STRUČNI RADOVI

SEGMENTNA ANATOMIJA JETRE NA ULTRAZVUKU

KORESPONDENT

BOJAN TOMIĆ
AUTORI Medicinski fakultet, Univerzitet u
Prištini, Kosovska Mitrovica, Srbija
[email protected]
Tomić B.1, Nikolić S.1, Sekulović L.², Biševac B.1
1
Medicinski fakultet Priština – Kosovska Mitrovica, Srbija
2
VMA, Beograd

SAŽETAK

Anatomska podela jetre ne odgovara njenoj funkcionalnoj anatomiji, odnosno ne uključuje delove portne trijade
i sistem hepatičnih vena i samim tim nije adekvatna u kliničkoj praksi, prvenstveno hirurgiji u smislu planiranja even-
tualne resekcije. Za brzu ultrazvučnu evaluaciju jetre upotrebljava se Couinaud-ova klasfikacija jetre, modifikovana
po Bismuth-u, koja jetru deli na osam segmenta. Mogućnost funkcionalno-anatomske podele jetre, odnosno podele
koja omogućava segmentaciju jetre zasnovanu na poštovanju portne trijade i sistema hepatičnih vena, nesumljivo ul-
trasonografiji daje veliki značaj u planiranju eventualnih resekcija segmenata jetre, zahvaćenih patološkim procesom,
uz poštedu preostalog parenhima jetre.
Ključne reči: Ultrazvuk, jetra, segmenti

UVOD Vertikalna ravan, koja prolazi kroz levu hepatičnu

venu superiorno i inferiorno kroz ligament teres, deli
Anatomski, zasnovano na spoljašnjem izgledu, jetra levu funkcionalnu polovinu jetre na lateralni i medijalni
je podeljena na četiri režnja, odnosno lobusa: desni, segment.
levi, kaudatni i kvadratni. Sa dijafragmalne strane falci- Horizontalna ravan, koja prolazi kroz obe grane
formni ligament deli jetru na anatomski desni i levi portne vene, dalje, deli pomenuta četiri segmenta na su-
lobus. Sa viscelarne strane ligamentum venosum i žleb periorne i inferiorne delove, odnosno na ukupno osam
vene kave inferior ograničavaju kaudatni lobus, a liga- subsegmenta.
mentum teres i loža žučne kese čine granice kvadratnog
lobusa. Granica izmedju kaudatnog i kvadratnog lobusa PODELA PO COUINAUD-U
određena je portom hepatis.
Medjutim ovakva morfološka podela jetre ne Iste, 1957. godine, kada Goldsmith i Woodburn
odgovara njenoj funcionalnoj anatomiji, odnosno ne predstavljaju svoju klasifikaciju, C. Couinaud predlaže
uključuje delove portne trijade, kao ni vene hepatike i funkcionalnu podelu jetre na osam segmenta, baziranu
samim tim nije adekvatna u kliničkoj praksi, prvenstveno na in situ modelu. Slično Goldsmith-u i Woodburn-u svoju
hirurgiji u smislu planiranja eventualne resekcije. podelu bazira na sistemu hepatičnih vena i grana portne
vene. Medjutim njegova nomenklatura uključuje i treći
PODELA PO GOLDSMITH I WOODBURN-U red ogranaka portne vene.
Po njemu prvi segment takođe pripada lobus cauda-
Poštujući funkcionalnu anatomiju jetre, zasnovanu tusu, a preostalih sedam segmenta nalaze se u granicama
na sistemu hepatičnih vena i grana portne vene, 1957. tzv. sektora. Naime, isto kao i kod podele po Goldsmith-u
godine N. Goldsmith i R. Woodburne vrše podelu jetre, i Woodburn-u, vertikalna ravan, koju Couinaud naziva
na in vivo modelu, na pet segmenta, koje dalje dele na glavnom portalnom scisurom, a koja prolazi kroz srednju
jedan segment i osam subsegmenta. Po njima prvi seg- hepatičnu venu i Cantlie-ovu liniju, deli jetru na levu i
ment jetre je lobus caudatus. Vertikalne ravni, koje desnu funcionalnu polovinu. Ove funcionalne polovine su,
prolaze kroz sve tri hepatične vene ograničavaju dalje, levom i desnom portalnom scisurom podeljene na
preostala četiri segmenta. ukupno četiri sektora. Desna portalna scisura, koja
Vertikalna ravan, koja superiorno prolazi kroz sred- prolazi kroz desnu hepatičnu venu, deli desnu funcion-
nju hepatičnu venu i inferiorno kroz Cantlie-ovu liniju alnu polovinu jetre na desni lateralni sektor, i desni pa-
(koja spaja longitudinalnu osu žučne kese sa levom kon- ramedijalni sektor. Leva portalna scisura, koja prolazi
turom vene cave inferior) funkcionalno deli jetru na levu kroz levu hepatičnu venu, deli levu funcionalnu polovinu
i desnu polovinu. jetre na levi lateralni i levi paramedijalni sektor.
Desna funcionalna polovina jetre, vertikalnom ravni Svaki od ovih sektora je podeljen na anteriorni i
koja prolazi kroz desnu hepatičnu venu, podeljena je na posteriorni segment imaginarnom transverzalnom linijom
anteriorni i posteriorni segment. koja ide kroz levu i desnu granu portne vene.

