DAFTAR OBAT FORMULARIUM UPT PUSKESMAS GANTUNG

No Nama Obat Satuan

1 Air untuk injeksi Vial
2 Albendazol susp 200 mg/5 mL Botol
3 Albendazol tab 400 mg Tablet
4 Alopurinol tab 100 mg Tablet
5 Alopurinol tab 300 mg Tablet
6 Alprazolam tab 0,5 mg Tablet
7 Ambroksol sir 15 mg/5 mL Botol
8 Ambroksol tab 30 mg Tablet
9 Aminofilin inj 24 mg/mL Ampul
10 Amitriptilin tab 25 mg Tablet
11 Amlodipin tab 5 mg Tablet
12 Amlodipin tab 10 mg Tablet
13 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 mL Botol
14 Amoksisilin tab 500 mg Tablet
15 Antasida susp Botol
16 Antasida tab kunyah Tablet
17 Antihemoroid sup Sup
18 Artesunat inj 60 mg Ampul
19 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tablet
20 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tablet
21 Asam folat tab 0,4 mg Tablet
22 Asam folat tab 1 mg Tablet
23 Asam mefenamat tab 500 mg Tablet
24 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg Tablet
25 Asiklovir tab 400 mg Tablet
26 Atapulgit tab Tablet
27 Atropin inj 0,25 mg/mL Ampul
28 Bedak salisil serb 2% Kotak
29 Betahistin tab 6 mg Tablet
30 Betametason krim 0,1% Tube
31 Bisakodil sup 5 mg Sup
32 Bisakodil sup 10 mg Sup
33 Bisoprolol tab 2,5 mg Tablet
34 Bisoprolol tab 5 mg Tablet
35 Deksametason inj 5 mg/mL Ampul
36 Deksametason tab 0,5 mg Tablet
37 Diazepam enema 5 mg/2,5 mL Sup
38 Diazepam inj 5 mg/mL Ampul
39 Diazepam tab 5 mg Tablet
40 Dietilkarbamazin tab 100 mg Tablet
41 Difenhidramin inj 10 mg/mL Ampul
42 Dihidroartemisinin 40 mg + Piperakuin 320 mg Tablet
43 Dimenhidrinat tab 50 mg Tablet
44 Domperidon sir 5 mg/5 mL Botol
45 Domperidon tab 10 mg Tablet
46 Epinefrin inj 1 mg/mL Ampul
47 Etanol 70% Botol
48 Etil klorida spray 100 mL Vial
49 Fe sulfat 60 mg + Asam folat 0,4 mg Tablet
50 Fitomenadion inj 2 mg/mL Ampul
51 Fitomenadion inj 10 mg/mL Ampul
52 Fitomenadion tab 10 mg Tablet
53 Flufenazin dekanoat inj 25 mg/mL Ampul
54 Framisetin sulfat tulle 1% Pcs
55 Furosemid inj 10 mg/mL Ampul
56 Furosemid tab 40 mg Tablet
57 Garam oralit serb Bungkus
58 Gentamisin tetes mata 0,3% Botol
59 Glimepirid tab 1 mg Tablet
60 Glimepirid tab 2 mg Tablet
61 Haloperidol tab 1.5 mg Tablet
62 Haloperidol tab 5 mg Tablet
63 Hidroklorotiazid tab 25 mg Tablet
64 Hidrokortison krim 2,5% Tube
65 Hiosin butilbromida tab 10 mg Tablet
66 Ibuprofen tab 400 mg Tablet
67 Ipratropium bromida 0,5 mg + Salbutamol 2,5 mg Vial
68 Isoniazid tab 100 mg Tablet
69 Isoniazid tab 300 mg Tablet
70 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tablet
71 Kalsium glukonat inj 10% Ampul
72 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tablet
73 Kaptopril tab 12,5 mg Tablet
74 Kaptopril tab 25 mg Tablet
75 Karbogliserin tetes telinga 10% Botol
