Formulir DHC IV.1.

APPLICATION FORM
BANK SYARIAH MANDIRI

Isi dengan Huruf Cetak

IDENTITAS DIRI

Nama lengkap: ……………………………………………………………………………………………………………….

Jenis kelamin: ……………………………………………………………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir: ……………………………………………………………………………………………………………….
Agama: ……………………………………………………………………………………………………………….
Suku bangsa: ……………………………………………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan: ……………………………………………………………………………………………………………….
Alamat tempat tinggal: ……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
No. Telepon: ………………………………….…………. HP :………..……………………………………………….
No. KTP: ……………………………………………………………………………………………………………….
E-Mail: ……………………………………………………………………………………………………………….

KEADAAN KELUARGA

1. Status Perkawinan: Belum Menikah/Menikah/Bercerai/Janda/Duda (coret yang tidak perlu)

Tahun Menikah: ………………….......………

2. Bila sudah menikah tuliskan susunan keluarga (Suami/Istri dan anak)

Nama L/P Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan

Istri/suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

(Bila sudah meninggal dunia, beri keterangan di belakang nama dengan almarhum/almarhumah)

3. Orang tua

Nama Ayah: ……………………………………………………………………………………………

Pekerjaan: ……………………………………………………………………………………………
Pendidikan: ……………………………………………………………………………………………
Alamat: ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
No. telpon: ……………………………………………………………………………………………

Nama Ibu: …………………………………………………………………………………

Pekerjaan: …………………………………………………………………………………
Pendidikan: …………………………………………………………………………………

1
 Formulir DHC IV.1.4

Alamat: …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
No telepon: …………………………………………………………………………………

Nama Kakek (dari Ayah): …………………………………………………………………………………

Pekerjaan: …………………………………………………………………………………
Pendidikan: …………………………………………………………………………………
Alamat: …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
No telepon: …………………………………………………………………………………

Nama Kakek (dari Ibu): …………………………………………………………………………………

Pekerjaan: …………………………………………………………………………………
Pendidikan: …………………………………………………………………………………
Alamat: …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
No telepon: …………………………………………………………………………………

Nama Nenek (dari Ayah): …………………………………………………………………………………

Pekerjaan: …………………………………………………………………………………
Pendidikan: …………………………………………………………………………………
Alamat: …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
No telepon: …………………………………………………………………………………

Nama Nenek (dari Ibu): …………………………………………………………………………………

Pekerjaan: …………………………………………………………………………………
Pendidikan: …………………………………………………………………………………
Alamat: …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
No telepon: …………………………………………………………………………………

(Beri keterangan almarhum/almarhumah di belakang nama, bila telah meninggal dunia)

4. Kedudukan dalam keluarga

Saya adalah anak ke …………… dari ………………. bersaudara

Kakak

Status
Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan
Menikah/belum

Adik

Nama L/P Usia Status Pendidikan Pekerjaan

2
 Formulir DHC IV.1.4

Menikah/belum

PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN

1. Pendidikan Formal

Tahun
Jenjang Nama Sekolah Tempat/Kota
Pendidikan Masuk Lulus
SD

SMP

SMU

Universitas/akademia Universitas :
(Fakultas/jurusan)
Jurusan : IPK :
Pasca Sarjana Universitas :
Jurusan : IPK :

2. Kursus/Training

Lama
Jenis Lembaga
Tempat training/ Tahun Keterangan
kursus/training penyelenggara
kursus

3. Kemampuan dan keterampilan yg dimiliki

3
 Formulir DHC IV.1.4

Bahasa yang dikuasai

1. ………………………………………………………………………….. (aktif/pasif)
2. ………………………………………………………………………….. (aktif/pasif)
3. ………………………………………………………………………….. (aktif/pasif)
4. ………………………………………………………………………….. (aktif/pasif)

Kemampuan membaca Al Qur’an: ( lancar / kurang lancar / tidak lancar )

Mengetik dan mengoperasikan computer: ( lancar/kurang lancar / tidak lancar )

PENGALAMAN ORGANISASI

Tahun (lama
No Jabatan Nama Kota
waktu)

1. Org. Pelajar/Mahasiswa 1.
2.

2. Org. Politik 1.
2.

3. Org. Massa 1.
2.

4. Org. Profesi 1.
2.

Pengalaman Memimpin :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…

PEKERJAAN DAN PENGALAMAN

Riwayat pekerjaan (mulai dari pekerjaan sekarang/terakhir):

Tahun
Jabatan dan Nama dan alamat Salary yang
(lama) Alasan keluar
Departemen perusahaan diterima
…… s/d …

4
 Formulir DHC IV.1.4

Level pekerjaan seperti apa yang Saudara minati?

