CHIRURGIE ORALĂ ŞI MAXILO FACIALĂ

ADENOPATIA METASTATICĂ LOCO-REGIONALĂ DUPĂ

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
PARTEA III - DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL
ADENOPATIEI METASTATICE CERVICALE
THE METASTATIC ADENOPATHY AFTER ORAL AND
MAXILLO-FACIAL MALIGNANT TUMOURS
PART III - THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF CERVICAL
METASTATIC ADENOPATHY
Alexandru Bucur
Prof. Dr., şef Clinica de Chirurgie orală şi Maxilo-Facială, U.M.F. „Carol Davila“ Bucureşti

Diagnosticul diferenţial al metastazelor The differential diagnosis of cervical ganglionic

ganglionare cervicale consecutive tumorilor metastasis consecutive to oral malignant tumors
maligne orale trebuie făcut cu: should be made with:
 tumori benigne cervicale:  cervical benignant tumors:
 tumori chistice: chisturi sebacee, ranula  cystic tumors: the sebaceous cyst, the
suprahioidiană; suprahyod ranula;
 tumori de glomus carotic şi neurogenice;  carotic glomus and neurogenic tumors;
 tumori ale glandelor salivare;  salivary gland tumors;
 tumori vasculare: hemangiom, limfangiom,  vascular tumors: hemangioma, lymphan-
malformaţie arterio-venoasă, anevrism; gioma, arterial-venous malformation, aneurism;
 tumori neurale: neurofibrom, schwanom;  neural tumors: neurofibroma, schwannoma;
 lipoame;  lipomas;
 fibroame.  fibromas.
 tumori maligne cervicale neganglionare:  malignant cervical unganglionic tumors:
 tumori maligne tiroidiene, paratiroidiene;  malignant tiroidian and paratiroidian tumors;
 tumori maligne de glande salivare;  malignat tumors of salivary glands;
 carcinoamele chistice ale canalului tireoglos;  cystic carcinomas of thyreoglossal duct;
 angiosarcoame, neurosarcoame, miosarcoame.  angiosarcomas, neurosarcomas, miosarcomas.
 adenopatii din hemopatii maligne:  adenopathies from malignant hemopathies;
 limfoame (hodgkiniene, non-hodgkiniene,  lymphomas (Hodgkin, non-hodgkin, Burkitt);
Burkitt);  chronic lymphoid leukemia;
 leucemia limfoidă cronică;  acute lymphoblastic leukemia;
 leucemia acută limfoblastică;  ganglionic sarcomas (lymphoreticulo-
 sarcoame ganglionare (limforeticulosarcoa- sarcomas);
me);  macroglobulinemia (Waldenstrom disease).
 macroglobulinemia (B. Waldenstrom).  infections of the cervical region:
 infecţii ale regiunii cervicale:  abscesses (the abscess of lateropharyngeal
 abcese (abcesul spaţiului laterofaringian, space and submandibular space);
abcesul de lojă submandibulară);  lithiasic submaxilitis;
 submaxilita litiazică;  cervical lymphadenitis;
 limfadenite cervicale;  acute lymphadenitis;
 limfadenite acute;  chronic lymphadenitis:
 limfadenite cronice:  unspecific;
 nespecifice;  specific: TBC, syphilis, actinomycosis;
 specifice: TBC, sifilis, actinomicoză;  chronic lymphadenitis from other infectious
 limfadenite cronice din alte boli infecţioase: diseases:
 bacteriene: bruceloza, tularemia, listerioza,  bacterial: brucellosis, tularemia, listeriosis,
lepra, histoplasmoza, sarcoidoza etc. leper, histoplasmosis, sarcoidosis a.s.o.
 parazitare: toxoplasmoza, leishmanioza;  parasitic: toxoplasmosis, leishmaniosis;