76 KDT Antilepra tab Paket
77 Ketokonazol krim 2% Tube
78 Ketokonazol tab 200 mg Tablet
79 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
80 Kloramfenikol tetes mata 0,5% Botol
81 Kloramfenikol tetes telinga Botol
82 Klorfeniramin tab 4 mg Tablet
83 Klorpromazin tab 100 mg Tablet
84 Klozapin tab 25 mg Tablet
85 Kotrimoksazol forte tab 800/160 mg Tablet
86 Kotrimoksazol susp 200/40 mg per 5 mL Botol
87 Kotrimoksazol tab 400/80 mg Tablet
88 Larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%) Botol
89 Larutan mengandung karbohidrat (D5%) Botol
 90 Larutan Mengandung Karbohidrat+Elektrolit (RL) Botol
91 Lidokain inj 2% Ampul
92 Loratadin tab 10 mg Tablet
93 Magnesium sulfat inj 20% Vial
94 Magnesium sulfat inj 40% Vial
95 Metformin tab 500 mg Tablet
96 Metildopa tab 250 mg Tablet
97 Metilergometrin inj 0,2 mg/mL Ampul
98 Metilergometrin tab 0,125 mg Tablet
99 Metilprednisolon tab 4 mg Tablet
100 Metronidazol tab 500 mg Tablet
101 Mikonazol krim 2% Tube
102 n-Asetil sistein kaps 200 mg Tablet
103 Natrium diklofenak tab sal enterik 25 mg Tablet
104 Natrium diklofenak tab sal enterik 50 mg Tablet
105 Nifedipin tab 10 mg Tablet
106 Nistatin susp 100.000 IU/mL Botol
107 Nistatin tab vaginal 100.000 IU Tab vag
108 OAT KDT Kategori 1 Paket
109 OAT KDT Kategori Anak Paket
110 Oksigen ih, gas dalam tabung Tabung
111 Oksimetazolin semprot hidung 0,05% Botol
112 Oksitetrasiklin salep mata 1% Tube
113 Oksitosin inj 10 IU/mL Ampul
114 Omeprazol inj 40 mg Vial
115 Omeprazol kaps 20 mg Kapsul
116 Parasetamol drops 100 mg/mL Botol
117 Parasetamol sir 120 mg/5 mL Botol
118 Parasetamol tab 500 mg Tablet
119 Permetrin krim 5% Tube
120 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tablet
121 Povidon iodin lar 100 mg/mL Botol
122 Prednison tab 5 mg Tablet
123 Primakuin tab 15 mg Tablet
124 Propiltiourasil tab 100 mg Tablet
125 Propranolol tab 10 mg Tablet
126 Ranitidin tab 150 mg Tablet
127 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 IU Kapsul
128 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 IU Kapsul
129 Risperidon tab 2 mg Tablet
130 Salbutamol cairan ih 1 mg/mL Vial
131 Salbutamol tab 2 mg Tablet
132 Sefadroksil kaps 500 mg Kapsul
133 Sefadroksil sir kering 125 mg/5 mL Botol
134 Setirizin sir 5 mg/5 mL Botol
135 Setirizin tab 10 mg Tablet
136 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tablet
137 Simvastatin tab 10 mg Tablet
138 Simvastatin tab 20 mg Tablet
139 Siprofloksasin tab 500 mg Tablet
140 Triheksifenidil tab 2 mg Tablet
141 Tuberkulin protein purified derivative inj 2 TU/0,1 mL Vial
142 Vitamin B kompleks tab Tablet
143 Zinc drops 10 mg/mL Botol
144 Zinc sir 20 mg/5 mL Botol
145 Zinc tab dispersible 20 mg Tablet

