KELAS ON LINE

STRATEGI IMPLEMENTASI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DAN ANALISIS DATA
SESUAI STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT KEMENTERIAN KESEHATAN R.I
14 – 15 Juni 2022

Dr. Djoni Darmadjaja, SpB,MARS, FISQua.

1
Dr Djoni Darmadjaja, SpB,MARS,FISQua
HP 08129146524
Palembang 22 Juni 1953
[email protected]
 AUDIT KLINIS ADALAH BAGIAN DARI
TATAKELOLA KLINIS/CLINICAL GOVERNANCE

Clinical audit is an integral part of clinical governance

and can be carried out by any practitioner involved in
the treatment of patients. It is not restricted to the
work of doctors. Clinical audit is principally the
measurement of practice against agreed standards
and implementing change to ensure that all patients
receive care to the same standard (NICE, 2002)
IMPLEMENTASI TATAKELOLA KLINIS DI RUMAH SAKIT

Pendidikan
Latihan

PENDIDIKAN FORMAL
KURSUS / WORKSHOP
Keselamatan SEMINAR / SIMPOSIUM
Audit Klinis
Pasien P2KB
PPK,CP,PROTOKOL
DPJP MONITORING PELAKS PPK & CP
INFORMED CONSENT AUDIT MEDIS
EDUKASI PASIEN AUDIT KLINIS
TATAKELOLA KLINIS

KOMITE MEDIS
MSBL

Akuntabilitas STAF MEDIS Efektifitas Klinis

STR/SIP TEPAT CLINICAL PATHWAY
KREDENSIAL TEPAT DIAGNOSIS
PENUGASAN KLINIS TEPAT OBAT
REKAM MEDIS PELAPORAN OUTCOME
Penelitian OLEH PASIEN
Pengembangan

PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR KLINIS
MUTU
COURTESSY OF CHAIRULSYAH
6 DIMENSI MUTU (WHO)
1.Effective
2.Efficient
3.Accessible
4.Patient centered
5.Equitable
6.Safe
DEFINISI AUDIT KLINIS

Suatu telaah kritis dan sistematis terhadap mutu pelayanan

klinis, termasuk prosedur diagnosis dan terapi, penggunaan
sumber-daya rumah-sakit, dan outcome serta quality of life
dari pasien.

atau ‘Sebuah proses peningkatan mutu yang bertujuan

meningkatkan pelayanan dan outcome pasien melalui
tinjauan pelayanan secara sistematis terhadap kriteria yang
jelas dan implementasi perubahan.’

7
 SEJARAH AUDIT KLINIS
VERSI ROYAL AUSTRALASIAN

COLLEGE OF SURGEONS (RACS)

Medical audit was introduced in the 1989 White Paper 'Working for Patients'
which stated that systematic peer review of medical care should be part of
the routine clinical practice of all doctors. It became clear in the 1990s that
audit needed a multi-disciplinary approach to succeed, and clinical audit
soon included all healthcare professionals. The clinical effectiveness agenda
was introduced in 1996 and it highlighted the importance of evidenced based
standards as a basis of all audit topics (RACS, 1996).
 SEJARAH AUDIT KLINIS
VERSI NICE
Istilah Clinical Audit (Audit Klinis) mulai diperkenalkan di Inggris
sejak tahun 1993 sebagai sebuah kegiatan peningkatan mutu
proses dan keluaran (output) dari pelayanan klinis (clinical care).
Kegiatan dilakukan dalam bentuk telaah sistematis terhadap
pelayanan medis yang telah diberikan dibandingkan dengan
kriteria dan standar yang dinyatakan secara eksplisit dan diikuti
dengan upaya perbaikan (NICE, 2002)

9
 APA BEDA AUDIT KLINIS
DENGAN AUDIT MEDIS
Clinical audit tends to be used as an umbrella term for any audit conducted
by professionals in health care. Audits conducted by doctors are often referred
to as medical audit. Although the term 'clinical audits' could also be used. It is
important to stress that very few health care procedures involve just one
professional discipline and that non-clinical staff such as receptionists,
secretaries, porters, managers, etc play a vital role in the quality of the service
provided. Clinical audit, therefore is usually a multi-disciplinary activity. Many
clinical audits are also 'multi-sectoral'. that is they may involve health and
social services" (NHS Executive. 1997).
 AUDIT MEDIS
DALAM
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
 UNDANG UNDANG PRAKTIK KEDOKTERAN

