567 DIWANADHI DWIPANGAYOM 2018/07/06

 REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 617699

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 7

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 10

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 577
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617700

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617700-04-007345 HELVARINA HANDAYANI

516-6458314 ADITYA HARSA WIDYATAMA 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
MEDIS A UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN FOTO TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 617700-04-008581 TRIA DONA STEPALYTHA

516-9942835 ABDULLAH FIQRI PRENJE 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR PEMEGANG POLIS
APLIKASI / KELENGKAPAN JAWABAN KURANG LENGKAP / TIDAK SESUAI
KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
-KLARIFIKASI NAMA P.POLIS YG BENAR KRN TERDAPAT PERBEDAAN ANTARA ID
DGN NAMA PADA AKTE LAHIR TERTANGGUNG
-APAKAH ORANG YANG SAMA ?
NC

517-1444242 MOHAMMAD FADILLAH 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU SKDR
LAMPIRKAN SKDR BARU DGN NAMA P.POLIS DAN NAMA PEMILIK REKENING YG
BENAR SESUAI ID KTP
NC

AGENT CODE : 617700-04-010498 ZIKRULLOH

516-6458447 NADIA STEFANIE DESTIANA, SE 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
 NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 617700-04-013896 ISYE FITRIYULIASTUTI

517-1939381 ERNA MUGIASIH 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 578
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617700

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617700-04-013897 JUNI WANTI SIMAMORA

817-5495160 UTAMI WULANDARI 2018/06/07

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI YUG BENAR MJK PLAN TOPAZ USIA 40TH
RP. 1,633,000
-LAMPIRKAN SKDR DGN PREMI YG BENAR
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 579
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617700

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617700-04-014398 NOVI YULIANTI

517-2002437 NIGELLA KIRA LUISA MAMANGKEY 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
MEDIS FISIK UNTUK TERTANGGUNG SEHUBUNGAN TB/BB TIDAK SESUAI KRITERIA
USIA
NOTE : TERIMA PPS TB/BB
-TETAP MENUNGGU MEDIS FISIK DIATAS
-TERIMA PPS TB/BB
-TETAP MENUNGGU HASIL MEDIS PHISIK
NC

AGENT CODE : 617700-04-015490 SRI UTARI SIANTURI

517-1599425 AGUS PURNOMO 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

TERIMA SPAJ DAN KELENGKAPAN SMARTS TIDAK JELAS/BURAM
HARAP LAMPIRKAN SPAJ DAN KELENGKAPAN ASLI KE UNDERWRITING

SUB-TOTALS FOR UNIT 617700

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 7

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 8

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 580
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617701

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617701-04-001412 RIESKA ANJANI I

517-1002354 BAMBANG DJUHARTONO 2018/05/18

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MENUNGGU APPROVAL BOD
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN MEDIS
MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU ECG DI LAB REKANAN
PERLU KARTU IDENTITAS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
LAMPIRKAN OVERBOOKING
KLARIFIKASI PENGHASILAN
LAMPIRKAN KARTU PRIORITAS
-LAMPIRKAN KUISIONER KESEHATAN UNTUK INSURED S/D RIWAYAT HIPERTENSI
LAKUKAN MEDIS B S/D INSURED RIWAYAT HIPERTENSI
NC

517-1517575 LUKMAN HIDAYAT, IR 2018/06/20

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

MENUNGGU PEMBAYARAN PREMI - CASHLESS SPAJ
NOTE : CASHLES SPAJ (MASA INCOMPLETED CASE LEBIH SINGKAT)
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B
KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
LAMPIRKAN OVERBOOKING
LAMPIRKAN KARTU PRIORITAS
LAMPIRKAN ILUSTRASI DENGAN HALAMAN LENGKAP
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS TYPE B SEHUBUNGAN DENGAN PENINGKATAN TEKANAN
DARAH
NC

AGENT CODE : 617701-04-003028 NUR HASANAH

516-9889986 MHD FACHRUZZAKA MARTABAYA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN AKTE LAHIR TERTANGGUNG SEHUBUNGAN PADA ID BAGIAN NAMA NAMPAK
RUSAK
-TERIMA AKTE LAHIR TERTANGGUNG BURAM
-TETAP MENUNGGU AKTE LAHIR YANG LEBIH JELAS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 581
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617701