Obat dan Bahan untuk Gigi

146 Eugenol cairan Botol
147 Formokresol cairan Botol
148 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube
149 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Kotak
150 Bahan tumpatan sementara lar, serb Kotak
151 Glass ionomer ART serb + lar Kotak
152 Lidokain 2% + epinefrin 1 : 80.000 inj 2 mL Ampul
153 Articulating paper Kotak

Kontrasepsi
154 Levonorgestrel 150 mcg + etinilestradiol 30 mcg tab Tablet
155 Linestrenol tab 0,5 mg Tablet
156 Medroksi progesteron asetat 120 mg Ampul
+ estradiol sipionat 10 mg inj
157 Medroksi progesteron asetat inj 150 mg/mL Ampul
158 IUD Copper T set Set
159 Levonorgestrel implan 2 rods, @ 75 mg Set

Serum, Imunoglobulin, dan Vaksin

160 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 100−220 IU Vial
161 Human tetanus imunoglobulin inj 250 IU Kotak
162 Serum anti bisa ular (A.B.U. I) inj Vial
163 Vaksin BCG serb inj 0,75 mg/mL+pelarut Vial
164 Vaksin DPT-HB-Hib inj Vial
165 Vaksin hepatitis B rekombinan (Uniject) Pouch
166 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) inj 40/15 lf/mL Vial
167 Vaksin jerap tetanus difteri (Td) inj 15/4 lf/mL Vial
168 Vaksin measles rubella (MR) inj Vial
169 Vaksin pneumokokus konyugasi (PCV) Vial
170 Vaksin polio IPV inj Vial
171 Vaksin polio oral (b-OPV) drops Vial
172 Vaksin rabies, untuk manusia inj 2,5 IU Vial
 DAFTAR BAHAN MEDIS HABIS PAKAI SESUAI PMK 43 TAHUN 2019

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 DAFTAR BAHAN MEDIS HABIS PAKAI SESUAI PMK 43 TAHUN 2019

Nama Obat
Ruang Tindakan dan Ruang Gawat Darurat
Anestesi topikal tetes mata
Benang chromic catgut no. ...
Benang silk no ...
Cairan desinfektan
Disposable syringe 1 cc
Disposable syringe 10 cc
Disposable syringe 2,5 cc
Disposable syringe 3 cc
Disposable syringe 5 cc
Disposable syringe 50 cc
Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 2,5
Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 3
Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 3,5
Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 4
Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 6
Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 7
Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 8
Goggle
Guedel airway uk. 0 (60 mm)
Guedel airway uk. 0,0 (50 mm)
Guedel airway uk. 1 (70 mm)
Guedel airway uk. 2 (80 mm)
Guedel airway uk. 3 (90 mm)
Guedel airway uk. 4 (100 mm)
Guedel airway uk. 5 (110 mm)
Handsanitizer/Handrub
Infus set/intra vena set anak
Infus set/intra vena set dewasa
Jarum jahit untuk operasi mata, 1/2 lingkaran
Jarum jahit, lengkung, 1/2 lingkaran penampang bulat
Jarum jahit, lengkung, 1/2 lingkaran penampang segitiga
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang bulat
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang segitiga
Kanul suction hidung
Kanul suction telinga
Kanula oksigen anak
Kanula oksigen dewasa
Kapas
Kasa non steril
Kasa steril
Kateter Foley ukuran 5-8 French
Kateter intravena No. 18
Kateter intravena No. 20
Kateter intravena No. 23
Kateter intravena No. 26
Kateter karet No. 10 (Nelaton)
Kateter karet No. 12 (Nelaton)
Kateter karet No. 14 (Nelaton)
Kertas EKG uk. ...
Lubricant gel
Masker hijab
Masker karet
Masker tali
Micropore surgical tape
Mucous suction, silikon Nomor 10
Mucous suction, silikon Nomor 8
Nasogastric Tube/selang lambung (3)
Nasogastric Tube/selang lambung (5)
Nasogastric Tube/selang lambung (8)
Pelilit kapas/Cotton applicator
Sarung tangan non-steril uk. L
Sarung tangan non-steril uk. M
Sarung tangan non-steril uk. S
Sarung tangan steril uk. 6,5
Sarung tangan steril uk. 7
Sarung tangan steril uk. 7,5
Skapel, mata pisau bedah besar
Skapel, mata pisau bedah kecil
Spuit irigasi liang telinga
Verban elastic
Water based gel untuk EKG dan Doppler