KARS
 AUDIT MEDIS DALAM UU RS
N0 44 PASAL 39
(1) Dalam penyelenggaraan Rumah Sakit harus dilakukan audit.
(2) Audit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa audit kinerja dan
audit medis.
(3) Audit kinerja dan audit medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat
dilakukan secara internal dan eksternal.
(4) Audit kinerja eksternal sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat dilakukan
oleh tenaga pengawas.
(5) Pelaksanaan audit medis berpedoman pada ketentuan yang ditetapkan
oleh Menteri.
 AUDIT MEDIS DALAM PMK 755

• Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap

mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan
menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi
medis.
• Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan
reputasi dan kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala
hal yang terkait dengan profesi medis.
 AUDIT MEDIS DALAM PMK 755

Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan

pengendalian mutu profesi melalui :
• Memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit, ronde
ruangan, kasus kematian (death case), audit medis, journal
reading;
• Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat
(short course), aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan
kewenangan tambahan.
 DARI AUDIT MEDIS
KE AUDIT KLINIS
• Permenkes 755 th 2011 tidak cukup, karena hanya utk dokter
• Permenkes 49 th 2013 hanya utk perawat
• Diperlukan acuan baru yang lebih lengkap
• Audit klinis meliputi perjalanan klinis asuhan pasien
• Melibatkan tidak hanya dokter akan tetapi juga PPA lain yang ikut
memberi asuhan pada pasien
• Hasil audit akan menggambarkan mutu pelayanan RS secara lebih
komprehensif
 A. STAF KLINIS:
•STAF MEDIS
STAF
•STAF KEPERAWATAN
RUMAH •STAF KESEHATAN
SAKIT PROFESIONAL LAINNYA

B. STAF NON KLINIS

 AUDIT MEDIS & AUDIT KLINIS
DALAM
STANDAR AKREDITASI KEMENKES
 AUDIT MUTU KLINIS DALAM STARKES 2022

I. Kelompok Manajemen Rumah Sakit

Bab 1. Tatakelola Rumah Sakit (TKRS)….. Std TKRS 11
Bab 2. Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK)
Bab 3. Kualifikasi & Pendidikan Staf (KPS) …………….Std KPS 12,16,19
Bab 4. Pendidikan dalam Pendidikan Kesehatan (PPK)
Bab 5. Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP), …….. Std PMKP 7
Bab 6. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 7. Manajemen Rekam Medik & Informasi Kesehatan (MRMIK)

20
 APA PERBEDAAN
AUDIT MEDIS & AUDIT KLINIS
DENGAN
EVALUASI KINERJA PROFESIONAL
 KENAPA
Profesional perlu dievaluasi
 Acuan Evaluasi Praktik Profesional
UURS pasal 29 KEWAJIBAN RS
• b. memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
• g. membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan
dalam melayani pasien;

UU RS PASAL 46
• Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian
yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit.

UU RS Pasal 13
• (3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan : Standar profesi ,
Standar pelayanan rumah sakit ,Standar prosedur operasional yang berlaku, Etika profesi , Menghormati hak
pasien dan , Mengutamakan keselamatan pasien

UU PK Psl 44
Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar
pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi.

Direktur RS harus tahu kemampuan dokter yang bekerja di RS: à mengeluarkan clinical appointment
dan delineation of clinical priviledge (SPK dan RKK)
 KONSEP PENINGKATAN MUTU IAK
DALAM STANDAR AKREDITASI RS IIL
INDIKATOR INDIKATOR MUTU
MUTU PRIORITAS
IAM

ISKP
STAF MEDIS
PENGUKURAN
MUTU

STAFF STAF PERAWAT

UNIT/ IKU
KLINIS
PENILAIAN
KINERJA INDIVIDU/ STAF KLINIS LAIN
IKI
PENINGKATAN
STAF NON SISTEM KINERJA
MUTU RS PEGAWAI/ SKP
KLINIS

PPK & CP
ASUHAN
KLINIS
INPUT PCC

STANDARISASI PROSES RADIOLOGI

OUTPUT/ LABORATORIUM
OUTCOME INTEGRASI
PELAYANAN
ANESTHESI

STERILISASI 26
AUDIT KLINIS & AUDIT MEDIS ; MENGUKUR MUTU
PELAYANAN PADA LEVEL RS/UNIT PELAYANAN
— DIATUR DALAM STARKES
— STD PMKP 7

