Ikesma: Jurnal Ilmu Kesehatan Masyarakat

Vol. 18 No. 3, September 2022

ISSN: 2684-7035; DOI: 10.19184/ikesma.v18i3.26515

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN BERDASARKAN

KUALITAS TEAMWORK DAN COORDINATION MANAJEMEN
RUMAH SAKIT ISLAM AHMAD YANI SURABAYA

PATIENT SAFETY ANALYSIS BASED ON TEAMWORK QUALITY AND

COORDINATION IN HOSPITAL
Agus Aan Adriansyah1*, Budhi Setianto1, Nikmatus Sa’adah2, Indah Lestari1, Nur Sa’adah
Nashifah1, Fauziah Rizki Anggarwati1, Pinky Ayu Marsela Arindis1
1
Program Studi S1 Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan, Universitas Nahdlatul Ulama
Surabaya, 60237 Surabaya, Jawa Timur, Indonesia
2
Program Studi S1 Pendidikan Dokter Gigi, Fakultas Kedokteran Gigi, Institut Ilmu Kesehatan Bhakti
Wiyata Kediri, 64144 Kediri, Jawa Timur, Indonesia
*e-mail: [email protected]

Abstract
Increased patient safety incidents in hospitals are common. Teamwork between individuals in work units
and coordination between service units is one of the efforts to reduce patient safety incidents. This study
purposes to analyze the role of teamwork between individuals in work units and coordination between
service units in the occurrence of patient safety incidents in hospitals. This research was conducted at
the Surabaya Islamic Hospital in 2020, carried out descriptively with a cross-sectional approach. The
unit of analysis determined by total sampling includes 18 work units that provide services to patients
with the respondent being the chief of the unit or room, the person in charge of work shifts and the
person in charge of patient safety quality. The data is in the form of respondents' perceptions regarding
teamwork and coordination in handling patient safety. Data was collected online through a google form
and analyzed using cross-tabulation and Pareto approach (correlates if >20% difference was found
between the independent variable and the dependent variable). The results showed that the majority of
teamwork was good (83.3%), the implementation of coordination was still poor (83.3%) and patient
safety incidents were still high (33.3%). Incidence was dominated by Near Injury with a green rating,
and outpatient units had the highest incidence. Teamwork and coordination play an important role in
patient safety incidents with a percentage difference of 40.0% (> 20.0%) from each category in
teamwork and coordination. This study shows that teamwork and coordination play an important role
in the occurrence of patient safety incidents in hospitals. Therefore, it is necessary to support each other
between individuals in the team in each work unit and regularly hold meetings together to discuss patient
safety.
Keywords: patient safety incident, teamwork, coordination, hospital

Abstrak
Peningkatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit sering terjadi. Kerja tim antar individu dalam
unit kerja dan koordinasi antar unit pelayanan merupakan salah satu upaya untuk mengurangi lejadian
yang terkait dengan masalah keselamatan pasien. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis peranan
kerja tim antar individu dalam unit kerja dan koordinasi antar unit pelayanan terhadap terjadinya insiden
keselamatan pasien (IKP) di rumah sakit. Penelitian ini dilakukan di RS Islam Surabaya pada tahun
2020, dilakukan secara deskriptif dengan pendekatan cross-sectional. Unit analisis ditentukan secara
total sampling meliputi 18-unit kerja yang memberikan pelayanan kepada pasien dengan responden
adalah pimpinan unit atau ruangan, penanggung jawab shift kerja dan penanggung jawab mutu
keselamatan pasien. Pengumpulan data responden terkait kerja tim dan koordinasi dalam penanganan
keselamatan pasien. Pengumpulan data dilakukan secara online dengan menggunakan google form, dan
dianalisis menggunakan tabulasi silang serta pendekatan Pareto (memiliki keterkaitan jika ditemukan

This is an open access article under the CC BY-SA license

 Analisis Insiden Keselamatan Pasien Berdasarkan.......... 136

perbedaan >20% antara variabel bebas dan variabel terikat). Hasil penelitian menunjukkan mayoritas
kerja tim sudah baik (83,3%), pelaksanaan koordinasi mayoritas masih kurang baik (83,3%) dan insiden
keselamatan pasien masih tergolong tinggi (33,3%). Insiden didominasi oleh Nyaris Cedera dengan
peringkat hijau, dan unit rawat jalan memiliki insiden tertinggi. Kerja tim dan koordinasi berperan
penting terhadap insiden keselamatan pasien dengan selisih persentase masing-masing sebesar 40,0%
(> 20,0%) dari setiap kategori pada kerja tim maupun koordinasi. Penelitian ini menunjukkan kerja tim
dan koordinasi berperan penting terhadap terjadinya IKP di rumah sakit. Oleh sebab itu, perlu saling
support antar individu dalam tim di setiap unit kerja serta rutin melakukan pertemuan secara bersama
membahas patient safety.
Kata kunci: insiden keselamatan pasien, kerja tim, koordinasi, rumah sakit

PENDAHULUAN dilaksanakan semenjak Tahun 2016.