Ruang Kesehatan Ibu, Anak, KB, dan Imunisasi

Alkohol Swab/kapas alkohol
Asam cuka 25% (untuk pemeriksaan IVA)
Auto Disable Syringe 0,05 cc
Auto Disable Syringe 0,5 cc
Auto Disable Syringe 5 cc
Benang chromic catgut no. ...
Cairan desinfektan
Cairan handrubs
Disposable syringe 1 cc
Disposable syringe 10 cc
Disposable syringe 2,5 cc
Disposable syringe 20 cc
Disposable syringe 3 cc
Disposable syringe 5 cc
Feeding tube/orogastric tube
Infus set/intra vena set dewasa
Kain steril
Kantong urine
Kapas
Kasa non steril
Kasa steril
Kateter foley dewasa
Kateter intravena 16G
Kateter intravena 18G
Kateter intravena 20G
Kateter nasal dengan kanula
Kateter penghisap lendir dewasa 10
Kateter penghisap lendir dewasa 8
Lidi kapas steril
Lubricant gel
Masker hijab
Masker karet
Masker tali
Plester
Sarung tangan non-steril uk. L
Sarung tangan non-steril uk. M
Sarung tangan non-steril uk. S
Sarung tangan steril uk. 6,5
Sarung tangan steril uk. 7
Sarung tangan steril uk. 7,5

Ruang Persalinan
Alkohol Swab/kapas alkohol
Benang chromic catgut no. 1/0
Benang chromic catgut no. 2/0
Benang chromic catgut no. 3/0
Cairan desinfektan
Cairan handrubs
Disposable syringe 1 cc
Disposable syringe 10 cc
Disposable syringe 20 cc
Disposable syringe 3 cc
Disposable syringe 5 cc
Disposable syringe 50 cc
Extention tube
Gelang bayi
Goggle
Infus set dengan wing needle No. 23
Infus set dengan wing needle No. 25
Infus set dewasa
Jarum jahit tajam
Jarum jahit tumpul
Kantong urine
Kapas
Kasa non steril
Kasa steril
Kateter foley dewasa
Kateter intravena 16G
Kateter intravena 18G
Kateter intravena 20G
Kateter intravena 24
Kateter Nelaton
Kateter penghisap lendir dewasa 10
Kateter penghisap lendir dewasa 8
Laringeal Mask Airway (LMA) (Supreme/Unique)
Masker hijab
Masker karet
Masker oksigen + kanula hidung dewasa
Masker tali
Mata pisau bisturi no 11
Nasal pronge
Nasogastric Tube (NGT) infant No 3,5
Nasogastric Tube (NGT) infant No 5
Nasogastric Tube dewasa 5
Nasogastric Tube dewasa 8
Orogastric Tube (OGT) No. 5
Pengikat tali pusat/Penjepit tali pusat steril
Plester non woven
Plester putih
Sarung tangan non-steril uk. S
Sarung tangan non-steril uk. M
Sarung tangan non-steril uk. L
Sarung tangan panjang (manual plasenta)
Sarung tangan steril uk. 6,5
Sarung tangan steril uk. 7
Sarung tangan steril uk. 7,5
Sepatu boot
Suction catheter no 10
Suction catheter no 6
Suction catheter no 8
Three-way stopcock (steril)
Underpad

Ruang Laboratorium
Blood lancet dengan autoklik
Kawat asbes
Kertas Lakmus
Kertas saring
Kaca objek
Kaca penutup (Dek Glass)
Kaca sediaan Frosted End untuk pemeriksaan TB
Kertas golongan darah
Penghisap karet (aspirator)
Pot spesimen dahak mulut lebar, steril
Pot spesimen urine (mulut lebar)
RDT Malaria
Reagen pemeriksaan kimia klinik
Reagen Ziehl Nielsen untuk pemeriksaan TB (Carbol Fuchsin 1%, Asam Alkohol 3%, Methilen Blue 0,1%)
Reagen untuk pemeriksaan IMS
Reagen untuk pemeriksaan HIV
Reagen untuk pemeriksaan Hepatitis B
Scalpel
Tip pipet (kuning)
Tip pipet (biru)
Tabung kapiler mikrohematokrit