MEDICINA STOMATOLOGICĂ, vol. 9, nr. 6, 2005 29

 CHIRURGIE ORALĂ ŞI MAXILO FACIALĂ

 micotice;  mycotic;
 virale: mononucleoza infecţioasă, limfo-  viral: infectious mononucleosis, benign ino-
reticuloza benignă de inoculare (Debré), culation lymphoreticulosis (Debre), measles.
rubeola.  inflammatory and/or immune adenitis:
 adenite inflamatorii şi/sau imunologice:  Kawasaki disease;
 boala Kawasaki;  Raay-darfman disease;
 boala Raay-darfman;  histiocytosis X;
 histiocitoza X;  sarcoidosis (Besnier-Beock-Schauman disease)
 sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann);  HIV/AIDS disease;
 HIV/SIDA;  serum disease;
 boala serului;  disseminated lupus erythematosus;
 lupusul eritematos diseminat;  drug induced lymphadenitis (penicillin,
 limfadenite medicamentoase (penicilină, streptomycin, sulphonamide, meprobamat,
streptomicină, sulfonamide, meprobamat, heparin);
heparină);  tesaurismosis.
 tezaurismoza.  congenital diseases:
 afecţiuni congenitale:  cyst of the thyreoglossal duct
 chistul canalului tireoglos;  branchial cyst;
 chistul branhial;  teratoma.
 chistul dermoid;  other causes:
 teratomul.  Zenker diverticula;
 alte cauze:  laryngocele
 diverticulul Zenker;  amyloidosis.
 laringocelul;  normal structures:
 amiloidoza.  the big horn of the hyoid bone;
 structuri normale:  carotic bulb;
 cornul mare al osului hioid;  the transversal processes of vertebras.
 bulbul carotic;
 procesele transverse ale vertebrelor. CERVICAL GANGLIONIC METASTA-
SES AND THE TNM CLASSIFICATION
METASTAZELE GANGLIONARE CER- Establishing the evolutionary phase of the
VICALE ŞI CLASIFICAREA TNM malignant lesions is made on the bases of some
Stabilirea stadiului evolutiv al leziunilor maligne stadium classification systems, including the patient
se face pe baza unor sisteme de clasificare stadială, into a homogeneous group, statistically equivalent,
incluzând bolnavul într-un grup omogen, statistic witch present the same severity of the disease and for
echivalent, care prezintă aceeaşi severitate a bolii şi, witch, through the same therapeutic protocol, it can
pentru care, prin acelaşi protocol terapeutic, se poate be obtained the longest surviving period and the best
obţine cea mai îndelungată perioadă de supravieţuire morpho-functional result can be obtained. The
şi cel mai bun rezultat morfo-funcţional. Încadrarea repartition in stadiums is made after it was clinically
în stadii se realizează după ce s-a demonstrat clinic şi and hystologicaly proven that the tumor is malignant.
histologic că tumora este malignă. The clinical and pre-therapeutic classification
Clasificarea clinică pre-terapeutică (cTNM): se (cTNM): is based on data obtained before establishing
bazează pe datele obţinute înaintea stabilirii sau or initiating of a treatment (anamnesis, clinical exam,
iniţierii unui tratament (anamneză, examen clinic, para-clinical investigations before surgery).
investigaţii paraclinice preoperatorii). The post-surgery hystopathologic classification
Clasificarea histopatologică post-chirurgicală (pTNM): is based on data from cTNM, at which
(pTNM): se bazează pe datele de la cTNM, la care information obtained on surgical way and from the
se adaugă informaţiile obţinute pe cale chirurgicală exam of the excised piece are added. pTNM
şi din examenul piesei excizate. pTNM presupune, supposes, obviously, a surgical treatment!
evident, un tratament chirurgical! A apărut astfel It appeared this way the concept of dual system
conceptul de sistem dual în clasificarea TNM. in the TNM classification. According to this
Conform acestui concept, ideal ar fi ca această concept, it would be ideal that this clinical pre-
clasificare TNM clinică, preterapeutică, să therapeutic TNM classification would correspond
corespundă cu clasificarea TNM postterapeutică: to the post-therapeutic TNM classification.
cTNM = pTNM cTNM = pTNM