Keselamatan pasien merupakan upaya Berdasarkan Sistem Pelaporan yang
dalam memberikan perlindungan kepada pasien dilaksanakan setiap bulan oleh setiap unit kerja
pada saat menjalankan perawatan perawatan dari tahun 2016 sampai tahun 2019 pada bulan
serta merupakan salah satu prinsip dasar dalam Juli, angka kejadian insiden keselamatan pasien
memberikan asuhan perawatan kesehatan dengan angka yang cenderung naik dari tahun ke
(WHO, 2009). Menurut Peraturan Menteri tahun dibandingkan pada tahun sebelumnya
Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017, sistem yang (Anggraeni, 2016). Hampir 90% Insiden
membuat pasien lebih aman disebut keselamatan keselamatan tahun 2019 termasuk insiden masuk
pasien (Ulfah, 2018). Keselamatan pasien dalam kategori kejadian nyaris cedera.
merupakan asuhan keperawatan yang meliputi Sedangkan insiden terbanyak 96,1% adalah
asessment risiko, identifikasi keselamatan, kejadian nyaris cedera atau sering disingkat
pengelolaan risiko terhadap pasien, pembuatan KNC (Maringka, 2019). Berdasarkan data yang
sistem pelaporan tepat waktu, proses analisis dihimpun, kejadian insiden keselamatan di RS
terhadap suatu kejadian insiden, proses Islam Surabaya mengalami peningkatan sebesar
pembelajaran dari insiden dan tindak lanjutnya, 0,3% di tahun 2019 dibandingkan tahun-tahun
serta aplikasi solusi demi meminimalkan risiko sebelumnya. Kejadian nyaris cedera dengan
dan mencegah terjadinya cedera yang grading hijau mendominasi jumlah insiden yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan terjadi (Gandhi, et al., 2005). Pelaksanaan
suatu tindakan atau diambilnya tindakan yang budaya keselamatan pasien RS Islam Surabaya
seharusnya (Kemenkes RI, 2017). Merujuk dari dikategorisasikan masih lemah dalam beberapa
tujuan utama dari keselamatan pasien adalah kategodi, di antaranya faktor individu karyawan,
menurunkan angka kejadian (IKP) melalui faktor pasien dalam perawatan, faktor
sistem pelaporan secara berkesinambungan dan lingkungan perawatan pasien dan faktor
berkala (Fleming, 2006). Definisi dari IKP organisasi yang telah di selenggarakan oleh
adalah setiap sesuatu kejadian baik yang tidak semua pihak (Wijaya, 2018). Penelitian ini
disengaja dan keadaan yang memberikan suatu terbatas pada faktor organisasi pelaksanaan
kejadian tidak cidera, atau berpotensi untuk manajemen, karena organisasi adalah faktor
cidera, baik yang bias dicegah atau tidak bias terpenting dalam meningkatkan mutu dan
dicegah (Gandhi, et al, 2005; Herawati, 2015). keselamatan pasien di rumah sakit. Kerja tim dan
Berdasarkan data dari dirjenyankes yang koordinasi menjadi faktor organisasi yang
telah dilaporkan di Indonesia, angka kejadian diteliti dari penelitian ini (Hasibuan, 2010;
IKP sampai dengan tahun 2019 telah mencapai Ivana, 2017).
10.570 kejadian (Mangindara, 2020). Hasil survei awal di RSI Islam Surabaya
Berdasarkan data yang telah disampaikan WHO, menunjukkan bahwa kerja tim antar unit kerja
terdapat 134 juta kejadian yang tidak diharapkan masih lemah dengan respon negatif dari
setiap tahun di rumah sakit di LMICs, yang responden sebesar 27,7%. Kerja tim merupakan
memberikan kontribusi 2.6 juta kematian akibat kumpulan individu dalam suatu unit kerja yang
perawatan yang tidak aman (Depkes RI, 2014). bekerja sama, berinteraksi dan berkolaborasi
Sistem pelaporan berkala menjadi salah satu antar individu untuk menurunkan angka kejadian
upaya untuk mengenali dan melaporkan insiden insiden keselamatan (Zadvinskis, et al., 2018).
keselamatan (Hakim, 2014; Purba, 2021;(Ilyas, Kerja tim membutuhkan koordinasi yang baik
2013). Pelaporan keselamatan pasien telah antar individu maupun antar unit kerja.
137 Ikesma: Jurnal Ilmu Kesehatan Masyarakat, Vol. 18, No. 3 September 2022, 135-142