Ruang Rawat Inap

Bisturi No 10
Cairan antiseptik/antimikroba klorheksidin glukonat 2-4%, alkohol 60-90%
Benang CatGut (15 cm) / Rol / Kaset
Disposable syringe 1 cc
Disposable syringe 3 cc
Disposable syringe 5 cc
Disposable syringe 10 cc
Jarum jahit, lengkung, 1/2 lingkaran penampang bulat
Jarum jahit, lengkung, 1/2 lingkaran penampang segitiga
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang bulat
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang segitiga
Wing needle
Kasa non steril
Kasa steril
Kapas
Masker hijab
Masker karet
Masker tali
Plester
Sarung tangan non-steril uk. S
Sarung tangan non-steril uk. M
Sarung tangan non-steril uk. L
Sarung tangan steril uk. 6,5
Sarung tangan steril uk. 7
Sarung tangan steril uk. 7,5
019

Satuan

Botol
Pcs
Pcs
Botol
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Botol
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Roll
Roll
Kotak@16 lembar
Pcs
Pcs
 Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Roll
Tube
Kotak@50 pcs
Kotak@50 pcs
Kotak@50 pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Kotak@100 pcs
Kotak@100 pcs
Kotak@100 pcs
Pasang
Pasang
Pasang
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
tube

Pcs
Botol
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Botol
Botol
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
 Pcs
Pcs
Pcs
Roll
Roll
Kotak@16 lembar
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Tube
Kotak@50 pcs
Kotak@50 pcs
Kotak@50 pcs
Roll
Kotak@100 pcs
Kotak@100 pcs
Kotak@100 pcs
Pasang
Pasang
Pasang

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Botol
Botol
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
 Pcs
Pcs
Roll
Roll
Kotak@16 lembar
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Kotak@50 pcs
Kotak@50 pcs
Pcs
Kotak@50 pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Roll
Roll
Kotak@100 pcs
Kotak@100 pcs
Kotak@100 pcs
Pasang
Pasang
Pasang
Pasang
Pasang
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
n Blue 0,1%)

Pcs
Botol
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Roll
Kotak@16 lembar
Roll
Kotak@50 pcs
Kotak@50 pcs
Kotak@50 pcs
Roll
Kotak@100 pcs
Kotak@100 pcs
Kotak@100 pcs
Pasang
Pasang
Pasang
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKEMAS GANTUNG
Jalan Laskar Pelangi Desa Lenggang Kecamatan Gantung Kabupaten Belitung Timur 33562
Email : [email protected]

RENCANA KEBUTUHAN OBAT DAN BMHP TAHUN 2024

RUANG MAMPU SALIN - UPT PUSKESMAS GANTUNG

Jumlah Pemakaian Jumlah Usulan

No Nama Obat/BMHP Satuan
2023 2024
Obat Dasar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Jumlah Pemakaian Jumlah Usulan
No Nama Obat/BMHP Satuan
2023 2024
Bahan Medis Habis Pakai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Usulan Tambahan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Jumlah Pemakaian Jumlah Usulan
No Nama Obat/BMHP Satuan
2023 2024
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Gantung, November 2023

Mengetahui, PJ Ruang Mampu Salin
Kepala UPT Puskesmas Gantung

drg. AYU NILAM SAHRI ...

NIP.198707072014022002 NIP. ...
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKEMAS GANTUNG
Jalan Laskar Pelangi Desa Lenggang Kecamatan Gantung Kabupaten Belitung Timur 33562
Email : [email protected]

RENCANA KEBUTUHAN OBAT DAN BMHP TAHUN 2024

RTGD DAN RUANG RAWAT INAP - UPT PUSKESMAS GANTUNG

Jumlah Pemakaian Jumlah Usulan

No Nama Obat/BMHP Satuan
2023 2024
Obat Dasar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Jumlah Pemakaian Jumlah Usulan
No Nama Obat/BMHP Satuan
2023 2024
Bahan Medis Habis Pakai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Usulan Tambahan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Jumlah Pemakaian Jumlah Usulan
No Nama Obat/BMHP Satuan
2023 2024
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Gantung, November 2023

Mengetahui, PJ RTGD dan Rawat Inap
Kepala UPT Puskesmas Gantung

drg. AYU NILAM SAHRI ...