49
 Slika 1. Anatomija jetre

PODELA PO BISMUTH-U segmentna klasifikacija jetre po Bismuth-u, odnosno,

kako se u literaturi najčešće navodi, Couinaud-ova klasi-
H. Bismuth 1982. godine, kao kompromis između fikacija, modifikovana po Bismuth-u.
opisanih „in vivo“ i „in situ“ klasifikacija, predlaže nji- Za lokalizovanje segmenata jetre koristi se osam,
hovo kombinovanje, po kome bi analozi Goldsmith- ultrasonografski lako prepoznatljivih, struktura: desna,
Woodburn-ovim subsegmentima bili Couinaud-ovi seg- srednja i leva hepatična vena, grane portne vene, loža
menti. žučne kese, ligamentum teres hepatis, ligamentum veno-
On koristi tri Couinaudove veritikalne portalne sci- sum i vena cava inferior.
sure i uvodi novu transverzalnu scisuru (koja bi odgova-
rala Goldsmith-Woodburn-ovoj vertikalnoj ravni). Ta- Slika 2. Segmentna antomija jetre po Couinaud-u
kođe, kao poseban segment opisuje lobus caudatus i
označava ga prvim segmentom.

Shema 1. Anatomsko-funkcionalne klasifikacije jetre

Segment I (lobus caudatus)

Prvi segment jetre je lobus caudatus, koji se funk-

cionalno razlikuje od ostalih segmenata jetre po tome
što često ima direktnu vensku drenažu u venu cavu infe-
rior i može biti vaskularizovan pomoću obe grane portne
ULTRAZVUČNA IDENTIFIKACIJA SEGMENATA JETRE vene. Lokalizovan je posteriorno. Medijalno je ograničen
venom cavom inferior, a lateralno ligamentum-om veno-
Iako ne postoje jasne preporuke za jedinstvenu, sus-om, koji predstavlja fibrozni ostatak ductusa veno-
opšte prihvaćenu funcionalno-anatomsku podelu jetre, sus-a i koji je obično povezan sa levom granom portne
najpraktičnijom za brzu ultrazvučnu evaluaciju čini se vene i može se nastavljati u ligamentum teres hepatis.

50 PRAXIS MEDICA
 STRUČNI RADOVI

Slika 3. Segment I (lobus caudatus). Slika 5. Segment IV (subsegmenti a i b).

Medijalna granica određena je VCI.

Lateralnu granicu čini ligamentum venosum. Lateralna granica određena je srednjom hepatičnom venom.
Ventralno je određen levom granom vene porte Medijalnu granicu određuje ligamentum teres hepatis.
Subsegmenti IVa i Ivb određeni su portnim venama

Segment II (levi posterolateralni). Segment III (levi an-

terolateralni) Segment V (desni anteroinferiorni)

Ligamentum teres hepatis deli levi funkcionalni Prednji segmenti desnog lobusa locirani su lateralno
režanj na lateralni i medijalni deo. Medijalni deo pripada od srednje hepatične vene, tako da je lateralna ivica pe-
segmentima II i III, pri čemu je treći segment pozicion- tog segmenta određena desnom hepatičnom venom, a
iran anteriorno, a drugi segment posteriorno. Pojedini medijalna srednjom hepatičnom venom, odnosno inferi-
autori smatraju da granicu izmedju ova dva segmenta orno ložom žučne kese. Transverzalnom ravni, koja ide
određuje leva grana vene porte, mada se većina slaže da kroz obe grane vene porte graniči se sa osmim segmen-
je granica određena levom hepatičnom venom. tom.