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL ; MENGUKUR MUTU

KINERJA INDIVIDUAL

DIATUR DALAM STARKES

STD TKRS 11

27
 BAGAIMANA HUBUNGAN AUDIT MEDIS & KLINIS
DENGAN EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

AUDIT : IMPLEMENTASI Panduan

— Praktik Klinis (PPK)
STANDAR PELAYANAN — Alur Klinis (Clinical Pathway)
DI RS — Protokol Asuhan

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

MENGGUNAKAN HASIL AUDIT MEDIS & AUDIT KLINIS
SEBAGAI SUMBER DATA

28
 TUJUAN AUDIT KLINIS
Ø Audit yg efektif harus mengarah kepada perubahan,
Ø Program Audit Klinis yg aktif adalah sarana edukatif semua profesional, terutama
para junior.
Ø Program Audit Klinis yg aktif adalah sarana komunikasi yang efektif untuk alih
pengetahuan dan pengalaman antara berbagai spesialisasi,
Ø Audit memicu kerjasama tim antara para profesional,
Ø Pelaksanaan audit memicu pengisian Rekam Medis dengan baik.
Ø Hasil audit dapat menjadi topik untuk penulisan makalah ilmiah.

31
 AUDIT KLINIS YANG IDEAL

Audit Klinis bukan proses pencarian kesalahan, bukan pula

sebagai jalan memberikan peningkatan pengetahuan klinis untuk
penyedia pelayanan kesehatan tapi untuk meningkatkan kualitas
pelayanan asuhan pasien di jangka panjang.
Audit klinik adalah review kinerja klinis, sebuah proses siklus
dalam meningkatkan kualitas perawatan klinis.
Komite Medis dan KSM berperan aktif dalam mewujudkan tata
kelola klinis yang baik melalui pelaksanaan audit klinis.

32
 CIRI CIRI AUDIT KLINIS YANG BAIK

• Keterbukaan,
• Bukan konfrontasi,
• Bukan ‘mengadili’ seseorang,
• Bukan menuduh, bukan menyalahkan, bukan mempermalu kan seseorang
(not to name, blame, and shame some body), apa lagi mencari‘kambing
hitam untuk dikorbankan,
• Dilaksanakan dalam suasana kekerabatan /persaudaraan,dan edukatif,
• Kerahasiaan dijaga.

33
SIKLUS AUDIT
MENURUT PMK 755

KRITERIA
 MENETAPKAN KRITERIA AUDIT KLINIS

Tidak ada sebuah cara khusus untuk menulis kriteria audit klinik, namun kriteria atau
standar yang baik harus bersifat SMART, yaitu :
Specific: jelas dan khusus, tidak ambigu dan bebas dari kepentingan-kepentingan
tertentu
Measureable: dapat diukur
Agreed: disetujui oleh semua pihak
Relevant: relevan
Theoretically sound: berdasarkan bukti klinis yang terbaik dan terbaru, misalnya
bersumber dari referensi diwww.sign.co.uk atau www.cochrane.org
Jumlah kriteria tidak perlu terlalu banyak, sekitar 6-10 kriteria sudah cukup.
 YANG HARUS DIPERHATIKAN

1. Kriteria Audit BUKAN kriteria diagnosis.

Contoh : Untuk kasus Pneumonia
Kriteria diagnosis pneumonia adalah: ada demam, sesak nafas dan batuk
Kriteria auditnya adalah: dilakukan pemeriksaan suhu tubuh, pemeriksaan frekuensi
nafas dan anamnesa mengenai riwayat batuk. Kriteria audit ini merupakan kriteria
proses pelayanan klinis yang diberikan, sehingga tidak tergantung dari hasil
pemeriksaan (penatalaksanaan pneumonia disebut baik/memenuhi standar bila dokter
telah memeriksa suhu tubuh pasien meski hasil pemeriksaannya pasien tidak demam,
atau dokter telah memeriksa frekuensi nafas meski hasil pemeriksaan menunjukan
frekuensi napas masih dalam batas normal)

2.Kriteria JANGAN terlalu luas, harus spesifik.