Koordinasi dalam hal ini adalah proses interaksi kerja tersebut selama periode Juli-Desember
dan komunikasi yang terjalin antar individu dan 2020. Kemudian hasil perhitungan dari semua
unit pelayanan. Zadvinkins, et al. (2018) unit kerja didapatkan rata-rata 11,8 insiden. Data
menjelaskan bahwa proses interaksi dan yang telah diperoleh setiap unit kerja, kemudian
komunikasi serta kerja tim yang buruk dikategorikan menjadi dua yaitu insiden kategori
menyebabkan kesalahan terkait insiden rendah (angka insiden <11,8) dan insiden
keselamatan pasien. kategori tinggi (≥11,8). Selain itu, data insiden
Insiden keselamatan pasien yang terjadi keselamatan pasien diamati pula berdasarkan
berhubungan erat dengan pelaksanaan budaya jenis (meliputi KNC, KTC, KTD, KS) dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara grading nya (meliputi Hijau, Biru, Kuning,
internal didalam organisasi (Bass, et al., 2013). Merah).
Lemahnya kerja sama dan koordinasi suatu tim Analisis keterkaitan efektivitas penerapan
baik itu dalam tim maupun antar tim menjadi antara kerja tim dan koordinasi terhadap insiden
salah satu faktor yang teridentifikasi dapat keselamatan pasien akan diamati menggunakan
menyebabkan suatu kejadian insiden (Gittel, tabulasi silang. Hasil tabulasi silang selanjutnya
2010). Dari hasil uraian permasalahan yang ada diinterpretasikan dengan menggunakan konsep
maka tujuan dari penelitian adalah melakukan pareto, yaitu berpengaruh jika selisih dari
analisis pengaruh kerja tim antar individu dalam perhitungannya sebesar >20% dari setiap
unit kerja dan koordinasi antar unit pelayanan kategori pada kerja tim maupun koordinasi
terhadap terjadinya IKP di RS islam Surabaya. dengan insiden keselamatan pasien.

METODE PENELITIAN HASIL DAN PEMBAHASAN

Penelitian dilakukan di RS Islam
Surabaya pada semester kedua tahun 2020. Insiden Keselamatan Pasien
Metode penelitian ini adalah deskriptif dengan Insiden keselamatan pasien (IKP) yang
pendekatan cross sectional. Unit analisis terjadi menyebabkan beberapa dampak negatif
penelitian ini ialah seluruh unit kerja pelayanan bagi rumah sakit dan pasien yang menerima
yang memberikan layanan langsung kepada layanan kesehatan. Pelaporan merupakan satu
pasien sejumlah 18 unit kerja. Responden yang unsur penting dalam keselamatan pasien.
terlibat sebanyak 21 kepala unit kerja, 51 Informasi yang valid dari sistem pelaporan yang
penanggung jawab unit kerja, dan 18 dibuat dapat menjadi suatu bahan yang baik oleh
penanggung jawab mutu unit kerja. organisasi untuk digunakan sebagai proses
Variabel yang diteliti meliputi kerja tim, pembelajaran dalam perbaikan berikutnya .
koordinasi dan insiden keselamatan pasien. Data Organisasi juga dapat belajar dengan melihat
diperoleh secara primer dengan alat bantu berbagai pengalaman kejadian sebelumnya dan
instrumen kuesioner yang dituangkan dalam tentu akan mengasah kemampuan organisasi
google form. Data untuk variabel kerja tim dalam mengkaji faktor risiko secara lebih dini
dikumpulkan dengan menggunakan kuesioner sehingga dapat mencegah maupun mengurangi
Assesment-TAQ dari AHRQ dengan 34 terjadinya insiden. Beberapa hal yang harus
pernyataan (AHRQ, 2017). Sementara itu, data diperhatikan dari pelaporan insiden keselamatan
untuk variabel koordinasi dikumpulkan dengan pasien, yaitu jenis grading insiden serta
menggunakan kuesioner Relation Coordination ketepatan pelaporan insiden. Informasi insiden
dari Gittel dengan 7 pernyataan (Gittel, 2010). keselamatan pasien disajikan pada Tabel 1.
Data yang terkumpul, kemudian dikategorikan Tabel 1 menunjukkan bahwa terdapat 6
menjadi dua yaitu kategori kurang (≤ 3,2) dan unit kerja (33,3%) yang memiliki angka insiden
kategori baik (> 3,2). Data variabel insiden keselamatan pasien tinggi dan yang paling tinggi
keselamatan pasien merupakan data sekunder insiden keselamatan pasien nya adalah berasal
yang diperoleh dari data laporan PMKP RS dari unit Rawat Jalan. Sementara itu, selama
Islam Surabaya, dan selanjutnya dikelompokkan periode semester 2 tahun 2019, kejadian nyaris
berdasarkan unit kerja, dihitung dampak serta cedera atau KNC menjadi jenis insiden
probabilitas kejadian insiden, kemudian keselamatan pasien terbanyak yang dilaporkan
dimasukkan dalam tabel matriks risiko dengan yaitu sebanyak 83,8% dan grading insiden
pemberian bobot penilaian oleh peneliti. keselamatan pasien terbanyak yang dilaporkan
Penentuan angka insiden di setiap unit kerja adalah Hijau (83,8%).
didapatkan dari rata-rata jumlah insiden di unit
 Analisis Insiden Keselamatan Pasien Berdasarkan.......... 138