30
 CHIRURGIE ORALĂ ŞI MAXILO FACIALĂ

Clasificarea TNM a adenopatiei metastatice The TNM classification of the metastatic

cervicale este prezentată în continuare: adenopathy is presented next.
 Nx: ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi  Nx: lymphatic regional ganglions that cannot be
evaluaţi; evaluated;
 N0: nu există dovezi despre prezenţa  N0: there are no proves about the presence of
adenopatiei metastatice cervicale; the cervical metastatic adenopathy;
 N1: un ganglion ipsilateral cu diametru mai mic  N1: an ipsilateral ganglion with the diameter less
de 3 cm; than 3 centimeters;
 N2: unul sau mai mulţi ganglioni, cu diametru  N2: one ore more ganglions, with the diameter
între 3 şi 6 cm: between 3 and 6 centimeters:
 N2a: un ganglion ipsilateral între 3 cm şi 6  N2a: an ipsilateral ganglion with the
cm; diameter between 3 and 6 centimeters;
 N2b: mai mulţi ganglioni ipsilaterali mai mici  N2b: more ipsilateral ganglions with the
de 6 cm; diameter less than 6 centimeters;
 N2c: unul sau mai mulţi ganglioni  N2c: one ore more contralateral or bilateral
contralateral sau bilateral mai mici de 6 cm; ganglions less than 6 centimeters;
 N3: unul sau mai mulţi ganglioni cu diametrul  N3: one or more ganglions with the diameter
mai mare de 6 cm. more than 6 centimeters.

CONDUITA TERAPEUTICĂ CHIRUR- THERAPEUTIC CONDUIT TOWARDS

GICALĂ FAŢĂ DE ADENOPATIA THE CERVICAL METASTATIC
METASTATICĂ CERVICALĂ ADENOPATHY
Ca principiu general al tratamentului chirurgical As a general principle of the surgical treatment
(după Langdon), intervenţia chirurgicală cuprinde (after Langdon), the surgical intervention comprises
trei etape şi anume: three stages and that are:
1. extirparea tumorii primare cu margini libere 1. extirpation of the primary tumor with negative
negative (limite de siguranţă oncologică); clear edges (limits of oncologic certainty)
2. plastia reconstructivă a defectului postoperator; 2. the reconstructive plasty of the post-surgical
3. conduita faţă de limfonoduli (evidarea defect;
cervicală). 3. the conduit towards lympho-ganglions (the
Astfel, în orice intervenţie chirurgicală curativă cervical evidement)
pentru tumorile din regiunea oro-maxilo-facială, In this way, in any curative surgical intervention
trebuie să se ia în consideraţie adenopatia regională. for tumors from the oral and maxillo-facial region
În stabilirea atitudinii terapeutice la nivel cervical it should be considered the regional adenopathy. In
după cancere oro-maxilo-faciale, Langdon establishing the therapeutic attitude at the cervical
consideră că trebuie să se găsească răspunsul la region after oral and maxillo-facial cancers,
următoarele întrebări: Langdon considered that it should be found the
1. Este indicată evidarea cervicală? answer to the next questions:
2. Evidarea cervicală se va practica în aceeaşI 1. Is the cervical evidement indicated?
etapă cu extirparea tumorii primare sau într-o a 2. The cervical evidement will be realized in the
doua etapă? same stage with the extirpation of the primary
3. Evidarea trebuie realizată uni- sau bilateral? tumor or it will be done in a second stage?
4. Ce tip de evidare cervicală oferă cele mai mari 3. The evidement should be realized uni- or bilateral?
şanse de „vindecare“ pentru bolnav? 4. What kind of cervical evidement offers the best
5. Care sunt consecinţele intervenţiei chirurgicale? chances for the “healing” of the patients?
6. Regiunea cervicală trebuie tratată chirurgical 5. What are the consequences of the surgical
sau/şi prin radio-chimioterapie? intervention?
6. The cervical region should be surgically treated
TERMINOLOGIE and/or through radio-chemotherapy?
Limfadenectomia este intervenţia chirurgicală
practicată în cazul adenopatiilor cervicale TERMINOLOGY
preponderent specifice (tuberculoză, mono- The lymphadenectomy is the surgical
nucleoză etc.) şi constă strict în extirparea intervention practiced in the cases of preponderantly
ganglionilor limfatici afectaţi. specific cervical adenopathies (tuberculosis,
Evidarea cervicală se practică în cazul mononucleosis) and strictly consists in the
adenopatiilor metastatice şi constă în extirparea extirpation of the affected lymphatic ganglions.

