EXAMINATION OF 

CARDIOVASCULAR SYSTEM

IAP UG Teaching slides 2015-16 1

• Breathlessness(Grading)
• Poor feeding ,  ‘suck‐ rest‐ suck’ cycle
• Palpitation 

CHIEF COMPLAINTS 
• Chest pain
• Cough
• Edema 
• Failure to thrive 
• Joint pain / swelling 
• Syncope 

IAP UG Teaching slides 2015-16 2

 GRADING OF DYSPNOEA(NYHA)

Class Activity

I Vigorous exercise(eg:climbing stairs) 

II Routine activity 

III Minimal activity(walking from one  room to 
another)
IV Dyspnea at rest

IAP UG Teaching slides 2015-16 3

 HISTORY  
• Feeding habits

• Cyanotic spells

• Squatting episodes 

• Sore throat 

• Head sweating

• Pink frothy sputum 

• Convulsions

• Recurrent LRTIs 

IAP UG Teaching slides 2015-16 4

 ANTENATAL/NATAL HISTORY

• Maternal Infection:
   ‐Rubella(PDA,Pulm branch stenosis)
    ‐Mumps(EFE)
    ‐Diabetes(Septal hypertrophy,TGV)
     ‐SLE(Complete heart block)
      ‐PKU(TOF, VSD)
• Maternal drugs: Eg:  Alcohol, Phenytoin,Lithium
• Preterm baby: PDA

IAP UG Teaching slides 2015-16 5

 GENERAL EXAMINATION 

• Anemia 
• Cyanosis
• Clubbing
• Oedema 
• Signs of infective endocarditis 
• Signs of cardiac failure 
• Signs of Rheumatic fever
• Peripheral signs of aortic regurgitation
• In Syndromes – congenital heart disease 

IAP UG Teaching slides 2015-16 6

• Mitral Facies
• Moon Face

  FACIES
• Elfin Face
• Typical syndromes‐eg: Downs syndrome
• Apprehensive facies produced by pain, anxiety and respiratory distress 
•  PE
• Arrhythmias as VT, fast AF

IAP UG Teaching slides 2015-16 7

• Blue sclera 
‐ marfan syndrome, Ehlers‐Danlos syndrome, (associated with AR, MVP, ASD)
• Lens 

  EYES & LIDS
- (subluxation in Marfan‐ superior;homocystenuria ‐ inferior)
- Cataract‐ Congenital Rubella , Down syndrome
• Fundus: 
‐ Roth's spots [small red hemorrhage with pale center, due to vasculitis] (endocarditis).
 ‐ Hypertensive changes

IAP UG Teaching slides 2015-16 8

 HANDS
• Cyanosis
• Clubbing of the fingers  
• Features of Anemia 
– Koilonychia
– Pallor of palmar creases   
• Signs of Infective endocarditis
– Osler nodes [0.5‐1 cm red‐brown painful subcutaneous papules on 
fingertips or toes, palmar eminences and plantar surface of foot] 
– Janeway lesions [rare, painless flat erythematous macules on thenar 
and hypothenar eminences]
– Splinter hemorrhage (bacterial endocarditis)
• Wrist: tendon xanthoma [yellow deposit over extensors] (type II 
hyperlipidemia). 
• Tremor & Heat (thyrotoxicosis) 

IAP UG Teaching slides 2015-16 9

 CYANOSIS

• Bluish discolouraton of skin, mucous membrane ; 
reduced Hb >5 gm/dl
• Central – tip of  tongue, lips, oral mucosa etc., in 
cyanotic heart disease‐ Rt‐Lt shunts, heart failure, 
shock etc.,
• Peripheral –vasoconstriction due to hypothermia              
e.g unwrapped neonates
• Differential cyanosis – pink upper extremities and 
cyanosed lower extremities e.g COA, PDA with 
reversal
• Intermittent Cyanosis – Ebsteins anomaly