Tabel 1. Kategori, Jenis dan Grading IKP terhadap angka insiden keselamatan pasien
Distribusi Insiden n % (Pidada, 2018; Buhari, 2019).
Kategori Insiden Unit Kerja Tim ialah suatu kelompok usaha yang
Tinggi 6 33,3 menghasilkan kinerja lebih tinggi dibanding
Rendah 12 66,7 hasil kinerja individu (Panesar, et al., 2017).
Jenis Insiden Kerja tim merupakan upaya kooperatif dan
KNC (Kejadian Nyaris Cidera) 269 83,8
koordinasi oleh individu yang bekerja sama
KTC (Kejadian Tanpa Cidera) 24 7,5
KTD (Kejadian Tidak dalam suatu kumpulan dari latar belakang umum
Diharapkan) 28 8,7 yang membutuhkan pembagian bakat serta
KS (Kejadian Sentinel) 0 0,0 kepemimpinan dalam memainkan perannya.
Grading Insiden Dari hasil penelitian didapatkan responden
Biru 22 6,9 menilai baik sehingga didapatkan kerja tim RS
Hijau 294 91,6 Islam Surabaya Ahmad Yani adalah baik (Kohn,
Kuning 5 1,6 2010). Siregar (2017) menyampaikan bahwa
Merah 0 0,0 pelayanan kesehatan yang bermutu dan aman
tidak terlepas dari upaya pencapaian insiden
Kerja tim keselamatan pasien. Tim yang efektif tidak
Kerja tim merupakan kumpulan individu hanya bermanfaat bagi pasien, tetapi juga
dalam suatu unit kerja yang bekerja sama, memberikan manfaat terhadap organisasi
berinteraksi dan berkolaborasi untuk (Siregar, 2017). Kualitas kerja sama tim yang
menurunkan angka kejadian insiden efektif di pelayanan kesehatan memberikan
keselamatan (Zadvinskis, et al., 2018). Kerja tim dampak positif kepada upaya pencapaian insiden
adalah faktor utama pada suatu organisasi dalam keselamatan pasien (Kaya & Yuceler, 2016).
mencapai tujuan organisasi (Ulva, 2019). Kerja Penelitian menunjukkan kerja tim dalam
tim membutuhkan koordinasi yang baik antar unit kerja di RS Islam Surabaya Ahmad Yani
individu maupun antar unit kerja. Penelitian masuk dalam kategori baik karena 83,3%
yang dilakukan Gallup (2014) menunjukkan mempunyai nilai yang tinggi. Selisih persentase
apabila sebuah tim tidak dikelola dengan baik kerja tim sebesar 40% bahwa kerja tim memicu
maka dalam tingkat produktivitas dapat menurun adanya insiden keselamatan kerja, dari 83,3%
sampai 50%. Organisasi menjadi sangat penting unit kerja dengan kerja tim yang baik masih ada
dalam kerja tim. Distribusi frekuensi kerja tim di 26,7% dengan angka insiden yang tinggi.
RS Islam Surabaya Ahmad Yani dapat dilihat Memonitoring situasi yang kurang dari unit
pada Tabel 2. tersebut berakibat belum bisa melihat perubahan
Berdasarkan Tabel 2 di atas, dapat di dalam tim (Manser, 2007).
diinformasikan bahwa semakin baik kerja tim Setiap tim wajib menjalankan fungsi
yang diwujudkan, maka insiden keselamatan masing-masing sebagai pemain yang kooperatif
pasien akan semakin rendah. Sebagian besar, dan produktif untuk mencapai hasil maksimal
unit kerja yang berhasil mewujudkan kerja tim yang diinginkan (Funke & Knott, 2016).
yang baik, maka 73,3% insiden keselamatan Produktivitas tim ditandai dengan peran
pasien yang terjadi di unit tersebut terbilang pemimpin unit yang memberikan kesempatan
rendah. Sementara itu, kerja tim yang terjalin secara menyeluruh kepada bawahannya. Kerja
dengan baik namun angka insiden masih tinggi, tim merupakan suatu sekelompok orang yang
yaitu sebesar 26,7% unit kerja. Terdapat selisih berbeda-beda dalam kemampuan, talenta,
persentase kategori baik dan kurang dari setiap pengalaman, dan latar belakang mewujudkan
kategori pada kerja tim sebesar 40,0% (> 20%) suatu tujuan dalam satu atau lebih kegiatan
dengan insiden keselamatan pasien. Oleh sebab (Singer, et al., 2009; Iriviranty, 2015;
itu, kerja tim memberikan pengaruh yang positif Kusumapradja, 2019).
Tabel 2. Distribusi Kualitas Kerja Tim pada IKP di RS Islam Surabaya
IKP
Total
Kerja Tim Rendah Tinggi
N % N % N %
Kurang 1 33,3 2 66,7 3 100,0
Baik 11 73,3 4 26,7 15 100,0
Total 12 66,7 6 33,3 18 100,0
139 Ikesma: Jurnal Ilmu Kesehatan Masyarakat, Vol. 18, No. 3 September 2022, 135-142