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

516-9943049 SRI HARYANI SETYOWATI, SPD 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN REKENING KORAN 3 BULAN TERAKHIR
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN PRINT SCREEN SALDO PORTFOLIO NASABAH DI BANK MANDIRI
(REKENING DEPOSITO,REKSADANA,GIRO DAN/ATAU REKENING DANA LAINNYA)
ATAU LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN NASABAH YANG MENCANTUMKAN INFORMASI
BAHWA NASABAH TELAH MEMAHAMI FITUR PRODUK YANG DIBELI SERTA MEMILIKI
KESANGGUPAN UNTUK MEMBAYAR PREMI SECARA REGULAR SESUAI ATURAN PRODUK
LAMPIRKAN OVERBOOKING
-BUAT PPS KLARIFIKASI PERBEDAAN UANG PERTANGGUNGAN
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN BUAT PPS RINCIAN PREMI
-JIKA SESUAI ILUSTRASI, BUAT PPS RINCIAN PREMI
NC

AGENT CODE : 617701-04-005226 NURNI ZAMZAMI

517-1427460 AMORA DASA NUR RAMADHANI 2018/07/04

REMARKS: SUBSTANDARD, PENDING ACCEPTANCE

DIKENAKAN EKSTRA PREMI KARENA PEKERJAAN
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

517-1434409 WABDULLAH MUSTHOFA NUR ADI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID JELAS
NC

517-1921884 TURAHMI WINARNI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
-PERLU MELAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS A KRN FOTO TAMPAK GEMUK
 NC

AGENT CODE : 617701-04-007102 MUTIARA ISTIQOMAH

517-1076283 MULYONO 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 582
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617701

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1786584 TERESIA SEKAR NAUMULI SIHOMBIN 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

HARAP LENGKAPI ALAMAT SURAT MENYURAT / KORESPONDENSI YANG LENGKAP
DAN BENAR
LAMPIRKAN AKTE LAHIR
GANTI ALAMAT KORESPONDENSI MENJADI ALAMAT RUMAH/KANTOR PEMEGANG POLIS
KARENA TIDAK DIPERKENANKAN MENGGUNAKAN ALAMAT BANK MANDIRI
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
NC

517-1817199 MULYONO 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC

AGENT CODE : 617701-04-009645 RESTI WIDIA

516-9917472 NOVI ENDAH PURWANTI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FOTO NASABAH
-GANTI P.POLIS A/N PERUSAHAAN/YAYASAN SEHUB HUB TERTANGGUNG DAN PAYOR
ADALAH KARYAWAN,LAMPIRKAN APLIKASI PENGGANTI DAN KELENGKAPANYA
SERTA CANTUMKAN NO POLIS 517-1869489
-LAMPIRKAN LAPORAN KEUANGAN PERUSAHAAN TERKINI
-LAMPIRKAN SURAT KETERANGAN DOMISILI
-LAMPIRKAN LAMPIRKAN SURAT KUASA DARI PERUSAHAAN UNTUK PIC YG DIBERI
WEWENANG
-LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN ALASAN MENGAJUKAN ASURANSI KARYAWAN
-LAMPIRKAN AKTE PERUSAHAAN
-LAMPIRKAN SIUP
-LAMPIRKAN NPWP PERUSAHAAN / YAYASAN
NC
517-1869489 DINI APRIANI, S.PD 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

GANTI P.POLIS A/N PERUSAHAAN/YAYASAN SEHUB HUB TERTANGGUNG DAN PAYOR
ADALAH KARYAWAN,LAMPIRKAN APLIKASI PENGGANTI DAN KELENGKAPANYA
SERTA CANTUMKAN NO POLIS 517-1869489
-LAMPIRKAN NPWP PERUSAHAAN / YAYASAN
-LAMPIRKAN LAPORAN KEUANGAN PERUSAHAAN TERKINI
-LAMPIRKAN SURAT KETERANGAN DOMISILI
-LAMPIRKAN LAMPIRKAN SURAT KUASA DARI PERUSAHAAN UNTUK PIC YG DIBERI
WEWENANG
-LAMPIRKAN AKTE PERUSAHAAN
-LAMPIRKAN SIUP
-LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN ALASAN MENGAJUKAN ASURANSI KARYAWAN
 DAN DAFTAR NAMA KARYAWAN YG DI ASURANSIKAN
NC

BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 583

LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617701

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1869992 EKO ARIYANTO,A.MD 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

-GANTI P.POLIS A/N PERUSAHAAN/YAYASAN SEHUB HUB TERTANGGUNG DAN PAYOR
ADALAH KARYAWAN,LAMPIRKAN APLIKASI PENGGANTI DAN KELENGKAPANYA
SERTA CANTUMKAN NO POLIS 517-1869489
-LAMPIRKAN NPWP PERUSAHAAN / YAYASAN
-LAMPIRKAN LAPORAN KEUANGAN PERUSAHAAN TERKINI
-LAMPIRKAN SURAT KETERANGAN DOMISILI
LAMPIRKAN LAMPIRKAN SURAT KUASA DARI PERUSAHAAN UNTUK PIC YG DIBERI
WEWENANG
-LAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN ALASAN MENGAJUKAN ASURANSI KARYAWAN
DAN DAFTAR NAMA KARYAWAN YG DI ASURANSIKAN
LAMPIRKAN AKTE PERUSAHAAN
LAMPIRKAN SIUP
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 584
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617701

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1870024 IDA LAELA,S.AG, M.PD 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN OVERBOOKING
PERLU SKDR
LAMPIRKAN OVERBOOKING DAN SKDR DENGAN PEMBAYAR PREMI TERTANGGUNG
SEHUBUNGAN TERTANGGUNG SUDAH BERPENGHASILAN
NC

517-1870032 JIBRAN HANIF, S.SOS, M.SI 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN ID PAYOR
NC

AGENT CODE : 617701-04-011931 NURYANTO

517-1417891 IKA UTAMI DEWI 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

KLARIFIKASI HUBUNGAN TERMASLAHAT DENGAN TERTANGGUNG YANG BENAR
NC

AGENT CODE : 617701-04-013246 ANITA WIRASTIE

516-9872875 DARMONO 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

AKAN DIKENAKAN EKSTRA PREMI
LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP/PASPOR)TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-2000290 ADI GIARTO 2018/05/30

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION
PENDING KEKURANGAN DOKUMEN PENDUKUNG YANG BERKAITAN DENGAN NON MEDIS
PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
SEHUBUNGAN FOTO GEMUK
-LAMPIRKAN NPWP PERUSAHAAN
-LAMPIRKAN AKTE PENDIRIAN LENGKAP YANG TERCANTUM TUGAS & WEWENANG
PENGURUS
-LAMPIRKAN LAPORAN KEUANGAN TERKINI (TH 2017)
-LAMPIRKAN SURAT KETERANGAN DOMISILI
-LAMPIRKAN SURAT IZIN USAHA
-LAMPIRKAN KTP DIREKSI
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 585
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617701

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617701-04-013756 ANINDHITA ADIRASHANTI

516-9965091 INDRABAYU PRABOWO 2018/07/09

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A SEHUB FOTO ID TAMPAK GEMUK
NC

AGENT CODE : 617701-04-014189 EKO PRATAMA

517-1678260 I GUSTI AYU KOMANG D. P. L 2018/06/28

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS PHISIK
NON DISCLOSE CASE ( TDK MENGUNGKAPKAN DATA/KEADAAN YG SEBENARNYA )
LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
-LAMPIRKAN KUESIONER KESEHATAN SEHUBUNGAN RIWAYAT OBS.FEBRIS EC VIRAL
INFECTION
-LAMPIRKAN PPS BATAL POLIS & ALASANNYA
NC

517-1896441 WINARTI 2018/07/04

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

AGENT CODE : 617701-04-015254 RIMA FITRIYANI

516-9978235 ADI CHANDRA 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

APLIKASI / KELENGKAPAN JAWABAN KURANG LENGKAP / TIDAK SESUAI
LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
TAMBAHKAN RIDER AP,LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU DAN PPS PERINCIAN
PREMINYA,SEHUB ILUSTRASI VERSI 4.3 WAJIB MEMPUNYAI RIDER AP
TERIMA PPS; NASABAH SETUJUI PADA SAAT PEMBUATAN ADALAH PROPOSAL 4.2
-TETAP PENDING MENGGUNAKAN ILUSTRASI 4.3 DAN PPS PERINCIAN PREMINYA
DGN RIDER AP
-MENUNGGU ILUSTRASI VERSI 4.3
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 586
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617701

