“Self‐medication study questionnaire” 
 
 
General Information Section 
 
Surveyor Dialogue: Now I am going to ask you general information about you and your family 
members staying in this house.  
 
1. Date of visit: __ __ / __ __ / __ __ __ __ 
                           ( D D /  M M  /   Y  Y  Y  Y  ) 
 
  Who is answering this survey?  
   Self 
   
   Other family member (write the relation. If mother is answering for son then write 
  mother) 
 
 
2. Gender (Tick appropriate):               Male      Female        Do not wish to specify 
 
 
3. Date of Birth:   __ __ / __ __ / __ __ __ __           
  (D D /  M M  /   Y  Y  Y  Y  ) 
 
4. Occupation:  
You can select multiple choices by crossing (×) the appropriate boxes below.  
 
 Student   Employee   Business 
 Housewife   Retired   Farmer 
 Other. Explain  
 
5. Marital status: Select only 1 choice by crossing (×) the appropriate box below. 
 
 Unmarried   Married   Divorced 
 Widowed   Separated 
 
6. Religion: Select only 1 choice by crossing (×) the appropriate box below. 
 
 Hindu   Muslim   Sikh 
 Christian   Other. Explain  
 
 
 
 

Page 1 of 8
7. Highest Qualification: Select only 1 choice by crossing (×) the appropriate box below.  
 
 Illiterate    Primary school   High School 
 College    Diploma    Graduate degree 
 Post graduate degree   PhD   Other. Explain 
 
 
8. Total number of family members staying with you in this house. __________________ 
 
 
9. Total House income / month: Add all the income (in local currency) of family members staying in 
this house / month. ________________________ 
 
 
 
Self‐Medication habits 
 
Surveyor Dialogue: Now I am going to ask you questions regarding your health and self‐medication 
habits.  
 
10. Did you have any disease in last three months?  

 No, if answer is no, then go to health insurance question number 33. 
 
 Yes 
 
Now let me define what is self‐medication? –  
 Self‐medication is the use of medicinal products by the consumer which is not prescribed 
by the physician.   
From now on to the next questions, your answers should be based on last 3 months experience, 
unless I specify the different time period. 
 
11. Have you taken self‐medication in last three months?  
Select only 1 choice by crossing (×) the appropriate box below.  
 
 No 
If you answer is no, then go to health insurance question number 33.   
 
 Yes  
If your answer is yes, then continue with the rest of the questions.  
 
 
 

Page 2 of 8
12. What was your reason for self‐medication? (Self medication is the use of medicinal products by the 

consumer which is not prescribed by the physician.)   
You can select multiple choices by crossing (×) the appropriate boxes below.  
 Doctor / clinic far from home   Saves time 
 High fees of doctor   I have old prescription 
 Doctor is busy with many patients   I have medicines of family members 
 No trust in doctor   Pharmacist advice 
 Other. Explain  
 
13. For which disease you have taken self‐medication in last 3 months?  
You can select multiple choices by crossing (×) the appropriate boxes below.  
   Headache   Eye infection  
 Dandruff   Running nose  
 Hair fall   Ear pain 
 Faints    Mouth ulcer 
 Epilepsy    Dental pain 
 Migraine    Cough 
 Other. Specify  
 
 Difficulty in swallowing   Dysentery 
 Acidity   Rash 
 Vomiting   Fever 
 Nausea   Skin disease on open areas 
 Asthma   Diabetes 
 Diarrhea   Hypertension 
 Body pain. Specify  
   Other. Specify  
 
   Pain in joints   Sexually transmitted disease 
STD 
 Arthritis   Skin disease in covered areas 
 Muscle pain   Impotency 
 Varicose veins   Urination problems 
 Wounds   Menstrual problems 
 Genital infection   Birth control 
 Other. Specify  
 
 
 
 
 
 
 
 

Page 3 of 8
 
14. What do you consider while selecting the drug for self‐medication?  
You can select multiple choices by crossing (×) the appropriate boxes below.  
 
 Price  
 Pharmaceutical Company 
 Type of medicine 
Which type of medicine you select? 
 Ayurvedic 
 Allopathic 
 Homeopathic 
 Brand. If you select any specific brand, then answer question 15, or else go to question 16. 
 Other. Explain  
 
 
15. Your selection of particular brand depends on which of the following choices?   
You can select multiple choices by crossing (×) the appropriate boxes below.  
 
 Recommended by pharmacist    Old prescription of doctor 
 Used by peers – friends / family   Advertisement 
 My previous experience   Other. Explain  
 
 
16. Where do you obtain your drugs for self‐medication?  
You can select multiple choices by crossing (×) the appropriate boxes below.  
 
 Pharmacy shop   Online shopping 
 Primary health care center   Medical representatives 
 Friends / family   Other. Explain  
 
17. Do you check the prescribing information before self‐medicating?  
Select only 1 choice by crossing (×) the appropriate box below.  
 
 Yes, always   No, never   Yes, sometimes 
If  your  answer  to  question  17  is  Yes,  always  or  Yes,  sometimes  then  answer  18.  If  not  go  to 
question 19. 
 