Koordinasi pelayanan terkait dengan medis maupun terkait

Koordinasi merupakan faktor yang dapat pelayanan non-medis, juga koordinasi antar
memperkuat kerja tim dalam unit, baik koordinasi petugas dan antar unit terkait dengan keselamatan
yang terjadi antar tim dalam unit atau koordinasi pasien rumah sakit (Gittel, 2010; Friyanti, 2015;
antar unit kerja. Gittel (2010) menyatakan Ismainar, 2015). Distribusi frekuensi koordinasi
koordinasi memberikan peran penting dalam yang berlangsung di rumah sakit sasaran
proses mengelola layanan di rumah sakit baik penelitian ini dapat dilihat pada Tabel 3.
Tabel 3. Distribusi Frekuensi Kualitas Koordinasi pada Insiden Keselamatan Pasien di RS Islam
Surabaya Ahmad Yani
Insiden Keselamatan Pasien
Total
Koordinasi Rendah Tinggi
N % N % N %
Kurang 9 60,0 6 40,0 15 100,0
Baik 3 100,0 0 0,0 3 100,0
Total 12 66,7 6 33,3 18 100,0
Tabel 3 memberikan informasi bahwa informasi baru secara spontan, terpadu dan
semakin baik koordinasi yang dilakukan dalam menyeluruh (Henriksen & Margaret, 2018).
penanganan keselamatan pasien, maka insiden Mereka mampu mencapai kualitas yang tinggi
keselamatan akan masuk dalam kategori rendah dalam menghasilkan pekerjaan atau menjadi lebih
(100,0%). Terdapat perbedaan selisih persentase efisien (Riana, 2019; Tampubolon, 2019).
antara koordinasi dengan kategori baik dan Dampak menghasilkan jasa pekerjaan mereka
kurang insiden keselamatan pasien sebesar 40,0% adalah menjadi lebih efisien sehingga koordinasi
(> 20%). Hal ini menandakan bahwa koordinasi sangat dipentingkan dalam keselarasan (Zaccaro
memberikan pengaruh positif terhadap angka & Marksb, 2001).
insiden keselamatan pasien. Dalam melakukan tugas responden telah
Koordinasi merupakan kegiatan dalam paham antara hubungan dinamis koordinasi kerja
memberikan arahan, petunjuk dan menyatukan (Yarnita, 2019). Relational khususnya
bagi setiap unsur manajemen dan memberikan memahami hubungan dinamis dari koordinasi
arahan bagi pekerjaan para bawahan dalam kerja, sebagai proses saling mendukung interaksi
mencapai tujuan organisasi (Evelyn, et al., 2012). antara komunikasi (communication) dan
Anggota harus saling melakukan kordinasi satu hubungan (relationships) demi mencapai
sama lain sehingga pelaporan IKP dapat berjalan kesatuan tugas (Salawati, 2020). Tim KPRS
dengan baik. Salah satu bentuk koordinasi dengan hendaknya menyelenggarakan pertemuan secara
rapat rutin yang dilaksanakan mingguan atau pun rutin yang diselenggarakan dan dihadiri oleh
bulanan dengan tujuan untuk menyampaikan seluruh unit kerja terkait pelayanan medis dalam
hasil koordinasi terkait IKP yang telah terjadi hal penyusunan proses perencanaan dan
(Saraswati, 2017). Koordinasi antar tenaga dan menyelesaikan permasalahan yang selalu terjadi,
antar unit pelayanan yang dijamin oleh rumah serta memberikan solusi dalam hal kegiatan-
saikt antara lain koordinasi pelayanan secara kegiatan yang memberikan asuhan terkait
menyeluruh mulai dari saat pasien masuk, keselamatan pasien, memberikan solusi dengan
koordinasi pelayanan meliputi peningkatan pembuatan penilaian kinerja karyawan dengan
komunikasi untuk memfasilitasi dukungan sistem reward bagi unit yang paling sedikit
keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan mengalami insiden keselamatan pasien (Rivai,
sosial, konsultasi dan rujukan (Tulus & Studi, 2016; Shabrina and Damayanti, 2017; Sembiring,
2015). 2019).
Penelitian ini terdapat hasil yang
menunjukkan sebagian besar unit pelayanan KESIMPULAN DAN SARAN
sebesar 83,3% dengan koordinasi yang rendah
dan juga didapatkan selisih persentase sebesar Kesimpulan
40% yang berarti pelaksanaan koordinasi di RS Berdasarkan hasil penelitian analisis
Islam Surabaya Ahmad Yani memicu terhadap insiden keselamatan pasien berdasarkan kualitas
angka insiden keselamatan pasien (Rahma, 2016). kerja tim dan koordinasi, dapat diambil
Koordinasi dapat memungkinkan orang dari kesimpulan bahwa semakin baik kerja tim yang
disiplin yang berbeda mampu merespon diwujudkan, maka insiden keselamatan pasien
 Analisis Insiden Keselamatan Pasien Berdasarkan.......... 140