NIP.198707072014022002 NIP. ...
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKEMAS GANTUNG
Jalan Laskar Pelangi Desa Lenggang Kecamatan Gantung Kabupaten Belitung Timur 33562
Email : [email protected]

RENCANA KEBUTUHAN OBAT DAN BMHP TAHUN 2024

RUANG ... - UPT PUSKESMAS GANTUNG

Jumlah Pemakaian Jumlah Usulan

No Nama Obat/BMHP Satuan
2023 2024
Obat Dasar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Jumlah Pemakaian Jumlah Usulan
No Nama Obat/BMHP Satuan
2023 2024
Bahan Medis Habis Pakai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Usulan Tambahan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Jumlah Pemakaian Jumlah Usulan
No Nama Obat/BMHP Satuan
2023 2024
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Gantung, November 2023

Mengetahui, PJ Ruang ...
Kepala UPT Puskesmas Gantung

drg. AYU NILAM SAHRI ...

NIP.198707072014022002 NIP. ...
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKEMAS GANTUNG
Jalan Laskar Pelangi Desa Lenggang Kecamatan Gantung Kabupaten Belitung Timur 33562
Email : [email protected]

RENCANA KEBUTUHAN OBAT DAN BMHP TAHUN 2024

UPAYA ... - UPT PUSKESMAS GANTUNG

Jumlah Pemakaian Jumlah Usulan

No Nama Obat/BMHP Satuan
2023 2024
Obat Dasar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Jumlah Pemakaian Jumlah Usulan
No Nama Obat/BMHP Satuan
2023 2024
Bahan Medis Habis Pakai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Usulan Tambahan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Jumlah Pemakaian Jumlah Usulan
No Nama Obat/BMHP Satuan
2023 2024
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Gantung, November 2023

Mengetahui, Penanggung Jawab UKM
Kepala UPT Puskesmas Gantung

drg. AYU NILAM SAHRI RIDO JULI ASMANTO, S.KM

NIP.198707072014022002 NIP.199207082019021004
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKEMAS GANTUNG
Jalan Laskar Pelangi Desa Lenggang Kecamatan Gantung Kabupaten Belitung Timur 33562
Email : [email protected]

RENCANA KEBUTUHAN OBAT DAN BMHP TAHUN 2024

PUSTU/POSKESDES ... - UPT PUSKESMAS GANTUNG

Jumlah Pemakaian Jumlah Usulan

No Nama Obat/BMHP Satuan
2023 2024
Obat Dasar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Jumlah Pemakaian Jumlah Usulan
No Nama Obat/BMHP Satuan
2023 2024
Bahan Medis Habis Pakai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Usulan Tambahan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Jumlah Pemakaian Jumlah Usulan
No Nama Obat/BMHP Satuan
2023 2024
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Gantung, November 2023

Mengetahui, Penanggung Jawab UKM
Kepala UPT Puskesmas Gantung

drg. AYU NILAM SAHRI RIDO JULI ASMANTO, S.KM

NIP.198707072014022002 NIP.199207082019021004
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS GANTUNG
Jalan Laskar Pelangi Desa Lenggang Kecamatan Gantung Kabupaten Belitung Timur 33562
Email : [email protected]

PENGAJUAN OBAT UNTUK MASUK FORMULARIUM

UPT PUSKESMAS GANTUNG

I. Nama Generik :
II. Nama Dagang dan Pabrik :
III. Bentuk Sediaan dan Kekuatan :
IV. Indikasi :

V. Alasan Permintaan :

Sumber :

Gantung, November 2023

 Mengetahui, Yang meminta
Kepala UPT Puskesmas Gantung

drg. AYU NILAM SAHRI ...

NIP. 198707072014022002 NIP. ...
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS GANTUNG
Jalan Laskar Pelangi Desa Lenggang Kecamatan Gantung Kabupaten Belitung Timur 33562
Email : [email protected]

PENGAJUAN PENGHAPUSAN OBAT FORMULARIUM

UPT PUSKESMAS GANTUNG

I. Nama Generik :
II. Nama Dagang dan Pabrik :
III. Bentuk Sediaan dan Kekuatan :
IV. Indikasi :

V. Alasan Penghapusan :

Sumber :

Gantung, November 2023

 Mengetahui, Yang meminta
Kepala UPT Puskesmas Gantung

drg. AYU NILAM SAHRI ...

NIP. 198707072014022002 NIP. ...