 Managerial
 Clerical
 Technical
 Lainnya ……………………………………………..

Pilih maksimal 3 pilihan jenis pekerjaan yang saudara kuasai:

 Marketing  Teller  Audit/Pengawasan Intern
 Sumber Daya Manusia  Customer Service  Pengawasan Kredit/pembiayaan
 Administrasi  Back Office  Administrasi kredit
 Accounting  Analisa resiko pembiayaan  Transaksi Luar-Negeri
 Treasury  Sekretaris  Analis Kredit

Berapa salary yang Saudara harapkan dari BSM?: Rp. ………………………………………………………..

(sebutkan jumlahnya) ……………………………………………………..………..
Fasilitas yang diinginkan: ………………………………………………………………..
(Dapat dinegosiasi/tidak)

Isi pertanyaan dibawah ini sesuai dengan pendapat Saudara ?

Apa motivasi saudara melamar/ingin bekerja di Bank Syariah Mandiri :

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Apa yang dapat Saudara berikan pada BSM seandainya Saudara diterima ?
Sumbangsih

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Apa harapan Saudara terhadap Bank Syariah Mandiri?

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bagaimana sikap Saudara apabila ditempatkan di luar daerah?
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sebutkan minimal 4 kelebihan dan kekurangan yang Saudara miliki

Kelebihan: kekurangan:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5
 Formulir DHC IV.1.4

Apa rencana Saudara dalam waktu 2 tahun ini?

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Bagaimana gambaran ideal Saudara tentang pemimpin?

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Bagaimana visi pribadi anda?

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Bagaimana visi yang berkaitan dengan karir anda ?

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KETERANGAN LAIN :

1. Kegemaran/hobby: ………………….…………………………………………………………………………………………………………..

2. Apakah saudara pernah menderita suatu penyakit sehingga harus dirawat (rawat inap/rawat jalan) dalam
jangka waktu tertentu?

 Tidak pernah
 Pernah Tahun berapa: ………………………………………………………………..
………
Berapa lama: …………..
……………………………………………………………
Diagnosa penyakit: ……………………………………..
…………………………………
Dirawat di mana: …………………..
……………………………………………………
Efek yg dirasakan:
………………………………………………………………………..

3. Jenis penyakit apa saja yang pernah dan atau sedang Saudara derita? (sebutkan)
a. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..
c. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6
 Formulir DHC IV.1.4

d. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Ketagihan
a. Pernah ketagihan narkotik: sebutkan …………………………….………….. …………
Th………………………….
(seperti ganja, narkotika, dll)
b. Apakah masih merasakan ketagihan: sama sekali tidak/kadang-kadang/sering/terus-menerus
c. Cara penyembuhan yang ditempuh: ……………………..…………………………………………………………………………..
d. Apakah masih merasakan ketagihan: ..………………………………………………………………………………………………..
e. Pernah ketagihan alkohol: …………………………..……………………………………………………………………..
f. Apakah masih merasa ketagihan: sama sekali tidak/kadang-kadang/sering/terus menerus

5. Medical Check-Up dan Check-Recheck Data

Apakah Anda bersedia untuk melakukan tes kesehatan setelah lulus psikotes ? Ya/Tidak
Apakah Anda bersedia bila Check-rechek data pada tempat bekerja sebelumnya? Ya/Tidak

3. Apakah Anda bersedia untuk bekerja lembur? Ya/Tidak

REFERENSI ATAU REKOMENDASI

Silahkan tuliskan nama saudara/family dan kenalan di Bank Syariah Mandiri ataupun perusahaan lain yang bisa
mereferensikan Saudara serta hubungannya (dalam kolom ini):

Hubungan dengan
Nama Jabatan dan pekerjaan Alamat/No.Telpon
Anda

PEKERJAAN YANG DILAMAR

1. Posisi yang kosong: (diisi perusahaan)

2. Bersedia ditempatkan dimana saja: Ya/Tidak *
4. Bila tidak, harapan ditempatkan: Kota: Unit Kerja:
5. Bersedia mematuhi segala peraturan perusahaan
yang berlaku maupun yang akan dikeluarkan oleh Ya/Tidak*
perusahaan:

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa keterangan yang ditulis tersebut diatas diberikan dengan
sebenarnya dengan penuh kesadaran.

Apabila keterangan tersebut ternyata mengandung keterangan yang tidak benar, maka kami bersedia
menanggung semua akibatnya dan kami bersedia menerima semua keputusan apapun dari perusahaan, meskipun
kami sudah bekerja dan mempunyai masa kerja yang cukup lama

……………………………………… , ……………………… th………..

Pelamar,

7
 Formulir DHC IV.1.4

( …………………………………………………………)