akan semakin rendah. Sebagian besar, unit kerja 7] Fleming (2006) Patient Safety Culture
yang berhasil mewujudkan kerja tim yang baik, Management Tool: Development and
maka mayoritas insiden keselamatan pasien yang Guidelines Use. Healthcare Quarterly
terjadi di unit tersebut terbilang rendah. 11(No. 1): 557–576.
Sementara itu, untuk yang koordinasi, dapat 8] Friyanti ES (2015) Analisis Kualitas dan
disimpulkan bahwa semakin baik koordinasi yang Kuantitas Tenaga Keperawatan Terhadap
dilakukan dalam penanganan keselamatan pasien, Persepsi Insiden Keselamatan Pasien di RS
maka insiden keselamatan pasien akan masuk X Jakarta Tahun 2015. Jurnal ARSI 2(No. 1).
dalam kategori rendah.
9] Funke G and Knott BEDA (2016)
Conceptualization and Measurement of
Saran
Team Workload A Critical Need. Human
Untuk meningkatkan hubungan yang
Factors The Journal of the Human Factors
harmonis antar tim saat melakukan koordinasi
and Ergonomics Society 58(No. 2): 36–51.
kerja, perlu adanya sikap saling mendukung
untuk mencapai kesatuan tugas. Tim KPRS harus 10] Gallup (2014). Five Ways to Improve
mengagendakan pertemuan secara rutin dengan Employee Engagement Now. Retrieved from
menghadirkan seluruh unit kerja yang berkaitan http://businessjournal.gallup.com/content/1
dengan layanan medis, secara bersama-sama 66667/five-ways-improve-
untuk menyusun perencanaan, menyelesaikan employeeengagement.aspx
permasalahan, serta mencari solusi dalam 11] Gandhi TK, Graydon BE and Huber CN
berbagai kegiatan yang mendukung praktik (2005) Closing the Loop: Follow_up and
keselamatan pasien. Umpan Balik in a Patient Safety Program.
Journal on Quality and Patient Safety
DAFTAR RUJUKAN 31(No. 1): 11–20.
1] AHRQ (2017) Agency for Healthcare 12] Gittel J (2010) A Relational Model of High
Research and Quality. “TeamSTEPPS”. Performance Work System Work. New York:
[Online] Available at: Organization Science.
(http://www.ahrq.gov/ teamstepps/about- 13] Hakim L (2014) Optimalisasi Proses
teamstepps). Koordinasi Program Keselamatan Pasien
2] Anggraeni D (2016) Pengaruh Budaya (Patient Safety) di Rumah Sakit X Surabaya.
Keselamatan Pasien terhadap Sikap Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia
Melaporkan Insiden pada Perawat di 2(No. 3): 198–208.
Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Tk. II dr. 14] Hasibuan H (2010) Manajemen Sumber
Soepraoe. Jurnal Aplikasi Manajemen Daya Manusia. Jakarta: PT. Bumi Aksara.
14(No. 2): 420–427.
15] Henriksen K and Margaret A (2018)
3] Bass BM, Jung DI and Berson Y (2013) Understanding Adverse Events: A Human
Predicting Unit Performance by Assessing Factors Framework in Quality. Patient
Transformational and Transactional Safety and Quality:Evidence-Based
Leadership. Journal of Applied Psychology Handbook for Nurses. United States: AHRQ
88(No. 2): 207–218. Publication.
4] Buhari B (2019) Budaya Keselamatan 16] Herawati YT (2015) Budaya Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Pemerintah dan Rumah Pasien di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit X
Sakit Swasta di Kota Jambi. Jurnal Aisyiyah Kabupaten Jember. Jurnal IKESMA 11(No.
Medika 3(No. 1): 1–18. 1): 52–60.
5] Depkes RI (2014) Undang Undang 17] Ilyas Y (2013) Kiat Sukses Manajemen Tim
Kesehatan No 23 Tahun 2014. Jakarta: Kerja. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Utama.
6] Evelyn M, Trisnantoro L and Zaenab N 18] Iriviranty A (2015) Analisis Budaya
(2012) Evaluasi Implementasi Kebijakan Organisasi dan Budaya Keselamatan Pasien
Bantuan Operasional Kesehatan di Tiga Sebagai Langkah Pengembangan
Puskesmas Kabupaten Ende Provinsi Nusa Keselamatan Pasien di RSIA Budi
Tenggara Timur Tahun 2011. Jurnal Kemuliaan Tahun 2014. Jurnal ARSI 1(No.
Kebijakan Kesehatan Indonesia 1(No. 3): 3): 196–203.
43-48
141 Ikesma: Jurnal Ilmu Kesehatan Masyarakat, Vol. 18, No. 3 September 2022, 135-142