IAP UG Teaching slides 2015-16 10

 CLUBBING 
• Normal angle between nail and nail plate (160°) LOVIBOND angle is lost

• Grading 
– I – softening of nail bed 
– II – obliteration of angle of nail plate and bed 
– lll – parrot beak 
– lV – hypertrophic osteo arthropathy 
 
• Types 
– Unidigital – gout,  local injury
– Unilateral – Aneurysmal dilatation of aorta 
– Differential – clubbing in lower limbs only ,PDA with reversal
– Bilateral –  Rt  Lt shunts, infectious endocarditis, atrial myxoma

IAP UG Teaching slides 2015-16 11

 CLUBBING 

IAP UG Teaching slides 2015-16 12

 CAPILLARY REFILL

• Blanch the nail bed with sustained pressure for 
several seconds on a toenail or fingernail.
• Release the pressure
• Observe the time elapsed before the nail regains full 
color
– Should occur almost instantly – in less than 2 
seconds.
– Longer than 2 seconds implies circulatory system 
compromise (ie:  arterial occlusion, hypovolemic 
shock, hypothermia).

IAP UG Teaching slides 2015-16 13

 SIGNS & SYMPTOMS OF INFECTIVE ENDOCARDITIS

• H/o CHD or any procedures • Elevated temperature
• Fever  • Anemia 
• Tachycardia
• Chills 
• Embolic Phenomena – Roth spots, 
• Chest & abdominal pain Osler nodes, petechiae, splinter 
• Dyspnea nail bed hemorrhages
• Janeway lesions
• Night sweats
• New or changing murmurs
• Weight loss • Splenomegaly
• CNS Manifestations • Arthritis 
• Heart failure
• Clubbing 
• Metastatic infection 

IAP UG Teaching slides 2015-16 14

• Tender hepatomegaly 
• Basal crepitation
• Edema in dependant region
–
–
Infants – periorbital puffiness, flanks, sacrum
Older child – pedal edema SIGNS OF FAILURE 
• Elevated JVP
• Cardiomegaly

IAP UG Teaching slides 2015-16 15

• Arthritis – migratory polyarthritis
• Subcutaneous nodules ‐ at elbows, shin of tibia, occiput, spine
•
•
SIGNS OF RHEUMATIC FEVER 
Chorea ‐ rapid, involuntary, purposeless, non repetitive, jerky movements aggravated during work relieved during sleep
Erythema marginatum – skin lesions with erythematous ring, central clearing

IAP UG Teaching slides 2015-16 16

 PERIPHERAL SIGNS OF AORTIC REGURGITATION
• Head nodding‐ De Musset sign
• Corrigans carotid sign
• Dancing brachialis
• Pulsatile Uvula‐ Mullers sign
• Pulsatile nail beds‐ Quinckes sign
• Pistol shot femorals
• Hills sign
• Water hammer pulse
• Rosenbachs and Gerhards sign
• Landolfi’s sign
• Becker’s sign
IAP UG Teaching slides 2015-16 17
• Typical syndromic features ‐ Be alert!

• Downs syndrome – Endocardial cushion defects, VSD 

•
Congenital rubella syndrome – PDA

Turner’s syndrome – COA SYNDROMES
• Trisomy 13 – VSD, ASD, PDA, Dextrocardia

• Trisomy 18 – VSD

• Noonan Syndrome‐PS

IAP UG Teaching slides 2015-16 18

 ANTHROPOMETRY

• Short stature – Down, Noonan

• Microcephaly‐ Down,Congenital Rubella

• US/ LS ratio, armspan – Marfan’s syndrome

• Failure to thrive

IAP UG Teaching slides 2015-16 19

 CVS ‐ VITAL SIGNS

Temperature

Respiration

Pulse

Blood pressure

IAP UG Teaching slides 2015-16 20

• Fever, chills and rigor
• IE
• RF
•
•
Myxoma
Pericarditis, myocarditis TEMPERATURE
• Pulmonary embolism
• Pneumonia sec to large left to right shunt