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1433724 PANDU GUMILAR 2018/07/03

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN KUESIONER PEKERJAAN
NC

517-1537979 JEREMIA JEFFERSON JG 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1599094 RETNO BAYU LESTARI 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

817-5268336 VICKA ZAHARA FIRDAUS 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
LAMPIRKAN ID VALID (KTP /PASPOR) P.POLIS
KLARIFIKASI TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
LAMPIRKAN OVERBOOKING
TERDAPAT PERBEDAAN NOMOR REKENING PADA SPAJ & SKDR / BUKTI TRANSFER
PERLU SKDR
NC

AGENT CODE : 617701-04-015373 GIOVANI BENITA T

516-9862926 STEPHAN DAVID 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN FORMULIR PERNYATAAN KESEPAKATAN ATAS PENGUNGKAPAN
DOUBT SIGN ( TANDA TANGAN MERAGUKAN )
LAMPIRKAN ID DENGAN FOTO LEBIH JELAS (HASIL SCAN)
KLARIFIKASI NAMA IBU KANDUNG TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS KARENA
DI SPAJ TIDAK DIISI
KLARIFIKASI NAMA TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS / TERMASLAHAT YG BENAR
PERLU PERNYATAAN TANDA TANGAN
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 587
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617701

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

AGENT CODE : 617701-04-015640 YASER ARAFAT

516-9942223 DHIO ALIF AZIZAT 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1897993 TRI WAHYUNI 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A S/D BMI INSURED NON STANDART
TERIMA PPS 28/06 - NASABAH TIDAK BERSEDIA MEDIS
-TIDAK MERUBAH KEPUTUSAN, TETAP DIKENAKAN MEDIS A
-LAMPIRKAN PPS KLARIFIKASI PEMBATALAN POLIS
NC

AGENT CODE : 617701-04-015642 AULIA NIKMAH

517-1594244 SYAHLA TRIAFNI SANDIPUTRI 2018/07/06

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
BUAT PERINCIAN PREMI SESUAI PERUBAHAN YG BARU DI PPS
KLARIFIKASI TINGGI DAN BERAT BADAN TERTANGGUNG KARENA TIDAK SESUAI
DENGAN USIA
-KLARIFIKASI PERINCIAN PREMI YG BENAR,SEHUB SPAJ BERBEDA DGN ILUSTRASI
-JIKA SESUAI SPAJ, LAMPIRKAN ILUSTRASI BARU + PPS PERINCIAN PREMINYA
NC

AGENT CODE : 617701-04-015643 BAGAS AULIA PRATAMA

516-9873014 SUMINEM 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN REKENING KORAN ATAU BUKU TABUNGAN UTK VALIDASI REKENING
 PERLU KARTU IDENTITAS
LAMPIRKAN OVERBOOKING
NC

517-1778730 SYAHDA SABRINA 2018/07/05

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

LAMPIRKAN ILUSTRASI YG BENAR DGN VERSI YG JELAS/TDK TERPOTONG
LAMPIRKAN ILUSTRASI VERSI 4.3
NC
BANCASSURANCE AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES 2018/07/09 PAGE 588
LF108C.1 OUTSTANDING APPLICATIONS WITH U/N REMARKS

AGENCY CODE : 199998 BANCASSURANCE COMPANY CODE

BRANCH CODE : 617000 UNIT CODE : 617701

NAME OF LAST
POLICY_NO. LIFE PROPOSED_INSURED U/W_DATE AGENT_CODE_2 AGENT_NAME

517-1801839 IJAH HADIJAH 2018/06/29

REMARKS: REQUIRE ADDITIONAL INFORMATION

PEMERIKSAAN MEDIS TYPE A
LAKUKAN MEDIS A SEHUBUNGAN FOTO FULLBODY NAMPAK GEMUK
NC

SUB-TOTALS FOR UNIT 617701

TOTAL NUMBER OF AGENTS : 14

TOTAL NUMBER OF PENDING APPLICATIONS : 33