19] Ismainar H (2015) Efektivitas 31] Rahma A (2016) Pengaruh Penerapan

Kepemimpinan dan Komunikasi Tim Konsep Team Work dan Budaya Organisasi
Keselamatan Pasien di RSI Ibnu Sina Terhadap Kinerja Perawat. Diponegoro
Pekanbaru Riau. Jurnal Kesehatan Journal Of Managemen 3(No. 4): 1–11.
Komunitas 2(1): 2–8. 32] Riana LW (2019) Pengaruh Kerjasama Tim
20] Ivana A (2017) Analisa Komitmen dan Kepuasan Kerja terhadap Kualitas
Manajemen Rumah Sakit (RS) Terhadap Pelayanan. Psikoborneo 7(No. 1): 76-82.
Keselamatan Dan Kesehatan Kerja (K3) 33] Rivai F (2016) Faktor Yang Berhubungan
Pada RS Prima Medika Pemalang. Jurnal dengan Implementasi Keselamatan Pasien di
kesehatan Masyarakat 2(No. 1): 35–41. Rsud Ajjappannge Soppeng Tahun 2015.
21] Kaya SD and Yuceler A (2016) The Role of Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia
Teamwork in Patient Safety at Healthcare 5(No. 4): 152–157.
Institutions. Sofia: Kliment Ohridski 34] Salawati L (2020) Penerapan Keselamatan
University Press. Pasien Rumah Sakit. Jurnal Averrous, 6(No.
22] Kemenkes RI (2017) Peraturan Menteri 1): 98–107.
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 35] Saraswati LPC (2017) Prevalensi Demam
Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien. Berdarah Dengue (DBD) Primer Dan
Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. Sekunder Berdasarkan Hasil Pemeriksaan
23] Kohn JM (2010) Patient Safety: The Role of Serologis Di Rumah Sakit Balimed
Human Factors and Systems Engineering. Denpasar. E-Jurnal Medika 5(No. 1): 84-89
Stud Health Technol Inform 153(No. 2): 23– 36] Sembiring SF (2019) Penerapan
46. Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Rumah
24] Kusumapradja R (2019) Budaya Sakit Umum Daerah Kabanjahe Kabupaten
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Karo Sumatera Utara. Jurnal Administrasi
Pendidikan. Forum Ilmiah 16(No. 3): 309– Kesehatan Indonesia 1(No. 1): 10–17.
325. 37] Shabrina MA and Damayanti NA (2017)
25] Mangindara M (2020) Gambaran Budaya Analisis Mekanisme Koordinasi dalam
Keselamatan Pasien di Instalasi Rawat Inap Pelaksanaan Keselamatan Pasien di Rumah
Rumah Sakit Bhayangkara Makassar. Jurnal Sakit X Surabaya. Jurnal Ilmiah Kesehatan
Manajemen Kesehatan 6(No. 2): 102–108. Mediahusada 6(No. 2): 235–244.
26] Manser T (2007) Teamwork and patient 38] Singer S, Shoutzu L and Falwell P (2009)
safety in dynamic domains of healthcare: a Relationship Safety Climate and Safety