IAP UG Teaching slides 2015-16 21

• Rate, rhythm, Type

• Effortless tachypnoea
RESPIRATION
• Breathlessness decreased in propped up position/while putting on shoulder

IAP UG Teaching slides 2015-16 22

 PULSE 
• Rate
• Rhythm 
• Volume
• Character
• Radio – radial delay
• Radio femoral delay
• Palpable Peripheral pulse 

IAP UG Teaching slides 2015-16 23

• Radial – fore arm slightly pronated and wrist  slightly flexed. Examine for rate and rhythm.
• Carotid – medial to sterno mastoid muscle. Examine for character and volume.
• Femoral – midway between iliac crest and pubic ramus 
• Popliteal – knees flexed at 120° fingertips at popliteal fossa
• Dorsalis pedis – lateral to proximal 1/3 rd of extensor hallucis longus
• WHERE TO PALPATE FOR ARTERIAL PULSE?
Anterior and posterior tibial

IAP UG Teaching slides 2015-16 24

NORMAL ARTERIAL PULSE 

Note – steeper upstroke, higher

systolic peak as pulse is
transmitted to the periphery
Use central vessels to feel for the
contour of the pulse
IAP UG Teaching slides 2015-16 25
 HOW TO DETERMINE THE PULSE RATE

• Palpation of the radial pulse (arterial).

• Listen to the heart.

• Count the pulse for 60 seconds 

• Pulse deficit – the difference between radial pulse 
rate and apical rate (AF)

IAP UG Teaching slides 2015-16 26

 NORMAL HEART RATE FOR DIFFERENT AGES

AGE RATE AVERAGE

NEWBORN 100 – 180 140
1 – 11 MONTHS 80 – 160 120
2 – 3 YEARS 80 – 130 110
4 – 5 YEARS 80 – 120 100
6 – 8 YEARS 75 – 115 95
> 8 YEARS 70 – 110 90
IAP UG Teaching slides 2015-16 27
 VARIATIONS IN HEART RATE

Bradycardia Tachycardia
Physiological Physiological
• Sleep, athletes • Exertion, crying, anxiety
Pathological Pathological
• Hypoxia • High output states – 
• Hypothermia Anemia, thyrotoxicosis
• Hypothyroidism • Hypovolemia
• Heart block • Hypotension 
• Drugs – β blockers, digoxin • Drugs – Atropine, 
nifedepine

IAP UG Teaching slides 2015-16 28

• Regular ‐ Normal
• Irregular 
PULSE – RHYTHM 
– Regularly: Atrial Tachyarrythmia with fixed AV block
– Irregularly: Atrial or ventricular ectopics, AF, Atrial tachyarrythmia with varied AV block

IAP UG Teaching slides 2015-16 29

 PULSE ‐ CHARACTER

1. Collapsing pulse (water hammer pulse) jerky pulse with full 
expansion followed by sudden collapse (AR, PDA, A‐V 
fistulas, fever, thyrotoxicosis, anemia) 
2. Alternating pulse pulses alternans (regular rate, amplitude 
varies from beat to beat) seen in LVF
3. Pulses bisferiens (two strong systolic peaks separated by a 
midsystolic dip) seen in HOCM, AS/AI
4. Anacrotic pulse slow rising pulse in A.S. (Parvus et tardus)
5. Dicrotic pulse, two systolic and diastolic peaks (sepsis, 
hypovolemic, cardiogenic shock)
6. Pulsus paradoxus (amplitude decreases with inspiration 
and increases during expiration) seen in cardiac tamponade, 
COPD, massive P.E.