Slika 4. Segment II Segment III Slika 6. Segment V

Ligamentum teres hepatis predstavlja granicu između medijal-

nog (segment IV) i lateralnog dela (segment II i III) levog funk-
cionalnog režnja. Granica između II i III segmenta je određena Određen je srednjom (medijalno) i desnom (lateralno) hepatič-
levom granom v. Porte nom venom. Granicu sa osmim segmentom čini transvezalna ra-
van, koja prolazi kroz grane v. Porte

Segment IV (levi medijalni segment, lobus kvadratus)

Segment VI (desni posteroinferiorni)
Lateranu granicu ovog segmenta čini srednja
hepatična vena, a medijalnu ligamentum teres hepatis. Lociran je iza petog segmenta. Medijalnu granicu
Posteriorno se ovaj segment graniči sa lobus cauda- čini desna hepatična vena. Graniči se sa sedmim segmen-
tus-om. Bismuth, u svojoj klasifikaciji, vrši subseg- tom, od koga je odvojen pomoću transverzalne ravni,
mentaciju ovog segmenta, vršeći njegovu podelu na su- koja ide kroz obe grane vene porte.
periorni (IV a) subsegment i inferirni (IV b) subseg-ment,
koji su odvojeni transverzalnom ravni koja prolazi kroz
obe grane portne vene.

2014; 43 (3) 49-53 51

 Segment VII (desni posterosuperiorni) ZAKLJUČAK
Medijalna ivica ovog segmenta je takođe određena Ultrasonografija, kao jedna od inicijalnih metoda u
desnom hepatičnom venom. Inferiorno se graniči sa šes- radiološkoj eveluaciji jetre, svakako ima veliki značaj u
tim segmentom transverzalnom ravni, koja ide kroz obe dijagnostici, kako difuznih, tako i fokalnih lezija paren-
grane vene porte hima jetre.
Mogućnost funkcionalno-anatomske podele jetre,
Slika 7. Segment VI Segment VII odnosno podele koja omogućava segmentaciju jetre
zasnovanu na poštovanju portne trijade i sistema
hepatičnih vena, nesumljivo ultrasonografiji daje veliki
značaj u planiranju eventualnih resekcija segmenata
jetre, zahvaćenih patološkim procesom, uz poštedu
preostalog parenhima jetre.

Medijalna granica oba segmenta određena je desnom hepatič-

nom venom. Granica izmedju VI i VII segmenta određena je
transverzalnom ravni, koja prolazi kroz obe grane v. porte

Segment VII (desni anteriosuperiorni)

Desna hepatična vena predstavlja lateralnu granicu

osmog segmenta. Medijalna granica određena je
srednjom hepatičnom venom. Inferiorno je, transverzal-
nom ravni koja prolazi kroz obe grane portne vene, od-
vojen od petog segmenta.

Slika 7. Segment VIII

Lociran je u prostoru izmedju srednje i desne hepatične vene.

Inferiorno se graniči sa petim segmentom transverzalnom ravni,
koja prolazi kroz obe grane v. porte

LITERATURA

1. Goldsmith NA, Woodburne RT. Surgical anatomy pertaining to liver resection. Surg Gynecol Obstetr 1957;195:310-8
2. Couinaud C., Lobes de segments hepatiques: notes sur l’architecture anatomique et chirurgicale du foie, Presse Med
1954;62:709-712

52 PRAXIS MEDICA
 STRUČNI RADOVI

3. Bismuth H: Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver. World J Surg 6:3, 1982
4. Soyer P: Segmental anatomy of the liver: Utility of a nomenclature accepted worldwide. AJR 161:572, 1993
5. Rutkauskas S., Gedrimas V., Pundzius J., Barauskas G., Basevičius A., Clinical and anatomical basis for the classification of the
structural parts of liver, Medicina (Kaunas). 2006;42(2):98-106
6. Alempijević T., Kovačević N., Štimec B., Tomić D., Ultrasonografski aspekti intrahepatične segmentacije, Med. Preg. 2007;
LX(9-10):501-504
7. Smith D., Downey D., Spouge A., Soney S., Sonographic Demonstration of Couinaud’s Liver SegmentsJ Ultrasound Med 17:375–
381, 1998
8. http://things-images.com/31/human-liver-anatomy.html
9. http://www.ultrasoundpaedia.com/segments/

ENGLISH

ULTRASOUND SEGMENTAL ANATOMY OF LIVER

Tomić B.1, Nikolić S.1, Sekulović L.², Biševac B.1

1
Faculty of medicine Priština – Kosovska Mitrovica, Srbija
2
VMA, Belgrade

SUMMARY
Anatomy of the liver does not correspond to its functional anatomy, and does not include parts of portal triad and hepatic venous
system and therefore is not adequate in clinical practice, especially in terms of planning eventual surgical resection. Couinaud’s
classification of liver segments, modified by the Bismuth, is used for a rapid, ultrasound evaluation, in which the liver is divided into
eight segments. The possibility of a functional-anatomic segmentation of the liver, based on respect for the system of portal triad
and hepatic vein, undoubtedly gives ultrasonography great importance to the planning of possible resection of liver segments, af-
fected by the pathological process, with sparing of the remaining liver parenchyma.
Keywords: Ultrasound, liver, segments

2014; 43 (3) 49-53 53