 
 
 
 
 
 
 

Page 4 of 8
18. How much did you understand from the instructions of prescribing information?  
Select only 1 choice by crossing (×) the appropriate box below. 
 
 Fully understood   Partially understood   Not at all 
 
 
19. Have you ever experienced adverse events with self‐medication? 
 No   Yes. Explain ________________________________________________ 
 
 
If answer to question 19 is yes, then solve question 20. If not, then go to question 21.  
 
20. What did you do for the adverse event you experienced? (the adverse event/s referred in 
question 19) You can select multiple choices by crossing (×) the appropriate boxes below. 
 Go to private doctor   Go to pharmacist 
 Go to primary health care center   Stop taking medication 
 Other. Explain  
 
 
21. Are you taking self‐medication for any chronic disease? (Chronic disease in this study is 
defined as a disease lasting three months or longer.) 
 No   Yes 
If  answer  to  question  21  is  yes,  then  solve  question  22.  If  not,  then  go  to  the  next  section  of 
questionnaire on anti‐infectives (question 23).  
 
 
22. How long you have been taking self‐medication for any chronic disease?  
 
Name of disease  Time period in months 
   
   
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Page 5 of 8
   
Self‐Medication habits with Anti‐infectives 
 
Surveyor Dialogue: Now I am going to ask you questions regarding your use of anti‐infectives for 
self‐medication.  
 
23. Did you have any infection in last three months?  
  No, if answer is no then, go to health insurance question number 33. 
 
  Yes, go to question number 24 
 
 
24. Have you ever self‐medicated yourself with anti‐infectives? 
 No   Yes 
  
If answer to question 24 is yes, then go to question 25 or else go to the next section on Health 
insurance that is question 31.  
 
25. For which of the following diseases did you self‐medicate with anti‐infectives?  
You can select multiple choices by crossing (×) the appropriate boxes below.  
Infection  Medicine name  Infection  Medicine name 
 Eye infection     Skin disease on   
open areas 
 Running nose     Skin disease in   
covered areas 
 Ear pain     Genital infection   
 
 Cough     Sexually   
transmitted disease 
STD 
 Sore throat     Urinary problems   
 
 Dental pain     Menstrual   
problems 
 Vomiting     Diarrhea   
 
 Fever     Other. Explain   
 
 Wounds   
 
 
 
 
 
 
 

Page 6 of 8
 
26. From the above which was the most recent infection for which you self medicated? 
 
_______________________________________________________________________ 
 
27. How did you know the dosage of anti‐infectives?   
You can select multiple choices by crossing (×) the appropriate boxes below.  
 
 By checking the prescribing   Consulting pharmacist   Internet 
information 
 Consulting doctor   Consulting peers – friends /   Previous experience 
family 
 Consulting primary health   Advertisements   Guessing the dosage by 
care center  myself 
 Other. Explain 
 
28. Did you ever change the dosage of anti‐infectives during the course of self‐medication?  
Select only 1 choice by crossing (×) the appropriate box below.  
 
 Yes, always   Yes, sometime   No, never   Do not know 
 
If your answer to question 28 is Yes, always or Yes, sometime then go to question 29. If answer 
is No, never or Do not know, then go to question 30.  
 
 
29. Why did you change the dosage of anti‐infectives during the course of self‐medication?  
You can select multiple choices by crossing (×) the appropriate boxes below.  
 
 Health improved   To reduce adverse events  Other. Explain __________ 
 Disease worsened   Drug insufficient for self‐ ______________________ 
medication 
 
30.  Last  time  when  you  used  anti‐infective,  did  you  change  that  anti‐infective/s  during  self‐
medication?  
Select only 1 choice by crossing (×) the appropriate box below.  
 
 Yes, always   Yes, sometime   No, never   Do not know 
 
If you answer to question 30 is Yes, always or Yes, sometime then go to question 31. If your 
answer is No, never or Do not know, then go to question 32.  
 
 
31. Why did you change anti‐infectives during self‐medication?  
You can select multiple choices by crossing (×) the appropriate boxes below.  
 

Page 7 of 8
  The former anti‐infective   The latter one was cheaper  Pharmacy ran out of former 
did not work  anti‐infective 
 The former anti‐infective   To reduce adverse events   Other. Explain ________ 
got over  _______________________ 
 
 
32. When did you stop taking anti‐infectives?  
You can select multiple choices by crossing (×) the appropriate boxes below.  
 
 After a few days regardless of   After symptoms   After anti‐infective got over 
the outcome  disappeared 
 After complete course of anti‐infective  
 
If you select this choice then where did you get the knowledge about course of anti‐infectives?  
You can select multiple choices by crossing (×) the appropriate boxes below.  
 
 Prescribing information       Pharmacist      Primary health care center 
 Doctor     Peers‐ family / friends 
 Other. Explain  
 
 
Health insurance 
 
Surveyor Dialogue: Now I am going to ask you question regarding health insurance.  
 
33. What kind of health insurance do you have this year?  
You can select multiple choices by crossing (×) the appropriate boxes below.  
 
 No insurance   Government sponsored insurance 
 Rural insurance   Private medical insurance 
 Other. Explain  
 
 

Page 8 of 8