IAP UG Teaching slides 2015-16 30

 PULSUS
LV OUTFLOW OBSTUCTION BISFERIENS - AR

NORMA
L

DICROTIC PULSE

IAP UG Teaching slides 2015-16 31

• Pulse Pressure – Difference between systolic and diastolic blood pressure

PULSE – VOLUME 
• Normal: 30 – 60 mm Hg

• Small volume – cardiac tamponade / failure

• Large volume – PDA, AR

IAP UG Teaching slides 2015-16 32

• Normally femorals felt just before radial 

• Radio – radial – pre subclavian COA 
PULSE ‐ DELAY
• Radio femoral – post subclavian COA

IAP UG Teaching slides 2015-16 33

 BLOOD PRESSURE 
• Definition – Pressure exerted by the column of blood 
on the arterial wall
• Instrument ‐ Sphygmomanometer
• Korotkoff Sound – Phase I – Phase V 
• Different methods to record BP
– Palpatory 
– Auscultatory 
– Flush method 
– Oscillometry 
– Non invasive Doppler 
• In COA – all 4 limbs BP recorded 
IAP UG Teaching slides 2015-16 34
 PULSE PRESSURE 

• Difference between the systolic and diastolic 
pressure

• Mean arterial pressure = Diastolic pressure + 1/3 of 
pulse pressure 

IAP UG Teaching slides 2015-16 35

 WHAT IS THE RELATIONSHIP BETWEEN THE BLOOD 
PRESSURE IN THE LEGS AND ARMS?

• To measure the blood pressure in the legs, place the 
cuff around the thigh and listen or palpate over the 
popliteal artery.
• Indirect measurement – the SBP in the legs is 10 – 15 
mm hg higher than in the arms.
• Direct measurement – no difference
• Hill’s sign ‐ > 20mm Hg difference between the arms 
and the legs (AR).
• Coarctation of the aorta – BP in legs is much less 
than in the arms.
IAP UG Teaching slides 2015-16 36
JUGULAR VENOUS PRESSURE 

a wave – atrial systole
c wave – movement of 
tricuspid valve ring into rt. 
atrium
v wave – peak pressure in rt. 
atrium
a‐x descent – atrial relaxation 
v‐y descent – ventricular filling 

IAP UG Teaching slides 2015-16 37

JVP – MEASUREMENT 
• Place patient in supine position 
initially to engorge jugular veins
• Gradually raise head of bed until 
jugular venous pulsations become 
evident between angle of jaw and 
clavicle.
• Palpating contralateral carotid pulse 
will help identify venous pulsations
• Place the end of a ruler in the mid 
axillary line at level of nipple, with 
ruler extended vertically.
• Using another ruler, place it 
horizontally to intersect the vertical 
ruler and the meniscus of the JVD.  
The value on the vertical ruler 
should be less than 9 cm H20

IAP UG Teaching slides 2015-16 38

HOW TO MEASURE JVP 

IAP UG Teaching slides 2015-16 39

 ABNORMALITIES OF JUGULAR VENOUS PULSE
• a wave 
– absent – AF 
– prominent – PS, PHT, TS 
– cannon waves – Arrhythmias, AV dissociations
• v wave 
– prominent – TR
• X descent 
– prominent ‐ constrictive pericarditis
• y descent 
– slow – TS
– fast – TR
– Absent – cardiac tamponade

IAP UG Teaching slides 2015-16 40

ABNORMALITIES OF JUGULAR VENOUS PULSE CONT…   

• Low jugular venous pressure 
– Hypovolemia. 
• Elevated jugular venous pressure 
– Intravascular volume overload conditions due to valvular disease 
(tricuspid or pulmonic stenosis or regurgitation), right ventricular 
ischemia or infarction, cardiomyopathy or secondary to left heart 
failure (mitral stenosis/regurgitation, aortic stenosis/regurgitation, 
cardiomyopathy, myocardial ischaemia/ infarction). 
– Right ventricular failure. 
– Constrictive pericarditis. 
– Pericardial effusion with tamponade physiology. 
– Obstructive atrial myxoma. 
– Superior vena caval obstruction. 

IAP UG Teaching slides 2015-16 41

 CAROTID VS JVP 

Jugular Vein Carotid Artery
No pulsations palpable. Palpable pulsations.