review of the literature. Acta Anesthesiol Performance in Hospital. Helath Sevices
Scand 53(No. 2): 143–151. Research 44(No. 2): 399–421.
27] Maringka F (2019) Analisis Pelaksanaan 39] Siregar IHA (2017) Pengaruh Kerja Tim,
Program Kesehatan Dan Keselamatan Kerja Komunikasi dan Budaya Keselamatan
Rumah Sakit (K3RS) di Rumah Sakit Pasien terhadap Capaian Sasaran
Tingkat II Robert Wolter Mongisidi Kota Keselamatan Pasien. Media Kesehatan
Manado Jurnal KESMAS 8(5): 1–10. Masyarakat Indonesia 1(No. 1): 1–22.
28] Panesar SS, Carson SA and Sheikh (2017) 40] Tampubolon S (2019) Kerjasama Setiap
Patient Safety and Healthcare Improvement Profesi di Rumah Sakit dalam Meningkatkan
at a Glance. New York: John Wiley & Sons Keselamatan Pasien. Jurnal Medikes 3(2):
Ltd. 13–19.
29] Pidada IADU (2018) Kerja Sama Tim 41] Tulus MH and Studi P (2015) Redesain
Perawat Dalam Meningkatkan Keselamatan Sistem Identitas Pasien sebagai
Pasien Berbasis Tri Hita Karana. Jurnal Implementasi Patient Safety di Rumah Sakit.
Manajemen Bisnis 15(2): 829–837. FK Universitas Brawijaya 2(No. 1).
30] Purba CE (2021) Pengaruh Kerja Sama Tim 42] Ulfah A (2018) Kontribusi Karakteristik
terhadap Upaya Pengurangan Risiko Infeksi Perawat yang Memengaruhi Budaya
di Unit Rawat Inap Rumah Sakit. Jurnal Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Kelas C
Health Sains 4(No. 2): 53–59. Jakarta Selatan. Jurnal Keperwatan
Abbdurab 2(No. 1): 42–50.
 Analisis Insiden Keselamatan Pasien Berdasarkan.......... 142

43] Ulva F (2019) Gambaran Komunikasi 46] Yarnita Y (2019) Budaya Keselamatan
Efektif Dalam Penerapan Keselamatan Pasien Pada Perawat di Instalasi Perawatan
Pasien. Jurnal Pembangunan Nagari 2(No. Intensive Rsud Arifin Achmad Provinsi
1): 95–102. Riau. Jurnal Keperawatan Priority 2(No. 2):
44] WHO (2009) Human Factor in Patient 109–119.
Safety: Review on Topic and Tool. in Report 47] Zaccaro SJ and Marksb MA (2001) Team
for Methods and Measuring Working Group Leadership. The Leadership Quarterly
of WHO Patient Safety Swiss: World Health 12(No. 1): 451–483.
Organization, pp. 1–55. 48] Zadvinskis IM, Smith JG and Yen PY (2018)
45] Wijaya AS (2018) Analisis Budaya Nurses’ Experience With Health
Keselamatan Pasien di RSI PKU Information Technology: Longitudinal
Muhammadiyah Bantul. Jurnal Kesehatan Qualitative Study. JMIR Med Inform. 6(No.
2(No. 1): 52–59. 2): 38.