MEDICINA STOMATOLOGICĂ, vol. 9, nr. 6, 2005 31

 CHIRURGIE ORALĂ ŞI MAXILO FACIALĂ

ganglionilor, alături de glanda submandibulară, The cervical evidement is practiced in the cases
fascie cervicală superficială şi mijlocie, muşchi, of metastatic adenopathies and consists in the
vase, ţesut celulo-adipos etc. extirpations of the ganglions, alongside the
submandibulary gland, the superficial and the
CLASIFICAREA EVIDĂRILOR CERVI- middle cervical fascia, muscles, vessels,
CALE ÎN FUNCŢIE DE AMPLOAREA adipocellular tissue a.s.o.
INTERVENŢIEI
Această clasificare a fost standardizată de CLASSIFICATION OF THE CERVICAL
Academy's Committee for Head and Neck Surgery EVIDEMENT AFTER THE PROPORTION
and Oncology şi publicată în 1991. OF THE INTERVENTIONS
Clasificarea evidărilor cervicale în funcţie de This classification was standardized by the
amploarea intervenţiilor este următoarea: Academy’s Ciommitee for Head and Neck Surgery
1. evidare cervicală radicală; and Oncology published in 1991.
2. evidare cervicală radicală modificată: The classification of the cervical evidement after
 tipul I; the proportion of the interventions is the following:
 tipul II; 1. radical cervical evidement;
 tipul III. 2. modified radical cervical evidement:
3. evidări cervicale selective:  type I
 evidarea cervicală supraomohioidiană;  type II
 evidarea cervicală laterală;  type III
 evidarea cervicală postero-laterală; 3. selective cervical evidements:
 evidarea cervicală anterioară (a regiunii  supraomohyoidian cervical evidement;
centrale);  laterally cervical evidement;
4. evidarea cervicală radicală/selectivă extinsă  postero-laterally cervical evidement;
 anterior cervical evidement (of the central
EVIDAREA CERVICALĂ RADICALĂ region);
A fost descrisă pentru prima dată de Crile în 4. radical cervical evidement/ extendedly selective.
1906 şi reprezintă şi în prezent standardul de aur
pentru adenopatia cervicală (cN+). Evidarea RADICAL CERVICAL EVIDEMENT
cervicală radicală implică îndepărtarea tuturor It was firstly described by Crile in 1906 and
grupelor ganglionare şi a altor structuri din represents even nowadays the golden standard for
nivelurile cervicale I-V. the cervical adenopathy (cN+)

Piesa operatorie include: The radical cervical evidements implies the

1. glanda submandibulară; removal of all the ganglionary groups and other
2. ganglionii cervicali; structures from the cervical levels I-V.
3. vena jugulară internă; The surgical piece includes:
4. muşchiul sternocleidomastoidian; 1. the submandibulary gland;
5. muşchiul omohioidian; 2. the cervical ganglions;
6. nervul accesor; 3. internal jugular vein;

32
 CHIRURGIE ORALĂ ŞI MAXILO FACIALĂ

7. ţesutul celulo-adipos cervical; 4. sternocleidomastoidian muscle;