Pulsations obliterated by pressure above  Pulsations not obliterated by 
the clavicle. pressure above the clavicle.
Level of pulse wave decreased on  No effects of respiration on pulse.
inspiration; increased on expiration.
Usually two pulsations per systole (x and  One pulsation per systole.
y descents).
Prominent descents. Descents not prominent.

Pulsations sometimes more prominent  No effect of abdominal pressure on 
with abdominal pressure.  pulsations
IAP UG Teaching slides 2015-16 42
 CVS – SYSTEMIC EXAMINATION

•Inspection

•Palpation

•Percussion

•Auscultation 

IAP UG Teaching slides 2015-16 43

• Position of trachea 
• Precordial bulge – left of sternum, seen from leg end child lying supine => cardiomegaly 
•
• INSPECTION 
Hyper dynamic precordium –  thin patient, volume over load, LtRt shunt 
Silent Precordium – obese child, pericardial effusion, severe cardio myopathy 
• Parasternal Lift ‐  RVE or severe MR

IAP UG Teaching slides 2015-16 44

 APICAL IMPULSE 
• Lowest and outer most point of cardiac pulsation
• Normal position:
<4yrs  : 4th ICS 1cm outside MCL 
                      4‐7yrs: 5th ICS in MCL
                       7yrs : 5th ICS1cm inside MCL 
• Lateral & inferior – LVH
• Only lateral – RVH
• On right side – dextrocardia, Lt pneumothorax

IAP UG Teaching slides 2015-16 45

• Aortic – AR, aortic aneurysm, dilatation of ascending aorta
• Pulmonary – pulmonary hypertension
• Carotid – hyperdynamic states, COA , AR

OTHER PULSATIONS 
• Supra clavicular ‐ AR 
• Supra sternal  
• Inter & infra scapular – COA (Suzman’s sign)  
• Epigastric – AR, RVH
• Hepatic – TR, TS 

IAP UG Teaching slides 2015-16 46

 PALPATION 

• Character of apex beat
– Tapping ‐ MS
– Heaving – force full, well sustained ‐ LVH, pressure 
over load – AS, Systemic HTN,COA
– Hyper dynamic – ill sustained ‐  Volume over load 
– MR,AR,VSD,PDA

• Para sternal heave 
– Right ventricular enlargement – ASD, VSD 
– Left atrial enlargement – MS, MR

IAP UG Teaching slides 2015-16 47

• Palpable heart sound

• P2 – Pulmonary hypertension 

• A2 – systemic hypertension, AS PALPATION – CONT..
• Opening Snap ‐ MS

IAP UG Teaching slides 2015-16 48

• Thrills 
– Carotid ‐ AS
– Aortic ‐ AS

PALPATION – CONT.. 
– Pulmonary – PS, ASD,VSD
– Continuous – PDA, Rupture of Sinus of Valsalva
– Apical
• Diastolic – MS
• Systolic ‐ MR
– Lower left para sternal ‐ VSD

IAP UG Teaching slides 2015-16 49

• Outline cardiac borders 
• Useful in 
– Pericardial effusion – Dullness beyond apex
–
–
Pulmonary hypertension
Dextrocardia 
PERCUSSION 
‐ Dull 2nd Left ICS ,also in left atrial enlargement, pericardial effusion

– Dilated cardiomyopathy 

IAP UG Teaching slides 2015-16 50

• Method – Bell & Diaphragm 
• Areas – M T A P 
• Normal heart sounds 
•
•
Abnormal heart sounds 
Additional sounds
AUSCULTATION 
• Murmurs 

IAP UG Teaching slides 2015-16 51

 AUSCULTATION – CONT..