Contoh : Untuk Kasus DHF
Kriteria : melakukan terapi cairan sesuai standar (terlalu luas)
Seharusnya: diberikan carian RL
 CONTOH KRITERIA AUDIT KLINIS :

Kriteria Standar Perkecualian Sumber

data
Asesmen awal dalam 24 jam
Pemilihan pemeriksaan penunjang
Informasi & Edukasi pasien
Tatalaksana gizi
Rencana asuhan medis lengkap
Rencana asuhan keperawatan lengkap
Pelaksanaan PTO
Variasi penggunaan obat
Lama hari rawat (LOS)
Variasi Biaya (kelas 3)

37
 EVALUASI KRITERIA MENGGUNAKAN CP

Variabel kepatuhan Sesuai CP Total persen

Asesmen awal DPJP dalam 24 jam
Pemilihan pemeriksaan penunjang saat admisi
Tatalaksana medis
Varians penggunaan obat
Length of stay
Biaya (kelas 3)

38
EVALUASI KRITERIA MENGGUNAKAN PPK
STROKE NON HEMORAGIS
Hasil audit
Hasil audit terdiri dari:
1. Tingkat kesesuaian antara standar penatalaksaaan sesuai
kriteria dengan pelaksanaan dilapangan
2. Penyebab/masalah utama ketidaksesuaian (bila ada)
3. Usulan rencana tindak lanjut untuk meningkatkan mutu
dalam bentuk POA
HASIL EVALUASI
KEPATUHAN PADA PPK
93%

75% 77%

67%

HIPERTENSI DIARE AKUT APPENDISITIS STROKE INFARK

HASIL EVALUASI
PPK STROKE NON HEMORAGIS

DIAGNOSIS CT SCAN PENUNJANG TERAPI TERAPI FAKTOR RESIKO

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
DALAM
STARKES
 PENILAIAN KINERJA
INDIVIDU

Staf Non Klinis Staf Klinis

Staf Medis:
OPPE/FPPE
Sesuai dengan
uraian tugas & Staf
hasil kerja yg Keperawatan
telah ditetapkan
Staf Kes Prof
Lainnya
44
 OPPE/EPPB
• Evaluasi dan mutu dari pelayanan di kaji setiap tahun: Ongoing
professional practice evaluation (OPPE)/Evaluasi Praktik Profesional
Berkelanjutan (EPPB)
FPPE/EPPT
• Evaluasi terhadap mutu pelayanan yang bermasalah dikaji secara
khusus untuk mencari penyevab dan solusi : Focused professional
practice evaluation (FPPE)/ Evaluasi Praktik Profesional Terfokus
(EPPT)

KARS
• EVALUASI
• PRAKTIK
• PROFESIONAL
• DOKTER
• DALAM STARKES
 3 (tiga) area umum yaitu:
MONITORING 1. PERILAKU,
DAN EVALUASI 2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL
BERKELANJUTAN
STAF MEDIS 3. KINERJA KLINIS.

WIA
MAKSUD MONITOR DAN EVALUASI
BERKELANJUTAN:

1. Meningkatkan praktik individual terkait mutu

dan asuhan pasien yang aman.
2. digunakan sebagai dasar mengurangi variasi
didalam KSM (kelompok staf medis)/Unit layanan
dengan cara membandingkan diantara kolega,
pelaksanaan PPK (panduan praktik klinis) dan
clinical pathway.
3. Digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerja
kelompok staf medis /Unit layanan dengan cara
membandingkan acuan praktik diluar rumah
sakit, publikasi riset, indikator kinerja klinis
nasional bila tersedia.
 BAGAIMANA MELAKUKAN EVALUASI

1. DENGAN PEER REVIEW->UNTUK EVALUASI

PERILAKU & PROFESIONALISME
2. DENGAN OPPE / FPPE -> UNTUK EVALUASI KINERJA
KLINIS
3. EVALUASI KINERJA TERKAIT REMUNERASI->
DILAKUKAN SETIAP BULAN
 ALAT YANG BISA DIPAKAI
UNTUK EVALUASI
1. Evaluasi kepatuhan terhadap PPK/Protokol
2. Evaluasi kepatuhan terhadap Clinical Pathway
3. Evaluasi peer review
4. Evaluasi rekan kerja 360*
5. Data pelaksanaan pelayanan