8. fascia cervicală medie; 5. omohyoidian muscle;
9. teaca carotică. 6. accessory nerve;
Se conservă următoarele structuri: 7. cervical adipocellular tissue;
1. ganglionii suboccipitali; 8. middle cervical fascia;
2. ganglionii din loja parotidiană; 9. carotic shield.
3. ganglionii juxta-faciali din regiunea geniană; The following structures are conserved:
4. ganglionii retrofaringieni; 1. suboccipital ganglions;
5. ganglionii paratraheali. 2. ganglions from the parotidian space;
Este o evidare cervicală cu caracter terapeutic 3. juxta facial ganglions from genian region
(în cN+). Indicaţiile evidării cervicale radicale sunt 4. retropharyngeal ganglions;
următoarele: 5. para-tracheal ganglions.
 unul sau mai mulţi ganglioni cervicali palpabili It is a cervical evidement with therapeutic
(în special în nivelul V); character (in cN+).
 mase cervicale metastatice mai mari de 3 cm, The indications of the radical cervical evidement
indiferent de localizare; are the following:
 ganglioni limfatici clinic pozitivi după realizarea  one or more cervical palpable ganglions
unei evidări cervicale radicale modificate sau (specially at the evel V);
selective;  metastatic cervical masses bigger than 3
 ganglioni limfatici fixaţi care devin mobili după centimeters, indifferently of the location;
radioterapie, chimioterapie sau după  clinically positive lymphatic cervical ganglions
radiochimioterapie; after realizing a modified radical cervical
 adenopatie după iradiere cervicală profilactică. evidement or selective evidement;
Contraindicaţiile evidării cervicale radicale sunt  immobile lymphatic ganglions which became
următoarele: mobile after radiotherapy, chemotherapy, or
 prezenţa metastazelor la distanţă; after radiochemotherapy;
 limfonoduli fixaţi chiar după radioterapie sau  adenopathy after prophylactic cervical
chimioterapie; radiotherapy.
 pacienţi în stadiu terminal; The contraindications of the radical cervical
 imposibilitatea asigurării controlului tumorii evidement are the following:
primare.  the presence of metastases at distance;
 immobile lympho-ganglions even after
radiotherapy or chemotherapy;
 patients in the terminal stadium;
 impossibility of ensuring the control of the
primary tumor.

BIBLIOGRAFIE
1. Bocca E., Pignataro O., Sasaki C.T., Functional neck 7. Loré J.M., Medina J.E., An atlas of head and neck surgery,
dissection, Arch Otolaryngol 1980, 106: 524. Fourth Edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.
2. Bucur A., Chirurgie maxilo-facială - curs, Editura Medicală 8. Medina J.E., A rational classification of neck dissections.
Naţională, Bucureşti, 2003. Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 100: 169-176.
3. Crile G.H., Excision of cancer of head and neck, with 9. Medina J.E., Byers R.M., Supraomohyoid neck dissection:
special reference to the plan of dissection based on 132 Rationale, indications and surgical technique, Head Neck
operations, Journal of the American Medical Association, Surg., 1989; 11: 111-122.
1906; 47: 1780. 10. Myers E.N., Suen J.Y., Cancer of the Head and Neck,
4. Frable M.A.S., Frable W.J., Fine needle aspiration Third Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia,
cytologic biopsy in head and neck masses, Am. J. Surg., 1996.
1981; 142: 484. 11. Netter F.H., Atlas of Human Anatomy, Second Edition,
5. King R.J.B., Cancer biology, Pearson Education Limited, Novartis, New Jersey, 1997.
Edinburgh, 2000. 12. Robbins K.T., Medina J.E., Wolfe G.T., Standardizing
6. Langdon J.D., Henk J.M., Malignant Tumours of the neck dissection terminology: Official report of the
Mouth, Jaws and Salivary Glands. Edward Arnold Academy's Committee for Head and Neck Surgery and
Publishing, London, 1995. Oncology, Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1991; 117:
601-605.

MEDICINA STOMATOLOGICĂ, vol. 9, nr. 6, 2005 33