• Use the diaphragm for high pitched sounds and 
murmurs
• Use the bell for low pitched sounds and murmurs
• Sequence of auscultation 
– upper right sternal border (URSB)
– upper left sternal border (ULSB) 
– lower left sternal border (LLSB)
– apex
– apex ‐ left lateral decubitus position
– lower left sternal border (LLSB)‐ sitting, leaning 
forward, held expiration
– Back

IAP UG Teaching slides 2015-16 52

• S1 – Closure of AV valves “Lub”, Low pitched, Prolonged

•
NORMAL HEART SOUNDS
S2 – Closure of semilunar valves “Dub”, High pitched, Short, has two components (A2, P2)

• Physiological split – Normal splitting between A2 & P2 which varies with inspiration and expiration

IAP UG Teaching slides 2015-16 53

 ABNORMAL HEART SOUNDS – S1

• Intensity 
– Loud S1‐ MS, TS, Sinus Tachycardia, High output 
states

– Muffled S1 – Pericardial effusion, Obesity, Calcified 
valve

IAP UG Teaching slides 2015-16 54

 ABNORMAL HEART SOUNDS – S2

S2

A2 P2
SH, AR Accentuated PAH

Calc.AV, Aortic Atresia Diminished PS, PA

AS, PDA, AR, LVF, LBBB Delayed PS, ASD, TAPVC, RBBB

VSD, MR Early

IAP UG Teaching slides 2015-16 55

 SPLITTING OF S2
Splittin Expiration Inspiration
g
Normal

Wide & Variable

MR, VSD, PS

Wide & Fixed

ASD, TAPVC, RBBB

Paradoxical
AS, PDA, AR

Single Second Sound

TOF IAP UG Teaching slides 2015-16 56
 ABNORMAL HEART SOUNDS – CONT..

• 3rd heart sound – due to maximal ventricular filling 
– S3 Gallop – Myocarditis, CCF 

• 4th heart sound – due to rapid emptying of atrium 
– Occurs in constrictive pericarditis, hypertrophic 
cardiomyopathy 

IAP UG Teaching slides 2015-16 57

 ADDITIONAL SOUNDS 

• Click – arise due to semi lunar valves 
• Ejection systolic clicks – AS, PS 
• Aortic‐ bicuspid aortic valve

• Opening snap – due to abnormal mitral & tricuspid leaflets 
• Occurs in ASD, VSD, RHD – MS / TS 

• Mid systolic Click – MVPS
• Multiple Clicks – Ebstein’s Anomaly

• Pericardial rub – Acute rheumatic fever, pericarditis 

IAP UG Teaching slides 2015-16 58

 MURMURS 

• Caused by normal flow through a abnormal valve or 
abnormal flow through a normal valve 
• Types – Organic, Flow, Innocent 
• Description 
– Intensity ‐ Grading
– Pitch
– Timing 
– Variation with respiration / posture
– Area  of maximum intensity
– Conduction to other areas    

IAP UG Teaching slides 2015-16 59

• Short and soft ESM
• Not radiating 
• Grade I – II, No thrill
•
•
CHARACTERISTICS OF A “FUNCTIONAL” MURMUR
Normal S1 and S2
Normal cardiac impulse
• No evidence for any hemodynamic abnormality 

IAP UG Teaching slides 2015-16 60

• Pansystolic murmur and all diastolic murmurs
• Murmur associated with thrill
•
• CHARACTERISTICS OF A PATHOLOGICAL MURMUR
Harsh
With abnormal heart sound
• Radiating 

IAP UG Teaching slides 2015-16 61

Grading I – VI
1 – Barely audible 
2 – Medium intensity
3 – Loud but no thrill
4 – Loud with thrill SYSTOLIC MURMURS
5 – Very loud still needs steth on the chest
6 – Audible with steth off chest

IAP UG Teaching slides 2015-16 62

 SYSTOLIC MURMURS

• Types
– Early : AR, PR
– MDM : MS, TS
– Functional : Graham Steel, Carey Coombs, Austin 
Flint 

IAP UG Teaching slides 2015-16 63

Grading I – IV
1. Very Soft
2. Soft
3. Loud DIASTOLIC MURMURS‐GRADING
4. Loud with thrill