AUDIT MEDIS/AUDIT KLINIS

 SIAPA PENANGGUNG JAWAB
EVALUASI
• Direktur Medik !!!
• Komite medik/sub komite mutu profesi ?
• Mitra bestari ?
• Ketua KSM ?
• Kepala Instalasi ?
• Staf yang ditunjuk ?
 • Evaluasi kinerja staf medis yang
comprehensif VS traditional peer review
• Membangun kompetensi dokter melalui
data
APA MANFAAT • Membantu menciptakan pendekatan yang
MENETAPKAN konsisten dan fair untuk mengevaluasi
dokter
KERANGKA KINERJA • Menetapkan harapan dan pengukuran
kinerja
STAF MEDIS • Membantu staf medis terus bertanggung
jawab atas kinerja mereka
 • Review terhadap prosedur-prosedur operatif dan klinis lain
serta hasilnya (kepatuhan SPO/ outcome misal ILO,
Reoperasi, Pneumoni pasca operasi (anestesi)
• Pola Penggunaan darah/Obat/alkes : keseuaian antara
KRITERIA EVALUASI permintaan dgn kebutuhan à jumlah kantung darah yg
tidak digunakan. Kepatuhan terhadap formularium.
PRAKTIK Penggunaan alkes yg tidka sesuai SPO
PROFESSIONAL • Pola Permintaan tes/prosedur/Tindakan: Kepatuhan
BERKELANJUTAN permintaan penunjang /prosedur/tindakan sesuai SPO
• Length of stay: berbasis dokter dan penyakit
• Data Morbiditas dan mortalitas: kriteria morbiditas sesuai
indikator yg digunakan
• Jumlah kasus yang dikonsulkan/dirujuk ke spesialis lain
Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji
sekurang-kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit
layanan, ketua kelompok staf medis, subkomite mutu,
manajer pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan tindakan
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file kredensial
staf medis atau dokumen lain yang relevan. (D,W)

Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian

kewenangan staf klinis, ada proses untuk tindak lanjut
terhadap temuan dan tindakan tersebut didokumentasi
dalam file staf medis dan disampaikan ke tempat staf
medis memberikan pelayanan. (D,W)
 Melibatkan pemantauan lebih
Evaluasi spesifik dan waktu terbatas

Praktek Evaluasi praktek profesional

Profesional dilakukan dalam tiga situasi:

Terfokus • 1) Saat awal dokter diberikan RKK

• 2) Ketika ada tambahan kompetensi
(FPPE) baru diminta
• 3) Teridentifikasi adanya ketidak
sesuaian kinerja dokter (triger)
PENENTUAN TRIGER:
PENENTUAN LEVEL Contoh
KINERJA YANG TIDAK • Meningkatnya infection rates
• • Terjadi Sentinel events
DAPAT DITERIMA • • Meningkatanya LOS dibanding yg lain
DIBANDINGKAN • • Meningkatnya Operasi ulang
• • Pola Tes/Terapi yg tidak dibutuhkan
DENGAN LEVEL • • Gagal/tidak patuh terhadap PPK/CP
KINERJA YANG TELAH • • dll.

MAPAN/DITETAPKAN
KARS
MONITORING DAN EVALUASI
STAF KEPERAWATAN
DAN
STAF PROFESSIONAL LAIN

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

DALAM BENTUK
EVALUASI KINERJA MUTU
• PENILAIAN
• KINERJA
• PERAWAT
• DALAM
• STARKES
 A. KINERJA INDIVIDUAL :

PENILAIAN • AUDIT PELAKSANAAN ASKEP

(Pengkajian,Diagnosa,Renpra,intervensi,monev)

KINERJA STAF B. KINERJA UNIT KERJA :

KEPERAWATAN • Pencapaian Target/sasaran mutu unit
• Audit Clinical Pathway
• Eror pelayanan

WIA
• PENILAIAN KINERJA
• STAF NAKES
PROFESIONAL
• LAINNYA
 A. KINERJA INDIVIDUAL :

• AUDIT PELAKSANAAN ASUHAN

PASIEN
PENILAIAN (Pengkajian,Diagnosa,Rencana
KINERJA STAF Asuhan,intervensi,monev)

PROFESIONAL B. KINERJA UNIT KERJA :

LAIN
• Pencapaian Target/sasaran mutu unit
• Audit Clinical Pathway
• Eror pelayanan

KARS
Terima kasih

dr. Djoni Darmadjaja, SpB, MARS, FISQua