IAP UG Teaching slides 2015-16 64

 COMMON MURMURS AND TIMING

Systolic Murmurs
• Aortic stenosis
• Mitral insufficiency
• Mitral valve prolapse
• Tricuspid insufficiency 
Diastolic Murmurs
• Aortic insufficiency
• Mitral stenosis

S1
IAP UG Teaching slides 2015-16 S2 65 S1
• Variation with respiration
Left sided murmurs well heard in expiration
MURMUR ‐ VARIATION WITH RESPIRATION / 
–
– Right sided murmurs well heard in inspiration

POSTURE
• Variation with posture
– MDM of MS best heard in left lateral position 
– EDM of AR best heard in sitting and leaning forward

IAP UG Teaching slides 2015-16 66

 AUSCULTATION ‐ AORTIC AREA

• 2nd right  intercostal space (URSB)
– compare S1 to S2‐S1 should be softer. If the 
same, think Mitral Stenosis
– identify ejection murmur‐time the peak 
intensity in relation to systole
– identify ejection click if present

IAP UG Teaching slides 2015-16 67

 AUSCULTATION ‐ PULMONARY AREA
2nd left intercostal space (ULSB)
– listen for split S2 (A2/P2)
– identify the intensities of A2 and P2
– time split S2 with respiration
• normally widens with inspiration, closes with 
expiration
• wide split S2‐RBBB, RV volume overload, PS, RV 
failure
• wide fixed split = ASD
• paradoxical split = LBBB, severe AS, severe LV 
dysfunction, pacemaker

IAP UG Teaching slides 2015-16 68

 AUSCULTATION ‐ LEFT STERNAL BORDER

• Listen for early diastolic murmurs (AR/PR)
• Press firmly with diaphragm
• Listen upright with forced expiration
• Listen on hands and knees

IAP UG Teaching slides 2015-16 69

 AUSCULTATION ‐ APEX

• Listen for intensity of  S1
– Soft‐LV dysfunction, first degree heart block, pre‐
closure with sudden severe AR/MR
– Loud‐MS, sympathetic stimulation
– Variable‐ Complete heart block with AV 
dissociation, Wenkebach
• Identify splitting of S1
– M1/T1, M1/EC(aortic or pulmonary) , M1/Non‐EC 
(MVP), S4/M1

IAP UG Teaching slides 2015-16 70

• Identify quality, timing and intensity of systolic murmurs
AUSCULTATION – APEX – CONT..
– ejection quality vs regurgitant  quality
– pansystolic  vs early or mid to late systolic murmur

IAP UG Teaching slides 2015-16 71

 AUSCULTATION – APEX – CONT..

–Listen for S3  and S4
–Consider differential diagnosis of S3
• A2‐wide P2, A2‐OS, A2‐PK, A2‐S3 
–Identify diastolic rumble
–Determine radiation of murmur e.g.. MR to 
axilla 

IAP UG Teaching slides 2015-16 72

• Continuous 
– PDA, Tricuspid atresia
• To & fro
– AS with AR, VSD with AR MURMURS – CONT.. 
 

IAP UG Teaching slides 2015-16 73

• Low Pitched 
• Soft
• Continuous
•
•
Accentuated in early diastole,exercise VENOUS HUM
Obliterated  by compression of neck veins,valsalva maneuver
• Present in Children, young adults and anemia

IAP UG Teaching slides 2015-16 74

• ASD – Accentuated S1, wide fixed S2
• VSD – muffled S1, wide variable S2, PSM
• PDA ‐ Accentuated M1, Continuous murmur
•
•
SOME SPECIFIC CONDITIONS 
TOF – only A2, ESM
PS – Delayed & muffled P2, ESM 
• AS – reverse splitting, ESM

IAP UG Teaching slides 2015-16 75

Thank You

IAP UG Teaching slides 2015-16 76